Semiolgía Psiquiátrica

SEMIOLOGIA PSQUIATRICA

Este libro, es un aporte al estudio de la salud mental que logra reunir los diferentes aspectos del quehacer científico abordando los temas de una forma integral, con una exposición clara de los aspectos semiológicos más importantes. Es una recopilación de los textos básicos –guías de semiología psiquiátrica y que todo residente debe conocer.

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SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA. CONDUCTA La conducta humana es una actividad orientada a un fin, por la que el individuo alcanza sus objetivos y objetiviza sus ideas en la realidad modificada por el. La conducta puede dividirse e hábitos y actividad voluntaria. Hábitos: Al repetirse una actividad consciente orientada a un fin, se produce una automatización de los componentes aislados de dicha actividad, lo que la libra de control consciente de las operaciones parciales, constituyéndose los hábitos. Actividad voluntaria: Es la actividad encaminada a un fin que se encuentra bajo el control consciente del individuo y tiene dos etapas; conación y acción voluntaria. Conación: Etapa preparatoria y consta de las siguientes fases: 1. Tendencia 2. Interés 3. Deseo 4. Propósito Acción explícita: Etapa del acto con todos sus componentes neuromusculares Alteraciones de la conducta  TRASTORNO DE LA ACCIÓN VOLUNTARIA Trastornos en la etapa de la acción implícita (CONACIÓN) Trastornos cuantitativos de las necesidades y deseos. 1. Anorexia 2. Glotoneria 3. Potomania 4. Pusilanimidad 5. Algofilia, automotilación 6. Gatismo 7. Anafrodisia 8. Hipererotismo

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Trastorno cualitativos de las necesidades y deseos 1. Pica 2. Malacia 3. Coprofagia 4. Exhibicionismo 5. Voyerismo 6. Fetichismo 7. Zoofilia 8. Necrofilia 9. Pedofilia 10. Homosexualismo 11. Sadismo 12. Masoquismo Trastornos cuantitativos en la toma de decisiones y propósitos 1. Abulia 2. Hipobulia 3. Hiperbulia Trastornos cuantitativos en la toma de decisiones y propósitos 1. Compulsiones 2. Ambivalencia motora 3. Impulsines Trastornos en la etapa de la Ejecución (acción explícita) Trastornos cuantitativos 1. Acatisia 2. Inhibición 3. Estupor 4. Estupor catatónico 5. Estupor depresivo 6. Estupor orgánico 7. Hipocinesia 8. Hipercinesia 9. Inquietud Psicomotriz 10. Agitación Psicomotriz Trastornos cualitativos. 1. Apraxia 2. Catalepsia 3. Flexibilidad cérea 4. Manierismo 5. Extravagancia 6. Estereotipia motora 7. Ritual mágico 8. Tic 9. Ecopraxia 10. Negativismo

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11. Obediencia automática 12. Interceptación cinética Anorexia: Disminución de la necesidad o deseo de alimentarse. Se presenta en retardo mental, demencias, histeria, síndrome depresivo y anorexia nerviosa Glotoneria: Necesidad o deseo de ingerir grandes cantidades de alimentos. Se presenta en retraso mental, demencias síndromes maníacos Potomanía: Necesidad de beber. Se presenta en las psicopatías, epilepsias y síndromes maníacos. Pusilanimidad: Temor exagerado ante las lesiones y el dolor. Se presenta en retraso mental demencias y personalidades inmaduras. Algofilia: Deseo de producirse dolor. Se presenta en la esquizofrenia. Gatismo: Disminución de las necesidades y deseos de mantener la limpieza. Se presenta en esquizofrenia, demencias y trastornos mentales severos. Anafrodisia: Disminución o perdida del deseo sexual. Se presenta en cuadros depresivos, neuroastenias y neurosis. Hipererotismo: Aumento de los deseos sexuales. Se presenta en síndromes maníacos, demencias, retrasos mentales y algunos trastornos de la personalidad. Pica: Tendencia o deseos de ingerir sustancias no comestibles. Se presenta en demencias, retraso mental, en niños y embarazadas con carencia de minerales. Malacia: Es la tendencia o deseo de ingerir comidas de sabor exagerado. Se presenta en trastornos de la personalidad, histeria y algunos retrasos mentales. Coprofagia: Tendencia a ingerir materias fecales. Se presenta en Esquizofrenia, demencias y retrasos mentales profundos. Exhibicionismo: Deseo irresistible de mostrar en público los genitales. Voyerismo: Necesidad o deseo de observar a las personas del sexo opuesto desvestidas

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Fetichismo; Se toman diversos objetos como objetivo de excitación sexual. Zoofilia, necrofilia y pedofilia: Desviaciones sexuales en las que el interés sexual se dirige hacia los animales, los muertos y los niños respectivamente. Homosexualismo: El deseo sexual se dirige hacia personas del mismo sexo. Sadismo: Necesidad de producir sufrimiento a la pareja con el poder de experimentar el placer sexual. Masoquismo: Es lo inverso de trastorno anterior. Abulia: Grado extremo de hipobulia. Etimológicamente significa “sin voluntad”. Es la incapacidad de experimentar deseos y de tomar decisiones. Se presenta en los estados catatónicos, deprimidos y estados demenciales severos. Hipobulia: El enfermo experimenta pocos deseos de actuar. Se presenta en los síndromes depresivos y asténicos. Hiperbulia: Incremento de los deseos de actuar. Se presenta en la manía y síndromes de excitación psicomotriz. Compulsiones: Es la lucha entre un impulso morboso que pugna por desencadenarse y la oposición consciente del individuo. Esta lucha genera intensa angustia y habitualmente no llega a consumarse. Se presenta en la neurosis obsesivo-compulsiva, síndromes orgánicos crónicos y síndromes depresivos. Ambivalencia motora: Es la indecisión ante la realización de un acto voluntario. Se presenta en neurosis obsesivo-compulsiva, esquizofrenias y otros cuadros catatónicos. Impulsiones: Impulsos tan intensos que saltan la etapa de la conación. Se presenta en la epilepsia, trastornos de la personalidad y algunos retrasos mentales. Acatisia: Situación en la que el paciente presenta una incapacidad para permanecer quito, acompañada de una sensación subjetiva de intranquilidad a nivel corporal sin sensación de angustia

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Inhibición: Defecto de energía necesaria para poner en marcha los movimientos. AL paciente le cuesta trabajo moverse, andar, hablar. Suele ir acompañada de una dificultad en la expresividad del lenguaje y gestos, hablándose entonces de hipomimia. Este estado es característico de los cuadros depresivos. Estupor: Mayor grado de hipocinesia, caracterizado por la ausencia absoluta de movimiento asociado a la falta de lenguaje (mutismo), sin que exista alteraciones de la conciencia. A veces se detecta disminución del nivel de conciencia. Estupor catatónico: El paciente aparece mutista, hipocinético, con facie inexpresiva y con musculatura tensa o rejalada. De forma paradójica en los cuadros catatónicos coexiste el fenómeno de obediencia automática y la catalepsia, junto con la actitud negativista como expresión de la ambivalencia características de los cuadros esquizofrénicos. Estupor depresivo: En el que generalmente existe una situación desencadenante muy clara y el paciente suele interrumpir el estado con descargas de agitación, llanto… Estupor orgánico: Como manifestación de cuadros orgánicos. A diferencia de los anteriores existe una alteración de la conciencia que justifica el estupor. Puede observarse en psicosis por drogas, demencias, estado postictal epiléptico y otros procesos orgánico-cerebrales. Hipocinesia: Disminución de la actividad motora. Se presenta en síndromes depresivos y estupor. Hipercinesia: Aumento de la actividad voluntaria. Se presenta en síndromes maníacos y de excitación psicomotriz. Inquietud Psicomotriz: Estado de hiperactividad psíquica y motora donde las acciones, no están ordenadas ni dirigidas hacia la consecución de un fin determinado. Es la expresión del desasosiego interno (ansiedad), no hay forma de una expresión consciente. Suele aparecer en los trastornos de ansiedad, siendo muy importante hacer el diagnóstico diferencial con la acatisia. Agitación Psicomotriz: Es una forma mayor de inquietud psicomotriz en la que los pacientes realizan los movimientos de una manera desorganizada, pareciendo carecer de objetivos: tempestad de movimientos (rápida sucesión de movimientos, gestos e impulsos). Existe un potencial agresivo hacia si mismo y/o hacia los demás, por lo que la agitación psicomotriz es una de las urgencias psiquiátricas más clásicas.

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Apraxia: Incapacidad para realizar un acto adecuado a su objetivo, sin ser una parálisis, agnosia, ni una ataxia. Puede ser ideatoria o motriz. Se presenta en cuadros neurológicos y demencias. Catalepsia: El fenómenos de catalepsia se caracteriza por el mantenimiento de una postura impuesta durante largo tiempo, a veces hasta que no se indique que cese. Es una estereotipia de actitud, en la cual todo el cuerpo, o parte de éste se mantiene rígido por un tiempo muy prolongado: este tiempo y esta rigidez, son mucho mayores que en el caso de que la rigidez fuera un acto voluntario. Según Kolb y Brodie, la catalepsia consiste en “la inmovilidad constante y prolongada, en una misma posición. Flexibilidad cérea: Consiste en que le paciente, que presenta catalepsia, permite que el examinador le coloque sus extremidades en posiciones raras, forzadas y permanece así grandes ratos, gasta agotarse Manerismo: Gesticulación exagerada., grotesca y extravagante como forma de expresión voluntaria. Típica de cuadros esquizofrénicos residuales en los que hay una pérdida del contenido afectivo de los movimientos y gestos volviéndose vacíos del contenido e insulsos. Es necesario realizar diagnóstico diferencial con los movimientos coreicos de base neurológica, caracterizados por ser de carácter involuntario, irregulares, arrítmicos, bruscos rápidos, no sostenidos, que fluyen de una parte del cuerpo a otra y generalmente asociados a una incapacidad para mantener una contracción muscular sostenida. Extravagancia: Exageración de un manerismo. Se presenta en esquizofrenia u otros cuadros catatónicos Estereotipia motora: Repetición automática de movimientos sin ninguna finalidad que se realiza para disminuir la ansiedad. Movimientos de alguna parte del cuerpo, repetitiva, descontextualizada de la situación en la que se encuentra el sujeto. Ritual mágico (rituales): Son movimientos que se realizan con el fin de controlar la intensa angustia que producen las ideas obsesivas y compulsiones; son propios del pensamiento. Son actos más o menos complicados que efectúa el paciente en forma repetitiva y con finalidad sólo conocida por él, y que están directamente relacionados con sus ideas. Se presenta en síndromes obsesivos. Tic: Movimientos brusco, repetitivo, de un mismo grupo muscular; se acentúan cuando la persona sabe que se está siendo observada; y desapa-

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rece con el sueño: La persona puede inhibirlo voluntariamente, pero esto le crea más ansiedad. Se presenta en los neuróticos y en la “enfermedades de los Tics” Ecopraxia: Imitación automática de los movimientos que se realizan ante el sujeto. Se presenta en esquizofrenia y demencias. Negativismo: Oposición automática a todas las órdenes que se imparten al enfermo. Puede ser pasiva o activa. Se presenta en síndromes catatónicos, esquizofrenia, histeria, demencias y retraso mental. Obediencia automática: El paciente realiza de modo sistemático todo lo que se le ordene. Se presenta en trastornos al igual que el negativismo. Interceptación cinética: Interrupción brusca de un movimiento en plena ejecución. Se presenta en esquizofrenia y cuadros catatónicos.

LENGUAJE

Es la capacidad exclusiva del hombre de reflejar por medio de signos convencionales los hechos y fenómenos de la realidad objetiva, abstraídos y generalizados por el pensamiento. Las principales funciones del lenguaje son: 1. Comunicativa 2. Nominativa 3. Reguladora 4. Cognoscitiva Trastornos del Lenguaje A.

Trastornos de la articulación 1. Dislalias Clasificación:  Dislalia evolutiva  Dislalia Funcional  Dislalia audiógena  Dislalia Orgánicas o Disglosias: Anomalías o malformaciones de los órganos del habla. o Disartrias:

B.

Trastornos del ritmo y la afluencia verbal

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     

Tartamudez Tartaleo Taquilalia Bradilalia Taquifasia Logorrea (Verborrea)

C.

Trastornos de la aparición del desarrollo del lenguaje a) Insuficiencia general en el desarrollo del lenguaje presenta tres niveles de profundidad. Primer nivel: Ausencia total o casi total del lenguaje Segundo Nivel: Existe cierto vocabulario y el niño alcanza a estructurar algunas oraciones incompletas con muchos errores de pronunciación y gramatismo. Suele ayudarse con la mímica para compensar sus dificultades. Tercer nivel: Tienen mayor desarrollo, pero exiten todavía deficiencias en los tres componentes del lenguaje, las cuales manifiestan también en la lectura y escritura. b) Retardo oral.

D.

Trastornos de simbolización 1. Afasia a. Afasia Motora (Broca) b. Afasia Sensitiva (Wernicke) c. Afasia Mixta 2. Dislexia 3. Disgrafía Trastornos de la fonación 1. Rinolalia 2. Disfonías i. Disfonías espásticas ii. Disfonía funcional. iii. Disfonía psicosomática (histérica) iv. Disfonías orgánicas 3. Trastornos mutacionales i. Voz rajada (alternante) ii. Voz sobreaguda iii. Voz ultragrave 4. Fonastenia 5. Afonías

E.

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F.

Alteraciones del lenguaje secundarias a trastornos psiquiátricos. 1. Mutimos 2. Neologismo 3. Paralogismo 4. Musitación 5. Monólgo 6. Ecolalia 7. Verbigeración 8. Esterotipia verbal 9. Verbilocuencia 10. Parasintaxis y paragramatismo. 11. Pararrespuestas

Dislalias: Trastorno de la articulación de los fonemas. Incapacidad para pronunciar correctamente ciertos fonemas o grupos de fonemas. Expresión de los sonidos de forma defectuosa.  Lambdacismo (lalación) la “r” se pronuncia como “l”  Ceceo (incapacidad de pronunciar correctamente “s”, “z”, “ch” y los sonidos “sh” y “j” en inglés)  Rotacismo (problema de pronunciación de “r” o “rr”)  Gamacismo (“g” se pronuncia como “d”) Dislalia Evolutiva: Esta alteración en la articulación es producida por una audición defectuosa provocando la dificultad para reconocer y reproducir sonidos que ofrezcan entre sí una semejanza, al faltarle la capacidad de diferenciación auditiva, dificultando la pérdida auditiva en menor o mayor grado la adquisición y el desarrollo del lenguaje, el aprendizaje de conocimientos escolares, trastorna la afectividad y altera el comportamiento. Dislalia Funcional: Es un defecto en el desarrollo de la articulación del lenguaje, puede darse en cualquier fonema, pero lo más frecuente es la sustitución, omisión o deformación de la /r/, /k/, /l/, /s/, /z/ y /ch/. Las causas pueden ser las siguientes: 1. Escasa habilidad motora de los órganos articulatorios 2. Dificultades en la percepción del espacio y el tiempo. 3. Falta de comprensión o discriminación auditiva. 4. Factores psicológicos ( pueden ser causados por celos tras el nacimiento de algún hermano, la sobreprotección,) 5. Factores ambientales. 6. Factores hereditarios. 7. Deficiencia intelectual

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Dislalia audiógena: esta alteración en la articulación es producida por una audición defectuosa provocando la dificultad para reconocer y reproducir sonidos que ofrezcan entre sí una semejanza, al faltarle la capacidad de diferenciación auditiva, dificultando la pérdida auditiva en menor o mayor grado la adquisición y el desarrollo del lenguaje, el aprendizaje de conocimientos escolares, trastorna la afectividad y altera el comportamiento. Dislalia Orgánica: Son aquellos trastornos de la articulación que están motivados por alteraciones orgánicas. La dislalia orgánica puede ser de dos tipos: Disartria: recibe este nombre cuando el niño es incapaz de articular un fonema o grupo de fonemas debido a una lesión en las áreas encargadas en el lenguaje. Trastornos de la articulación en los que se encuentra afectados el ritmo, la pronunciación, y la fluidez. Esta alteración esta causada por lesiones del SNC (meningoencefalitis, trauma craneoencefálico, trastornos vasculares) Clasificación según el lugar de lesión: 1. 2. 3. 4. 5.

Bulbares Subcorticales Cerebelosas Corticales Pseudobulbares.

Clasificación según la clínica: 1. 2. 3. 4. 5.

Espástica Flácida Atáxica Discinética Mixta

Disglosia: la alteración afecta a los órganos del habla por anomalías anatómicas o malformaciones en los órganos del lenguaje son siempre causa de defectos de pronunciación. Sus causas están en malformaciones congénitas en su mayor parte, pero también pueden ser ocasionadas por parálisis periféricas, traumatismos, trastornos del crecimiento. Clasificación 1. 2. 3.

Mandibular Lingual Labial

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4.

Palatina

Tartamudez: Es una de las afecciones del habla más completa; repercute en la esfera psicológica del individuo, y se define como una alteración en el ritmo y la afluencia verbal, que se ve interrumpida por diferentes espasmo. La tartamudez es un trastorno psicofuncional, el cual aparece, generalmente en el momento en que está transcurriendo ese proceso fisiológico de desequilibrio ideoverbal. La tartamudez es provocada entre otras cosas por mal manejo familiar. Tartaleo: Es una afección grave del ritmo y la afluencia verbal que se produce por la incoordinación entre la concepción verbal y la mecánica del habla. Este trastorno es de índole orgánico-constitucional, de carácter hereditario y familiar, cuyas características principales son la taquilalia y el atropello de los elementos gramaticales. Síntomas característicos reacciones situaciones Tonus Vacilaciones, repeticiones y elongación de sonidos Uso de émbolos (“esto que”, “vaya”) Sincinesias (movimientos concomitante: muecas faciales, etc) Actividad encubridora (rodeos, y decapitaciones gramaticales) Conciencia del trastorno Taquilalia Escolaridad Lectura oral Ortografía y escritura Situación social responsable (tensión) Situación social no responsable (distensión) Conductas generales (Atención/Concentración) Capacidad vertebradora narrativa Capacidad analítica Actividad motriz Desajuste social y emocional Aparentes trastornos respiratorio Sonidos “Fantasmas”

Tartamudez Frecuentes y fundamentales (patognomónicas) Secundarios al tonus Vivenciales Frecuencia relativa y vivencial (trampolín para superar los tonus Usuales y conspicuas Vivenciales (sobre todo el principio)

Tartaleo Ocasionales Fundamentales y frecuentes (patognomónicos) Frecuencia mayor, no vivencial (llenadores de vacío conceptual) Ausentes (no percatándose de su problema, no necesita fabricar ayudas)

Típica y constante Vivencial

No presente (por las mismas razones del acápite anterior

Alta y permanente Usualmente no hay Habitualmente buena Por lo común buena Generalmente buenas

Ninguna Casi siempre Tendencia deficitaria Por lo general mala Deficientes

Habla peor generalmente

Habla mejor que lo común

Habla mejor usualmente (disminución de la conciencia)

Habla peor generalmente (aumento del descontrol)

Funciona peor

Funciona mejor

Normal

Anormal (rota/inconexa)

Buena Normal

Mala Hiperinquietud, inestabilidad Mucho menos frecuente (mínimos o raros)

Más frecuente Frecuentes

Raros

Existencia usual

Ausentes

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Cuidado personal y pertenecías Proyección de la personalidad

Orden y responsabilidad normal

Tendencia al desorden y a la irresponsabilidad

Tendencia a la introversión

Tendencia a la extroversión

Taquilalia: Es la alteración en el ritmo del lenguaje, cuya manifestación consiste en la excesiva rapidez con que se emiten las palabras. Generalmente la taquilalia es una síntoma de una patología del ritmo y la afluencia verbal, como el tartaleo. Se presenta, además, en todos los pacientes que presenta en aceleración psicomotriz. Bradilalia: Es el trastorno el ritmo y la afluencia verbal que inversamente a la taquilalia se caracteriza por un lenguaje excesivamente lento, el cual se acompaña de elongamiento de las vocales y una articulación imprecisa. Es frecuente en determinadas enfermedades bnerviosas y en cuadros oligofrénicos. La bradilalia se aprecia en las depresiones, estados confusionales y en su forma normal en individuos perezosos. Taquifasia: Producción acelerada de palabras. El sujeto parece saltar de una palabra a otra, hablar sin parar, unas veces siguiendo un orden, y otras veces d forma incoherente. Logorrea (Verborrea): (del griego logos y rheo fluir) es la compulsión por hablar sin cesar, de forma incontrolable aunque coherente. Se presenta como síntoma de algunos trastornos psiquiátricos, como los bipolares. Hablar excesivo y compulsivo. Afasia: Consiste en la pérdida total o parcial del lenguaje, condicionada por las infecciones cerebrales, trastornos vasculares, enfermedades inflamatorias cerebrales (encefalitis, abscesos) y traumatismos craneoencefálicos). Las secciones periféricas y conductoras de los aparatos motores y sensorial dl lenguaje, permanecen inalteradas. Se afecta la información del programa motor verbal o la comprensión de la información recibida, por lo que se considera un trastorno de la simbolización. Afasia Sensorial (Wernicke): Existe una pérdida en la comprensión del lenguaje hablado o escrito. Aunque el individuo percibe adecuadamente la los sonidos, no comprende su significado, es decir no comprende las palabras. Este trastorno es debido a una lesión que afectan el área sensorial del lenguaje en forma directa o indirecta. Afasia Motora (Broca): El enfermo puede comprender el significado del lenguaje cuando lo oye o lee, es incapaz de estructurar su lenguaje, sin que haya o existan trastornos articulatorios. El paciente es incapaz de codificar en la simbología propia del lenguaje, por lesiones que directa o

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indirectamente afectan el área de broca. Como es frecuente se acompaña de agrafía. Dislexia: Consiste en la dificultad para comprender los símbolos de la escritura. El enfermo tampoco puede identificar ni reproducir los símbolos escritos. Disgrafía: Dificultad para expresar el lenguaje escrito. La escritura es ilegible, se distorsiona la dirección de la escritura, la selección de las letras y su forma y en general, toda la representación gráfica de las palabras. Disfonía espástica: Es una afección vocal que aparece por un mal uso de la voz o una tensión excesiva en la intensidad vocal –gritos durante el juego –imitación de ruidos de motores, voces de animales y personas, deficiente técnica vocal. En el cuadro clínico de este desorden vocal, encontramos, de modo secundario, una alteración secundaria de la respiración. Disfonía funcional (parética o hipoquicética): Esta afección es provocada por una disminución en la movilidad de las cuerdas vocales; generalmente esto ocurre cuando las cuerdas vocales se han sometido a un estado de tensión, lo que determina la aparición posterior de una reducción de la función aductora o de tensión de las cuerdas que, de persistir, conducen a la afonía. Disfonía psicosomática: Este tipo de afección de carácter funcional que se conoce, además, como disfonía psíquica, en la mayoría de los casos esta motivada por un trastorno neurótico, una personalidad histérica a la que suelen atribuirse conflictos subconscientes. Por lo general, este trastorno aparece en mujeres e individuos muy emotivos inmaduros, y en neuróticos especialmente histéricos. La voz súbitamente se pierde y la tos y la risa son normales. Disfonía Orgánica: Están producidas por diferentes procesos patológicos de la laringe, como son: laringitis, estenosis, paresias en los repliegues vocálicos, nódulos, pólipos, nódulos, etc. La voz se alter, se torna monótona, policlonal (aguda o grave) inflexiva, chillona, enronquecida, y en ocasiones puede tornarse ensordecerse o adquirir un timbre nasal. Afonías: Sn trastornos vocales que se manifiestan por la ausencia de la voz, se aprecia en los casos de enfermedad aguda y crónica de la laringe, sobre la base de diversos procesos inflamatorios, parálisis y paresias de los músculos laríngeos, tumores, o en los casos de histeria u otras neurosis. Se clasifican en funcionales y orgánicas.

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Funcional: Componente psíquico en su base (conflictos emocionales o afectivos-emocionales diversos traumas. Fonastenia: Es la alteración vocal de carácter funcional que, por lo general, aparece en los profesionales de la voz –maestros, juristas –y en los que hacen mal uso de la técnica vocal o abusan de su voz. En la inmensa mayoría de los casos, el elemento original lo constituye un desplazamiento de la altura media de la voz, altura usada para la profesión. Mutismo: El enfermo no quiere o se niega a hablar, no responde a las preguntas ni habla de manera espontánea. Se presenta en esquizofrenias catatónicas, histéricos, melancólicos, delirantes y oligofrénicos. Neologismo: Es un trastorno primario del pensamiento, aunque se expresa verbalmente. Consiste el trastorno en la creación de palabras por el paciente, sólo comprensibles para él; estas palabras expresan experiencias emocionales o cognoscitivas nuevas que no pueden relacionarse con los esquemas de referencia de las personas normales, o del propio paciente en la etapa anterior a su enfermedad. Se manifiesta en la esquizofrenia. Paralogismo: En los que el paciente utiliza palabras del vocabulario habitual, pero para significar un concepto distinto del que la propia palabra tiene. Es decir, atribuible a una palabra normal un significado peculiar y propio, del todo ajeno al real. Lo vemos sobre todo en esquizofrénicos. Musitaciones: Se refiere a que el paciente habla constantemente en voz baja, de modo que es difícil o imposible entenderle. Trastorno en el que el paciente murmura largos soliloquios, como si hablara consigo mismo. En muchas ocasiones es expresión de intentos fenómenos alucinatorios y el paciente conversa con las voces. Suele presentarse en estados avanzados de las demencias, esquizofrenia, retraso mental y otras psicosis orgánicas que implican deterioro. Monólogo: El paciente habla solo, en voz alta y haciendo frecuente ademanes. Se presenta en esquizofrénicos. Ecolalia: Consiste en repetición involuntaria, como si se tratara de un eco, de las frases que el paciente oye. Se repite automáticamente las frases o últimas frases de lo que oye. Palipalia: Cuando repite la ultima palabra de la frase. Logoclonía: cuando se repite la última silaba.

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Verbigeración: Repetición de palabras o frases sin sentidos, en el curso de la conversación. Se trataría de una forma de repetición automática de frases o palabras escasamente comprensibles en el curso de un lenguaje verborreico. Propio de la agitación catatónica y de otros trastornos esquizofrénicos. El automatismo es incomprensible. Estereotipia verbal: Es la repetición de un vocablo que s intercala en la conversación, y la palabra o frase sirve de relleno y se utiliza para ganar tiempo que precisa la ideación lenta o dificultosa para encontrar los términos adecuados. Verbilocuencia: El paciente habla usando palabras rimbombantes o construcciones gramaticales rebuscadas. Se presenta en pacientes con ideas delirantes de grandeza y en personalidades histéricas. Pararrespuestas: Son aquellas respuestas no apropiadas a las preguntas formuladas. Distinguimos pararrespuestas en el síndrome de Ganser (simulación), en el que el contenido de las respuestas nos indica que el paciente entiende lo que se le dice y deliberadamente habla de un tema relacionado. Parasintaxis y paragramatismo: Consiste en el uso de frases incompletas, palabras entrecortadas, monosílabos, expresiones complicadas o alteraciones del orden de las palabras que da lugar a un lenguaje incoherente, ilógico e incomprensible. Este trastorno del lenguaje en su forma más severa se encuentra en un tipo de esquizofrenia denominada esquizoafasia.

AFECTO Las vivencias que nos hacen sentir bien o mal que nos impulsan a alejarnos o acercarnos a los objetos, como reacción a lo que percibimos y pensamos, constituye la afectividad. Emociones: Son vivencias afectivas que se producen bruscamente y alcanzan gran intensidad, pero tienen corta duración. Las acompañan cambios somáticos. Se dividen en primarias (ira, miedo y amor) y secundarias (alegría, tristeza y ansiedad) Sentimientos: Son vivencias afectivas más estables y menos intensas; surgen lentamente y son más duraderas.

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Pasiones: Vivencias de gran potencia y larga estabilidad, son fuerzas motivadoras para guiar al individuo aun ante los mayores obstáculos y que hacen que el sujeto pierda objetividad. Estado de ánimo: es el estado afectivo basal o de fondo, sobre el que se presenta las emociones, sentimientos, etc, ante diferentes estimulaciones. Alteraciones de la afectividad: Alteraciones cuantitativas 1. Hipertimias placentera a. Moria b. Euforia c. Hipomanía d. Manía 2. Hipertimia displacenteras a. Tristeza b. Ansiedad c. Irritabilidad d. Disforia 3. Hipotimia Alteraciones cualitativas 1. Labilidad afectiva 2. Incontinencia afectiva 3. Tenacidad afectiva 4. Neotimias 5. Perplejidad 6. Disociación ideoafectiva 7. Ambivalencia afectiva Moria: Alegría vacía e insulsa que se acompaña de un estado general de apatía. El paciente presenta un humor expansivo, eufórico, con tendencia al erotismo. Se presenta en lesiones (tumores) del lóbulo frontal. Euforia: Forma de alegría en la que predomina la desinhibición. Se caracteriza por la gran jovialidad y pérdida de los convencionalismos. Se produce en intoxicaciones alcohólicas, demencias y retraso mental. Hipomanía: Alegría con características muy similares a la norma, pero de mayor intensidad y duración. El carácter intenso está menos relacionado son sus situaciones ambientales.

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Manía: Aumento marcado del trastorno anterior que lleva al paciente al perder el sentido de la realidad. Se presenta en psicosis maníaco depresiva y excitación reactiva. Tristeza: Sentimientos de desagrado, incapacidad, falta de energía y pesimismo. En forma patológica puede presentarse en un nivel neurótico, en el que no hay pérdida del sentido de la realidad, en un nivel psicótico, en que si lo hay. Se presenta a nivel neurótico en depresiones neuróticas, trastornos de la personalidad, y descompensaciones depresivas orgánicas. A nivel psicótico se presenta en psicosis maníaco depresivas, melancólica, psicosis depresiva reactiva. Ansiedad: Se diferencia de la ansiedad normal en que se manifiesta de forma constante a los que se añaden crisis de gran intensidad. Se presenta en depresiones, neuroastenias y neurosis. Irritabilidad: Vivencias de desagrado, semejantes a la ira. Se produce ante estímulos ligeros con disminución del umbral perceptual que hace desagradables percepciones de alguna intensidad. Se presenta en síndromes depresivos, síndromes neuroasténicos y neurosis. Disforia: Similar al trastorno anterior, del que se diferencia por acompañarse de tristeza no muy manifiesta. Se presenta en epilepsias, trastornos de la personalidad, psicosis delirantes, neurosis ty retrasos mentales. Júbilo: Estado afectivo en el que el paciente irradia un aire de felicidad y confianza en si mismo y muestra una gran actividad. Si se le presenta alguna situación que pudiera producirle tristeza el paciente la desecha como no importante. Fácilmente puede volcarse en irritabilidad. Se presenta en la Hipomanía y en la esquizofrenia. Extasis: Estado afectivo en el cual el sujeto rompe toda la comunicación con el medio ambiente y parece transportado a otro mundo, en el que se halla identificado con el gran poder cósmico. Se ve en las histerias disociativas, epilepsia, esquizofrénicos y fase maníacal de la enfermedad maníaco-depresiva. Hipotimia (afecto aplanado): Afecto disminuido, se caracteriza por una disminución de la respuesta afectiva a los hechos y situaciones de la vida del enfermo. En sus formas ligeras se denomina aplanamiento afectivo o embotamiento afectivo. Anestesia afectiva: Se aprecia en depresiones profundas, hay una tristeza tan intensa que no permite al paciente experimentar emociones.

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Labilidad afectiva: Se distingue por cambios bruscos y con poca o ninguna motivación del tono afectivo, y habitualmente, aunque son breves, presentan gran intensidad. En niños pequeños, en los que es fisiológico este síntoma, pasan bruscamente y por motivos baladíes de un estado afectivo a su opuesto. Este síntoma se aprecia en los retrasos mentales, las demencias, las personalidades inmaduras y los histéricos. Incontinencia afectiva: Consiste en la incapacidad para mantener el control adecuado sobre las reacciones emocionales, las que toman características exageradas y tempestuosas. Es un síntoma de inmadurez fisiológica y psicológica por lo que puede verse en iguales alteraciones que en la labilidad afectiva. Es normal en niños pequeños. Tenacidad afectiva: Persistencia de una vivencia emocional durante un tiempo exagerado y con una intensidad anormal. Se observa principalmente en las epilepsias, aunque puede presentarse en pacientes delirante, paranoides y paranoicos, y en trastornos de la personalidad. En pacientes con lesiones orgánicas también se presenta, pero en ellos se encuentra en discusión si el síntoma es provocado por una disrritmia cerebral que generalmente coexiste. Neotimias: Son vivencias afectivas nuevas, nuca antes experimentadas por el enfermo, ni por otras personas normales. Se observan fundamentalmente en los esquizofrénicos; y con una tonalidad distinta en que el síntoma se presenta menos raro y más comprensible, se produce también en los histéricos. Perplejidad: Es una reacción afectiva compleja, resultante de la coexistencia del asombro, desconcierto y extrañeza que el enfermo experimenta al no poder darse cuenta de la situación en que vive. Este síntoma se acompaña de una expresión facial de los elementos esenciales que constituyen la alteración: asombro, extrañeza y desconcierto. Puede presentarse además, en las psicosis orgánicas, retrasos mentales profundos y demencias. Disociación ideoafectiva (incongruencia, paratimia): Se produce cuando la reacción afectiva responde inadecuadamente a la situación que la origina. Se puede observar en las demencias, retrasos mentales profundos y psicosis orgánicas, histeria, esquizofrenia. Ambivalencia afectiva: Consiste en la coexistencia simultánea de dos afectos opuestos. Se considera como síntoma raro, y se estima, además, que es genuinamente esquizofrénico y forma parte del síndrome de disgregación total de la personalidad.

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Catatimia: Se le considera una alteración del pensamiento –pues constituye un error de juicio, motivado por la interferencia producida por una intensa vivencia afectiva. Se refiere esta alteración al hecho conocido de encontrar bello todo aquello que queremos, aunque no lo sea objetivamente. Esta vivencia se considera normal, o al menos posible en personas normales, sin embargo, se produce con más frecuencia en personalidades sugestionables o imaginativas, como las de los histéricos.

PENSAMIENTO

Es una forma de reflejo mediato generalizado de la realidad objetiva, que lleva al descubrimiento de las relaciones y conexiones entre los objetos y fenómenos. El pensamiento parte de la información obtenida por medio de las percepciones, éstas reflejan la realidad mediata. El conocimiento de la realidad que parte de lo sensorial concreto hacia lo general, debe ser comprobado nuevamente en la diversidad de cosas sensoriales concretas que la enriquecen. El proceso por el que el pensamiento cursa en el cumplimiento de una finalidad consta de las siguientes operaciones: 1. Comparación 2. Análisis 3. Síntesis 4. Abstracción 5. Generalización 6. Concreción. Comparación: Es la forma más elemental de conocimiento, basado en cualidades y relaciones exteriores; se efectúa confrontando igualdades y divergencias como una forma simple de clasificación. Análisis: Operación por la cual se separa un objeto o fenómeno en sus partes y nexos, eliminando aquellos causales o no esenciales. Síntesis: Consiste en reconstruir de nuevo dicho objeto o fenómeno, utilizando para ello los elementos y relaciones esenciales descubiertos. Abstracción: La abstracción es la separación de un elemento o cualidad de un objeto o fenómeno, del resto de sus elementos constituyentes. Generalización: Operación por la que se extiende la cualidad o nexo abstraído, a todos los objetos de un género dado.

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Concreción: ES la aplicación de la generalizaciones realizadas a los casos concretos. El pensamiento presenta diversas formas, entre otras, tenemos: juicio, razonamiento, concepto.  Juicio: Actividad mediante la cual llegamos a una conclusión extraídas de la valoración de una concreción. Por medio de un juicio afirmamos o negamos lago.  Razonamiento: Es el mecanismo que nos permite relacionar varios juicios y llegar a uno nuevo.  Concepto: Es el resultado de la separación mental de lo general de los objetos y fenómenos, y la unificación mental de estos, por lo que el concepto se denomina con la palabra, fuera de ella no puede existir. El concepto es producto de la acción relacionada del primero y segundo sistemas de señales.

Pensamiento normal: Características del Pensamiento Normal: 

Es organizado (a nivel estructural): se organiza de la siguiente manera: Cada uno tiene un universo de ideas, este es el “contenido”, una idea puede adquirir mayor relevancia (mayor carga afectiva e interés), a ésta se denomina: idea directriz: Tema central del pensamiento en un momento determinado, esta idea se va desplazando, lo que se llama “Curso” (Desarrollo del tema) que se dirige a una finalidad del pensamiento que es exponer el tema central. La idea directriz tiene 2 funciones: 1. 2.

Rige el curso del pensamiento. Permite que el pensamiento llegue a su finalidad.

También existen las ideas secundarias que son aquellas que pueden tener una mayor o menor relación con la idea Directriz. Complementando la idea central. 1.

2. 3.

Es coherente: No tiene estructura aleatoria, el pensamiento normal se estructura en base a las leyes de asociación (son las que estudia la lógica) Ej. Principio de la no contradicción. La Coherencia se puede romper por los actos fallidos (una palabra por otra) Es elástico: Es la flexibilidad del pensamiento a otro, de una manera armónica. Tiene una potencial ideo praxico: se refiere a que el pensamiento es concebido como un ensayo de acción, potencialidad de llevar a cabo acciones concretas.

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Alteraciones del pensamiento Alteraciones del origen del pensamiento 1. Mágico (místico) 2. Autista (dereitas) Alteraciones del curso del pensamiento 1. Inhibición del pensamiento 2. Fuga de ideas 3. Enlentecimiento 4. Bloqueo del pensamiento 5. Robo del pensamiento 6. Disgregación del pensamiento 7. Incoherencia 8. Prolijidad (circunstancialidad) 9. Perserveración 10. Estereotipia Alteraciones del contenido del pensamiento 1. Ideas delirantes a. Idea delirante primaria i. De persecución ii. De daño iii. De referencia iv. Místicas v. De grandeza (megalomaníacas) vi. Eróticas vii. Celotípicas viii. De culpa ix. Hipocondríacas x. De bancarrota xi. Nihilística xii. De muerte o suicido b. 2.

Idea delirante secundaria

Ideas patológicas no delirantes a. Idea Fija b. Idea Sobrevalorada c. Idea obsesiva d. Ideas fóbicas e. De celos f. De culpa g. Hipocondríacas

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h. i. j. k.

De muerte y suicidio De minusvalía Pesimistas Conmiseración

Pensamiento autista: Es que se nutre en forma predominante de vivencias alucinatorias e imaginativas que no corresponden a la situación real en que se encuentra el sujeto, y lo separan de esta. Estas vivencias tienen influencia tal sobre el enfermo que predomina sobre las normales, sumiéndolo en una situación alucinante de la que no puede escapar. Pensamiento místico (mágico): Se caracteriza por constituirse a partir de asociaciones formales que desconocen la esencia de los fenómenos, entre ellas, podemos señalar: 1. Asociación por semejanza (el sujeto que había tenido una experiencia desagradable con una mujer rubia que usualmente vestía ropas blancas, presentaba una crisis de pánico cuando se le acercaba la enfermera del turno, porque apreciaba su pelo rubio y el blanco uniforme. 2. Asociación por contigüidad (es una experiencia bastante frecuente que cuando un niño se le situé otro bjeto junt a un sonajero, por ejemplo, una pluma, después de entusiasmarse con el sonajero, agite la pluma suponiendo que produciría un sonido idéntico. 3. Asociación por continuidad temporal (Para continuar utilizando el ejemplo de los pequeños, es de todos conocidos que cuando un niño ha tenido una experiencia desagradable con un adulto, como es el caso de una instrumentación molesta en un hospital, reaccionará con miedo cuando un adulto se le acerque a continuación, suponiendo que también irá a realizarle algo molesto. Aceleración del pensamiento (taquipsíquico): Consiste en el aumento en la velocidad con que fluyen las ideas; en grados ligeros del trastorno, el ritmo del pensamiento es rápido y el paciente experimenta como si tuviera una gran facilidad para pensar. Fuga de ideas (Pensamiento ideofugitivo): Es el grado mayor de la aceleración del pensamiento y se caracteriza porque este fluye a una velocidad tal que el paciente, por rápido que hable, no puede hacerlo al ritmo del pensamiento y se ve obligado a dar “saltos” para alcanzarlo, con lo que las frases quedan inconclusas y para el que lo escucha se aprecian inconexas.

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Enlentecimiento: El ritmo de las ideas es lento y trabajoso. Se presenta en síndromes depresivos, retrasos mentales, demencias y pacientes deteriorados. Bloqueo del pensamiento: Interrupción brusca del curso del pensamiento con ausencia total de ideas. En su forma típica se presenta en esquizofrenias y de manera atípica se presenta en algunas histerias. Robo del pensamiento: Interpretación delirante del bloqueo del pensamiento, el que es atribuido a influencias externas. Se presenta en esquizofrenia y algunas psicosis delirantes agudas y crónicas. Disgregación del pensamiento: La idea directriz es incapaz de conducir el pensamiento hacia la finalidad propuesta, desviándose este continuamente hacia diferentes temas, sin llegar a concluir ninguno. Incoherencia: Grado máximo de la disgregación, el pensamiento tiene tal fragmentación que el discurso del paciente pierde hasta la sintaxis, apreciándose solo palabras sin orden ni sentido. Se presenta en esquizofrenia, cuadros demenciales y otras formas de deterioro. Projilidad: El pensamiento, sin perder su finalidad, da un sin numero de rodeos, por no poder separar lo esencial de los detalles sin importancias. Se presenta en retardos mentales, cuadros demenciales y otros síndromes orgánicos. Perserveración: Dificultad para cambiar de tema una vez que se haya tratado uno. El paciente vuelve una y otra vez al mismo tema, aunque la conversación general trate de otros asuntos. Se presenta en oligofrenias, demencias, síndrome cerebral orgánico crónico, síndromes delirantes y depresivos en relación con delirios y preocupaciones. Estereotipia: Repetición automática o impulsiva de ideas o frases en el curso del pensamiento, sin que tengan relación con este. Se presenta en la demencia, retraso mental y en la esquizofrenia. Verbigeración del pensamiento: Consiste en que le paciente repite, durante días, o meses, las mismas palabras o frases, sin ningún sentido.

DELIRIO: Delirios: El delirio constituye un aspecto del acontecer psicótico total. Históricamente ha sido uno de los más fascinantes y fundamentales que ha planteado la psicopatología.

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Etimológicamente: Delirio = Delirare Delirio se puede utilizar en dos sentidos: 1. Alteraciones en las relaciones del Yo-Mundo. Existe un cambio de las convicciones y significaciones de la realidad. Por ello se considera un trastorno del contenido del pensamiento. 2. Síndrome con afectación de la conciencia, desorientación y agitación pseudopercepciones. (DELIRIUM TREMENS) Características externas de la idea delirante: 1. Intensa convicción subjetiva 2. Inifluenciable 3. Incorregible Características generales del Delirio 1. Pérdida del juicio d la realidad 2. Contenido casi siempre imposible e irreal 3. Se convierte en el eje de la vida. Definición: Es el resultado de una profunda alteración de la personalidad que produce una pérdida del juicio de la realidad lo que hace que una idea errónea sea tomada y aceptada como verdadera, con intensa convicción subjetiva, inifluenciable e incorregible, desplegándose hasta convertirse en un autentico sistema de ideas que se convierten en el eje de la vida y de la existencia del delirante. Evolución de los delirios 1.

Según el tiempo: a. Agudo (días, semanas o par de meses) b. Crónico (Delirio persiste con igual intensidad a lo largo del tiempo, a medida que se va cronificando, la fuerza operante sobre la conducta va disminuyendo)

2.

Origen a.

b.

3.

Primarios (Primitivos: representan el comienzo de la enfermedad y por lo tanto constituyen toda la afección. Secundarios (Aparecen secundarios a una enfermedad previa, psíquica o somática por ejemplo; reacción paranoide, estados post-infecciosos, posttraumáticos, o de origen tóxico, vascular o tumoral)

Según su estructura a. Sistematizados

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Características: 1. Unidad del núcleo delirante 2. Invariabilidad del tema 3. Continuidad en el tiempo 4. Irreductibilidad ante cualquier intento de persuasión respecto a lo erróneo del pensamiento sustentado. 5. Verosimilitud del relato 6. Organización coherente de todo el conjunto delirante. b.

No sistematizados (Kraepelin & Magnan) Características: 1. Multiplicidad de núcleos (polimorfos) 2. Variabilidad del tema 3. Versatilidad de las ideas 4. Absurdidez.

Mecanismos de los delirios Tipo Interpretativo

Alucinatorio

Imaginativo

Intuitivo Ilusorio Sugestivo Onírico

Características Realiza falsas interpretaciones de hechos reales obedeciendo a la carga afectiva (catatimia) y desplazando al plano intelectual Las alucinaciones sensoriales y cenestésicas desempeñan un papel importante en el mecanismo de los delirios. Es más frecuente en estados agudos (tóxicos). En las formas delirantes crónicas no constituyen un papel determinante. Exaltación patológica de la imaginación con pérdida del juicio de la realidad y ausencia de la crítica judicativa que determina la aceptación de todo lo imaginado como real. Se da por medio de las intuiciones súbitas que guardan toda apariencia de una verdad pura. Hay desviación del juicio, no hay discriminación lógica y todo lo que es intuido integra el contenido patológico del pensamiento. Las ilusiones contribuyen a la progresión de una actividad delirante Consiste en la elaboración confabulatoria realizada ante una simple sugerencia o insinuación. Enturbamiento cronológico de la conciencia por tóxicos, infecciones o traumas. Se observan alucinaciones (auditivas, visuales y cenestésicas) con una carga afectiva.

Tipos de delirios según el contenido: 1. Placenteras a. Altruistas b. Megalomaníacas c. Mesiánicas

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2.

d. Místicas Displacenteras a. Hipocondríacas b. De negación c. Ruina d. Culpabilidad e. Persecutoria

Tipos de delirios según el número de ideas: 1. Ideas delirantes únicas 2. Delirios polimorfos. Grado de verosimilitud  Delirio sistemático Delirio firmemente estructurado, su fuente de origen suele hallarse en vivencias ambientales y circunstancias aparentemente reales, lo que precisamente hace que sean verosímiles.  Delirio asistematizado Sin núcleo central o fijo Móviles (proteiformes) Se caracterizan por el contenido absurdo y hasta fantástico. TIPOLOGÍA DE LOS DELIRIOS: I.

Delirios en las psicosis con fundamento somáticos 1. Exógenos 2. Orgánicos Exógenos: Son delirios agudos a mecanismo onírico, es decir que, a parte de la confusión con la siguiente desorientación temporo-espacial, presentan marcada actividad alucinatoria, especialmente visual (alucinaciones visuales) son frecuentes liliputienses, etc., y con resonancia afectiva, con excitación motriz, pueden agregarse alucinaciones auditivas y cenestésicas. Los temas de estos delirios son variados, yendo desde los tipos terroríficos a los ocupacionales y hasta los místicos y eróticos. El paciente suele presentar amnesia total o parcia, del episodio, y no es raro que el remitir el cuadro, queden ideas fijas o residuales oníricas durante un tiempo. Etiología: 1. Intoxicaciones (alcoholismo, toxicomanías) 2. Epilepsia 3. Procesos vasculares cerebrales

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4.

Traumas psíquicos violentos (capaces de provocar de destrucción de la conciencia)

Orgánicos: Muestra una estructura cuya base es el síndrome psicoorgánico o debilitamiento de la personalidad, se entremezclan elementos confusionales y alucinatorios con aquellos provenientes del síndrome psicoorgánico, dando lugar a delirios mal sistematizados y polimorfos; se agregan frecuentes confabulaciones en los de tipo amnésico con el fin de rellenar las amnesias lacunares típicas de estos cuadros. Etiología: 1. Demencia senil 2. Demencia aterosclerótica 3. Demencia de Pick (pre-senil) 4. Presbiofrenia de Wernicke 5. Epilepsia 6. Traumatismos craneoencefálicos 7. Tumores cerebrales II.

III.

Delirios en las psicosis endógenas 1.

Delirios procesales a. Esquizoparanoide b. Parafrenias

2.

Delirios Afectivos a. Depresión melancólica b. Manía

Delirios reactivo –situacionales 1. Reacciones delirantes 2. Desarrollos delirantes Deberá de considerar la multiplicidad de los factores entre ellos: a) Genético –constitucional b) Bioquímicos c) Lesionales d) Psicodinámicos e) Situacionales Ideas Delirantes Primarias: Son todas las ideas equivocadas sobrevenidas por vía patológica y resistente a la argumentación. Cuyas características son: 1. Falsa (idea errónea) 2. Irreversible a toda argumentación lógica

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3. 4. 5. 6.

Modifican la conducta Establece por vía patológica No derivan de otras manifestaciones psicopatológicas Incomprensibles

Clasificación de las ideas delirantes primarias (Kurt Schneider) 1. Humor delirante: El humor delirante o trema hace referencia a un estado de ánimo especial caracterizado por una actitud de perplejidad, expectación, ante la realidad exterior, que conlleva la vivencia de que las cosas suelen perder su significado, sin llegar el paciente a captar que puede significar, pero con la certeza de que está en relación con él mismo. 2. Percepción delirante: Es la atribución de un significado nuevo, generalmente autorreferencial, a un objeto normalmente percibido. En paciente en el momento de percibir el objeto lo vincula con un significado absolutamente descontextualizado del objeto. (presentimiento autorreferencial) 3. Ocurrencia delirante: Se trata de la certeza súbita de carácter delirante, sin que medie percepción alguna. Aquí el fenómeno se produce a nivel del pensamiento sin intervención de la percepción. 4. Interpretación delirante: Consiste en la valoración delirante de hechos, ideas, actuaciones u otros fenómenos psíquicos correctos. El sujeto establece conexiones entre varios acontecimientos presentes y pasados, por lo que supone un trabajo de elaboración más compleja que en el caso de la ocurrencia o la percepción delirante. 5. Representación delirante: También denominada recuerdos delirantes. Es dar un significado nuevo a un recuerdo, de forma que el enfermo interpreta el pasado con una configuración delirante. Ideas Delirantes secundarias (deliroides): Contienen todas las características de las ideas delirantes primarias a excepción de que siempre se derivan de manifestaciones psicopatológicas de otra índole, no modifican la conducta y son comprensibles psicológicamente. Idea fija: La idea fija proviene de una vivencia placentera o displacentera y se caracteriza por los siguientes elementos: 1. Guarda relación con la vivencia que atañe directamente a la persona 2. Se refiere, en consecuencia a un hecho vivido por el sujeto, sea en orden familiar, laboral, cultural, científico socio político, etc. 3. No perturba el resto del pensamiento

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4. 5. 6. 7. 8.

9.

Es voluntaria, por lo tanto, aceptada como real por el juicio crítico. El “yo conciente” no lucha contra la idea fija, no la rechaza, y en consecuencia no suscita angustia. La idea es rectificable por la sana lógica en razn de qie el juicio crítico permanece indemne. No condiciona la conducta del sujeto La carga emocional propia de la vivencia generadora tiende a atenuarse o disiparse con el tiempo, sea por la desaparición de la idea fija o por la solución del hecho que la puso en marcha. Se da en personas normales y anormales.

Idea sobrevalorada (Wernicke): Los enfermos ven en ellas la expresión de su ser más intimo y al luchar por ellas emprenden en realidad una lucha por la propia personalidad. A menudo se encuentran martirizantes y los enfermos se quejan que no pueden pensar en otra cosa. Sin embargo se consideran normales y justificadas. Derivan de recuerdos de alguna experiencia particularmente afectiva. 1. La motivación proviene de vivencias psicotraumáticas, 2. Se instala por voluntad del sujeto. 3. No interfiere con el resto del pensamiento 4. No es considerado como extraño Jarpers las define como convicciones acentuadas por estado afectivo muy fuerte, comprensibles por la personalidad del individuo y por su vida, y que, a causa de esa fuerte acentuación que identifica la personalidad con la idea, son tenidas falsamente por verdaderas. Idea obsesiva: Sorprende al individuo cuando aparecen, interfiere con el resto del pensamiento. Es considerado como parásito y suscita una lucha del yo contra él. La motivación proviene del inconsciente, por lo que no se atenúan y puede acentuarse con el tiempo. El juicio crítico no se haya comprometido, es penoso y angustiante. Puede llegar al suicidio como forma de evadirse de su pensamiento angustiante. Son pensamientos que predominan sobre los demás por su especial tonalidad afectiva y que mantienen su predominio permanentemente o durante un periodo largo de tiempo. Gira toda su actividad en torno a sí, predominando los temas de honro, la afirmación social, la venganza. Conducen a una convicción más timógena que racional. Ideas Obsesivas: Las ideas obsesivas constituyen el núcleo de la patología obsesiva. Su carácter intruso y repetitivo, la vivencia angustiosa que el paciente experimenta y que emana de si mismo (a diferencia de lo que ocurre con el delirante) y la imposibilidad de controlarlas eficaz-

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mente, si no es de forma transitoria a través de rituales, constituyen las características básicas de estas ideas. Características de las ideas obsesivas: 1. Carácter insólito y parásito. El sujeto las reconoce como patológicas procedentes de si mismo, aunque se oponga a ellas. El origen endógeno de las obsesiones configura su carácter fatalista, que el paciente experimenta con profunda desazón, ya que escapan al control voluntario e invaden progresivamente su actividad cognitiva de forma agobiante. 2. Carácter repetitivo y punzante 3. Lucha ansiosa del psiquismo. El agobio psíquico que crean las obsesiones origina una intensa ansiedad, que el paciente intenta conjurar a través de defensas de diversa índole, que configuran y complican la sintomatología inicial. 4. Atmosfera de duda. Pensamiento fantástico: Es el pensamiento creador o la aptitud para crear imágenes; su forma máxima es la inspiración creadora. Tipos de fantasías: 1. Ensueño: Es el libre divargar de la imágenes generalmente consecuentes a un deseo a un deseo. 2. Mentira: Es la negación de la verdad de modo consciente, voluntario, episódico; es siempre utilitaria. Generalmente por temor, vanidad, necesidad de estima, la malignidad, el odio, el espíritu de venganza, el resentimiento, etc. 3. Fabulación: se llama a la creación espontánea, imaginativa, seguida del correspondiente relato de acontecimientos efectuados con natural aplomo, sin finalidad y por exclusiva vanidad. 4. Fabulación patológica (mitomanía): Es la tendencia a la reiterada deformación o negación de la verdad, a la mentira a la fabulación y a la simulación con fines de malignidad en primer término, y de provecho o lucro, en segundo término. Pensamiento con contenido fóbico: “Fobia” deriva del griego phobos, temor. Se habla de fobia cuando una persona manifiesta un miedo intenso, repugnancia o aversión hacia algo (un ser, un objeto, una situación) ese miedo es evaluado como exagerado o inadecuado por un observador normal y genera una conducta franca de evitación. Produce cierto grado de incapacitación en el desempeño del individuo. Características (Marks) 1. Es desproporcionado a la situación que lo crea 2. No puede ser explicado o razonado

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3. 4.

Se encuentra fuera del control voluntario Conduce a la evitación de la situación temida

SENSOPERCEPCIÓN

La sensación y la percepción son procesos psíquicos cognoscitivos que permiten al ser humano el reflejo inmediato de la realidad objetiva; ambos actúan estrechamente vinculados, de forma tal que en la practica clínica resulta muy difícil diferenciarlos, de ahí que corrientemente, al hacer referencia a esos procesos en la psicopatología, se une el término “sensopercepción” en cual representa una forma operativa de denominarla la indisoluble unidad de la sensación y la percepción en el ser humano adulto. La sensación, se define como el reflejo de cualidades aisladas de los objetos y fenómenos del mundo material que actúan directamente sobre los órganos de los sentidos. La percepción es el reflejo del conjunto de cualidades y partes de los objetos y fenómenos de la realidad objetiva. La percepción es un proceso completo que tiene como características fundamentales la integridad, la racionalidad y la selectividad. La integridad se manifiesta en que el estímulo se percibe como un todo único, aunque consta de varias propiedades y partes. La racionalidad, por su parte, pone de manifiesto que al percibir los fenómenos y objetos, el hombre los interpreta según sus conocimientos y experiencia, y consiste en que siempre que el hombre percibe algo lo identifica, o, más bien, refiere este algo a una de las categorías verbales conocidas. Por último el carácter selectivo consiste en que al percibir, se acentúan preferentemente unos objetos o particularidades o signos, en comparación con otros.

Clasificación de las sensaciones (Bustamante): 1.

Exteroceptivas a. Vista b. Oído c. Olfato d. Gusto e. Tacto

Tacto Dolor Presión Calor Frio

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Superficial Discriminativo Superficial Profunda

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2.

Interoceptivas a. Propioceptiva i. Equilibrio ii. Posición y movimiento (articulaciones, músculos y tendones. b. Visceroceptiva

Sensaciones exteroceptivas: Son aquellas que nos permiten informar del mundo exterior. El órgano del sentido es estimado directamente por cambios enérgicos que ocurre fuera del cuerpo. Sensaciones interoceptivas: Son aquellas que nos informan del estado (fatiga), posición o movimiento de nuestro propio cuerpo. El órgano del sentido, o receptor, está dentro del cuerpo, en contraste con uno cercano a la superficie. Sensaciones propioceptivas: Son las que nos permiten conocer la posición y movimiento del cuerpo y de sus miembros. EL vestíbulo del oído interno y los canales semicirculares nos orientan acerca de la posición del cuerpo en el espacio. Además, hay receptores en los músculos, tendones y articulaciones que transmiten sensaciones cinestésicas (de movimiento) Cinestesia: Es el sentido que permite conocer los movimientos del cuerpo, sus miembros y de su movimiento. Estaría constituido por las sensaciones de músculos, tendones y articulaciones. Las sensaciones cinéticas nos informan de los movimientos de las diferentes partes del cuerpo y su coordinación, y son captados por los siguientes receptores: 1. Receptores de Golgi (para tracción tendinosa, que se encuentra en los ligamentos peritendinosos) 2. Terminaciones de Ruffini (que son las más abundantes, perciben la posición de las articulaciones) 3. Corpúsculos de Paccini (determina la velocidad del movimiento) Sentidos externos Son aquellos que captan las estimulaciones originadas por la acción de estímulos externos. Pueden clasificarse en órganos que perciben las sensaciones a distancia y los que lo hacen al entrar en contacto con el agente o partículas de este. Entre los primeros tenemos la vista, y el oído, y entre los segundos, el olfato, el sujeto y el tacto. Aunque la sensibilidad táctil, la presión y la vibración son consideradas como diferentes por algunos, son captadas por los mismos receptores, con la diferencia de que el tacto se debe a la estimulación de receptores en la piel y tejidos y la vibración se debe a señales que se

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repiten con gran frecuencia. Se conocen muchos tipos de receptores del tacto, pero es posible que existan más. Terminaciones nerviosas libres que se encuentran por todo el organismo. 1. Corpusculos de Meissner (abundantes en la punta de los dedos y labios, de rápida adaptación, que permiten detectar contactos ligeros y localización y textura) 2. Discos de Merckel (de lenta adapación, lo que permite conocer de contactos prolongados) 3. Órgano piloso terminal (detecta ligeros contactos y movimientos por su rápida adaptación) 4. Órganos terminales de Ruffini (localizados en las capas profundas, su lenta adaptación los especializa en contactos prolongados t presiones) 5. Corpúsculos de Paccini (se estimulan sólo por movimientos rápidos de los tejidos, lo que los hace idóneos para captar las vibraciones. Cenestesia: Las sensaciones cenestésicas son también orgánicas y son las que nos informan del funcionamiento de nuestro organismo. En estado normal, generalmente, estas sensaciones no se hacen conscientes al individuo, sin embargo nos informan cuando se producen desequilibrio y anomalías en su funcionamiento. Los receptores cenestésicos son órganos especializados en percibir las sensaciones internas y pueden clasificarse entre los interoceptores de Sherrington. Ellos se encuentran distribuidos por todo el interior de nuestro organismo, son sensibles a estímulos mecánicos, físicos-quimicos, transmiten sensaciones tan disímiles como son el dolor, la sed, y el hambre. Cuando el funcionamiento del organismo es adecuado, dan la sensación de bienestar, pero cuando se producen alteraciones, son los que nos hacen conscientes de la indisposición, cansancio, etc.

Trastornos de la sensopercepción Alteraciones cuantitativas 1. Hiperestesias 2. Hipoestesias 3. Parestesias Alteraciones cualitativas 1. Ilusiones 2. Alucinaciones 3. Alucinosis

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4.

Pseudoalucinaciones

Hiperestesia: 1. Aumento en la intensidad de los estímulos percibidos. 2. Aumento del número de percepciones –aceleración de la percepción– que por otra parte pueden coexistir en algunos trastornos. Hiperestesia propiamente dicha: Los pacientes que presentan este síntoma, perciben con mayor intensidad los estímulos, que generalmente les resultan molestos o dolorosos; la luz de día los deslumbra o una simple conversación los atormenta. En estos casos existe la disminución del umbral. Aceleración de la percepción: Se caracteriza este síntoma porque el paciente presenta un aumento en el número de percepciones por unidad de tiempo; generalmente se acompaña de una disminución de su nitidez. Se manifiesta en aquellas alteraciones que se acompañan de aceleración psicomotriz, como es el caso del síndrome maníaco y de los que se presentan excitación psicomotriz, ya sea orgánica (cuadros tóxicos) psicógena (disociaciones) Hipoestesia: El síntoma se puede dividir en hipoestesia propiamente dicha y enlentecimiento perceptual, aunque haciendo la aclaración de que este último puede acompañarse de cierto grado de hipoestesia y en ocasiones lo hace de hiperestesia. 1.

Hipoestesia propiamente dicho: Se caracteriza por un aumento del umbral de percepción y comprende Hipoestesias generalizada u localizadas Hipoestesia generalizada: Existe un aumento en el umbral de percepción de todos los estímulos y es propia de los cuadros que presentan toma de conciencia, fundamentalmente los cuadros de causas orgánicas. Estos trastornos son causados por infecciones, intoxicaciones, tumores encefálicos, traumatismos y otros agentes, y se acompañan del resto de los síntomas propios de estas entidades. Hipoestesias localizada: El síntoma se encuentra localizado, ya sea en una región, como sería una hipoestesia de miembro superior; ya en una función, como sería una hipoestesia aun ti-

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po de sensación, como la visión o la audición. La causa de estas hipoestesias puede estar en la lesión de los órganos recpetores, vías o centros, o en mecanismos conversivos en que las alteraciones corticorreticulares son de naturaleza funcional (psicógena) Anestesia: Abolición total de la percepción. Enlentecimiento o retardo en la percepción: En esta alteración se aprecia una incapacidad para la percepción de estímulos sucesivos, necesitando el paciente un tiempo mayor para la percepción de cada estímulo. Como habíamos visto, aunque puede acomparñarse de una hipoestesia, como es el caso de algunos cuadros confusionales, en muchas ocasiones se acompañan de hiperestesia, como en algunos cuadros infecciosos, tóxicos, depresivos y neuroasténicos. Parestesia: Sensaciones inadecuadas producidas por un estímulo que generalmente origina otra sensación o no alcanza el umbral de sensibilidad. Ilusiones: Percepción deformada de un objeto real. En una ilusión existe siempre un estimulo real, el estimulo coincide con el momento de la percepción, y es percibido dentro del campo sensorial normal, pero se percibe deformado. Ilusión por déficit de atención: El sujeto no presta la adecuada atención, ya que por su fatiga, falta de motivación o trastornos específicos de esa esfera, lo que hace que disminuya la nitidez de las percepciones y se produzca el síntoma. Ilusión catatímicas: Un fuerte estado emocional produce la deformación perceptual. Aunque estos tipos de ilusión pueden ser elementos que sugieran trastornos emocionales, como el de la neurosis, el sujeto normal no está inmune a ellos. Ilusiones pareidólicas: Se caracteriza esta ilusión porque el sujeto, partiendo de percepciones sensoriales poco nítidas o imperfectas, las estructura con el producto de su imaginación. Se consideran durante la niñez y la adolescencia, y en sujetos en temperamentos artísticos.

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Por otro parte las ilusiones que expresan una alteración primariamente sensorial, pueden dividirse en: aquellas de un contenido mas elemental simple, en que el predominio es de la sensación sin gran estructuración, las que son debidas, comúnmente a alteraciones de naturaleza orgánica en los órganos sensoriales, vías y en ocasiones en los centros, como son las infecciones (neuritis), intoxicaciones, tumores, etc., que son de gran valor en la localización de la lesión. Si a las tres características propias de una ilusión, vista al comienzo del epígrafe, añadimos: la incapacidad para corregir el error perceptual por un razonamiento lógico, y su relación con otras expresiones anormales como son los delirios, alucinaciones, etc., tendremos el síntoma como genuina expresión psicopatológica. Las ilusiones pueden clasificarse de acuerdo con los sentidos que intervienen en ellas. De los sentidos externos: visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles. De los sentidos internos: cenetésicas y cinestésicas o cinéticas. Las ilusiones se presentan en las siguientes patologías: 1.

2. 3. 4. 5.

Todas las enfermedades en que se produzcan trastornos de la conciencia, tanto de naturaleza orgánica, las infecciones, intoxicaciones –obnubilación, delirium, confusión y otras –como los que sean por causa psicógena –las disociaciones. Los cuadros delirantes de tipo paranoide, como las psicosis agudas, esquizofrenias, etc. Las depresiones de gran intensidad, como es la forma depresiva de la psicosis maníaco depresiva o la psicosis depresiva reactiva. Los síndromes maníacos –excitación reactiva, fase maníaca de la psicosis maníaco depresiva. Los cuadros demenciales.

Metamorfosis: Es una forma de ilusión que se caracteriza porque la deformación del objeto se manifiesta por alteraciones en la forma y tamaño. En ella el error perceptual no implica la percepción de un objeto diferente como es usual en otras ilusiones. Otro elemento esencial en este tipo de alteración es su carácter dinámico, es decir, que el paciente percibe la alteración en movimiento, se

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observa como va creciendo, se encoge o se deforma el objeto. Es interesante el carácter selectivo de la percepción e uno o varios objetos o partes de ellos. El trastorno es transitorio, como hace suponer su carácter dinámico, pero suele repetirse. Por lo general es un fenómeno visual. Se presenta en diferentes alteraciones orgánicas, de etiología fundamentalmente infecciosa, tumoral, disrítmica, etc., que afecta de manera principalmente, las regiones temporoparietales del cerebro y algunas áreas centroencefálicas. También pueden apreciarse en cuadros disociativos del nivel profundo, aunque en estos casos puede constatarse un sentido y significación en relación con los elementos productores de la crisis, y una actitud del paciente hacia el síntoma más propia de personalidades inmaduras e histéricas. Alteración del esquema corporal: Es una forma de ilusión muy estrechamente relacionada con lo anterior, en la que la deformación se relaciona con el propio cuerpo del enfermo. EN ella todo el cuerpo o parte de él. Por lo común la cara, miembros o genitales, aumentan o disminuyendo de tamaño, o se deforman. Como en el trastorno anterior, el paciente reconoce su cuerpo, aunque lo percibe deformado, lo que le crea una gran angustia. El enfermo, en ocasiones, puede corregir el error perceptual con la ayuda de otros sentidos –palpándose o mirándose en el espejo–, pero en algunos momentos también percibe la deformación con estos. Es posible que se manifieste con un desarrollo dinámico, de manera que el paciente experimenta como se va produciendo la transformación, aunque esto no es tan frecuente como en la metamorfosis. Se presenta en pacientes con alteraciones de conciencia de tipo confuso onírico, de delirium y oniroides, y en cuadros delirantes paranoides como esquizofrenia; además hemos visto un caso en una psicosis aguda. Ilusión percepción del tiempo: Este trastorno consiste en una apreciación errónea del tiempo transcurrido. El hecho se produce de manera normal, aunque con menor intensidad, en relación con aspectos motivacionales. Es de todos conocido que cuando realizamos una tarea tediosa o desagradable, nos parece que el tiempo no transcurre, ocurriendo lo contrario en el caso inverso.

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Alucinación: Son percepciones sin objeto que las provoque. Es la percepción de estímulos existentes; por ejemplo, habiendo silencio, se cree escuchar una voz. El sujeto se siente seguro de que su percepción es correcta. La alucinación es uno de los síntomas más importantes dentro de la psiquiátrica, por su valor semiológico y por el hecho que es un signo de patología, salvo algunas excepciones que mencionaremos. Las alucinaciones se caracterizan porque: 1. 2. 3. 4.

Se proyectan al exterior Producen una impresión de realidad indiscutible Tienen un impacto sobre el paciente cualitativamente diferente y mucho mayor que las percepciones normales. Guían la conducta.

Alucinaciones funcionales: Son de tipo especial de alucinación que se produce cuando el sujeto percibe otro estímulo y además la alucinación. El paciente oye un vez cuando siente el timbre del teléfono, sin embrago percibe claramente el timbre en forma independiente de la voz, aunque al mismo tiempo. Las alucinaciones se diferencian de la imaginación en que: las alucinaciones se percibe con una cualidad objetiva, mientras que la imaginación se percibe en forma subjetiva, y las primeras se refieren al espacio externo, las segundas al interno; las alucinaciones presenta frescor y riqueza sensorial, la alteración es percibida en forma vivida y con detalles, mientras que en la imaginación no, las imágenes se presentan en forma difusa; las alucinaciones son involuntarias, no pueden ser dirigidas, la imaginación es a la inversa. Las representaciones mnémicas se diferencian en que las alucinaciones como hemos visto, son percibidas en el exterior como sí un estímulo actuara en el momento con todo su frescor y riqueza sensorial, lo que falta en la representación mnémica. Se clasifican según: 1. 2.

El órgano afectado: auditivas, visuales, táctiles, olfativas y gustativas. Según su complejidad: Simples y complejas

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Alucinaciones liliputienses (Leroy): Se caracterizan porque el enfermo no percibe alteraciones en los objetivos del ambiente que lo rodea, sin embargo, observa entre ellos unos personajes minúsculos, casi siempre en movimiento. Este tipo de alteración es propio de las intoxicaciones por atropina, aunque puede verse en otros trastornos tóxicos y metabólicos. Micropsia: El paciente percibe empequeñecidos todos los objetos del ambiente, trastorno que se ha señalado se presenta en pacientes histéricos. Alucinaciones de doble (autoscopia externa): Consiste en que el sujeto se observa a sí mismo a un doble de él, en el espacio externo. Alucinosis: Percepción sin un objeto que la estimule pero que el individuo reconoce como consecuencia de una alteración, es decir, el individuo tiene conciencia de que es producto de su enfermedad y n la considera un hecho real. Pseudoalucinaciones: Son representaciones imaginarias que por su externa viveza adquieren la categoría de percepción real. Aparecen en el campo sensorial interno del individuo y no en el externo. Se conocen como visuales –imagines interiores –y auditivas –voces interiores. Pueden presentarse en la esquizofrenia, en la que, a diferencia de las alucinaciones, aparece desde el comienzo del proceso. También se aprecian en cuadros delirantes agudos y crónicos y es un componente del síndrome automatismo psíquico

CONCIENCIA La conciencia es la propiedad de a materia altamente organizada de reflejar el mundo externo en forma de imágenes ideales. Por esta propiedad, el hombre es capaz de transformar el medio en función de fines o propósitos previamente determinados 2. La conciencia es un estado de conocimiento de uno mismo y del entorno (Fish). Es la síntesis que el individuo realiza de sus actividades perceptivas, intelectuales afectivas y motoras (Sutter)

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Zonas normales de la conciencia: 1. 2. 3.

Zona consciente: es la zona más pequeña y de mayor nitidez. Zona subconsciente: Es aquella que bordea a la zona consciente, que más fácilmente puede pasar a ésta. Zona inconsciente: Esta zona está fuera de la conciencia; ésta última no puede alcanzar ningún objetivo de esta zona, ni borrosamente.

Dimensiones de la conciencia: Tres ejes principales: 1. 2. 3.

Vigilancia/somnolencia Lucidez (claridad)/Obnubilación Conciencia de uno mismo.

Alteraciones cuantitativas de la conciencia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Conciencia hiperlúcida Obnubilación Conciencia oniroide Conciencia crepuscular Conciencia onírica Conciencia confusional Coma

Alteraciones cualitativas: Son trastornos en la autoconciencia y se observan en todas las patologías en que se produce mayor o menor desestructuración de la personalidad. Autoconciencia: es el aspecto de la conciencia que hace que el individuo se conozca a sí mismo como sujeto de la conciencia, quiere esto decir que, por medio de ella, el sujeto comprende y controla sus actividades, los motivos de su conducta, de sus sentimientos, vivencias etc. Inconsciente: Comprende aspectos de la vida psíquica que no son conocidos por la autoconsciencia o lo son sólo en cierta medida. Coma: Perdida total de la conciencia. Se presenta en alteraciones orgánicas.

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Conciencia confusional: Existen serias dificultades perceptuales y de pensamiento, se presentan alucinaciones. El enfermo está desorientado y su actividad es incoordinada. Conciencia onírica: Alteraciones menos profundas, existen gran riqueza alucinatoria con predominio visual, delirium y agitación motriz. Existen también desorientación e importantes alteraciones del pensamiento, que comprende delirios agudos secundarios o deliriums. La angustia es más intensa y puede llegar a estados de pánico, y en la actividad muestra, generalmente, estados de agitación. Se presenta en cuadros infecciosos y tóxicos, traumas craneoencefálicos, epilepsia, psicosis de los retrasos mentales e histeria. Conciencia crepuscular: El grado de menor alteración, permite cierta actividad más o menos coordinada. La captación del mundo es rudimentaria y está filtrada por el tamiz de las falsas percepciones y representaciones imaginativas. Se presenta en epilepsia y en la histeria. Conciencia oniroide: Se caracteriza por una combinación del mundo externo, que percibe sin dificultad, con la fantasía sin pérdida de la orientación. Se acompaña de trastornos perceptuales. Se presenta en psicosis agudas psicógenas y síndromes oniroides. Conciencia obnubilada: Se aprecia discreta dificultad para percibir el medio ambiente y en el pensamiento. Se presenta en infecciones, intoxicaciones y traumas. Conciencia hiperlúcida: Estado de claridad extrema. Se presenta en intoxicaciones y síndromes maníacos.

ORIENTACIÓN Se llama orientación a un complejo de funciones psíquicas que nos permiten tener conciencia de quienes somos y de la situación real en la que nos hallamos. Factores psicológicos de la orientación 1.

Orientación en el conocimiento de nosotros mismos

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2.

Orientación den el conocimiento de la situación real en la que nos hallamos

Orientación autopsíquica: nos permite la orientación sobre nuestra propia persona. Esta se divide a su vez en orientación en nuestra propia persona, atendiendo a su historia y al papel que desempeña en su medio social, estrechamente relacionada con la autoconciencia, y la orientación hacia su persona en relación con sus componentes somáticos llamada orientación somatopsíquica, la cual presta atención a la conciencia de enfermedad o crítica de enfermedad que presente el sujeto. Orientación alopsíquica: se divide en; 1.

2. 3.

Orientación en el tiempo: toma en consideración el conocimiento del sujeto, el tiempo en el que vive y su relación con el pasado y futuro. Orientación en el espacio: propiamente dicho: se refiere a como el paciente se relaciona con el espacio físico o geométrico. Orientación en el lugar: al conocimiento del lugar en el que se encuentra y su relación con otros en los que se desenvuelven.

Trastornos de la orientación: En la patología se pierde primero la orientación temporal, después la espacial y por ultimo la autopsíquica, se recupera a la inversa. 1. 2.

Desorientado autopsíquica Desorientación alopsíquica.

Se encuentra alterada en: 1.

2.

Todos los trastornos mentales que producen deterioro progresivo de la personalidad, cm cuadros demenciales y otras entidades deteriorantes. Todos los trastornos que presentan alteraciones cuantitativas de la conciencia como los síndromes cerebrales agudos.

Desrealización: El sujeto percibe los objetos de la realidad exterior tan cual son, pero revestidos de una tonalidad diferente. Se presenta en psicosis orgánicas agudas con alteración de la conciencia, esquizofrenia, psicosis delirantes agudas y crónicas e histeria.

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Despersonalización: El paciente se siente inválido de un sentimiento inquietante de irrealidad, lo que lo lleva a sentirse como si no fuera la misma persona. Se presenta en iguales patologías que el trastorno anterior

ATENCIÓN La atención es el mecanismo psicológico por el cual, de la infinita cantidad de estímulos que impresionan al ser humano, este selecciona un pequeño número que se mantiene con máxima claridad y definición en la conciencia. Otro número mayor de estímulos, aunque llega a la conciencia, lo hace de una forma difusa e imprecisa, y por último, el resto de los estímulos no se hacen conscientes al individuo. Esta selección motivada por factores psicológicos se realiza mediante mecanismo neurofisiológicos. Este mecanismo general de selección puede ser dividido en tres aspectos: la atención activa, atención pasiva y habituación. La atención activa es la responsable de seleccionar los estímulos que llegarán a la conciencia con máxima claridad, constituye un mecanismo activo voluntario, pues el sujeto lo dirige de acuerdo con sus necesidades e interés y para mantenerlo se precisa de esfuerzo o tensión sobre los estímulos específicos seleccionados. La atención pasiva o involuntaria es la responsable de mantener informado al individuo, de una forma difusa e imprecisa, de los hechos que ocurren en el ambiente. Es la que nos informa de lo que esta sucediendo a nuestro alrededor. La habituación es el mecanismo que hace posible que los estímulos monótonos o que no sean significativos, dejen de percibirse y no distraigan al sujeto de una actividad definida. Cualidades de la atención: 1.

Vigilia: Se refiere a la cualidad de estar alerta, despierto, capacitado para captar los estímulos del mundo exterior. El grado de vigilia de un individuo está dado por el número y cali-

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2.

dad de los estímulos que capta y por la precisión de sus reacciones a ellos. Tenacidad: Se refiere a la cualidad de la atención de mantenerse fija a un mismo objetivo.

De estas dos cualidades se derivan tres adjetivos Vigilia Normovigil Hipervigil Hipovigil

Tenacidad Normotenaz Hipertenaz Hipotenaz

Alteraciones de la atención: 1. 2. 3.

Hipoprosexia Hiperprosexia Paraprosexia

Hipoprosexia: Es una disminución de la atención activa que afecta tanto a su amplitud como a su estabilidad. Se presenta en síndromes depresivos y asténicos, demencias, retrasos mentales, todas las entidades que presenten trastornos de conciencia, cuadros orgánicos y estado de ansiedad. Hiperprosexia: Aumento de la atención activa. Se presenta en sujetos normales con gran entendimiento o realizando actividades muy interesantes para ellos, cuadros delirantes y pacientes hipocondríacos. Paraprosexia: Inversión de la relación normal, con aumento de la atención pasiva y disminución proporcional de la activa. Se presenta en psicosis maníaco-depresiva, excitación reactiva y otros síndromes de excitación psicomotriz. Normovigil: Indica un grado normal de vigilia. Hipervigil: Indica que el sujeto presta un grado mayor que lo normal de atención a los estímulos externos. Se ve en hipomaníacos y en los maníacos.

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Hipovigil: Indica un grado menos que lo normal de atención a los estímulos externos. Se presenta en los deprimidos, quienes prácticamente ni se percatan de lo que sucede alrededor de ellos. Normotenaz: Indica grado normal de la tenacidad. Hipertenaz: Se refiere a que el sujeto se agarra a sus objetivos con una mayor tenacidad que lo normal. Se ven en los deprimidos, que se encierra persistentemente en su mundo de preocupaciones. Hipotenaz: Indica que el sujeto mantiene su atención sobre su objetivo con menor tenacidad Se ve en los maníacos que saltan constantemente de un objetivo a otro, no pudiendo mantener su concentración sobre un mismo objetivo.

MEMORIA La memoria es la función psíquica por la cual fijamos los hechos que han impresionado nuestros sentidos; para traerlos posteriormente a la conciencia reconociéndolos como ocurridos en el pasado. Características psicológicas y neurofisiología de la memoria. La memoria es una actividad psíquica compleja consta de las fases siguientes: aprehensión, fijación, conservación, evocación y reconocimiento. Aprehensión: es su primer paso y en ella son captadas las estimulaciones del medio. Depende, en gran medida, de la atención, pues cuando esta no es adecuada, no se produce la aprehensión por la memoria. Esta primera fase depende de la estimulación de circuitos reverberantes de series de neuronas, interconectadas en la zona donde la corteza que recibe los estímulos, y entre esta zona y el tálamo. Es la memoria inmediata por los fisiólogos, y su duración oscila entre segundos y minutos. Fijación: se encuentra condicionada por varios factores: motivación y componente afectivo; el establecimientos de asociaciones y la repetición; elementos que favorecen dificultan este proceso. El tiempo de

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duración de este proceso entre quince y veinte minutos, y una hora u hora y media. Conservación: es la fase clave de la memoria y su esencia, pues sin la conservación de la información esta no puede ser posteriormente evocada. Evocación: es la fase que permite traer nuevamente a la conciencia el recuerdo almacenado. Puede producirse evocación en forma espontánea o voluntaria, estando ambas relacionadas, desde el punto de vista psicológico, con diferentes formas de asociaciones que inician el mecanismo. Reconocimiento: es la etapa que permite que el recuerdo evocado en la conciencia sea reconocido como tal, y no como un hecho que esté ocurriendo o una vivencia imaginativa. Además implica la ubicación temporoespacial de su origen. EL reconocimiento permite, también relacionar un nuevo estímulo con lo recordado. Para una descripción clínica podemos dividir la memoria en: 1.

2.

3.

Memoria inmediata: Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado a penas unos segundos antes. Se relaciona con las funciones de percepción, atención y conciencia. Memoria reciente: Memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado varios minutos u horas antes. Refleja la capacidad de adquirir y retener nueva información. Requiere un proceso de almacenamiento además de registro. Memoria remota: Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la vida del sujeto. Refleja la capacidad de recordar información sobre los hechos sucedidos en un tiempo distante, y por supuesto, anteriores al inicio de los problemas de la memoria. Interviene principalmente en la función evocativa.

Alteraciones cuantitativas de la memoria: 1.

2.

Amnesias a. Amnesia parcial b. Amnesia total Hipomnesia

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3. 4.

Hipermnesia Dismnesia

Alteraciones cualitativas de la memoria 5. 6. 7. 8. 9.

Ilusión de la memoria Alucinación de la memoria Criptomnesia Fabulación Confabulación

Amnesia: Es la ausencia parcial o total de recuerdos. Las amnesias pueden clasificarse en parciales o totales. Amnesia parcial: Es aquella en que los recuerdos que faltan corresponden solamente a uno de los sentidos. Son selectivas a una función sensorial o situación ambiental. Estas amnesias pueden ser de tipo orgánico y en ese caso la pérdida es definitiva; o pueden ser de tipo psicógeno y entonces si pueden desaparecer. Amnesia total: Se encuentran borrados todos los recuerdos de una determinada etapa o de toda la vida. Es aquella que abarca todo todos los elementos y formas del conocimiento que corresponde a un determinado período. Las amnesias totales pueden ser de varios tipos: a)

Amnesia anterógrada (fijación): Es un tipo en el cual, como su nombre lo dice, lo que indica falla es la fase de fijación. Si el recuerdo no se fija, es claro que luego no puede ser evocado. Si el recuerdo que no se graban son los recuerdos que corresponden a sucesos posteriores. Amnesia postraumática: Este término se usa para referirse a la amnesia que se presenta después de un traumatismo en la cabeza. En realidad es una amnesia de fijación, que afecta los recuerdos de los sucesos posteriores al traumatismo.

b)

Amnesia lacunar (Blackouts alcohólicos): Se refiere a una amnesia de fijación que se mantiene sólo por cierto período. Aquí por falla de la conciencia (como es el caso de una persona que está muy borracha), no se fijan los recuerdos. Luego de

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que la conciencia se aclara (después de la borrachera) nuevamente se vuelven a fijar recuerdos. c)

Amnesia retrógrada (evocación): Consiste en la pérdida de recuerdos por un período anterior al inicio de la amnesia; recuerdos que antes fueron fijados y que el individuo podía evocar. Esta amnesia es muy común después de los traumatismos craneales, después que se acompañar de pérdida de la conciencia, pero se presentan también, después de electrochoques, status epilépticos, meningitis, anorexia cerebral aguda, en casos de anemia aguda y envenenamiento por CO.

d)

Amnesia selectiva: En este tipo, faltan todos los recuerdos que están relacionados con algún tema o persona. El psicoanálisis explica que los recuerdos están reprimidos.

e)

Amnesia retroanterógrada global: Esta es una combinación de la amnesia anterógrada y retrógrada. Porque en esta fallan la fijación y la evocación, lo cual trae trastornos en la comprensión y en la orientación.

Clasificación etiológica: Amnesias de causa orgánica: Síndrome amnésico (diencéfalo; núcleos dorsomedial y de línea media del tálamo, formaciones medias del lóbulo temporal; hipocampo, cuerpo mamilares y amígdala) –Causas; alcoholismo crónico, traumatismo craneoencefálico, enfermedades cerebrales (vasculares, tumores, infecciones, convulsiones, esclerosis múltiple) y fármacos hipnóticossedantes. Subtipos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Síndrome de Korsakof Blackouts alcohólicos Amnesia postraumática Demencia Delirium Olvidos benignos de la edad.

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Amnesias de causa afectiva: 1. 2. 3.

Amnesias selectivas Amnesias por ansiedad Amnesia disociativa (psicógena)

Hipomnesia: Disminución en la capacidad para recordar. Se presenta en cuadros de ansiedad, neurosis y demencias. Hipermnesia: Aumento en la evocación de recuerdos. Se presenta en manía y fiebre. Hipermnesia ideativa: Incluye desde los fenómenos obsesivoides (repetida aparición de frases, músicas, palabras de las que es difícil desprenderse) hasta las propias ideas obsesivas. Hipermnesia afectiva: Se recuerda con mayor intensidad y frecuencias experiencias desafortunadas en la depresión y al contrario de la manía. Dismnesia: Amnesia de evocación que se localiza a determinados recuerdos específicos, en una forma transitoria, ya que después pueden ser recordados espontáneamente. Se presenta en personas normales y sobre todo en estados de fatiga. Ilusión de la memoria: Es la deformación ilusoria de un recuerdo. Se presenta en alteraciones orgánicas con déficit evocativo, en cuadros delirantes. Alucinación de la memoria: Se recuerda algo que no ha sucedido. Se presenta en esquizofrenia, histeria, pacientes orgánicos como forma de compensar sus déficits evocativos y en otros cuadros. Falso reconocimiento: Identificación errónea que hace el paciente, de una persona como conocida cuando es la primera vez que la ve. Es típico en el síndrome de korsakof, demencias, y cuadros confusionales.

3

Paramnesias (o falsos reconocimientos): Las paramnesias son errores de la memoria, en las que los recuerdos no corresponden a los acontecimientos que les dieron lugar. El sujeto se percata de que existe una

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discrepancia entre los recuerdos y a realidad vivida; si lo supiera se trataría de una mentira y no de una paramnesia.

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Criptomnesia (Reminiscencia): El recuerdo evocado no es reconocido como tal y se toma como algo nuevo y original. Una persona hace un comentario ingenioso, escribe una melodía inolvidable, sin darse cuenta 3 que esta citando (plagiando) más que hacer algo original. Consiste en que la persona evoca un recuerdo, que anteriormente fue fijado, pero no lo reconoce como recuerdo, sino que lo experimenta como un pensamiento que se le ocurre por primera vez. 4 Alomnesia: Deformación del contenido de los recuerdos por el estado afectivo del individuo. Tal sucede en el curso de las depresiones en que todo se torna gris, apagado, y acusador; o en el curso de la paranoia celotípica, en que gran parte del pasado del individuo colabora activamente en la sistematización del tema delirante celotípico. Ecmnesia: Consiste en que el sujeto evoca un recuerdo con tal viveza que se confunde y cree vivir en el momento recordado. Es decir que transforma el pasado en el presente. Se presenta en los cuadros demenciales, procesos orgánicos, histeria y esquizofrenia. Paramnesia duplicadora: El paciente duplica una situación actual al 2 considerarla ya vivida. Este fenómeno, poco común se describe como una proyección del presente hacia el pasado, de modo que el paciente 4 experimenta. Fenómeno ya visto (“deja vu”): El sujeto ante una experiencia nueva, tiene la impresión subjetiva de haberla vivido anteriormente, aunque reconoce que esto no es así. Se presenta en sujetos normales, fatigados, ansiosos y en esquizofrenia. Fenómeno jamás visto (“Jamáis vu”): Es el fenómeno inverso al anterior, donde las experiencias previas no son reconocidas y se experimenta como nuevas. Estos fenómenos aparecen en personas normales, epilepsia del lóbulo temporal. Fabulación: Es un trastorno mixto de la imaginación y de la memoria, puesto que el sujeto imagina situaciones que posteriormente lega a creerlas. Se presenta en pacientes mitómanos y en histéricos. 2

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Confabulación: Falsificación de la memoria que aparece en un estado de la conciencia lúcida y habitualmente asociada a una amnesia orgánica. El paciente evoca una historia falsa sobre acontecimientos pasados, generalmente relacionados con su propia biografía y a menudo en respuesta a preguntas del examinador. Parece creer lo que dice, sin ser consciente de sus errores y no se observa intención de engañar al interlocutor, sino más bien rellenar el hueco producido por su amnesia. Es un falso recuerdo de un suceso verosímil. 4 Pseudología fantástica (mitomanía): Es un relato de experiencias personales que supuestamente le han acontecido al sujeto. Son historias 3 aparentemente verosímiles y donde el sujeto es protagonista . Consiste en que el sujeto relata sucesos más o menos inverosímiles como si real4 mente hubieran ocurrido y no como producto de su fantasía. Agnosia: Algunos autores las consideran alteraciones perceptivas. Dentro de los trastornos de memoria, se definen como amnesias sensoriales o alteraciones del reconocimiento de lo percibido en el campo sensorial. Son de causa neurológica y no existe alteración sensorial periférica. Tipos: 1.

2. 3.

Visuales: Puede existir una incapacidad para reconocer los colores (agnosia de color), comprende el lenguaje escrito (alexia), los números (acalculia) o dificultad para reconocer caras conocidas (prosognosia) Auditivas: Dificultad para reconocer palabras auditivamente (afasia sensorial de wernicke) sonidos musicales (amusia) Táctiles: Estereoagnosia (incapacidad para reconocer objetos por el tacto) Corporales: Incapacidad para reconocer la mitad del propio cuerpo (hemisomatognosia) o negación de que exista cualquier lesión en la parte afectada (anosognosia)

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Bibliografía 1. 2. 3.

4.

Américo Reyes, Manual de exploración psiquiátrica, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, 1996 - 150 páginas Castro-López Ginard, Hiram, Psicopatología clínica, editorial Pueblo y Educación, 1983 Manual semiología psiquiátrica, Ministerio de salud. Hospital Docente de atención Psico-social Dr. José Dolores Fletes Valle. Sub-dirección docente. Managua, Noviembre 2004. Rojas Alfaro, Zeirith El examen Psiquiátrico del paciente, Editorial Circuito Cinco, S. A., San José, C. R, Universidad de Costa Rica, Sección de Psiquiatría, Escuela de Medicina, 1992.

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