Semiologie Medicala Mircea Ifrim PDF

\

\ I

~

~--

.· .

.

'----.!.---···..

·. ·.

;:,

t .

...

' : .:

.

.~- .~ .. . -~· •. ·.

.. ...

.·,

' -:···

\

_____ .. ..

... ·....

;.

.. .•. :-.

-.. •.

~:'

·. ·. ., :.

·.·

. ·': .. : . ...

~. •"

.......: ...,...·:: I

:·

.• .. : : :

·.

-~

0

chla~-/.re;;·~·l ' ~:

·-~?;·::~?~(~~-:f~~F>··--~. .,:::)~ •

·.;·

_-,_ •• v

,.

- ..

•

'

•

' ..

,

..

. ···.

.. .. .

:.

:

·r-

..... :

••

~..:.

. ::~.·~ -

:

""'' ....

....

::·~.

..

••

• •• • . . .

-

0

.

,... .....

·...

. ·.

.·

·.

.•

• ,

-..·

. .... ~= ~:..

!' .• • .... ·. ~

.· .

....

·,

.:··:::...:':.

•· t

·.

. ..

,•S'oo

':'·

.

t·

0

:~·:.~::·.- ~-i \\~~(>1:·~.;·~:;: '.: ... ..·::. ~~~~:!::·:.--i~-' .. ·.. ·.·· .. :··.

.·

.. .-..

. . ·.. -.-~. --.· "::; ..

., ;

..

.· ..

\I

' "'""'1-.

I

I

Jntroducere ....,................................................................... .................... .. .... . . tf: Pt\I~TEA GENER-\1..-A ........................................................................................ p. J. An 38 43 43 45 45 46 46

48 50

5l

Ill 8. Tulburarile trotlce ............................................................................. p. S~

lll 9. :-.Iod1fican ale fanerdor ............................................. ...................... p Ill. l 0. Modtti~ari ale unghiilor . .................... ...... ... . . ....... .. ........ .. .... p Ill.ll. Circulat;a colaterala .................................................. :..................... p. Ill.12 Edemul ....... ............................................ ...... .......... ...... : ... p. Ill. l3 Temperatura ... ..... ... ........................ .. ... .. ...... ........... :...... . . p Ill.\4 Gangliomi limfauci- adenomegaliile ..... ...... .... .. . ..... .. .... p

APARA:rUL RESPIRATOR ................,....... ............. ......... . .... ... .. l Panicularitatile anamnezei ......... ................ ...... ... .. ....... ........ .... ..... 3

'

55 =-~

57 5S 62 S

p 70 p 70

J -~- SID'lptome locale: c- I. 1 .2. 1. Durerea toraciel ............................•...... J. 1.2.2 . Dispneea ......................................................................•. 1.1.2.3. Tusea .............................................................................. . 1. 1.2.4. Expectorapa .................................................................... P· 79 ,.., I. I .2.5. Hemoptizia ..................................................................... p. 81 I ., · Examenu·! mtcroscop1c . . a I spute1............................................................ . p · 8" ··II. Exa:r.er:ul obiectiv ............................................................................................. p. 82 II. I. Jnspectia II.l.l. Jnspec~a de ansamblu ........................ . .............................. p. 83 II . 1.2. InspeCfia toracelui ......... ............................................. ........... p. 83 . H.2. Palparea toracelui ................................. ................... .......................... p. 86 TT..., p · torac:t:.!.!! l · ' I .) en::l.ll!::! .................... ••••• •• •••••••••, ••••••• •. ••••••••••• ••·•••••• ••·••·, ....... p .:>'1 0 I II.3. 1. Limita inferioara a sonor]Jatii pulmonare .............................. p. 89 IL3 .2. Submatitate- matitate ............................................................. p . 90 II. 3. 3. Augumentarea sonoritaJii pulrnonare, t1mpan1sm, . . skodtsm ............ ... ................................................................... p. 9Il.4. As~tlltatia ..................... ;............... ............... ...... ................................... p. 93 li. 4 . 1. 1'>..-SPli (") p · -atta • r:. damen t a,1.un a norma1-a ......... .......... .... ........ ............ p ..en_ II .4 ·-· ? M urpmru l vezu~u . lar - mod"fi - . pato1og1ce . ........... ................ p. 94 1 can Il.4.3,. _S uflu tubar pat_9Iogic ~ variantde sale ................. ............. ., .. p. 95

,

II.4.4. Respiratia suflanta .....L ............................ ,............... :............ p. 95 II.4.5. Zgomotele supraadaugate ...................................... ........... ..... p. 96 II.4.5.1. Ralurile uscate .............................................................:.. p. 96 . II.4.5.2. Ral_urile crepitante ............................................. :....... ..... p. 96 IJ.4.5.3. Ralurile b~loase ..... :..................................................... :.. p. 97 11..~.5.4. Raluriie cavemoase .................................................... .... p. 97 TI:4:.s.s. Frecatura pleurala ........... ................... ...................~ ... :.::. p. 97 0 1 · r· I · · ··:·· ................... ....... p. ',j 7 I,1. nvestlga!IJ comp1ementare ~m bo1·1J e aparatu.u1· resp1rator 'T -T . ...... ....... ..... ... ... ............................................. p. ('':J '] il1.l. C~xnmenui• ra d"101og1c

· ~--. ·· · 11.I.:2. Scinti!!.rafia rt~t.!lmcnara ........................................................ ...... ..... .... p. 98 . ~

III.3. Bronhoscopia ............._. .. ... ................ :...................... ........... ................ p. 98 III.4. Pleuroscopia, mediastirioscopia .............................. ............. ... ... .. .. .... p. 99 rii.S . Tomografia computerizata ... .. .................................... ............ ........... p. 99 f11 .6. Rezonzmra magnetica nucleara .. ....................... ............................... :.. p. 99 -.t;., ~)II . 7. Punctia pleurala .. ~·: .......................................................... .. ................ p. 99 II 1.8. Prcbele functionale rtspiratorii ........ :........................ ,_ ....................... p.1 0~

:\ P.-\ iV\.Tt J i (' .t j

[

.,. \

1) !(Jq .. 'J'·\ ""'c:.r '"'""' U r1..~1...\ R • •.•.•.

r, 1\.,

P· ••••·••···•· · ··· · ·············· ··············· ·· - · · •••••••

1O,l

it~:;,:, -: i ,l'l"'.;C'l'''lll • • . I , • s ·r· • *1 , 1u 1 : lll.

t.:t:n:i:};~,o · :; j •;; . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . j) . \i).1 ' . Ll . Paniculariti~!ilc anamnczci In bolile inimii ................ :... ........................ p.l04 I ..l.l. Viirsta ............................ .......................................................... p.104

1. 1.2. Sexul ........... ~....................................................................... ... p.l 05 I. I. 3. Locul na~terii ~i domiciliu! ....................................................... p.l OS

r. 1.4. Anteccdente cre·docolaterale ......................................_. ......... p:l 06

.

.

I S I Antec~dcntc per~onalc liziolog1cc . 1.1 .5.2. Antecedentc personate patologice ................... ,.,._:;.tfc'l!'l!l!! ( l :6. Conditii de viatn ~i de munca .......... ................................... . 1.1. 7. Istoricul bolii actuate ............................................................. p. 1.2. Simptomatologia subiectiva In bolile inimii ........... :................:........... p. l08 ,,. 1.2.1 Durcrea precordial:\ ............................................................ p.J08 f.2.2 . Dispneea . ~........................................................................ p. Ill I . ..,.:. ..,.>. PaIp1tat11 . .., e .. .. ........................................... .. .............................. p.112 I.2.4. Alte simptome ~i sernne lnt~.lni te in bolile inirnii ..................... p.111 "' I.3. Examenul obiectiv .............................. .................. .............. ................. p. 113 I.3 . 1. Inspectia generala ............................................ ........................ p. 11 3 I.3,.., . reo·1un11.. precord.1aIe .................... ... ...... ...................... p.Il4 ·-· Inspecpa 0 I·-~ . .>. .., Pa lparea re0a·1unu.. precord.ta Ie .................................................. p.ll ..l. I.J.., .4. Percu11a . reg!Unll . .. precord.ta Ie .................................................... p.llo,.. I"' "·· ltatta . m1m1L . . .. ...................................... ......................... ........ p.1l 8 .-> .5. ~cu 1.4. Explorarile paraclinice In bo!ile inimii - no~iuni elernentare ................. p.125 I.4.l. El~ctrocardiografia ......... ... ........... 1.. ................. ...................... p.125 ') ..t.cocar . . . . . d'1ogra . fi!::!. ........................ .... .....·. ... ........ .... .......... ....... : ...... p.1-?9 I .4·-· I. 4.3. Fonocardiografia ~i mecanogramele ........................................ }:r 129 !.4.4. Examenul radiologic ..........................................:...................... p.l30 _1.4.5 Cateterismul cardiac ........................._. ............. :....................... .'p.I30 I.4.6. Explorarea radioizotopica a inimii ........................................... p.l30 I.4.7. Testul de efort ......................................... .... :................ ........ .... p. l30 !.4.8. Punctia pericardica ............................................................... p.l31 'l II. Semiologia bolilor ~asculare ................................... ...... .................................. p .l3 l II.l. Semiologia bolilor arteriale .. ~ ........ :......................... :.................... .... p.l3l II.l . l. Anamneza In bolile arteriale ........................ ........... :... ........ ... p.l31 • • +' .. bT Je • • · · · - · 1 - • .. 1 borioase icterul nou-nascutulu1, mJ.eClll1e p1agn om 1 1ca . su!eni'J!CJ :etaJe, a e lla~teru a) , ;:; tt lbun1rile diaestive lndeosebi dispepsiile datorate 1 'lO zile-1 a n se remarca 1 ~ · . .. . 7 L - · a sugar ' -'. . • t' ·. noe 01 111 plus infectii!e c~it!or rcsp1ra~oru supenoare. gre~elllor In diverslficarea ahm~n,a,Iei, t . aal da. torita unu~ithtii mo~tcn~te transpJacentar de . r.. · tive survm excep 10n ~ • • Bc li!e Hhecp oase erup . .' . 01 surveni av,h:d In vedere sl:tba dezvoltare a i" mama 1n schimb infeqiile de t:p septtce~li C P ~· . ' .. c-. • Cula- l·:} ~., mucoasa. l . l . ·c'r,-ontagionse en vnncela, rubeo a. ruJeO a l ariere1 antlmieC!JOase, ••£ ~ 111 1 . 1 · r. ce frecvcnt oo.t t: •).''-· · 3. Cop1 1u mtc Ja . . ·· recum "1. reum ~ttsm 'art 1 c~la r ncut (c0nsecmta a strepto. scarlatina, anginele s trcptoc oclc~:. ,; ·~- ~ m!oxicatiilc acute (medlcamcntoase, cu m... ~- . . .:.' , aceasta penoaua apar - , . . ' ' .. ' . ~ omen~ e e mvolupe sentla. Bolrle acute de multe ori agraveaza evolutia eel or crontce, au o sunptomatologie ~tearsa, in~elatoare, ce poate masca gravitatea bolii. · v

•

•

•

;>

B. ~~ ceea ce prive$te evolutia unor boli in functie de varsta, remarcam 0oravitatea unor bol1 '.ntr-o anumita perioada a vietii fafa de alta- astfel notam: . - brh1 ta uri:ana, dupa pubenate, poate duce Ia sterilitate; - r~u.matismul ~rticul.~r acut Ia tineri duce Ia cardita reumatismala ~i valvulopatii; - vtrozele resptratom, tuf:>ercuJozJ. pulmonara au evolutie severa Ja copii ~i. varstmcid fata de adulti· • ' >

,

)

- dia~~tul zaharat de tip I (msul modependent) prezmta o e·volurie severa Ia cc.)piii ~~ a~oles_c~np1 mcorc?t tratati fa{a de d1abetul zaharat de t1p II (nonmsulinodependent) care Ia varstmct are evolufle "benigna" dar genercaza cornpl ica!ti cronice.

1.2. SEXUL

in patolog1e exista diferenrieri lntre cele doua sexe legate de constitu~ia morfo!ogica, de

ti ziologia ~i de structu ra psih1ca, aspecte de care trebuie sa tinem seama ~i care ne pot aJuta In stabilirea d iagt1osticult*- Astfel este o deosebire procentuaUi de morbiditate, unele boli survenind mai des Ia un sex fa ta de celalalt. Dar exista ~i o patologie specifica fiecarui sex legata de organel~ genitale. Bolile inta lnite mai des Ia sexul femmi n sunt: stenoza mitrala, boala Ravnau•. tromboflebita, astmul bron~ic, tuberculoza pulmonara, colecistopatiile, litiaza biliara, consupafia cronica, c1roza b1liara primitiva, trombocitopenia esentiala, boala Basedow, cistita, cistopielita, osteoporoza, colagenozele (poliartrita reumatoida, lupusul eritematos disemanat), anorexia mentala. canceml mamar. Uohle observaie mai des Ia sexul mascuhn sunt: c~rd1opatia ischemica, aterosdc:ro~ bron$ita cronica, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cron:c, cancerul bronhopulmona,f, tromban2eita obliteranta (boala Burg er), insuficienta aortica, anevrismul aorti c, ul.ceJrat~ duodenal, cancerul gastric, cancerul esofagian $i bucal, ciroza hepatica etanolic~ tin..Ut!lama~a C:£ou~a. s.clereseni, -~•oi•ot-•~Mww.WIM111i

consecmta actiunii mecanice ~i chi mice a particulelor de praf; . -~ . 'POW~ Ia cei care luc~~aza Ja· ~xtracpa sau in indusLCia plumbulW. se intalnqte lntO~lcalJa cromci cu plumb num1ta satumts(l1, care evolueaza cu dureri abdominale difuz const~pati e, lizereu gingival albastrui, fenomene nervoase (nevrite, paralizii pen. et:U;e $i anerme~ · - cei ca re lucreaza cu benzen (rezultai. din prelucrarea carbunilor sau a petrolului5, su_bstan~~ utili zata in mai rnu lte domenii, pot prezenta intoxicatie cronica cu cfecte mJelotox1ce (an emic hemoraoii)· ' 0 ' - muncitorii dm industria mercurul ui (fabrici de termometre, pielarie etc.) pot suferi de intoxicarie cronica cu mercur numita hidrargirism; - macelarii, medicti veterinari, cojocarii, fermierii, cei care lucreaza In industria pielariei fac frecvent zoonoze (bruceloza, antrax, Ieptospiroza, pesta). BoJi favorizate de profesie: - con tabili1, directorii de mari intreprinderi, bancherii, chirurgii, econom i~tii, cei care activeaza in conditii de stress fac mai des· HTA, infarct miocardic acut, tulburari de ntm cardiac, neuroza, ulcer duodenal; - cofetarii, cei care lucreaza in industria produselor zaharoase pot dezvolta boli ca: obezitate, diabet zaha~at, - barman ii, ospatarii , muncttoni din industria alcoolului pot suferi mai frecvent de: hepat ita croni ca , ctroza hei-'auoa, pancreatita acuta ~i cronica, gast'rite etanolice, polineuropat1i ale membrelor infer10are, · . - ~oferii., mecanic1 jie locomottva, alte profesii implicate in siguranta circulatie! prezinta mai frecvent: HTA, accidente vasculare c.:!rebrale ~i coronariene acute, obezttate. ulcer duodenal: - telefonistele- sufera de neurastenie, h tpoacuziae, HTA~ . .. _ morarii brutarii, cei care lucreaza i n industria panifica~ei, datorita alergemlor dm ' . . . mediu se pot !mbolnavi de bro n~iUi cromdi spastica, astm ~r~n~tc, urta~ane: . . _ sto m'"a tologii, chirurgii, frizerii, coafezele, dr.tonta ortostattsmu:ut prelungtt pot d volta varice ale membrelor inferioare ~i tromboflebita pe acest fond; . ez _ studem ii ~i elevii care lnvata "In salturi" pot face neuroza de supraso!!cttar~~ . ' 1ucreaza "n ·ndustn·a rr.edicamentelor pot prezenta alergn, urttcane, astm ce1· care 1 1 y

bronc:ic, rinita alergica etc. ; . . ~ ~. "~ d. ·· · care manipuleaza suhstante rad iOactive sau mun . . c::;c In subt~ran 1a - ra to 1O!:!ll, ce1 < • • •• . .- I d . I boala de tradtere leucemn, neoplazu; extracpa u_ramu u_~ pvht ~zvolt ta. . silvicultorii c~re utilizeaza pesticide (substan!e chimice agnc ul to m ort1 cu Ofll, • · d ~ t ' d- ~tori lor) cu actiune toxica mare (tund compu~t m aso'"'ta,u fi0 losite pentru comba rer~a auna • . . . .., 'd I S2U . t· D ·ce) sunt expu~i riscu lui mtoxtcatu or acct enta e de substante toxJce. organo- os on

profesional~: . .

.

- medacu_~·

. ..

~armact~tl~

t dezvolta toxicomanii prin consumul morfinei: po~ ··lc~te posibilitatea ut ilizarii acestor droguri ~n

eainei (legtstat•a noastra ~t~v t transpunerii intr-o stare de eutone) .

··,~·

"'-.,. 13

scptl~Jl

..

......,

' 1.5. STAREA CIVILA Yom chestiona bolnavul asupra staril sale civile (casatorit?, divortat?) ~i mai ales asupra VIC(II in famihe, deoarece uneori exista repelate stan conflictuale de durati cu efecc stres!artl • care pe un teren labil - genereaza dereglari nervoase. pusee de HT.~. crize dureroase · ulceroase etc.

1.6. i\IOTIVELE INTEHJ"JARII Aici vom consemna acuzele care 1-au determinat pe bolnav sa se adresee medicului.

:\cestea pot fi rcprezentate de s.mptome ~i semne. iar uneori bolnavul descrie numai semne (adenopati1, eruppi cutanate, mod1ficari de culoare ale tegumentelor etc.). Acuzele vor fi consemnate grupat pe aparate ~i sistemf:" In funct1e de dominanta unei boli !ntr-un gmp de boli cronice (cand se interneaza pentru mai mult~ boli) In..cazul boltlor (!Cute este indicat sa se 1nceapa cu simptomul dominant ~i de debut. Nu se va descrie In detaliu .evolupa acuzelor; ea se va face Ia istoricul bolii. Simptomele de ordm general se tree ) cfars•+»l ,. £.""' ,. . ,..1-1·,vvJ.VJ .,.1,~ jn ; f~ ~-:; I • • ~---·· ..... • • • , ·r • • •· · • • - ·~ k • · -~ '"'' n a ... , ". 1ttc.r~~ c,~ •11 , ~·'..'lD Utu!«: !1! e:t!ll!e!:.::tar~a OOJ !! ~!e u aza \~evru :J.I -

..,_ _ .. _;..1.1. -

...

boli febrile; transpiratii, tremuraturi In hipertiroidism etc.). Nu se va 1nscrie aic1 diagnost1cul de boa! a (exemplu astm bron~ic, ulcer duoden al), se va consemna motivul pentru care s-a · · internat. La 1nceputu1 activitatii medicale (student, medic rezident), este bine ca motive1e internarii sa fie luate a$a cum le prezinta bolna·vul ~i apoi sa fie notate, sintetizate ~i grup2.re pe aparate :?i sisteme; desigur d1 se pot pune lntrebari Jintite care sa ajute 1a sistematizarea motivelor internarii. E)Usta si'tuatii cand bolnavii, din d1feriie motive, solicita intemarea p~ntru control medical , fie ca sunt trimi~i de catre uniUift anitare pentru diferite avize medicale (siguranta circula}iei, epidemiologice, expertiza capacita1ii de munca); nici de aceasta data nu se va trece Ja motivele internarii situatia data, ci se vor cauta simptomele ~i semnele bolii pentru care a fost !ndrumat.

!.7. ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE Anteceden tele heredocolaterale cu prin d loate bolile pe linie ascendenta sau descenden ra ale fam iliei bolnavulci (parin}i, bunici, ur. chi, matu~i, veri, copii etc.), boli care ev_entual s~ pot corela cu suferinta actuaHL Anumite boli se rntalnesc Ia mai mult.i mcmbri ai accleia~i fa miiii, ceea ce lnscam nli agregarc familiala. . . . Importanta acestor informap i deriva din faptul ca ex1sta ~oh: 1. cu transmitere ereditara sau genetica pur~; 2. cu transmiterea unei predispozitii ereditare care se valideaza In anumite conditii; J. C!J contagiune intrafmniiialA (Ia care ereditatea nu intcrvinc). 1 Bolile cu tr~ns:niter(.: er('ditar ii sz~ cu toate Jocalizarile ei vasculare importante (cerebrale, c.oronanene, membrele inferioare, mezenterice) Excesul d\:! glucide, mai ales rafinate, cre~te nscul apari~iei dtabetului zaharat ~i obeziHitii. Se considera, motivat, ca un kilogram de greurate corporala In plus fata de greutatea ideala, echivalcaza cu minus un an de viara . .. Scaderea ratiei calorice in ansamblu favorizeaza subnutritia, care instalata 1n perioada copllariei ~i puben:afii, duce Ia tulburaii de cre~tere ~i dezvoltare, iar Ia toate varstele scade rezistenra organismului la infectii. Carentele vitamin ice genereaza hipovitaminoze. In cazul alimentatiei unilaterale pot sa apara deficite de oligoelemente (Mg, Zn, Fe, Ca). Alimentatia saraca In lipide favorizeaza avitaminozele liposolubile. . Alimentele necorespunzatoare igienic pot declan~a intoxicatii alimentare, enterocolite acute etc. Igiena actuJui alimentar cuprinde: alimentatia la ore regulate, alimente corespunzator masticate, tara exces de condimente ~i pregatire termica corespunzatoare. Aliaterile de Ia aceste norme pot favoriza U'lele boli in sfera digestiva: gastrita acuta ~i cronica,-esofagita. -

Consumul de toxice

•·(.

Astazi asistam (pe scara larga) Ia un abuz de toxice J'ncepand cu atcoolul, fumatul, cafeaua $i terminand cu drogurile. A) Abuzul de alcool are numeroase repercursumi negattve asupra organismului . Efectcit;; negative se observa in cazul folosirii lui in cantitati mari, zilnic; abuzul de alcool favorizeaza numeroase boli: digestive = gastrite, esofagite, pancreatita acuta ~i cronica, hepatita cronica, ciroza hepatica, steatoza hepatica; cardiovascularc -=-= mtocardopatia ettlica, rulburari de ritJ;!], neuropsihice = polineuropatia membrelor inferioare. delirium tremens, psihoza alcoolica, epilepsia; boli metabolice = obezitatea (~aca se aso~iaza cu aport crescut .. . . de calorii), malnutrifia (prin neglijenta alimentapei, tulburan de abso_rbpe). Alcoolicii fac mai frecvent boli respiratorii grave datonta scadem rez1sten~e1 ofganismului (abces pulmonar, bronhopneumonii! In stared~ eb~ietate ei sunt pred1spu~i Ia accidente de ctrculape, accidente de munca, confitcte. acte anttsoctale _et~ , . . B) Fumatul re-prezinta o deprindere daur.atoare ~rga~t~mul~t ~~ un factor ae ns~ de fumaton act1v1 ct ~~ despre rolul fumatulu1 pentru mu It e bo r1. Astazi ' se discuta nu numai . . · · 1· · al tabaotsmulul este demonstrat expenmenta1 ~~ c m1c. p8SIV 10 pa t0 10 0oie. Efectul nociv . . o Principalele consecinte ale tabagtsmuiUI sunt: . . _ . . _ . _ Ia nivelul aparatului respirator: bron$tta cronaca, .b~v .. hopneu~op~tta cronaca · ·va, - neop1asmtJI bronhopulmonar (neoplasmul survme de 17 on ma1 frecvent la obstrucu · •

A

,~

fumatorii de (igari fata de nefumatori);

' 2I

fiuldtc:Ki ~-v:

m compara11e cu

gascnta cromcl. ulcer gastnc ~ duodenal

i~ot~I!GEritant

aJ ulcerogeneze• ), _ favonzarea aparitiei unor complicatn ale unor boh: ang1opatia in diabetul zaharat ~ hemorag~a d1gestna superioara in ulcentl duodenal; · _ asupra fe ml.!ii gra,·ice efcctcle sunt multi ple~ poate genera deficit ponderal Ia noun:iscut mortalitate perinara!a, avorturi spontane Mecanisrnele prin care rabagismul intervme in producerea efectelor negative expuse su~t difente ~i se rezuma Ia a) l.!fcctu l :! !tant direct al fu mului d ~ fJgara asupra mucoaselor; b) co npnutul in produ~1 cu efect cancerigen al tutunului ~~ foitei de figara (indeosebi), cum ar fi benzopirenul ~i alte g udroa ne, care se clibereaza prin ardere (neop lasm bronhopu lmonar): c) efectul exc1to-secretor realizat de mcotin a asupra glandelor suprarenale favorizand secretia de adrenalina ~i noradrenali na care genereaza vasoc onstr ic~1e, tahicardie, cre~terea rensiunu arteriale, rnobilwu ea at.JLJlor gr~1 l;be:n, etc; · d) efectul nociv al oxidului de carbon (rezultat din arderea tutunuluj ~i a foitei de tigara) asupra sisfemulw nerves central; e) efectul perturbator asupra reologiei sanguine prin mo difica rea concentratiei trigliceridelor, mod ificarea adezivitatii pJachetare, prin cre~terea vascozotatii sanguine · (arteriopatii, cardiopatie ischem!ca, angiopatia diabetica). La cei care folosesc ptpa pentru fumat, sau prezinta alte obiceiuri (asia tici i), sc. in talne~te frecvent epiteliornul buzei inferioare, cancen1llimbii, a1 faringelui. D in anamneza va trebui sa reiasa pe langa faptul ca este fumator, daca este cazul, numaru1 de pgari fumate pe zi, durata In ani de cand fumeaza (cu cat este mai mare cu atat efectul este mai net vizibil), varsta de debut a fumatului (la copii, tineri, efectul este mai dezastruos). C) Abuzul de cafea are efecte nedorite asupra organismului favorizand hipertensiunea arteriala, tulburarile de ritm cardiac, manifestan neuropsihice - insomnii, iritabilitate. Iv!ecanismuJ de producere 11 reprezinta stimulare~ catecolaminidi datorita continutului 1n cofeina (a cafelei). Ea poate fi un stunu!en t (!n doze mici) s3u un toxic Din anamneza vom rerine cantitatea de cafea consumat1 pe /. etc. D) Drogurile. Datorita situapei noastrc gcograficc (p1.mte de legawra a o rientului cu occidentul), Romania este expus;i unui pci icol real, eel al utiltzarii drogurilor (modina, cocaina, ha~i~, marihuana). Consumul ~ronic al accstor produse duce Ia dependenta 1nt5lniHi mai des l'n· randul tinerilor. Pe Hinga etectul llociv direct al produsului asupra o rganism ului, :~pare ~i patologia de seringa - transmiterea hepat1tei virale tip B sau a HIV etc. fn anamncza vorn insista Ia persoanele cu 'isc pcntru abuzu l de drogun (debusolali, ;inc:-i, persoane fclr?. o-.·upa!ic), aSt!pra folosi:-i s2u nu, a acestor produse. U r u l ~ i ;! liU Lil l de mcdicnncntc

:\st?.zi, preparateie medrcamentonse de multe ori sunt folositc fara disc crnamant ~i fard re:t omandare mcdicall-i pcn tru a trata J ifcnte simptome (cefalee, greata, balcnari etc .)~ luate

zilnic .51timp indelungat, in doze nccorespunzaware, pot avea con~ecin t e patologice. 2.2

de Codamin ($i alte prcparate ce contan r•(&'Ciiti - an:~~?"?eptaonalele pot duce Ia hipertensiune arterial! hepatite cronice· 1 10 -an .. ntacele in exces favorizeaza dismicrobismul intes;inal rezistenta g~rmen - antun amatoarele nest ·d· d ' crozn:a, eroi ICe pot a: hemoragie digestiva superioara, ..........~·,;x

- corti7.onul 1n d execs poate crerr111na cort:codepcndcn!a. diabct zaharat stcrotd, · d rom Cushing. sm Locuinta , Conditiile ~ d'm tntenorul · . . . pot favoriza· aparitia" . · , de rnicroclima t nesa t.ts~acator locumtet d' .. . . · unor boh A t _ · ces e con Itu se refera Ia: o~ICntarea case11 fhg, umezeala, aglomerarea printr-un numar mare_ de persoane, nerespectarea igienei colective ~i mdividuale, obiceiuri n~cive (~mat) . B~lt~e fav?r1zate sunt In special cele d1n sfera respiratorie (tuberculoza pu!monara, Vlr~zele resptraton ~, astmul_bron~ic alergic), dar ~i alte boli ca: gripa, varicela, scarlatina, an.::>mele streptococzce, scab1a, oxiuroza, ascaridoza. . Coabit~rea om-animal domestic a devenit astaz.i un hobby ~i odaUi cu aceasta au aparut boh ~e_t~rmmate de aceasta coabitare de apartament, cum ar fi: chistul hidatic cu multiple locahzan (de la caine), "boala ghiarelor de pisidi", psitacoza (de la pasari - papagal, canar · etc.), t9xoplasmoza (de Ia pisica) etc.

Conditiile de mundi. • Am expus anterior diferitele profesii ~i patologia corelata, aici, ·vom reveni cu analiza conditiilor concrete de la locul de mundi, care pot individualiza anumiti factori de rise pentru unele 1mbolnaviri: a) activitatea stressanta, cu suprasolicitare psihica (~oferi, mecanici de. locomotiva, , · ingineri, oameni de afaceri, contabili, med1ct, dtrecron) favorizeaza: hipertensiunea a~eriala, atero~cleroza, infarctul miocardic acut, ulcerul duodenal, nevroza; b) 1punca ce implica poluare sonora (telefoniste) industria miniera, textila sau a constructiilor de ma~ini, aeroporturi), favorizeaza: neuroza, hipoacuzia, S~rrt:lenajul, p_E?rturbarea somnului, scaderea capacitatii de munca; c) activitatea care antreneaza diferen~e mari de temperatura (furnale, laminoare, centrale termice), favorizeaza: tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic, deshidratari, infectii acute cutanate, litiaza renala (prin deshidratare); d) intempenile, emanatiile de praf, cirr ent) gaze favorizeaza: bron~itele cronice, pneumoconiozele, as~mul bron~1c; . ~ . _ . _ . . e) activitatea din agricultura, pom1cultura, vttJcultura (datorna prezen~et msectofungtcidelor), poate duce la mtoxicatii croni_ce sau ~ccidentale~_~czeme; . . f) munca In a~r tiber, trig, umezeal~ (mdustna constructnlor de lo~~mte. agncultura), fa\·orizeaza: infectille acute respiratom (v1roze, traheobron~ne, pneu~onn), . _ . .. '') activitatea din industria nucleadi, rad1olog1e, radtoterapae (datonta ra_daapalor • • .:::> ) • de uraniu daca nu sunt respectate nguros normele de protectae, poate 10mzante sau ....m mme . ..

~

-

,.

I

w

oenera: boala de iradiere, leucemii, neoplasme; . . . . . . _. ~ h) "suflatul de aer" (trompeti~ti, al~i mu~ican_t', mdustna stlclea), favonzeaza. emfizemu1 pulmonar, pneumotoracele, hemcr~gitle conJuncuvale etc. 23

....i'...r1i~~ta

amlnuntJtl a tuturor manifi~tllriiCfr; INIIIJ'fl pinila consultul actual La debutul boln vom remarca s1mptomele cu care a inceput boala, in dr'm"e 6-onolOS'moduf de aparitie a lor, factori de rise care au dectan~at boala etc. Debutul boli1 poat~ ~· - acut (brusc) in cateva ore - ziJe: pneumonie, pleurezie, anginl pectorall, colecJstJtl acuta, enrerocohta acuta, - bn!tal (minute, ore): embolie pulmonadi, infarct miocardic acut, ~oc anafilactic, disecua acuta de aorta, etc; - ins1dios (saptamani, Juni, ani): toate bolile cronice (tuberculoza, canceruJ etc.). La dcscnerea cronologica a simptomelor se va pne seama de Slmptomul dominant (durere. tuse. dispnee, palpitaf•i) ~i se va cauta dadi nu cumva a fost precedat de simptome pc care bolnavul a om1s sale expuna (de ob•ce• mamfestari de ordin general- febia, frisoane, asreme etc.) Factor!l care pot favoriza declan~arca bolii sunt mult1plt - ndJCarea de grcutati (lombosciatica)~ n lo ..,. ;"/ c...JJL.a vv ""t_... .....VIVIJ~l\J), ___ ,._ . ..,.·,. - -""',..,-·.-· ..... - u• ... . en }Jc . vn, p,a. . \PC - expunerea Ia frig (in pneumonie). Cronologia aparitiei simptomatoJogiei poate fi t:neori revelatoare: - frison, febra, junghi toracic, tuse cu expectoratie caramizie in pneumonia franca lobara; - foame dureroasa, alimentatie, calmarea durerilor (ulcer duodenal)~ - alimentatie, durere, calmarea dl!rerilor (ulcer gastric). Vom diut~1 sa evidentiem evolu}ia simptomelor In timp, ierarhizarea lor, atitudinea pacientuJui fata de boala etc. Pentru exemplificare, to pleurezie apare la debut junghiul toracic, dispneea (In pleurezia uscata), apoi dis pare junghiul, se accentueaza dispneea ( cfmd se produce acumulare de Jichid). · Este necesar sa precizam factorii care declan~eaza simptomatologia, o amelioreaza sau o agraveaza. De exemplu durerea precordiala in angina pectorala apare Ia efort, emotii, frig ~i cedeaza la repaus sau la administrarea de nitri}i. Fiecarui bolnav care acuza dureri i se va cere sa precizeze: localizarea durerii, caractcml, iradierea, intensitatea, durata, conditit de aparitie ~ide arr.e!iorare etc (extsta diferente de apreciere a durerii Tn fimqie de subiecti,1smuJ ficcaruia). Aceste caractere Ia nevrotici pot ti accentuate ~i sa induca In eroare. Uneon bolnnvii din mediu rural, ma1 ales varstnicii, nu pOt prCCIZa.JOClU: ,..,.,~~.roflt~~roase (vancelA. enzipel. scarlatml. rujeoli, Pran mspt.-ctia generala de ansamblu putem observa tipul . i nac es caracteristic unei boli sau a unei pozitii caracteristice, o coloratae partacuJar a 1 tegumentelor s• mucoaselor, ~ tulburare ~e-pigm~ntape_etc. • 1 Jnspec!ia incepe cu regrunea cefahca. apor continua cu gatul. t_ora~ele. abdomenu • mcmbrele. Modrficarile observate rrin rnspeqia de ansamblu, cat ~~ pnn cea locala. pe aparate ~i srsteme, va fi expusa detaliat mcontinuare.

ll.2. PALPAREA Palp::rea reprezinta metoda examenului obiect1v cunoscuta inca din antichi~ate care are

o imponanta valoare diagnostica. Se bazeaza pe simtu l tactil ~i kmestezic at degetelor ex_aminatorului. Pe langa faptul ca ea confirma un~le date ob~inute prin anamnezao~i inspeqte, aduce elemente noi, importante pentru diagno$tic (ex. releva prezenta edemului, a cordonu!UJ fleb!tic etc.). Palparea, dec:i fincte si cfec.tl.Jiirea corecta. in y pare o metod~. simpla, necesita oriceoere. • • #

t

•

funqie de elementul clinic urmarit. Fata de conditiile examenului obiectiv expuse mai sus, necesita In plus doua reguli ce trebuie respectate. a) Poziria bolnavului va fi In functie de regiunea explorata (decubit dorsal pentru e:xamenu~ abdornenului, ~ezut pentru torace, pozitie genu-pectorala pentru tl.l~eu rectal etc.). Jndiferent de regiunea examinata bolnavul va trebui sa aiba musculatura relaxata. in cazul abdomenului aceasta se ob~ine prin flectarea gambelor pe coapse ~i a coapselor pe abdomen; b) l\iiedicul va sta In dreapta boJnavului, cu privirea spre fata bolnavului, pentru a observa eventualele r~actii dureroase la palpare. Mainile examinator:ului trebuie sa fie calde, sa nu fie transpirate, unghiile taiate scurt. · Palparea poate fi: superficiala ~i profunda. Metodele de palpare sunt: palparea mon·omanuala ~i "pa!parea bimanuala (cu mainile dispuse paralel). Mana sau mainile sunt aplicate cu palma i'n i'ntregime pe torace sau abdomen ~i degetele u~or flectate 'imping progresiv, lent, In perete (ex. palparea abdomenului). PaJparea penetranta sau digitala fol ose~te 1-2 degete pentru palparea perpendiculara a puncteior dureroase (abdominale, frenice, mtercostale), a orificiilor herniare, sau cu pulpa degetelor penrru evidentierea pulsu !ui Ia n1 \·ell.l arterelor. Ptllparc:-\ supe rficia Hi se t: dreseaza : tegum entelor, tesutul ui c elular subcutanat, mu~chrlor, oaselor, articula!iilor ~i ganghondor. · Palparea tegumentelor ne ofera inform atii asupra. temperatmii, elasticita}ii, umitlitfqii, ~ensibilitli}ii cutanate ~i asupra unor tumori cutar.ate. E}asticitatea sau tu rgescen~a pie!ii se poate modifica In conditii fiziologice sau patologice. In mod normal pielea nu poate fi lncretita u~or. La varst nici, ptelea l~i pierde elasticitate·a, !neat se cuteaza u~or, se lncre!~te, mai ales Ia nivelul felei, mainilor. Elasticita!ea pielii este redusa In bolilc c;.~ec!izantc (:lt'Oplazii, supu ra1ii cronice, poliartriHi. reum?.told,:a! ;11alllt · • • .,~l ;-~•> I H.: t' 1 prt->IUnt' li n"upra 111tm ll. il)urand i-\Ctt vttatca cardiad !$1 c uTu l at~ ~ In ,.a...ck lllan de Ia br1:ta ini mii _ = BolltRvii cu plcurez ic exudattva prcfe;·fl sa stet:~ rukati pt' parten ~fect ata. pcrmi~an d pl t~ lm!n.u hll sanatos sa fad'\ respirati1 nHl t a mple - In afcctiun ile cat·diClcC congenitale. uJoigJC decl~t tn otganism; hipersecrefia de aldosteron - responsabill de crqterea reabsorbtiei tubulare de sodiu ~i ap!, ~i de sporirea elimin!rii urinare de potasiu (hipersecretia de aJdosteron fiind consecinta eliberarii de renina In exces, indus! probabif de diminuarea irigirii eficace a rinichiului). In sindroamele nefrotice, edemul este consecinta hipopro!e.i nemiei (hiposerinemiei) - indusa de proteinuria exprirnat! - ceea ce duce Ja scader~ presiunii coloidosmotice a sangelui; Ia hipoproteinemie se adauga hipersecretia de aldosteron,. indusa de hipersecrepa de renina ce activeaza angiotensina ~i astfel genereaza secrefia excesiv! de aldosteron (responsabila de cre~terea reabsorbpei tubulare de sodiu). · Caracterele serniologice ale edemului renal sunt urmatoarele· '·'i:; ; - apare initial Ia fata, interesand pleoapele, regiunile periorbitare, apoi af~teaza organele genitale externe, membrele inferioare, peretele abdominal; - edemul fetei este mai exprirnat diminea~a, la trezire, ~i scade in timpul zilei ( ortostatismul ~i gravitatia dreneaza lichidul); - este alb,. moale, pufos ~i nedureros, cu pielea destinsa, lucioasa, cu aspect.ceros; lasa cu u~urinta unna degetului; . - poate sa se generalizeze, cuprinzand ~i cavitatile seroase (pleura, pericard, peritoneu). Edemul hepatic

J;iroza hepatica.este boala in care se observa eel mai des acest edem. La producerea sa contribuie niai mulfi factori: hiperaldosteronismul (ca urmare a insuficien~ei celulei hepatice, ce duce ~a inactivarea deficitara a acestui hormon), hipoproteinemia (proteinosinteza scazuta Ia nivell.!_1 ficatului bolnav ~i/sau p1erdenle proteice prin paracenteze repetate),)liperperrnea=. bilitatea capilar~ (rol mmor) ~i l hiperestrogcnia ( contribuie Ia accentuarea edemului) .. Men,... __!!on~-:fu plus ~lui obstruqie1 portale iq ?I?aritra fenamenelor de hipertensiune portala ~i. a ~· ~cita voluminoasa exercita compresiune asupra venei cave inferioare ~i accentueaza ede . . are. ~ Ed ernul din ciroza hepatica este alb;:galbyj, moale §i predomina In ju~ ~i; se i'nsote~te de alte serrine de suferinfa hepatica: $ipicter1icter), s~tte vasculare, llcat de consistenta dura, cu suprafata neregulata ~i marginea ascutita, S£Jenomegahe, · 7nodificari importante ale probelor de explorare funcponala hepatica. ~

E demul carential '

~-

Edemul carenfial "de ·roame" apare in contextul unei carente alimentare de durata, 'in care Iipsa proteinelor este decisiva. Hipoproteinemia, In special hiposerinemia, este responsabila de fuga apei ~i electrolipJor in teritoriul interstitial- deci de aparipa edemului. Este un edem alb, moale, nedureros, debuteaza la gambe ~i la fata, ~i are tendinta la generalizare. Contextul clinic este sugestiv. Edemul c~ectic reprezinta o varianta a edemului carenpal Ia aparipa ciruia concuri consumul proteic eKagerat (ex. In cancer, tuberculoza), proteinosinteza insuficienti (din cauU'~nsufi~ientei hepatice) etc. Inipal apare Ia membrele inferioare (Ja picioare), ~i apoi merge ~s~nd.ett, tara sa ajunga Ja anasarca. Se lnsot~te de astenie exprimatl, topirea masei , .. ~. . . . musculare, htpoprotemem1e.

60

..

4

·.

1:··.

... :'

·..

•

I

caz tumorali), in sau in caz de U.dkiilitl .acestea generind cr~ presiunii hidrostatice capilare. Compresaunea venei cave superioare prin tumori ~ adenopatii meeltllstin• gaqe retrostemall vol~minoasl, genereazl cianoza 'i edemul "in peterinl" cu ~late~l venoasl de tip cavo-cav superior. in trombozl sau compresiunea venei cave illfe.. noare, o~se':'!m aparitia edemului simetric al membrelor inferioare ~i circulafie" colaterall venoasl ae trp cavo-cav inferior. _ .

in

tro~boflebita profunda edemul poate ft: alb ~i dureros (phlegmasia alba dolens) cu

P•el~a destm~a. ~i lucioasa (culoarea alba se dator~te asocierii limfangitei ~i comprimarii c~ptlarelor p1elu), sau poate fi violaceu ~i dureros (cianotic) (phlegmasia coerulea dolens) dm cauza stazei venoase exprimate de Ia nivelul venelor superficiale. In tromboflebitele superficiale, edemul este rnai redus decat in cele profunde, ~i se palpe~a cordonul tlebitic (cordon venos indurat, sensibil, cu pielea supraiacenta colorata in ro~t.l-VIOlaceu ~~ hipertermie !ocala). . In sindromul posttromboflebitic edemul este rece, dur violaceu ~i se accentueaza in ortostatism; nu dispare in decubit; pielea din zona afectata este tngro~ata, hiperpigmentata, ~i prezinta tulburan trofice (eczeme, ulceratii etc.). In varice ale memebrelor inferioare, edemul apare tardiv, este localizat perimaleolar initial de culoare alba iar ulterior violacee, se accentueaza In ortostatism ~i diminua sau dispare dupa decubit )!:demuiHmfa tic Edemullimfatic este generat de factori mecamci, dinamici ~i inflamatori care afecteaza ·vasele limfatice. Obstructiile mecanice ale cailor limfatice sunt realizate de compresiuni extrinseei (tumori, aderente etc) sau poate fi vorba de obstructia ganglionilor limfatici prin boli de sistem, metastaze, iradiere, TBC etc. Factoni dinamici sunt reprezehtati de insuficienta valvulara a trunchiurilor mari limfatice. Edemul are culoare alba sau discret cianotica (daca se asociaza venectazii), este dur (din cauza continutului bogat i'n proteine) ~i nedureros. In limfangita, edemul are tegumenteIe supraiacente de culoare ro~ie, este dureros, cald ~i se insote~te de adenopatie (sunt afectati ganglionii satelip). Limfangita poate apare izolat sau lnsote~te tromboflebita.

Edemul endocrin Cre~terea hidrofiliei tisulare sau perturbarea factorilor care controleaza metabolismul

hidroelectrolitic sunt principalii factori care pot interveni 1n geneza edemului endocrin. Edemul endocrin este un edem generaJizat ~i poate apare 1n: mixedem, hipertiroidism, hiperfoliculinism, ~oala sau sindromul Cushing, hiperaldosteronism, menopauza, graviditate. Mixedemul (insuficienta tiroidiana avansata) se caracterizeaza prin prezenta unui edem alb-ceros, dur (nu lasa amprenta digitaHi), nedureros, edem generalizat ~i progresiv, vizibil mai bine Ia fata (realizeaza un facies de '"lut:a pima", inexpresiv, cu pleoapele, nasul ~i buzele tumefiate) ~i extremitap. Pielea este uscata, rugoasa, rece. In mixedem se produce o infirtratie sero-mucoida a tegumentelor ~i mucoaselor, infiltratie care-i confera edemului ~n caracter particular. ln boala Basedow (hipertiroidism) poate apare un edem de tip c~ectic, datoritl catabolismului proteic exagerat ~i de durata sau consecinta cr~terii permea.biliti.fii capilare

61

--~--lte (pJetibial p maleolar), fenOIJledel'c6.iJilri4

Nil~Qa

••--•lui

La producerea edemelor concuri p cretterea boriiionullli'i'l

insuficientl.

.

Femeile Ia menopauzl pot prezenta edem palpebral matinal prin su1M&Inc:U.MO

bidr~

Edemul idiopatic cu hiperaldosteronism are evolutie cronicl- cu ~ade de remisiuni ~ exacerbiri - cauzat fiind de retenfia hidrosalina; este un edem ·di~ care 1n unele cazuri se accet'!.tu~ in raport cu factorii emotionali. ~

. In ultirnul trimestru· de sarcina se constata cre~terea secrepei de estrogeni ?de aldosteron, care explica retentia hidrosalina cu edem difuz (facial, perimaleolar, pretibial, Ia miini).

Edemul alergic Edemul a!ergic se observa in bolile alergice (boala serului, edem Quincke, urticarie) $i se explica prin cre~terea permeabilitatii capitare. Este un edem alb, de consistent! moale, · care apare brusc la fara, pleoape, buze sau alte zone, are caracter tranzitoriu, fiind insotit de· . prurit ~i de ·alte manifestari alergice. Factorul declan~ator poate fi alergen alintentar, medica/ mentos, paraziti etc. Edemul inflamator Edemul inflamator este un edem localizat In vecinatatea unei inflamatii • determinatl de factori infectio~i (abces, furuncul, tlegmon etc.), fizici sau chimici; In acest teritoriu se produ~e. cre~terea penneabilitatii capilare datorita eliberarii locale de histamina, serotonina, f;li.a.lp~onidaza etc. L a ·p roducerea edemului mai poate contribui ~i cre~terea presiunii 6ncbfiqe tisulare, hidrofilia crescuta a tesutunlor, tulburarile circulaJ:iei limfatice etc. Este un edem cald, ro~u, dureros, ce se poate 1nso~ de adenopatii satelite, febra. Etlemul intlamator poate fi revelator, adica poate atrage atentJa asupra unui proces infl.amator din profunzime (em piem tpracic, abces perirenal etc ).

111.13. TEMPERATURA Aprecierea t~mperaturii corporate a unui om bolnav se !acea, din celet:.::mai vec~i timpuri, prin.aplicare mainii pe tegumentele celui in cauza - de regula la nivelul fiUnpi. Mana examinatorului era cea care evalua temperatura. In zilele noastre masurarea temperaturii corporate se poate efectua cu o garna variata de tennometre: ~~ometrul maximal cu mercur (eel mai raspandit, se bazeaza pe fenomenul de dilatare), termometrul electric, eel electronic etc. .Omul, vietuitoare homeoterma, are capacitatea de a-~i plstra constantl temperatura corpului, indiferent de cea a r.nediului extern. Dar ea variaza in funqie de partea de corp examinata, de ritrnul circadian iar Ia femei ~i in funcpe de ciclul ovarian. ~~area temperaturii corporate se poate face in axili ~ei), s.a u sublingual, in rect sau vaginal (pentru evaluarea teDlDelrfl TemJl!!{atura centrali este, in condi~i normale, mai mare decit ~

62

. ..

••r·lMI.l«~WOJIDiruale (apendicitl, coleciatitl, ~) - - - - • . de cea perifericl (aspect folosit in scop diagnostic). La._... . ,_ ..... rea temperatuna se fau intr-una din cavitltile naturale mentionate (axilar nu se deoarece nu pot sta lin~tifi).

Pentru o termometri.zare corect! se ~terge cu un prosop axila de transpiratie, se·scuturi termom~ astfel ~ mercurul sa coboare Ia valoarea minima, se ~ rezervorul termo.me~rulul .in.. axiUi, iar bratul bolnavului se apropie de to race. Se ~tepta 5-10 minute, paeten~l stand culcat, dupa care se cit~te nivelul atins de mercur in tubul capilar. Este reco~andabal ca termometrizarea sa se faca 1n prezenta unui cadru mediu medical (spre a evita stmularea febrei), de doua ori pe zi ( orele 8 ~i 17) sau daca este cazul din ora in ora. Temperatura inregistrata se consemneaza pe "foaia de temperatura" (cand se ia de doua ori pe ZI), unde. se consemneaza ~i: pulsul, tensiunea arterial a, diureza etc. 'temperatura corporal a are·un ritm circardian, care se exprima prin valori scazute intre orel~ 4-5 dimineta ~i crescute seara, intre orele 17-20. Oscilatiile celor ,doua ext~eme sunt cupnnse, in mod normal, 1ntre 36-37° (in axila). tn acest ritm circardian, concomitent cu temperatura se modifica ~i pulsul, tensiunea arteriala, glicemia. F emeile prezinta 1n plus ~ariatii ale tempe.raturii in cursu! ciclului ovarian; de la ovulatie temperatura cre~te cu 0,5-1° ~~ se mentine ridicata pana la terminarea menstruapei, din cauza secretiei crescute de progesteron. Temperatura revine apoi la valodle inipale. Temperatura corpului uman este rezultanta a doua procese: de termogeneza (realizata prin mecanisme ehimice) ~i de termoliza (produsa prin procese fizice), acestea fund coordonate de centri termoregHirii care se afla 1n hipotalamus. Cre~terea temperaturii se poate dato-· ra urmatorilor factori : infectio~i (cauza cea mai frecventa), toxici, neoplazii, hemopatii maligne, boli de colagen, boli endocrine, deshidratare, acidoza, distructii tisulare, alergii, ~oc emofional etc. . Tennenul de febra define~te un sindrom clinic caracterizat prin cre~t~r~a temperaturii corporate peste valorile normale, msotita de tahipnee, tahicardie, sete, oligurie, inapetenta, modifi9ari sudorale, alterarea starii generale. Deci folosirea celor doi termeni, cre~terea temperaturii ~i febra, trebuie sa se f~ca nuant:at (nefiind echivalenti). Semnificatia biologica a febrei este de fenomen util, ~~ cursul. caruia sunt activate proces,e le de aparare ale organismului, umorala ( cresc anticorpii)" ~i cehiladi ( cre~te nurnarul le~cocit"eior, precum ~i capacitatea lor de fagocitare; se elibereaza fermenli leucocitari, se ~ctiveaza fermenti celu lari ~i tisularD. Pe plan d inic febra are valoarea unui semnal de alanna, tara a exista un paralelism intre gravitatea bolii ~i febra. ~ Temperatura axilara ce oscileaza mtre 37-38° este definita ca stare subfebrila. Intre 38.. 390 este temperarura moderata iar mtre l 9-41 ° temperatura"ndicata; peste 41° vorbim de hiperpirexie. Staiea subfebrila se constata in tuberculoza pulmonara, endocardita bacteriana subacuta, hipertiroidism etc. F ebra, asemanator temperaturii corporale nonnale, inregistreaza unele variatii diume: este mai redusa dimineata (remisiune matinala) ~i mai mare seara (exacerbare vesperala). Inversarea acestei succesiuni defin~te febra de tip invers. fnregistrarea zilnica a temperaturii corporale a permis observatia ca in desf'~urarea unei stari febrile sunt trei stadii_: . · .. 1) Cr~terea temperaturii corpului (stadium in~rementi), care se p~ate fac~ Jlru~c~ m de~s de citeva ore ajunge Ia 39-40° _(ex. p~~~9me franca .~o~ara, gnpa, amtgdahta acutl etc.),. sau lent, progresiv (ex. tuberculoza pulmonara, febra tif01dl etc.). Debutul brusc este

de regull precedat de fiison.

...u'YUh( de defervescen~ (stadium decrementi) tu careum~ not• mat, ~ poate fi bruscl sau lentl. NormaHzarea btuscl a temperatUrij; 1Jul01iti'Cle a~ malizarea 'ffecventei respirafiilor ~i a pulsului, precum fi de poliurie, poartl numele de ~ (ex. fn pneumonia pneumococicA, erizipel etc.) . Sciderea Jentlla normal a temperatum se

num~e 1izi (ex. in febra tifoidA, scarlatinA etc.).

TIP,urile de febri Consemnarea de doua ori pe zi a temperaturii corporale; in f oaia de temperaturl, permite individuatizarea unnatoarelor tipuri de febra (tipuri care pot fi modificatc;:-. prin medicaJia administrata): ';':: - Febra continua sau in platou, cu variatii diume mai mici de 1°~ se observa in pneumonia pneumococica, erizipel, febra tifoida. . - Febra remitenta, cu variatii mai mari de 1° (tara sa scada sub 37°), survine in Supuratii pulmonare, tuberculoza pulmonara, septicemie etc. - Febra intermitenta prezinta oscilafii foa rt e mari~ intr-o parte a zilei temperatura este normala, iar ulterior cre~te mult. Apare in septicernie, infec~i urinare ~ biliare, neoplas111e digestive. fn malarie putem nota febra intermitenta periodica (accesul febril se repeta la acel~i int~rval de tirnp). Febra hectica este o febraintennitenta cu variafii zilnice mari, de 3-5°. ·_ F~_bra recurenta se caracterizeaza prin alternants de perioade febrile (durata de S-6 zile) cu perioade afebrile (acee~i durata). Se constata in: febra recurenta, limfogranulomatoza maligna, leptospiroze etc. . - Febra ondulanta se aseamana cu cea recurenta, dar perioadele afebrile sunt mlocuite