Semiologia Neonatal

 

SEMIOLOGÍA NEONA NEONAT TAL JORGE MEJÍA, M.D.1, PAOLA DAZA, M.D.2 RESUMEN

SUMMARY

Un bu buen en re resu sult ltad ado o pe peri rina nata tall si sign gnif ific icaa la terminación del embarazo con un recién nacido sano sa no.. Es Este te re resu sult ltad ado o de depe pend ndee de un unaa sa salu lud d matern mat ernaa pre precon concep cepcio cional nal opt optima ima,, un bue buen n cuidad cui dado o dur durant antee el emb embara arazo, zo, una ade adecua cuada da atenci ate nción ón en el mom moment ento o del nacimient nacimiento o y el cuid cu idad ado o ne neon onat atal al co con n la lass me mejo jore ress pr prác áctic ticas as validadas en la medicina basada en la evidencia. El pe perío ríodo do neo neona natal tal co comp mpren rende de de desde sde el momento del nacimiento hasta los 28 días de edad. El períod período o neonat neonatal al temprano incluye los  primeros siete días, y el período neonatal tardío, de los siete a los 28 días postnatales. Uno de los  primeros pasos al abordar un neonato es identificar los factores de riesgo antes del parto, durante el nacimiento (parto) y los asociados con morbilidad morbi lidad neona neonatal tal especi especifica. fica.

A good perinatal outcome means the termination of pregnancy with a healthy newborn. This result depends on an optimal preconception maternal health hea lth,, pro proper per car caree dur during ing pre pregna gnancy ncy,, pro proper per car caree at birth and neonatal care with validated best  practices  practic es in evidence evidence-based -based medicine medicine.. The neonatal period extends from the time of birth to 28 days old. The early neonatal period includes the first seven days, and the late neonatal period, seven to 28 days postnatal. One of the first steps in dealing with a newborn is to identify risk  factors before birth, during birth and associated with specif specific ic neona neonatal tal morbi morbidity dity  Key words: Semiology, Neonatal 

 Palabras claves: Semiología, Neonatal 

INTRODUCCIÓN Un bu buen en re resu sult ltad ado o pe peri rina nata tall si sign gnif ific icaa la terminación del embarazo con un recién nacido sano sa no.. Es Este te re resu sult ltad ado o de depe pend ndee de un unaa sa salu lud d matern mat ernaa pre precon concep cepcio cional nal opt optima ima,, un bue buen n cuidad cui dado o dur durant antee el emb embara arazo, zo, una ade adecua cuada da atenci ate nción ón en el mom moment ento o del nacimient nacimiento o y el cuid cu idad ado o ne neon onat atal al co con n la lass me mejo jore ress pr prác áctic ticas as validadas en la medicina basada en la evidencia. El pe perío ríodo do neo neona natal tal co comp mpren rende de de desde sde el momento del nacimiento hasta los 28 días de edad. El períod período o neonat neonatal al temprano incluye los  primeros siete días, y el período neonatal tardío, de los siete a los 28 días postnatales. De acuerdo con las estadísticas de 100 nacidos vivos, 85% son normales, 12% tienen factores de riesgo y solo el 3% nacen enfermos. Por lo tanto, uno de los primeros pasos al abordar un neonato es identi ide ntific ficar ar los fac factor tores es de rie riesgo sgo ant antes es del par parto, to,

durante el nacimiento (parto) y los asociados con 4,9 morbilidad morbi lidad neona neonatal tal especi especifica fica .

ANAMNES ANAM NESIS IS Y ENF ENFOQU OQUE E DE RIE RIESGO SGO El objetivo del examen en el momento de nacer, nacer, es proporcionar una evaluación del estado de madu ma dure rez, z, de desar sarro roll llo o y bi bien enest estar ar de dell ni niño ño,, y descubrir cualquier evidencia de alteración en la adaptaci adap tación ón inme inmediat diata, a, e iden identifi tificar car alg alguna una morbi mo rbilid lidad ad du dura rante nte su pe perma rmane nenci nciaa en la inst in stit ituc ució ión. n. El en enfo foqu quee de ri ries esgo go es un unaa herram her ramien ienta ta muy úti útill par paraa ide identi ntific ficar ar cua cuales les neonatos están en mayor riesgo de enfermar o requie req uieran ran cui cuidad dados os esp especia eciales les adi adicio cional nales5 es5.. En la tabla 1 se enumeran algunos factores de riesgo asocia aso ciados dos con res result ultado adoss per perina inatal tales es no 8 deseados .

EXAMENFÍSICO EXAMEN FÍSICO Principios Princi pios del exame examen n físico del recién nacido.

1

MD. Pediatra. Profesor Asociado. Director Grupo de

Investigación CEMIYA. Universidad del Valle. Cali, Colombia 2

MD. Estudiante de postgrado en Pediatría. Universidad del

Valle. Cali, Colombia Recibido para publicación: septiembre 15, 2010

Antess de co Ante come menz nzar ar el ex exam amen en fí físi sico co de dell ne neon onat ato, o, debe abarcarse toda la información disponible con una revisión de la historia clínica materna, que contempla los antece antecedente dentess matern maternos, os, el cont co ntro roll de dell em emba bara razo zo,, la id iden enti tifi fica cació ción n de m or o r bi b i li l i d ad ad y f ac a c to t o re r e s d e r ie i e s go go , l a s

Aceptada para publicación: diciembre 15, 2010

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Tabla 1 Factores de riesgo asociados con resultados perinatales no deseados

Gestacionales

Intraparto

Diabetes materna  crónica   (H Hipertensión crónica Hipertensión (HT TA)

Cesárea de urgencia / uso de f órceps Cesá Presentación podálica

Anemia o isoinmunización

Parto pretérmino pretérmino

Muerte fetal o neonatal previa

Corioamnionitis

Infección materna

RPM > 18 18 horas

Sangrado en el en  el segundo o tercer 

Trabajo de parto prolongado (24 horas horas)

trimestre

Segunda fase de parto prolongada (>2 horas horas))

Poli - hidramnios   / Oligo -anhidramnios

Bradicardia fetal Anestesia general

tura de membranas Ruptura prema prematura

Tetania uterina Uso de narcó narcóticos 4 horas prepre- parto Prolapso de cordón

(R PM (R  PM ) Gestación Postérmino Gestación múltiple

Abruptio / placenta previa Meconio

Abuso de sustancias Medicamentos (magnesio, litio, beta  bloqueadores) Pobre control prenatal Edad Ed ad < 16 añ años os y

> 35 años

caract acterí erísti sticas cas del nac nacimi imient ento, o, cóm cómo o fue su car 1 adapta ada ptació ción n inm inmedi ediata ata,, apg apgar ar (ta (tabla bla 2) , y la evolución materna en el puerperio. Toda esta inform inf ormaci ación ón deb debee ser bus buscad cadaa en la his histor toria ia clínica perinatal o a través del interrogatorio a la madre.

extrauter extrau terino ino;; 8) esta estarr com comple pletam tament entee des desnud nudo o y la manipulación debe ser suave, lenta y delicada, acondicionándola a la condición clínica presente en el momento de la evaluación; 9) el examen físi fí sico co ne neon onat atal al se ba basa sa en lo loss pr prin inci cipi pios os de inspección, palpación y auscultación, y 10) la inspección desempeña el papel más importante,

Para buentener examen clínicociertas de un antes de entrarobservar en contacto con la el frecuencia recién nacido. Es primordial el color, y el reciéngarantizar nacido seun deben en cuenta postura y los movimientos condiciones que facilitan la evaluación: 1) estar   patrón respiratorio, la postura espo pont ntán áneo eoss y si el be bebé bé es está tá tr tran anqu quil ilo, o, la en un am ambi bien ente te tr tran anqu quil ilo o y a te temp mper erat atur uraa es auscul cultac tación ión car cardía díaca ca y res respir pirato atoria ria adq adquie uiere re adecuada, ya que el frío molesta al recién nacido aus y modifica el patrón respiratorio; 2) garantizar la  prioridad sobre el resto del examen, que debe 10  presencia en lo posible de sus padres; 3) la rea realiza lizarse rse de manera manera sist sistemá emátic ticaa y ord ordena enada da . iluminación debe ser suficiente; 4) debe estar  despierto y sin llanto; 5) realizar el examen entre ANTROPOMETRÍA CLASIFICACIÓN DEL 1 hora 30 minutos a 2 horas después de la l a última RECIÉ RECIÉN N NACIDO toma de alimento; 6) conocer la edad gestacional del neonato para una correcta interpretación de Todos los recién nacidos deben ser medidos y los resultados obtenidos; 7) realizar el examen  pesados, y se debe evaluar su relación con la edad después de las 24 horas de edad para evitar los gestac gestacional. ional. Esta se puede estimar por métod métodos os efecto efe ctoss de cua cualqu lquier ier med medicac icación ión mate materna rna,, tra trauma uma obstétricos como fecha de última regla (FUR) y del parto y adaptación del neonato al ambiente ecografía temprana, pero la estimación definitiva

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Tabla 2 Test de apgar. La puntuación se debe realizar al 1 y 5 minutos de vida. Si la puntuación del apgar  a los 5 minutos es < 7, es considerada como normal. Si a los cinco minutos, el apgar es < 7, se deben continuar los esfuerzos de resucitación y asignar puntajes adicionales cada 5 minutos hasta 20 minutos después del nacimiento

0 puntos Color de la   piel Frecuencia Frecuencia cardíaca

Reflejos

1 punto  

Todo azul

 

N o posee

 

Normal

< 100 x ‘

 Ninguna

muscular

 

Ausente

Alguna flexión

 

D ébil

o irregular

A pariencia

 

 

E stornu stornudos dos / tos /  pataleo al ser 

estimulado

Tono

Acrónimo

> 100 x ‘

Mueca / llanto débil al ser 

S in respuesta respuesta a estimulación

e irritabilidad

Respiración

Extremidades azules

2 puntos

Pulso

Gesto

estimulado  

Movimiento   activo F ue uerte

 

Activida ctividad d

R espiración espiración

se basa en la evaluación física y neuromuscular  inversamente proporcionales al peso y a la edad con el método de Ballard el cual se detallará más gestacional. Esto quiere decir, que entre menos adelante. Con base en la edad gestacional y el  peso o menor edad gestacional, mayor será la  peso al nacer, se debe definir si el neonato es mor morbil bilida idad d y la mor mortal talida idad. d.  prematuro, de término o post maduro y para cada condición establecer si es pequeño, adecuado o E V A L U A C I Ó N D E L A E D A D gran gr ande de pa para ra la ed edad ad ge gest stac acio iona nal. l. Po Porr lo ge gene nera rall un recién nacido normal tiene un perímetro cefálico GESTACIONAL entre 33 y 36 cms6, mide de cabeza a talón 48-53 El nuevo método de Ballard es una serie de cmss y pe cm pesa sa en entr tree 27 2700 00 a 38 3800 00 gr gram amos os.. De ac acue uerd rdo o  procedimientos clínicos basados en indicadores con las definiciones mundialmente aceptadas un fet fetale aless de mad madura uració ción n fís física ica y neu neurom romuscu uscular lar con recién rec ién nac nacido ido se cla clasifi sifica ca en: el fin de definir la edad gestacional de un recién Prematuro. Cuando tiene menos de 37 semanas nacido nac ido (Fi (Figur guraa 1). de eda edad d ges gestaci taciona onall De término. Entre 37 y 41 semanas de edad PROCEDIMIENTO gestacional Postérmino. Ma Mayo yorr de 41 se sema mana nass de ed edad ad 1. Pesaralre ralrecciénna nnaccido gestacional 2. Calc Ca lcul ular ar la ed edad ad ge gest stac acio iona nall en se sema man nas as.. Se sug sugier ieree uti utiliza lizarr el mét métodode odode Bal Ballar lard d La cl clas asif ific icac ació ión n de dell re reci cién én na naci cido do po porr pe peso so y ed edad ad 3. Util Ut iliz izar ar la gr gráf áfic icaa de pe peso so pa para ra la ed edad ad gestacional es muy importante, ya que indica el gesta ge staci cion onal al pa para ra cl clasi asifi fica carr al re reci cién én grad gr ado o de ri ries esgo go en el mo mome ment nto o de dell na naci cimi mien ento to.. La morb mo rbili ilida dad d y la mo morta rtalid lidad ad ne neon onat atal al so son n nacido Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1 Suplemento 1: S15-S27 

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Figura 1.  Evaluación gestacional según Ballard. Se recomienda realizarlo en las primeras 12-24 horas, vigilando la temperatura del recién nacido con especial cuidado en los neonatos prematuros prem aturos o con morbilidad asociada. Comprende la evaluación de seis características físicas (piel, lanugo, superficie plantar, aureola del pezón, ojo/oído, genitales masculinos/femeninos), y seis neurológicas (postura, ventana cuadrada, rebote del antebrazo, ángulo poplíteo, signo de la bufanda, prueba talón/oreja).

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4.

5.

6.

Identi Iden tifi fica carr el ej ejee de dell co cost stad ado o izq izqui uier erdo do  para ubicar el peso del recién nacido en gramos Localiz Loc alizar ar el eje inf inferi erior or del grá gráfic fico o par paraa ubicar ubi car la eda edad d ges gestac tacion ional al del rec recién ién nacido nac ido en sem semana anass Busc Bu scar ar el pu punt nto o en el gr gráf áfic ico o do dond ndee el valo va lorr de dell pe peso so de dell re reci cién én na naci cido do se encu en cuen entr traa co con n el va valo lorr de la ed edad ad gestacional gestac ional (Figur (Figuraa 2)

Los re Los reci cién én na naci cido doss qu quee se en encu cuen entr tren en po porr en enci cima ma de la curva superior (percentil 90) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos quee se en qu encu cuen entr tren en en entr tree lo loss pe perc rcen enti tile less 10 y 90 90,, se consideran con un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo del percentil 10, se consideran con un crecimiento pequeño para la edad ed ad ge gesta staci cion onal al.. El pe peso so al na nace cerr es un unaa va vari riab able le quee no de qu debe be fa falt ltar ar en la ev evalu aluac ació ión n de to todo do re recié cién n nacido y se debe garantizar que el dato esté consignado en los registros clínicos. Debe ser  exacto y en lo posible obtenido con báscula digital.

SIGNOS SIGNO S VIT VITALES ALES Son hal hallaz lazgos gos com comune uness en los rec recién ién nac nacido idoss normales, signos como la temperatura a 37°C), frecuencia cardiaca (120 a 160axilar latidos(36 por  minuto min uto), ), fre frecue cuenci nciaa res respir pirato atoria ria (30 a 60 respir res piraci acione oness por min minuto uto;; ésta res respir piració ación n es irregu irr egular lar). ). Pue Pueden den exi existir stir var variac iacion iones es en ésta éstass cifras relacionadas con el llanto y la actividad del neonato, encontrando frecuencias cardíacas hasta de 180 por min minuto uto y fre frecue cuenci ncias as resp respira irator torias ias de 80  por minuto en períodos de reactividad. reacti vidad. Cualquier  variación por encima o debajo de éstas cifras  pueden indicar morbilidad neonatal. y deben ser  c o ns ns i de d e r ad ad a s c o mo mo a l ar ar m as as d e r i es es g os os  potenciales.

POSTURA El re recié cién n na naci cido do san sano, o, cu cuan ando do de desc scan ansa sa en  posición supina, suele adoptar una flexión flexión parcial de brazos y piernas y tener la cabeza ligeramente vuelta hacia un lado. Aún sin pañales, que las manten man tengan gan sep separa aradas das,, las art articu iculac lacion iones es de la

Figura 2. Evaluación 2. Evaluación de un recién nacido con Peso de 2000 gramos y 34 semanas de edad gestacional Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1 Suplemento 1: S15-S27 

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cadera están parcialmente en abducción. Si se colo co loca ca de decú cúbi bito to pr pron ono, o, la fl flex exió ión n de la lass extremidades se hace más marcada, de modo que

El co colo lorr de la pi piel el ca camb mbia ia mu muy y rá rápi pida dame ment ntee seg según ún los cambios del flujo sanguíneo en los capilares cutáneos. La vasoconstricción causa palidez; la

las nalgas estánelelevadas rodillasinferior sostienen, en gran parte, peso deylalas porción del cuerpo. La cabeza está vuelta hacia un lado. El movi mo vimi mien ento to es má máss ev evid iden ente te en la ca cara ra y extremidades. Pueden observarse variaciones si el nacimiento fue en podálica con los miembros inferi inf eriore oress ext extend endido idoss sob sobre re el abd abdome omen. n. Los movimientos deben mostrar simetría. Cuando se estimu est imula, la, el neo neonat nato o suel suelee pre presen sentar tar llan llanto to y movi mo vimi mien ento toss de fl flex exió ión n y ex exte tens nsió ión n de su suss extremidades.

v a entecim s od o decimien i l at a tiento a cto i ó nde ió , elan r cir o j eculaci oj c im iación m ión e nt n tper o , iféric yrica, ea,l enlent enl circul perifé cianosis. En ocasiones aparece un cuadro clínico llamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo, el lado derecho enrojecido y el lado izquierdo  blanco. Esto se conoce como el "signo de arlequín" y carece de significado. Se explica, por  las dif difere erenci ncias as de satu saturac ración ión pre y pos postdu tducta ctal. l.

PIEL La inspección del niño bebe continuarse con la observación de la piel, con especial cuidado con la evi eviden dencia cia ref refere erenci nciaa de pal palide idez, z, cia cianos nosis, is, hemorragia hemor ragias, s, icteri ictericia, cia, erupc erupciones iones o manch manchas as 17 congénitas congé nitas . La piel del neonato de término es  por lo general agrietada y más gruesa que la piel de un pre premat maturo uro.. Como hallazgo normal podemos observar a un 15  buen número de neonatos con vernix caseosa . Es unaa su un susta stanc ncia ia bl blan anca ca esp espesa esa gr gris is se secr cret etad adaa po porr la lass glándulas sebáceas fetales y que desaparece en los primeros días si no se elimina con el baño. Esta Es ta no de debe be re reti tira rars rsee en el mo mome ment nto o de dell nacimiento por que es aislante térmico y tiene  propiedades de defensa para la piel del neonato. El lanugo es un vello perceptible, fino y escaso que se ob que obse serv rvaa pr prin inci cipa palm lmen ente te en el cu cuer ero o cabe ca bellu lludo do,, la fr fren ente, te, la lass me mejil jilla las, s, lo loss ho homb mbro ross y la espalda. Este aparece y desaparece dependiendo de la edad gestacional y de factores étnicos. El  pelo en el recién nacido es variable en cuanto a volumen y consistencia y varia de acuerdo con la edad gestaci gestacional. onal. La descamación sucede después del nacimiento,  por lo general en la primera semana y es más marcada en manos y pies. La piel de los niños de  bajo peso para la edad gestacional es a menudo seca y escamosa. La piel de los prematuros es delgada y si el neonato es prematuro extremo es gelatin gel atinosa osa y muy del delgad gada. a.

La cianosis es la coloración azulada de la piel, y gener ge neralm alment entee ind indica ica una mal malaa cir circul culaci ación ón  periférica y debe investigarse la causa. Cuando hay cia cianos nosis, is, se deb debee pre precisa cisarr su dis distri tribuc bución ión y, en  particular, si está distribuida uniformemente o s ol ol o s e h al al la la p re re se se nt nt e e n l a p er er if if er er ia ia (acrocianosis). Las pe Las pete tequ quia iass y eq equi uimo mosis sis pu pued eden en se serr po por  r  compre com presio siones nes o lesi lesione oness loc locale aless de la pie piell dur durant antee el pa part rto o de debi bido do a un unaa fr frag agil ilid idad ad ca capi pila lar  r  fisiológica. También También pueden estar asociadas con enfermedad enfer medades es hemor hemorrágica rágicass o infec infecciosas. ciosas. Los nevus flamígeros son zonas temporales de enro en rojec jecimi imien ento to en la raí raízz na nasal sal,, pár párpa pado doss superiores o en la nuca. Son planas, desaparecen con co n la pr pres esió ión n di digi gita tall y de debe ben n di dife fere renc ncia iarse rse de lo loss hemangiomas. El milium son pequeñas manchas blanquecinas y opal op ales esce cent ntes es so sobr bree la na nari rizz y estr es truc uctu tura rass circundantes. circundante s. Son glánd glándulas ulas sebáce sebáceas as bloqu bloqueadas eadas que se vacían espontáneamente. No es necesario ningú nin gún n tra tratam tamien iento, to, pe pero ro es imp import ortant antee distin dis tingui guirla rlass de las pús pústula tulass cut cutáne áneas. as. La melanosis pustular transitoria se manifiesta desd de sdee el na naci cimi mien ento to en el 5% de lo loss re reci cién én nacidos de raza negra y en 1% de los de raza  blanca. Las lesiones características son pequeñas pequeñas  pústulas  pústul as superf superficial iciales es que se rompen con facilidad, dejando una zona de escama fina y máculas hiperpigmentadas. Las lesiones pueden ser escasas o numerosas afectando a cualquier   parte de la superficie cutánea incluidas palmas,  plantas y cuero cabelludo. Las pústulas perduran 48 horas pero las máculas pueden persistir varios

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meses. mes es. Es una con condic dición ión ben benign igna. a.

 perímetro cefálico y compararlo con las curvas de referencia para la edad gestacional del neonato6. La ictericia neonatal se manifiesta inicialmente Se de debe ben n ev eval alua uarr la lass fo font ntan anel elas as an ante teri rior or y en la lass es escl cler eras as pe pero roporcu cuan ando do lo los nive veles les de tantoanterior en su tamaño como suyconsistencia.  bilirrubina aumentan encima des 5 ni mgs/dl, se  posterior La fontanela es romboidea mide por lo observa en la piel con una progresión cefalo gener general al 2,5 x 4 cms. La poster posterior ior es trian triangular gular y caud ca udal al.. Sie Siemp mpre re se de debe be ac acla lara rarr la ca caus usaa co con n el fi fin n mid midee apr aproxi oximad madame amente nte 0,5 x 1 cm. de descar descartar tar hiperb hiperbilirru ilirrubinem binemias ias patoló patológicas. gicas. Se pue pueden den obs observ ervar ar var variac iacion iones, es, las cua cuales les se Pueden existir manchas de nacimiento como los de debe ben n di dife fere renc ncia iarr bi bien en pa para ra el ma mane nejo jo e 12 hemangiomas. A menudo desaparecen en pocos infor información maciónsumini suministrada strada a los padre padress . añoss sin tra año tratam tamien iento, to, aun aunque que pue pueden den aum aument entar ar de t a ma m a ñ o h a st s t a r e gr g r e sa s a r. r. E s to t o s u ce c e de d e Caput sucedáneo. Contusión y edema del cuero  prr i n c i p a l m e n t e p a r a l o s h e m a n g i o m a s cabelludo producida por la exposición del polo  p cavernosos. cefálico a las contracciones uterinas cuando las membranas se rompen horas antes del expulsivo. Las manchas azules son zonas de pigmentación; Carac Característi terísticament camentee pasa las líneas líneas de la sutura suturass la azul profunda en las nalgas y en el dorso se de dell cr crán áneo eo,, es bl blan ando do y de desap sapar arec ecee en lo loss pr prim imer eros os observan en las razas de piel oscura. Se conoce tr tres es a cu cuat atro ro dí días. as. como la "mancha mongólica" y no se relaciona con patología alguna. Generalmente desaparece Cefalohematoma. Es una colección de sangre antesde an tesde lo loss do doss añ años os de ed edad ad.. alterada por debajo del periostio de uno de los huesos hue sos de la bóv bóveda eda cra cranea neal. l. Con frecuencia se observan erupciones en la piel del recién nacido pero suelen ser pasajeras y no Moldeamiento. Ocurre por la flexibilidad flexibilidad de las siempr sie mpree es fác fácil il ide identi ntific ficar ar la cau causa sa esp especí ecífic fica. a. La suturas y la características cartilaginosas de los "urtica "ur ticaria ria neo neonat natoru orum", m", a vec veces es llam llamada ada "er "eritem itemaa hu hueso esoss de dell cr crán áneo eo.. El ca caba balg lgam amien iento to de lo loss hu hueso esoss toxico" es una erupción corriente que se ve en la craneales ocurre en las líneas de sutura. La forma 16  primera semana de vida . Recuerda una urticaria de dell cr crán áneo eo se no norm rmali aliza za en po poco coss dí días as y no am amer erit itaa  papular y consiste en zonas moteadas de rojo con tratam tratamiento iento algun alguno. o. una pápula central en relieve, pálida y que puede  percibirse con el dedo. No se trata de un proceso En la tabla 3, se describen las alteraciones de la infeccioso y no requiere tratamiento. No debe cab cabeza eza aso asociad ciadas as con el tra trabaj bajo o de par parto. to. c o nf nf u nd nd i rse rse c o n l a s p ú st st u la la s c u tá tá n ea ea s estafilocóccicas.

FOTANELAS

Las nalgas y el periné son zonas donde los eritemas se pueden ver con frecuencia. Ocurren  por el contacto íntimo con las deposiciones húmedas del pañal. En los casos graves puede haber ulceración de la piel. Estas lesiones se observ obs ervan an men menos os en los niñ niños os ali alimen mentad tados os al sen seno. o. En oc ocasi asion ones es se as asoc ocia ian n co con n pr prese esenc ncia ia de infecciones infec cionespor por monili monilia. a.

Son zonas más amplias de tejido fibroso presentes en la unión de dos o mas suturas. Las fontanelas fontanelas ante an teri rior or y po post ster erio iorr se ha hall llan an en ca cada da ex extr trem emo o de la sutura sut ura sag sagital ital y se cie cierra rran n en mom moment entos os dif difere erente ntes. s. Siempre debemos medir el perímetro cefálico y sospech sosp echar ar alte alterac racion iones es imp import ortant antes es cua cuando ndo este no se ubica en los valores correspondientes para la edad gestac gestacional6 ional6..

CABEZA

En la ta tabl blaa 4, se de desc scri ribe ben n la lass ca caus usas as ma mass frecuentes en la alteración de la circunferencia 7 craneana .

El tamaño, la forma y las variaciones se valoran con una inspec inspección ción y palpa palpación ción cuidadosas. cuidadosas. Es oblig ob ligato atori rio o en to todo do ne neon onat ato, o, re regi gistr strar ar el

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Semiología neonatal  .

Tabla 3  Alteraciones de la cabeza del del recién nacido asociadas al trabajo de parto

Caput succedaneum

Hemorragia subgaleal Cefalohematoma

Cons nsis iste te en un unaa co cole lecc cció ión n de Hemorr orragí agíaa sub subga galea leall qu quee se Co Se ca carac racte teriz rizaa po porr ed edem emaa o Hem tumefacci tume facción ón de tejido tejidoss bland blandos, os,  produce por sangre acumulada sangre subperióstica circunscrita supe perf rfic icie ie de un hu hues eso o mal del delim imita itada da ,qu ,quee apa aparec recee en entre la aponeurosis epicraneal y a la su craneal, l, gener generalment almentee pariet parietal, al, la zo zona na de la pr pres esen enta taci ción ón en el periostio externo; se presentan cranea secun sec unda dari ria a a la rotu ro tura ra de los lo s vaso va sos s loss pa lo parto rtoss en ce cefá fáli lica ca.. Di Dich chaa c o m o u n a g r a n m a s a situa uado doss en entr tree lo loss hu hueso esoss de dell unifor formem mement entee esp esparc arcida ida a lo sit tumefa tum efacci cción ón con contie tiene ne sue suero ro y/o uni sangre y se produce por la alta la larg rgo o de dell cu cuer ero o ca cabe bellu lludo do.. La cráneo y el periostio. Por lo tanto sob bre pa pasa sa la lass su suttur uraas a  presión  presió n que ejerc ejercee el útero y las masa es firme, fluctuante, cruza no so  paredes  pared es vaginale vaginaless sobre la presenpresen- la lass lín línea eass de su sutu tura ra.. Ha Hay y fr frac actu tura rass d i f e r e n c i a d e l c a p u t tación. La tumefacción es super- lineales del cráneo, diástasis de succedaneum. Se presenta entre fici fi cial al,, po porr so sobr bree el pe peri rios osti tio o las sutu suturas, ras, fra fragme gmenta ntació ción n del u n 1 y 2 % d e t o d o s l o s y pu pued edee so sobr brep epas asar ar la lí líne neaa mar margen gen sup superi erior or del hu hueso eso nacimientos. Como el sangrado media y las sutura. No requiere  p a r i e t a l y p r o b l e m a s d e s u bp b p e ri r i ó st s t i co c o e s l e nt nt o e l tratamiento especial y se resuelve c o ag ag u la la c i ón ón . E l h e m at at o ma ma cefalohematoma es mas evidente espontánea espont áneamente mente en tres a cuatro  pasadas las primeras 24 a 48 horas alcanza a ocasionar la días. Sobre la lesión puede haber  sudgaleal vida da.. Se pu pued eden en en enco cont ntra rar  r  muerte. El tratamiento depende de vi  petequías,  peteq uías, purpu purpuras ras o equim equimosis osis de la cau fracturas de los huesos parietales. causa, sa, aun aunque que ser seráá nec necesar esario io detenerr la hem detene hemorr orragi agiaa y rea reabso bsober  ber  En los casos más extensos puede h a be r a n em i a a g ud a o el hemato hematoma ma hiperbil hipe rbilirru irrubine binemia mia y otra otrass complicacion compli caciones es menos frecu frecuentes entes como infecciones. El tratamiento es conservador. El cefalohem cefal ohematom atomaa se resu resuelve elve espontá espo ntánea neamen mente te ent entre re 2 sem semana anass y 3 me mese sess de depe pend ndie iend ndo o de dell tamaño tam año del mis mismo mo

OJOS Para facilitar el examen ocular del recién nacido se recomienda un ambiente con poca intensidad de lu luzz co con n el fi fin n de per ermi miti tirr la ap aper ertu turra espontánea de los párpados. Estos por lo general son edematosos y cerrados. Si el neonato es  prematuro los párpados pueden estar más fusionados con presencia de vermis caseoso. El iris es gris y en ocasiones azul oscuro o marrón y menor de 1 cm. Hay ausencia de lágrimas y se  puede obtener el reflejo corneano como respuesta al tacto. Están presentes el reflejo fotomotor y el refl re flej ejo o de pa parp rpad adeo eo co como mo re resp spue uest staa a un est estím ímul ulo o lumínico. No hay mucha fijación de la mirada y en ocasiones se observa estrabismo que suele desaparecer en los primeros meses cuando fije

manteniendo el oftalmoscopio 6 a 8 segundos frente al ojo del neonato usando una lente de +10 dioptrías. En el ojo normal se observa un color  rojo claro. Las cataratas producen pérdida del reflejo por opacificación del cristalino y un color   b l a n q u e c i n o p u e d e s e r s u g e s t i v o d e retinoblastoma. En la raza oriental se puede observar epicanto y cuando éste es pronunciado, puede producir una falsa fal sa imp impresi resión ón de estr estrabi abismo smo.. Es ace acepta ptable ble alg algún ún grado de nistagmus, el cual debe ser evaluado en el contexto del examen neurológico. Cuando hay  parto, así no sea traumático, en un buen  porcentaje de recién nacidos, se observan hemorragias subconjuntivales por una fragilidad capilarr fisiol capila fisiológica ógica aument aumentada. ada.

más la mirada a objeto objetos. s. El reflejo rojo se toma

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Tabla 4 Causas más frecuentes en la alteración de la circunferencia craneana Macrocefalia

Microcefalia

Recién nacido prematuro: 28-30 semanas • Hidrocefalias:  –  Infecciones  Infecciones congénitas  Post-hemorragia (hemorragia  –  Post-hemorragia intraventricular)  Post-meningitis  –  Post-meningitis • Por edema cerebral: patología hipóxico-isquémica • Fenómeno del   “catch-up”

Formas genéticas • Herencia autosómica dominante • Herencia autosómica recesiva: microcefalia vera • Otras formas de herencia • Cromosomopatías:   Deleciones  –  Deleciones  –  Trisomías   Trisomías Translocaciones aciones  –  Transloc

Forma infantil precoz: desde el período neonatal a los 6 primeros meses de vida • Hidrocefalias:

Malformaciones del desarrollo cerebral • Defectos de la inducción dorsal: anencefalia, encefalocele

 – 

•

 Malformativas: - Estenosis del acueducto de Silvio - Trastornos de la inducción dorsal - Trastornos de la prosencefalización y anomalías de línea media cerebral  Infecciones congénitas  –  Infecciones  Post-meningitis: bacterianas o  –  Post-meningitis: granulomatosas  Post-hemorragia: trauma cerebral,  –  Post-hemorragia: hipoxia, malformaciones vasculares, coagulopatías  Por efecto masa: tumores, quistes,  –  Por malformacioness vasculares malformacione Hidranencefalias as  –  Hidranencefali  Variantes de la normalidad  –  Variantes

OREJAS La posición normal se determina dibujando una línea lín ea hor horizo izonta ntall ima imagin ginari ariaa desd desdee el can canto to int intern erno o de los ojos, perpendicular al eje vertical de la cabeza. Si el hélix de la oreja se encuentra por  deba de bajo jo de ést éstaa lí líne nea, a, la lass or orej ejas as ti tien enen en un unaa

 Defectos de prosencefaliza prosencefalización ción cerebral: holoprosencefalia y trastornos relacionados • Disgenesias de línea media cerebral: agenesia de cuerpo calloso

Defectos de migración neuronal • Agiria-paquigiria, polimicrogiria polimicrogiria-esquizencefalia • Síndromes polimalformativos  Con retraso mental concomitante  –  Con  Sin retraso mental concomitante  –  Sin Daño prenatal antiepilépticos • Fármacos: citostáticos, antiepilépticos • Tóxicos: alcohol, cocaína, tabaco, heroína, metilmercurio • Radiaciones ionizantes • Infecciones congénitas: grupo TORCH, infección por VIH • Trastornos metabólicos: aminoacidopatías, hiperfenilalaninemia hiperfenilalanine mia materna a n o ma m a l í a s c o n gé g é n i ta t a s . L o s a p é nd n d i c es es  preauriculares son comunes y benignos. Siempre deben descartarse anomalías renales. En los hijos de madre diabética se pueden observar pabellones 11 hirsutos . En ocasiones no se puede observar la membrana timpánica por secreciones o presencia de ver vermis mis cas caseos eoso. o.

implantación baja, lo que sugiere la presencia de Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1 Suplemento 1: S15-S27 

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Semiología neonatal 

NARIZ Varía de forma y tamaño pero lo fundamental es verificar la permeabilidad de las fosas nasales El neonato tiene inicialmente respiración nasal, y si  presenta atresia de coanas, esto le ocasiona un síndro sín drome me de dif dificu iculta ltad d res respir pirato atoria ria.. La respir res piració ación n pue puede de ser rui ruidos dosaa por efe efecto cto de turbulencia del paso del aire a través de las coanas. La presencia de secreciones espesas o sanguinolentas persistentes, deben considerarse como com o una ala alarma rma..

BOCAYGARGANTA Se debe examinar el paladar el cual es duro  blando y arqueado (cúpula). El paso suave del dedo meñique por el paladar una vez adaptado el

edema en la base del cuello se debe sospechar  lesi le sión ón de cl clav avíc ícul ula. a. El cu cuel ello lo al alad ado o pu pued edee su suge geri rir  r  la pre presen sencia cia de sín síndro dromes mes..

TÓRAX El tórax normal de un neonato sano debe ser  simétr sim étrico ico con el diá diámet metro ro ant antero eropos poster terior ior simi similar  lar  al diámetro lateral Es normal observar una leve retracción esternal durante la inspiración y un ritmo respiratorio respiratorio irreg irregular ular al nacimi nacimiento. ento. La tumefacción mamaria (ginecomastia fisiológica) se deb debee al efe efecto cto de las hormonas hormonas maternas maternas durante el período fetal. Cuando se ausculta, el murmul mur mullo lo ves vesicu icular lar deb debee ser sim simétr étrico ico y se pue puede de observar algún grado de respiración abdominal. El "pe "pectu ctum m exc excava avatum tum y car carina inatum tum", ", los pez pezone oness supern sup ernume umerar rarios ios y la res respir piració ación n per periód iódica ica,,  pueden ser variaciones comunes carentes de significado clínico. También se puede auscultar  estertores estert ores en ausenc ausencia ia de patolo patología gía respiratoria respiratoria que corresponden a la apertura alveolar en la transición transi ción líquid líquido-aire o-aire..

recié re cién n na naci cido do sele recomienda perm pe rmit itee de desca scart rtar arrutina fisu fi sura ras  palatinas. No como las introd int roducc ucción ión de una son sonda da nas nasogá ogástri strica ca par paraa evaluar la permeabilidad esofágica pero con el antecedente de polihidramnios o la presencia de salivación abundante se recomienda verificar la  permeabilidad de éste. La úvula debe ser central. CORAZÓN Puede verse frenillo superior e inferior que no frecue cuenci nciaa car cardía díaca ca nor normal mal de un rec recién ién amerita ame rita manejo manejo inm inmedi ediato ato.. La boc bocaa deb debee ser  La fre naci cido do es está tá en entr tree 90 y 18 180 0 la lati tido doss po porr mi minu nuto to co con n simé si métr tric icaa y no mo most stra rarr asi asime metr tría íass or oral ales es al na vari riac acio ione ness de ac acue uerd rdo o co con n la ac acti tivi vida dad. d. mome mo ment nto o del llanto llanto o co con n los mo movi vimi mien ento toss va Cual alqu quier ier va vari riac ació ión n en est estee ra rang ngo o se de debe be faciales. Es una buena oportunidad para evaluar  Cu inve vesti stiga garr. Es no norm rmal al un pu punt nto o de má máxi ximo mo los reflejos reflejos de búsqu búsqueda eda y succión. succión. Es posible posible in impulso en el 4 y 5 espacio intercostal lateral al observar algunas variaciones en el examen de la cavidad oral como tumefacciones quísticas en el  borde esternal izquierdo. El segundo ruido es máss fu fuer erte te y se pu pued eden en au auscu sculta ltarr ar arri ritm tmia iass  piso de la boca (ránulas), las cuales desaparecen má en forma espontánea, quistes de queratina en el sinusales asociadas con el llanto o la respiración. normal mal pre presenc senciar iar cian cianosis osis tra transit nsitoria oria  paladar duro o blando (perlas de Ebstein) y Es nor asocia aso ciada da con el lla llanto nto.. Los sop soplos los sin rep reperc ercusi usión ón también remiten solas y dientes connótales. Si hemodinámica son normales en las primeras 48 ésto és toss est están án fl floj ojos, os, de debe ben n re remo move vers rsee pa para ra ev evit itar ar su horas as de nac nacido ido.. Es import important antee eva evalua luarr los pul pulsos sos aspiración. La macroglosia y la protrusion de la hor  periféricos y el llenado capilar con el fin de legua deben debenconsid considerarse erarsecomo como alarma alarma.. complet com pletar ar la eva evaluac luación ión card cardiov iovascu ascular lar del neonato. La dextrocardia, el desplazamiento del CUELLO  pu  p unto de máximo impulso (PMI), la cardio car diomeg megali alia, a, la per persist sistenc encia ia de sop soplos los y la El cuello del neonato es corto, grueso y con cianos nosis is per persist sistent ente, e, son sign signos os de pat patolo ología gía  pliegues cutáneos. Debe estar presente el reflejo cia tónico tón ico del cue cuello. llo. En oca ocasio siones nes pue puede de hab haber  er  cardiovascular importante. tortícolis congénita relacionada con la posición fetal dentro del útero o hematomas del músculo externocleido extern ocleidomastoide mastoideo o en nacimien nacimientos tos traumá tra umátic ticos. os. Cua Cuando ndo se obs observ ervaa hem hemato atoma ma o

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ABDOMEN Característicamente, el abdomen de un recién

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nacido es cilíndrico y en ocasiones con un grado leve de distensión. Es normal palpar el borde hepático 1 a 2 cms debajo del reborde costal

etnias etni as.. Tam ambi bién én la pr prim imer eraa mi micc cció ión n se de debe be docu do cume ment ntar ar en la lass pr prim imer eras as do doce ce ho hora ras. s. En ocasiones, como variaciones se pueden palpar los

dere de rech cho. o. En ocas oc asio ione nes s ellos polo po lo infe in feri rior or del bazo ba zopor  es  palpable, lo mismo que riñones 1 ade 2lcms encim en cimaa de dell om ombli bligo go.. El co cord rdón ón um umbil bilica ical, l, estructura indolora, debe tener dos arterias y una 13 vena y los pulsos femorales palpables . Se debe auscultar los ruidos intestinales, los cuales en las  primeras horas son lentos. Es común observar  hernias hern ias umbi umbilical licales, es, ombl ombligos igos redu redundan ndantes tes (cutáneos) (cutá neos) y diastas diastasis is de rectos abdom abdominales, inales, situaciones que generalmente resuelven en los  primeros años de vida. La presencia de distensión abdominal generalizada o localizada, la ausencia de rui ruidos dos int intest estina inales, les, la hep hepato atomeg megali aliaa y/o esplen esp lenome omegal galia, ia, la pal palpac pación ión de mas masas as abdominales, la ascitis, el abdomen excavado, una arteria umbilical única y el enrojecimiento o edema ede ma alr alrede ededor dor del cor cordón dón umb umbili ilical cal son sign signos os de ala alarma rma en tod todo o rec recién ién nac nacido ido..

testículos testícu los en el canal inguin inguinal; uretraa penea uretr peneana na  puede estar cubierta por al; el la prepucio; puede obser ob serva vars rsee en pr pria iapi pismo smo;; e hi hidr droc ocele ele qu quee generalmente se reabsorbe en los primeros siete meses mes es y deb debee ser objeto de seg seguim uimien iento. to. Las hipospadias, las hernias inguinales, el pene curvo, la sa salid lidaa de ma mate teri riaa fe feca call po porr la ur uretr etraa pe pene nean ana, a, las masas mas as escr escrota otales les,, los tes testícu tículos los no des descen cendid didos os y el colo co lorr vi viol olác áceo eo de dell es escr crot oto, o, so son n si sign gnos os de impo im port rtan anci ciaa cl clín ínic icaa y de debe ben n co cond nduc ucir ir a la evalua eva luació ción n inm inmedi ediata ata de un cir ciruja ujano no ped pediat iatra. ra.

GENITALES3 Femeninos. Se observan los labios y el clítoris usualme usu almente nte ede edemat matoso osos. s. En los neo neonat natos os de término los labios mayores cubren los labios menore men oress y pue puede de obs observ ervars arsee ver vernix nix cas caseosa eosa ent entre re ellos. ell os. El mea meato to ure uretra trall se loc locali aliza za det detrás rás del clítoris y la primera micción debe documentarse en las primeras 24 horas. La presencia de una leucorrea blanquecina y mucoide y en ocasiones teñida con sangre, de apéndices himeneales son variaciones frecuentes sin significado clínico de

ESPALDAY ESP ALDAY RECT RECTO O La co colu lumn mnaa ve vert rteb ebra rall de debe be est estar ar in intac tacta ta si sin n aperturas o masas visibles o palpables lo mismo que sin curvaturas. El ano debe estar permeable y debe documentarse la eliminación de meconio la cual debe suceder suceder en las primeras primeras 36 horas en el 95% de los recién nacidos sanos. El tacto perianal  produce un reflejo de cierre anal. En alto  porcentaje de recién nacidos se observa la "mancha mongólica" ya descrita en el capítulo de  piel. Son riesgos potenciales las fisuras anales, los quistes o fosas pilonidales, la espina bífida, el ano imperforado, un ano mal posicionado y la falta de elimin eli minaci ación ón de mec meconi onio o en las pri primer meras as 36 hor horas. as.

EXTREMIDADES La inspección de las extremidades comprueba la

importancia. El agrandamiento del clítoris, los  presencias completa de los dedos de manos y pies pies labios lab ios fu fusio siona nados dos y clí clítor toris is aum aument entado ado de y el ra rang ngo o de lo loss mo movi vimi mien ento tos. s. La ac acti titu tud d tamaño, la ausencia de apertura vaginal, la salida sal ida característica de un neonato normal es la flexión de materia fecal por la vagina, se consideran ext extens ensión ión de sus extrem extremida idades des aco acompa mpañad ñadas as de un signos sig nosomi ominos nosos os en tod todo o neo neonat nato o fem femeni enino. no.  buen tono muscular. Los lechos l echos ungueales deben serr ro se rosa sado dos, s, pe pero ro pu pued eden en pr prese esent ntar ar cia ciano nosis sis Masculinos. El pene mide aproximadamente 2- tr tran ansi sito tori rias as.. La pl plan anta ta de lo loss pi pies es de debe be te tene nerr su surc rcos os 3.5 cms, con fim fimosis osis fis fisiol iológi ógica. ca. Deb Debee ubi ubicar carse se la en casi toda su superficie, signo que significa uretra peneana en el extremo del glande. Los ma madu dure rezz fí físic sica. a. La Lass ex extr trem emid idad ades es de debe ben n se ser  r  testículos en un neonato de término, deben ser  simétricas sin limitaciones en los movimientos  palpables en las bolsas escrotales, las cuales,  pasivos suaves, mostrando una leve resistencia a la característicamente, son péndulas. En neonatos extensión de las extremidades. No debe existir   prematuros, los testículos pueden pueden estar por fuera li limi mitac tació ión n a la ab abdu ducc cció ión n de la ca cade dera ra.. La di disp spla lasia sia del escroto, en ocasiones palpables en el canal congénita de cadera se debe evaluar por medio de inguinal. Por lo general el escroto tiene arrugas y la lass ma mani niob obra rass de Or Orto tolan lanii y de Ba Barl rlow ow.. Se pr prod oduc ucee es pigmentado con mayor intensidad en algunas

un "clic" de reducción en los niños con luxación

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congénita congé nita de cadera . Maniobra de Ortolani. Se coloca al niño en  posición de rana. Se abducen las caderas usando el dedo medio para aplicar una suave presión hacia adentr ade ntro o y hac hacia ia arr arriba iba sob sobre re el tro trocán cánter ter may mayor or.. Maniobra de Barlo Maniobra Barlow. w. Se ab abdu duce cen n las ca cade dera rass po por  r  medio del pulgar para aplicar presión hacia fuera y ha haciaatrá ciaatráss so sobr bree la pa part rtee in inte tern rnaa de dell mu musl slo. o.

Pueden obs Pueden observ ervase ase var variac iacion iones es sut sutile iless com como o superposición de los dedos del pié, separación de loss mis lo mismo mos, s, y as asim imet etrí ríaa en la lo long ngitu itud. d. La  polidactilia, la sindactilia, la focomelia, la rigidez articu art icular lar,, la lux luxaci ación ón de cad cadera era,, la par paráli álisis sis de Erb Erb,, la asimetría de las extremidades, las fracturas en

caso de extracciones complicadas y la cianosis  persistente distal, son signos de importancia 2 clínicaa e indica clínic indicapatolo patología gía subyac subyacente ente .

SISTEMANEUROMUSCULAR Deben ser descritos la postura, los reflejos, y las variaciones variac ionesnorma normales les (T (Tabla abla 5).

REFERENCIAS 1.

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Tabla 5 nacido Reflejos del recién Reflejo

 

Características

Se obtiene por estimulación de la mejilla adyacente a la boca y la respuesta es un movimiento de los labios hacía el estímulo. Tiene Tiene una reacción mínima a las 24 semanas de gestación y es constante desde las 28 sema semanas nas   Movimiento rítmico y coordinado de la lengua y boca al colocar  Succión un objeto (chupete - dedo) dentro de ella. Está presente presente desde el nacimiento en el recién nacido de término y prematuro casi de término. Es débil débil a las 28 semanas. Es fuerte a las 34 semanas, y se asocia con movimientos sincrónicos de deglución   Se desencadena en respuesta a un estimulo brusco o a una Moro deflexión brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero el recién nacido abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompañado de flexión del cuerpo y luego llanto obtiene al al aplicar aplicar presión en la palma palma y la planta planta del del pie: pie: el Prensión palmar y plantar   Se obtiene recién nacido, flexiona sus dedos empuñando la mano o flejando los dedos del pie   Se obtiene por estimulación del flanco y su respuesta consiste en Encorvamiento o garlat encorvamiento del tronco (columna vertebral) hacia el lado estimulado. Es normal desde el nacimiento y desaparece desaparece alrededor del tercer mes de vida . Lo tiene el prematuro prematuro de 24 semanas de edad gestacional ó más   Se c oloca al recién nacido sobre la superficie de la mesa de Marcha primaria exploración en posición de pie y se hace avanzar ligeramente el hombro,, como respue hombro respuesta sta , el recié recién n nacid nacido o da pasos con dorsiflexión de los pies apoyándose sobr sobr e los talones en el recién nacido a término, o las puntas, en el prematuro. Se puede obtener  Búsqueda

 

en el prematuro desde las 34 semanas

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