SEMIOLOGÍA RESUMEN

SEMIOLOGÍA

SÍNTOMAS FRECUENTES DE ENCONTRAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre. Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y constituyan síndromes o sean parte de enfermedades enfermedades específicas. Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompañada de expectoración mucopurulenta o sanguinolenta. Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la información a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje médico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiración, presenta disnea.

IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS. Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar: Qué es lo que siente. En qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se trata de un dolor). Cuándo comenzó el síntoma. Cómo ha evolucionado el síntoma. Con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter). Con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia .  

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Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos tienen más importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia). Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: Dónde duele. Cuál es el carácter del dolor, o cómo duele. Qué intensidad alcanza y cómo varía. Hacia dónde se irradia . Con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). Cómo evoluciona en el tiempo. Con qué otras manifestaciones se asocia .     

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A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos aspectos.

CARÁCTER DEL DOLOR: Cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego 

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disminuye; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero). Urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster). Dolor de carácter sordo : tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incómodo.

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Constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).

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Pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo).

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Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigémino).

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Punzante (ejemplo: “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración). Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).

INTENSIDAD DEL DOLOR. Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre. El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo limita, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.

EVOLUCIÓN DEL DOLOR Y CÓMO SE MODIFICA. Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ejemplo: cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera. La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ejemplo: en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días, luego se pasa y reaparecer un tiempo t iempo después (ejemplo: (ejemplo: una úlcera duodenal activa, activa, que luego sana y tiempo después, reaparece).

ALGUNOS EJEMPLO: 

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Un dolor coronario: “Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar presentó un dolor precordial, opresivo, en relación a un esfuerzo físico, que llegó a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que duró veinte minutos. El dolor se irradiaba a la mandíbula y al brazo izquierdo”. Un cólico intestinal: “El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo cólico, más localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaña de diarrea muy seguida y abundante, y sensación febril”. Un dolor que sugiere una jaqueca: “Paciente de sexo femenino, de 26 años, que viene presentando en los últimos 5 años crisis de dolor de cabeza, más localizado en la mitad del cráneo, de carácter opresivo o pulsátil, y que se asocia a náuseas y vómitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece”.

SÍNTOMAS COMO MANIFESTACIÓN DE AFECCIONES DE ALGUNOS SISTEMAS. SISTEMA RESPIRATORIO Y CARDÍAC CARDÍACO. O. TOS: 

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presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno). intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado). seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración) factores favorecedores (ejemplo: en relación a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa). asociada a sensación de disnea, dolor costal, fiebre, etcétera.

EXPECTORACIÓN: Mucosa: tiene aspecto claro Mucopurulenta: de color amarillento. Expectoración hemoptoica: es una expectoración que contiene sangre. Hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y    

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que proviene del árbol bronquial. Broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración en las 24 horas (sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias bronquiectasias infectadas. Vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad de líquido debido al vaciamiento de una colección pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatídico).

DESCARGAS POR LA NARIZ : Rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el resfrío), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta. Epistaxis: es un sangramiento por la nariz. Descarga posterior : es un término usado en pacientes que sienten que están 

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constantemente constantemente tragando t ragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE AL RESPIRAR : Disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades 

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pulmonares, del corazón y en anemias intensas. En los enfermos del corazón es bastante característico que la disnea se presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con mínimos esfuerzos físicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente está limitado a la cama), de pequeños esfuerzos (cuando a lo más se logra caminar hasta el baño) , de medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones). Ortopnea: es la condición en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga) . Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran descongestionarse en alguna medida. Disnea paroxística nocturna : ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca durante las noches, una vez que están acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque así respiran mejor. Se atribuye a que mientras están acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.

DOLOR PRECORDIAL : Dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relación a 

esfuerzos físicos, se puede irradiar a la mandíbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relación a un esfuerzo físico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ángor) de esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en reposo o en relación a un mínimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condición que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que “angina” es un término que se usa también para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusión). 

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Dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de una costilla con el esternón: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada. Dolor por un espasmo esofágico : puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa en él una vez que se ha descartado un problema coronario. Dolor de una pericarditis: es más mantenido, prolongado, de carácter sordo, y puede aumentar con la inspiración.

DOLOR COSTAL: Dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de tipo punzante, que aumenta 

con la inspiración. Se localiza de preferencia en un costado del tórax. Es frecuente de encontrar en neumonías y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotórax (aire que entra al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmón) 

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Dolor costal por una fractura costal : es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla. Dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un dermátomo y es de carácter urente. Además, se ven las lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares cardiovasculares : 

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En neumonías: tos, expectoración mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torácico y disnea. En asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos físicos, sibilancias al respirar. En insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia. En problemas coronarios: dolor anginoso en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de “muerte inminente”, disnea.

DOLOR ABDOMINAL: Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicación. En este sentido conviene tener presente: Dolores en la parte alta y medial ( región del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido a una úlcera duodenal o gástrica (en forma característica aparece cuando el estómago está vacío y se calma con los alimentos). También el 

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páncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofágico da una sensación de ardor o “acidez” (en forma popular  algunas personas lo ubican en “la boca del estómago”), y p uede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensación de “acidez” se denominan pirosis. Dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho ( región del hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hígado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los cólicos biliares se presentan después de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompañan de vómitos. Un hígado congestivo o inflamado por una hepatitis dará un dolor sordo. Dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo ( región del hipocrondrio izquierdo): en esta región se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplénico), dolores provenientes del colon (ángulo esplénico), y también afecciones del páncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior). Dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. También afecciones de la aorta abdominal. Los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los riñones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vísceras de ese lado (riñón, colon descendente). Por debajo del ombligo, en la zona media, está el hipogastrio, en donde se reflejan los cólicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el útero (por ejemplo, durante menstruaciones menstruaciones dolorosas). Hacia los lados del hipogastrio están las regiones inguinales. A derecha se ubica el apéndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter izquierdo. Hacia las regiones lumbares , ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riñones. De esta forma, en un cólico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en dirección de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaña de gran inquietud, y muchas veces de vómitos.

Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras comprometidas debe ser considerada como una orientación ya que frecuentemente existe sobreposición (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).

SÍNTOMA RELACIONADOS CON EL SISTEMA DIGESTIVO. Odinofagia: es el dolor de garganta al tragar Disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago.  

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Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinación de la musculatura faríngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esófago, como que se le “atragantan” a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lógica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos sólidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece también con los líquidos (ejemplo: en un cáncer esofágico). Si esta relación no se diera de esta forma, de habla de disfagia ilógica (ejemplo: por alteración de las ondas peristálticas del esófago). Anorexia: es la falta de apetito. Náuseas : es el deseo de vomitar Vómitos: son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Los vómitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos.

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-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos). -porráceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros de obstrucción intestinal. -fecaloídeos: si tienen material fecal. -hematemesis: es un vómito con sangre roja o parcialmente digerida (más oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estómago, esófago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento más alto (por ejemplo, una epistaxis posterior). La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del árbol bronquial). Respecto a la evacuación intestinal o defecación, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (término que también se usa para expresar la defecación) diariamente o cada dos días. Algunos aspectos relacionados con la defecación se presentan a continuación:  Constipación, estitiquez o estreñimiento: cuando la frecuencia de defecación ocurre cada varios días y con dificultad.  Diarrea: se refiere a deposiciones líquidas o con mayor contenido de agua.  Disentería: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaña de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensación de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal esté vacía). Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli  enteropatógena¸ shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.  Deposición lientérica : que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorción intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maíz. Deposición esteatorreica esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de malabsorción intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancreática exocrina).  Hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja : es una deposición con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algún sitio desde el íleon terminal hasta el ano, salvo que el tránsito intestinal sea tan rápido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos más altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la región anal y que se manifiesta como unas estrías de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar.  Melena: es una deposición negra, como alquitrán, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ángulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones deposiciones más oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).

SÍNTOMAS RELACIONADOS RELACIONADOS CON EL SISTEMA NEFROUROLÓGICO. Disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas 

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con crecimiento de la próstata a quienes les cuesta comenzar la micción y el chorro de orina es delgado, con menos potencia. Disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis.

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Poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, más seguido de lo que es habitual.

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Cambios

en

el

volumen

de

orina

en

24

horas:

-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml. -oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas. -anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del paciente que no orina por una retención urinaria debido a una uropatía obstructiva, como podría ser en el caso de un cáncer de próstata que obstruye a nivel de la uretra). -nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el día (por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca que en la noche orina más por reabsorción de edemas acumulado en el día). 

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Cólico renal: es un dolor con las características de un cólico (que aumenta, llega a un máximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la región de los genitales externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posición que lo alivie), y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos. Cambios en el aspecto de la orina: - Hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscópica (si se va a simple vista), o microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria macroscópica, se distingue por presentar un color como “agua de carne” y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glóbulos rojos decantan en el fondo. - Coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco). - Otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una hemólisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente porque está más concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratación). - Una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de proteínas (por ejemplo, un paciente con una nefropatía que se manifiesta con proteinuria). - Una orina más turbia puede deberse a que existe una infección o por gran cantidad de sales en disolución. En el caso de infección, es frecuente que también se sienta un olor más fuerte, que le llama la atención al paciente.

SÍNTOMAS RELACIONADOS RELACIONADOS CON EL SISTEMA NERVIOSO. Cefalea: es dolor de cabeza. Según su presentación se pueden distinguir algunas 

posibilidades

diagnósticas:

- Jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicránea, o sea, duele la mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de náuseas y vómitos. Es más frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo. - Cefalea tensional : el dolor es más frecuente en la región occipital o en las regiones frontoparietales frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del día. - Cefalea en el contexto de una hipertensión endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaña de vómitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la mañana y va cediendo en el día una vez que el paciente se ha levantado.

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- Cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnoídea : el dolor se instala en forma brusca e intensa. Según la intensidad del sangramiento puede asociarse a vómitos y compromiso de conciencia. Vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo “gira” a su alrededor. El término “mareo ” es más inespecífico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar “como flotando en el aire”, sentir que el piso se mueve, etc. Tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oídos. Fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz. Diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se acentúa al mirar hacia un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo). Amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesión aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio óptico o la corteza visual. Parestesias: es la sensación de “hormigueo” o “adormecimiento” en una zona del cuerpo.

SÍNTOMAS GENERALES: Síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las 

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temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rápido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. No siempre una temperatura elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo, en algunos cánceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, hasta qué intensidad alcanza, con qué síntomas se asocia. Pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cuánto tiempo ha ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido. También es necesario precisar el contexto: - Un paciente diabético descompensado presentará polidipsia (sed aumentada), poliuria (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado). aumentado). - Un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea, posiblemente esteatorrea (deposiciones con más grasa) y lientería (deposiciones con alimentos no digeridos). - Un paciente con hipertiroidismo presentará polidefecación (obrar más seguido que lo habitual), intolerancia al calor y nerviosismo. - Otras causas: cánceres, infecciones prolongadas, prolongadas, depresión, etc. Astenia: falta de energía, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentación de síntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una introducción a la práctica clínica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnóstico, diplopia, disentería, disnea, disuria, esteatorrea, expectoración hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, náuseas, nicturia, neumotórax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, síndrome, síntoma, tenesmo.

EXÁMENES FÍSICOS

EXAMEN CARDIACO: El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya cardiovascular ya que además de efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la función principal del corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos. De este examen será posible sacar conclusiones tales como: si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca si existe una arritmia si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica). Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparán aspectos importantes.    

Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente: 

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Observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo) comprometerlo) Mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.

Palpación: Mediante la palpación se trata de identificar: Palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia. Palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos  (es la palpación de un soplo intenso). 

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Percusión: 

La percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna medida, se interpone pulmón.

Auscultación: 

Finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más detalle.

Cómo auscultar:

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del

ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato. La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos. Al auscultar, conviene: Tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco: - reconocer el ritmo - reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc) - reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc). Al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuación. 

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Focos de auscultación: Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes: Foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5 � espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. También es de elección para reconocer el funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo. Foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide. Foco aórtico: en el 2� espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica. Foco pulmonar: en el 2� espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar. 

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Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más detallada, efectúe lo siguiente: Parta el foco mitral Identifique el primer y segundo ruido Reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria) Concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole Concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole Repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área precordial Integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia aórtica)   

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Ruidos cardiacos. Los ruidos cardiacos  son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente especialmente el primer y segundo ruido: r uido: Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole). Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento ( desdoblamiento fisiológico del segundo ruido ). ). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia (insuficiencia valvular). 

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Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son: Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope  ventricular , y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope ( galope auricular ). ). 

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Otros ruidos: Chasquido de apertura : es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el 

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momento que se abre la válvula al comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y engrosada). Existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic  de apertura aórtico (momento aórtico  (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistólico  (puede corresponder a un prolapso de la mitral : en algún momento del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación) En las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico . Puede escucharse en el sístole, o el diástole, o en ambas fases. Para escucharlo podría convenir convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

EXAMEN DEL TÓRAX Y PULMONES. Caja torácica. Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal . El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

REFERENCIAS ANATÓMICAS. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral) 

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Por atrás: -línea vertebral : pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas Por los lados: -línea axilar anterior : pasa por delante de la axila. - línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior : pasa por detrás de la axila. Por delante: -línea medioesternal : pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.

Línea estemal y medio-claviculares

Líneas Axilares

Línea vertebral y escapulares La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un determinado lado). La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal. Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se describió.

PULMONES. Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llama carina . Esto

ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás. El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).

Proyección de lospulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio. Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).

Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquie Proyección Pulmónes por Atrás

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RESPIRACIÓN. Las etapas del ciclo respiratorio, son: Inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los Músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también t ambién puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

EXAMEN DE TÓRAX. Forma del tórax : normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: 1. Tórax en tonel : se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos. 2. Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado. 3. Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. 4. Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. 5. Pectus carinatum : cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco 6. Pectus escavatum : cuando el esternón se presenta hundido

EXAMEN DE LA RESPIRACIÓN Y LOS PULMONES. INSPECCIÓN.   

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Es importante fijarse en la forma f orma cómo el paciente respira: Si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara f altara el aire (disnea) La frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) taquipnea) La expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial) La ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes) la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada) Si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.) Tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales. Aleteo nasal : es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

PERCUSIÓN. La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

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Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado). El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. comprometida. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir: si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado). si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración. si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el e l aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

PALPACIÓN. Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales , que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:  el tono de la voz  la fuerza con que la persona habla  la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)  el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)  la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)  elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo  (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar , que es un daño de los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tien en relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).

INFORMACIÓN QUE SE OBTIENE AL COMPLEMENTAR LA INFORMACIÓN OBTENIDA CON LA PERCUSIÓN Y LA PALPACIÓN :  

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en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación. en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación. en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau) en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona. •en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales. Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).

AUSCULTACIÓN.  

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Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones: con la respiración al emitir palabras Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado. Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

RUIDOS PULMONARES: PULMONARES: Ruidos normales que ocurren durante la respiración: ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.

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ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda. murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial). Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son: por obstrucción de grandes bronquios por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema) por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía) por aire en el espacio pleural (pneumotórax) por un extenso derrame pleural por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión

de

la

voz:

Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

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Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares: •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen: -áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos). -áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración. -pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo). -procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito. Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

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En obstrucciones bronquiales: sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax. roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

EN PACIENTES CON NEUMONÍAS : Respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario. En

estas

condiciones

también

se

puede

llegar

a

encontrar

lo

siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite. -pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

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EN INFLAMACIÓN DE LAS PLEURAS : frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose. separándose. En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir: soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).

egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)