Semiologia Psiquiátrica

PSIQUIATRIA Giovanni Abrahão Salum Júnior 

1. EXAME DO ESTADO MENTAL

O exame do estado mental é a descrição descrição de todas as áreas de funcionamento funcionamento mental do paciente. Consiste no exame físico dos psiquiatras. São doze as principais funções do psiquismo humano. Elas podem ser divididas grosseiramente em dois grupos:

Consciência Atenção Sensopercepção Orientação Memória Inteligência

Afetividade Humor  Pensamento Juízo Crítico Conduta Linguagem

síndrom dromes es cerebra cerebrais is orgâni orgânicas cas – delirium (e.g., (e.g., abs abstinê tinênci nciaa alc alcoól oólica ica e CASOMI: sín encefalopatia hepática) e a demência (e.g., Alzheimer e aterosclerose cerebral) AHPeJuCoLi: síndromes psicóticas, do humor, da ansiedade e de conduta (e.g., transtornos esquizofrênicos, bipolares, personalidade) 1. Consciência Grau de vigília.Classificada em:

Coma

Estupor 

Não responde aos estímulos;

Resposta com estímulos intensos; sem resposta verbal;

Confusão

(Obnubilação) Com resposta verbal; pobreza de idéias;

Sonolência

Alerta

(Letargia) “Cochilando”; “Cochilando”; responde e volta a dormir;

2. Atenção Capacidade de focalização.  

VIGILÂNCIA: estímulos externos (hipovigil, normovigil e hipervigil); TENACIDADE: estímulos determinados (hipotenaz, normotenaz e hipertenaz).

3. Sensopercepção Ineterpretação dos estímulos e percepções sensoriais.  

interpretação de estímulos reais de forma errônea; ILUSÕES: percepç epções ões sens sensori oriais ais na ausê ausênci nciaa de estí estímu mulo los. s. As ALUCINAÇÕES: perc alucinações auditivas são as mais freqüentes.

4. Orientação Capacidade de situar-se em relação ao:    

TEMPO ESPAÇO SI MESMO OUTROS

5. Memória Capacidade de registrar, reter, evocar, reconhecer objetos, pessoas e experiências  passadas ou estímulos sensoriais. Pode ser:

IMEDIATA – 15 a 30 segundos; RECENTE – 5 a 30 minutos; REMOTA REMOTA – inform informaçõe açõess armaze armazenada nadass por seu sig signif nifica icado do emo emocio cional nal ou funcional de fatos que ocorreram há muito tempo (intervalo de anos); Obs.: Classificações bastante diferentes na literatura.   

6. Inteligência

Capacidade de assimilar conhecimento, compreendê-lo, integrá-lo, raciocinar  logicamente, manipular conceitos, transformar do abstrato para o concreto, capacidade de análise e síntese.

7. Afeto Estado transitório de humor associado a uma idéia. Pode ser, de uma maneira geral:

a)eutímico, adequado ao conteúdo ou normal; b)inadequado; c)embotado ao aplainado; d)lábil; 8. Humor  Estado emocional mantido. Pode ser, de u ma maneira geral:

a)afastado ou indiferente; b) ansioso e preocupado; c) triste e melancólico; d) alegre; e)eufórico; f )raivoso e irado 9. Pensamento PRODUÇÃO: lógica, ilógica e mágica; CURSO: rápido e lentificado; Outras alterações no curso do pensamento: circunstancialidade: detalhamento excessivo (obsessivos) tangencialidade: superficialidade, “falando em rodeios” indefinição das associações: desvia de um assunto para outro (esquizofrenia) fuga de idéias: fluxo contínuo de fala acelerada, mudando bruscamente de um assunto para outro (episódios maníacos); neologismos: invenção de palavras ou distorções (esquizofrenia, afasia ) incoerência: conecções ilógicas, incompreensível, mudanças (pessoa gravemente perturbada e psicótica); bloqueio: interrupção brusca da fala, “perder o fio da meada” (acentuado na esquizofrenia); confabulação: invenção de fatos ou acontecimentos para preencher lacunas da memória (esquizofrenia);  perseveração: repetição persistente de palavras e idéias (esquizofrenia); ressonância: pessoa escolhe as palavras da frase primando pela harmonia dos sons (esquizofrenia e episódios maníacos); CONTEÚDO: compulsões: comportamentos ou atos repetitivos, que a pessoa se sente obrigada a realizar; obsessões: pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes e incontroláveis, que a própria pessoa considera inaceitáveis; fobias: temores persistentes e irracionais, desejo incontrolável de evitar os estímulos; ansiedade (preocupações): apreensões, temores, tensões e inquietações desrealização: ambiente está estranho, irreal ou afastado; despersonalização: própria individualidade está diferente, mudada ou irreal; afastamento do corpo da mente; idéias delirantes: crenças fixas, falsas e peculiares –  perseguição, grandeza, ciúme, referência (referências a si próprio nos jornais), controlado por forças externas, somáticos, sistematizados (único episódio, com muitas elaborações; ou vários centrados em um único tema), culpa etc.    

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10. Juízo Crítico Capacidade de auto-avaliação e de ter uma visão realista de si mesmo. Capacidade de distinção entre realidade interna e externa.

INSIGHT: percepção de que existe um problema físico ou mental

11. Conduta Comportamento motor, atitudes, gestos, impulsos, tiques etc.

 Alterações na conduta: uso de drogas, roubo, tentativa de suicídio, gastos excessivos,

hiper-sexualidade, agressividade, recusa à alimentar-se, indução de vômito, maneirismos, diminuição de habilidade sociais etc. 12. Linguagem Quanto à articulação (disartria, disgrafia e afasias) Quanto à velocidade (taquilalia, bradilalia, hesitante e monótona) Quanto à qualidade (gagueira, ecolalia, mutismo, logorréia, coprolalia) Quanto ao volume

2. PRINCIPAIS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS

2.1. TRANSTORNOS DE HUMOR Transtorno depressivo maior (EDM): um ou mais episódios de depressão maior; Transtorno bipolar do tipo I: um ou mais episódios maníacos (EM) ou mistos; Transtorno bipolar do tipo II: inclui um ou mais EDM, acompanhados de, no mínimo, um episódio hipomaníaco; Transtorno Distímico: humor depressivo ou sintomas de depressão durante a maior  parte do dia, presente na maioria dos dias, durante, pelo menos, 2 anos (fase assintomática não é maior do que 2 meses); Episódio Ciclotímico: Numerosos períodos com sintomas hipomaníacos e depressivos com duração mínima de 2 anos (período assintomático não maior do que 2 meses); Episódio Depressivo Maior humor deprimido; redução acentuada do interesse ou prazer;

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alteração de peso e apetite; insônia ou hipersonia; agitação ou retardo psicomotores;

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cansaço ou falta de energia; autodepreciação e culpa incapacidade de concentração e indecisão; pensamentos recorrentes de morte ou suicídio; Graves: alucinaçõe e delírios Critérios Diagnósticos: humor deprimido e redução do interesse mais 3 dos outros sintomas, durante duas semanas no mínimo    

Episódio Misto Ter no mínimo uma semana de duração e preencher  critérios para EDM e EM

Episódio Maníaco auto-estima exacerbada ou grandiosidade; diminuição da necessidade de sono; mais falante do que habitualmente; fuga de idéias ou pensamentos muito rápidos; facilidade para se distrair; fixação em atividade específicas ou agitação psicomotora; envolvimento excessivo em atividade prazerosas de alto risco (surtos de consumismo, indiscrições sexuais etc.) Graves: alucinações e delírios Critérios Diagnósticos: Humor anormal ou persistentemente exaltado, expansível ou irritável, durante, pelo menos, 1 semana e pelo menos 3 dos sintomas acima.      

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Episódio Hipomaníaco EM, menos incapacitante, não exige hospitalização e tem duração mínima menor (4 dias)

2.2. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Transtorno de Pânico Ataques de pânico repetidos e inesperados Um ataque de pânico envolve: período isolado de medo ou desconforto intenso, súbito e com pico de 10 minutos envolvendo um ou mais dos seguintes sintomas: palpitações, taquicardia, sudorese, tremor, dispnéia, sensação de asfixia, dor torácica ou abdominal, tonteira, desequilíbrio, síncope, desrealização, despersonalização, medo de perder o controle e ficar louco, medo da morte, parestesias, calafrios e fogachos; 

Agorafobia Ansiedade em ir e permanecer em lugares ou em situações onde a fuga possa ser difícil ou constrangedora;

Fobia Específica Medo acentuado, persistente, excessivo ou irracional, desencadeado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação específicos;

Transtorno de Ansiedade Generalizada Ansiedade e preocupação excessivos com acontecimentos ou atividades diversos; associados à: sensação de inquietação, facilidade de cansar-se, “brancos” mentais, irritabilidade, tensão muscular e dificuldade com o sono.

Fobia Social Medo acentuado ou persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho que envolvem exposição a pessoas desconhecidas ou situações de ser examinado por outras pessoas;

Transtorno Obsessivo Compulsivo Obsessões são pensamentos; compulsões são comportamentos repetitivos. Os pacientes tendem a supervalorizar a importância dos pensamentos, como se pensar fosse o mesmo que agir ou desejar. Ocorre preocupações exageradas com exatidão, simetria, limpeza e comportamentos repetitivos de forma a livrar-se da ansiedade associada às obsessões.

Transtorno de Estresse Agudo (TEA) e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) (1) Exposição a um evento traumático que envolva ameaça de morte, morte ou lesões graves para si mesmo ou para outros, respondendo com medo intenso, sensação de desamparo ou horror. A diferenciação entre TEA e TEPT é o tempo e a ocorrência de sintomas dissociativos (e.g., despersonalização, desrealização, amnésia dissociativa etc.)no primeiro. Basicamente o que ocorre são: (1) Re-experienciação do evento traumático; (2) Evitação de locais ou situações que relembrem o trauma; (3) Hiperexcitabilidade, um aumento no nível de alerta.

2.3. TRANSTORNOS PSICÓTICOS -ESQUIZOFRENIA Envolvem disfunção importante nos testes de realidade. Ezquizofrenia

Redução no desempenho e dois dos seguintes sintoma por no mínimo 1 mês: (1)delírios; (2) alucinações; (3) desorganização da fala; (4) desorganização grosseira do comportamento ou catatonia (torpor, mutismo, resistência negativista a instruções ou tentativas de mexer a pessoa, posturas rígidas ou bizarras e atividade excitada, aparentemente sem propósito); (5) avolição (ausência de interesse). Sinais contínuos por um mínimo de 6 meses

Freqüência de sintomas em pacientes com Esquizofrenia SINTOMAS NEGATIVOS EMBOTAMENTO AFETIVO expressão facial imutável; diminuição dos movimentos expontâneos; pobreza de gestos expressivos; pouco contato visual; ausência de resposta afetiva; afeto inadequado; falta de inflexões vocais; ALOGIA pobreza da fala;  

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carência de conteúdo da fala;

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bloqueio;

maior latência na resposta; ABULIA/APATIA 

dos

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comprometimento pessoais;

cuidados

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falta de persistência no trabalho ou nos estudos;

anergia física; ANEDONIA-ASSOCIALIDADE poucos interesses recreativas;

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pouco interesse em atividade sexuais;

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comprometimento proximidade;

da

em

atividades

intimidade

e

poucos relacionamentos com amigos e pares; ATENÇÃO desatenção social; desatenção durante testagem 

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75 58

vozes que conversam; somáticas-táteis; olfativas; visuais;

57 20 6 49

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persecutórios; ciúme; culpa ou pecado;

81 4 26

23

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grandeza;

39

31

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religiosos;

31

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DELÍRIOS 

53 51

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87

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somáticos; de referência;

28 49

95

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de ser controlado;

46

82

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de leitura da mente;

48

95

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transmissão de pensamentos; inserção de pensamentos;

23 31

69

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roubo de pensamentos;

27

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81 71 64 63 73

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96 66

SINTOMAS POSITIVOS ALUCINAÇÕES auditivas; vozes que fazem comentários;

84 96

COMPORTAMENTOS BIZARRO 

comportamento sexual e social; agressivo-agitado; repetitivo-estereotipado; TRANSTORNO POSITIVO DO PENSAMENTO FORMAL descarrilamento; tangencialidade; incoerência; ilogicidade; circunstancialidade; premência da fala; fala distraída; neologismos 

78 64

roupas e aparência;

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20 33 27 28 45 50 23 23 35 24 23 3

2.4. DELIRIUM e DEMÊNCIA Delirium: agudo, intervalos de nitidez e piora noturna, dura de horas a semanas, desestrutura ciclo sono/vigília, envolve perturbação, diminuição na capacidade de concentrarse, sonolência ou hipervigilância, processo ideativo incoerente, são comuns delírios, ilusões e

alucinações, prejuízo da memória. Causas: delirium tremens (abstinência do álcool), uremia, insuficiência hepática aguda, vasculite cerebral aguda e intoxicação por atropina. Demência: insidiosa, lentamente progressiva, dura meses a anos, sono fragmenta-se, consciência normal até as fases tardias da doença, comportamento lento e pode ser  inadequado, afasia, humor embotado, deprimido, discurso pobre, podem ocorrer delírios, podem ocorrer alucinações, orientação prejudicada nas fases tardias da doença. Formas reversíveis: deficiência de vitamina B12 e distúrbios da tireóide; irreversíveis – Doença de Alzheimer, demência vascular (por múltiplos infartos), demência por traumatismo craniano.

Fatores de risco para suicídio

Diferenças entre depressões unipolar e bipolar 

Fatores Demográficos UNIPOLAR sexo masculino; início mais tardio; perda recente; menos episódios; nunca ter se casado; início mais gradual; idade mais avançada; mulheres>homens; Sintomas mais agitação depressão grave; psicomotora; ansiedade; sintomais típicos; desesperança; insônia; psicose, “voz de comando”; menor risco de História suicídio; tentativas prévias de suicídio; sintomas psicóticos menos freqüentes em ocorrência familiar;  jovens; abuso ativo de substância; antidepressivos mais Pensamento suicida eficazes; presença de plano específico; lítio menos eficaz; meios disponíveis para concretizar  história familiar de o plano; depressão; ausência de fatores impeditivos; ensaio do plano; Ca2+intracelular  normal;

BIPOLAR

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início mais precoce; mais episódios; início agudo; mulheres=homens; mais retardo psicomotor e letargia; sintomais atípicos; hipersonia mais risco de suicídio; maior propabilidade de sintomais psicóticos em pacientes mais  jovens; antidepressivos menos eficazes; lítio mais eficaz; história familiar de mania ou depressão; Ca2+intracelular  aumentado;

3. CONCEITOS PSICODINÂMICOS IMPORTANTES

TRANSFERÊNCIA: é o processo pelo qual o paciente inconscientemente projeta suas emoções, pensamentos e desejos relacionados a uma pessoa específica de seu passado em pessoas da sua vida atual, no contexto da relação médico-paciente, no médico. CONTRATRANSFERÊNCIA: é o processo pelo qual o psiquiatra inconscientemente projeta emoções, pensamentos e desejos de seu passado na personalidade do paciente ou no conteúdo que ele está apresentando. As escolas psicodinâmicas atuais encaram os processos transferênciais e contratranferenciais como instrumentos indispensáveis de trabalho para entender a relação médico-paciente como binomial. RESISTÊNCIA: entende-se como sendo os processos que o paciente apresenta de oposição ao tratamento. MECANISMOS DE DEFESA: são processos inconscientes do Ego, que visam conter  os impulsos internos e adversidade do meio externo. Basicamente, podem ser encarados como uma importante dimensão da personalidade do indivíduo, oferecendo derivativos da vida inconsciente e demonstrando uma parcela importante do funcionamento do indivíduo, i.e., de como reage às adversidade e às situações do ciclo vital. Podem ser agrupados de forma hierárquica: mecanismos adaptativos e não adaptativos. (ou ainda: imaturos, neuróticos e maduros).

4. REFERÊNCIAS 1. VALENTI, Michele Dorneles. Exame do Estado Mental. (Polígrafo à disposição na página do departamento de psiquiatria e medicina legal da UFRGS); 2. BICKLEY, Lynn S. Bates: propedêutica médica. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan S.A., 2005, 8ª edição. 3. HALES, Robert E.; YUDOFSKY, Stuart C. Tratado de Psiquiatria Clínica. Porto Alegre, Ed Artmed, 2006, 4ª edição. 4. BARROS, Elvino. Exame Clínico. Porto Alegre, Ed. Artmed, 2004, 2ª edição. 5. DUNCAN, Bruce B. Medicina Ambulatorial. Porto Alegre, Ed. Artmed, 2004, 3ª edição. ZIMERMAN, David E. Fundamentos Psicanalíticos. Porto Alegre: Artmed, 1999. p. 6. 128-30, cap. 10 7. KAPLAN & Sadock’s. Comprehensive Textbook of Psychiatry . Seventh Edition on CD-ROM, 1999.

8.

American Psychiatry Association, 2002. Diagnostic and Statistical Manual of Mental  Disorders. Fourth Edition (DSM-IV), revised . Washington, DC: American Psychiatric Association.