CIENCIAS CLÍNICAS SEMI SE MIOL OLOG OGÍA ÍA - I
Dr. Christiam Ochoa U
S
HISTORIA CLÍNICA
1. RELACI RELACION ON DE PRO PROBLE BLEMAS MAS.. 2. BASE DE DA DATOS DE INFORMA INFORMACIÓN CIÓN 1. CTOS CT OSCO COPÍ PÍA A 2. EAN ANAM AMNE NES SIS 1. FI FILI LIA ACI CION ON 2. EN ENFE FERM RMED EDAD AD ACT ACTUA UALL 3. AN ANTE TECE CEDE DENT NTES ES 3. EXAM EX FÍSI 1.AMEN GEEN NEFÍ RSICO ALCO 2. REGIONAL 1. CABEZA 2. CUELLO
MÉTODO CIENTÍFICO MÉDICO LEGAL
3. 4. 5. 6. 7.
REGION REGI ON MAM MAMAR ARIA IA TORA TO RAX X Y PU PULM LMON ONES ES APARA AP ARATO TO CARD CARDIOV IOVASCUL ASCULAR AR ABDOMEN APARA AP ARATO TO GENITO GENITOURI URINAR NARIO IO
8. PRO PROPED PEDEUT EUTICA ICA OBS OBSTET TETRIC RICA A 9. SI SIST STEM EMA A NER NERVI VIOS OSO O
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ECTOSCOPIA Ectoscopía es diferente de preciación General o Examen Corporal General •
ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
“Observar lo de afuera”
•
También llamado “Ojo Clínico”
•
Responde a tres preguntas:
•
¿Quién es mi paciente? ¿Cuál es el estado de gravedad del paciente?
•
¿Qué es lo característ característico ico del paciente: Fascies,
•
Actitud, Posición, etc.
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ANAMNESIS: FILIACIÓN
1. FILI FILIAC ACIÓ IÓN: N: 1. No Nomb mbrres 2. Edad 3. Sexo 4. Raza 5. Oc Ocup upac ació ión n 6. Es Esta tado do civi civill 7. Gr Grado ado de de instru instrucci cción ón 8. Rel elig igió ión n 9. Id Idio ioma ma 10.Lugar de nacimiento 11.Lugar de procedencia 12.Tiempo en el lugar de procedencia 13.Domicilio 14.Personaa responsable 14.Person 15.Fecha de ingreso 16.Fecha de historia clínica
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ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL
2. ENFE ENFERM RMED EDAD AD ACT CTU UAL 1. Sín Síntoma tomass prin principa cipales. les. 2. Tiempo Tiempo de de enferm enfermeda edad d 3. Fo Forma rma de inic inicio: io: brusco, insidioso. 4. Cur Curso so de enferm enfermeda edad: d: progresivo, intermitente, estacionario. 5. Re Relat lato o de síntom síntomas. as. 6. Tra ratami tamient ento o recibido recibido.. 7. Cau sasnes de enfe en ferme rmedad dad. 8. Causas Exáme Ex ámenes auxi auxilia liares res. . . 9. Rev Revisión isión anamn anamnésic ésicaa por por aparatos y sistemas 10.Funciones 10.Funcion es biológicas.
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ANAMNESIS:
ANTECEDENTES PERSONALES
1. ANT ANTEC ECEDE EDENTE NTESS 1. Per Personale sonaless generales generales 1. Vi Vivie viend ndaa 2. Ali Alimen mentac tación ión 3. Vestim estiment entaa 4. Hábitos os nociv nocivos os mica 5. Hábit Situación Situa ción económica econó 6. Psi Psicos cosoci ociales ales 7. Resid Residencia enciass anteriore anterioress y ocupaciones previas. 8. Inmun Inmunizac izaciones iones 9. Ale Alerg rgias ias 10.Transfusiones previas
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ANAMNESIS:
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
- PAT PATOLÓ OLÓGIC GICOS OS
Person onal ales es fi fisi siol ológ ógic icos os:: 2. Pers 1. Pr Pree-na nata tale less 2. Na Nattal ales es 3. Lactanci Lactanciaa y ablac ablactanc tancia ia 4. Desa Desarroll rrollo o psic psicomot omotor or 5. Men Menarq arquia uia y régi régimen men catamenial 6. Ac Activ tivida idad d sexu sexual al 7. Ant Anteced ecedent entes es obstétr obstétricos icos 8. Meno Menopausi pausiaa y clim climate aterio rio 3. Per Personal sonales es pat patológ ológicos: icos: 1. Enfermeda Enf ermedades desjuventud de infanci de infancia, adolescencia, ya, adultos. 2. Hosp Hospital italizac izaciones iones pre previas vias y cirugías. Traumatismos. 4. Ant Anteced ecedent entes es familia familiares. res.
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EXAMEN FÍSICO I 1. EXA EXAMEN MEN GENER GENERAL AL 1. Con Control trol signos signos vitales: vitales: T, FR, FC, PA, peso y talla. 2. Aspect Aspecto o gener general al 1. Gr Grav aveda edad d 2. Fas ascie ciess 3. Tipo cons constituc titucional ional 4. Ac Acti titu tud d 5. Esta Estado do nutr nutrición ición 6. Esta Estado do hidratac hidratación ión 7. Estado mental y de colaborac colaboración ión
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F S E
ACTITUD POSTURA POSICIÓN Ó ESTANCIA Los decúbitos activos pueden ser:: ser Dorsal. Ventral. Lateral: Derecho o Izquierdo. o La posici posición ón de senta sentado do se denomina Ortopnea: se presenta en enfermedades cardiovasculares cardiovascular es y pulmonares. •
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TIPOS MORFOLÓGICOS Ó CONSTITUCIONALES Ó BIOTIPO O HÁBITO EXTERNO Es el conjunto de caracteres morfológicos , funcionales y psíquicos que heredados o adquiridos, determinan la personalidad y la manera propia de reaccionar frente al medio ambiente. Según Kretschmer existen 4 tipos morfológicos: •
•
Leptosómico (>h/e/
