Semiologia: Examen Funcional General

¿Qué es el examen funcional general? El exame xamen n funci funcion onal al gene general ral u anam anamne nesi siss de sínt síntom omas as gene general rales es,, constituye una recopilación detallada de las posibles molestias, síntomas o fenó fenóme meno noss clín clínic icos os subj subjet etiv ivos os,, que que pued pueden en se serr co comp mple leme ment ntar ario ioss o independientes a la enfermedad actual que cursa el paciente !on frecuencia un desorden o síntoma, viene a ser con"rmado o descartado cuando se investiga la función del mismo, de igual forma esta recopilación orienta al médi mé dico co a posi posibl bles es diag diagnó nóst stic icos os por por la as asoc ocia iaci ción ón de sínt síntom omas as que que lo encau#an a un n$mero de patologías ¿En qué consiste? !omo su nombre nombre lo indica, el examen examen funcional funcional consiste consiste en explorar explorar las funciones, tendencias y manifestaciones de órganos y sistemas que pueden ser indicio de la misma enfermedad actual del paciente, alg$n otro tipo de enfermedad o un síntoma aislado %ebe integrarse al interrogatorio general de la &istoria !línica y permitir por el an'lisis médico, discriminar los problemas existentes en el paciente, no engl englob obad ados os dent dentro ro de la Enfe Enferm rmed edad ad (ctua ctual l )ermi ermite te un reco record rdat ator orio io organi#ado en una lista de c*equeo adicional a la *istoria clínica que puede ser $til, pues evita las fragmentaci fragmentaciones ones innecesarias innecesarias de los datos y permite permite la revisión detallada de aquellos aspectos que pudieron *aber sido ignorados a pesar de ser relevantes +torga una breve revisión por los sistemas que todavía no se *an explorado dando m's seguridad que la información esté completa esta revisión no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identi"cados como parte la Enfermedad (ctual -i al *ace *acerr es este te inte interr rrog ogat ator orio io apar aparec ecen en sínt síntom omas as que que res esul ulta tan n se serr importantes y que todavía no *abían sido expuestos por el paciente, es posi posibl ble e que que el co conj njun unto to de estas stas nuev nuevas as ma mani nife fest stac acio ione ness deba deban n se serr incorporadas a la Enfermedad (ctual .a extensión de esta sección debe ser breve /o olvidar que los antecedentes que pudieran revelar una patología que no constituye un (ntecedente )ersonal, puede clasi"car la presencia de un trastorno actual En el examen funcional el médico puede asignar lo que es normal para el paci pacien ente te y lo que que le preo preocu cupa pa verd verdad ader eram amen ente te 0uc* 0uc*as as vece veces, s, por por la aprens aprensión ión de la primer primera a entre entrevis vista, ta, el pacie paciente nte puede puede no relac relacion ionar ar un síntoma nuevo con el resto de los problemas y es el médico quien, con su equilibrio y adiestramiento de *istoriador, puede descubrirlo

¿!ómo est' conformado? El exam examen en func funcio ional nal gene general ral es est' t' co conf nfor orma mado do por por un inte interrroga rogator torio io ordenado por sistemas agrupados en y utili#ando la terminología apropiada1 •

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-íntomas generales Examen funcional de !abe#a y !uello Examen funcional del -istema !ardiovascular Examen funcional del -istema 2astrointestinal Examen funcional del -istema 2enitourinario Examen funcional del -istema 0usculo3Esquelético Examen funcional del -istema /ervioso Examen funcional del -istema )iel y 4aneras Examen funcional del -istema 5e 5espiratorio spiratorio Examen funcional del sistema vascular •

Malestar General:  Es una sensación generali#ada de molestia, falta

de ener energí gía, a, deca decaim imie ient nto o y vita vitali lida dad d Es uno uno de los los sínt síntom omas as m' m'ss comunes y acompa6a a numerosas enfermedades •

.-Síntomas asociados1 !o !on n frec frecue uenc ncia ia el males alesta tarr gene genera rall se

acompa6a de disminución o pérdida del apetito, fatiga, somnolencia y, en caso de infecciones1 "ebre •

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Características que deben ser descritas de los diversos síntomas

)ositividad )ositividad del síntoma 4ec*a 4ec*a de aparición !ircunstancia de aparición &orario !oncomitante Evolución

CAMBIOS EN E !ESO

¿!ómo est' conformado? El exam examen en func funcio ional nal gene general ral es est' t' co conf nfor orma mado do por por un inte interrroga rogator torio io ordenado por sistemas agrupados en y utili#ando la terminología apropiada1 •

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-íntomas generales Examen funcional de !abe#a y !uello Examen funcional del -istema !ardiovascular Examen funcional del -istema 2astrointestinal Examen funcional del -istema 2enitourinario Examen funcional del -istema 0usculo3Esquelético Examen funcional del -istema /ervioso Examen funcional del -istema )iel y 4aneras Examen funcional del -istema 5e 5espiratorio spiratorio Examen funcional del sistema vascular •

Malestar General:  Es una sensación generali#ada de molestia, falta

de ener energí gía, a, deca decaim imie ient nto o y vita vitali lida dad d Es uno uno de los los sínt síntom omas as m' m'ss comunes y acompa6a a numerosas enfermedades •

.-Síntomas asociados1 !o !on n frec frecue uenc ncia ia el males alesta tarr gene genera rall se

acompa6a de disminución o pérdida del apetito, fatiga, somnolencia y, en caso de infecciones1 "ebre •

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Características que deben ser descritas de los diversos síntomas

)ositividad )ositividad del síntoma 4ec*a 4ec*a de aparición !ircunstancia de aparición &orario !oncomitante Evolución

CAMBIOS EN E !ESO

"e#niciones



"el$ade%1 peso inferior al promedio, establecido y aceptado como normal

en muc*os individuos Adel$a%amiento1 pérdida de peso extremo de adelga#am adelga#amiento iento al que se suman síntomas de Caque&ia1 grado extremo anemia y debilidad 7na de"nición m's precisa consistiría en se6alar un índice de masa corporal inferior a 89 :g;m lo cual implica la pérdida de masa muscular, adem's de tejido adiposo Obesidad1 aumento de peso a expensas de tejido adiposo Es toda ganancia o pérdida de m's de ambién se le denomina a obesidad a todo incremento en el porcentaje de tejido adiposo corporal, se asocia con aumento de peso, su magnitud y distribución condicionan la salud del individuo @0! A + superior a B9:g;m8C -íntomas que pueden llevar a una diabetes mellitus o una *ipertensión arterial 'undamento #sio(atol)$ico

El peso es el resultado de la suma de cuatro componentes del cuerpo *umano1  protoplasma, fuidos extracelulares, tejido adiposo y  esqueleto en la proporción de 50, 25, 18 y 7 , respectivamente .a causa adelgazamiento lento es la pérdida de protoplasma, la m's importante de adelgazamiento lento cual se mani"esta, en el aspecto bioquímico, por un desequilibrio negativo de nitrógeno, potasio y fósforo y, en el aspecto clínico, por atro"a muscular En ca camb mbio io,, la ca caus usa a m' m'ss impo import rtan ante te de  pérdida de peso rpida  es la des*idratación, manifestada, en el aspecto bioquímico, por pérdida de agua y electrólitos en el aspecto clínico, por sequedad de mucosas, pérdida de la turgencia cut'nea, *undimiento de los ojos, oliguria e *ipotensión arterial !as dos causas ms comunes de aumento de peso son el incremento de teji tejido do adi adiposo poso y de líqui quido extra xtrace celu lullar ar En el pri prime merr ca caso so,, que que corrres co espo pond nde e a la obes obesid idad ad *ay *ay desd desde e el punt punto o de vist vista a bioq bioquí uími mico co,, dism dismin inuc ució ión n de la dens densid idad ad del del cuer cuerpo po y a*orr a*orro o de nitr nitróg ógen eno, o, pota potasi sio, o, fósforo, agua y electrólitos desde el punto de vista clínico, aumento del grosor de los pliegues cut'neos y del perímetro del abdomen, los bra#os, así  aumento del l#quido extracelular  extracelular , si abarca tanto el como de muslos "l aumento espacio intersticial como el compartimiento vascular da lugar a edema y aumento de la presión venosa si sólo incluye al primero, ocasiona edema, pero sin aumento de la presión venosa !a o$esidad  se  se debe esencialmente al desequ desequili ilibri brio o positi positivo vo entre entre ingest ingestión ión calóri calórica ca y gasto gasto energ energéti ético co .o .oss factores causantes sólo se conocen de manera parcial, pero es indudable la combin combinaci ación ón de factor factores es genéti genéticos cos,, endocr endocrino inos, s, metaból metabólico icos, s, neural neurales es y psicosociales Semiolo$ía

%érdida de peso

-e denomina pérdida de peso al descenso del D9= o m's del peso corporal en un a6o, sin que medie la intervención del individuo con modi"caciones en la ingesta o en la actividad física 7na pérdida de peso corporal de D9= en un periodo corto 8 mesesC, sugiere de la presencia de una patología asociada y debe investigarse !os tres mecanismos &undamentales que constituyen la génesis de la pérdida de peso son' ()isminución del aporte calórico' di"cultades económicas para obtener

los alimentos, problemas en su selección y preparación, perdida dentaria, en la anorexia nerviosa, anorexia provocada por ciertas enfermedades neopl'sicas (*umento de las perdidas calóricas' enfermedades que provocan una

aumento de las perdidas intestinales -índrome de mala absorciónC o renal -índrome nefróticoC, las pérdidas de glucosa a nivel renal glucosuriaC aumento del metabolismo basal *ipertiroidismoC o del ejercicio físico sin aumento compensador de la dieta

- *umento

del

gasto

calórico'

.as causas de la pérdida de peso son variables y este constituye uno de los síntomas m's importantes de la patología, y a menudo es indicativa de la existencia de una enfermedad grave !onviene clasi"carla de la manera siguiente a. !*rdida de (eso en (resencia de a(etito aumentado.

%ebe pensarse en1 3%iabetes mellitus 3&ipertiroidismo 3(bsorción intestinal de"ciente 34eocromocitoma 3-índrome carcinoide

b )érdida de peso en presencia de anorexia y disminución de la ingestión "ebe (ensarse en:

3%epresión 3Enfermedad *ep'tica

3/eoplasias malignas 3(norexia nerviosa 3@nsu"ciencia cardiaca caquexia cardiacaC 3Enfermedades crónicas del aparato digestivo Clasi#caci)n. !a pérdida de peso  sostenida en el tiempo, en forma aguda o crónica,

puede llevar a una desnutrición leve, moderada o grave Esta $ltima denominada caquexia !a desnutrición le+e y moderada se caracteri#a porque *ay una disminución de las reservas de grasas del organismo, objetivables por la disminución de los pliegues cut'neos por debajo del percentil D9 y estimable por el deterioro de la masa proteica muscular disminución de la circunferencia del bra#oC y visceral par'metros de laboratorioC En los ni6os también se observa una disminución del crecimiento .as manifestaciones incluyen menor nivel de actividad física, episodios frecuentes de diarrea, apatía y dé"cit de la atención !a aquexia se caracteri#a por alteraciones graves de la composición corporal, y los pacientes llegan a pesar *asta un 9 = menos de lo esperado para su talla y edad En los ni6os el crecimiento se *alla muy retardado .os par'metros de laboratorios son1 3 (lbumina sérica F 8 g;dl 3 5ecuento total de linfocitos F G99 3 &emoglobina y *ematocrito bajos 3 %isminución en la excreción de creatinina, urea, *idroxiprolina 3 /egatividad en las pruebas de *ipersensibilidad retardada Sus (rinci(ales mani+estaciones clínicas son



3 .etargo 3 )erdida de tejido subcut'neo y de masa muscular 3%isminución en la elasticidad de la piel, arrugas, edemas, regiones *iperpigmentadas e *iperqueratosicas, ulcera por dec$bito, pérdida de cabello 3(lteraciones gastrointestinales como diarrea, constipación e imposibilidad de ingerir una cantidad normal de comida debido a la presencia de vómitos y saciedad temprana 3 %isminución de la temperatura corporal, frecuencia cardiaca y tensión arterial 3 (norexia aunque a veces los pacientes est'n *ambrientos con fascies de ansiedad 3 %esaparición de la bola grasa de Hic*at, lo que le da a la cara, la expresión de un viejo

Elementos semiol)$icos que van a servir (ara un dia$n)stico di+erencial.

.os pacientes que pueden concurrir a la consulta especí"camente por este problema, pero muc*as veces re"eren otras manifestaciones clínicas concomitantes que orientan al estudio de la probable etiología En primer lugar se debe tratar de documentar si la pérdida de peso es real, pues en muc*os casos esto no suele corroborarse -i no se cuentan con registros anteriores de peso, son $tiles las marcas de cinturones o las referencias familiares  Anamnesis y examen físico

IEn el paciente cuyo peso descendió en forma involuntaria se debe interrogar acerca de1 IEl porcentaje de peso perdido y el tiempo en que lo perdió I.os aspectos psicosociales pobre#a, acceso a la comida, depresiónC I.as características de la dieta registro de alimentos en las $ltimas erminal +T.>C, e inducen a través de la expresión de la ciclooxigenasa 8, al producción de mediadores lipídicos como son las )5+->(2.(/%@/(-En este caso nos interesa la )2E8C

 .os niveles tisulares de la )2E8, durante la "ebre est'n elevados, tanto en el *ipot'lamo como en el Ber ventrículo J Existen  receptores para la )2E8, pero en el mecanismo de la "ebre nos interesa el receptor EB, que es el de las células gliales *ipotal'micas, va a ser estimulado y va a determinar la elevación r'pida del (0)c que es el /eurotransmisor  .a liberación del (0)c por las células gliales, estimulan o activan las terminaciones neuronales del centro termorregulador

Entonces tenemos un centro termorregulador, que en condiciones normales me va a establecer un balance térmico, lo que es igual a una temperatura constante ( la entra de este microorganismo mi cuerpo va a reaccionar en cadena, para provocar una >ermogénesis, es decir, para crear calor .os mecanismos implicados en la producción de calor son la vasoconstricción, la )iloerección, los escalofríos )osteriormente si mi cuerpo necesita disipar ese calor, va a proceder a la >ermólisis, los mecanismos implicados son la vasodilatación, la sudoración, etc %9:);-:< )" *!:9



-e debe a la actividad metabólica El metabolismo basal .os mecanismos que originan la producción de calor en la "ebre son1 !ontracción muscular, )ilo erección, Tasoconstricción

 >enemos factores que *an sido bien individuali#ados que me pueden producir una alteración en mi termorregulación, entre ellos tenemos1 •

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%isfunción del centro termorregulador por enfermedad org'nica del diencéfalo&emorragia, reblandecimiento, tumoresC Exceso de producción de calor por basal&ipertiroidismo, neoplasiaC

aceleración

del

metabolismo

%i"cultad en la perdida de calor por enfermedad de la pielictiosisC, acaloramiento o vasoconstricción cut'neainsolación, ba6o caliente, colapso circulatorio, insu"ciencia cardiacaC Estímulos exógenos y endógenos microorganismos y citosinasC SEMIOOGIA "E A 'IEB1E:

)odemos considerar tres aspectos en la "ebre •

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Etapas de la "ebre 4orma de la "ebre -íntomas y signos de la "ebre @ntensidad de la "ebre EA!AS "E A 'IEB1E:

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(scenso de la "ebre1 puede ocurrir de forma brusca, viene precedida de escalofríos y )iloerección Estadio caliente o fastigio Estadio de descenso o de sudoración1 puede terminar de manera s$bita como K!risisL y de manera gradual como K.isisL !A1ONES "E A 'IEB1E:



'iebre intermitente: "ebre elevada, interrumpida por descensos a cifras

de temperaturas normales -e puede decir también que es aquella en la que la temperatura vuelve a sus niveles normales por lo menos una ve# cada 8 *oras -u causa1 (bscesos piógenos, Hacterias 2ram 3 , infecciones urinarias,

 >uberculosis diseminada -e puede ver en la Endocarditis 2onocócica un doble ascenso por un doble descenso D )atrón 4iebre terciana1 se observa en infecciones por Plasmodium vivax, patrón de "ebre intermitente en el Der día y al Ber día, es decir, un día si un día no 8 )atrón 4iebre cuartana se observa en infección por Plasmodium malarie, patrón de "ebre intermitente en el Der día y al to día, es decir, dos días no un día si 

4iebre remitente1 son oscilaciones diarias de la temperatura menor de un grado, pero siempre por arriba de lo normal .a temperatura no vuelve a la normalidad y varía unos pocos grados en cualquier dirección -u causa1 infecciones agudas del tracto respiratorio, endocarditis bacteriana, infecciiones por P. falciparum



4iebre continua o sostenida1 Elevacion de la temperatura con oscilaciones menores de un grado .a temperatura se mantiene por encima de lo normal con variaciones mínimas -u causa1 /eumonia, "ebre tifoidea, infecciones faríngeas, streptococos grupo (, celulitis, brucelosis



4iebre recurrente1 periodos de "ebre prolongada, alternado con apirexia Es aquella en la que *ay uno o mas episodios de "ebre, cada uno de varios días de duración, con uno o mas días de temperatura normal entre episodios -u causa %engue, viruela, "ebre amarilla >ambien se llama patron bif'sico o silla de montar



4iebre de )el3ebstein1 )eriodo de "ebre de tres a die# días, seguido de periodos afebriles de tres a die# días Es gradual y puede presentar febrícula -7 causa1 Enfermedad de &odg:in .o podemos dividir en1

 

0anifestaciones generales 0anifestaciones locales .as conductas "siológicas que se producen durante la "ebre pueden dividirse en  etapas consecutivas un pródromo, un escalofrió, durante el cual la temperatura aumenta un rubor y la defervescencia En el primer periodo o prodrómico, *ay molestias inespecí"cas, como dolor de cabe#a leve y fatiga, malestar general, dolores fugaces %urante el segundo estadio o escalofrío, aparece la sensación incomoda de enfriamiento y comien#a el temblor generali#ado, aunque la temperatura este subiendo

.a vasoconstricción y la piloerección suelen preceder el inicio de los estremecimientos, en esta etapa la piel esta p'lida y cubierta con piloerección &ay una sensación de frío y el impulso de ponerse m's ropa o cubrirse y curvarse coloc'ndose en una posición en la que logre m's calor corporal !uando los estremecimientos lograron que la temperatura corporal alcance el nuevo punto pre"jado del centro de control de la temperatura, cesan y aparece una sensación de calor moderado En este momento comien#a el tercer estadio o rubor, en el cual *ay vasodilatación cut'nea y la piel se pone caliente y roji#a, el cuarto estadio o defervescencia se caracteri#a por el comien#o de la sudación as Mani+estaciones $enerales m2s im(ortantes son:  concomitantesC

D )iel caliente 8 %es*idratación B >aquicardia  >aquipnea J &ipotensión arterial  &erpes labial las linfocitotoxinas y pectidos producidos por linfocitos, macrófago y monocitos son los responsables de la producción de astenia .a quimioterapia1 con diversos f'rmacos y radioterapias aun en #onas alejadas del -/, son causas bien conocidas de astenia que muc*as veces pueden durar semanas después de concluir la serie terapéutica

Enfermedades del sistema neuromuscular1 pueden manifestarse como astenia debido a alteraciones funcionales en distintos niveles como1 @nserciones musculares )laca neuromuscular /ervios periféricos lesión de la segunda motoneuronaC Tías cortico espinales primera motoneuronaC 2anglio basales !erebelo &emisferios cerebrales Enfermedades endocrinas metabólicas1 sobre todo las de evolución crónica, act$an atraves de modi"caciones bioquímicas y biológicas un dé"cit de *ierro que genera anemia carencias Esta es la m's frecuente y adem's es uno de los signos característicos de astenia Ejercicio excesivo1 puede ser causa de astenia cuando el trabajo impuesto no est' de acuerdo con las posibilidades del paciente ejemplo1 el entrenamiento deportivo mal controlado en paciente con enfermedades crónicas Enfermedades psiqui'tricas1 el problema inicial se plante cuando es necesario diferenciar una entidad psíquica de una org'nica Es importante diagnosticar el trastorno psíquico seg$n criterios estrictos por ejemplo %0manual estadístico de enfermedades mentalesC no debe rotularse al paciente como portador de una enfermedad psiqui'trica si no se *a encontrado la causa org'nica Etiolo$ía •

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)sicológicos1 stress emocional o tensión mental, depresión Enfermedad infecciosa1 >H! y -@%(  >rastornos metabólicos1 diabetes mellitus, *ipotiroidismo, enfermedad de (ddison &ematológicas1 anemia, leucemia 5enales1 insu"ciencia renal aguda y crónica y enfermedad de (ddison primaria &epatitis Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad cardiovascular crónica %iversas1 alco*olismo, drogadicción, medicamentos

0anifestaciones clínicas1 el paciente asténico muestra una actitud pasiva, con disminución de la iniciativa y r'pido agotamiento, di"cultad psicofísica que experimenta aun para peque6os esfuer#os .as facies y los gestos expresas el desgano antes que las palabras

Adinamia

(bolición completa de la energía, que genera un estado de extrema debilidad muscular con postración física y mental Etiolo$ía •

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)reocupación o disgusto  >raumatismos &ematológicos1 anemia y leucemia )arasitaria1 paludismo Hacteriana1 >H! enfermedades y trastornos psiqui'tricos o psicológicos

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(dinamia episódica de 2amstorp )ar'lisis periódica *ipercaliémica, enfermedad neuromuscular causada por una alteración en el gen del canal de sodioC 'ati$a

@mposibilidad para mantener el desempe6o de una actividad que debería ser normal para una persona de la misma edad, sexo y estatura Etiolo$ía •

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.as alteraciones del p&, de la temperatura y del Mujo sanguíneo la acumulación de productos del metabolismo celular especialmente de los que resultan de la *idrólisis del (>), como el (%), (0), @0), )i y amonioC la pérdida de la *omeost'sis del ión !a8N el papel de la cinética de algunos iones en los medios intra y extracelular como el XN, /aN, !l30g8NC la lesión muscular inducida por el ejercicioC el stress oxidativo

Medici)n de la +ati$a:

)rueba multidimensional de Edmonton o E4(> Edmonton 4unctional assesssment >oolC, una *erramienta validada que partiendo de D9 variables permite dar un puntaje a la fatiga .as variables que considera son1 comunicación, dolor, estado de alerta, tipo de respiración, balance de posición sedente y de pie, movilidad, locomoción, actividades de la vida diaria, cansancio y motivación Escala de Evaluación !línica 2E43D9 2rupo de Estudio de la 4atigaC, que incluye J9 signos y síntomas agrupados en D9 categorías diferentes que abarcan las esferas bio"siológicas Escalo+río 

!ontracción repetida, tremulante, m's o menos intensa del sistema muscular, acompa6ada de fenómenos de vasoconstricción periférica Es principalmente subjetivo 4undamente "siopatológico  • •

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.a principal fuente de calor es la combustión de los alimentos .a mayor cantidad de calor es generado en *ígado y musculo estriado &ay aumento y decrementos en el n$mero de descargas nerviosas a los m$sculos !uando el estímulo para la producción de calor es intenso, aumenta la actividad muscular lo que origina escalofrío .a "ebre es un reajuste en el mecanismo termorregulador del organismo El escalofrío es el mecanismo que permite la producción de calor

)odemos tener  D Escalofrío de etiología infecciosa1 en toda infección de comien#o brusco, neumonía atípica, erisipela, tifus exantémico, tifus recurrente, paludismo En presencia de foco invasivo con infección, septicemia, pielitis, cistitis, colecistitis, colangitis ascendentes, feblitis, abscesos 8 %estrucción celular r'pida1 crisis *emolíticas, anemia *emolítica, anemia de la *emoglobina paroxística B @ntroducción de sustancias extra6as1 transfusión y vacunas  Exposición al frío1 *ipotermia J Estados emotivos1 escalofríos leves  (dministración de antipiréticos1 *ipertermia