Semiologia Médica PDF

 

GUILHERME DAMIANI

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ÍNDICE 1. 2. 3. 4. 5.

Anamnese .............................................. ..................................................................... .............................................. ........................... .... 3 Exame Físico ...................... ............................................. .............................................. .............................................. ....................... 5 Semiologia Cabeça e Pescoço ....................... .............................................. .......................................... ................... 9 Semiologia Cardiovascular .................... ........................................... .............................................. ........................... .... 14 Semiologia Respiratória ....................... .............................................. .............................................. ............................ ..... 27

6. Semio Semiologia Digestiva ............................................. .............................................. ................................. .......... 7. logia do Sistem Sistemaa...................... Uriná Urinário rio ..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... 37 51 8. Semiologia Neurológica ...................... ............................................. .............................................. ............................. ...... 55 9. Semiologia Endócrina ..................... ............................................ ............................................... ................................. ......... 77 10. Semiologia do Sistema Loco Locomotor motor ........................ ................................................ ................................ ........ 84 11. Semiologia do Sistema Vascular ................ ....................................... .............................................. .........................93

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ANAMNESE •

Tópicos fundamentais da clínica médica: diagnóstico, tratamento, prognóstico e  prevenção. Dentre os instrumentos para diagnóstico, a anamnese é a principal ferramenta disponível. • Consiste na reconstituição dos fatos relacionados a doença e vida do paciente.

Roteiro da Anamnese • Indispensáve Indispensável l saber ouvir e deixar o paciente contar sua história, da sua maneira. • Inicia-se com a sua apresentação e o propósito do entrevistador. • Iniciar a anamnese com uma pergunta aberta, dê tempo para o paciente responder e assuma uma atitude de quem está ali para ouvir  empregar perguntas mais focadas quando já estiver ouvido o paciente suficiente para ter alguma idéia diagnóstica. • Objetivos: identificar o paciente, definir claramente sua queixa principal, detalhar como a queixa principal ocorreu e como evoluiu até o momento da entrevista e revisar sintomas que possam ter significância clínica. Deve também revisar como foi o desenvolvimento, a ocorrência de patologias prévias e o seu manejo, pesquisar a presença de sintomas ou diagnósticos significativos na família no círculo social  próximo; definir as condições sociais que favorecem os desfavorecem o paciente ou modificam o risco e o prognóstico das patologias em questão. • Queixa Principal: formulada a partir das palavras da pessoa, indica quais os motivos do paciente para a busca de auxílio médico. • Os sintomas do paciente devem ser definidos claramente (ex.: se a queixa é cansaço, definir se há perda de força, dispnéia, perda da vontade ou fatigabilidade). Elementos Básicos da Anamnese • Identificação   : nome nome,, leito, regis registro, tro, idade idade,, sexo sexo,, raça/cor, raça/cor, estado estado civil, civil, profissão profissão e respectivo local de trabalho, tr abalho, naturalidade, procedência, religião, responsável, etc. • Queixa   Principal (ou motivo da internação): poucas palavras (máximo 3), procurar usar expressão utilizada pelo paciente e evitar rótulos r ótulos diagnósticos. • História   da Doença Atual (HDA): relata relatarr tudo que estiver estiver relacionad relacionadoo à queixa queixa  principal, características específicas da queixa, início e evolução, duração, localização dos sintomas (e irradiação), relação com outros sintomas, relação com outros órgãos, situações que aliviam e que agravam os sintomas. É importante relatar relat ar doenças doenças preexis preexistente tentes: s: doen doenças ças que o paci paciente ente apresenta apresenta no momento  da consulta e medicações em uso (utilizar nome do genérico ou especificar como marca registrada). • Revisão   de Sintomas: busca reconhecer enfermidades que não tenham relação com o quadro sintomatológico registrados na HDA  geral e nutrição, pele, cabeça, olhos, ouvidos, nariz e seios paranasais, boca e orofaringe, pescoço, mamas, sistema respiratório, circulatório, digestivo, geniturinário, endócrino, musculoesquelético, nervoso e psiquismo. • História   Médica Pregressa: gesta gestação ção e nasc nascimen imento, to, desenvolv desenvolvimen imento, to, puberdade puberdade,, menarc men arcaa e cic ciclo lo men menstr strua ual,l, doe doenç nças as prévia prévias, s, cirurg cirurgias ias e intern internaçõ ações es prévia prévias, s, imunizações,, uso de drogas, alcoolismo, tabagismo, alergias, transfusões de sangue. imunizações  Nos casos de vícios é importante relatar tipo de droga, data de início e término (se houver) e quantidade. •

História   Familiar  : Côn Cônjug juge, e, filhos filhos,,diabetes, pais pais e irm irmãos ãos,, fal faleci ecime mento ntosasma, s (ca (causa usa e idade) idade),, doenças mais comuns (enxaqueca, tuberculose, HAS, cardiopatias,

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câncer, doenças alérgicas, alérgicas, úlcera péptica, colelitíase e varizes). Investigar hábitos de vida (alimentação, habitação, ocupação atual e anteriores, atividade física). • Perfil   Sócio-Econômicas: educ educação ação,, estil estiloo de vida, vida, com quem mora, rendimentos rendimentos mens me nsai ais, s, situ situaç ação ão prof profis issi sion onal al,, depe depend ndên ênci ciaa de fa fami mili liar ares es,, de depe pend ndên ênci ciaa de instituições, custo de medicação, nível cultural, vida conjugal, ajustamento familiar,  boa relação.  Revisão de Sintomas agrupados agrupados em Sistemas    

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Geral e nutrição: febre, calafrios, peso e variações, fraqueza, fadiga, sudorese, história prévia de anemia, predisposição e sangramentos. Pele: ictérica, lesões, prurido, alopecia, hirsutismo, lesões ungueais. Cabeça: tonturas, cefaléia, dor facial. Aparelho Ocular: alteração da visão, prurido, secreção, lacrimejamento, sensação de corpo estranho, fotofobia, diplopia, dor ocular, catarata, glaucoma (também história familiar).   Apa Aparel relho ho Audit Auditivo ivo:: de defic ficiên iência cia aud auditi itiva, va, ver vertig tigem, em, dor, dor, se secre creçã ção, o, zumbid zumbido, o, sensação de pressão.  Nariz e seios paranasais: epistaxe, secreção, prurido, crises de espirro, história de  pólipo. Boca e orofaringe: lesões da mucosa, alterações nos dentes, estomatorragia, gota  pós-nasal. Pescoço: disfonia, protuberâncias, dor ao movimento, disfagia, odinofagia, doença da tireóide. Mamas: nódulos, secreção, dor, relação dos sintomas com o ciclo menstrual, autoexame, história familiar de mastopatia. Sistem Sis temaa Res Respir pirató atório rio:: dor tor toráci ácica ca,, dis dispné pnéia, ia, tosse, tosse, exp expect ectora oração ção,, hemopt hemoptise ise,, sibilância (“chiado”). Sistema Circulatório: dor torácica, hipertensão arterial. Palpitações, dispnéia aos esforços, dispnéia paroxística noturna, ortopnéia, história de infartos do miocárdio ou febre reum reumática ática,, sopro sopros, s, claudicaç claudicação ão interm intermitent itente, e, edema edema de extremida extremidades, des, varizes, tromboflebite, alterações tróficas. Sistema Digestório: apetite, dor abdominal, distensão abdominal, uso crônico de laxantes, vômitos, hematêmese, náuseas, pirose, hábitos intestinais, hematoquezia, enterorragia, melenas, fezes em fita, acolia. Sistema Siste ma Genituriná Geniturinário: rio: noctú noctúria, ria, pola polaciúria ciúria,, urgên urgência, cia, incontinê incontinência ncia,, ardência ardência miccio mic cional nal,, he hemat matúri úria, a, col colúri úria, a, elimin eliminaçã açãoo de cá cálcu lculos los,, dor no flanc flanco, o, lesões lesões genitais, infertilidade, histórias de DST, pruridos, sangramentos sangramentos.. Sistema Endócrino: intolerância ao calor e ao frio, alterações dos pêlos, mixedema, retard ret ardoo psi psicom comoto otorr (ou ace aceler leraç ação) ão),, pol polifa ifagia gia,, polidi polidips psia, ia, poliúr poliúria, ia, ret retard ardoo do crescimento, hirsutismo. Sistem Sis temaa Mus Muscu culoe loesqu squelé elétic tico: o: fra fraque queza za,, art artral ralgia gia,, mialgi mialgia, a, dor a mobiliz mobilizaçã ação, o, limitações dos movimentos, deformidades, traumatismos, cãibras. Sistema Nervoso e Psiquismo: paralisia, parestesia, síncope, história de transtornos circulatórios encefálicos, movimentos involuntários, amnésia, disfasia, alterações da marcha.

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EXAME FÍSICO •

Estado Geral - BEG: bom estado geral. - REG: regular estado geral. - PEG: péssimo estado geral.

Consciência: Consciência: consciente (LOC =mental, lúcido delírio, orientado e consciente), estado de •  Nível vigília,deobnubilado, sonolência, confusão torpor, coma. • Mucosas: - Coloração: normo/hipo/desco normo/hipo/descoradas, radas, cianose, icterícia. - Umidade: normal ou secas. (ex.: MUC = mucosa mucosass úmidas e coradas) coradas) - Presença de lesões • Tipos de Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, hipertireoidismo, mixedematosa, mixedematos a, acromegálica, cushingóide. • Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, lesões elementares.       

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LESÕES CUTÂNEAS LOCALIZADAS Lesões primárias, planas: Mácula (1 cm). Lesões primárias com conteúdo líquido: Vesícula (0,5 cm) e Pústula. Lesões primárias sólidas: Pápula (< 1 cm), Nódulo (1-2 cm), Tumor (>2 cm) e Placa. Outras lesões primárias: Comedão, Túnel, Cisto, Abscesso, Furúnculo, Carbúnculo, Milia. Lesões secundárias, abaixo do plano da pele: Erosão, Úlcera, Fissura, Escoriação, Atrofia, Esclerose. Lesões secundárias, secundárias, acima do plano da pele: Escama e Crosta. Outras Out ras les lesões ões:: Eri Eritem tema, a, Pet Petéqu équias ias (1 >100 00 bpm   ansie ansiedade dade,, febre, febre, anemia, anemia, hipe hipertireo rtireoidism idismo, o, exerc ex ercíci ício, o, hip hipovo ovolem lemia, ia, isq isquem uemia ia mio miocá cárdi rdica ca,, emboli emboliaa pulmon pulmonar, ar, choque choque,, insuficiência cardíaca, etc. - Bradicardia: 160

Diastólica e < 80 ou 80 < 90 ou 85-89 > 100

Palpação dos pulsos • Radiais, braquiais (medial ao tendão do bíceps, envolvendo o braço do paciente), femo femora rais is,, popl poplít íteo eos, s, tibia tibiais is post poster erio iore ress e pe pedi dios osos os,, an anal alis isan ando do fr freq eqüê üênc ncia ia,, regularidade, simetria. Pulso normal: fase rápida de aceleração e descenso mais suave. Pacientes idosos ou hipertensos costumam ter enrijecimento vascular, o que exacerba a fase rápida do pulso. Situações que cursam com elevação na P de pulso (ansiedade, tireotoxicose, anemia, gravidez) também podem aumentar a amplitude dos pulsos. Pulso irregular é típico de fibrilação atrial. Na coarctação de aorta (estreitamento após dar aos ramos superiores), os carotídeos e braquiais são amplos e simétricos, mas há redução ou ausência simétrica nas extremidades inferiores, gera geralm lmen ente te acom acompa panh nhaa HA HAS. S. Na ater ateros oscl cler eros ose, e, os pu puls lsos os sã sãoo as assi simé métr tric icos os,, dependendo da localização da placa. - Puls Pulsoo  parvus et tardus:  na estenose aórtica crônica grave, pulso com pico tardio e de baixa amplitude. - Pulso em martelo d’água ou de Corrigan: na insuficiência aórtica crônica grave, com pico amplo e precoce, e descenso abrupto. - Pulso paradoxal: redução da amplitude do pulso na inspiração. Exagero no decl declín ínio io norm normal al do pu puls lsoo (em (em mais mais de 10 10mm mmHg Hg na si sist stól ólic ica) a) du dura rant ntee a inspir ins piraç ação, ão, porque porque nor normal malmen mente te a dif difere erença nça não passa passa de 3-4 mmHg. mmHg. No tamponam tamp onamento ento cardíaco cardíaco,, peric pericardit arditee cons constritiva tritiva,, embolia embolia pulmonar, pulmonar, enfisema enfisema (doença obstrutiva da via respiratória), obesidade, gravidez. - Pu Puls lsoo pa para rado doxa xall reve revers rso: o: aume aument ntoo da ampl amplit itud udee na in insp spir iraç ação ão,, na miocardiopatia hipertrófica. Inspeção e palpação da aorta abdominal •  No epigástrio. Pode ser palpável norma normalmente lmente ou na insuficiênc insuficiência ia aórtica, aneurisma (dilatação), tumor adjacente.

Exame do tórax

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Consideração inicial – projeções superficiais normais: Consideração - VD: paraesternal inferior E, no 4º espaço intercostal. Foco tricúspide. - VE: 4º-5º espaço intercostal E, medial à linha hemiclavicular. Foco apical ou íctus. Foco mitral. - Foco pulmonar: paraesternal superior E, no 2º espaço intercostal. - Foco aórtico: paraesternal superior D, no 2º espaço intercostal. Obs: * o 2º eespaço spaço está abaixo abaixo do âângulo ngulo de Luis Luis ddoo esterno. esterno.

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* dextrocardia: coração no lado D do corpo. * situs inversus: coração, fígado e estômago no lado oposto do normal. * alguns especialistas desestimulam o uso desses nomes, porque sopros de mais de uma origem podem ocorrer em qualquer área:

A P

P

T

M

Inspeção • Forma Formato: to: pectus carinatu carinatum, m, esc escavat avatum, um, em barril  podem sugerir variações na  posição do coração. coração. • Avaliar o padrão respiratório. • Vi Visu sual aliz izaç ação ão dos dos vaso vasoss su supe perfi rfici ciai aiss na po porç rção ão su supe perfi rfici cial al do tó tóra raxx su suge gere re compressão da VCS. Já o fluxo sanguíneo superficial no sentido cranial pode indicar obstrução da cava inferior. • Impulsões torácicas secundárias: observar as regiões apical, paraesternal esquerda, segundo espaço intercostal direito e terceiro espaço intercostal esquerdo para avaliar dilatação ventricular esquerda, ventricular direita, aórtica e da artéria pulmonar, respectivamente. Palpação • A palpação da região apical deve utilizar toda a extensão dos dedos. As demais regiões podem ser examinadas com as extremidades dos dedos. • A palpação simultânea do pulso carotídeo orienta a localização das impulsões no ciclo cardíaco. Procuram-se impulsões e frêmito no íctus, região paraesternal E, foco aórtico e pulmonar. • Pulsação aórtica pode ser detectada junto à fúrcula esternal, alertando para uma •

 possível dilatação. dilatação. Íctu Íc   tuss Co Cord rdis is: perc ercebid ebidoo media ediall e su supper erio iorm rmen ente te à in inte ters rseecç cçãão da li linnha hem emic icla lavvicu icular lar e do quin quinto to espa paçço inte interc rcos osta tall esq sque uerd rdo, o, apre aprese sent ntan ando do diâmetro não superior a 2 cm e ocupar um espaço espa ço interc intercosta ostall (tamanhos (tamanhos superiores superiores indica aumento do volume cardíaco). A  palpação do ictus revela impulsão única e  breve. O ictus pode impalpável ou  palpável normal (discreto, com batida  brusca) ou anormal (propulsivo, exub exuber eran ante te), ), se palp palpáv ável el,, esti estima marr o tamanho do íctus em polpas digitais, sua localização, amplitude e duração.

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 Ictus

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sustentado/persistente: perdura até a fase final da sístole, ou seja, tem duraçã dur açãoo aum aument entad ada, a, ten tendo do mes mesma ma dur duraç ação ão que o pulso pulso ca carot rotíde ídeo, o, e indica indica hipertrofia do VD, e não deslocamento.   Ictus hiperciné hipercinético/ tico/hipe hiperdinâm rdinâmico: ico: tem duraç duração ão normal normal (impulsão (impulsão brev brevee e  proeminente, ou seja, apenas com amplitude aumentada) e está associado à dilatação do VE, estando deslocado para baixo do 5º espaço intercostal e para fora da linha hemiclavicular esquerda. Dependendo da situação algumas impulsões podem ser percebidas na região apical durante a diástole, destacando a sístole atrial (B4), que surge pouco antes do ictus. VD: não é usualmente palpável. Se é, indica hipertrofia do VD. Ocasionalmente B3 e B4 são palp palpáv ávei eiss  quando o ventrículo trabalha em condição de sobrecarga  pressórica crônica (aumento da pós-carga), suas paredes hipertrofiam. A sobrecarga de volume (aumento da pré-carga) produz tanto dilatação como hipertrofia. Foco pulmonar: não é usualmente palpável. Se B2 for palpável, indica dilatação e aumento da P pulmonar. Diagnostica hipertensão arterial pulmonar. Foco aórtico: não é usualmente palpável. Se B2 for palpável, indica dilatação da aorta e sugere HAS.

Ausculta • Quatro principais áreas a serem auscultadas: - Foco Aórtico: paraesternal superior D, no 2º espaço intercostal. - Foco Pulmonar: paraesternal superior E, no 2º espaço intercostal. - Foco Tricúspide: paraesternal inferior E, no 4º espaço intercostal. - Foco Mitral: ápice do pulmão (5 º espaço intercostal).

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Primeira   Bulha (B1): som de alta freqüência gerada pelo fechamento das válvulas tricúspide e mitral, quando a pressão intraventriculares supera a pressão atrial da sístole. Quando há bloqueio do ramo direito, os dois sons se distanciam, ouvindo-se o desdobramento de B1. a) Sístole: 1º) fechamento mitral (E) B1 2º) fechamento tricúspide (D) 3º) abertura da pulmonar (D) 4º) abertura da aórtica (E) • Segunda   Bulha (B2): som de alta freqüência gerado pelo fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. B2 é formada 1º pelo componente aórtico e 2º pelo pulmonar. O  pulmonar é mais fraco, sendo restrito, na maioria das vezes, ao foco pulmonar. O aórtico pode ser auscultado por todo precórdio. O desdobramento da B2 é melhor avaliado no foco pulmonar. Durante e inspiração, a sístole do VD é prolongada (como a VCI vem do abdome, onde há maior P na inspiração, o sangue chega com GUILHERME DAMIANI

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mais propulsão no AD, e o RV direito e o vol. sistólico aos pulmões aumenta), havend hav endoo um atr atraso aso do co compo mponen nente te pul pulmon monar, ar, ocorre ocorrendo ndo um des desdob dobram ramen ento to fisiológico, que se aproxima na expiração (volta a ser 1 só bulha). Também é normal em crian crianças ças.. É anorma anormall em adulto adultos: s: pe persi rsiste stente nte ou amp amplo lo (ausc (auscult ultamam-se se os 2 componentes em todo ciclo respiratório, mas com maior intervalo na inspiração), fixo (auscultam-se os 2 componentes em todo ciclo respiratório, não havendo altera alteraçõe çõess com a res respir piraçã ação, o, com comoo na com comuni unicaç cação ão intera interatri trial) al) ou pa parad radoxa oxall (ausc (au scult ultamam-se se os 2 compon componen entes tes só na exp expira iração ção,, por retard retardoo do com compon ponen ente te aórtico, que passa a ocorrer após o pulmonar, e indica bloqueio de ramo esquerdo). Estenose ou atresia podem abolir um dos componentes de B2. Quando não se distinguem os 2 componentes de B2, freqüentemente o pulmonar é inaudível.  b) Diástole: 1º) fechamento aórtica (E) B2 2º) fechamento pulmonar (D) 3º) abertura tricúspide (D) 4º) abertura mitral (E) - A sístole é mais curta que a diástole. - B3: início da diástole, pela vibração das paredes paredes ventriculares no enchimento enchimento rápido. B4: na pré-sístole (sístole atrial). B1

B2 sístole

B3

B4

B1

diástole

•

Ausculta-se o íctus, depois VD, depois foco pulmonar e aórtico. No íctus, verificase o ritmo cardíaco cardíaco (regu (regular lar ou irregu irregular). lar). Em cada foco, identific identifica-se a-se e analisa-s analisa-see separadamente: separadame nte: B1, B2, sístole e diástole. •  Ruídos Normais: Para facilitar a identificação, auscultar o tórax palpando o pulso carotídeo, que é sistólico. B1 o antecede (porque contração ventricular ocorre após o fechamento da mitral), e B2 o sucede. - Podem ser normais ou anormais (hipo ou hiperfonéticas). - Normalmente, B1 é mais intensa no ápice e B2 na base. - Prótese mitral deixa B1 hiperfonética, e prótese aórtica deixa B2. - B2 hiperfonética em área pulmonar pode indicar hipertensão arterial pulmonar.

- B2 B2 hiperfonética hipofonética em emárea áreaaórtica aórticaindica indicaHAS. estenose aórtica; em área pulmonar, estenose pulmonar. - B1 é mais forte que B2 no íctus e VD, e B2 é mais forte que B1 nos focos aórtico e pulmonar. • Algumas   Manobras 1) Inspiração: o aumento da intensidade de um som na inspiração sugere origem D. 2) De Decú cúbi bito to late latera rall E: palp palpaç ação ão do íctu íctuss nãonão-id iden enti tifi fica cado do em de decú cúbi bito to do dors rsal al e identificação de B3, B4, estalido de abertura mitral e sopro de estenose mitral. 3) Sentado inclinado para frente: sopros aórticos e atrito pericárdico. 4) Valsava: paciente deve fazer contração abdominal sem ventilar por 20 seg. Evidencia sopros.

Anormalidades • B3: início da diástole, pela vibração das paredes ventriculares no enchimento rápido, representando um aumento da resistência à distensão. Pode ser fisiológica (crianças) GUILHERME DAMIANI

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(até (até cerc cercaa dos dos 40 anos anos), ), ma mass a pato patoló lógi gica ca é mais mais fo fort rte. e. Caus Causas as pa pato toló lógi gica cas: s: insuficiên insu ficiência cia mitral e ICE. Na ICE, indica dilataç dilatação, ão, flacidez do VE. Sugestiva Sugestiva de falên fal ência cia ventr ventricu icular lar (re (reduç dução ão da con contra tratili tilidad dade) e) ou sobrec sobrecarg argaa volumé volumétric tricaa do ventrículo. Ritmo de galope ventricular se taquicárdico. B4:: na pré-s B4 pré-sís ísto tole le (sís (sísto tole le atria atrial) l),, fren frente te a um ve vent ntrí rícu culo lo co com m al alte tera raçã çãoo do relaxamen relax amento, to, da comp complacê lacência ncia (aume (aumento nto da rigidez, rigidez, hipertrófic hipertrófico, o, com cavidade cavidade reduzida, redu zida, tendo o AE fazer muito esforç esforçoo ao cont contrair rair para enchê-lo). enchê-lo). Pode ocorrer em idosos, angina instável, IAM, HAS, estenose aórtica. Pode ser fisiológica em atletas. Estalidos de abertura valvar: é anormal auscultar a abertura valvar. Podem ser estalidos de ejeção aórtica e pulmonar, auscultados após B1. Pode ser estalido de abertura mitral, que ocorre na diástole, antes do enchimento rápido, e indica m estenose. Clicks sistólicos: prolapso da mitral, que é seu abaulamento anormal para dentro AE. Costuma acompanhar sopro de regurgitação mitral. Atrito pericárdico: produzido por inflamação do saco pericárdico. Anão restrito a uma parte do ciclo cardíaco. Mais agudo (diafragma), como raspagem.

Sopros • Descrever: - Cronologia (sistólico e/ou diastólico, com ou sem lacuna entre sopro e bulhas). - Formato (crescendo decrescendo ou contínuo). - Local de intensidade máxima (é o local de origem do sopro). - Irradiação a partir desse local - Intensidade (1 a 6). - Tom (agudo, intermediário, grave). - Qualidade (aspirativo, retumbante, musical, áspero). • Podem ser sistólicos (mais comum, mais na região apical), diastólicos ou contínuos (começa na sístole e termina na diástole, não significa que dure todo ciclo cardíaco, e é restrito a doenças incomuns). • Sopros são o correspondente acústico de turbulência do fluxo sanguíneo, o qual normalmente, é laminar. - Sopro sistólico pode ser normal (fisiológico) ou patológico. - Sopro diastólico é sempre patológico. - Intensidade: grau 1 a 6 (não usar cruzes). Intensidade 1 2 3 4 5

Audíve Audí vell so some ment ntee após após ausc auscul ulta ta cu cuid idad ados osa, a, muito muito su suti til, l, de ba baix ixaa intensidade. Geralmente, precisa de manobra, não está relacionado à doença, e se está, não é grave. Int Intensidade suave-média, audível im imeediatamente após colocação do esteto. Moderadamente intenso, sem frêmito. Intenso, com frêmito. Muito intenso, com frêmito, mas audível com esteto junto ao tórax, mesmo que não esteja na posição ideal.

6 1 e 2 podem Mu Muit itoo ser iint nteepatológicos ns nso, o, com frê frêou mi mito to, , au auDe dív dív3elpara comcima, este esteto toé af afa ast staadopatológico. do ttóóra raxx. - Graus não. sempre

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- Frêmito é a palpação do sopro. •

Sopros   sistólicos: - De ejeç ejeção ão (meso (mesossis ssistólico tólico em cres crescend cendo-dec o-decresc rescendo endo): ): cresce cresce e decresce. decresce. Breves lacunas são escutadas entre os sopros e as bulhas. Na estenose aórtica e  pulmonar. - De regurgitação (holo ou pansistólico rude): inicia com B1 (não ouve B1, só o sopro; o sopro mascara B1) e pára em B2, não havendo lacuna entre o sopro e as bulhas, e é contínuo. Na insuficiência (ou regurgitação) mitral, tricúspide ou comunicação interventricular. • Sopros   diastólicos: - De enchimento/ruflar (mesodiastólico em rolar de baixas freqüências): começa um pouco depois de B2, é contínuo. Na estenose tricúspide e mitral. - De regu regurg rgita itaçã çãoo (pro (proto todi dias astó tóli lico co em cr cres esce cend ndoo-de decr cres esce cend ndoo de al alta tass freqüências): começa logo após, B2, sem lacuna, decrescente. Na insuficiência aórtica ou pulmonar. • Sopro contínuo: cresce na sístole e decresce na diástole. Na persistência do canal arterial.

Valvulopatias • Pode ocorrer em qualquer uma das 4 válvulas:   : não abre apropriadamente quando devia (abertura estreita). Tem relação • Estenose com a hipertrofia. - Mitral ou tricúspide na diástole → sopro diastólico. - Aórtica ou pulmonar na sístole → sopro sistólico. • Insuficiência   : não fec fecha ha apr aprop opria riadam damen ente te qua quando ndo devia devia (permi (permite te reflux refluxo). o). Tem relação com a dilatação. - Mitral ou tricúspide na sístole → sopro sistólico. - Aórtica ou pulmonar na diástole → sopro diastólico. •  Na estenose mitral, o VE está normal e o AE dilatado. Na insuficiência mitral, o VE está dilatado.

3. PRINCIPAIS SÍNDROMES SOPRO INOCENTE associado à anormalidade anormalidade anatômica ou fisio fisiológica lógica detectáve detectável.l. •  Não associado

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SOPRO FISIOLÓGICO •  Na anemia, febre, febre, exercício, gestação, gestação, hipertireoidismo hipertireoidismo.. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ESQUERDA INSUFICIÊNCIA • Geral: diminuição da pressão de pulso, taquicardia sinusal, distensão venosa jugular, crepitantes pulmonares, edema de membros inferiores, achados de derrame pleural e ascite. •

Exameedolateralmente, precórdio: ictus propulsivomitral e hiperdinâmico, para  baixo soproemdegeral insuficiência por dilataçãodesviado da cavidade ventricular esquerda.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIREITA INSUFICIÊNCIA • Geral: distensão venosa jugular, refluxo hepatojugular, hepatomegalia congestiva (com dor em hipocôndrio D pela distensão da cápsula de Glisson), edema, ascite, impulsões paraesternais (aumento do VD). •  Na maioria das vezes a ICD pode ser secundária a ICE havendo achados de congestão pulmonar e ICC (insuficiência cardíaca congestiva). • Quando primária (estenose pulmonar congênita, hipertensão pulmonar secundária a tromboembolismo) os sintomas de congestão pulmonar são incomuns. ESTENOSE AÓRTICA • Etiologia: degenerativa, febre reumática ou congênita. • Sintomas: longo período assintomático. Apresenta-se com angina péctoris, síncope ou insuficiência cardíaca. • Exame Físico: ictus sustentado, aumentado e proeminente. Sopro mesossistólico no foco aórtico com irradiação para a região apical e carótidas. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA INSUFICIÊNCIA • Etiologia: degenerativa, endocardite, congênita, febre reumática, Marfan, dissecção aórtica, sífilis e outras. Ocorre o aumenta a P sistólica (pelo aumento de sangue no VE) e diminui a P diastólica, o que aumenta a P diferencial (S-D). • Sintomas: sintomas da insuficiência cardíaca. • Exame Físico: movimento da cabeça a cada batimento cardíaco (sinal de Musset),  pulso arterial amplo e rápido, ictus com dimensão aumentada, sopro no foco aórtico com irradiação para ápice e bordo esternal direito, aumento da pressão de pulso (sistólica aumentada e diastólica diminuída) com sons de Korotkoff audíveis até zero. ESTENOSE MITRAL • Etiologia: febre reumática. • Sintomas: pode apresentar hemoptise devido o aumento da pressão pulmonar, com conseq con seqüen üente te ex extra travas vasame amento nto de sa sangu nguee par paraa o pulmão pulmão,, bem co como mo fenôme fenômenos nos tromboembólicos secundários a dilatação atrial. • Exame Físico: turgência jugular, ictus cordis discreto, sopro diastólico em região apical sem irradiação. INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCI A MITRAL •

Etiologia: febre reumática, endocardite infecciosa, trauma, ruptura das cordoalhas tendíneas, disfunção ou necrose dos músculos papilares.

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• •

Sintomas: pode ser assintomática ou com sintomas de insuficiência cardíaca. Exame Físico: pulsos periféricos diminuídos, sopro em região apical com irradiação  para a axila e bordo bordo esternal esq esquerdo. uerdo.

PROLAPSO MITRAL •  Na sístole, a mitral prolapsa para AE. É benigno. Pode ocorrer por endocardite infec inf eccio ciosa, sa, em que microo microorga rganis nismo mo se alo aloja ja em vál válvul vulaa defeit defeituos uosa. a. Pode Pode ter sintomas de insuficiência mitral. ESTENOSE PULMONAR  • Etiologia: congênita e outras • Sintomas: ICD • Exame Físico: frêmito presente, sopro mesossistólico no foco pulmonar.

INSUFICIÊNCIA PULMONAR  INSUFICIÊNCIA • Etiologia: dilatação do anel valvar, endocardite e outras. • Sintomas: insuficiência cardíaca direita • Exame Físico: sopro no foco pulmonar. PERICARDITE • • •

Etiologia: viral, urêmica, causas reumatológicas e pós-operatória. Sintomas: dor retroesternal. Exame Físico: som de timbre alto, ocorre com inflamação do saco pericárdico.

TAMPONAMENTO CARDÍACO • Tríade de Beck: pulso paradoxal, bulhas hipofonéticas e turgência jugular. FIBRILAÇÃO ATRIAL • Relação com estenose mitral, porque o AE dilata (por aumento de P) e a condução atrial fica prejudicada. É a causa mais comum de pulso irregular. Além disso, há mais batimentos no coração que no pulso radial, porque nem todos os batimentos cardíacos resultam em pulso periférico. COR PULMONALE • Aumento da P pulmonar por doença pulmonar gera ICD.

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SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA 1. SINAIS E SINTOMAS Chiado no peito ou Sibilância • Ruído que o paciente pode perceber, predominantemente na fase expiratória da respiração, quase sempre acompanhado de dispnéia. • O ruído tem timbre elevado, comparado ao miado de gato. Resulta da redução do calibre da árvore brônquica, por broncoespasmo ou edema da parede, podendo ser indicativo de uma crise asmática. • Quando for localizada ou unilateral e persistente, pode indicar presença de tumor ou corpo estranho ocluindo brônquio. • Podem ocorrer na TBC brônquica, neoplasias benignas e malignas. • A insuficiência ventricular esquerda acompanhada de broncoespasmo é a condição extrapulmonar que mais provoca chiado (asma cardíaca). Cianose • Coloração azulada da pele e mucosas pelo aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (> 5g por 100ml). • Se presente desde o nascimento pensar em doença cardíaca congênita. •

Há 4 tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. A central ocorre apenas a saturação de O2 cair abaixo de 75%. Indica hipóxia.

Coriza ou gota anterior • Obstrução e prurido nasal acompanhados por espirros em salva são indicativos de alergia. • Inve Invest stig igar ar si sina nais is e sint sintom omas as qu quee a acom acompa panh nham am,, a cr cron onol olog ogia ia,, os fa fato tore ress desencadeantes e a via de eliminação. Cornagem   ou Estridor • Dif Dificu iculda ldade de predom predomina inante ntemen mente te ins inspir pirató atória ria por reduç redução ão do ca calib libre re das vias vias respiratórias centrais, na altura da laringe, que se manifesta por ruído (estridor) alto. • Causas: laringite, difteria, edema de glote, corpo estranho. Dispnéia • Sensação subjetiva de falta de ar, referida também como diminuição do fôlego ou fadiga. • É nec necess essári árioo car carac acter teriza izarr a dis dispné pnéia ia em rel relaçã açãoo a sua dur duraçã ação, o, condiç condição ão de aparecimento (relação com postura decúbito, repouso e tipo de esforço), etapa (inspiratória ou expiratória), sintomas e sinais associados, modo de instalação e intensidade.    Dispnéia: instalação AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA Dias ou semanas Meses ou anos Minutos ou horas ex. DPOC, neoplasia ex edema agudo de ex. TBC, asma crônica.  pulmonar.  pulmão, TEP.

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•

Termos designados para situações específicas: - Eupnéia: respiração normal. - Dispnéia: sensação de respiração difícil, inadequada ao nível de esforço. - Taquipnéia: freqüência respiratória maior que 20mpm em adultos (em crianças, maior que 30mpm). - Bradipnéia: freqüência respiratória menor que 15mpm. - Apnéia: parada respiratória. - Hiperpnéia: aumentoanormal anormaldadaprofundidade profundidadee edadafreqüência freqüênciadadarespiração. respiração. Hipopnéia: redução - Hip Hiperv ervent entila ilação ção:: aum aument entoo na qua quanti ntidad dadee de ar que ch chega ega ao aoss alvéo alvéolos los,, causando hipocapnia (Diminuição da concentração de dióxido de carbono no sangue arterial). - Ortopnéia: dispnéia que surge em posição supina ou deitada (dispnéia em decúbito), e o paciente senta para obter alívio (principalmente na insuficiência cardíaca congestiva). - Platipnéia: dispnéia que ocorre quando o paciente está sentado ou em pé (ortostática), sendo observado em pacientes pós-pneumonectomia, com cirrose hepática, doenças neurológicas ou hipovolemia. - Trepopnéia: dispnéia que aparece quando em determinado decúbito lateral, sendo aliviada pelo decúbito lateral oposto (ocorre nos pacientes com derrame pleural, que deitam sobre o lado acometido para liberar o lado sadio).

Dor torácica • Inve Investiga stigar: r: loca localizaç lização, ão, irrad irradiação iação,, carát caráter er ou qualidade qualidade,, intensida intensidade, de, duração, duração, evolução, relação com as funções orgânicas, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores que aliviam e manifestações concomitantes. • A dor relacionada à patologia pulmonar resulta do envolvimento da parede torácica ou pleura parietal, pois há abundantes fibras nervosas. O tecido pulmonar não possui fibras álgicas, assim, a dor de quadros pulmonares, como pneumonia e infarto, é secundária a inflamação da pleura parietal adjacente, ou esforço muscular gerado  por tosse recorrente recorrente de longa duração. duração. - Pleurites costais: dor aguda, intensa, em pontada (dor pleurítica), bem delimitada. - Ple Pleuri urite te dia diafra fragmá gmátic ticaa per perifé iféric rica: a: dor na áre áreaa do doss nervos nervos interc intercost ostais ais mais mais  próximos. - Pleurite diafragmática central: dor no território inervado pelo frênico, incluindo ombro. - Pneumotórax: súbita, aguda, intensa, como punhalada, podendo ser acompanhada de dispnéia. - Pneumonias bacterianas: como iniciam na porção periférica dos lobos, onde há estreito contato com a pleura parietal, a dor é como a da pleurite. - Pneumonites intersticiais: dor difusa, retroesternal, exacerbada com tosse, que é seca. - Dor mediastínica: surge dos tumores malignos da região, é profunda, mal definida.

Epistaxe • Hemorragia nasal. • Principal de origem traumática e infecciosa das vias aéreas superiores. Expectoração • Escarro expelido com a tosse. GUILHERME DAMIANI

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•

Escarro: avaliar volume, cor, consistência, transparência e o tipo (mucosos, seroso,  purulento, hemóptico). hemóptico).

Hemoptise • Eliminação, geralmente com a tosse, de sangue proveniente da traquéia, brônquios ou pulmões. As vezes o paciente sente uma sensação de calor ou borbulhamento dentro do tórax no local onde se o origina o sangramento. •

Origem: - Arté Artéri rias as Brôn Brônqu quic icas as:: ge gera ralm lmen ente te de gr gran ande de vo volu lume me,, oc ocor orre rend ndoo na nass  bronqiectasias,, nas cavidades tuberculosas, na estenose mitral e nas fístulas  bronqiectasias arteriovenosas. - Ramos da Artéria Pulmonar: volume costuma ser menor, como acontece nas  pneumonias, nos nos absces abscessos sos e no infarto pulmo pulmonar. nar. • Principais causas: TBC, bola fúngica, carcinoma brancogênico, bronquiectasias,  bronquite e tromboembolismo tromboembolismo pulmonar (TEP).

Obstrução nasal • É sintoma conseqüente ao edema da mucosa nasal e manifestação comum em rinites. • Inv Invest estiga igar: r: fat fatore oress desen desenca cadea deante ntes, s, a duraç duração ão e a severi severidad dade. e. Verific Verificar ar outras outras manifestaçõess de alergias e história familiar de atopia. manifestaçõe Rouquidão • Mudança no timbre da voz por alteração nas cordas vocais. • Causa mais freqüentes: TBC, micoses e neoplasias em cordas vocais, mas também  podem ocorrer por envolvimento do nervo recorrente esquerdo em seu trajeto intratorácico. Tiragem • É o aumento da retração dos espaços intercostais na inspiração, também ocorre o uso de musculatura acessória supraclavicular e supraesternal. • Pod odee oco ocorre rrer nas oclu oclusõ sões es brôn rônquic quicaas (p (por or tu tumo mor, r, cor orppo est stra rannho ou  broncoespasmo)  broncoespas mo) pela impossibilidade de o ar penetrar na árvore respiratória, aumentando a negatividade intrapleural na inspiração. Tosse • Consiste em uma inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote e contração dos músculos inspiratórios, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote. • É um mecanismo de defesa das vias aéreas. Pode ser seca ou produtiva. • Avaliação semiológica: freqüência, ritmo, intensidade, tonalidade, presença ou não de expectoração, relação com o decúbito e período em que predomina. • Ca Caus usas as ma mais is comu comuns ns:: toss tossee crôn crônic icaa do doss ta taba bagi gist stas as,, se secu cund ndár ária ia a in infe fecç cçõe õess (pneumonia, TBC) ou inflamações (asma), após intubação traqueal, relacionada a doença do refluxo gastro-esofágico, por aspiração de corpo estranho, associada a doenças pulmonares intersticiais (fibrose pulmonar...), causada por fármacos, ICE.

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Vômica • Eliminação brusca pela glote de quantidade abundante de pus ou líquido de aspecto seroso ou mucóide. • Principais causas: abscesso pulmonar, empiema, mediastinites supuradas, abscesso subfrênico e TBC.

2. ANATOMIA •

Ângulo   de Louis ou manúbrio-esternal : ao lado há a segunda costela, está na mesma altura de T4, corresponde à bifurcação da traquéia e à parte mais alta da croça da aorta. • Ângulo   de Charpy ou costal-xifoideano. • Os pulmões estendem-se 3-4 cm acima da clavícula.

3. EXAME FÍSICO  AVALIAÇÃO INICIAL INICIAL Boca Bo ca e na naso sofa farin ge:: mucosa es esta tado do nasal dos dos (secreção, dent dentes es,, ha halit litos ose, e,deamíg am ígda dala las, s, go gota ta po post ster erio ior, r, características daringe voz, desvio septo, cornetos). • Pescoço: posição e mobilidade da traquéia (mover para lados e deglutir), linfonodos, nódulos e massas, turgência jugular, tiragem da musculatura acessória. • Mãos: baqueteamento digital (tumores malignos pulmonares, doenças supurativas crônicas, hepatopatias, DPOC, cardiopatia congênita), cianose periférica. •

 SEMIOLOGIA DO TÓRAX  TÓRAX  • Examinar a região posterior com paciente sentado, com braços cruzados com as mãos nos ombros opostos para afastar escápulas, e região anterior com paciente em decúbito dorsal. Inspeção • Di Divi vide de-s -see a expa expans nsão ão do tóra tóraxx em es está táti tica ca e di dinâ nâmi mica ca.. A in insp speç eção ão es está táti tica ca compreende a forma do tórax e a presença ou não de abaulamentos e depressões enquanto a inspeção dinâmica analisa-se o tipo respiratório, o ritmo e a freqüência da respiração, a amplitude dos movimentos respiratórios, a presença ou não de tiragem e a expansibilidade dos pulmões. a) Inspeção Estática • Biótipo: longelíneo, normolíneo ou brevelíneo. • Estado de consciência. • Pele: coloração (cianose e palidez), hidratação, lesões cutâneas e cicatrizes. congênitas/adquiridas, localizadas/difusas, simétricas ou não. • Anomalias congênitas/adquiridas, • Mamas: ginecomastia e assimetrias. • Sistema muscular: pontos de ancoragem. • Partes ósseas: retrações, abaulamento, depressões, escoliose, giba, cifose, lordose. • Circulação venosa colateral. • Forma do tórax: GUILHERME DAMIANI

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- Normal: simétrico em volume e forma, não apresenta massas, nódulos ou outras lesões les ões.. Nos adu adulto ltos, s, o tór tórax ax normal normal apr aprese esenta nta rel relaç ação ão en entre tre os diâ diâmet metros ros an anter teroo posterior e lateral (ou transverso) de 1:2 e 5:7. Nas crianças o tórax tende a ser redondo e se faz elíptico com a idade. - Em tone tonell ou barri barril: l: enve envelh lhec ecim imen ento to norm normal al ou en enfis fisem ema, a, decorr dec orrent entee da hiperi hiperinsu nsufla flação ção pul pulmon monar. ar. Fre Freque quente nteme mente nte está está associado à cifose dorsal. A relação entre o diâmetro transverso e ântero-posterior é perto de 1:1. - Em funil ou infundibiliforme (peito escavado): caracterizado  por depressão na parte inferior do esterno até o apêndice xifóide, alteração que pode chegar na altura da terceira costela. É uma deformidade congênita e usualmente de importância apenas estética. Pode causar sopros pela compressão do coração e grandes vasos. - Carin Cariniforme iforme ou peito de pomba/em quilha quilha:: há o deslocam deslocamento ento do esterno deslocado para frente, aumentando o diâmetro ântero posterior. Sulco de Harrison consiste em um sulco horizontal que aparece em cada lado do tórax acima da borda costal, em geral simetricam simet ricamente ente.. Ocorr Ocorree pela depre depressão ssão das cartilagen cartilagenss e costelas costelas adjacentes ao esterno. O tórax cariniforme pode ser congênito ou adquir adq uirido ido (ra (raqui quitis tismo, mo, asm asmaa crô crônic nica, a, inf infec ecçõe çõess res respir pirató atória riass de repetição). - Piriforme: aspecto de pêra invertida, dando a impressão que o paciente está sempre inspirando. Em asmáticos crônicos com crises desde a infância. - Plano, achatado ou paralítico: redução do diâmetro ântero-posterior, dando a impressão que o paciente está sempre expirando. Comum em longilíneos.

b) Inspeção dinâmica • Freqüência respiratória: Eupnéia, Bradipnéia eTaquipnéia • Considerar: postura ortopnéia com o uso de musculatura acessória – em situações de doenças obstrutivas com hiperinsuflação pulmonar, o paciente assume a posição sentada como preferência, deslocando os ombros para frente. • Avaliar o movimento das margens costais: em pacientes com hiperinsuflação e retifi ret ificaç cação ão do dia diafra fragma gma, , a con contra tração ção dos dos mús múscu culos los int interc ercost ostais ais aproxi aproxima ma as margens intercostais na inspiração.

•

Verificar presença de tiragem (aumento da retração dos espaços intercostais) e  batimento da asa do nariz. • Avaliar sincronia tóraco-abdominal ou respiração paradoxal (sinal da gangorra): trad traduz uz fadi fadiga ga diaf diafra ragm gmát átic ica. a. O norm normal al é a pr prot otru rusã sãoo do tó tóra raxx e ab abdo dome me na inspiração. GUILHERME DAMIANI

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•

Sinal   de Lemos Torres: abaulamento expiratório nos últimos espaços intercostais na linha axilar posterior que indica i ndica derrame pleural. • Alterações no ritmo respiratório: - Respiração de Kussmaul: respiração profunda associada a acidose metabólica. A amplitude dos movimentos produz hiperventilação para tentar eliminar o excesso de CO2 no sangue.

- Respiração de Cheyne-Stokes: respiração aumenta a diminui de forma cíclica, alte altern rnan ando do pe perí ríod odos os de resp respira iraçã çãoo prof profun unda da e hi hipe perp rpné néia ia co com m ap apné néia ia.. Ca Caus usas as:: insuficiência cardíaca, insuficiência renal, depressão respiratória medicamentosa, lesão cerebral diencefálica (gasping).

- Res Respi pira raçção at atááxi xicca ou de Bio iott: cara caract cter eriz iza-s a-see po porr uma uma ir irre regu gula larid ridad adee imprevisível. Causas: depressão respiratória e lesão bulbar.

- Respiração suspirada: respiração intercalada por suspiros pode ser causada por síndrome de hiperventilação, causa comum de dispnéia e vertigem.

-Respiração obstrutiva: característica da DPOC, em que a respiração é prolongada em virtude da maior resistência das vias aéreas. Se a freqüência respiratória aumenta, o  paciente não tem tempo para expiração expiração completa. O tórax hiperexpande-se hiperexpande-se aprisionando ar, e a respiração fica mais superficial e assim se mantém. Palpação • •

Verificar áreas de dor à palpação. Verificar alterações observadas na inspeção.

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•

Avaliar Avali ar ex expan pansã sãoo res respir pirató atória ria (am (ampli plitud tudee e sim simetr etria) ia) com as mãos mãos ab abert ertas as do examinador sobre o tórax, paciente deve inspirar profundamente. • Palpação dos Gânglios: região cervical, região axilar, fossa supraclavicular. • Avaliar lesões superficiais: forma, volume e consistência. • Avaliar o frêmito toracovocal: paciente deve repetir o número 33, comparando um lado com o outro. - Nas condiç condiçõe õess que au aumen mentam tam a den densid sidad adee pulmon pulmonar ar (consolidação, pneumonia pneumonia), ), a transmissãododofrêmito frêmitoseé aumentada. - Redução ou desaparecimento relaciona a anor anorma mali lida dade de qu quee im impe peça ça a tra trans nsmi miss ssão ão das das on onda dass so sono nora rass originadas na laringe (derrame pleural, pneumotórax, obstrução  brônquica, DPOC, fibrose pleural, tumor infiltrante na pleura,  parede torácica muito muito espessada espessada). ).

Percussão • Comparar um lado com o outro sempre. • Paciente despido • Dedo deve ser colocado nos espaços intercostais • Situ ituações ções como obes obesid idaade, mu musscula culatu tura ra hipertrofiada e edema diminuem a percussão. •

Som- Áreas normal: claro normal: pulmonar. desom macicez hepática, cardíaca, escápulas, submacicez na esplênica. - Timpanismo normal: espaço de Traube (região de projeção do fundo do estômago). - Timpanismo anormal (hiperressonante): indica aprisionamento de ar pleural ou intrapulmonar. Difuso no enfisema e mais localizado no pneumotórax. - Macicez anormal (hiporresonante): ocorre qdo líquido ou sólido substituem o ar pulmonar ou ocupam o espaço pleural. Derrame pleural (no volumoso, há macicez  pétrea), consolidações consolidações pulmonare pulmonaress (pneumonia, infarto pu pulmonar, lmonar, neoplasias neoplasias,, fibrose).

Ausculta • Paciente deve respirar fundo com a boca aberta. • Comparar um lado com o outro. • Observar o tempo da fase expiratória da respiração. • Inicia auscultando na face posterior do tórax e após nas faces laterais e anteriores.

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4. SONS PULMONARES Sons Normais • Som tubular ( traqueal, brônquico ou traqueobrônquico): na traquéia e projeção dos brônquios centrais. Reflete fluxo turbulento. Duração exp >insp, com pausa entre elas, e alta intensidade. • Som broncove broncovesicu sicular lar (bro (broncoa ncoalveo lveolar) lar): sob obre re 1º e 2º EI ante teri rior or e espa espaçço int intere eresca scapul pular ar D pos poster terior ior.. Dur Duraç ação ão exp=in exp=insp, sp, se sem m pau pausa sa entre entre elas, elas, e média média intensidade. • Som vesicular (murmúrio vesicular): nos campos pulmonares periféricos, inp 3x maior que exp, sem pausa entre elas, e intensidade suave.

Sons Anormais • Se desaparecem após a tosse, indica que não são causados por secreção. • Divididos em Pulmonares epleurais. a) Pu Pulm lmon onar ares es ou es este tert rtor ores es:: sã sãoo os ruídos ruídos mai maiss encont encontrad rados os na .in .insuf sufici iciênc ência ia cardíaca. Podem ser contínuos ou descontínuos 1) Contínuos: - Sib Sibilo ilos: s:  pro provoc vocado adoss pel peloo flu fluxo xo ráp rápido ido de ar por brônqu brônquios ios estrei estreitad tados os por  broncoespasmoo e hipersecreção.  broncoespasm hipersecreção. São agudos. Mais na expiração. Ex: asma, DPOC,  bronquite. - Roncos: sons graves provenientes de brônquios maiores, em pctes com bronquite aguda e DPOC, com acúmulo de secreção. Mais na inspiração.  2) Descontínuos: - Cr Crep epit itan ante tess fi fino noss ou seco secos: s:  ind indica icam m ree reexpa xpansã nsãoo de centen centenas as de alvéo alvéolos los colapsados na expiração anterior. Mimetizadas esfregando os dedos numa mecha de cabelo ou abrindo velcro. Principalmente no final da inspiração (teleinspiratórias). São agudos, com baixa amplitude e curta duração. Sugestivos de doença no parênquima  pulmonar, como fibrose, fibrose, pneumonia.  - Cre Crepit pitant antes es bo bolho lhosos sos,, gross grossos os ou úmid úmidos: os:  produzido quando ar passa pelas secreç sec reções ões nas vias vias aér aéreas eas mai maiss cal calibr ibrosa osass (tra (traqué quéia ia e brônqu brônquios ios). ). Auscu Ausculta ltados dos na inspiração e expiração. São graves, com alta amplitude e longa duração. Ex: bronquite. b) Pleural 1) Atr Atrito ito ple pleura ural: l:  pro produz duzido ido pelo pelo atr atrito ito da dass ple pleura urass inf inflam lamada adas.S s.Som om áspero áspero,, confinado a área da parede torácica. Auscultado na ins i ns e expiração. •

Sopro Tubário: Sopro Tubário: Ocorre quando há plena consolidação pulmonar e se ausculta a respiração brônquica em área que deveria apresentar murmúrio vesicular. • Sopro Cavitário: sopro de tonalidade baixa, grave, timbre rude e intensidade maior na expiração. Existe uma interposição de uma cavidade contendo ar e formando uma caixa de ressonância, situada entre a condensação e a parede torácica. Deve haver comunicaçãoo com brônquio. comunicaçã • Sopr Soproo Anfór Anfórico: ico:  sopro com timbre metálico. Grande cavidade. Encontrado no  pneumotórax e nas grandes ccavernas. avernas. • Voz: - Egofonia (alteração anasalada do som, de “i” para “ei”) - Broncofonia (transmissão mais alta e clara do som), - Pectorilóquia afônica (sons sussurrados e baixos ouvidos mais altos e claros):

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 Referem-se

ao aumento da transmissão do som por locais de densidade aumentada  por acúmulo alveolar alveolar de secreção (consolidação (consolidação)) ou tumor. DOENÇAS

INSPEÇÃO DINÂMICA

FRÊMITO

PERCUSSÃO

MURMÚRIO VESICULAR 

ICE (inicial)

 Normal/↓

 Normal

Claro

Normal

↓

↑

Maciço

Sopro tubário

 Normal

Normal

Claro

 Normal/↑

↓

Ausente

Maciço

 

↓

Timpânico

↓

↓

Timpânico

↓

↓/ausente

Maciço

↓

↓/ausente

Timpânico

CONSOLIDAÇÃO PULMONAR 

 

BRONQUITE CRÔNICA ATELECTASIA

 

ASMA ENFISEMA   DERRAME   PLEURAL PNEUMOTÓRAX  

 

↓/ausente

Abafado    

↓ ↓/ausente

 

↓/ausente

SONS ADVENTÍCIOS Crepitantes nas  bases (no fim da insp), às x sibilos Crepitações da inspno fim Roncos, sibilos, crepitantes  bolhosos Sibilos, às x estertores Pode ter atrito  pleural -

5. PRINCIPAIS SÍNDROMES ABSCESSO PULMONAR  • Infecção no parênquima com necrose, em geral causado por bactérias. • Quadro clínico: mal estar, perda de peso, febre, tosse produtiva com escarro fétido e  purulento. ASMA • Hip Hiperer-rea reativ tivida idade de da tra traqué quéia ia e brô brônqu nquios ios a vá vário rioss estímu estímulos los,, manife manifesta stada da por estreitamento difuso das vias aéreas. • Quadro clínico: dispnéia, tosse, sensação de aperto no peito, sibilos, taquicardia, taquipnéia, aumento do tempo expiratório, tiragem. BRONQUIECTASIAS • Dilatação anormal e permanente dos brônquios, por causas infecciosas ou não. Quadr adroo clínic clínico: o: tos tosse se com esc escarr arroo pur purule ulento nto e fétido fétido,, infecç infecções ões respir respirató atória riass • Qu recorrentes, anorexia, perda de peso, presença de estertores, roncos, aumento da expiração, macicez, redução do murmúrio vesicular. CARCINOMA BRÔNQUICO • Manifestações pela localização: tosse, escarro hemático, dispnéia, pneumonias de repetição, dor. • Manifestações sistêmicas: astenia, anorexia, emagrecimento, febre. • Manifestações pela extensão direta da neoplasma: - Para parede torácica: Tumor de Pancost (no ápice pulmonar) = síndrome de Claude Cla ude-Be -Berna rnardrd-Har Harne nerr (pt (ptose ose palpeb palpebral ral,, mio miose se,, enolfta enolftalmi lmiaa (olho (olho para para dentro dentro)) → acomete o S cervical) + invasão do plexo braquial (segurando braço) + destruição de arcos costais.

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- Para mediastino: disfonia (invasão do recorrente), síndrome da VCS ( invasão da VCS com congestão jugular), dispnéia (invasão do frênico ou traquéia), arritmias (invasão do coração).

DERRAME PLEURAL • Acúmulo anormal de fluido no espaço pleural (transudato, exsudato, empiema, hemotórax). •

Quadro clínico: dispnéia, tosse seca, dor pleurítica. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) • Enfisema e/ou bronquite crônica obstrutiva, sendo tabagismo o fator principal. •  Na Bronquite crônica ocorre secreção excessiva de muco pelos brônquios, com tosse produtiva por 3 meses ou + por pelo menos 2 anos. •  No Enfisema é aumento anormal e permanente dos alvéolos, destruindo a elasticidade de suas paredes (dificulta expiração).

EMBOLIA PULMONAR  • Oc Ocor orre re quan quando do um coág coágul uloo (trom (trombo bo), ), qu quee es está tá fi fixo xo nu numa ma ve veia ia do co corp rpo, o, se desprende e vai pela circulação até o pulmão, onde fica obstruindo a passagem de sangue por uma artéria. A área do pulmão suprida por esta artéria poderá sofrer alterações com repercussões no organismo da pessoa, podendo causar sintomas. Às vezes, mais de um trombo pode se deslocar, acometendo mais de uma artéria. • Quadro clínico: dispnéia súbita, taquipnéia, dor pleurítica súbita... PNEUMONIAS • Inflamação das vias aéreas terminais, espaços alveolares e interstício, princ. por vírus e bactérias. • Quadro clínico: febre aguda, tosse produtiva ou seca, dor pleurítica. Para dar dispnéia, a pneumonia precisa ser intensa, avançada. PNEUMOTÓRAX • Acúmulo de ar no espaço pleural, espontâneo (1º ou 2º a doença pulmonar) ou traumático (penetrante ou não). • Quadro clínico: dor torácica, tosse, dispnéia. TUBERCULOSE • Infec Infecção ção causada causada por um micro microorgan organismo ismo chamad chamadoo  Mycobacterium tuberculosis, também conhecido por bacilo de Koch. • Qu Quadr adroo clínic clínico: o: tos tosse se sec secaa ou pro produt dutiva iva,, ch chiad iadoo no peito, peito, feb febre re interm intermite itente nte (vespertina), astenia, anorexia, emagrecimento, sudorese noturna, hemoptise.

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SEMIOLOGIA DIGESTIVA 1. SINAIS E SINTOMAS Aftas • Erosões ou úlceras dolorosas da cavidade oral. • Geralmente inofensivas e não relacionadas a patologias do sistema digestório. Estão mais relacionadas relacionadas a hipersensib hipersensibilidade ilidade e a infecções vira virais. is. Anorexia • Perda ou ausência de apetite. • Intolerância a alimentos, relutância em comer em função da antecipação de um desconforto. Cólica Biliar • Dor de forte intensidade no quadrante superior direito do abdome, com eventual irradia irra diaçã çãoo par paraa reg regiõe iõess lom lombar bar e esc escapu apular lar direit direitaa e ep epigá igástr strio. io. Dor Dor co contí ntínua nua,, constante, de duração variável. • Significado Clínico: obstrução do canal cístico ou colédoco, geralmente por litíase; ou obstrução por estenose, como por tumor de cabeça de pâncreas. Colúria • Coloração escura da urina pela presença de bilirrubina direta excretada pelos rins. • Significado Clínico: é um achado precoce nas situações onde ocorre elevação da  bilirrubina sérica conjugada conjugada (direta). Constipação • Redução da freqüência das evacuações ou aumento da consistência das fezes, às vezes com sensação de evacuação incompleta ou da dificuldade para evacuar, mas sem dor. • Obstipação   é uma constipação completa, sem eliminação de fezes ou gases. • Significado Clínico: na maioria das vezes é um distúrbio funcional do cólon. Outras causa causas: s: les lesões ões esteno estenosan santes tes col colôni ônicas cas ma malig lignas nas ou benign benignas, as, gra gravid videz ez,, dieta dieta inadequada emnão fibras, doenças orificiais anais (abscessos perianais, trombosadas), atendimento ao reflexo evacuatório (ex: aversão hemorróidas a sanitários estranhos aos domiciliares).

Diarréia • Aumento do número de evacuações com diminuição da consistência das fezes. Significado Clínico: Presença de substâncias osmoticamente ativas no lúmen intestinal (pela ingestão ou dige digestão stão inad inadequa equada da esta decorrente decorrente de quadros quadros má-absortiv má-absortivos); os); alteração da motilidade intestinal (intestino irritável); estímulo secretório produzindo secreção de água e eletrólitos ao lúmen; neoplasias; drogas. Disenteria • Evacuação diarréica de material piomucosanguin piomucosanguinolento. olento. • Qu Quad adro ross agud agudoo + dor dor abdo abdomi mina nall + febr febree = co coli lite te po porr Salmonella, Eschericha, Shigella. Longa duração pode ser por retocolite ulcerativa.

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Diástase dos Retos Abdominais • Separação desses músculos, evidenciada na contração. • Significado Clínico: congênita, gravidez, distensão abdominal, perda do tônus. Não confundir com hérnia. Disfagia • Sensação de dificuldade de passagem do alimento da boca ao estômago. •

Significado distúrbios motores (disfagia não progressiva e difusa, como por espasmo) ouClínico: obstrutivos (disfagia progressiva e localizada, como por estenoses  benignas → péptica, cáustica, e malignas → carcinoma) do esôfago

Dor Abdominal • Definição: todos os quadros abdominais dolorosos, agudos (abdome agudo) ou crônicos, causadores de patologias ou distúrbios funcionais originados tanto de vísceras do sist. digestório como de alterações patológicas ou funcionais de outros sistemas. • Categorias da dor abdominal: - Visceral: ocorre quando órgãos ocos, como intestino e árvore biliar, contraemse com um a força pouco usual e são distendidos ou estirados. Órgãos sólidos, como fígado, tb pode doer pelo estiramento de suas cápsulas. É de difícil localização, difusa. A dor não piora com os movimentos. - Parietal:  origina-se no peritônio parietal e é causada por inflamação. Dor surda e constante, localização mais exata sobre a estrutura comprometida. Os pctes preferem ficar quietos, pois a dor piora com movimentos e com tosse. Ex: na apendicite, há dor visceral, mal localizada, mas qdo a inflamação atinge o peritônio, surge dor parietal,  bem localizada. localizada. - Dor referida: percebida em locais mias distantes, inervados pelos mesmos níveis espinhais que os da estrutura acometida. Muitas vezes parece uma irradiação, disseminação da dor a partir do seu pinto de origem. É bem localizada. Ex: dor de origem duodenal ou pancreática pode ser referida para as costas. Dores originadas no tórax, coluna ou pelve tb podem ser referidas no abdome. • Pesquisar: tipo, local, intensidade, cronologia, duração, fatores associados, fatores de melhora e piora, desencadeantes, sintomas associados, repercussão no estado geral, ritmo, periodicidade, sintomas diurnos e noturnos. • Significado clínico: - Pat Patolo ologia giass não dig digest estiva ivas: s: car cardio diológ lógica icass (infar (infarto to miocá miocárdi rdio, o, perica pericardi rdite) te),, respir res pirató atória riass (pn (pneum eumon onia, ia, patolo patologia gia pleura pleural), l), metabó metabólic licas as (urem (uremia, ia, cetoac cetoacido idose se diab diabét étic ica) a),, neur neurol ológ ógic icas as (les (lesõe õess medu medula lare res) s),, in into toxi xica caçõ ções es,, in infe fecç cçõe õess (z (zos oste ter) r),, hematológicas (anemia falciforme), ortopédicas (contusão, fratura). - Pat Patolo ologia giass diges digestiv tivas: as: epi epigás gástri tricas cas (esôfa (esôfago go distal distal,, es estôm tômag ago, o, duoden duodeno, o,  pâncreas, via biliar e fígado), periumbilicais (intestino delgado, apêndice) e hipogástricas (cólon, ureteres, bexiga, órgãos ginecológicos). - Abdome agudo: inflamatório (apendicite, diverticulite, pacreatite, colangite), obstrutivo, perfurativo (úlcera péptica), isquêmico, hemorrágico (ferimentos, ruptura vísceras e aneurismas). - Quadro crônico: origem funcional (dispepsia, intestino irritável) ou orgânica (neoplasia, patologia péptica, isquemia).

Enterorragia • Eliminação de sangue vivo pelo ânus. GUILHERME DAMIANI

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• •

Hematoquezia   é a evacuação de sangue misturado misturad o às fezes. Sign Signifi ifica cado do Cl Clín ínic ico: o: he hemo morr rrag agia ia dige digest stiv ivaa ge gera ralm lmen ente te de or orig igem em co colô lôni nica ca.. Sangramentos altos (acima do ângulo de Treitz) de grande volume com trãnsito intes int estin tinal al ace aceler lerado ado e, ger geralm almen ente, te, com gra grave vess reperc repercus ussõe sõess hem hemod odinâ inâmic micas. as. Caus Ca usas as:: lesõ lesões es neop neoplá lási sica cass beni benign gnas as (p (pól ólip ipos os), ), ca carc rcin inom omas as,, di dive vert rtíc ícul ulo, o, hemorróidas, fissuras.

Eructação • Eliminação de ar pela boca, “arroto”. •  Normal após refeições. Patológica: estresse emocional, desconfortos abdominais e torácicos, doenças funcionais digestivas. Esteatorréia • Fezes gordurosas que flutuam • Significado Clínico: má absorção de gorduras, podendo sugerir colestase. Estufamento Abdominal • Sensação de aumento de pressão intra-abdominal, acompanhada ou não de dor abdominal. • Sig Signif nifica icado do Clí Clínic nico: o: obs obstru truçã çãoo int intest estina inal,l, dis distúr túrbio bio funcio funcional nal digest digestivo ivo,, como como intestino irritável. Flatulência • Aumento da eliminação de gases pelo ânus. • Associado frequentemente a dieta rica em fibras vegetais ou a distúrbio funcional digestivo.

Halitose • Odor desagradável que emana da boca. • Patologias otorrinolaringológicas (amigdalite, faringite, sinusite) e da cavidade oral (doença periodontal, língua saburrosa). Raro por causas digestivas (neoplasia alta, refluxo reflu xo gast gastroeso roesofágic fágico, o, rumin ruminação ação). ). Cons Considera iderarr causas causas infeccios infecciosas as respiratór respiratórias ias  baixas (abscesso (abscesso pulmonar). Hematêmese • Vômito com sangue. • É a manifestação de sangramento digestivo alto (acima do ângulo Treitz). Causas mais comuns são: a úlcera péptica hemorrágica e varizes esofágicas. Também pode ser devido a gastrites erosivas; Síndrome de Mallory-Weiss (laceração esofágica por esforço de vômitos); esofagites severas; tumores do trato digestório superior. Hipocolia • Co Colo lora raçã çãoo es esbr bran anqu quiç içad adaa (des (desco cora rada da)) das das fe feze zes, s, co com m as aspe pect ctoo de mass massaa de vidraceiro, decorrente da diminuição de pigmentos biliares de origem desconhecida no conteúdo fecal. • Significado Clínico: é a tradução da redução dos pigmentos biliares fecais, por obstrução do fluxo da bile ao intestino, devido à colestase hepatocelular (intrahepática, como hepatite, cirrose) ou obstrutiva (extra-hepática, como neoplasia de  pâncreas, coledocolitíase). coledocolitíase). GUILHERME DAMIANI

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Icterícia • Coloração amarelada da esclerótica, conjuntiva e pele, por depósito de bilirrubina. bilir rubina. • Significado Clínico: aumento sérico de bilirrubina direta (coledocolitíase, neoplasia  pâncreas; acompanhada acompanhada de colúria e acolia) ou indireta (hemólise, síndrome Gilbert → defeito na conjugação conjugação;; não acompanhada de colúria a acolia). Incontinência Fecal • •

Eliminação de fezespsicogênicos pelo ânus. ou funcionais, presença de fecaloma, Significado involuntária Clínico: distúrbios doenças neurológicas, lesão traumática dos esfíncteres anais (pós-cirúrgica, pós parto), diarréia, carcinomas carcinomas anais e retais, retais, diabete.

Melena • Eliminação anal de sangue digerido. Fezes pretas, brilhantes e fétidas. • Sign Signifi ifica cado do Cl Clín ínic ico: o: ge gera ralm lmen ente te sa sang ngra rame ment ntoo al alto to,, co com m me mesm smas as ca caus usas as da hematêmese. Náusea • Enjôo que pode ou não preceder vômitos. • Est Estimu imulaç lação ão men menos os intens intensaa das via viass neu neurai raiss do vômito vômito.. Causa Causas: s: estimu estimulaç lação ão labiríntica, alterações neurológicas, doricas, visceral, reações gravidez, inf infec ecçõe çõess gas gastrin trintes testin tinais ais ou sis sistêm têmica s, obstru obstrução ção doa medicamentos, TGI, TGI, repugn repugnân ância cia por alimentos, odores.

Odinofagia • Dor associada à deglutição. • Infecções na orofaringe e esôfago (Candida, CMV, herpes), esofagite, câncer. Pirose • Sensação de queimação ascendente retroesternal. • Doença do refluxo gastroesofágico, esofagite. Proctalgia • Dor na região anal. • Distúrbio funcional da musculatura da continência. Regurgitação • Retorno involuntário, sem esforço e sem náusea, de conteúdo alimentar deglutido. • Significado Clínico: regurgitação ácida no refluxo ou acalasia. Sinal de Blumerg • Dor na região do quadrante inferior direito a descompressã descompressãoo súbita. • Sugere irritação peritoneal, secundária a apendicite aguda. Sinal de Murphy • Dor com parada brusca da inspiração enquanto se coloca a mão direita sobre o gradil costal direita no ponto da borda lateral do músculo reto abdominal ou enquanto se palpa a borda inferior do fígado. • Significado Clínico: Colestite aguda. GUILHERME DAMIANI

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Sinal de Rovsing • Do Dorr no qua quadra drante nte inf inferi erior or dir direit eitoo dur duran ante te a des descom compre pressã ssãoo exe exerci rcida da sob sobre re o quadrante inferior esquerdo. • Sugere irritação peritoneal na apendicite aguda. Sinal do Psoas • Paciente em decúbito lateral esquerdo, ao fletir a coxa direita até o quadril, refere •

dor no inflamação qua quadrante drante inferior direito. adjacente ao músc. psoas, freqüentemente na Indica intra-abdominal apendicite aguda.

Sinal do Obturador • Paciente em decúbito dorsal, com coxa direita e joelho fletidos, rotando interna e externamente o membro inferior, havendo dor hipogástrica. • Ind Indica ica inf inflam lamaç ação ão ad adjac jacent entee ao músc. músc. obt obtura urador dor int intern erno, o, freqüe freqüente ntemen mente te na apendicite aguda. Tríade de Charcot • Cólica biliar, febre e icterícia. • Gera Geralment lmentee signi significa fica cola colangite ngite bact bacterian erianaa secu secundári ndáriaa a coledocol coledocolitías itíase. e. Menos Menos freqüente obstrução biliar por doenças malignas ou benignas podem provocar esse quadro.

Vômito • Ejeção forçada do conteúdo do trato digestório superior, pela boca. • Causado pelos mesmos estímulos da náusea. Pode provocar pneumonia aspirativa, sangramento por laceração esofágica, desidratação, desnutrição, desequilíbrio ácido básico. O vômito fecalóide representa obstrução intestinal baixa, geralmente com dor e distensão abdominal. O vômito de estase é o que vomita na manhã o que comeu à noite, ou vice-versa. Tenesmo • Dor espasmódica referida no períneo após evacuação diarréica ou evacuação de sangue. r etocolite ulcerativa, neoplasia retal. • Significado Clínico: proctite, retite, retocolite

2. ANATOMIA   Quadrantes:

 Regiões:

Hipocôndrio Direito Flaco Direito Fossa Ilíaca Direita GUILHERME DAMIANI

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Hipocôndrio Esquer. Flaco Esquer. Fossa Ilíaca Esquer. 41

 

•

Limites do Abdômen Externamente: - Superior: apêndice xifóide e arcada costal até coluna vertebral. - Inferior: base do sacro, cristas ilíacas, crista pubiana e pregas inguinais.  Internamente: - Superior: diafragma - Inferior: parte superior da bacia

3. EXAME FÍSICO • • • •

Paciente não deve estar com a bexiga cheia. Paciente em decúbito dorsal, com braços ao lado do corpo. Examinar por último as regiões dolorosas ou hipersensíveis. Examinar pelo lado direito do paciente.

Inspeção • Observar simetria e forma do abdômen. - Normal: plano. - Alterado: globoso, escavado, avental, batráquio, abaulado, gravídioco

TUMOR

HÉRNIA INGUINAL

LÍ UIDO UIDO AS ASCÍ CÍTI TICO CO

•

Observara a cicatriz umbilical. - Normal é ser invertida. - Alterada é evertida, nos pacientes com ascite hérnias, grávidas. • Estrias: nacaradas são atróficas (ruptura do colágeno), purpúricas indicam Síndrome de Cushing. •

Observar erupções, lesões e palpar massas.

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•

Avaliar lesões e hiperpigmentações da linha alba, principalmente em gestantes gestantes. • Veias dilatadas/ingurgitadas: indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através de troncos venosos principais por obstáculos, fazendo o sangue desviar para a circulação colateral previamente existente. Ex: cabeça de medusa. - Causas: obstrução da veia cava inferior (ocorre inversão do fluxo, que será cranial nos quadrantes inferiores do abdome), obstrução da veia cava superior

(ocorre fluxo fluxo caudal quadrantes superiores do abdome), obstrução da veia  porta (ocorre nonos sentido centrífugo eem m relação ao umbigo). umbigo). • Buscar ondas peristálticas: visível em pessoas muito magras ou aumento das ondas na obstrução intestinal (principalmente se a parede abdominal estiver rígida). r ígida). • Ob Obse serv rvar araa puls pulsaç açõe ões: s: pu puls lsaç ação ão aórt aórtic icaa no norm rmal al fr freq eqüe üent ntem emen ente te é vi visí síve vell no epigástrio. • Avaliar a presença de cicatrizes: cirúrgicas, hipertróficas (quelóide).

Ausculta • Re Reco come mend ndaa-se se exec execut utar ar a ausc auscul ulta ta ante antess da pa palp lpaç ação ão pa para ra ev evit itar ar au aume ment ntoo involuntário do peristaltismo. • Podemos ouvir: - Ruídos Hidroaéreos (RHA): decorrem dos movimentos peristálticos, em geral ouvidos com intervalos de 5 – 10 segundos. Intervalos maiores não significam doença. Ausência de ruídos é definida entre 2 – 5 minutos, e tem como causas íleo paralítico por  peritonite, trombose mesentérica, obstrução avançada, pós-operatório abdominal. Podem ser inaudíveis no pneumoperitônio. O aumento ocorre na diarréia e no início dos casos de obstrução intestinal. Ausculta de um único ponto é suficiente, pois os ruídos intestinais são amplamente transmitidos pelo abdome.

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- Borborigmos: sons originados dos movimentos peristálticos, e são audíveis sem estetoscópio. O quadro de dor abdominal associado à distensão, aos borborigmos e à cir cirurg urgia ia ab abdom domina inall pré prévia via são indica indicador dores es de obstr obstruçã uçãoo do intestin intestinoo delgad delgadoo (Síndrome de Koenig). - Sop Sopros ros:: ori origin ginamam-se se da passa passagem gem tur turbul bulent entaa de san sangue gue por uma art artéri ériaa dilatada, estenosada ou tortuosa. - Atritos: deve ser pesquisado sobre o fígado e baço e sua presença indica sempre -uma carcinomas, abscessodo e hepatite sifilítica. Sinalanormalidade do vasculejo:como: ausculta do deslocamento líquido de estase no estômago, após promover um movimento com a mão espalmada. Indica gastroparesia grave ou obstrução pilórica.

Pontos de projeção e ausculta das grandes artérias abdominais

Percussão • Ajuda a avaliar a intensidade e a distribuição de gases no abdome, a identificar massas sólidas ou preenchidas por líquido, e a estimar dimensões hepáticas e esplênicas. • Percutir com o dedo médio de uma mão sobre a falange média do 3º dedo da outra mão, que ficará fixada no abdome. • Sons da percussão do abdômen: - Timpânico: (ar) ocorre na distensão abdominal gasosa ou funcional (íleo, adinâmico, meteorismo, pneumoperitônio). - Maciço: (sólido) som de órgão maciço: zona hepática (lactentes), espaço de Traube ocupado (espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago), vísceras sólidas aumentadas, vísceras ocas repletas de líquido, ascite (macicez de declive), hepatimetria

  Sinal de Jobert:  A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular



direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.

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 Na

pesquisa de ascite encontramos macicez nos flancos quando percutimos o  paciente em decúbito decúbito dorsal. Ao mudarm mudarmos os para a posição ddee decúbito lateral, o local ddee macicez prévio torna-se timpânico, havendo uma inversão entre os locais maciço e timpânico (macicez móvel). Acrescenta-se para confirmar o diagnóstico de ascite o Sinal de Piparote que consiste no teste da onda líquida: com o auxilio da mão do  paciente ele comprime a linha média do abdome, enquanto o examinador faz um  piparote em um fflanco lanco e apóia as polpas digitais no outro flanco. Com isso, uma onda líquida se desloca, sendo percebida pelas polpas digitais apoiadas no abdome.

SINALDE PIPAROTE

 

PESQUISA DE MACICEZ MÓVEL

Palpação • Palpar os 4 quadrantes, superficial e depois profundamente. Superficial: identificar hipersensibilidade abdominal, resistência muscular alguns -órgãos ou massas superficiais (como hérnias) ou profundas grandes. Útil nae detencção de rigidez abdominal involuntária, que indica irritação peritoneal, que pode ser generalizada (graus variados, até o abdome em tábua) ou localizada sobre uma víscera inflamada. - Profunda: delimitar massas abdominais, que podem ser fisiológicas (útero gravídico graví dico), ), inflam inflamatória atóriass (dive (diverticul rticulite), ite), vasc vasculare ularess (aneurisma (aneurisma aorta aorta), ), neoplásic neoplásicas as (carcinoma de cólon) ou obstrutivas (alça intestinal dilatada). • Palpação de estruturas: - Cólon Sigmóide é palpado com freqüência e tem formato de tubo estreito e firme, situado no QIE. - Ceco e parte do cólon ascendente constituem um tubo mais mole e amplo situado no quadrante inferior direito. - Cólons transverso e descendente também podem ser palpáveis. - Fígado avança até um pouco abaixo do rebordo costal D, onde pode ser  palpada sua borda borda inferior. GUILHERME DAMIANI

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- Aorta abdominal palpável na região superior do abdome e artérias ilíacas nos quadrantes inferiores. - Abaixo do gradil costal e inacessível a palpação situam-se: grande parte do fígado e estômago, bem como a totalidade do baço normal. - Vesícula biliar localiza-se abaixo do fígado, mas não é palpável em condições normais. Nos casos de vesícula hidrópica e tumor de cabeça de pâncreas, poderá ser  palpável junto ao bordo hepático (Sinal de Courvoisier – vesícula palpável e ictérica). - Duodeno pâncreas localizam-se profundamente na região superior do abdome e normalmente nãoesão palpáveis. • Órgãos que só são palpados em condições patológicas: bexiga (desde que vazia), apêndice cecal, vesícula biliar, flexuras do cólon, intestino delgado, baço.

Palpação do Fígado • A maior parte fica protegida pela caixa torácica. • Hepatimetria: normal está entre 6 – 14 cm na linha hemiclavicular direita e 4-8cm na linha média esternal. • Pe Perc rcus ussã são: o: pa para ra me medi dirr o diâm diâmet etro ro ve vert rtic ical al da maci macice cezz he hepá páti tica ca na li linh nhaa hemiclavicular direita, começa-se percutindo de baixo para cima, em uma região de timpanismo, identificando a borda inferior do fígado, onde haverá macicez. Em seguida, identifica-se a borda superior da macicez hepática na linha hemiclavicular, indo do som atimpânico do pulmão à macicez hepática nos espaços intercostais. Mede-se a distância entre esses 2 pontos. • Palpação: colocar a mão esquerda na região latero-posterior do paciente para fixar o gradil costal, e colocar mão direita ao lado do reto abdominal com as pontas dos dedos bem abaixo da borda inferior da macicez hepática e exercer compressão suave  para dentro e para cima. Pedir ao paciente que inspire fundo. Sentir a borda inferior do fígado quando ela descer de encontro à ponta dos dedos do examinador. A técnica da mão em garra também é usada, sendo colocadas as 2 mãos na posição. Fíga Fígado do é pa palp lpad adoo cerc cercaa de 3 cm abai abaixo xo do re rebo bord rdoo co cost stal al di dire reito ito na li linh nhaa hemiclavicular com a inspiração. i nspiração. • Avalia-se o bordo (fino, rombo), a superfície (lisa, irregular), a sensibilidade (nãodoloro dol oroso, so, dol doloro oroso) so),, a he hepat patime imetria tria (no (norma rmal,l, hepato hepatomeg megali alia) a) e a consis consistên tência cia (elástica, endurecida, pétrea). O fígado normal tem borda mole, bem delimitada e regular, com uma superfície lisa. Fígado duro ou pétrio, com borda romba ou arredondada e de contorno irregular sugere anormalidade hepática. O enfisema pode dar falsa impressão de hepatomegalia por rebaixamento do diafragma.

Técnica de Lemos-Torres

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Técnica de Mathieu (Garra)

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Palpação do Baço • Quando aumenta de tamanho, o faz no sentido anterior, inferior e medial, surgindo macicez onde havia timpanismo, passando a ser palpável abaixo do rebordo costal esquerdo. A percussão sugere esplenomegalia, mas a palpação confirma, apesar de não poder detectar grandes baços que não ultrapassem o rebordo costal. • Palpação: com a mão esquerda, comprimir para frente a região inferior da caixa torácica esquerda e mão direita abaixo do rebordo costal esquerdo, pressionando na direção baço, ,para dentro da caixa torácica. Solicitar inspiração profunda. Para que sejado palpável palpável, é prec precido, ido, que o baço no mínim mínimo, o, dobre de tamanho. Repete-se Repete -se em decúbito lateral direito, com o membro inferior direito estendido, membro inferior esquerdo flexionado e braço esqu esquerdo erdo sobre a cabeça (posição (posição de Schuster).

Palpação dos Rins • Ri Rim m no norm rmal al é rara rarame ment ntee pa palp lpáv ável el.. O au aume ment ntoo de dess ssee ór órgã gãoo é ca caus usad adoo po porr hidronefrose, tumor ou cisto. O aumento bilateral sugere doença policística. • A Punho Percussão Lombar (PPL) positiva ocorre principalmente na pielonefrite,  porém pode ocorrer também no abscesso renal, durante uma crise de cólica renal ou •

 por uma causa causa musculoesqu musculoesquelética. elética. Palpação: técnica bimanual, com uma das mão transversalmente na região lombar (com a finalidade de proteger o rim para frente) e outra apoiada ao nível do flanco no sentido longitudinal. Na inspiração procura-se sentir o pólo inferior do rim.

4. PRINCIPAIS SÍNDROMES ASCITE • Definição: (também conhecida como "barriga d´água" ou hidroperitônio) é o nome dado ao acúmu acúmulo lo de líquido no interi interior or do abdome. E Esse sse líquido pode ter diversas diversas composições, como linfa (no caso da ascite quilosa, causada por obstrução das vias linfáticas), bile (principalmente como complicação da retirada cirúrgica da vesícula  biliar), suco pancreático (na pancreatite aguda com fístula), urina (no caso de  perfuração vias urinárias) e outras. Mas, no contexto doença do  efígado coma hipertensãodas portal portal    (cirrose, cirrose , esquistossomose, Síndrome dedeBudd-Chiari Budd-Chiari e outras), asci ascite te é o es estra trava vaza zame ment ntoo do pl plas asma ma sa sang nguí uíne neoo pa para ra o in inte teri rior or da ca cavi vida dade de GUILHERME DAMIANI

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abdominal, principalmente através do peritônio, provocado por uma somatória de fatores. • Líquido da ascite: - < 3g% proteínas  transudato (cirrose e IC). - > 3g% proteínas  exudato (neoplasia e tuberculose). • Diagnóstico através do exame físico: - Com o paciente em decúbito dorsal, o líquido se distribui pela periferia do abdo abdome me do (mac (macicez icez))àenqu enquanto anto o intes intestino tino com ar flutu flutuaa na parte superi superior or (timpa (timpanism nismo). o). Percutir centro periferia. - Macicez móvel: há macicez nos flancos com o paciente em decúbito dorsal, mas ao ficar em decúbito lateral, o som do flanco elevado torna-se timpânico, pois o líquido desce. - Teste da onda líquida (Sinal do Piparote): um auxiliador comprime a linha média do abdome do paciente, enquanto outro faz um piparote em um flanco e apóia as  polpas digitais no outro flanco. Com isso, uma onda líquida se desloca, sendo percebida  pelas polpas digitais digitais apoiadas no abdome.

APENDICITE • Apendicite é uma condição caracterizada pela inflamação do apêndice. Ainda que casos moderados de apendicite possam se resolver sem tratamento, muitos requerem r equerem a remoção do apêndice inflamado através da laparotomia ou laparoscopia. Caso não haja tratamento a mortalidade é alta, principalmente devido à peritonite e choque quando o apêndice inflamado se rompe. • A apendicite é causada, habitualmente, por um pequeno bloco de fezes endurecidas (fecalito) que obstrui o apêndice. É a causa mais freqüente de dor abdominal aguda sendo tratada cirurgicamente como emergência. • A dor começa no umbigo e desloca-se para o quadrante inferior direito. Paciente apresenta defesa voluntária, rigidez muscular. • Sinal   de Blumberg: dor na região hipersensível no quadrante inferior direito à descompressão súbita, por descompressão rápida do peritônio, indicando irritação  peritoneal secundária secundária à apendic apendicite. ite. Dor à descomp descompressão ressão = rechaço. rechaço.

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Sinal   de Rovsing: dor no quadrante inferior direito durante descompressão exercida sobre o quadrante inferior esquerdo. Indica irritação irrit ação peritoneal na apendicite.

COLECISTITE AGUDA • A colecistit colecistitee é uma inflamaç inflamação ão da vesícula vesícula biliar. Sob circunstância circunstânciass normais, normais, a vesícula biliar armazena temporariamente a bile. Durante uma refeição, a bile passa da vesícula os canais chamados ducto e am-se de ducto biliar (coléd (co lédoco oco)) biliar para para para o int intes estin tino o del delgad gado. o. Asdeenz enzima imasscístico mis mistur turam-s e co com m a comum comida comida  parcialmente digerida digerida no estômago e ajuda a digerir as ggorduras. orduras. GUILHERME DAMIANI

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Esta doe Esta doença nça se dese desenvo nvolve lve qua quando ndo uma pes pessoa soa tem cálcul cálculos os biliar biliares es,, pedras pedras resultantes do depósito de substâncias químicas (colesterol ou sais contidos na bile) que se formam dentro da vesícula. Se um cálculo biliar desprender da vesícula e  bloquear o ducto cístico, a bile fica represada na vesícula. Tanto as substâncias químicas da bile retidas na vesícula como uma infecção bacteriana na bile podem conduzir à inflamação da parede da vesícula biliar – chamada colecistite. Uma crise súbita de bloqueio da bile, com ou sem infecção associada, é chamada de colecistite

agu aguda. da. Por Porém, ém,colecistite se cri crises ses lev leves es e rep repeti etidas das de coleci colecisti stite te aguda aguda aconte acontecer cerem em,, chamamos de crônica. • Colecistite crônica, os efeitos dos múltiplos episódios de inflamação, irritação e lesã lesãoo da vesí vesícu cula la leva levam m a um es espe pess ssam amen ento to de su suas as pa pare rede dess pe pelo lo pr proc oces esso so cicatricial. Finalmente, este processo pode fazer com que a vesícula encolha e possa  perder sua capacidade de armazenar armazenar e liberar a bile. Os cálculos biliares causam dor  periódica através da obstrução intermitente sem qualquer infecção, e isto é tipicamente chamado de cólica biliar. • Sinal   de Murphy: dor com parada brusca da inspiração enquanto se colocam os dedos da mão direita em garra sobre o rebordo costal direito no ponto da borda lateral do reto abdominal ou quando se palpa a borda inferior do fígado.

HÉRNIAS ABDOMINAIS • Re Resu sulta ltam m da prot protru rusã sãoo de uma uma es estr trut utur uraa at atra ravé véss de um po pont ntoo de so solu luçã çãoo de continuidade da parede abdominal. - Quando o conteúdo do saco herniário pode ser facilmente recolocado em seu lugar, a hérnia é dita redutível; do contrário, é dita irredutível ou encarcerada. - Qu Quan ando do o apor aporte te sa sang nguí uíne neoo é inte interro rromp mpid ido, o, é di dita ta es estr tran angu gula lada da e po pode de gangrenar rapidamente. • Podem ser umbilicais (gordura pré-peritoneal, omento, alças intestinais raramente), incisionais (relação com infecção da ferida cirúrgica e obesidade), epigástricas (na linha alba, sendo protrusão da gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio). ABDOME AGUDO • Definição: dor abdominal intensa, com menos de 24 horas de duração, podem estar associada a febre, náusea, vômito, enterorragia, distensão abdominal, cessação da eliminação de gases pelo ânus e sintomas urinários. • Pode ser apresentação clínica de: - Inflamação de estruturas do sist. digestório (apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite, ileíte) ou do sist. genital feminino (salpingite, endometriose, gravidez ectópica rota). - Perfur Perfuraçã açãoo de vís víscer ceraa oca (úl (úlce cera ra pép péptic ticaa pe perfu rfurad rada, a, perfur perfuraçã açãoo do int intes estin tinoo delgado). - Isquemia (trombose ou embolia mesentérica, vasculites). - Oclusão (hérnias encarceradas, aderências, neoplasias). - Cólica renal e pielonefrite aguda. - Ruptura de aneurisma de aorta. Tr Trau auma ma abdo abdomi mina nall com com pe pene netr traç ação ão (a (arm rmaa br bran anca ca ou de fo fogo go)) ou po porr desaceleração desaceleraç ão abrupta.  –

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SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL • Definição: presença de dor abdominal de localização inespecífica acompanhada de alterações do hábito intestinal – diarréia, constipação ou alternância entre esses dois sinais – e frequentemente de estufamento ou distensão abdominal. •  Significado Clínico: distúrbio funcional do sistema digestório. O diagnóstico é feito com base nos sintomas apresentados pelo paciente. Para que se possa firmar o diagnóstico não deve haver alterações ao exame clínico ou em exames laboratoriais. A presença febre,volume sangramento, anemia,não perda peso, sintomas da durante a noitedoe diarréia de de grande e freqüência sãodecaracterísticas Síndrome Intestino Irritável e devem desencadear a investigação de outra causa.

SÍNDROME ICTÉRICA • Icterícia é uma coloração amarelada de pele e mucosas devida a uma acumulação de  bilirrubina no organismo. organismo. • Quatro tipos: - Hemolítica ocorre devido a danos nas hemácias, que podem ter como causa anticorpos formados anticorpos  formados em decorrência de tr transfusão ansfusão de sangue. - Hip Hiperb erbilir ilirrub rubine inemia mia (ic (icter teríci íciaa dos recémrecém-nas nascid cidos) os) apr aprese esenta nta uma fal falha ha temporária na síntese da enzima responsável pelo metabolismo da bílie. - Hepatocelular é causada quando os hepatocitos sofrem danos por vírus (como no caso da hepatite) ou pela ingestão excessiva de bebida alcoólica. - Obstrutiva, surge após uma obstrução mecânica dos condutos que transportam  pigmentos do fígado ao  intestino  intestino.. Este bloqueio pode ter como causa a presença de cálcul cál culoo ren renal al,, tumo tumorr ou pr proc oces esso so infl inflam amat atór ório io.. Pa Paci cien ente te ap apre rese sent ntaa pr prur urid idoo e descoloração das fezes. • Sinal   de Courvoisier: vesícula palpável  principal causa é o tumor de cabeça de  pâncreas que obstrui o canal colédoco aprisionando a bilie dentro da vesícula biliar; outras causas: hepatite viral e cálculo biliar. • Exames laboratoriais: - bilirrubina e aminotransferas aminotransferasee  lesões dos hepatócitos. - gama GT e fosfatase alcalina  canalículos obstruídos. SÍNDROMES HEMORRÁGICAS a) Hemorragia Digestiva ALTA (HDA)  até o ângulo de Treitz no Duodeno. • Aguda: hematêmese (sangue bordo) e melena (fezes pretas). • Crônica: hemorragia pode ser evidente ou oculta (anemia ferropriva) • Causas: úlceras pépticas, gastrite hemorrágica, varizes de esôfago, câncer, Síndrome de Mallory-Weiss (rompimento da mucosa esôfago-gástrica).  b) Hemorragia Digestiva BAIXA (HDB)  abaixo do ângulo de Treitz • Aguda: hematocrezia ou enterorragia. • Crônica: evidente ou oculta. • Causas: divertículos, câncer, hemorróidas, distúrbios intestinais.

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO 1. SINAIS E SINTOMAS Alterações da Micção • Dis Disúri úria: a: micção difícil e desconfortável, requerendo esforço para mantê-la e que  pode acompanhar-se de dor, descrita como queimação/ardência. Sugere irritação ou inflamação da bexiga ou da uretra, geralmente por infecção bacteriana. • Estrangúria:  emissão lenta e dolorosa da urinam através de gotas. Ocorre pelo espasmo da musculatura do trígono e colo vesical. • Tenesmo: sensação de esvaziamento vesical insuficiente. i nsuficiente. • Polaciúria: necessidade de urinar repetidas vezes em intervalos curtos. Pode ocorrer  por irritação da bexiga por inflamação, cálculo ou tumor; por redução da capacidade capacidade vesical por fibrose, compressão externa por massa pélvica ou útero gravídico. • Urgência: sensação exagerada de desejo miccional. Noct ctúr úria ia:: mi micç cção ão notu noturn rna. a. Po Pode de ocor ocorre rerr na IR IRC C (r (red eduç ução ão da ca capa paci cida dade de de • No concentrar a urina), redução da capacidade vesical, obstrução urinária (hipertrofia  prostática), edema, edema, DM. Fisiológico na in ingesta gesta excessiva excessiva de líquido antes antes de dormir. • Nictúria: maior freqüência de micções à noite que de dia. de urina. • Incontinência urinária: perda involuntária de Retenção nção urin urinária ária:: incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. Em • Rete homens hom ens adu adulto ltos, s, pro proble blemas mas na ure uretra tra e pró prósta stata ta devem devem ser pe pesqu squisa isados dos,, e nas mulheres, doenças inflamatórias baixas. • Enurese:  incapacidade de reter a urina durante o sono. Alterações do Jato Urinário • Correspondem à dificuldade de iniciar a micção ou diminuição da intensidade e do calibre do jato urinário. Em homens, geralmente indica obstrução prostática, e nas mulheres, estenose da uretra. Alterações do Volume Urinário • Po Poli liúr úria ia:: diurese superior a 3 litros em 24h. Pode ser fisiológica quando há sobrecarga líquida, osmótica ou sódica, mas é anormal no diabete insípido, diabete • •

mélito, IRC, IRA. Oligúria: diurese inferior a 400ml em 24h. A principal causa é IRA ou IRC. Anúria: diurese inferir a 100ml em 24h. Anúria total quando não há diurese.

Alterações do Aspecto da Urina • Hematúria: pode originar-se em qualquer ponto do trato urinário, pode ser macro ou microscópica, com ou sem sinais e sintomas associados. Quando macroscópica e inicial (início da micção), sugere patologia da uretra. No fim da micção, alerta para  patologia prostática prostática ou vesical. • Piúria: pus na urina, associado a infecção urinária. • Quilúria: eliminação de linfa na urina. • Urina espumosa: proteinúria. • Colúria: eliminação de bilirrubina conjugada, ficando com cor marrom.

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Dor Lombar • Unilateral, no ângulo costovertebral, irradiação para hipocôndrio ou em direção ao ligamento inguinal ou genitália ipsilateral. Em cólica, sem posição de alívio, muitas vezes associada a náuseas, vômitos e hematúria, é dita cólica renal, geralmente pela  passagem de um cálculo. Sem cólica, que piora com movimentos e alivia com repous rep ouso, o, as assoc sociad iadaa a sintom sintomas as miccio miccionai naiss ou feb febre, re, sugere sugere pielon pielonefr efrite ite aguda aguda.. Tumor renal também deve ser avaliado. Dor Ureteral • Pela obstrução e distensão súbitas do ureter. Quando o terço proximal do ureter é atingido, a dor se irradia para testículo ou vulva; no terço médio, para o lado direito (simulando apendicite) ou esquerdo (simulando diverticulite); ao se aproximar da  bexiga, o fator obstrutivo pode causar sintomas de irritabilidade ou inflamação vesical (polaciúria, urgência, disúria). Edema • Ocorre devido a um aumento do líquido intersticial. Manifesta-se por ganho de  peso, face e extremidades inchadas, aumento da circunferência abdominal ou depressão cutânea após pressão sobre a área afetada, denominada e cacifo (por exemplo: tornozelo, pré-tibial, região sacral). • Por doença renal costuma ser generalizado, decorrente de proteinúria maciça ou retenção hidrossalina. Prostatismo • Ter Termo mo us usado ado para para car caract acteri eriza zarr sin sintom tomas as de trato trato urinár urinário io inferi inferior, or, sej sejam am ele eless obstrutivos (hesitação, alteração do jato urinário, gotejamento terminal, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga) ou irritativos (urgência, polaciúria, noctúria, dor suprapúbica), que podem estar associados a alterações na bexiga, próstata ou uretra.

2. ANATOMIA •

Os rins situam-se na parte dorsal do abdome, logo abaixo do diafragma, um de cada lado da coluna vertebral, verte bral, ness nessaa posiç posição ão estão estão prote protegidos gidos pelas últimas costelas e também por uma camada de gordura. • Cada rim tem cerca de 11,25 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura e um pouco mais de 2,5 cm de espessura..

3. EXAME FÍSICO •

O exame do sistema urinário é realizado junto com o exame do abdômen.

Paciente Deitado em Decúbito Dorsal • Inspeção:   busca busca de mas massa sass vis visíve íveis is (rins (rins policí policísti sticos cos – presen presença ça de cistos cistos com líquido nos rins que crescem progressivamente) ou pulsáteis (aneurisma de aorta abdominal).

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Ausculta:   nos quad quadrante rantess abdomina abdominais is supe superiores riores,, flancos flancos e região região periumbilic periumbilical, al,  procurando sopros. sopros. • Percussão   da bexiga: realizada realizada nos pacie pacientes ntes com suspeita suspeita de obstrução obstrução urinária urinária  baixa, e consequentemen consequentemente te retenção urinária e pre presença sença de glob globoo vesical. • Palpação   dos rins: os rins normalmente não são palpáveis. Palpação bimanual, com uma mão na região lombar projetando o rim para a frente e a outra apoiada no flanco. flanc o. Na inspi inspiraçã raçãoo profu profunda nda deve deve-se -se comp comprimir rimir profundam profundamente ente o quadrante quadrante superior abaixo do para o pólo do rim. Onça aumento suger sugeree hidron hid ronefr efrose ose,,rebordo tumor tumor costal ou cis cisto. to. Osentir aum aument ento o bilate bilinferior ateral ral su suger gere e doença doe renal renal  policística.

Paciente Sentado • Punho   Percussão Lombar (PPL): feita no ângulo costovertebral, costovertebral, mantendo-se a mão fecha fec hada, da, golpeiagolpeia-se se co com m a bor borda da cub cubita itall a reg região ião,, e averig averigüaüa-se se se a manobr manobraa desperta sensação dolorosa. Sendo positiva na pielonefrite aguda, cólica renal, abscesso renal.

4. PRINCIPAIS SÍNDROMES HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA (HSA) • Presença de níveis pressóricos elevados. • É incluída como síndrome nefrológica pelo fato de a hipertensão arterial, quando não adequadamente controlada, causa dano renal (nefroesclerose hipertensiva), e  pelo fato de ter como etiologia algumas doenças renais: estenose da artéria renal, glomerulopatias e nefropatias crônicas. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) • O pató patóge geno no ma mais is freq freqüe üent ntee em ITU ITU nãonão-co comp mpli lica cada da e nã nãoo-no noso soco comi mial al é a  Escherichia coli, e a via de infecção principal é ascendente ascendente.. • Tipos de de infecção urinária: GUILHERME DAMIANI

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- Baixa: não atinge rim, produz sintomas irritativos, como disúria, polaciúria, sor suprapúbica, ardência, urgência. - Alta: pielonefrite aguda, causa dor lombar com febre sendo a dor acentuada  pela punho-percussão punho-percussão lombar – sinal sinal de Giordano. - Persistente infecção pelo mesmo patógeno após tratamento. - Reinfecção: associada a alterações da defesa do hospedeiro.

INSUFICIÊNCIA A RENAL AGUDA (IRA) •INSUFICIÊNCI A IRA é a supressão abrupta da função renal (filtração glomerular) em conseqüência de alterações renais agudas, caracterizada pela oligúria (volume urinário menor que 20ml/h) ou anúria (ausência de urina), além da retenção de catabólitos endógenos, elevando creatinina e uréia. • Há três tipos de IRA dependendo do local onde se dão as alterações agudas: antes do rim, no rim e depois do rim: r im: pré-renal, renal ou pós-renal. - Pré-renal: É uma alteração que ocorre antes do rim, levando à insuficiência funcional ou lesão orgânica. Ocorre por insuficiência circulatória aguda, por falta de líquidos (hipovolemia), por desidratação grave ou perda de sangue. Pode ocorrer, também, por queda da pressão arterial do sangue circulante. Quando a pressão arterial cai a menos de 90mmHg o sangue tem pouca pressão para filtrar e por isso se torna insuficiente. As situações mais comuns de hipotensão são o choque hemorrágico, traumático ou infeccioso (bactérias). Ocorre também por redução do fluxo da artéria renal, por hemorragia e insuficiência i nsuficiência cardíaca. - Renal: É a lesão que atinge agudamente o rim seja por tóxicos (químico ou medicamentoso), medicamentoso ), seja por inflamações (nefrites) ou por morte de células do rim (necrose do glomérulo ou do túbulo renal). - Pós-renal ou obstrutiva: É a que ocorre por obstrução das vias urinárias, impedindo a passagem da urina pela via urinária. A obstrução pode ocorrer em qualquer  parte da via urinária: pelve renal, ureter, bexiga ou uretra   obstrução ureteral, esclerose de colo vesical, hiperplasia proatática.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) INSUFICIÊNCIA • Car Carac acter teriza iza-se -se por um dec declín línio io pro progre gress ssivo ivo e irrever irreversív sível el da taxa taxa de filtraç filtração ão glomerular. • Sintomas urêmicos, aumento da creatinina, rins reduzidos de volume, azotemia •

(retenção de produtos nitrogenados). Principais causas são diabetes melito, glomerulonefrite crônica. Geralmente, HAS.

SÍNDROME NEFRÍTICA • Surgimento agudo de hematúria, edema e hipertensão, podenso estar acompanhada de perda da função renal. • Principais causas: glomerulonefrite pós-estreptocó pós-estreptocócica. cica. SÍNDROME NEFRÓTICA • De Defi fini nida da pe pela la pres presen ença ça de prot protei einú núri riaa maci maciça ça,, hi hipo poal albu bumi mine nemi mia, a, ed edem ema, a, dislipidemia. • Também pode haver HAS, redução da função renal, hematúria... • Causas: -- Primarias: glomerulopatias idiopáticas. Secundária: doenças sistêmicas, como lúpus eritematoso sistêmico, diabete melito, amiloidose e neoplasias. GUILHERME DAMIANI

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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA 1. ATITUDE •

Classificação das atitudes (ou posições) em: - Ativa: indiferente quando não há desconforto e o indivíduo pode ficar em qualquer posição; eletiva quando uma posição peculiar é preferida por diminuir um desconforto ou uma limitação funcional. - Passiva: quando o paciente não é capaz de movimentar-se voluntariamente. É devida a uma das seguintes situações: coma, tetraplegia e estados psiquiátricos graves (catatonia e quadros dissociativos).

2. ESTADO MENTAL •

Observar certas características como: cuidados pessoais, afeto, idade, lateralidade, nível de escolaridade e ocupação. • Vigília:   definir se o estado de vigília (de alerta ou de consciência) do paciente é fisiológica – quando o paciente dorme ou está vigil – ou patológica – quando o  paciente está letárgico ou comatos comatoso. o. • Atenção:  observar se o paciente é capaz de ficar focado em determinado assunto, se ele resiste às distrações e mantém uma conversa coerente.    pode estar prejudicada prejudicada nas mais diversas diversas escala de tempo. • Memória: - Se o problema é no registro e na recordação imediata (sem intervalo de tempo), trata-se provavelmente de um déficit de atenção ou de uma afasia de repetição. - Se a “memória imediata” está intacta e a dificuldade de recordação começa após cerca de 5 minutos desde o aprendizado (memória recente) o problema está em danos nas estruturas límbicas (lobo temporal t emporal medial e tálamo medial). - Um déficit completo de memória recente pode ter um começo e claro e  provocar uma amnésia retrógrada – paciente terá dificuldade de recordar tudo o que acontecer depois do início a doença, co manutenção das recordações do que se sucedeu antes da mesma.

3. FUNÇÕES COGNITIVAS Linguagem • É o mecanismo pelo qual fazemos aparecer nossa atividade simbólica interior (pensamentos e idéias). Ela envolve nãoAvaliação apenas atividade motoraconstitui complexa também atividade intelectual complexa. da linguagem emcomo dois níveis.  Articulação das palavras: - Disartria: fraqueza (do neurônio motor superior ou inferior) ou incoordenação dos músculos da articulação da palavra; - Disfo Disfonia: nia: fraquez fraquezaa da musculat musculatura ura da larin laringe ge ou do palato mole (interferin (interferindo do na dinâmica de expiração); - Dislal Dislalia: ia: dis distúr túrbio bio do desen desenvol volvim viment entoo do apr aprend endiza izado do da articu articulaç lação ão da  palavra.   Fun Função ção lin lingüí güísti stica ca pro propri priame amente nte dit dita: a: Afa Afasia siass sã sãoo os dis distúr túrbio bioss adquir adquirido idoss da linguagem (falada e escrita) causado por lesões cerebrais. - Afa Afasia sia de Bro Broca: ca: Fal Falaa esp espont ontân ânea ea (nã (não-f o-flue luente nte,, realiz realizad adaa co com m es esfor forço, ço, telegr telegráfi áfica ca); ); Nom Nomea eação ção (pr (preju ejudic dicad ada); a); Compre Compreens ensão ão au audit ditiva iva (intac (intacta) ta);; Repeti Repetição ção (prejudicada); Compreensão escrita (freqüentemente prejudicada); Escrita (prejudicada);

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Sinais associados (hemiparesia direita, hemi-hipoestesia, apraxia dos MM esquerdos, depressão); Localização (lobo frontal dominante). - Afasia Afasia de Wernic Wernicke: ke: Fal Falaa esp espont ontân ânea ea (flu (fluen ente, te, ex exces cessiv siva, a, sem he hesit sitaçã ação. o. Cont Co nteú eúdo do sem sem se sent ntid ido) o);; No Nome meaç ação ão (pre (preju judi dica cada da,, co com m pa para rafra frasi sias as bi biza zarra rras) s);; Compreens Compr eensão ão audi auditiva tiva (muit (muitoo preju prejudicad dicada); a); Repe Repetição tição (prejudic (prejudicada); ada); Compreens Compreensão ão escrita (prejudicada); Escrita (bem-formada, muitas vezes fluentes, mas com parafrasias e sem sentido); Sinais associados (ausentes, mas pode haver defeitos de campo visual quadra qua drante nte sup contra contralat latera eral); l); Locali Localizaç zação ão (te (tempo mporal ral superi superior or / pariet parietal al inferi inferior or dominante). - Afa Afasia sia de Con Conduç dução: ão: Fala Fala es espon pontân tânea ea (flu (fluen ente, te, mas hesita hesitante nte,, parafr parafrasi asias as notada not adass pel peloo pacie paciente nte - que ten tenta ta cor corrig rigir); ir); No Nomea meação ção (variá (variável vel); ); Compre Compreens ensão ão (intacta); Repetição (muito prejudicada, déficit fora de proporção comparado às outras af afas asia ias) s);; Co Comp mpre reen ensã sãoo es escr crita ita (var (variá iáve vel); l); Escr Escrit itaa (v (var ariá iáve vel); l); Si Sina nais is as asso soci ciad ados os (desconexão entre Wenicke e Broca. Pode ter sintomas associados das duas afasias); Localização (temporal isolada ou parietal inferior - giro supramarginal). • As área áreass ce cere rebr brai aiss envo envolv lvid idas as com com a funç função ão li ling ngüí üíst stic icaa sã sãoo un unila ilate tera rais is – no hemisfério hemi sfério predo predominan minante: te: destros, destros, hemis hemisfério fério esqu esquerdo; erdo; canhotos canhotos / ambidestro ambidestros, s, 70% esquerdo, 30% direito: - Área de Broca (giro frontal inferior): área motora da linguagem. - Área de Wernicke (giro supramarginal): área de elaboração da palavra. • Apraxia   diz respeito à capacidade do indivíduo de realizar movimentos propositados e deliberados, que usualmente fazem parte de uma habilidade aprendida. Apraxias (isto é, distúrbios da praxia) estão relacionadas a déficits de planejamento ou de conceitualização conceitualiza ção motores. • Síndrome   de Gertsmann: lesão do lobo parietal esquerdo; agrafia e alexia,  com boa compreensão verbal; desorientação direita-esquerda; acalculia; agnosia.

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4. EXAME DO ESTADO MENTAL •

O exame do estado mental rastreia as ditas “funções superiores”. É explicado com mais detalhes no capítulo de semiologia psiquiátrica, mas merece atenção também na semiologia neurológica. Um ponto importante é ressaltar que, para que o exame tenha um significado efetivo, é preciso que o paciente esteja alerta.

Nível de consciência Nível Alerta

Técnica Falar co com ttoom de de vvooz normal Letargia Falar em voz alta Obnubilaç Obnu bilação ão Sacudir Sacudir suav suavemen emente te o  paciente Estupor Aplicar estímulo doloroso Coma

Resposta do paciente Abre os olhos, olha e responde de forma completa e apropriada. Abre os olhos, responde, mas volta a dormir. Abre os olhos, responde com lentidão e de forma um pouco confusa. Acorda somente após estímulo doloros. Respostas verbais lentas ou ausentes. Consciência mínima de si e do ambiente. Aplicar repetidamente Permanece inconsciente, inconsciente, de olhos fechados. Não há estímulo doloroso resp respos osta ta ev evid iden ente te a ne nece cess ssid idad ades es in inte tern rnas as ou estímulos externos.

Atenção e Concentração • Podem ser acessados por testes como o digit span (seqüência de números). Orientação • A orientação diz respeito ao tempo, ao espaço e a si mesmo. - Déf Défici icits ts na orien orientaç tação ão no tempo e no esp espaç açoo su suger gerem em dé défic ficits its da memória recente, mas dev deve-s e-see ter cuidad cuidadoo na interp interpret retaçã ação: o: pacien pacientes tes que estão estão há muito muito internados podem apresentar algum grau de perda desses parâmetros. - Já os déficits de orientação quanto à pessoa são mais  graves, e sugerem um quadro de alteração de memória de maior duração e intensidade (demência) ou de uma encefalopatia aguda difusa (delirium). • Para testar, pedem-se no mínimo cinco parâmetros de cada orientação. Memória • O exame da memória (ou melhor, das memórias) visa identificar se existe algum déficit específico e clinicamente significante nessa função tão importante. Déficits sugerem: - Memória imediata / de trabalho: déficit de atenção, afasia de repetição (mais detalhes adiante); - Memória recente / de curta dura duração ção (dificuld (dificuldade ade começa começa a partir partir de 5 min do aprendizado): dano a estruturas límbicas (lobo temporal medial e tálamo medial); - Memória remota / de longa duração: demências. • Forma de se testar: - Memória Memória de trabalho: 3 palavras que não evoquem associação de idéias e repetição imediata; - Memória de curta duração: as mesmas 3 palavras depois de distrair o paciente  por, no mínimo, 5 minutos minutos (mas não esqueça); - Memória de longa duração: fatos históricos comuns, eventos importantes da vida (que possam ser conferidos, obviamente).

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5. EQUILÍBRIO E MARCHA •

O exame do equilíbrio e da marcha é útil para detecta alterações nas mais diversas estruturas do SN – cerebelo, sistema vestibular, núcleos da base, lobos frontais,  propriocepção, nervos periféricos e musculatura.  Reflexo vestibular: ex.: cabeça para o lado esquerdo  ativa o lado esquerdo e inibe o lado direito  aumenta a sustentação postural do lado esquerdo.

Equilíbrio • Forma de pesquisar: - Observação – olhos do paciente abertos e fechados  Sinal de Romberg: paciente oscila com os olhos fechados. - Prov Provaa de rech rechaç açoo (dia (diado doco coci cine nesi sia) a):: em empu purr rrar ar o pa paci cien ente te en enqu quan anto to es esse se naturalmente oferece resistência e equilíbrio para não cair. • Olhos abertos: lesão cerebelar do mesmo lado (hemisfério) para o qual cai. Se a queda for para todas as direções, a lesão é no vérmis; • Para diferenciar queda unilateral de origem vestibular ou cerebelar: muda a posição da cabeça do paciente  lesão vestibular, padrão de queda muda; lesão cerebelar,  padrão não muda. muda. Marcha Forma de pesquisar: - Observação – “ir e vir” e provas deficitárias • Anormalidades da marcha - Espást Espástica ica:: Uni Unilat latera eral: l: hem hemisf isféri érica ca (de Wer Wernic nickeke-Man Mann). n). Há flexão flexão do MS e extensão do MI (ex AVC); Bilateral: em tesoura (paraparética). MMII em extensão e adução. - Atáxica: com desequilíbrio, aumento do polígono de sustentação; - Neuropática (em pé tombando, escarvante): excessiva flexão da perna sobre a coxa, associada com a incapacidade de realizar a dorsiflexão do pé (ex lesão do nervo fibular comum); - Miopática (anserina): incapacidade de fixar a cintura pélvica, com instabilidade a cada passo; - Apráxica (frontal): incapacidade de iniciar / prosseguir a marcha na ausência de qualquer déficit de força. •

6. COORDENAÇÃO •

O exame da coordenação é, essencialmente, essencialmente, exame da função cerebelar. Esse exame neces nec essit sitaa de integ integrid ridade ade da força, força, da dass sen sensa saçõe çõess propri proprioce ocepti ptivas vas e da fun funçã çãoo vestibular. Assim, é preciso sempre raciocinar e integrar as diferentes etapas do exame neurológico para interpretar corretamente os dados. • O exame divide-se em : - Coordenação axial (do eixo corporal), que será abordada em relação ao equilíbrio e a marcha; - Coordenação apendicular (dos membros). • Princípios gerais: O cerebelo influencia sempre os neurônios motores de seu próprio lado lado.. Is Isso so si sign gnif ific icaa que que as le lesõ sões es dos dos he hemi misf sfér ério ioss ce cere rebe bela lare ress se semp mpre re dã dãoo sintomatologia do mesmo lado do corpo. As lesões do vérmis normalmente dão sint sintom omat atol olog ogia ia bi bila late tera ral. l. As alte altera raçõ ções es da co coor orde dena naçã çãoo sã sãoo co conh nhec ecid idas as genericamente como ataxias.

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Coordenação Apendicular Coordenação • Forma de pesquisar:  Metria: dedo-nariz, dedo-nariz-dedo e calcanhar-joelho Altern Alternânci ânciaa de movimentos movimentos antagôn antagônicos: icos: Diado Diadococi cocinesia nesia e Rechaço Rechaço (reflexo (reflexo de frenagem) – Stewart-Holmes Avaliação da marcha, da fala e dos movimentos oculares (comentados em outras seções) • Dismetria - Hipometria e hipermetria; - Tremor de intenção: ausente no repouso, piora com a aproximação do alvo; - Decomposição do movimento: parece “robótico”, desajeitado. • Alternância de movimentos antagônicos - Disdiadococinesia: não mantém a uniformidade do ritmo, da amplitude e da velocidade; - Rechaço positivo: o antebraço bate no peito do paciente. Lembrar de proteger o  paciente!

7. MOTRICIDADE •

O exame da motricidade avalia o trofismo, do

nuuntá s ário fscul orula çaares, do m oviomendtoo vtôolu ol nt rieo) damu musc re(s,i.e. bem com omo movimento involuntário. • Via efe eferen rente te do movime movimento nto:: tra trato to cór córtic ticooespinhal, que é cruzado. Nnúcleos da base (NB), que tem como função a modulação do movimento, em um circuito básico que o liga ao córtex (ex,: dopamina inibe os NB que inibem o movimento. Na doença de Parkin Par kinson son,, com a des destru truiçã içãoo da sub substâ stânci nciaa negra (produtora de DA), não há inibição nos  NB e por conseqüên conseqüência cia não há inibição na musculatura (tremores).

Movimentos Involuntários • Inspeção •  Movimentos associados, sinergísticos

- Ausentes: hipo/bradicinesia, encontrado em síndromes extrapiramidais (como o  parkinsonismo); - Au Aume ment ntaados os:: hipe ipercin rcineesia, ia, agit agitaç açãão  psicomotra e quadros de mania ou síndromes  priamidais (como a síndrome das pernas inquietas). •  Movimentos patológicos (NB) - Coréia Coréia:: bre breve, ve, ráp rápido ido,, bru brusco sco,, irregul irregular ar e imprevisível. Se na raiz dos membros  balismo; - Atetose: lento, e  previsível, geralme geralmente ntecontorcivo, predomínio estereotipado distal;

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- Distonia: postura anômala mantida, como o torcicolo espasmódico. •

Tremor  (aqui  (aqui entra a

função cerebelar também) - De repouso (ex parkinsonismo), melhora com a postura e o movimento voluntário; - Postural (ex ( ex ansiedade, cansaço, essencial), pode piorar com intencionalidade. - De intenção (origem cerebelar), ausente no repouso, piora com a proximidade do alvo

•  Fasciculações: Contrações isoladas de fibras musculares desaferentadas. •  Movimentos paroxísticos: Convulsões: “irritação” cortical.

Trofismo • Inspeção e palpação •  Atrofia: Desuso; Desnervação (perda da inervação do neurônio motor inferior); Problema da fibra muscular. •  Hipertrofia: Hiper Hiperativid atividade ade musc muscular; ular; Pseudo-h Pseudo-hipertr ipertrofia ofia (distrofia (distrofia muscular muscular de Duchenne  panturrilha parece hipertrófica, mas o que há é atrofia da musculatura da coxa e tecido adiposo na panturrilha). Tônus •  É o estado de semicontração do músculo. A regulação periférica é feita através dos fuso fu soss mu musc scul ular ares e órgã órgãos os neur neurot oten endi dino noso sos; s;estriado). a ce cent ntra rall at atra ravé véss do ce cere rebe belo lo (paleocerebelo) (paleocerebelo ) eessistema extrapiramidal (corpo • Av Avali aliamo amoss a co consi nsistê stênci ncia, a, ext extens ensibi ibilid lidad adee e passiv passivida idade, de, atrav através és da pa palpa lpação ção,, rolamento, balanço e movimentação passiva. Usamos a palpação para avaliar a consistência muscular, que pode estar aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuída (neuropatias periféricas, tabes, etc) • Extensibilidade é o grau de alongamento mecânico em um músculo ao se afastar ao máximo de seus pontos de inserção. Passividade é o grau de resistência ao seu alongamento. • Principais alterações:  Hipertonia   Hipertonia - Plásti Plástica ca:: em qualqu qualquer er dir direç eção, ão, em qualqu qualquer er articu articulaç lação, ão, ao longo longo de todo todo o movimento. O membro tem a tendência de permanecer por algum tempo na posição em que foi deixado. Típica do parkinsonismo;  Fenômeno da roda dentada - Espástica: aumenta no início e no final do movimento, mais perceptível se rapidez do movimento aplicado for maior. Típica da lesão da via piramidal ;  Fenômeno do canivete - Paratonia: resistência em todas as direções, por incapacidade de o paciente relaxar. Típica de quadros de demência.  Hipotonia  Hipotonia - Normal (mais hiperextensibilidade), hiperextensibilidade), principalmente mulheres jovens; - Patológica: doença cerebelar, coréias, neuropatias, miopatias.

Força • Manobras   deficitárias: paciente sustenta certa postura por 60 segundos, a partir disso observa-se alterações. Manobras: - Mingazzini membros superiores: braços estendidos e separados, dedos abertos, olhos fechados — observar a queda das mãos e dos braços, bem como oscilações. - Mingazzini membros inferiores: paciente em decúbito dorsal, flexão das coxas. Respostas: 1 – oscilação e queda progressiva da perna; insuficiência da quadríceps

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(extensor da perna); 2 – queda isolada da coxa; insuficiência do psoas (flexor da coxa); 3 – queda simultânea da perna e da coxa. - Barré: decúbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da perna. - Pedalar  Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé, repetida e rapidamente. Avaliar flexão do pé (ciático popliteo externo). • Contra   resistência: teste teste de for força ça a qua quall o pa pacie ciente nte é instru instruído ído a resist resistir ir a força força •

aplicada pelo examinador. Interpretação da froça:

Graus de força Zero Ze ro Nen Nenhum humaa contra contraçã çãoo musc muscula ular. r. 1 Mo Movi vime ment ntoo vis visív ível el nnoo mú músc scul ulo, o, m mas as nen nenhu hum m movi movime ment ntoo obtid obtidoo na art artic icul ulaç ação ão.. 2 Mo Movi vime ment ntoo nnaa art artic icul ulaç ação ão,, ma mass nnão ão cont contra ra a gra gravi vida dade de.. 3 Mo Movi vime ment ntoo co cont ntra ra a grav gravid idad ade, e, m mas as não não con contra tra re resi sist stên ênci ciaa adic adicio iona nal. l. 4 Mo Movi vime ment ntoo co cont ntra ra rres esis istê tênc ncia ia,, ma mass aain inda da nnão ão ccom ompl plet etam amen ente te nor norma mal. l. 5 Força normal. •  Déficit de força: Proximal (miopatia) x Distal (neuropatia) – sistêmicas; Do resto, depende de como se apresenta (problema do músculo, do nervo periférico, da raiz nervosa, das vias, do córtex). •  Paresia: déficit não-completo; •  Plegia: déficit completo.    Hemipa Hemiparesi resia a e Hemipa Hemiparesi resia: a: atinge um dos lados do corpo, por lesão da via

 piramidal ipsilateral ou córtex córtex contralateral;   Paraparesia Paraparesia e Paraplegia: atinge os dois membros homólogos (lesão do segmento medular).

Principais Síndromes Motoras Síndrome do neurônio motor superior (síndrome piramidal) Músculos afetados em grupo

Síndrome do neurônio motor inferior Músculos

podem

ser

afetados

Atrofia leve, por desuso

individualmente Atrofia acentuada, por desnervação

espástica Paralisia  Hiper  -reflexia -reflexia Sem f  faasciculações Sinal de Babinski

 flácida Paralisia  A rreflexia Com fasciculações Ausência do sinal de Babinski

Comparação entre as síndromes priamidal e parkinsoniana Síndrome piramidal Síndrome parkinsoniana (hipocinética) Hipertonia espástica Hipertonia plástica Sinal do canivete Sinal da roda denteada Mm flexores dos MMSS e extensores dos Flexores e extensores dos 4 membros MMII Flexores do tronco Sem movimentos involuntários Tremor de repouso  Hiper -reflexia -reflexia  Eu-reflexia, ou um pouco aumentados Sinal de Babinski Ausência do sinal de Babinski Paralisia Hipocinesia Bilateral ou unilateral Bilateral e simétrica

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8. REFLEXOS •

Um reflexo é uma resposta adaptativa invariável à estimulação de um dos órgãos dos sentidos, sendo – portanto – involuntários. São os reflexos: de estiramento muscul mus cular, ar, super superfic ficiai iaiss (cu (cutân tâneo eos), s), prim primiti itivos vos,, po postu sturai raiss e de endire endireita itame mento nto,, movimentos associados.

Reflexos profundos (proprioceptivos miotáticos) • De estiramento muscular , são mediados por: (1) Graus de Resposta – Reflexos Profundos fu fuso soss mu musc scul ular ares es (rec (recep epto tore res) s);; (2) (2) fibr fibras as aferentes; e (3) motoneurônio alfa. Zero Ausente • São reflexos monossinápticos. Sua pesquisa é 1+ Diminuído feit feitaa com o ma mart rteelo perc percuutind tindoo o ten tendã dãoo 2+ Normal muscular; deve ser feita de forma metódica e Vivo comparativa, com o paciente relaxado; necessita 3+ Hiperativo/clônus conh conhec ecim imen ento to da dass po posi siçõ ções es adeq adequa uada dass à 4+  pesquisa, de modo a obter a tensão muscular ideal para o estiramento das fibras,  bem como das áreas de pe pesquisa. squisa.

•

Significado das alterações dos reflexos profundos:   Hiper-reflexia: reflexos vivos ou exaltados, com diminuição do período de latência e aumento de amplitude, constituindo junto com a presença da hipertonia, do clonus, do automatismo medular, das sincinesias e sinreflexivas a síndrome de liberação piramidal. A hiper-reflexia pode aparecer também no tétano e hidrofobia, nas intoxicações por estrionina e atropina, em distúrbios metabólicos, como hepático e uremia e até em

distúrbios psicogênicos; - psicogênicos Clôn lônus: provo ro;voccar pa passsivam ivamen ente te a di disste tennsã sãoo bru rusc scaa de um te tenndã dão, o, desencadeando uma série de contrações clônicas e rítmicas, involuntárias, de duração

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subordinada ao tempo que se mantém a distensão (clônus inesgotável). Pesquisa: pé, rótula, mão e mandíbula;  Hiporreflexia: obse observada rvada em neur neurites; ites; polir polirradic radiculon uloneurite eurites, s, afecções afecções do cordão cordão  posterior, poliomiosites e degeneração degeneração muscular progressiva, crises de paralisia  periódica e miastenia, miastenia, traumatismo raquimedu raquimedular lar (fase de choqu choquee espinhal), hipertensão hipertensão intracraniana grave, coma, etc.

Reflexos superficiais (exteroceptivos) (exteroceptivos ) pele, sendo interpretados como nociceptivos. O • São provocados pela estimulação da arco reflexo é longo, percorre todo o SN praticamente. Já os reflexos  primitivos são comuns aos indivíduos com até 30-60 dias de vida. Depois, desaparecem – sendo sobr sobrep epuj ujad ados os pe pela la ativ ativid idad adee volu volunt ntár ária ia (in (influ fluên ênci ciaa front frontal al). ). Os re refl flex exos os de endireitamento não são investigados no adulto. Por fim, os movimentos associados são aqueles que acontecem “secundariamente” a um movimento voluntário, central e consciente. • Reflexos superficiais: - Mucosos: corneano; velopalatino e faríngeo. Serão estudados junto com os nervos cranianos. - Cutâneos: pesquisa através de estilete, atritando a pele em certa extensão. São reflex ref lexos os de int integ egraç ração ão seg segmen mentar tar,, pol poliss issiná inápti pticos cos.. Estão Estão abolid abolidos os na síndro síndrome me  piramidal, porém podem estar estar abolidos sem significado patológico patológico em pacientes obesos, obesos, com ascite, na velhice, gravidez, em presença de cicatriz cirúrgica, etc. - Reflexo Cremastérico: Paciente em decúbito dorsal, membros em extensão e abdução; estimular terço superior e medial da coxa. Resposta: contração do cremaster levando à elevação do testículo (ou do grande lábio, no caso das mulheres). Quando exaltado, pode haver elevação dos dois testículos. - Cutâneo-plantar: excitação da região plantar do pé no sentido póstero-anterior. Resposta normal: flexão dos artelhos. A resposta em extensão — extensão lenta do hálux, podendo estar acompanhada da abdução e abertura dos outros dedos em leque — constitui o clássico Sinal de Babinski, que aparece como indicador de lesão piramidal.   Sucedâneos do sinal de Babinski Chaddo Cha ddock ck Estímu Estímulo lo da pele pele na par parte te la later teral al do dorso dorso do do pé, pé, do calc calcanh anhar/ ar/ma maléo léolo lo até até o dedo mínimo Oppenhei Oppe nheim m O pole polegar gar e o indic indicador ador aaplica plicam m forte ppress ressão ão sobre sobre a tíbia, tíbia, desliz deslizando ando até até o tornozelo Gord Go rdoon Pres Pr esssiona ionar/ r/co comp mpri rim mir ooss m múúsc scuulos los ddaa pan pantu turr rril ilhha Schaefer  Pinçar o tendão do calcâneo o suficiente para causar dor  Bing Estím tímulo do ddoorso ddoo hháálux ccoom a ponta fina de de um uma aaggulh lhaa; a resposta normal é a flexão do hálux, a anormal é a extensão

Reflexos tônicos •  Reflexo tônico cervical de Magnus-Kleijn (reflexo do espadachim): observado em

lesão do tronco cerebral superior, processos encefálicos difusos, paralisia cerebral. aprese sent ntam am-s -see exag exager erad ados os em af afec ecçõ ções es do si sist stem emaa •  Reflexo de fixação: apre extr extrap apir iram amida idall e abol abolid idos os em lesõ lesões es da vi viaa pi pira rami mida dal, l, na ta tabe bess e af afec ecçõ ções es cerebelares. contração ção ou reflexo ideomuscular  lar   – percussão direta sobre o músculo; Oraçã Ob bção s.: s.:o contra cont contra resu result lta a das das funç funçõe õesideomuscu s es espe peci cific ficam amen ente te musc muscul ular ares es (c (con ontr trat atili ilida dade de e

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excitabilidade). Abolidos nas miopatias, está presente ou exaltado em determinados tipos de neuropatias e nas tabes, onde os reflexos profundos estão abolidos. •  Na miotonia  a perc percus ussã sãoo do delt deltói óide de,, em emin inên ênci ciaa te tena narr e hi hipo pote tena narr e língu língua, a, dete de term rmin inaa um umaa cont contra raçã çãoo musc muscul ular ar do ti tipo po tô tôni nico co,, ac acom ompa panh nhad adaa de uma uma descontração lenta que persiste por vários segundos

9. SENSIBILIDADE As modalidades sensoriais incluídas no exame neurológico são: - Exteroceptivas: tato e pressão; dor; temperatura - Proprioceptivas: sensibilidades vibratória (palestesia) e cineticopostural • As vias da sensibilidade são, obviamente,ascendentes. Todos esses feixes fazem conexão no tálamo antes de seguirem para o córtex sensitivo. Assim, essa estrutura diencefálica seria responsável pela retransmissão e modificação das sensações para o córtex, mas ele parece também já promover uma interpretação rudimentar das sensações (especialmente dor, temperatura e tato protopático). O exame também se esten tende à interp interpretação retação cortical  cortical   das das se sensi nsibil bilida idades des,, as quais quais são ch chama amadas das de  gnosias. As áreas corticais envolvidas dizem respeito essencialmente ao córtex  parietal associativo. associativo. • Forma de pesquisar: estímulo das sensibilidades (chumaço de algodão, alfinete, diapasão e movimentação dos artelhos)

•

 

Sensibilidade superficial (exteroceptiva)

Sensibilidade profunda (proprioceptiva)

Sensibilidade superficial (exteroceptiva) (exteroceptiva) • Tátil : pesquisa com algodão ou pincel •  Dolorosa: pesquisa com agulha. • Térmica: pesquisa com tubos de água quente (40º C) e água gelada.

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Sensibilidade profunda (proprioceptiva) •  Noção de posição segmentar (cinético postural): pesqui pesquisa sa-se -se coloca colocando ndo-se -se

 passivamente o membro (mão, pé ou dedos) em determinada posição e mandando  passivamente que o paciente diga a posição do membro ou que coloque outro membro na mesma  posição. Esta manobra, logicam logicamente, ente, só deve sser er realizada com ooss olhos fecha fechados. dos. • Sensação vibratória ou palestésica: pesquisa com o diapasão (128 ou 256 ciclos por segundo), colocado nas saliências ósseas. A diminuição da sensibilidade vibratória chamacha ma-se se hipopa hipopales lestes tesia ia e apa aparec recee em for formas mas inc incipi ipien entes tes de lesão lesão do cordão cordão  posterior, assim como é a única alteração em polirradiculoneurites e lesões do lobo  parietal. Pode aparecer aparecer em diabé diabéticos ticos e em velhos. • Compressão muscular (barestésica): pesquisa pela compressão de massa muscular, observar se o paciente sente a pressão e comparar um lado com o outro. Está diminuída ou abolida em processos radiculares e tabes. • Tat Tato o epicrít epicrítico ico: pe pesq squi uisa sa pe pela la ca capa paci cida dade de de lo loca caliz lizar ar um es estím tímul uloo cu cutâ tâne neoo (topognosia) e pela discriminação de dois pontos; pela capacidade de reconhecer números ou letras “escritas” na pele com objetos rombos [grafestesia]. Obs.: em alguns casos de lesão do lobo parietal, faz-se o teste da estimulação simultânea. Um estímulo aplicado isoladamente é sentido e localizado, porém se forem aplicados dois estímulos ao mesmo tempo, em partes simétricas, o paciente só acusa o lado normal. Chama-se a isso fenômeno da extinção ou eclipse sensitiva. •

Sensibili Sen sibilidade dade este estereogn reognóstic óstica: capacida cidade destadecap reconhece recon hecer obje palpa ção.o Den Denomi omina na-se -se as aster tereoa eoagno gnosia siaa:a capa per perda da desta de capaci acidad dade e re objetos indica indtos ica pela lesão lesão palpação. no lobo lob  parietal. É importante lembrar que este sinal só tem valor quando há integridade das sensib sibilid ilidad ades es táti tátil, l, térm térmic icaa e dolo olorosa rosa.. Se nã nãoo hou ouve ver, r, den enom omin inaa-se -se estereoanestesia.

Alterações da sensibilidade • Subjetivas: do dore res, s, di dise sest stes esia iass — se sens nsaç açõe õess an anorm ormai aiss nã nãoo do dolo loro rosa sas, s, co como mo formigamento, ferroada, sensação de eletricidade, umidade ou calor, encontradas nas nas neur neurop opat atia iass pe perif rifér éric icas as e alte altera raçõ ções es da se sens nsib ibil ilid idad adee vi visc scer eral al — cr cris ises es gastrointestinais nas tabes e paramiloidose. • Objetivas: anestesia, hipoestesia e hiperestesia. - Anestesia: perda de uma ou mais modalidade da sensibilidade. O termo anestesia é mais usado para a sensibilidade tátil, sendo o termo analgesia usado para a sensibilidade dolorosa. - Hipoestesia: diminuição da sensibilidade. - Hiperestesia: aumento da sensibilidade, encontrado em neuropatias e afecções radiculares. • Síndromes em relação à sensibilidade: - Sínd Síndrome rome tábida tábida: perd perdaa da se sens nsib ibil ilid idad adee pr prof ofun unda da — no noçã çãoo de po posi siçã çãoo segmentar, tato epicrítico, sensibilidade vibratória e estereognosia; - Siringomielia: form formaç ação ão de um umaa cavi cavida dade de no ca cana nall ce cent ntra rall da medu medula la,, interrompendo as fibras que formam os tractos espino-talâmicos laterais quando cruzam o canal central da medula. medula. Ocorre, assim, perda da sensibilida sensibilidade de térmica e dolorosa de ambos os lados na área correspondente aos dermatomos da lesão, com preservação da sensibilidade profunda e, principalmente, da sensibilidade tátil (“dissociação”); - Síndrome talâmica: crises de dor espontânea e, geralmente, pouco localizada,  podendo irradiar do porlimiar toda adametade me tade do corpo.aos Este tipo de táteis dor dor —ehiperpatia — ocorreo devido aoseaumento excitabilidade estímulos térmicos, levando

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 paciente a “proteger” “proteger” o membro co com m as roupas oouu panos. Há ccasos asos em que até estímulos auditivos se tornam desagradáveis. - Síndrome de Brown-Séquard : com a hemissecção da medula, temos uma série de manifestações referentes à interrupção dos tractos que se cruzam a nível medular e, conseqüentemente, conseqüente mente, as seguintes manifestações:  Do mesmo lado da lesão (tractos não cruzados), paralisia espástica com sinal de Babinski — tracto córtico-espinal lateral; perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico – fascículos grácil e cuneiforme;   Do lado oposto à lesão (tractos cruzados), paralisia da sensibilidade térmica e dolorosa um a dois dermátomos abaixo do nível da lesão tracto espino-talâmico lateral; diminuição do tato protopático e pressão — tracto espino-talâmico anterior.

10. NERVOS CRANIANOS Nervo Olfatório (I PC) • O nervo olfatório é formato por cerca de 20 filetes nervosos que atravessam a lâmina crivosa do etmóide. Estes filetes são os axônios das células olfatórias localizadas na mucosa olfatória — parte mais alta das fossas nasais — e terminam no bulb bulboo olfa olfató tório rio.. Faze Fazem m sina sinaps psee com com as cé célu lula lass mitr mitrai aiss e se segu guem em pa para ra o rinencéfalo, que faz parte do sistema límbico. É um nervo essencialme essencialmente nte sensitivo. Queixa dizsente respeito a sensações gustativas, mas se — bem interrogado, nota-se do quepaciente: o paciente gosto — salgado, ácido, amargo sendo que sua sensação diz respeito às apreciações mais finas, ligadas à olfação. • Pesquisa: testar a capacidade olfativa do paciente, uma narina de cada vez, usando subst substânc âncias ias bem co conhe nhecid cidas as co como mo caf café, é, fum fumo, o, perfum perfumes. es. Não usar usar produt produtos os irritan irri tantes tes com comoo amo amonía níaco, co, que es estimu timular lariam iam o trigêm trigêmeo, eo, gerand gerandoo um reflex reflexoo nasolacrimal. • Alterações da olfação: - Anosmia: perda da sensibilidade olfatória. Trauma: rompimento das fibras do NC I sobre sobre a pla placa ca cribif cribiform orme; e; Bil Bilate ateral ral:: con condiç dição ão  sistêmica, como anemia perniciosa, hipere hip eresti stimul mulaçã açãoo pro prolon longad gadaa (ta (tabag bagism ismoo ou uso de co cocaí caína) na);; Unilat Unilatera eral: l: proce processo sso expansivo no assoalho da fossa anterior. ( Síndrome de Foster-Kennedy: atrofia óptica e anosmia ipsilaterais (efeito de massa) e papiledema contralateral - hipertensão IC). - Hiposmia: diminuição da sensibilidade olfatória. - Perturbações qualitativas: parosmia e cascomia (lobo temporal). - Alucinações olfativas: aparecem nas crises uncinadas (epilepsia-temporal). - Anosmia histérica: o paciente não se queixa de alterações na gustação.    As causas mais comuns dessas alterações são: resfriados (hiposmia), tumores nas fossas nasais, fraturas de crânio, tumores cerebrais — meningiomas, craniofaringiomas, diabetes, tabes, etc. •

Nervo Óptico (II PC) • Origina na retina a partir das células sensitivas; emerge  próximo ao pólo posterior do bulbo ocular, sendo este  ponto denominado de papila. Neste ponto, faltam todas as camadas retinianas, com exceção das internas, não sendo ele, portanto, sensível à luz, e correspondendo ao •

“ponto cego” do campo visual. Penetra no crânio através do canal óptico, unindo-se ao nervo óptico do outro lado, formando assim o quiasma

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óptico em cima da sela túrcica. Aí ocorre o cruzamento de parte de suas fibras — as que se originam na metade nasal da retina; as de metade temporal continuam até o tracto óptico sem se cruzarem com as do lado oposto. •

Os tractos ópticos se dirigem ao corpo geniculado lateral. Os axônios dos neurônios do cor corpo po ge genic nicula ulado do latera laterall co const nstitu ituem em a rad radiaç iação ão óptica óptica — tra tracto cto genicu geniculolocalcarino, e terminam na área visual, área 17, no sulco calcarino do lobo occipital, relacionando-se ainda com as áreas 18 e 19.

 Importante

lembrar que as fibras ventrais da radiação óptica formam uma alça — alça temporal ou de Meyer — em relação ao lobo temporal. Tumores no lobo temporal, situados adiante do nível em que se localizam os corpos geniculados laterais podem comprimir e lesar a radiação óptica. •

Campo visual é o limite da visão periférica. O campo temporal se projeta sobre a retina nasal e o campo nasal sobre a retina temporal.

•

Pesquisa:  Acuidade visual – uso de cartazes padrão.  Alterações da acuidade visual:

- Ambliopia  - diminuição acuidade —nervo erros de refração, catarata, etc; Amaurose – perda total da visão por visual lesão do óptico; - Cegueira – perda total da visão por lesão em qualquer parte do aparelho visual, desde a córnea até o córtex cerebral; - Cegueira cortical  –  – anosognosia visual.  Campo visual – este exame permite uma localização bastante precisa da lesão na via óptica. O exame mais fiel é a campinetria, porém podemos, com a colaboração do  paciente, obter um bom grau de exatidão. A pesquisa deve ser feita em um olho de cada vez, face a face com o examinador, devendo este tapar seu olho esquerdo ao examinar o olho direito do pacie paciente, nte, a fim de ter um parâmetr parâmetroo de normalid normalidade. ade. Aproxima-se Aproxima-se aos  poucos um objeto — ou mão, ou dedo, — da periferia para o centro e anota-se as alterações. Repetir a operação no setor superior, inferior, externo e interno. •

Alterações do campo visual: -  Escotomas: são manchas manchas escuras e cegas cegas que se projetam em negro sobre sobre os objetos fixados. Podem ser paraxísticos (enxaquecas, auras epilépticas) e permanentes. Aparecem no edema de papila. - Hemianopsia: é a perda de visão suprimindo a metade do campo visual de cada olho. Podem ser homônimas e heterônimas; a. hemia hemianops nopsias ias heterôni heterônimas mas – cau causada sadass por lesões lesões no quiasma quiasma óptico óptico com interrupção das fibras cruzadas provenientes da metade nasal da retina, causando o aparecimento de uma hemianopsia bitemporal ou das fibras direta dir etass (me (metad tadee tempo temporal ral da ret retina ina), ), causan causando do hemian hemianops opsia ia binasa binasal,l, muito rara.  b. hemianopsias homônimas – causadas por lesão nas vias ópticas retroquiasmáticas, interrompendo fibras na metade temporal da retina ipsolateral e metade nasal da retina contralateral, levando à cegueira no campo nasal:de um olhode e temporal do outro. - Quadrantanopsias supressão um quadrante do campo visual;

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a. homô homônima nima do qquadra uadrante nte sup superior erior – les lesões ões do lo lobo bo temporal temporal envolv envolvendo endo as radiações ópticas perto do ventrículo temporal;  b. homônima do quadrante quadrante inferior – lesõ lesões es das radiaç radiações ões ópticas superiores superiores ou da área calcarina.

Vias Ópticas e seus diagnósticos topográficos

•

Exame de Fundo de Olho: pesquisa feita com o oftalmoscópio. Visualizar a papila, onde saem fibras do nervo óptico e entram os vasos. As veias apresentam calibre maior do que as artérias e trajeto mais sinuoso. Visualizar os bordos da papila, que devem ser nítidos, sendo o temporal normalmente mais pálido que o nasal. Observar na retina: vaso, pigmentação, presença ou não de hemorragias e exsudatos. • Principais alterações do fundo do olho: - Atrofia ótica primária: papila branca com bordos nítidos. Por exemplo, na esclerose múltipla e sífilis; - Atrofia ótica secundária: pós-edema, papila com contorno irregular, vasos aumentados de calibre; - Neurite retrobulbar : “nem o paciente nem o médico enxergam”. O paciente apresenta perda de visão, porém não se visualizam alterações no fundo do olho; - Síndrome de Foster-Kennedy: atrofia óptica primária de um lado e papiledema do outro. Por exemplo, tumores, meningiomias da fossa anterior 

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Nervo Oculomotor, Troclear e Abducente (III, IV, VI PC) • São estudados juntos, de forma didática, por serem responsáveis pela motilidade intrínseca e extrínseca do globo ocular.  O III inerva os músculos elevador da pálpebra, reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior, além do músculo ciliar e esfíncter da pupila.  O IV inerva o músculo oblíquo superior.  O VI inerva o músculo reto lateral. Motilidade ocular intrínseca • A pupila tem inervação parassimpática-constritora, a partir do III nervo (núcleo de Edinger-Westphall), e simpática-dilatadora. • Pesquisa   : observar a forma da pupila, presença de discorias. O tamanho da pupila — se diminuído, diminuído, miose; se aumentado, m midríase idríase — bem como anisocoria-assimetria anisocoria-assimetria entre os diâmetros pupilares. Importante lembrar que a miose ocorre por lesão ou  bloqueio simpático, simpático, e a midríase , por por lesão do III nervo. • Contração   pupilar : pesquisa feita através de incidência de um feixe brilhante de luz em posiçã posiçãoo lig ligeir eiram ament entee latera laterall a um olho — a incid incidên ência cia frontal frontal da luz pode pode  produzir reação de convergência. convergência. Como resposta, teremos a contração pupilar rápida. Repetir a manobra no outro olho e comparar as reações. Esta é a pesquisa do reflexo fotomotor direto. Para obter-se o reflexo consensual, projeta-se o feixe lumi lumino noso so em um dos dos olho olhoss e veri verifi fica ca-se -se se ta tamb mbém ém ho houv uver er re reaç ação ão no ol olho ho contrateral. Córtex calcarina NCII NGL

NCIII

Mesencéfalo

Fig. 5 Via 5 Via do reflexo pupilar consensual.

Tamanho das pupilas

- Miose: menos de 2 mm; -- Anisocoria: Midríase: mais de 5 mm; diferença grosseira no tamanho pupilar: - Síndrome de Horner: paralisia SNAS – miose, pseudoptose e enoftalmia; - Lesão de NC III – midríase ipsilateral, emergência – efeito de massa (hipertensão IC) no mesmo hemisfério. •

O reflexo de acomodação e convergência é obtido quando o paciente fixa o olhar em um obje objeto to próxi próximo, mo, apre apresenta sentando ndo cont contraçã raçãoo pupil pupilar, ar, conv convergên ergência cia dos olhos e acomodação. • Principais   alterações da motilidade intrínseca:  Paralisia pupilar amaurótica, com preservação do reflexo consensual;  Ausência do reflexo consensual, consensual, que ocorre em lesões do III nervo;   Sinal de Argyll-Robertson; miose, abolição do reflexo fotomotor com a  presença de acomodação acomodação e convergência convergência,, sendo o fenômeno bilateral. É tido como  patognomônico  pinealomas, etc; da neurolues, porém verifica-se em outra enfermidade como diabetes, etc;

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 Claude

Bernard-Horner; miose, com reflexos r eflexos pupilares normais, ptose parcial da pálpebra superior e enoftalmia. Causado por lesão nas fibras simpáticas, pode surgir em lesões C8-T3 e lesões l esões centrais.

Motilidade ocular extrínseca • Observar rima palpebral, enoftalmia e exoftalmia, bem como a presença de ptose  palpebral. Facies de Huntington: Huntington: o paciente faz elevação do ssupercílio upercílio homolateral à  ptose palpebral. palpebral. • Os mo movi vime ment ntos os oc ocul ular ares es sã sãoo conj conjug ugad ados os;; to todo do movi movime ment ntoo de um ol olho ho se acompanha de movimento coordenado ou complementar do outro. Isso é necessário, visto termos uma visão binocular, necessitando que a mesma imagem se forme em cada retina, de modo a possibilitar a integração das duas imagens em nível cortical. • Um sinal funcional de alteração da motilidade ocular extrínseca é a diplopia, ou visão dupla de um único objeto, devido à ruptura da coordenação ocular. Pode-se observar, neste caso, que o paciente fecha o olho comprometido para evitar o aparecimento de diplopia ou, ainda, faz uma inclinação compensadora da cabeça no sentido do músculo ou movimento paralisador. Este é um sinal precoce de paralisia ocular. • A presença de abalos nistagmóides indica que o músculo é insuficiente para manter determinada posição. Pesquisa:   pedir ao paciente que fixe o olhar em um ponto luminoso fino ou ponta de lápis; a seguir, deslocar este ponto para a direita e esquerda, para cima e para baixo e em tod todas as as dir direç eções ões,, dem demora orando ndo aproxi aproximad madame amente nte cinco cinco seg segund undos os em cad cadaa  posição. Observar a simetria dos movimentos oculares e o aparecimento de diplopia ou nistagmo. • Alterações   dos movimentos oculares extrínsecos  Lesão do III nervo: - Paralisia completa; ptose palpebral, estrabismo externo, impossibilidade de mover o olho para o alto, para baixo e para dentro. Presença de diplopia horizontal. Acompanha-se de pupila midriática, arreflexia à luz, acomodação e convergência; - Para Paralisia lisia incomple incompleta; ta; lesã lesãoo no núcl núcleo eo ou intra-orbitrária. intra-orbitrária. Reto medial: medial: estrabismo divergente, diplopia horizontal. Reto superior: limitação à elevação do olho, diplopia vertical. Reto inferior: olho desviado para baixo, diplopia vertical. Oblíquo inferior: globo ocular desviado para baixo e para dentro, diplopia vertical.  Lesão do IV nervo: dificuldades de mover o olho para baixo quando em adução, diplopia vertical. O paciente mantém a cabeça virada para o outro lado e um  pouco abaixada, abaixada, como atitude compensatória para evitar a diplopia.  Lesão do VI nervo: estrabismo convergente. O paciente desvia a cabeça para o lado paralisado.  Oftalmoplegia internuclear: estrabismo divergente bilateral, acompanhado de nistagmo à mirada em abdução. É devido a interrupção das vias que unem o núcleo do VI (centro da lateralidade) ao núcleo do III contralateral. A causa mais comum desta lesão é a esclerose múltipla. Paralisia de função: •

- Síndrome de Parinaud; compressão da lâmina e oclusão do aqueduto de Sylvius, causando hidrocefalia, edema quadrigêmea de papila, paralisia do

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olhar para cima, paralisia de convergência e arreflexia pupilar. Paralisia da verticalidade. Sínd Síndro rome me de Fovi Fovill lle; e; caus causad adaa po porr le lesã sãoo da po porç rção ão ca caus usal al da  protuberância, constitui a paralisia da lateralidade. Caracteriza-se por hemiparesia contralateral e paralisia conjugada do olhar para o lado da lesão, ou seja, os olhos se desviam para o lado oposto à lesão, “olham para a hemiparesia”.  –

 –

Nervo Trigêmeo (V PC) • É um nervo sensitivo-motor  Movimentos da mastigação e Sensibilidade da face - A raiz sensitiva é um prolongamento dos neurônios situados no gânglio trige trigemi mina nall ou de Gass Gasser er,, su subd bdiv ivid idin indo do-s -see em tr três ês ra ramo mos: s: of oftá tálm lmic ico, o, maxi maxila larr e mandibular  - A raiz motora é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular, inervando os músculos responsáveis pela mastigação: masseter, temporal, pterigóideo interno e externo. • Pesquisa-se sua integridade através da sensibilidade superficial da face, mucosa oral e nasal, sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua e do reflexo córneo palpebral cuja via via aferente é o VII ne nervo. rvo. • Deve-se observar a simetria das fossas temporais e dos ângulos da mandíbula e

 palpar os músculos, mesmo tempo em que pacientecoloca-se comprime os maxilares. Compara-se então as ao contrações musculares musculares. . Emoseguida, a mão em baixo da mandíbula e pede-se ao paciente para abrir a boca. Os músculos pterigóideos são responsáveis pela didução da mandíbula. Em caso de lesão, há desvio do queixo  para o lado paralisado, em razão da ação do pterigóideo externo contralateral — “boca oblíqua ovalada”. • Déficit motor: Desvio ispilateral da mandíbula: lesão ipsilateral. • Alteração sensorial - Paresia do músculo tensor do tímpano: dificuldade para ouvir sons agudos; - Comparar os três segmentos de inervação (oftálmico, maxilar e mandibular).

Nervo Facial (VII PC) •  Nervo sensitivo-motor, emergindo do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, e o nervo intermédio ou de Wrisberg. Mantém relações íntimas com o nervo vestíbulo-coclear e com estruturas do ouvido médio e interno, podendo sua lesão ocasionar até alterações do equilíbrio e da audição. • O nervo intermédio leva estímulos secretores às glândulas lacrimais, via nervo grande petroso superficial, e às glândulas salivares, submandibular e sublingual. Lembrar que apesar do nervo facial passar pela parótida, esta é inervada pelo IX nervo. A parte sensitiva é responsável pela gustação, sabor doce, salgado, azedo e amargo dos 2/3 anteriores da língua. lí ngua. • A parte motora é responsável pela inervação dos músculos da face-mímica, plastima e estapédio. • Pesquisa:   obs observ ervar ar pre presen sença ça de as assim simetr etria ia fac facial ial:: as rug rugas as da tes testa ta e as pre pregas gas naso nasola labi biai ais; s; ato ato de pi pisc scar ar,, mo movi vime ment ntoo da bo boca ca ao fa fala lar, r, sorri sorrir, r, pr pres esen ença ça de lagoftalmo, etc. Observar, ainda, alterações na gustação. - Mandar o paciente mostrarmandar os dentes, abrir a boca, olhos com força, assobiar. Para observar o platisma, o paciente abrir afechar boca os e mostrar os dentes ao mesmo tempo.

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•

Alterações   da função motora do nervo facial - Paralisia Paralisia facial periférica; periférica; lesão do nervo motor inferior ou do próprio nervo, tendo como principais características ser homolateral à lesão e acometer toda a metade da face, podendo estar associada à lesão do VIII nervo. Nela observamos a presença de lagoft lag oftalm almoo — déf défici icitt do mús múscul culoo orbicu orbicular lar do olho, olho, ocasio ocasiona nando ndo seu fecham fechament entoo incomp inc omplet leto, o, sendo sendo a có córne rneaa rec recobe oberta rta pela pela pál pálpeb pebra ra su super perior ior e fican ficando do parte parte da esclerótica visível; sinal de Bell, que consiste na rotação do olho para cima e para fora, acompanh acompa nhado ado das manife manifesta staçõe çõess ant anteri eriore ores. s. Cau Causa sas: s: a mais mais com comum um é “a fri frigor gore” e”,, idio idiopá pátic tica; a; diab diabet etes es,, infe infecç cçõe ões, s, poli poliom omie ieli lite te (n (naa cr cria ianç nça) a),, tu tumo more ress do ân ângu gulo lo  pontocerebelar, fraturas fraturas do rochedo, eetc. tc. - Paralisia facial central: causada por lesões supranucleares. É contralateral à lesão, acomete o andar inferior da face, poupando o superior, já que as fibras córticonucleares nucle ares que vão para os neurônios neurônios mot motores ores e o núcleo do facial que inve invervam rvam os múscul mús culos os da metad metadee superi superior or da fac facee são são het hetero ero e homola homolater terais ais.. Causas Causas:: AVC, AVC, neoplasias, doenças desmielinizantes desmielinizantes..

Nervo Vestibulo-Coclear (VIII PC) • É um nervo sensitivo, tendo dois componentes: o coclear, responsável pela audição, e o vest vestib ibul ular ar,, resp respon onsá sáve vell pelo pelo equi equilíb líbrio rio,, qu quee se or orig igin inam am em re rece cept ptor ores es  periféricos diferentes e com conexõe conexõess centrais sepa separadas. radas. •

O nervo tem origem no de labirinto; a porção coclear recebe os impulsos através dasVIII células ciliadas do órgão Corti. As vibrações sonoras são transmitidas da membrana timpânica (condução aérea) e dos ossículos do ouvido, ou diretamente através dos ossos do crânio (condução óssea), colocando em movimento a endolinfa da cóclea e estimulando as células ciliadas do gânglio de Corti. • A porção vestibular tem origem nas células do gânglio de Scarpa no assoalho do meato acústico interno. Ele transmite t ransmite sensações dos canais semicirculares, utrículo e sáculo. • Depois de suas origens nos gânglios de Corti e Scarpa, os axônios se unem, formando o tronco nervoso vestíbulo-coclear, que mantém relação com o nervo facial e intermédio no seu trajeto intra e extrapetroso. A partir do meato acústico interno, ele atravessa o ângulo ponto-cerebelar, mantendo relações a este nível com o V e VI e nervos cranianos. Na parte lateral do bulbo, eles se separam.

Nervo coclear • A lesão deste nervo leva a queixas como: presença de tinidos ou zumbidos, diminuição ou perda de audição e, em caso de lesão central, pode haver presença de alucinações auditivas. • A semiologia deste nervo é feita, estimativamente, através de: - Exame otoscópico do ouvido externo e membrana timpânica; - Exame da capacidade auditiva, através da voz e com uso do diapasão. • A voz normal pode ser ouvida a cerca de 6 m; com uma surdez discreta a 4m, e com surdez moderada a 1m. Avaliação mais fiel é feita através da audiometria. • O uso do diapasão dá informes mais específicos, permitindo a comparação entre a condução óssea — vibrar o diapasão e colocar na mastóide ou no vértice do crânio  — e a condução aérea — vibrar o diapasão e colocar próximo ao conduto auditivo externo.  Prova de Schwabach: comparação entre o tempo de percepção óssea do  paciente- e o de uma pessoa normal.

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-  Prova de Rinne: comparação entre o tempo de percepção de condução óssea e aérea do paciente, sendo a última normalmente maior do que a primeira. -  Prova de Weber : lateralização das vibrações do diapasão colocado no vértice do crânio. permitem esclarecer se a surdez ou hipoacusia hipoacusia é de condução condução — lesão • Estas provas permitem do ouvido externo ou médio — ou de percepção — lesão de cóclea ou do nervo. Lesões corticais que atingem áreas puramente perceptivas são raras e têm de ser  bilaterais. - Surdez de condução: diminuição ou perda da audição por via aérea, com conservação ou exaltação da óssea. Prova de Rinne negativa; prova de Weber com lateralização para o lado lesado. - Surd Surdez ez de Percepção Percepção: diminuição ou perda da audição por via aérea e óssea. Prova de Rinne positiva; prova de Weber com lateralização para o lado não afetado. • As caus causas as ma mais is im impo port rtan ante tess de hipo hipoac acus usia ia,, ex excl clui uind ndoo-se se a ot otos oscl cler eros osee e as traumáticas, são a doença de Meniére e o neurinoma do acústico.

Nervo vestibular • A lesão desta porção vestibular ocasiona vertigens, ataxia e nistagmo. Vertigem é a sensação subjetiva de rotação do corpo em torno de si mesmo ou de deslocamento de objetos circunvizinhos. Pode ser avaliada objetivamente, pois acompanha-se de pode ndo ocorrer náuse náuseas as e vômitos. •  palidez, As lesõespodendo podem ser do tipo destrutivo, ocasionando desvios corpóreos ipsolaterais e presença de nistagmo e vertigens para o lado oposto. Já nas lesões irritativas, há aumento de excitabilidade do lado lesado, podendo ocorrer preponderância do lado lesado sobre o lado são. • A semi semioolog logia des deste nerv nervoo engl englooba pro rova vass ot otooló lóggic icaas, re real aliz izad adaas po porr otorrinolaringologistas e algumas outras pesquisas: - Pesquisa do Sinal de Romberg, marcha em estrela, prova dos braços estendidos e da indicação de Barány, já citadas em outros itens; - Pesquisa de nistagmo espontâneo e de posição; • O nistagmo espontâneo é pesquisado com a cabeça em posição normal, mandandose o paciente olhar nas diversas posições. O de posição só ocorre em determinadas  posições da cabeça; cabeça; deve-se mudar a posição espacial da cabeça do paciente, lenta e suces sucessiv sivame amente nte.. Geral Geralmen mente te o apa aparec recime imento nto do nistag nistagmo mo é acompa acompanha nhado do de sensação vertiginosa.

Nervo Glossofaríngeo Glossofaríngeo e Vago (IX e X PC) • O IX nervo, o glossofaríngeo, é um nervo misto, com funções motoras, sensitivas e vege vegeta tati tiva vas. s. Ele Ele emer emerge ge do su sulc lcoo late latera rall po post ster erio iorr do bu bulb lbo, o, so sobb a fo form rmaa de filamentos radiculares, sendo as fibras motoras originárias do núcleo ambíguo. Estes filamentos se unem para formar o nervo glossofaríngeo, que sai do crânio pelo forame jugular; apresenta dois gânglios sensitivos, o jugular ou superior, e o petroso ou inferior. A partir daí, tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua e faringe, dando ainda os ramos carotídeos. - As fi fibr bras as mo moto tora rass se dest destin inam am aos aos mú músc scul ulos os fa farí ríng ngeo eos; s; as se sens nsit itiv ivas as à degustação do 1/3 posterior da língua e sensibilidade do 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, tuba auditiva, seio e corpo carotídeo; e os autonômicos inervam a glândula  parótida.

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O X nervo craniano, o vago, emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos. É um nervo misto e o maior dos nervos cranianos. Saindo do crânio  pelo forame jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no abdome. Neste longo trajeto dá origem a ramos que inervam a laringe e a faringe, e entra na formação dos plexos viscerais que inervam as vísceras torácicas e abdominais. • A sem semiolo iologgia do nervo ervo vag vago é rela relacciona ionadda à sua fu funç nçãão mot otor oraa e fe feit itaa conjuntamente com avaliação do glossofaríngeo. glossofaríngeo. A queixa do paciente diz respeito à disfasia, em que líquidos refluem pelo nariz, e alterações de voz — voz rouquenha ou anasalada. - Observar o palato e a úvula em repouso; depois mandar o paciente dizer AH e EH,, anot EH anotan ando do mo movi vime ment ntaç ação ão e desv desvio ios. s. Na pa para rali lisi siaa la late tera rall do IX ne nerv rvoo há o repuxamento global para o lado são, da hemifaringe do lado lesado e da rafe mediana, sinal da cortina de Vernet. - Pesquisar o reflexo faríngeo/excitação da mucosa da faringe com espátula ou estilete. Resulta em repuxamento para o lado estimulado. - Reflexo palatino ou uveal — excitação da parte lateral e inferior da úvula com espátula ou estilete, resultando na elevação do palato mole e retração da úvula. •

Lesões supranucleares supranucleares do IX e X nervos só têm expressão clínica sendo bilaterais, já que o núcleo ambíguo recebe inervação cortical contralateral e também, em menor

•

grau, ipsolateral. Lesões nucleares são comuns e podem ser decorrentes de tumores, alterações vasculares (artéria vertebral), degenerativas e infecciosas.

Nervo Acessório (XI PC) • Puramente motor, composto pela fusão de dois nervos de origem diversa: o nervo acessório bulbar, que se origina no núcleo ambíguo, e o nervo acessório espinhal, originado nos cinco primeiros segmentos da medula cervical. O acessório espinhal  penetra no crânio pelo forame megno e se dirige ao forame jugular, onde se funde ao acessório bulbar, saindo do crânio na mesma bainha do vago, mas separado deste  por uma projeção da aracnóide. Passado o forame jugular, volta a separar-se em ramo externo — que inerva os músculos esternoclidomastóide e trapézio, e ramo interno — responsável pela inervação da laringe. • Les Lesões ões do nervo nervo acessó acessório rio bul bulbar bar cau causam sam alt altera eraçõe çõess na voz e dificu dificulda ldade de na respiração. Sua pesquisa direta é feita por otorrinolaringologistas. • Pesquisa do ramo espinhal - Mandar o paciente rodar a cabeça para um lado e outro, contra a resistência do examinador, palpando o músculo esternoclidomastóide, após a inspeção e palpação em repouso. - Para avaliar o músculo trapézio, observar se os ombros estão no mesmo nível. Pedir ao paciente que estenda a cabeça contra a ação do examinador e observar a contração contr ação de ambo amboss os trapézio trapézios. s. A contração contração unilate unilateral ral do músculo eleva eleva o ombro deste lado e inclina a cabeça para o mesmo lado. - Mandar o paciente elevar os dois ombros ao mesmo tempo e anotar alterações de excursão do ombro, hipotonia ou diminuição da contração muscular. - Manobra de Wartemberg: pedir ao paciente para estender os braços para a frente e um pouco para baixo. Se houver comprometimento do trapézio, os dedos deste lado ultrapassam os dedos do lado são.

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Em lesões supranucleares, como na hemiplegia, há diminuição de força-paresia desses músculos. As causas mais comuns de lesões unilaterais são as anomalias craniovertebrais, traumatismos severos da cabeça ou pescoço, tumores junto ao forame jugular e siringomielia. A paralisia bilateral destes músculos pode ser vista na poliomielite, distrofia muscular progressiva e, caracteristicamente, na distrofia miotônica.

Nervo Hipoglosso (XII PC) •  Nervo motor que se se origina em núcle núcleoo do mesmo no nome me no bulbo. - Movimentação da língua em geral – desvio para o mesma lado da lesão –língua empurra, não puxa - Protrusão da língua • A semiologia deste nervo se resume à pesquisa de alterações tróficas e motoras da língua, visto o mesmo inervar a musculatura intrínseca da língua — responsável  pelo tamanho, movimentos movimentos de encurtamento e alongamento, destinada destinada às funções de fala, mastiga mastigação ção e degluti deglutição ção — e a musculatu musculatura ra extrínseca, extrínseca, respons responsável ável pela movimentação da protusão da língua, movimento para um lado e outro, etc. - Observar a língua em repouso, dentro da boca, à procura de atrofias e/ou miofasciculações. miofasciculaçõe s. O paciente pode ter dificuldades para engolir a saliva. - Mandar o paciente pôr a língua para fora e observar os desvios. Lembrar que desvios em repouso para o para lado são, ação não compensadora dos músculos comprometidos. Ao apontam pôr-se a língua fora, por o desvio é para o lado da lesão, por ação do genioglosso, que projeta a língua para a frente e desvia para o lado oposto. •

Estas alterações são encontradas nas lesões periféricas do nervo. Lesões centrais são geralmente bilaterais.

11. SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA •

A presença de sinais de irritação indicam reação inflamatória das mesmas, com eminente risco de vida para o paciente. • Uma síndrome meníngea aguda (ex meningite bacteriana aguda) caracteriza-se por: - Sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca) - Cefaléia - Náusea, vômito e outras alterações • Forma de pesquisar: - Rigidez de nuca. - Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a  bacia ao se tentar tentar antefletir a cabeça cabeça.. - Sinal de Koernig: resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em certo grau de flexão relativo ao tronco, ou seja, não se consegue fletir a cabeça sobre o tronco - Sinal de Lasèque – elevação dos MI a 30º = dor ou flexão

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11. COMA •

Entende-se por coma o estado de perda completa da consciência no qual o indi indiví vídu duoo não não po pode de ser ser des desper pertad tadoo pelos pelos estím estímul ulos os us usua uais is.. É um estado de total ou quase total irre irresp spon onsi sivi vida dade de ao meio. Para mo moni nito tori riza zaçã çãoo • Para do coma coma,, utiliz utilizam-se am-se escala calass com omoo a de Glasgow – a qual avalia abertura ocular, resposta motora e resposta verbal; quanto maior o escore, melhor está o paciente. •

reticular Basi Ba sica came ment nte, e, a cons consci ciên ênci ciaa é inúmeras dada dada pe pela la fu funç nção ão para do  sistema ascendente (SARA), que envia projeções o córtex ativador (que irão ativá-lo),

a partir de estímulos sensoriais recebidos (os quais, por sua vez, ativam o SARA). Assim, lesões nessas áreas podem levar ao estado de coma.

12. MORTE CEREBRAL •

A morte cerebral corresponde à morte do indivíduo, mesmo que haja manutenção das funções cardíaca e da medula espinhal. Define-se como “ a perda irreversível irreversível da capacidade de consciência combinada à perda irreversível de tidas as funções do tronco cerebral, incluindo a capacidade de respirar ” (Chaves, 2004).

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SEMIOLOGIA ENDÓCRINA 1. SINAIS E SINTOMAS Galactorréia • É a presença e secreção similar ao leite pelos mamilos, podendo ser espontânea ou •  provocada. É normal num período de até 6 meses após o nascimento ou após o término da

amamentação. • Está presente frequentemente em mulheres com hiperprolactemia, mas também  pode acontecer acontecer em homens.

Poliúria • É o aumento do volume urinário, em geral maior que 3 litros por dia. Depende diretamente do volume de líquido ingerido. Emagrecimento • É a perda absoluta de peso. Não existe valor absoluto ou percentual que defina a  perda de peso como patológica ou não – mas importante é caracterizar seu início e  progressão. Estrias • Decorrem do rápido aumento do volume da pele. • É importante avaliar a sua coloração e a velocidade de aparecimento: - Avermelhadas: síndrome de Cushing. - Escurecidas: síndrome de Addison. Obesidade • Aumento da gordura corporal. • Classificação: Cl Clas assi sifi fica caçã çãoo Baixo peso  Normal Sobrepeso Obeso

Cla Class ssee de obesidade

I II III

IMC

Risco de doença

40

Aumentado Normal Aumentado Alto Muito alto Extremamente alto

Polidipsia • É o aumento da ingesta hídrica diária e manifesta-se pelo aumento do número de vezes em que a pessoa ingere líquidos. • Em geral é patológica e pode ser causada por doenças orgânicas (diabete) ou  psicológica (polidipsia (polidipsia compulsiva). Polifagia • É o aumento da ingesta de alimentos.

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Amenorréia • 1ª é ausência de menarca até os 14 anos de meninas sem caracteres sexuais secundários, ou aos 16 em meninas com desenvolvimento sexual normal. • 2ª é ausência de fluxo em mulher que antes menstruava  causa mais freqüente a gestação. Diminuição de Libido. • É a perda do desejo sexual. • É especialmente importante na investigação de infertilidade e/ou disfunção erétil  porque pode significar falta de ação da testosterona. Hiperpigmentação • Mudança da coloração da pele, tornando-se cada vez mais enegrecida. • Alteração predominante em superfícies extensoras das extremidades e em cicatrizes antigas. • Está associada ao aumento de ACTH, na insuficiência adrenal primária de várias etiologias, podendo estar presente na porfiria e na hemocromatose. Alopecia Androgênica • Queda de cabelos nas regiões temporais do crânio que evolui para a perda total •

desde a frontal até a occipital, preservando apenas as regiões laterais do crânio. É característico da ação androgênica, podendo estar associada a sinais de virilização do sexo feminino.

2. EXAME FÍSICO DA GLÂNDULA TIREÓIDE •

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Glândula endócrina facilmente palpável, localiza-se na face anterior do pescoço à frente fre nte da tra traqué quéia ia e cer cerca ca de uma polp polpaa dig digita itall abaixo abaixo da ca cartil rtilage agem m tireóid tireóide. e. Abaixo da cricóide está o istmo, e ao lado, os lobos. Um lobo é do tamanho da falange distal do polegar.

Paciente deve deve estar sentado com ppescoço escoço esten estendido. dido. Insp Inspeç eção ão:: ob obse serv rvar ar o mo movi vime ment ntoo da gl glân ându dula la pa para ra ci cima ma e pa para ra ba baix ixoo co com m a deglutição, observando seu tamanho, mobilidade e presença ou não de nodulações. • Palpação anterior com o polegar. • Palpação posterior: usar o segundo, terceiro e quarto dedos de cada mão, palpandose os lobos laterais e o ístimo em toda t oda a sua extensão e durante a deglutição.

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Tireóide Tireó ide aum aument entad adaa e com pre presen sença ça de sin sinais ais de hipert hipertire ireoid oidism ismo: o: palpapalpa-se se a  procura de frêmito fr êmito e se ausculta com a campânula à procura de sopro sistólico e/ou contínuo, característico da Doença de Graves. • Palpação da traquéia e linfonodos cervicais fazem parte do exame da tireóide.

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Sinal   de Maragnon: anteriormente, observa-se a veia jugular, eleva-se o braço do  paciente (um de cada vez) e pro procura-se cura-se ingurgitam ingurgitamento ento venoso. • Sinal   de Penberton: elevar os braços do paciente acima da cabeça e permanecer assim por pelo menos 30 segundos. Procura-se ingurgitamento ingurgitamento venoso jugular, pode haver vermelhidão facial, sensação de dispnéia e raramente tonturas. 

Tais sinais (desvia são pesquisados quando glândula são está provocadas aumentada epelo há suspeita de bócio mergulhante a traquéia), e as aalterações estreitamento do limite superior do tórax que, na presença de bócio volumoso e/ou intratorácico, torna-se mais estreito, comprimindo as estruturas vasculares e a traquéia.

3. PRINCIPAIS SÍNDROMES ACROMEGALIA E GIGANTISMO • Acontece quando há hipersecreção do hormônio do crescimento (GH) e denominase giga gigant ntis ismo mo (cre (cresc scim imen ento to line linear ar)q )qua uand ndoo ac acon onte tece ce no pe perío ríodo do an ante terio riorr ao fechamento das epífises de crescimento (antes dos 14 anos) e de acromegalia na vida adulta, com crescimento exagerado de ossos e tecidos moles (cartilagem) das extremidades. • As principais características da doença são: - Mãos e pés grandes associados a uma face característica (aumento da região frontal/testa). - Aumento do nariz e dos lábios, - Aumento da mandíbula com queixo proeminente. - Perdas dentárias ecefaléia. - Pele engrossada com aumento da oleosidade e sudorese (suor) excessiva - Aumento do diâmetro do tórax e dos genitais - Do Dore ress artic articul ular ares es prin princi cipa palm lmen ente te na co colu luna na,, qu quad adri rill (b (bac acia ia), ), jo joel elho hoss e tornozelos. BÓCIO • Corresponde a um conjunto de doenças da glândula tireóide que se caracterizam por um aumento perceptível no tamanho desta glândula •

O aument aumentoo da tireóid tireóidee pod podee se ac acomp ompanh anhar ar de excess excessoo (hi (hiper pertire tireoid oidism ismo) o) ou reduçãoo de seu fun reduçã funcio cionam nament entoo (hi (hipot potire ireoid oidism ismo). o). Estas Estas alt altera eraçõe çõess pod podem em se serr decorrentes de doenças hereditárias (herdadas da família), auto-imunes, carência de

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iodo, ou tumores benignos e malignos. Predominam em mulheres dos 20 aos 40 anos e, em geral, necessitam de investigação i nvestigação diagnóstic diagnósticaa e tratamento adequado. • Dependendo de sua causa, o aumento da tireóide pode ser devido a: - Falta de iodo na dieta, como ocorre em regiões carentes deste elemento no meio ambiente, especialmente em regiões de cerrado e montanhosas. montanhosas. - Doenças familiares decorrentes de defeitos nas diversas etapas de síntese dos hormônios. - Doenças auto-imunes, nas quais se desenvolvem anticorpos contra a glândula. Estes anticorpos podem bloquear ou estimular a produção de hormônios. - Proliferação dos folículos da glândula, formando o chamado bócio colóide. - Tumores benignos, cuja origem é desconhecida desconhecida.. - Tumores malignos, que podem apresentar vários tipos de acordo com sua constituição. Alguns tipos de tumores malignos podem ser familiares e outros estão associados a exposição à radiação.

HIPERTIREOISIMO • Conjunto de sinais e sintomas decorrentes do excesso de hormônios da tireóide. • Causas: mais comum é a doença de Graves (bócio difuso tóxico), doença de Plummer (bócio multinodular tóxico), hipertoreoidismo induzido por iodo (JodBasedow), neo produtora de TSH... Paciente tem mais hipermetabolismo: palpitações, nervosismo, cansaço, intolerância ao calor (sente calor que os outros), emagrecimento com apetite normal ou aumentado, agitação, ansiedade, tremores, sudorese excessiva, onicólise (unhas de Plummer - retração do leito ungueal), bócio difuso, pele lisa, quente e úmida (pode ter eritema palmar), taquicardia, taquipnéia, aumento da PA, sopro com frêmito, tremorr fino de extre tremo extremidad midades, es, hiper-refle hiper-reflexia, xia, aumento aumento das evacuaçõ evacuações, es, fraqueza fraqueza muscular, cabelos finos e sedosos, irregularidade menstrual. • Sinais: O exame físico reflete a tireotoxicose. A exoftalmia com um aspecto de olhos esbugalhados é clássica e característica, o que faz o clínico fazer o diagnóstico à distância. O olhar tireoidiano fixo resulta da retração da palbebra superior,  produzindo um alargamento da fissura palpebral. Outros sinais são, a pele é lisa úmida e quente, o eritema palmar é comum, o mesmo ocorre com um rubor sobre o tóra tóraxx e os om ombr bros os.O .O cabe cabelo lo pode pode fic ficar ar fin finoo e se sedo doso so.. Trem Tremor ores es na nass mãos mãos é identificado mais facilmente com as mãos extendidas. .Mais de 90 % dos pacientes apresentarm taquicardia. O aspecto da glândula tireoidiana é de aumento do volume, em geral simétrico e difuso, daí ser também denominada de também de Bócio Difuso Tóxico.

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 

Paci Pacientes entes com Grav Graves: es: olhar fixo (paralisi (paralisiaa da musc. extrínsec extrínsecaa ocular), ocular), atraso  palpebral para acompanhar o movimento ocular, exolftalmia, olhos “saltados”, retração  palpebral (vemos branco do olho superior e inferior), mixedema pré-tibial (dermopatia de Gaves, que é um infiltrado subcutâneo espessado, endurecido, violáceo, elevado, seco, não-pruriginoso e áspero, como casca de laranja).

HIPOTIREOIDISMO • Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da diminuição dos hormônios da tireóide. • A falta de ação de hormônio tereoidiano, pode ser 1ª (deficiência de iodo, tireoidite de Hashimoto – mais comum), 2ª (hipófise) ou 3ª (hipotálamo). Pode ser subclínica ou franca (mixedema).

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Há reduç redução ão do meta metabolis bolismo, mo, cans cansaço aço exce excessiv ssivo, o, fraqueza, fraqueza, movimento movimentoss lentos, lentos, aumento de peso com anorexia, intolerância ao frio, redução da sudorese, cãibras, irregularidade menstrual, sonolência, constipação, parestesias, inchaço, queda de ca cabe belo lo,, ca cabe belo lo se seco co e qu queb ebra radi diço ço,, mada madaro rose se (p (per erda da da po porç rção ão la late tera rall da dass sobrancelhas), edema facial (periorbital), de mãos e pernas, hipotermia, bradicardia, hipotensão, pele fria, fina, áspera, seca e enrugada, voz rouca, baixa, arrastada e lenta (letargia), dificuldade de concentração, lentidão de raciocínio, reflexos lentos e reduzidos, enolftalmia, bócio.

SÍNDROME DE CUSHING • Co Conj njun unto to de si sina nais is e si sint ntom omas as do exce excess ssoo da co cort rtis ison onaa (u (um m do doss ho horm rmôn ônio ioss  produzidos pela glândula supra-renal). Esse excesso hormonal pode ser provocado  por hormônios sintéticos (exógenos) ou por doenças envolvendo a glândula suprarenal e a hipófise. • Os principais sintomas são: - Aumento de peso, com a gordura se depositando no tronco e no pescoço,  preenchendo a região acima da clavícula e a parte detrás do pescoço, local onde se forma um importante acúmulo denominado de "giba". A gordura também se deposita no rosto, na região malar ("maçãs do rosto"), onde a pele fica também avermelhada, formando-se uma face que é conhecida como de "lua-cheia". - Afilam Afilamen ento to dos bra braço çoss que e das perna pernass com diminu diminuiçã içãoo da muscul musculatu ra, e, conseqüente, fraqueza muscular se manifesta principalmente quando o atura, paciente caminha ou sobe escadas. - A pele vai se tornando fina e frágil, fazendo com que surjam hematomas sem o  paciente notar que que bateu ou con contundiu tundiu o local. - Sintomas gerais como fraqueza, cansaço fácil, nervosismo, insônia e labilidade emocional também podem ocorrer. Nas mulheres são muito freqüentes as alterações menstruais e o surgimento de pêlos corporais na face, no tórax, abdômen e nos braços e  pernas. - Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensão arterial e diabetes,  podem surgir sintomas associados associados ao aumento da glicose e da pressão arterial tais como dor de cabeça, sede exagerada, aumento do volume urinário, aumento do apetite e visão  borrada. - No abdômen e no tórax podem ser observadas estrias de cor avermelhada e violeta, algumas vezes com vários centímetros de largura. Algumas pessoas apresentam também pedras nos rins e conseqüentemente cólica renal. A osteoporose é freqüente,  provocando dores dores na coluna e às vezes fratura fraturass nos braços, pernas e na coluna. coluna.

DIABETE MELITO (DM) • Diabetes melito é uma síndrome de etiologia múltipla decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos. • Car Carac acter teriza iza-se -se por hip hiperg erglic licemi emiaa crô crônic nicaa com distúr distúrbio bioss do metabo metabolis lismo mo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. A longo prazo, se acompanha de disfunção e falência de vários órgãos, por lesão especialmente em nervos e vasos sanguíneos. Diabetes está associado frequentemente à lesões específicas da microcirculação, alterações neuropáticas e aterosclerose. • O quadro clínico da diabetes melito é bastante variado, dependendo da abrangência •

eClassificação: da gravidade das complicações clínicas.

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- Tipo 1: destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática. - Tipo 2: varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa defici def iciênc ência ia de insuli insulina, na, a um defeit defeitoo pre predom domina inante ntemen mente te secret secretóri órioo com ou sem resistência insulínica.

DIABETE INSÍPIDO (DI) Diabete insípido (diabetes insipidus) é uma condição incomum na qual a urina não é concentrada, e sim diluída ou semelhante a água. A concentração urinária que ocorre em pessoas normais é devida à secreção do hormônio antidiurético (ADH) pela  porção posterior da glândula hipofisária e pela ação deste hormônio nos rins, onde ocorre a concentração urinária. Nos demais aspectos, a urina é normal. • Tipos distintos de diabete insípido: - Central, onde ocorre uma deficiência da glândula hipofisária em liberar o ADH, e que pode ser primário ou secundário. É primário quando não há uma lesão identificável na hipófise, podendo ser genético ou esporádico (idiopático); é secundário, quando há danos na hipófise ou no hipotálamo, como cirurgias, infecções ou traumas. - Nefrogênico, onde a hipófise produz adequadamente o ADH, mas os rins não respondem em função de um defeito nos túbulos renais que interferem na rreabsorção eabsorção da água água.. Esta Esta form formaa pode pode se serr ge gené néti tica ca ou adqu adquir irid ida, a, oc ocor orre rend ndoo em do doen ença çass co como mo

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amiloidose, mieloma, Sjogren, anemia falciforme e hipercalcemia crônica. Também pode ocorrersíndrome como umdeefeito do uso de medicamentos como glicocorticóides ou efeito colateral agudo do uso de diuréticos. • Os sintomas clínicos das duas formas são semelhantes e incluem: sede intensa, especialmente por água gelada, ingesta de grande quantidade de líquidos, aumento da freqüência urinária, suscetibilidade à desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. • A avaliação do diabete insípido inclui uma coleta de urina de 24 horas para determinação do volume, concentração de glicose e creatinina, e também do sangue,  para dosagem de glicose, uréia, cálcio, potássio e sódio. Os achados mais comuns são o aumento do volume urinário (até 20 litros por dia) e hipernatremia (aumento dos níveis de sódio). A diferenciação entre diabete insípido central e nefrogênico  pode ser feita por um teste de estímulo com a vasopressina. vasopressina. A diferenciação com o diabete melito é feito pela medida da glicose urinária.

DOENÇA DE ADDISON • Insuficiência adrenal primária. • Doença caracterizada pela produção insuficiente dos hormônios da glândula suprarenall ou adre rena adrenal nal (glândul (glândulaa situa situada da acima do rim) que apresenta apresenta um quadro quadro clíni clínico co  bastante característico. característico. • Pode ser provocada por várias causas, sendo as principais a doença auto-imune (adrenalite auto-imune), as doenças infecciosas granulomatosas como a tuberculose e a blastomicose e as doenças neoplásicas. Em pacientes imunodeprimidos, como os  portadores de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), pode ser devida a infecções por citomegalovírus e fungos • Há fr fraq aque ueza za/a /ast sten enia ia,, náus náusea eas, s, vô vômi mito tos, s, an anor orex exia ia,, pe perd rdaa de pe peso so,, magr magrez eza, a, hiperpigmentação em áreas expostas, mucosa oral e cicatrizes, hipotensão postural, desidratação. Crise de Addison:estresse severo ou retirada de corticóide em pctes com ins. adrenal, piorando os sintomas, podendo levar a choque e coma. Trata-se injetando cortisona.

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HIPOGONADISMO • Condição resultante de funções gonadais deficientes (falta de ação dos hormônios), como gametogênese como  gametogênese e  e produção de hormônios esteróides gonadais gonadais.. É caracterizado  por atraso no crescimento crescimento,, na maturação de célu células las germinativ germinativas as   e no dese desenv nvol olvi vime ment ntoo de cara caract cter erís ísti tica cass se sexu xuai aiss se secu cund ndár ária ias. s. Pode Pode se serr de devi vido do à defici def iciênc ência ia das  gonadotropinas  gonadotropinas   (hipogonadismo  hipogonadismo  hi hipo pogo gona nado dotró trópi pico co)) ou a insuficiência gonadal primária (hipogonadismo (hipogonadismo  hipergonadotrópico hipergonadotrópico). ). HIRSUTISMO Definido como como o crescimento excessivo de ppêlos êlos terminais na mulherr, em áeras áeras anatômicas características de distribuição masculina. Pode manifestar-se como queixa isolada, ou como parte de um quadro clínico mais florido, acompanhado de outros sinais de hiperandrogenismo, distúrbios menstruais e/ou infert inf ertilid ilidade ade,, ou ain ainda da altera alteraçõe çõess met metabó abólic licas as rel relaci aciona onadas das com hiperinsulinemia/resistênsia hiperinsulinemia/resis tênsia insulínica Decorre da ação dos androgênios sobre a pele e depende de vários fatore fat oress cor correl relaci aciona onados dos:: nív níveis eis de and androg rogêni ênios os e da SHBG SHBG e conseq conseqüe üente nte relaçã relaçãoo hormôn hor mônio io liv livre/ re/hor hormôn mônio io lig ligado ado,, gra grauu de sen sensib sibilid ilidade ade cu cutân tânea ea ao aoss an andro drogê gênio nios, s, capacidade de conversão de androgênios em estrogênios e outras interconversões entre esteróide. Pode ser classificado em duas categorias: ●

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a) associadoou;a uma hiperprodução glandular de androgênios pelos ovários e/ou suprarenais  b) decorrente de uma hiperutilização isolada dos androgênios circulantes pelo folículo pilo-sebáceo, correspondendo ao hirsutismo dito “idiopático”. A causa mais freqüente do hirsutismo de origem glandular é a síndrome dos ovários  policísticos. A hiperplasia adrenal congênita forma não clássica (HAC-NC) por deficiênc defic iência ia da 21-h 21-hidrox idroxilase ilase é a caus causaa mais freqü freqüente ente de hirsutismo hirsutismo de origem origem adrenal, embora sua prevalência, entre mulheres hirsutas como um todo, seja relativamente baixa. Outras causas menos freqüentes são a síndrome de Cushing e os tumores virilizantes, ovarianos ou adrenais. ●

PAN-HIPOPITUITARISMO • Deficiência de 2 ou + hormônios hipofisários.

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA LOCOMOTOR  1. SINAIS E SINTOMAS Artrite e Sinovite Artrite: em algum dos componentes articular,inflamação osso subcondral ou membrana sinovial). da estrutura articular (cartilagem • Sinovite: inflamação da membrana sinovial e, geralemnete, se manifesta por rubor, edema, calor, limitações do movimento e dor. A sinovite é qualificada como fibrinosa, fibrin osa, gono gonorréic rréica, a, hiper hiperplás plástica, tica, lipom lipomatos atosa, a, metrítica, metrítica, puerpera puerperal,l, reumática reumática,, escarlatínica, sifilítica, tuberculosa, uretral etc.

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Aumento do Volume Articular • Achado do exame pode ser de natureza diversa (proliferação óssea, coxim adiposos, espe espess ssam amen ento to si sino novi vial al,, de derr rram amee arti articu cula larr ou in infl flam amaç ação ão da dass es estr trut utur uras as  periarticulares). • O espessamento da membrana sinovial e o derrame articular são decorrentes da sinovite (inflamação da membrana sinovial). A proliferação da membrana sinovial tem consistência amolecida (“lamacenta”) à palpação. Crepitação • É o atrito audível ou palpável durante o movimento. - Crepitações finas: artrite crônica, como conseqüência da erosões e formação de tecido de granulações. - Cre Crepit pitaçõ ações es gro grosse sseira iras: s: oco ocorre rrem m por art artrop ropati atias as,, inflam inflamató atória riass ou não, não, em estágios mais tardios. • Estalos isolados são ruídos normais provocados por deslizamentos de tendões ou ligamentos sobre superfícies ósseas.

Dactilite ou “dedos em salsicha” • É o aumento de volume de todos os dedos por inflamação articular e dos tendões (tenossinovite). Típicos das espondiloartropatias soronegativas soronegativas (EA|Ss). Entesite • Inflamação das enteses, que são as inserções dos tendões nos ossos. • Caracteristicamente, ocorrem com as EASs, acometendo o tendão de Aquiles, a inserção da fáscia plantar, a inserção do ligamento patelar e outros. Fenômeno de Raynaud • É a sensação de frio ou de dor acompanhada de mudanças da coloração das mãos e dos pés desencadeada por temperaturas baixas ou estresse emocional. O fenômeno completo possui três fases: palidez (espasmos de arteríolas pré-capilares), cianose e eritema (reversão do vasoespasmo) vasoespasmo) Fraqueza •

É a incapacidade de movimento ocasionado pela perda de força muscular. Pode ser decorrente de doenças articulares de longa duração, miopatias ou neuropatias. Nas miopatias inflamatórias, a fraqueza tem distribuição proximal.

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Instabilidade • É o movimento articular além de seus planos normais, ocasionado por lassidão ligamentar por inflamação ou trauma, alterações de superfície ósseas ou fraqueza muscular. Limitação dos Movimentos • Manifesta-se por meio de incapacidade para tarefas do cotidiano (subir escalas, alimentar-se, vestir-se, entre outras). • Limitações transitórias são causadas por espasmos musculares, sinovite, derrame articu art icular lar,, corpo corposs liv livres res ou tra trauma umass int intrara-art articu icular lares es,, periar periartrit trites es ou fibros fibrosee das estruturas periarticulares. • Limitações crônicas são decorrentes de anquilose articular, destruição da articulação ou subluxação. Rigidez Articular • É o desconforto ou a restrição ao iniciar o movimento após período de repouso de  pelo menos 1 a 2 horas. Os sintomas são mais marcados após o repouso noturno (rigidez matinal). •  Nos quadros inflamatórios essa rigidez costuma durar mais do que 45 minutos, enquanto, na ausência de inflamação, é fugaz (menos de 30 minutos). •

Melhora com o aumento da temperatura, t emperatura, como em duchas quentes.

Sinal da Flecha • Util Utiliz izad adoo em pa paci cien ente tess com com espo espond ndil ilit itee an anqu quil ilos osan ante te (EA) (EA).. Cons Consis iste te na incapacidade de encostar encostar o occipito na parede, quando o paciente está em pé com os calcanhares junto a mesma. • Indica o grau de limitação da extensão da coluna vertebral. Sinal da Gaveta • Paciente em decúbito dorsal com os joelhos flexionados a 90°, os pés devem ser fixados com o examinador sentados sobre eles. A partir daí tenta-se tracionar a tíbia contra anteriormente. • Se o deslocamento for desproporcional com relação ao joelho contralateral, o teste é  positivo e indica lesão lesão do ligamen ligamento to cruzado anterior.

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Sinal do Impacto • É a fle flexã xãoo ante anteri rior or pa pass ssiv ivaa comp comple leta ta do memb me mbro ro supe superi rior or com com es esta tabi biliz lizaç ação ão da escá escápu pula la pe pela la mão mão do exam examin inad ador or.. Ta Tall manobr man obraa reprod reproduz uz o imp impact actoo da marge margem m anterior do acrômio sobe o tendão supraespinhoso. • É aplicada para o diagnóstico de tendinite do supra-espinhoso

2. ROTEIRO DO EXAME • • • •

Etapas básicas do exame: inspeção, palpação e movimentação (passiva ou ativa). Comparara segmentos homólogos. Palpação: consistência, forma, localização, tamanho, relação com tecidos t ecidos moles. Exames Exam es Comp Compleme lementare ntares: s: RX convenci convencional, onal, biópsia, biópsia, laboratori laboratoriais, ais, tomografia tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia óssea, densitometria óssea, mielograma.

Paciente em Pé • Observação da marcha: simetria, balanço de pernas e braços, apoio dos pés • Inspeção anterior: volume do quadríceps normal e simétrico, volume e alinhamento dos joelhos normais, hálux alinhado e arcos plantares com ângulos preservados. • Inspeção lateral: lordose cervical e lombar e cifose dorsal normais. • Inspeção posterior: ausência de desvio lateral da coluna (escoliose), músculos da cintura cintu ra esca escapular pular,, para paraverte vertebrais brais e glúte glúteos os norm normais ais e simétrico simétricos, s, cristas cristas ilíacas ilíacas  preservadas, ausência de aaumento umento poplíteo ou calcâneo. • Ob Obser servar var amp amplitu litude de da fle flexão xão lom lomba barr ant anteri erior, or, sem fletir fletir joelho joelhoss (ob (obser servar varaa distância da ponta dos dedos até o chão). • Observara amplitude de flexão lombar lateral, correndo os dedos em direção aos  joelhos (ângulo normal normal 30º).

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Paciente Sentado • Testar articulação temporomandibular com abertura da boca e desvio ativo da mandíbula de lado a lado. • Rotação, flexão e extensão ativas da coluna cervical (ângulo normal: 60-90º). • Rotação passiva da coluna dorsal (ângulo normal: 45-75º). • Elevação ativa dos membros superiores acima da cabeça. • Rotação externa e abdução ativa da articulação glenoumeral (mãos atrás da cabeça) • Rotação interna e extensão ativa da articulação glenoumeral (levar as mãos ao ponto mais alto das costas). • Flexão passiva dos cotovelos (ângulo normal: 145º). • Extensão passiva dos cotovelos (ângulo normal: 0º). ••

Flexão epalmar e extensão dorsal passiva dos punhos (ângulo normal: 60-90º). Flexão extensão das articulações dos dedos.

Paciente Deitado • Abdução (ângulo normal 25º) e adução (ângulo normal: 40º) passiva do quadril. • Flexão passiva do quadril (ângulo normal ate 120º, dependendo da idade). • Fle Flexão xão pas passiv sivaa do doss joelho joelhoss (até (até 130 130º); º); a ext extens ensão ão comple completa ta é observ observada ada pela pela ausência de espaço entre a maca e a fossa poplítea. • Flexão (15º) e extensão (35º) passiva dos tornozelos. • Eversão (20º) e inversão (35º) passiva subtalares. • Rotação passiva do antepé (35º).

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3. EAXME DAS ARTICULAÇÕES E MÚSCULOS Articulação • Sinais e Sintomas: dor (artralgia), rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular, limitação, manifestações sistêmicas. • Exame Físico: - Inspeção: edema, deformidade articular, alterações cutâneas, alterações das estruturas adjacentes. - Palpação: aumento localizado, sensibilidade, temperatura, movimento articular. • Do Doen ença çass arti articu cula lare ress ma mais is fre freqü qüen ente tes: s: febr febree re reum umát átic ica, a, do doen ença ça re reum umat atói óide de,, espondilite anquilosante, osteoartrite, espondiloartrose, gota, colagenoses. colagenoses. Músculos Sinais e Sintomas: fraqueza muscular, tipo de marcha, atrofia muscular, dor, cãibras, espasmos musculares, fasciculações fasciculações.. • Exame Físico: - Inspeção estática - Inspeção dinâmica - Palpação - Exame dinâmico da força muscular  • Exame dinâmico da força muscular: - Marcha e atitude: normal, impossível, anserina, lordose lombar, joelhos em extensão forçada, pés caídos. - Levantar do solo: normal, impossível, levantar miopático. - Levantar da cadeira: normal, impossível, uso das mãos como suporte. - Cintura pélvica e MMII: anda e sobe escada com/sem ajuda; anda, levanda e •

não escada; andade e não levanta e não sobe escada; anda com aparelho; fica em pé comsobe aparelho; cadeira rodas; acamado.

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- Cintura escapular e MMSS: bate palmas c/ braços elevados, eleva braços acima da cabeça, leva copo à boca, leva mão vazia a boca, segura lápis/moeda mas não anterior, não usa mãos.

4. TESTES E MANOBRAS •

Manobra   de FABERE: sigla que designa os movimentos de flexão, abdução, rotação externa e extensão do quadril de maneira conjugada. Paciente em decúbito dorsal dor sal,, ca calca lcanha nharr da perna perna doloro dolorosa sa no joe joelho lho oposto oposto,, movime movimento nto passiv passivo. o. O resultado positivo é obtido se o paciente apresentar dor, espasmo muscular ou limitação de movimento na região do quadril. Se não tiver dor o problema é de  partes moles ou irradiado, não é prob problema lema da articulaç articulação. ão. • Teste   de Schöber: identifica limitação de movimento da coluna lombar em casos de espondiloartropatia soronegativa (EAS). Com paciente em pé, marca-se um ponto na altura do processo espinhoso de L5 e outro 10 cm acima. O paciente deve fazer uma flexão anterior (sem flexionar os joelhos) até o máximo de sua capacidade, então mede-se a expansão da distância entre os dois pontos. O teste é positivo quando a variação é menos que 5 cm. • Ver Verificaç   ificação ão de Sacr Sacrolile olileíte: íte: além além da pa palp lpaç ação ão di dire reta ta so sobr bree as ar arti ticu cula laçõ ções es sacroilíacas (ASIs), o paciente é colocado em posição supina (decúbito dorsal)  próximo adido, margem lateral mesa hip de erexte exame de que olação membro inferior ficar fic ar pen pendid o, pro provoc vocan ando doda uma hipere xtens nsão ãomodo da articu art iculaç ão coxofe coxofemor moral. al.possa Ao mesmo tempo, solicita-se uma flexão forçada do outro quadril sobre o abdome em direção ao ombro contralateral. O teste é positivo se o paciente manifestar dos na ASI do lado do membro hiperestendido. • Manobra   de Yergason: é realizada com o cotovelo fletido a 90º e o antebraço pronado. Após, solicita-se que o paciente faça uma supinação contra a resistência exercida pelo examinador. Dor ao exercer pressão sobre a fossa bicipital na face anterior do úmero é indic indicativa ativa de tendinite bicipital. •

Teste   de Finkelstein: testa o tendão abdutor longo do polegar e extensor curto do

 polegar. Consiste na preensão do ulnar polegar pela flexão dosDor demais com o examinador exercendo um desvio forçando o punho. distaldedos ao processo estilóide do rádio é indicativo de tenossinovite estenosante do tendão do polegar (doença de De Quervain). • Teste   de McMurray: é realizado com o paciente deitado em posição supina. Realiza-se flexão forçada do joelho. Com uma das mãos colocadas na face posterior do joelho, palpa-se a interlinha articular, enquanto o joelho é estendido e rodado internamente ou externamente. Durante a extensão com rotação interna, palpa-se a interlinha postero-lateral para se pesquisar lesão do menisco lateral. Já na extensão com rotação externa, palpa-se a interlinha postero-medial para se ver lesões do menisco medial. O teste será positivo quando se sente um click a palpação da interlinha durante a extensão do joelho, geralmente entre a flexão máxima e 90 graus (corno posterior). • Teste   de Compressão de Apley: realizado com o paciente em posição de pronação, com o joelho a noventa graus de flexão, o pé e a perna tracionados e rodados,  provocando dor no caso de haver lesões de estruturas capsulares e ligamentares. Na mesma posição, realiza compressão no eixo longitudinal da perna enquanto se

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realiza rotação e flexo-extensão do joelho. O teste é positivo para lesão meniscal quando leva a dor ou estalido na interlinha. Teste   de Lechman: ide identi ntific ficaa les lesão ão no ligame ligamento nto cruzad cruzadoo an anter terior ior (LCA). (LCA). O  paciente deita-se em decúbito dorsal e o examinador estabiliza o fêmur distal com uma mão e segura a tíbia proximal com a outra mão. Com o joelho mantido em flexão leve, a tíbia é movimentada para frente sobre o fêmur. O teste é positivo quando há uma sensação final macia e um movimento excessivo da tíbia. Sinal   de Homan: detecta a existência de Estenose Venosa Profunda, na parte inferior da perna. O tornozelo é dorsifletido passivamente observando-se qualquer aumento repentino de dor na panturrilha ou no espaço poplíteo. Teste   de Patrick: usado para detectar artrite no quadril. Paciente em decúbito dorsal, o joelho é fletido, abduzido e rodado externamente até o maléolo lateral se apoiar no joelho oposto logo acima da patela. Nesta posição o joelho do lado a ser testado é levemente forçado para baixo; se ocorrer dor, o teste é positivo. Patela:   verificar se há liquido em excesso; teste do rechaço (percutir com 2 dedos em cima da patela e observar se ela vai flutuar). Observar também o movimento dela (passivamente), se há crepitação ou hipersensibilidade. Teste   de Thompson: detecta rupturas no tendão de Aquiles. O paciente é colocado em decúbito ventral ou de joelhos com os pés estendidos sobre a borda da cama. O terço médio da panturrilha é comprimido pelo examinador, e em caso de ausência de uma flexão plantar normal, deve-se suspeitar de ruptura do tendão de Aquiles.

5. PRINCIPAIS SÍNDROMES FEBRE REUMÁTICA • Considerada uma complicação tardia de uma infecção por uma bactéria chamada de estreptococo. Esse tipo de infecção é muito comum, mas a doença apenas se dá em indivíduos predispostos para tal complicação. O quadro, que inicia cerca de 1 a 3 semanas após a infecção. • O quad quadro ro clín clínic icoo clás clássi sico co cons consis iste te em um umaa cr cria ianç nçaa qu quee te teve ve um qu quad adro ro de amigdalite ( dor de garganta, febre) e que cerca de 15 dias após a infecção, inicia com dor dores es art articu icular lares es aco acompa mpanha nhada dass de sinais sinais de inflam inflamaç ação ão (in (inch chaço aço,, ca calor lor,, vermelhidão local e incapacidade de utilizar a articulação pela dor) em geral em  punhos, e joelhos aparecendo padrão "migratório", seja, a nessa dor e os sinaistornozelos de inflamação "pulam" de umanum articulação para a outra. ou Também fase, podem aparecer manifestações cardíacas como falta de ar, cansaço e sopro cardíaco, mas em geral o acometimento cardíaco se dá de forma pouco expressiva. Outr troo loca locall de acom acomet etim imen ento to é o Sist Sistem emaa Nerv Nervos osoo Cent Centra ral, l, oc ocor orre rend ndoo o • Ou aparecimento de coréia, ou seja, o surgimento de movimentos descoordenados, invo involu lunt ntár ário ioss e se sem m fin final alid idad adee acom acomet eten endo do br braç aços os ou pe pern rnas as un unil ilat ater eral al ou  bilateralmente.

ARTRITE REUMATÓIDE • Ar Artri trite te re reum umat atói óide de (AR) (AR) é uma uma doen doença ça cr crôn ônic icaa de ca caus usaa de desc scon onhe heci cida da.. A característica principal é a inflamação articular persistente mas há casos em que outros órgãos são comprometidos. • A forma mais freqüente de início da doença é artrite simétrica (por exemplo: os dois  punhos, os dedos dedos das duas mãos) e aditiva (as primeiras articulações articulações comprometidas

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 permanecem e outras vão se somando). Costuma ser de instalação lenta e pouco agressiva, localizando-se inicialmente nas pequenas articulações das mãos. • Quadro clínico: rigidez matinal (após uma noite de sono, os pacientes amanhecem com importante dificuldade em movimentar as articulações, a qual permanece por mais de 1 hora), artrite em 3 ou mais articulações, artrite das articulações das mãos, artrite simétrica, nódulos subcutâneos (heberden, bouchard), FR positivo, alterações radiográficas, joelhos valgos (desvio medial).

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) • Lú Lúpu puss Erit Eritem emat atos osoo Sist Sistêm êmic icoo (LES (LES)) é um umaa do doen ença ça in infla flama mató tóri riaa de ca caus usaa desconhecida. Para que se desencadeie a doença, agentes externos desconhecidos (vírus, bactérias, agentes químicos, radiação ultravioleta) entram em contato com o sistema imune de um indivíduo que está com vários genes erradamente induzindo  produção inadequada de anticorpos. Estes anticorpos são dirigidos contra constituintes normais (auto-anticorpos) provocando lesões nos tecidos e também alterações nas células sangüíneas. sangüíneas. • Ating Atingee princ principalm ipalmente ente mulhe mulheres res (9:1) em idade reprodutiva, reprodutiva, iniciando-s iniciando-see mais comumente entre 20 e 40 anos. Pode ser bastante benigno até extremamente grave e fatal. • Manifestações clínicas: mal-estar, febre, fadiga, emagrecimento e falta de apetite, as quais podem alterações por semanas Os pacientes já  poderão estaranteceder sentindo outras dor articular ou muscular leveoue meses. apresentando manchas vermelhas na pele que passam por urticária. As alterações mais freqüentes ocorrem na pele e articulações. - Pele e mucosas: lesões cutâneas (mais conhecida é a lesão em asa de borboleta que é um eritema elevado atingindo  bochechas e dorso do nariz), manchas eritematosas planas ou elev elevad adas as po pode dem m apar aparec ecer er em qu qual alqu quer er pa part rtee do co corp rpo. o. Começam com uma escamação sobre a mancha eritematosa. Com o passar do tempo a zona central atrofia e a pele perde a cor, ficando uma cicatriz que pode ser bastante desagradável. Queda de cabelo é muito freqüente. fr eqüente. Os fios caem em chumaços e muitos são encontrados no travesseiro. É sinal de doença ativa. - Apar Aparel elho ho loco locomo moto tor: r: a gran grande de maio maiori riaa do doss  pacientes tem artrite. Esta costuma ser leve e melhorar rapidamen rapid amente te com tratamento tratamento.. Tend Tendinite initess ocorr ocorrem em com freqüência e podem acompanhar as crises de artrite ou se manifestarem isoladamente. Regiões não habituais como tendão de Aquiles podem incomodar por bastante tempo. Pouca Pou cass vez vezes es há les lesões ões gra grave ves. s. Lúp Lúpus us crônic crônicoo pode pode  provocar deformidades nas mãos que lembram artrite reumatóide. TENDINITE • É uma inf inflam lamaçã açãoo dos dos ten tendõe dões. s. O inchaç inchaçoo cau causad sadoo pela pela inflam inflamaçã açãoo aperta aperta os tendõe ten dõess e nervo nervos, s, causan causando do as dores. dores. O ten tendã dão, o, ou até mesmo múscul músculo, o, fica fica tens tensio iona nado do (m (mot ivoo das da do dore ress Aqu quan ando do emé afeta re repo pous uso) o).. Isso Issoo inchaço tu tudo do es estre tress ssaa-o, o,o  promovendo as otiv lesões nos tecido. circulação também, impede fluxo normal de sangue, e com ele nutrientes, sais mineirais e trocas gasosas.

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Sintomas: Dor latente ao movimento ou até mesmo coceiras (digo coceiras pois quando a circulação é afetada um sintoma é esse). Fadiga muscular e falta de força  para atividades atividades cotidianas. Cãimbras (decorrente da fadiga). fadiga). • Em casos mais graves: Imobilidade e Inflexibilidade consideráveis, seguidos de ainda mais dor. E nos casos gravíssimos: perda total da sensibilidade e mobilidade, e deformação.

LOMBALGIA • A lombalgia é a dor, que pode ser aguda ou crônica, nas regiões lombares inferiores e afeta a maioria das pessoas em algum estágio da vida. • Uma lombalgia aguda pode ser causada por evento traumático, como acidente de carro ou queda. Ela aparece subitamente e a pessoa geralmente é capaz de identificar o que aconteceu. Nos casos de lombalgia aguda as estruturas danificadas geralmente são os tecidos moles como músculos, ligamentos e tendões. No caso de acidente grave, fraturas vertebrais na espinha lombar podem ocorrer. • Lombalgia crônica ocorre por um longo período de tempo e tem como causas mais comuns: osteoartrite, artrite reumatóide, tumores (incluindo câncer), degeneração dos discos entre a vértebra ou hérnia no disco lombar. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (STC) Ocorre pela compressão do nervo mediano, pelo aumento das estruturas que junto com ele, passam por um canal estreito chamado Túnel do Carpo. • Cau Causas sas:: tra trabal balho ho man manual ual com mov movime imento ntoss rep repeti etidos dos,, pe pesso ssoas as que nã nãoo fazem fazem trabalhos manuais, tem associação com alterações hormonais como menopausa e gravidez (geralmente desaparece ao fim da gravidez); fato que explica o porque de haver hav er mai maiss mul mulher heres es ac acome ometid tidas as que homens homens.. Out Outras ras doenç doenças as as assoc sociad iadas as são diabetes mellitus, artrite reumatóide, doenças da tireóide e causas desconhecidas. desconhecidas. • Sinais e sintomas: dor ou dormência a noite nas mãos, principalmente após uso intensivo destas durante o dia. A dor pode ser intensa a ponto de acordar o paciente. Ocorre diminuição da sensação dos dedos, com exceção do dedo mínimo e sensação de sudorese nas mãos. A dor pode ir para o braço e até o ombro. Atividades que  promovem a flexão flexão do punho por por longo período pode podem m aumentar a dor.

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FIBROMIALGIA • Fibromialgia caracteriza-se por dor muscular e tendinosa difusa crônica em pontos dolorosos de localização anatômica específica. • Sintomas são: dor generalizada, fadiga, sono superficial e não reparador (desperta mais cansado do que quando deitou à noite), depressão, ansiedade, dor de cabeça, dormência de mãos e pés e dor abdominal com períodos de prisão de ventre intercalados com diarréia. • Em nenhum momento haverá inflamação ou deformidade nas articulações e os movimentos não estão limitados. • A causa e os mecanismos que provocam fibromialgia não estão perfeitamente esclarecidos. Não há nenhuma evidência concreta de que possa ser transmitida nem se verifica maior prevalência em familiares. Diminuição de serotonina e outros neurotransmissores provocam maior sensibilidade aos estímulos dolorosos e podem estar implicados na diminuição do fluxo de sangue que ocorre nos músculos e tecidos superficiais encontrados na fibromialgia.

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SEMIOLOGIA DO SITEMA VASCULAR  1. SINAIS E SINTOMAS (PATOLOGIAS ARTERIAIS) •

Claudicação intermitente: sintoma patognomônico de doença arterial obstrutiva. É a dor que se desenvolve com os exercício e alivia com o repouso. Localiza-se

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usualmente nas panturrilhas, mas também ser nas nádegas, coxas e pés. Dor no repouso:  dor contínua, severa, quepode responde pouco aos analgésico analgésicos. s. Impotência erétil: associado aos quadros de oclusão aortoilíacas. Esfriamento de extremidades: associado a diminuição da perfusão no membro. Deve-se usar o membro contralateral como parâmetro. Alte Altera raçã çãoo de cor cor da pele pele::  pacien pacientes tes co com m arteri arteriop opati atias as oc oclus lusiva ivass refere referem m frequentemente alteração da cor da pele (falta de oxigenação). A isquemia dos tecidos induz a liberação de substâncias vasodilatadoreas que determinam aumento da perfusão através de colaterais da pele, causando hiperemia local. Quando há retardo importante no fluxo sanguíneo há maior troca de O2 e CO2 entre os tecidos e as hemácias. Assim, ocorre uma maior concentração de hemoglobina reduzida, transmitindo à pele a coloração azul-arroxeada chamada de cianose. Sintomas neurológicos: parestesia, hipoestesia, anestesia, paresia e paralisia estão associadass as síndromes arteriais oclusivas agudas e são causadas pela isquemia dos associada nervos periféricos. Massaa puls Mass pulsátil: átil:  pode pode corres correspon ponde de a dil dilata atação ção aneuri aneurismá smátic ticaa de um se segme gmento nto arterial. Alterações tróficas: na obstrução arterial crônica, pode haver atrofia muscular do membro. A pele pode ser atrófica, seca ou descamativa. Há ausência ou rarefação de  pêlos do terço distal da perna. As unhas podem estar especadas ou quebradiças. Pode-se ter úlceras isquêmicas ou gangrena.

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2. SINAIS E SINTOMAS (PATOLOGIAS VENOSAS) •

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Dor: pode ser sobre o trajeto tr ajeto venoso (tromboflebite superficial) ou difusa (trombose venosa). Pacientes com varizes costuma apresentar dor que piora com o ortostatismo  prolongado e alivia alivia com a elevaç elevação ão dos memb membros ros (facilita o retorno venos venoso). o). Prurido: associado ao quadro de insuficiência venosa. pigmenta ntação ção,, es espes pessa samen mento to e ressec ressecame amento nto da pele pele e úlcera úlcerass Lesões Lesõ es tróficas: tróficas:  pigme  perimaleolares. Varizes:  veias dilatadas e incompetentes que podem ser visualizadas e/ou palpadas. Dermatite ocre: hiperpigmentação da pele no terço distal da perna secundária à deposição de hemossiderina nos tecidos. Presente nos casos de insuficiência venosa avançada. Dermatolipoesclerose:  espe espess ssam amen ento to da pe pele le pe peri rima male leol olar ar no noss ca caso soss de insuficiência venosa avançada. Empastamento muscular: associado aos casos de trombose venosa profunda. Edema: pode ser crônico (varizes) ( varizes) ou agido (trombose venosa). Aumento da temperatura: na trombose venosa profunda pode haver aumento da temperatura no membro devido o aumento da circulação superficial. Hipere Hip eremia mia:: nos casos de tromboflebite há hiperemia localizada sobre o trajeto venoso comprometido.

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3. EXAME FÍSICO •

Inspeção:  simetria entre os membros, edema, alteração da pele e anexos (cor, textur tex tura, a, atr atrofi ofiaa da pele pele e tec tecido ido subcu subcutân tâneo) eo),, rarefa rarefaçã çãoo ou au ausên sência cia de pêlos, pêlos, ulcerações, padrão da circulação venosa (distribuição, simetria, varizes), presença do fenômeno de Raynnaud (mudança progressiva da cor nos dedos dos pés e das mãos mã os por por es espa pasm smos os da mi micr croc ocir ircu cula laçã ção: o: pa pali lide dezz se segu guid idaa de ci cian anos osee e ap após ós hiperemia).,presença hiperemia).,prese nça de atrfia e/ou paralisia muscular. • Ausculta: em especial na aorta, ilíacas, ilí acas, femorais, carótidas e subclávias. A presença de sopro sistólico sugere estenose do vaso. • Palação: - Membro Membros: s: tem tempe perat ratura ura,, pul pulsos sos,, pesqui pesquisa sa de frêmit frêmitos os (in (indic dicati ativo vo de fluxo fluxo turbulento provocado por estenose ou fístula arteriovenosa)., presença de massa  pulsátil, formação de cacifo em regiões de edema, dor, empastamento empastamento (endurecimento de lojas musculares). - Região cervical: palpação dos pulsos carotídeos e subclávios. Presença de massa pulsátil pode ser atribuída a aneurismas ou tumor de corpo carotídeo. Testes Específicos • Teste de Buerger: palidez à elevação a 45° e hiperemia ao baixar o membro indica isquemia crônica. Teste Tes te de Allen: Allen: para verificar a irrigação das artérias radial e ulnar, solicitar ao  paciente que abra e feche a mão algumas vezes e liberar uma artéria de cada vez, observando a coloração da palma da mão. • Manobras de Adson, costoclavicular e hiperabdução:  para avaliar a compressão da artéria subclávia na síndrome do desfiladeiro torácico.

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4. PRINCIPAIS SÍNDROMES OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA • A intensidade dos sintomas depende da circulação colateral desenvolvida. • Causas: trombose, traumáticas, embolias (estenose mitral, Infarto do miocárdio, Fibrilação atrial, Aneurisma de aorta e ventriculares, Próteses valvares, Insuficiência cardíaca congestiva, Endocardites bacteriana). Sinais e sintomas: dor intensa, aguda e súbita; palidez do membro acometido; esfria esfriamen mento to da região região;; sen sensaç sação ão de torpor torpor do membro membro,, impotê impotênc ncia ia funcio funcional nal;;  parestesias; pulso pulso diminuído ou ausente; ausente; diminuição do enchimento venoso. venoso. • Em pacientes idosos, após 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas, manchas hemorrágicas na pele e áreas de necrose, fraqueza muscular e ausência de reflexos tendinosos. • Tratamento: heparinização e embolectomia. •

OBSTRUÇÃO ARTERIAL CRÔNICA • Causas: arteriosclerose (em grande s e médias artérias), mais comum em paciente entre 60 e 70 anos. • Sinais e sintomas: claudicação intermitente intermitente (inicial); dor em repouso (tardio); atrofia de unhas e pele, perda de pêlos; frialdade dedo membros inferiores; atrofia muscular; osteoporose e fraturas; diminuição ou perda pulso; sopro ao nível da obstrução;

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isquemia plantar provocada a 60º e hiperemia reativa; diminuição do enchimento venoso periférico. • Em fase avançada acontecem ulcerações na pele, necrose e gangrena. • Tratamento: programa de exercício em até 75%, cessar o fumo, diminuição de peso, tratamento das dislipidemias.   Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstrução, canal alternativo)   Simpa Simpatecto tectomia mia (visa dimin diminuir uir o tônu tônuss simpático simpático para dilatar dilatar os vaso vasoss em diabéticos já acontece pela degenaração nervosa)   Angioplastia   Med Medica icamen mentos tos:: Bloque Bloqueado adores res do ca canal nal de Cálcio Cálcio e Inibid Inibidore oress da dass fosfodiesterases (dilatação vascular).

TROMBOFLEBITES Superficiais • Sinais e Sintomas: cordão vermelho azulado endurecido, processo local com sinais flogísticos; dor espontânea ou à palpação; impotência funcional. Profunda • Pred Predispo isposição sição:: grand grandes es cirurgias, cirurgias, insuficiên insuficiência cia cardíaca cardíaca congestiv congestiva, a, obesidad obesidade, e, anemias, gravidez, período prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais, trauma, Sintomasneoplasias. gerais: disúria; febre; taquicardia; indisposição geral; tenesmo retal. Sintomas Sinto mas regionai regionais: s: dor profu profunda nda na pant panturrilh urrilha; a; edema edema do membro; membro; sensação sensação de  peso no membro; impotência funcional; distensão das veias superficiais; cianose; temperatura aumentada no membro; prova do manguito; Sinal de Homans (dorso flex flexão ão dolo doloro rosa sa do pé pé); ); Sina Sinall da Ba Band ndei eira ra (a (aum umen ento to da te tens nsão ão no músc múscul uloo gastrocnêmio e não balanço da massa muscular da panturrilha) • Trat Tratam amen ento to:: ma mant nter er pa paci cien ente te em repo repous uso, o, ev evita itarr mass massag agen enss pa para ra nã nãoo liber liberar ar trombos, haparinizações haparinizações para evitar aumento do trombo. • •

VARIZES • Causas primárias: fatores genéticos, gravidez • Causas secundárias: tromboflebite profunda, fístula artério-venosa Sintomas: sensação de peso e cansaço piora emfinal pés; do dordia; melhora elevação dos membros inferiores; pioranos emmembros; dias quentes e ao edemacom no final do dia; aparecimento de botão varicoso (zona de maior pressão) • Com Compli plica caçõe ções: s: comple complexo xo var varico icoso so (va (variz rizes, es, bot botão ão varico varicoso, so, der derma matite tite ocreoocreo púrpurea formando tatuagem, edema linfático crônico); erisipela (complexo varico var icosos sos,, úlc úlcera erass mediai mediaiss e ter terço ço inf inferi erior or da perna, perna, edema com inf infec ecção ção por Staphylococcus). •

SÍNDROME COMPARTIMENTAL • A síndrome compartimental (SC) é um distúrbio onde a pressão de perfusão é menor que que a pres pressã sãoo teci tecidu dual al em um es espa paço ço an anat atôm ômic icoo fe fech chad ado, o, co com m su subs bseq eqüe üent ntee comprometimento da circulação e função daquele tecido. Os compartimentos dos membros inferiores e o antebraço são particularmente propensos a desenvolver SC: cerca de 45% dos casos de SC são causados por fraturas tibiais. • Caracterizada pela parestesia, dor contínua, hipoestesia, edema e enrijecimento da região acometida.

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Suas principais causas podem ser a constrição de membros por aparelho gessado e/ou curativo, além de um possível aumento de substâncias no compartimento muscular causado por um edema ou hemorragia.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL • São definidos como uma dilatação localizada e permanente da parede arterial maior do que 50% do seu diâmetro normal. O termo ectasia é reservado para dilatações menores e difusas. • Derivam de um enfraquecimento da parede arterial, ou de uma solicitação anormal sobre um segmento desta parede, ou então de uma combinação desses fatores. Qualquer tipo de alteração da parede arterial quer congênita ou adquirida, que  provoque enfraquecimento ou comprometa a resistência da parede arterial, pode se constituir no agente etiológico da formação do aneurisma em uma artéria.   A arteriosclerose é a causa mais freqüente dos aneurismas arteriais. A evolução da placa de ateroma para lesão estenosante (uma lesão que fecha a luz do vaso) é bem definida, no entanto a evolução para aneurisma não é bem clara. • Pode ser assintomático, sendo percebido durante um exame clínico ou através de exame complementar para investigar outra doença. O paciente pode referir uma  pulsação no abdômen; na palpação percebe-se uma massa pulsátil. Pode o paciente referir um desconforto abdominal mal definido. Na presença de dor abdominal de início e de forte de intensidade queoopaciente aneurismarefere estejador em processo de rotura.agudo No processo rotura doé possível aneurisma abdominal,  podendo apresentar apresentar hipotensã hipotensãoo severa.

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