Seminario Sensibilidad Postoperatoria

Causas y tratamientos para sensibilidad postoperatoria inmediata Docente Guía: Dra. Paula Gallardo

INTEGRANTES Cristina Adriazola Benito Conta Nicolas Dufey Nicole Gotschlich 6 de mayo del año 2014 Cátedra de Preclínico Integrado Viña del Mar

Índice I. Introducción………………………………………………………………………………….3 II. Marco teórico………………………………………………………………………………..4 III. Causas más frecuentes de la sensibilidad postoperatoria……………………………..6 Causas relacionadas con la condición clínica del diente …………………………… .6 Causas asociadas con el procedimiento restaurador………………………………...…8 Causas asociadas a la restauración propiamente dicha……………………………….9 IV. Cementación adhesiva…………………………………………………………………….16 V. Manejo de la sensibilidad post-operatoria………………………………………………17 VI. Resumen……………………………………………………………………………………21 VII. Bibliografía……………………………………………………………………………………22

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Introducción El surgimiento de avances como el acondicionamiento dentario mediante grabado ácido y adhesión de materiales resinosos al sustrato dentinario ha generado un gran adelanto en las técnicas de restauración dentaria. La adhesión micromecánica o retención que se conseguía anteriormente gracias a la planimetría cavitaria y el tratamiento selectivo según tejido, fue reemplazada por la adhesión micromecánica, capaz de conservar y proteger al remanente al favorecer la mínima invasión dentaria y el sellado tubular. La incorporación de la técnica adhesiva llevó a que paulatinamente abarcara un amplio espectro de situaciones en la odontología restauradora, como el reemplazo de la amalgama por materiales resinosos de mayor mimetismo biológico. Esto se explica por la recuperación anatómica y estética del diente, la conservación de la vitalidad del mismo, y la conservación y protección de las estructuras dentales (Pereira y Segala, 2002). A pesar de la gran ventaja que significa la técnica adhesiva, existen fallas atribuibles al manejo de los materiales, especialmente relacionados con su uso en situaciones de contraindicación, como en restauraciones directas en cavidades de gran extensión; o bien de negligencia, como en dientes con procesos patológicos pulpares presentes, que pueden llevar a problemas tales como tinciones, sensibilidad postoperatoria –de la cual trata este informe– o incluso al fracaso de la restauración. La sensibilidad es un problema común, especialmente en restauraciones de clase I y II, incluso cuando no existen signos evidentes de fallas en ellas. Sin embargo, y a pesar de que aun no se conoce cabalmente su origen y naturaleza, el dolor es y ha sido signo de una potencial agresión, sea patológica o no, y que corresponde actualmente a un motivo importante de consultas odontológicas.

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Marco teórico Por razones embriológicas, anatómicas y funcionales, la pulpa y la dentina se consideran como un complejo dentinopulpar más que como tejidos independientes. Por esta razón comparten respuestas vinculadas a procesos tanto fisiológicos como patológicos y que se asocian con la capacidad sensorial de la pulpa en un intento de protección y retardo del avance de agresiones. Dentina La principal característica morfológica de la dentina es que es una estructura tubular formada por una malla colágena, llena de fluido, la que conecta la pulpa a la unión entre esmalte y dentina. La matriz interpuesta entre los túbulos dentinarios, denominada dentina intertubular, contiene alrededor de 30% por volumen, de fibrillas de colágeno mineralizado tipo I perpendiculares al eje largo de los túbulos. A mayor cercanía a la pulpa, mayor es el valor de esta porosidad (45,000–65,000; 29,500–35,000; 15,000–20,000/mm2) y el diámetro de los túbulos (2.5 µm cerca de la pulpa; 1.2 µm en la región intermedia; 0.5 µm en la sensibilidad del esmalte-dentina, lo que explica el aumento de la permeabilidad dentinaria y su consecuente aumento de la sensibilidad. Pulpa Tejido conectivo laxo que soporta una serie de estructuras vitales para su sobrevivencia. Compuesta por una matriz de fibras colágenas entrelazadas y suspendidas en una sustancia rica en proteínas de consistencia gelatinosa. Tiene una función nutritiva proveniente del plexo capilar subodontoblástico; defensiva, donde la reacción dolorosa frente a un agresor genera vasodilatación e inflamación derivan en el reclutamiento de células del sistema inmune; y sensitiva, cuya función es el control vasomotor y defensa. La sensibilidad pulpar se relaciona con el V par craneal. El plexo de Rashkow, ubicado en la zona celular de la pulpa, está compuesto en gran parte por fibras correspondientes al tipo C amielínicas, y menor medida las de tipo Aδ, censa el medio ingresando a los túbulos dentinarios no más de un tercio hacia coronal. Actualmente, la teoría más aceptada para explicar la sensibilidad dentinaria corresponde a la hidrodinámica. Esta teoría busca explicar el doloroso fenómeno que ocurre en la dentina por el movimiento de fluido dentro de los túbulos dentinarios después de cierto estimulo, el que causa cambios de presión intratubular, y de esta manera lleva a la excitación de los terminales del nervio de la pulpa, produciendo una sensación de dolor. Este movimiento activaría mecanoreceptores del tipo Aβ y Aδ ya sea por estímulos mecánicos, térmicos, de evaporación, osmóticos o químicos, tanto naturales como operacionales. Cabe mencionar que la dentina reparadora, en contraste con la dentina secundaria, no tiene túbulos continuos, lo que conduce a la permeabilidad disminuida y movimiento de fluidos, y esto resulta en una reducción en la sensibilidad Este dolor de origen dentinario es descrito como agudo, moderado, de corta duración y que desaparece al cesar el estímulo, razón por la cual tiende a ser resultante de estímulos superficiales, como los de origen operatorio. Sin embargo, debe diferenciarse del dolor de origen pulpar, asociado generalmente a procesos patológicos y cuya manifestación guarda diferencias semiológicamente significativas al de origen dentinario, como su lenta progresión, su calidad pulsátil y su cualidad difusa. (Massler, 1973). La sensibilidad post operatoria puede explicarse con ambos mecanismos pero podría diferenciarse su origen identificando el tiempo de duración, y si corresponde a un dolor espontáneo o provocado (Pereira y Segala, 2002). Aun así se ha establecido que, aunque una necrosis pulpar podría presentar o no dolor, los signos que se relacionan con el dolor de origen pulpar son los que 4

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generan mayor preocupación y atención clínica ya que se relacionarían con una condición patológica irreversible. Materiales adhesivos Los conceptos de Black han sido desplazados gradualmente por técnicas menos invasivas y más conservadoras gracias a los sistemas adhesivos. El término adhesión se usa cotidianamente para referirse la unión de dos superficies mediante algún elemento de naturaleza adhesiva, lo cual no se aleja de la realidad odontológica. La Sociedad Americana de Materiales la define como fenómeno y como material. Como fenómeno, se trata del estado en que dos superficies se mantienen unidas por fuerzas interfaciales, como material, se define como una sustancia capaz de mantener materiales juntos mediante la unión superficial (7.- Osorio R, Toledano M. Adhesión en Odontología. En: Toledano M, Osorio R, Sánchez F, Osorio E. Arte y Ciencia de los Materiales Odontológicos. Madrid. Ediciones Avances Medico-Dentales, S.L. 2000: 181-216). Los adhesivos exigen cierto acondicionamiento dentario previo, que implica el tratamiento de la superficie con ácido fosfórico al 37%. Esto genera irregularidades en el esmalte definidas como una microcapa porosa de 5 a 50μm de profundidad, denominadas patrón de grabado, y que aumentará su energía superficial. Por otro lado, el grabado dentinario, introducido por Fusayama y cols. En 1979, incrementa la permeabilidad de la dentinaria, remueve la capa de barro dentinario y elimina el contenido mineral de la dentina intertubular exponiendo las fibras colágenas constituyentes. Inmediatamente, y luego de eliminar restos de ácido en los casos que sea necesario, debe utilizarse un agente imprimador o primer para aumentar la energía superficial de la dentina grabada. En su composición posee monómeros bifuncionales, como el HEMA y 4-META disueltos en solventes orgánicos, por lo general agua, etanol o acetona, y sus propiedades tanto hidrofóbicas como hidrofílicas promoverán su interacción con las resinas adhesivas y la red colágena, respectivamente. El último paso corresponde a la aplicación del adhesivo, el cual penetra y se fija a las microporosidades generadas en el acondicionamiento ácido. En las fibras colágenas expuestas, reemplaza la fase mineral removida y se establece la retención mecánica luego de su polimerización. A esta estructura se le denomina capa híbrida, por estar compuesta de colágeno y resina adhesiva, y sus principales efectos radican en la mantención de la resistencia adhesiva de la interfase, producir un sellado de la dentina grabada y aliviar el estrés producido por la polimerización. Clasificación 

Según técnica de grabado

o Adhesivos de grabado ácido Requiere acondicionamiento superficial con ácido ortofosfórico al 37% que remueve la capa de barro dentinario. Brinda retención mecánica a través de tags de resina mediante la penetración de monómeros e interacción con malla colágena en espacios tubulares garantizando su sellado. o Adhesivos de autograbado La fase de grabado ácido se incorpora al imprimador, denominándose primers de autograbado, siendo el segundo paso el adhesivo, o bien el ácido se incorpora al primer/adhesivo aplicándose en un solo paso. En estos casos el acondicionamiento es simultáneo para esmalte y dentina y no requiere lavado ya que los ácidos orgánicos incorporados (ésteres de fosfato o ácidos carboxílico) unidos al agente HEMA del imprimador formarán parte de la capa híbrida. 

Según mecanismo de acción sobre tejidos dentinarios o

Adhesivos dentinarios que no acondicionan la dentina, manteniendo intacta la capa de barro dentinario

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o o o



Adhesivos dentinarios que modifican totalmente el barro dentinario Adhesivos dentinarios que eliminan totalmente el barro dentinario Adhesivos dentinarios que eliminan la capa de barro dentinario y provocan descalcificación de dentina conservando la malla colágena intertubular, favoreciendo la formación de capa híbrida

Según número de pasos clínicos y presentación comercial o o o

De tres pasos De dos pasos De un solo paso

La garantía de la adecuada interacción entre materiales de restauración y remanentes dentarios, radica en el manejo clínico y respeto de los pasos y secuencias indicadas por el fabricante. Actualmente la tendencia es hacia la simplificación y reducción de pasos clínicos con el objetivo de disminuir el riesgo de fracaso en la técnica restauradora. Selladores dentinarios y PDP La función de la protección dentinopulpar, PDP, será evitar factores lo dañen como eliminar toda infección de origen bacteriano y sellar apropiadamente la dentina para evitar su reinfección por filtración marginal, y así permitir su reparación biológica. Los factores más comunes capaces de dañar el complejo son: o Calor: Dado por instrumental rotatorio con filo o grano abrasivo deficiente que genera fricción exagerada; por refrigeración inadecuada, o por longitud incorrecta de de unidades de fotopolimerización, en este último caso, un rango fuera de los 400-500nm que corresponde a luz fría, generará calor, especialmente por sobre esta longitud. o Infección bacteriana: La presencia de bacterias y sus toxinas metabólicas generan irritación del complejo. o Oclusión En dientes con sobrecarga oclusal aumenta la presión intrapulpar generando mayor circulación intratubular, lo que lleva a aumentar la sensibilidad a diversos estímulos. Esto se verá agravado en situaciones de contacto prematuro e interferencias, y en la presencia de parafunciones como el bruxismo o Técnicas de adhesión mal indicadas o el mal uso de algunos materiales Producto de la reacción de polimerización, las resinas tienden a contraerse generando tensiones que pueden llevar al desprendimiento de la restauración de la pared de más baja adhesión, o incluso a una eventual fractura. De esta situación surge el concepto de factor C que se obtiene del cuociente entre paredes donde habrá adhesión por la cantidad de paredes libres de ella ( FactorC  s.adherida s.libre ) donde a mayor factor, mayor probabilidad de desadaptaciones marginales o Desecación Si existe desecación, las fibras colágenas tienden a colapsarse y aglutinarse dificultando el acceso de las resinas. La inadecuada infiltración disminuye la cohesión y fuerza adhesiva del material restaurador, además una desecación violenta altera la presión hidrostática pudiendo incluso aspirar cuerpos celulares al interior de los túbulos, generando sensibilidad.

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1. Sensibilidad postoperatoria inmediata Existe un consenso en los posibles orígenes iatrogénicos de la sensibilidad postoperatoria, ya sea en conjunto o independientemente: negligencia en la condición inicial del diente, técnica incorrecta de preparación cavitaria, protección del complejo dentina-pulpa, aplicación indiscriminada de los procedimientos adhesivos, acción tóxica de los materiales restauradores, aplicación incorrecta del material restaurador, filtración marginal, contaminación bacteriana, interferencias oclusales y donde también influye el perfil individual de cada paciente. (Pereira y Segala, 2002).

2. Causas más frecuentes de la sensibilidad postoperatoria 2.1 Relacionadas con la condición clínica del paciente o

Compromiso pulpar

Antes de cualquier intervención odontológica, se debe realizar un examen radiográfico, se deben observar los procedimientos previos, la presencia o ausencia de síntomas referidos por el paciente deben ser registrados y deben realizarse pruebas de vitalidad de la pulpa Toda intervención odontológica ocasiona, en menor o mayor medida, un proceso inflamatorio a nivel pulpar. Según su intensidad puede manifestar signos clínicos de pulpitis, sin embargo se debe destacar que la pulpa puede necrosarse sin acusar dolor (Brännström,1981; Pereira y cols, 2000). De esta forma se entiende como tejido pulpar inflamado a la condición patológica reversible de la pulpa, con o sin manifestación clínica. Si se suma a la inflamación la invasión bacteriana (por exposición, filtración o anacoresis) se puede generar un proceso de necrosis por licuefacción que tendrá poca opción de recuperación en función de la anatomía. En la actualidad no hay instrumento o recurso que garantice un diagnóstico inequívoco de condición pulpar, siendo las pruebas de vitalidad por frío, calor y electricidad, de un 86%, 71% y 81% de precisión, respectivamente. (Patterson y cols, 1999) o

Síndrome del diente agrietado

El síndrome del diente agrietado es una entidad caracterizada por la presencia de grietas o fracturas incompletas del esmalte y/o de la dentina en un diente, con síntomas de dolor al masticar e inexplicable sensibilidad al frío Alrededor del 5% de los casos corresponde a una fractura completa de diente permanente, de las cuales el 3,1% se ubican en molares y un 1,3% en premolares (Bader y cols,1995). Estos casos son fáciles de diagnosticar, sin embargo grietas y fracturas incompletas no, a las que se les puede atribuir causas aparentes de sensibilidad.

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Los síntomas van desde molestia vaga e inexplicable a dolor severo de segundos o constante y una característica típica es el alivio del dolor por cese de masticación (Ehrmann, 1990; Gobertti, 1996). La grieta al alcanzar la pulpa genera cuadro típico de absceso y se sugiere realizar un examen minucioso aunque es difícil detectarlas clínica y radiográficamente. Se recomienda tratar con overlay o corona total en vez de material adhesivo. o

Áreas de exposición dentinaria

Procedimientos propios del acto restaurador pueden provocar sensibilidad, muchas veces hay áreas de exposición dentinaria cervical ocasionadas por erosión, abrasión o abfraccion (lesión causadas por fuerzas oclusales excéntricas de una parafunción que provoca arqueamiento de la corona provocando que esta se adelgace hacia cervical) preexistentes al tratamiento restaurador y el profesional debe diagnosticarlos y tratarlos. Es bueno recordar que en la unión de cemento con esmalte existen tres tipos de relación:   

Cemento sobre esmalte (14%) Borde a borde (62%) Separados (23%)

Esta ultima relación expone dentina y hace posible que se genere sensibilidad dentinaria de difícil diagnostico clínico. Las áreas en las que se expone dentina o lesiones cervicales no cariosas en forma de cuña pueden mostrarse insensibles al momento de la restauración pero pueden ser reestimuladas por las maniobras operatorias como profilaxis o aislamiento absoluto atribuido al uso de clamps. También la remoción de la smear layer con el agente acondicionador, deshidratación de las superficies, exposición de dentina cervical durante la preparación cavitaria, remoción de excesos y acabado de las restauraciones, provocan sensibilidad postoperatoria. o

Interferencias oclusales

Un mal ajuste oclusal por desgaste genera contactos oclusales traumáticos, contactos prematuros e interferencias oclusales que van a transferir sobrecarga masticatoria al diente restaurado, estimulando al periodonto y así alterando la presión intrapulpar. Esto repetidamente, provoca la inflamación del periápice ocasionando dolor y volviendo al diente sensible a los cambios térmicos. Por lo tanto, se debe evaluar los contactos en relación céntrica, máxima intercuspidación y en movimientos excursivos de la mandíbula con una cinta de papel articular, realizar el ajuste oclusal por desgaste de ser necesario y utilizar una fotoactivación complementaria de la resina para garantizar su total polimerización y reducir el desgaste durante la masticación. Se recomienda utilizar selladores de superficie como, por ejemplo Permaseal de Ultradent. También existe sensibilidad relacionada con deficiencias cohesivas de la interfaz adhesiva por la contracción de polimerización de la resina, la que con las fuerzas masticatorias se llenan 8

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progresivamente con fluido dentinario, provocando efectos de succión y compresión, alterando la hidrodinámica y causando sensibilidad. 

3.2. Causas asociadas con el procedimiento restaurador o



3.2.1 Preparación cavitaria

A) Calor friccional y deshidratación de la dentina

La mayoría de los procedimientos restauradores exigen realizar desgastes de las estructuras dentarias con uso de fresas y puntas diamantadas, exponiendo así dentina. Esto ocasiona estímulos al complejo dentinopulpar, lo que se manifiesta en sensibilidad postoperatoria con grado variable, que se estima según factores clínicos, como condición inicial de la pulpa, cantidad y calidad de dentina remanente, y factores técnicos, como la presión de corte, que en exceso provocará calor friccional y deshidratación dentinaria si no se utiliza una adecuada refrigeración. La deshidratación puede darse también cada vez que se repite el secado con aire en las diversas etapas de la preparación cavitaria. Entonces la eventual sensibilidad postrestauración se produciría como consecuencia del trauma inducido durante la preparación. Un estudio demostró que cuando la temperatura intrapulpar aumenta 6 °C o más, es capaz de causar la muerte del 15% de las pulpas así estimuladas, y si el aumento fuese de 16°C todas las pulpas presentarían necrosis (ZACK Y COHEN, 1965; STANLEY, 1981). Para reducir a su mínima expresión lo anterior se, recomienda:    

Uso de instrumentos rotatorios nuevos Refrigeración de aire/agua Presión de corte mínima e intermitente

B) Caries remanente

Durante mucho tiempo la remoción de tejido cariado se basó en la experiencia clínica para distinguir entre dentina normal e infectada, la que se definía por cambios de consistencia y coloración/decoloración. Claramente esto tiene un carácter subjetivo que lleva a errores de juicio, ya que, dentina pigmentada no es sinónimo de dentina cariada como es el aspecto de, por ejemplo, la dentina esclerótica. Este error de diagnostico puede llevar a la remoción innecesaria de tejido, o lo contrario; mantener remanentes de dentina infectada la cual puede generar infiltración de bacterias y de sus toxinas, hasta llegar a la pulpa o perjudicar la unión entre el adhesivo y la dentina mediante infiltración marginal precoz provocando sensibilidad postoperatoria. Por lo tanto antes de los procedimientos adhesivos se debe retirar por completo el tejido lesionado. En zonas difíciles de evidenciar dentina cariada se pueden utilizar evidenciadores que tiñen remanentes de las lesiones cariosas. La técnica consiste en: remoción grosera de la lesión cariosa, aplicación por ocho segundos del evidenciador, lavado y remoción de dentina que ha quedado coloreada. 

3.2.2. Causas asociadas a la restauración propiamente dicha

A) Aislamiento del campo y contaminación de la cavidad Se recomienda valerse de recursos básicos para reducir la aparición de sensibilidad postoperatoria derivada por la contaminación bacteriana y humedad. Uno de los recursos es el aislamiento absoluto que permite eliminar dos problemas básicos ligados a la penetración de saliva, como lo es la invasión de microorganismos y la contaminación de la cavidad por humedad. Esta última puede perjudicar el proceso adhesivo y facilitar la microinfiltración marginal. CAUSAS Y TRATAMIENTOS PARA SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA INMEDIATA

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El corte de las estructuras dentarias produce fijación de partículas en la superficie dentinaria, smear layer, y en el interior de los túbulos, smear plugs, los cuales en ausencia de contaminación funcionan como barrera de protección contra la penetración de bacterias. Por otro lado el acondicionamiento acido actúa como agente descontaminador y desmineralizador, disolviendo la smear layer y los smear plugs ampliando la apertura de los túbulos dentinarios. Si la cavidad se contamina con microorganismos, estos invadirán rápidamente los túbulos, por lo que se propuso para reducir su presencia la utilización de soluciones antimicrobianas para rehumedecer la cavidad, como el digluconato de clorhexidina o el hipoclorito de sodio. Sin embargo, su eficacia no es absoluta, por lo que el dentista puede echar mano a opciones tradicionales como la solución de hidróxido de calcio o el peróxido de hidrogeno que son de costo mínimo y altamente efectivos. Cabe recalcar que estas soluciones no tienen efectos negativos en la resistencia adhesiva de los materiales restauradores. B) Negligencia en la protección del complejo dentinopulpar Proteger el complejo dentinopulpar significa reducir a su mínima expresión todo tipo de agresión resultante del medio bucal o de la propia intervención operatoria. Más aún, implica una amplia consideración de las propiedades de los materiales restauradores y protectores, desde su biocompatibilidad hasta los estímulos físico-mecánicos. En cuanto a la biocompatibilidad se debe considerar la actividad antimicrobiana, adhesividad, inocuidad y potencial terapéutico de los materiales. Las propiedades físico mecánicas comprenden características de los materiales restauradores y protectores que proporcionan aislamiento térmico y eléctrico, resistencia mecánica y resistencia a la solubilización. Lamentablemente no existe un solo material que presente propiedades restauradoras o protectoras que satisfagan todos los requisitos. Cabe recalcar que el error primordial al emplear un material es aplicarlo sin evaluar las particularidades en cada caso. Algunos autores recomiendan el grabado acido total junto con sistemas adhesivos sin tomar en cuenta si son cavidades pequeñas o profundas, o bien aplicar directamente en una pulpa expuesta. Estos sostienen que si bien hay agresión, esta agresión no es lo suficientemente severa para causar daños en el complejo dentinopulpar de manera permanente, aludiendo a que el daño permanente generado en la pulpa se le atribuye a la infiltración de bacterias. Se ha demostrado que tras utilizar sistemas adhesivos en la pulpa, no culmina con la formación de una barrera mineralizada, sin embargo, en ausencia de esta puede conllevar a una infiltración de bacterias y/o a un absceso intrapulpar: Por degradación de la interfaz adhesiva: Los defectos originados en esta interfaz, facilitan la entrada de microorganismos. Los agentes adhesivos utilizados directamente en una aérea expuesta son desplazados antes de la polimerización, creando defectos en el piso de la cavidad y abriendo el tiempo para la invasión de bacterias. Clínicamente el proceso degenerativo que sufre la pulpa puede producirse sin sintomatología clínica alguna (La pulpa puede presentarse sin dolor como en casos de necrosis pulpar aséptica.

Factores a considerar para minimizar las agresiones sobre el complejo dentinopulpar  Características del paciente: Edad, grupo de riesgo. La edad del paciente o del diente permiten analizar la permeabilidad dentinaria y la cantidad de dentina remanente.  Características de la lesión o cavidad a ser restaurada: Si el diente presenta una lesión aguda o crónica, tiempo de exposición dentinaria. De esta manera se evalúa la cantidad de dentina remanente y su calidad. Según se recordó anteriormente la permeabilidad dentinaria se determina por presencia de esclerosis, smear layer, y por la profundidad de la cavidad.  Propiedades de los materiales restauradores y protectores: Biocompatiblidad, potencial terapéutico, propiedades antimicrobianas, resistencia a la desintegración y a la fractura, etc. 10

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Es importante considerar los materiales de protección dentinopulpar de acuerdo a los factores recién mencionados La hibridación de la dentina es una forma de aumentar la interacción de las resinas compuestas con el sustrato dentinario, mejorando la retención de la restauración y disminuyendo la microinfiltración bacteriana. Sin embargo se recomienda realizar una apropiada evaluación de la dentina subyacente, la profundidad de la cavidad y las condiciones clínicas del diente. Por lo expuesto antes de realizar la restauración se debe proteger adecuadamente el piso cavitario. El Potencial adhesivo no se ve comprometido cuando su aplicación se asocia a agentes de protección biológicamente más compatibles, por el contrario, estos efectos trae importantes Cuando la pulpa recupera sus actividades funcionales, se ven definidas por: o o o

La formación de barrera mineralizada Resolución del proceso inflamatorio Reorganización celular.

El contacto del adhesivo con el tejido de la pulpa es crítico y su polimerización es incompleta. Cuando se considera la capa híbrida, como único recurso de protección dentinopulpar, hay que tomar en cuenta que la integridad de esta capa no es permanente. Hay evidencias de que el colágeno desnaturalizado por el grabado ácido y no hay suficiente impregnación del monómero, sufriendo hidrólisis, comprometiendo de esta manera el sellado adhesivo. Por esta razón, diversos investigadores demostraron que se puede reducir la resistencia adhesiva en un 68% de su valor inicial en un periodo de 3 años. La calidad de la capa híbrida es el factor más importante a considerar en el mecanismo de adhesión a la dentina, pero clínicamente esta condición no puede garantizarse en función a distintas circunstancias relacionadas con el diente a restaurar. Si bien en el lugar donde está indicada la protección dentinopulpar la adhesión es crítica, la asociación de ambos recursos, protección terapéutica y adhesivo representa la conducta más positiva para proveer al paciente restauraciones de mayor efectividad y duración. Se ha demostrado que los cementos de Hidróxido de calcio, tanto auto como fotoactivados presentan buenos resultados de biocompatiblidad. Por otro lado los dientes con exposición pulpar que serán restaurados, se exige una base cavitaria con resistencia mecánica suficiente para soportar la inserción del material sin transmitir presiones al tejido pulpar expuesto. Para esto el cemento de hidróxido de calcio es fotoactivado y los cementos de ionómero de vidrio son considerados complementarios y de uso muy importante.

C) Acondicionamiento del ácido exagerado El acondicionamiento del acido excesivo sobre el sustrato dentinario puede llevar a sensibilidad post operatoria mediante dos condiciones:  

Efecto hipertónico y cauterizante sobre el tejido pulpar (Compromiso biológico): Sobretodo en cavidades profundas y exposiciones pulpares Profundidad de la desmineralización y degradación de las fibras colágenas La mayoría de los ácidos son hipertónicos y tienden a retirar fluidos de la pulpa, provocando el desplazamiento de los odontoblastos como respuesta pulpar inmediata. Además de esto, las soluciones ácidas desnaturalizan las proteínas, incluyendo el colágeno y las enzimas en los procesos odontoblásticos. Se consideraron algunas variables que pudiesen regular la respuesta de la pulpa al acondicionamiento ácido: CAUSAS Y TRATAMIENTOS PARA SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA INMEDIATA

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o o o o o

Tipo de ácido: Pka, pH Concentración: Determina su potencial químico y su presión osmótica Tiempo de acondicionamiento Espesor de la dentina remanente Capacidad selladora del material restaurador

Además de estos efectos directos, el acondicionamiento de acido excesivo aumenta proporcionalmente la permeabilidad y la humedad de la dentina, potenciando la agresión química de los sistemas adhesivos y la infiltración bacteriana. Clínicamente es de poca relevancia un acondicionamiento superior a los 5mm. Este acondiciomiento excesivo se traduce en que el espesor de la dentina desmineralizada podría ser mayor a la capacidad de infiltración primer/adhesivo, la cual dejaría aéreas de colágenos expuestas en la intimidad y en la base de la capa híbrida. Estas aéreas están sujetas a la degradación por hidrólisis y por la acción de proteasas bacterianas son susceptibles a la nanoinfiltración. Se observa que el acondicionamiento dentinario durante 15, 60, 120, 180 segundos propicia una capa híbrida con un espesor de 3, 6, 10 y 10 mm respectivamente. No obstante como la resistencia adhesiva disminuye con el aumento del tiempo de acondicionamiento, demostraron que una capa híbrida más gruesa nos garantiza una mayor adhesión. Se concluyo que el grabado acido durante 60 segundos en dentina era un error clásico de la técnica adhesiva y reducía drásticamente la adhesión, aumentando el porcentaje de márgenes defectuosos. Este tipo de error clínico era considerado como uno de los responsables de las quejas de la sensibilidad post operatoria. La recomendación para realizar el acondicionamiento total con acido fosfórico en forma de gel es de máximo 30 segundos para esmalte y 15 segundos para dentina, exigiendo un procedimiento de dos tiempos. Otra forma de prevenir el acido excesivo es mediante el uso de “Self etching primers”. El acondicionamiento de adhesión de estos, se basa en lograr simultáneamente la acción del acondicionador y del primer sin la necesidad de lavar el esmalte ni la dentina incorporando smear layer y smear plugs dentro de la capa híbrida. Se ha confirmado que independiente del grosor de la smear layer se formara una capa delgada de capa híbrida. La introducción de los autograbantes proporcionó un método menos invasivo para realizar restauraciones adhesivas. Así mismo con la evolución de estos se puede reducir o eliminar errores comunes como acondicionamiento excesivo, desecación de la dentina o exceso de humedad. Pero en relación a esto, han surgido varias investigaciones en cuanto a la sensibilidad postoperatoria, las cuales compararon adhesivos de grabado y lavado v/s adhesivos de autograbado: Muchas evidencias anecdóticas han indicado que la sensibilidad postoperatoria es reducida cuando se usan adhesivos de autograbado en restauraciones de resina compuesta en dientes posteriores, en comparación con sistemas adhesivos de grabado y lavado. Pero el resultado de varias investigaciones no han podido demostrar lo anteriormente dicho. Estas quisieron comprobar cual tipo de adhesivo generaba mayor sensibilidad postoperatoria, se usaron en una investigación 24 pacientes entre 21 a 54 años que requería restauraciones clase 1 y 2, se realizaron 30 de estas con adhesivos de autograbado de dos pasos y 36 con adhesivos de grabado y lavado de dos pasos. Luego de la restaurar con resina compuesta, se evaluó la sensibilidad postoperatoria a estas restauraciones a las 2 semanas, luego a las 8 semanas y finalmente a los 6 meses post-restauración, aplicando frio, aire y fuerzas masticatorias y se uso la percepción del paciente a la sensibilidad con la escala “VAS” (escala analógica visual) la cual usa números del 0 al 10 en donde el primero significa “no hay dolor” y el numero 10 representa un dolor insoportable. En dichas evaluaciones no se mostraron diferencias significativas entre las restauraciones realizadas con adhesivos de auto grabado vs adhesivos de grabado y lavado, por 12

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ejemplo en la sensibilidad al frio las de grabado y lavado tuvieron una escala de 2,06 y autograbado de 2,79, y ambas no mostraron sensibilidad ante fuerzas masticatorias.

de

En otro estudio se quiso realizar lo mismo antes descrito pero ahora se usaron 52 pacientes entre 18 y 30 años con un total de 104 restauraciones clase 1, cada paciente tenia molares con antagonista presente y presentaban restauraciones de amalgama que requerían recambio, los molares presentaban contactos proximales y oclusales y no presentaban historia previa de sensibilidad. Para la restauración se usaron diferentes profundidades de cavidad; 54 en dentina superficial, 38 en mitad de dentina y 12 en dentina más profunda. Cada paciente recibió dos restauraciones; una con adhesivo de autograbado de dos pasos y otra con adhesivos de grabado y lavado de 2 pasos. Para medir la sensibilidad también se uso la escala de “VAS” y para cada tipo de adhesivos no se encontraron diferencias significativas en la sensibilidad postoperatoria una semana ni 6 meses después. Entonces los resultados clínicos no dan soporte a la evidencia anecdótica y entonces la sensibilidad postoperatoria en pruebas clínicas es similar para adhesivos de grabado y lavado y adhesivos autograbantes. Por lo que se llego a la conclusión que en la sensibilidad postoperatoria la técnica del operador es un factor más importante que la elección del tipo de sistema adhesivo.

D) Deshidratación o exceso de humedad: El dentista debe mantener la dentina húmeda para proporcionar una condición para la impregnación de la dentina desmineralizada. Con el desarrollo de adhesivos con radicales hidrófilos e hidrófugos húmeda e impregnada con monómero. Para que este monómero pueda penetrar en la dentina una vez desprovista de su fase mineral, este deberá interactuar con el agua y así mismo ser capaz de humectar el colágeno expuesto. Por lo tanto el exceso de humedad puede ser perjudicial para la acción del primer e inhibir su infiltración en la dentina intertubular. La capacidad de humectación de los monómeros varía según sus formulaciones químicas. Aquellos que contienen HEMA están dotados de un excelente poder de impregnación. Para evaluar que tan crítico es este poder de impregnación es importante saber cuál es el solvente del primer. Los primers disueltos en acetona tienen gran afinidad por el agua, siendo capaz solamente de impregnar dentina desmineralizada. Aquellos disueltos en agua o alcohol, el

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contenido de la humedad se hace menos crítico y por consiguiente la imprimación es menos susceptible a eventuales deficiencias.

E) Uso incorrecto del primer/adhesivo La mayoría de los primers contienen HEMA o compuestos similares, que ayudan a impregnar el agente adhesivo en la dentina desmineralizada previamente. Mientras más completa la interdifusión del adhesivo en la malla colágena expuesta en dentina, mejor será la calidad de la capa hibrida y su resistencia a la hidrólisis, y así es más duradera su protección contra la microinfiltración. Existen diferentes aplicaciones del adhesivo según indique el fabricante, donde algunos solo indican dispersar el adhesivo con aire y obtener una capa fina, y donde otros indican secar el adhesivo antes de polimerizar para asegurar la evaporación del solvente. En todos los casos, el objetivo final es dejar una capa continua y brillante para garantizar el sellado completo de la dentina.

Imagen.- Representa la dinámica de difusión del primer a través de la trama colágena que se encuentra expandida por agua. La combinación de primer/adhesivo debe presentar una tensión superficial suficientemente baja como para desplazar estas moléculas de agua e impregnar la dentina.(a). Si aumenta la tensión superficial va a disminuir la difusión del primer por la trama colágena.(b). El tiempo excesivo de secado, así como el secado prematuro del primer seguido de la inmediata aplicación del adhesivo, se consideran causas importantes de la resistencia adhesiva y del aumento de la infiltración marginal. El significado clínico de una hibridación defectuosa es la sensibilidad prolongada al frío, asociada a la sensibilidad masticatoria y donde la única solución es la remoción de la restauración. Si la sensibilidad es solamente asociada al frío está asociado a un problema pulpar. Hay ciertos profesionales que consideran, que al ser más gruesa la capa híbrida la incidencia de sensibilidad será menor, pero en oposición a esto, algunos autores dicen que al momento de polimerizar una capa híbrida más gruesa puede promover a una mayor contracción de polimerización, haciendo más frágil la interfaz diente/restauración. Como ya se sabe, el principal 14

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componente del adhesivo, que actúa como base resinosa es el Bis-GMA o Uretano diMetracrilato (UDMA), cuya polimerización es inhibida por la presencia de oxígeno. Este oxígeno al ser muy reactivo, interfiere en la reacción en la conversión de los monómeros, formando en superficie una capa oxidada no polimerizada. Por esto, si la capa de adhesivo fuese muy delgada en toda su extensión, su superficie seria inhibida por oxigeno y no se polimerizaría, comprometiendo su unión con la restauración. Recientemente, en el mercado han aparecidos nuevos adhesivos, donde le agregan a su composición moléculas de relleno de un tamaño extremadamente reducido (nanofiller adhesives). Dichas partículas, asociadas a agentes de unión cruzada y a pequeñas moléculas de resina, tienen el objetivo de permitir una mejor infiltración del adhesivo en las estructuras desmineralizadas y así una mejor adhesión. Estas nanopartículas de tamaño medio de 0,7 um, contribuirían a la mejora de la integridad marginal de la restauración y a reducir la probabilidad de sensibilidad post-operatoria. Es importante decir que, cada sistema adhesivo en el mercado debe ser usado según las indicaciones del fabricante, ya que si utilizamos todos de igual forma, no se lograría la buena adhesión que uno busca. La contaminación que se produce después de la aplicación del primer e inmediatamente antes de usar el adhesivo, y entre la capa adhesiva y la inserción del composite también es un factor que hay que evitar, que se logra gracias al aislamiento absoluto. Esta contaminación producida en gran parte por la humedad dentinaria, no afectaría en la infiltración del primer por ser de naturaleza hidrofílica, pero si se vería afectada en la aplicación del adhesivo y de la resina compuesta, ya que estos dos son compuestos hidrófobos, por lo tanto, requieren de una superficie seca. Esta humedad afectaría en unión primer con adhesivo, ya que podría quedar una unión sin consolidarse, o bien desfasarse por los esfuerzos de la oclusión, e inclusive por la contracción de polimerización de la resina compuesta, provocando sensibilidad a la masticación F) Técnica inadecuada de inserción y polimerización de la resina compuesta Uno de los defectos originales de la resina compuesta, es la contracción de polimerización que se produce como consecuencia de la reacción química de transformación de monómeros a polímeros. Esta contracción puede generar fuerzas que superan la resistencia de unión de los sistemas adhesivos a las paredes cavitarias. El resultado clínico puede ser: filtración marginal, recurrencia de caries, degradación marginal, fracturas del esmalte y sensibilidad post-operatoria. También puede haber problemas en la adhesión en dentina profunda ya que aquí la adhesión es mucho menor que en esmalte, y donde se pueden formar brechas que pueden provocar sensibilidad postrestauración a la masticación, ya que la fuerza oclusal comprime los fluidos que llenan el defecto, alterando la presión hidráulica que se ejerce dentro de los túbulos dentinarios.

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Imagen.- Si es que hay defectos en la interfaz adhesiva, la presión oclusal puede provocar la flexión de la restauración (a) y ejercer cierta presión de los fluidos en dirección a la pulpa. En la descompresión (b) se produce succión de fluidos, en sentido inverso de la figura anterior. Ambos pueden generar sensibilidad, sobretodo en cavidades superficiales. La configuración cavitaria también tendrá influencia en las tensiones diente/restauración. En una cavidad donde la resina está en contacto con 2 o más paredes, el escurrimiento de ese material durante la contracción de polimerización queda limitado por las paredes de la cavidad, aumentando las tensiones en las superficies adheridas. Al contraerse, la resina sufre un desplazamiento en dirección a las paredes ausentes de la cavidad, traccionando las uniones adhesivas. La única manera de relajar las tensiones de contracción es la deformación elástica de la resina y el escurrimiento en dirección a las paredes ausentes. El efecto de la preparación cavitaria en el desarrollo de tensiones de polimerización se puede estimar por el factor de configuración cavitaria o factor c, que mide la relación de paredes existentes con las paredes ausentes. A mayor paredes ausentes, menor será la inducción de tensiones en la interfaz diente restauración.

Para disminuir los efectos de la contracción de polimerización, se han buscado diferentes soluciones: 

Utilizar agentes de unión que tengan una resistencia adhesiva inmediata suficiente para soportar las tensiones por contracción de la resina compuesta (13 a 17 MPa) 16

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 

Uso de material encubridor cavitario elástico que actuaría como relajador de tensión entre dentina y restauración. Se pueden usar más de una capa de adhesivo, un cemento ionómero de vidrio o una resina de baja viscosidad. Para reducir el estrés de contracción de polimerización de composites dentales, un nuevo compuesto, llamado Silorane fue desarrollado mediante un sistema de monómeros con baja contracción, derivado de la combinación de radicales de siloxano y oxirano. Tiene un mecanismo diferente de polimerización basado en la apertura de anillos catiónicos de los radicales de oxirano, que es responsable de la baja contracción y baja generación de tensión, mientras que siloxano le da al material sus propiedades hidrófobas. Por lo tanto, la principal característica del nuevo composite es menos de 1% de contracción de polimerización, en comparación con más de un 2% en resinas a base de metacrilato. La inserción progresiva de la resina en incrementos es otra solución para disminuir las tensiones provocadas por la contracción resinosa. La utilización de esta técnica hace que cada incremento actué como si se tratase de una cavidad con igual número de paredes presentes y ausentes, permitiendo reducir el factor C.

Secuencia clínica para la inserción y polimerización de la resina compuesta: 1. Emplear una resina de baja viscosidad o un ionómero de vidrio con el fin de reducir las tensiones de la contracción de polimerización 2. Insertar la resina en capas delgadas, comenzando por el cajón proximal, sin unir los segmentos vestibular y lingual de la cavidad, con el fin de reducir el factor C. 3. Aplicar la luz durante unos 5 a 10 seg. a una distancia de más o menos 1 cm para retardar el paso del estado de gel al estado rígido y permitir el relajamiento de tensiones. (Técnica de pulso tardío) 4. Completar la fotoactivación, una vez terminada la restauración, aplicándose luz en todas las caras restauradas durante 40 a 60 segundos. Se han propuesto el uso de aparatos de alta intensidad de luz como el láser de Argón y el arco de plasma, con el propósito de disminuir el tiempo de polimerización, pero se sabe que estos aparatos producen un súbito aumento de temperatura que puede alcanzar rápidamente los niveles críticos de tolerancia de la pulpa. G) Márgenes expuestos Entre los atributos de una restauración, su relación de los márgenes con la preparación cavitaria es sin duda, el factor más importante a considerar para garantizar la calidad del trabajo realizado. Al contrario de las amalgamas, que es realmente condensada contra las paredes y márgenes de la cavidad, las resinas compuestas –incluidas las resinas compactables- deben aplicarse minuciosa y estratégicamente en cada uno de los detalles de la cavidad, sobre todo en sus terminaciones periféricas. Los márgenes defectuosos por falta de material son regiones propicias para la filtración inmediata de humedad y bacterias, y la subsecuente sensibilidad post-operatoria. Para asegurar la calidad del nivel de los bordes de la restauración, las cavidades deben presentar márgenes en esmalte bien acabados y definidos, con o sin bisel, dependiendo del tipo cavitario. La inserción del material restaurador debe comenzar por las zonas más críticas (como los cajones proximales en una clase II) esmerándose en recubrir los márgenes sin extremar los excesos del material. Una de las grandes ventajas de las resinas fotoactivadas es la posibilidad de retirar excesos antes de polimerizar. H) Acabado y pulido negligentes

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Es común rellenar las cavidades con un exceso de material, lo cual obliga a un acabado lento, potencialmente traumático para el diente y eventualmente mutilador de los márgenes cavitarios, perjudicando las propiedades del material. El resultado es, invariablemente, la filtración marginal y la sensibilidad post restauración. Las cavidades se deben rellenar con un mínimo de exceso en sus márgenes, dejando una mínima cantidad de resina excedente para su acabado. La acción de los instrumentos de acabado, al ser utilizado en las proximidades de la encía, tendrán mayor potencial de desgastar el cemento y así exponer dentina cervical, creando áreas de sensibilidad. Las gomas abrasivas de acabado y pulido pueden generar calor, sobrestimular el diente y desestabilizar la matriz de resina, cuando se usan con exceso de presión o por un tiempo prolongado.

4) Cementación adhesiva Los aspectos de estudio de mayor importancia relacionados con los agentes cementantes resinosos –que son propios de restauraciones indirecta- son la compatibilidad biológica y la microinfiltración. Estos dos puntos son dependientes de: resistencia a la solubilidad y a la degradación de los cementos, que a su vez dependen de las características del material, la adaptación de la restauración y el volumen de agente cementante o línea de cemento en los bordes de la restauración. Cuando hay pérdida excesiva de tejido dentario, se recomienda en primer lugar la reconstrucción dentaria con el propósito de proporcionar adecuadas formas de resistencias y retención a la preparación cavitaria subsecuente. La reconstrucción, cuando está indicada, garantiza por sí misma la protección dentino-pulpar, ya que luego de la preparación cavitaria, la restauración será asentada sobre un piso cavitario naturalmente protegido. Vale recordar, que el remanente dentinario en el piso de la cavidad constituye el factor más importante para asegurar la protección biológica del diente. La potencial solubilidad y la baja resistencia al desgaste de los cementos pueden reducirse a su mínima expresión con una adecuada adaptación marginal. Cuanto mayor sea la superficie expuesta de cemento, mayor será su degradación en el medio bucal y más severa será la microinfiltración. Esta solubilidad del material se puede evitar si realizo un correcto aislamiento absoluto, donde en los márgenes próximos de la encía –donde la humedad es difícil de controlar- cumplirá un rol fundamental. Se ha propuesto el uso de cementos de autopolimerización ya que al tener un endurecimiento más lento podrían ayudar a reducir las tensiones por contracción, mejorar la adaptación marginal y reducir los riesgos a sensibilidad post-restauración.

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5) Manejo de la sensibilidad postoperatoria A pesar de ser clínicamente complejo por la cantidad de materiales restauradores, sus indicaciones y grados de sensibilidad a la habilidad del profesional, existen ciertas medidas para evitar la sensibilidad postoperatoria, por ejemplo, usar bases y recubrimientos, aplicar múltiples capas de adhesivo y primer, utilizar agentes desensibilizantes, evitar la contaminación de la cavidad, realizar acabado de márgenes o no sobrepasar tiempos indicados para el acondicionamiento; o tratarla una vez que se presenta como la aplicación de agentes sellantes de superficie, retirar la restauración y rehacerla utilizando otro tipo de agente recubridor, o realizar una pulpectomía en caso de que la sensibilidad no ceda. 

5.1. Como evitarla o

Usar bases y recubrimientos en capas gruesas de materiales, en donde impiden la agresión química o física de los materiales restauradores sobre la pulpa. También pueden actuar como una capa más flexible en la interfaz diente-restauración disminuyendo las tensiones de contracción. Se pueden usar cemento ionómero de vidrio, resinas de baja viscosidad, múltiples capas de adhesivo o adhesivos de alta viscosidad.

o

Aplicar múltiples capas de primer y adhesivo, hasta lograr una superficie brillante antes de la inserción de la restauración. Los adhesivos de alta viscosidad se consideran suficientes para la reducción de la incidencia de la sensibilidad.

o

Aplicar agentes desensibilizadores después del acondicionamiento, donde los que poseen glutaraldehído y HEMA proporcionan una considerable desinfección, fijan proteínas y rehumedecen la dentina, y donde aquellos que poseen oxalato de potasio de base sin componente resinoso reducen la conductividad hidráulica de la dentina sin perjuicio a la adhesión.

o

Evitar la contaminación de la cavidad, la deshidratación de la dentina y el trauma oclusal, los cuales constituyen las precauciones clínicas más importantes para la reducción de sensibilidad. Como ya se ha dicho anteriormente, el uso de aislamiento absoluto es primordial en la contaminación. Los chorros de aires se deben aplicar de forma restringida para no deshidratar en exceso la dentina, y también hay que ser causto en el ajuste oclusal en todos los movimientos mandibulares.

o

Realizar el acabado de márgenes cavitarios en el esmalte, ya que si no elimino los márgenes irregulares del esmalte –que poseen prismas adelgazados- aumento la incidencia a fracturas por la contracción de polimerización. No sobrepasar el tiempo de grabado ácido recomendado en esmalte y dentina, eso se logra al eliminar completamente el acondicionador sobre los tejidos dentarios.

o



5.2. Como tratarla o

o

Si la molestia es mínima, esperar por lo menos 4 semanas para la definición del cuadro clínico. Muchos casos de sensibilidad desaparecen dentro de este período, cuando todos los cambios reversibles de la pulpa se hayan definido. También se puede deber a exposición de dentina cervical debido al acondicionamiento ácido o por el acabado/pulido, donde se debe aplicar agentes desensibilizadores. En caso de que la sensibilidad no ceda. Se realiza grabado ácido en la restauración y en los dientes vecinos y aplicar un agente sellante de superficie. Los márgenes expuestos después del acabo y pulido es una causa frecuente. Constar nuevamente la existencia de contactos oclusales traumáticos y ajustarlos.

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o

Si aún permaneciese la molestia, se debe retirar la restauración y examinar minuciosamente el piso de la cavidad y las paredes remanentes en búsqueda de resquebrajaduras. Luego restaurar de nuevo el diente pero previamente usar un agente recubridor cavitario más grueso y biocompatible.

o

Es fundamental el seguimiento de la condición de reversibilidad de la pulpa. En caso de que el diagnóstico pulpar es reversible y sigue la molestia, se debe retirar la restauración y aplicar una pasta curativa de hidróxido de calcio, y luego restaurar provisoriamente hasta que la sensibilidad desaparezca. Luego de esto restaurar definitivamente.

o

Si la sensibilidad persiste a pesar de todo. Se sospecha de una injuria irreversible, donde la pulpectomía seria el tratamiento indicado.

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Resumen: Los avances realizados en las técnicas de restauración tanto de grabado acido como adhesión de materiales resinosos ha generado grandes avances en la odontología restauradora. A pesar de la gran ventaja que posee la técnica adhesiva, consta con fallas que se pueden atribuir exclusivamente al uso del material restaurador, tanto en situaciones de contraindicación, tales como en restauraciones directas en cavidades de gran extensión, o negligencia por parte del operador, conllevando a una posible sensibilidad post operatoria, o fracaso de la restauración. La sensibilidad post operatoria es un problema común, especialmente en restauraciones de clase I y II, aún así cuando no existen signos evidentes de fallas en ellas. Dentro de las causas más frecuentes de la sensibilidad post operatoria están las relacionadas con la condición clínica del paciente, ya sea, compromiso pulpar, síndrome del diente agrietado, aéreas de exposición dentinaria e interferencias oclusales, como también causas asociadas al procedimiento restaurador, es decir, preparación cavitaria y procedimiento restaurador propiamente dicho. Sin embargo, existe un consenso en los posibles orígenes iatrogénicos de la sensibilidad postoperatoria, ya sea en conjunto o independientemente: negligencia en la condición inicial del diente, técnica incorrecta de preparación cavitaria, protección del complejo dentina-pulpa, aplicación indiscriminada de los procedimientos adhesivos, acción tóxica de los materiales restauradores, aplicación incorrecta del material restaurador, filtración marginal, contaminación bacteriana, interferencias oclusales y donde también influye el perfil individual de cada paciente. En pocas palabras, las causas de la sensibilidad postoperatoria en restauraciones directas de composite de resina son diversas, y comprenden las fallas en el diagnóstico y la indicación del procedimiento, la preparación de la cavidad y / o etapas de la inserción del material, el acabado y pulido de la restauración, pasando por ajuste oclusal de la restauración. Las recomendaciones para evitar o reducir al mínimo la sensibilidad postoperatoria involucran a todos los principios para alcanzar la excelencia en odontología restaurativa; es decir, hacer un buen diagnóstico antes de realizar la restauración; el análisis de la salud inicial de la pulpa y de la región periapical; el uso de las nuevas fresas con abundante refrigeración; el uso de un aislamiento adecuado para evitar la contaminación; no deshidratar la dentina con un secado excesivo; siguiendo estrictamente todos los criterios indicados en las etapas de hibridación, de inserción, de acabado, pulido y ajuste oclusal de la restauración. Cabe destacar que la excelencia de los materiales restauradores actuales, por si sola, no garantiza el logro de los objetivos restauradores, sino su aplicación con discernimiento del clínico.

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Bibliografía: -J.C. Pereira, A.D Segala. Adhesión en Odontología Restauradora. Cap 15: Sensibilidad Post Restauración Adhesiva: Causas y Tratamiento. -J. Perdigao,S. Geraldeli, J.S Hodges (2003). Total-etch versus Self-etch Adhesive: Effect on Postoperative Sensitivity. -D.S.M Caselli, L.M.R. Martins (2006). Postoperative Sensitivity in Class 1 Composite Restorations in Vivo -R.B. Ermis, O.Kam, E.U Celik, U.B Temel (2009). Clinical Evaluation of a Two Step Etch-rise and a Two-step Self-etch Adhesive System in Class II Restorations; Two Years Results. -Isabel C.C.M. Porto (2012). Post-operative sensitivity in direct resin composite restorations: Clinical Practice Guidelines.

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