Seminario de Ventilacion Mecanica UCIPN 2014 (Autoguardado)

 

 

REPUBLICA BOLIVA BOLIVARIANA RIANA DE VENEZ MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA HOSPITAL PEDIATRICO NIÑO JESU POSTGRADO DE PEDIA PEDIATRIA TRIA Y PUERIC

   

 

VENTILACION MECANICA

TUTOR: DR. FREDDY SANCHEZ URQUIA

EXPOSITOR: DR. CARLOS MELENDEZ

 JEFE UCIPN

RESIDENTE DE 1er. AÑO

SAN FELIPE, MARZO DE 2014

 

Sistema Respiratorio

 

Anatomía

 

Saco Alveolar

Difusión Perfusión

 

Ventilación Mecánica •

Todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir inf luir en la mecánica pulmonar pulmonar..

•

Técnica por pulmones la cual se realiza el movimiento de gas externo hacia y desde los por medio de un equipo conectado directamente al paciente.

- Godínez RI. Aspectos técnicos de los ventiladores mecánicos. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3.ª ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 620-7.

 

Ventilación Mecánica •

El equipo puede ser una bolsa de resucitación o un ventilador mecánico, y puede conectarse al paciente por medio de una mascarilla facial, un tubo endotraqueal (lo más frecuente), una traqueotomía o el tórax (aparatos de presión negativa extra torácica). 

- Godínez RI. Aspectos técnicos de los ventiladores mecánicos. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3.ª ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 620-7.

 

Objetivos Fisiológicos Mantener el intercambio

Clínicos Resolver la hipoxemia y la acidosis Respiratoria

gaseoso cardiopulmonar. Mejorar la dificultad respiratoria

Incrementar el Volumen Pulmonar

Prevenir o resolver la atelectasia

Reducir el trabajo Respiratorio

Permitir la sedación o bloqueo Neuromuscular Reducir el consumo sistémico o miocardio de oxigeno Reducir la PIC

 

Indicaciones de la VM La VM es un método de soporte vital en el paciente grave que no es, por sí solo, terapéutico o curativo y además no está exenta de riesgos y efectos adversos. Las indicaciones de ésta deben ser tenidas en cuenta, no sólo para iniciarla de forma adecuada, sino también para retirarla tan pronto como desaparezca la causa que condujo a su inicio.  Slutsky AS. Consensus Conference on Mechanical Ventilation. Part I. Intensive Care Med 1994;20:64-79.

 

Indicaciones de la VM Mantener el intercambio de gases Esta es la función básica del sistema respiratorio. 1. Ventilación alveolar.   La apnea y la hipoventilación alveolar aguda →  la presión parcial arterial de anhídrido carbónico [PaCO2] > 55-60 mmHg, en ausencia de enfermedad respiratoria crónica) son indicación para iniciar el soporte respiratorio. 2. Ox ig enac ión arterial. La cianosis o la hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg) con fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) > 0,6, son indicación para iniciar soporte ventilatorio. El

objetivo es evitar la hipoxia tisular.

 

Indicaciones de la VM Reducir o sustituir el trabajo respiratorio

 

Indicaciones de la VM  ABSOLUTAS  ABSOLUT AS

a) Inadecuada ventilación alveolar  Apnea Perdida de los reflejos ref lejos protectores de la vía aérea PaCO2 mayor mayor de 50 mm hg ( en ausencia de ICR )  Aumento de hipo hipoventilacion: ventilacion: PaCO2 en aumento capacidad vital : < 15 ml./kg.

 

Indicaciones de la VM RELATIVAS  Ventilación  V entilación mecánica profiláctica

a) Reducir el riesgo de complicaciones pulmonares: shock, lesiones cerebrales, inhalación de humo, insuficiencia circulatoria b) Disminuir hipoxia a grandes órganos: hipoxia cerebral e hipoxia del musculo musculo cardiaco c) Disminuir costo metabólico de la respiración d) Postoperatorio

 

Descripción de gas a) Fuente

del Ventilador

b) Circuitos calibres: existen 3 tipos de calibres: neonatos: 9-11 mm de diámetro pediátricos: 15 mm de diámetro adultos: 22 mm de diámetro

c) Sistema de control d) Accesorios Humidificadores: Humidificadores de cascada Humidificadores-intercambiadores Humidificadores-intercamb iadores de calor (nariz artificial) e) Sistema de monitorización  Alarmas

 

H CI G P

VE

C

CE

G=Fuente de gas; CI=circ CI=circ uito insp iratorio; S =sep =sep a ra d o r; C E =ci =ci rcu i t o e sp i ra t o ri o ; H =h u m i d i f i ca d o r; P =m a n ó m e t ro d e p re si ón ón ; V E =se =se n so r f l u j o (m e d i ci ó n vo l u m e n e sp i ra d o ); C =si st em em a d e co n t ro l

S

 

Tipos de Ventiladores 

 Ventiladores de presión negativa extrator  Ventiladores extratoracica acica  Ventiladores entiladores de presión positiva intermitente intermitente intratorac intratoracica ica  V de acuerdo como se realice el cambio de inspiración in spiración a espiración ◊ ventiladores ciclados ciclados por volumen ◊ ventiladores ciclados por presión ciclados por tiempo ◊  ventiladores ciclados •

◊

•

  ventilador ventiladores es ciclados por f lujo De acuerdo acuer do al fflujo lujo lujo continuo ◊ ventiladores de fflujo lujo intermitente ◊ ventiladores de fflujo  ventiladores de f lujo basico constante

◊

 

Modos Ventilatorios TIPO DE RESPIRACION

DISPARADA

LIMITADA

CICLADA CICL ADA

Mandatoria

Maquina

Maquina

Maquina

 Asistida

Paciente

Maquina

Maquina

Soporte

Paciente

Maquina

Paciente

Espontaneo

Paciente

Paciente

Paciente

 

Ventilación Controlada Mandatoria Modo de ventilacion mecánica en la que el ventilador entrega un flujo f lujo de gas prog programado ramado a una frecuencia respiratoriaa determinada, ambos independientes del respiratori esfuerzo esfuer zo inspiratori inspiratorioo del paciente. paciente .

Indicaciones: Disminución del impulso ventilatorio, paro respiratorio, intoxicación por drogas depresoras del SNC, insuficiencia respiratoria aguda, pacientes con disfunción del SNC, enfermedades neuromusculares





Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio, anestesia general imposibilidad de adaptar el paciente al ventilador

 

CMV ( Ventilación controlada mandataria) mand ataria)

El ventilador trabaja con un VT y una FR Programada

Sedación

no se Programa sensibildad

No desgaste de energia Musculos respiratorios descansan

TCE HIC Guillian Barre Insuf. respiratoria Pcte no realiza ningun ciclo respiratotio(esfuerzo)

 

Asistido/ Controlado Es un modo de ventilacion mecánica en que el respirador entrega un flujo f lujo de gas programado en respuesta a un esfuerzo inspiratorio del paciente, si un periodo de tiempo predeterminado no ocurre esfuerzo inspiratorio el flujo de gas es entregado automáticamente por el respirador

Indicaciones: a) Respiratorio adecua do, respiratorio pero los músculos respiratorios no)son capaces de realizar todoadecuado, el trabajo ( recuperación anestesia b) Los músculos inspiratorios no capaces de realizar todo trabajo respiratorio porque este esta aumentado c) Cuando se desee que el paciente regule su FR

 

A/C (Asistido/ Controlado)  Ventilador entrega el  Ventilador f lujo determinado cuando la presion –  intratoracica alcanza un umbral para abrir la  valvula e inicia el cicla ciclado. do.

No es necesario la sedacción

 Asegura un VT y FR programado El paciente inicia la inspiracion y establece la FR .

 

 SIMV Es una modalidad de ventilacion mecánica que combina respiraciones espontaneas espontane as del paciente con otras prefijadas o mandatorias. Indicaciones: a) Soporte ventilatorio parcial: buen control respiratorio pero no deseable que los músculos respiratorios realicen todo el trabajo b) Descontinuación de la ventilación mecánica

 

IMV (Ventilación (Ventilación intermitente mandatoria) El ventilador le da lo programado sin importarle que este al inicio o al al ffinal inal del ciclo respiratorio del paciente.

SIMV

(VMI Sincronizada) El ventilador respeta el ciclo respiratorio del paciente cuando el va a iniciarla.

Esta modalidade modalidadess se acompaña de presión soporte(8 a 20 cm H2O), El VT V T y la FR que da el paciente son  variables y de dependen penden del es esfuerzo fuerzo del paciente.

Sincroniza los ciclos con los del paciente.

 

Parámetros Ventilatorios Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventila ventilación, ción,  volumen corrient corriente, e, necesi necesidades dades metabó metabólicas, licas, nivel nivel de PaCO2 que deba tener el paciente paciente y el grado de respiración espontánea.

RN – 1 año

30-60

1 - 3 años  3 - 6 años 6 - 12años

24-40 22-34 18-30

12 – 18años

12-16

 

Presión Inspiratoria Máxima (PIM) Es aquella que determina la gr gradiente adiente de presión entre el inicio y fin de la inspiración, así afecta la ventilación alveolar.  PIM alto, incrementa: volumen corriente, disminuye Paco2, aumenta pmva y

•

así mejora la oxigenación.  PIM alto aumenta el riesgo ri esgo de barotrauma, fuga de aire y DBP •

  

 Baja: menos de 30 cmh20  Baja:  Alta:  Alta: mayor de 30 cmh20  Promedio: Promedio: 15-20 cmh20

Tener en cuenta cue nta::  * peso del niño * resistencia s pulmonares * compliance pulmonar * patología

 

Relación I:E Tiempo que duran las fases inspiratoria y espiratoria del ciclo Se expresa en segundos o por unaenrelación éste parámetro parámetro defi define ne la frecuencia respiratoria el modoi:e, controlado

EN GENERAL TIEMPO INSPIRATORIO: 0,5-1,2 1,2 SEG  SEG RELACIÓN I:E 1:2 I:E 1:2 Ó 1:3 

 

Flujo FLUJO INSPIRATORIO (VELOCIDAD DE FLUJO) Es la velocidad con la que el gas entra en la vía aérea. El flujo inspiratorio se programa tanto en las modalidades de volumen como en las de presión. En ventilación por volumen, si se incrementa la velocidad de flujo se producirá un aumento del pico inspiratorio. inspiratori o.

La velocidad de flujo f lujo dependerá del VC VC y del Ti. Si el volumen se mantiene constante, el flujo es más rápido cuanto menor meno r es el Ti. Si el Ti se mantiene constante, flujo es más rápido cuanto mayor es el el volumen.

 

TIPO DE FLUJO INSPIRATORIO Forma en que se introduce el gas en la vía v ía respiratoria.

Flujo constante

Es el característico en la modalidad de volumen. La velocidad de flujo f lujo se mantiene igual durante todo todo el Ti (fase de entrada de aire). El f lujo es cer ceroo durante la pausa inspiratoria. inspiratoria. Flujo desacelerado

Es el característico de la modalidad de presión. Es muy rápido al comienzo de la inspiración, inspirac ión, y disminuye de forma progresiva a lo largo de ella. Su principal indicación son los pacientes con aumento de las resistencias en las vías aéreas, ya que, al mantenerse durante toda la inspiración,, favorece que la distribución del gas sea inspiración se a mejor. mejor.

 

Fracción Inspirada de Oxígeno (Fio2) Es el porcentaje p orcentaje de oxíg oxígeno eno que contiene el aaire ire aportado por el ventilador. Inicialmente se suele programar una FiO2 de 1 Después, debe ir disminuyendo de manera progresiva hasta dejarla en el valor más bajo posible que consiga una oxigenación adecuada. El objetivo, dada la toxicidad del oxígeno, es  ventilar al paciente con FiO2 inferiores inferiores a 0,6 o el menor FIO2 posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.  

 

 

PEEP Presión positiva al final fi nal de la espiración que impide que ésta retorne a la presión atmosférica. Se aplica en modalidades modalidad es controladas o asistidas. asistidas. Persigue impedir impedi r el colapso de los alvéolos y mejorar la oxigenación. oxigenación. El nivel de PEEP PEEP inicial se programa entre 0 y 2 cm H2O H2O.. (PEEP óptima)

 

Cambios de volumen INSPIRACIÓN y ESPIRACIÓN  volumen  volu men ccorriente orriente (V (VA) A)

 VOLUMEN RE  VOLUMEN RESIDUA SIDUALL del alvéolo al final de la espiración. Equivale a la capacidad funcional residual del pulmón (CRF).

La PEEP impide imp ide sobrepasar el volumen crítico de los alvéolos, los mantiene inflados al final de la espiración y con ello mantiene la capacidad funcional residual del pulmón.

 

Pausa Inspiratoria Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo.

X

 

Tiempo Inspiratorio Total Tiempo de entrada (ti) + Tiempo pausa (tp) Duración: 25-35% del ciclo Lactantes: 0,5-0,8 seg. Preescolares: 0,8-1 seg. Escolares y adolescentes: 1-1,5 seg.