Seminario de Exodoncia

República Bolivariana de Venezuela Universidad de Carabobo Facultad de Odontología Tercer Año Sección 4

EXODONCIA

INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA

1. PATOLOGÍA DENTARIA

2. PATOLOGÍA PERIODONTAL

3. MOTIVOS PROTÉSICOS

4. MOTIVOS ESTÉTICOS

5. MOTIVOS ORTODONCICOS

6. ANOMALÍAS DE ERUPCIÓN

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7. MOTIVOS SOCIO- ECONÓMICOS

8. TRATAMIENTOS PRE -RADIOTERAPIA

9. INFECCIÓN FOCAL

10. TRAUMATOLOGÍA DENTOMAXILAR

11. DIENTES AFECTADOS POR TUMORES O QUISTES

CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA

1. ALTERACIONES LOCORREGIONALES - Existencia de infección o proceso inflamatorio agudo vinculado al diente a extraer .

- Tumores Malignos Bucales

- Gingivo- estomatitis ulcero-necrotica de Vencen

-

Tratamientos post-radioterapia

CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA 2 ALTERACIONES

SISTÉMICAS

2.1- Pacientes Diabéticos 2.2 Casos de Inmunidad Deprimida 2.3- Trastornos Graves de la Inmunidad 2.4- Cardiopatías 2.5-Trastornos de la Hemostasia 2.6- Durante los 3 primeros meses de Embarazo 2.7- Pacientes con enfermedades terminales

FORCEPS: USO Y MANIPULACION

Instrumentos para exodoncia basados en el principio de palanca de segundo grado

Sujeta la porción radicular del diente y lo disloca de su alveolo

P. pasiva

Bisagra

P. activa

Parte pasiva: Mangos

• Paralelos • Rugosidades • Curvados • Acodadura para salvar la comisura labial en los de premolares y molares • Con o sin ganchos terminales

Parte activa: Bocados • Parte interna estriadas • Parte externa lisa • Concavidad interna para liberar corona de presiones • Diferentes tipos según el numero de raíces y casos especiales

Bocado uniradicular Amplios y redondeados para Incisivos centrales superiores y caninos

Estrechos y ovoide para incisivos inferiores, centrales superiores y premolares. N° 150

Bocado birradicular Poseen un pico en cada lado Molares inferiores y a veces terceros molares erupcionados N° 16

Bocado trirradicular

Un bocado es parecido al de los uniradicular Otro termina en un pico o mordiente (espícula) en ángulo diedro para la bifurcación Molares superiores y a veces terceros molares N° 18R (derecho) N° 18L (izquierdo)

Bocado de Bayoneta

Parte activa curvada, larga y afilada Ideal para extracción de restos radiculares

Bocado Physick

Para dientes uniradicular o raíces fusionadas sin tope dentario posterior Pueden llegar a fracturar la tuberosidad del maxilar si se aplica excesiva fuerza.

Bocado Trotter y Nevius

Mordientes afilados y bifurcados Prensión de los dientes sin corona.

Representan un riesgo traumático importante para partes blandas y las corticales óseas

Parte intermedia: Bisagra En maxilar: • Anterior: rectos • Posterior: 45° entre parte activa y pasiva En mandíbula: • Anterior: algunos modelos de 45° • Posterior: 90°-110° • Presa normalmente lateral

•Fórceps apoyado sobre la palma •Dedo pulgar por encima y ligeramente detrás de la bisagra •Los dedos restantes ejercen la fuerza para mantenerlo en posición. •La pinza sea tomada lo mas posterior para lograr una palanca largo y mayor presión. •El meñique es colocado dentro del mango para controlar la apertura.

TIEMPOS OPERATORIOS DEL INSTRUMENTAL  FORCEPS

Presión

TIEMPOS OPERATORIOS DEL INSTRUMENTAL FORCEPS

Luxación:

TIEMPOS OPERATORIOS DEL INSTRUMENTAL FORCEPS

Tracción:

Consideraciones anatómicas •Raíz cónica, y aplanada muy resistente •Hueso por vestibular fino, y por palatino abundante •Ápices cercanos al conducto naso palatino •Frecuente inclinación distal Técnica 1. Luxación con elevador recto. 2. Prensión en el cuello del diente. 3. Movimientos de lateralidad (primero a vestibular y luego a palatino). 4. Rotación. 5. Tracción hacia abajo y adelante.

Material para exodoncia • Forceps para incisivos. • Elevador recto.

Consideraciones anatómicas • Raíz cónica y aplanada mesiodistalmente • Anomalías de forma y dirección • Cuello estrecho y débil •Cortical externa mas gruesa y palatina mas delgada • Ápice fino y curveado hacia distal

Técnica 1. Luxación con elevador recto. 2. Prensión mas allá del cuello por su debilidad. 3. Movimientos de lateralidad (primero a vestibular, con cautela, y luego a palatino). 4. Rotación y tracción simultáneamente, abajo y adelante.

Material para exodoncia Similar al de incisivos centrales: •Forceps para incisivos • Elevador recto • Algunos sugieren Forceps de bayoneta por ser mas delgados

Consideraciones anatómicas • Fuerte y solida raíz de hasta 18mm •Aplanada mesiodistalmente •Ápice macizo •Animalias de forma y dilaceraciones apicales •Cortical externa mas delgada y produce la eminencia canina. •Cortical interna gruesa

Material para exodoncia Similar al de incisivos centrales: •Forceps para incisivos • Elevador recto • Forceps de bayoneta o de premolares superiores

Técnica 1. Prensión a nivel del cuello. 2. Primer movimiento de luxación hacia vestibular con cuidado. 3. Segundo movimiento hacia palatino. Inmediatamente se inicia rotación con cuidado de fracturar el ápice. 4. Tracción hacia abajo y adelante.

Consideraciones anatómicas • Dos raíces casi siempre delgadas, inclinada medialmente • Alveolo único, doble o bifurcado, • Corticales Oseas gruesas en vestibular (apófisis malar) • Relación estrecha con el seno maxilar.

Técnica 1. Luxación con elevador. 2. Presión lo mas apical posible. 3. Primer movimiento de luxación hacia vestibular. 4. Segunda luxación hacia palatino. 5. Ligera rotación hacia distal en ausencia del molar superior. 6. Tracción hacia abajo y afuera y ligeramente delante.

Material para exodoncia Forceps para premolares • Elevador recto

Consideraciones anatómicas • Raíz larga y aplanada mesiodistalmente, algunas veces bifurcada • Relación estrecha con el seno maxilar • Cortical externa gruesa por coincidir con la apófisis malar.

Técnica 1. Luxación con elevador. 2. Presión lo mas apical posible. 3. Primer movimiento de luxación hacia vestibular. 4. Segunda luxación hacia palatino. 5. Es posible hacer rotación si es mono radicular. 6. Tracción hacia abajo y afuera .

Material para exodoncia Forceps para premolares • Elevador recto

Consideraciones anatómicas • 3 raíces divergentes: dos raíces vesiculares y una palatina. •A veces fusionadas •Raíz palatina mas larga, solida y gruesa, y vesiculares dirigidas hacia distal • Cortical externa de poco espesor •Cortical Interna mas gruesa • Relación intima con el seno maxilar

Material para exodoncia •Elevador recto • Forceps para molares superiores

Técnica 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Luxación con elevadores rectos (opcional). Correcta prensión por debajo del margen gingival. Primera lateralidad vestibular con cuidado. Movimiento de lateralidad hacia palatino. Tracción hacia afuera y abajo. De presentar problemas se recurre a odontosección.

Consideraciones anatómicas •3 raíces frecuentemente fusionadas o comprimidas •Mas delgadas, endebles y aplanadas en sentido mesiodistal •Inclinadas hacia distal. •Frecuencia convergencia el apical •Cortical externa e interna gruesas •Cercanía con el seno maxilar y agujero palatino posterior

Material para exodoncia •Elevador recto • Forceps para molares superiores

Técnica

1. Luxación con elevadores rectos (opcional) 2. Asegurar una buena prensión por cambios morfológicos el diente 3. Primera lateralidad hacia vestibular 4. Segunda lateralidad hacia palatino 5. Es permisible una moderada rotación 6. Tracción hacia afuera y abajo 7. De presentarse problemas : odontosección.

Consideraciones anatómicas

•Irregularidades morfológicas en raíz. 3, 4 e incluso mas raíces. •Alveolo parecido al del 2do molar •Relación intima con la tuberosidad del maxilar y variable con el seno maxilar y agujero palatino posterior

Técnica 1. Luxación previa 2. Prensión a nivel del cuello 3. Lateralidad progresiva hacia vestibular 4. Lateralidad hacia palatino 5. Lateralidad combinada y rotación si la morfología lo permite 6. Tracción hacia abajo y afuera

Material para exodoncia

•Elevador recto o en T •Forceps de molares superiores •Forceps de 3ros molares •Forceps Physick

Material de Exodoncia

90°

Bocados finos Ligeramente paralelos N° 151

Técnicas de la Extracción 1. Alcanzar el cuello dentario 2. Presionar hacia apical 3. Movimientos pocos amplio laterales, vesiculares y Linguales hasta luxarlo

Técnica delicada y requiere firmeza (delante, arriba y afuera) Se manipula en forma horizontal (ascendiendo o descendiendo)

Extracción de un incisivo inferior. (A) Movimiento de impulsión y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotación mesial.(D) Rotación distal. (E) Tracción hacia arriba y afuera

Material de Exodoncia Forceps para Incisivos interiores N° 151 Raíz más larga y delgada que el ICI Técnicas de la Extracción •Movimientos delicados para evitar fractura radicular •Movimientos de luxación más pronunciados por vestibular •Parte activa del Forceps paralela al eje longitudinal del diente

Movimientos

Extracción de un incisivo inferior. (A) Movimiento de impulsión y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotación mesial.(D) Rotación distal. (E) Tracción hacia arriba y afuera

•Raíz larga •Mayor diámetro V-L •Corte Transversal: triangular, potente y sólida •Borde interno Grueso •Tabique distal fino, mesial grueso •Bordes óseos finos •Diente bien implantado Material de Exodoncia

110°

N° 151

Técnicas de la Extracción

Dirigir el Forceps lo más apical Acto de impulsión Realizar movimientos hacia V y L Mínimas rotaciones hacia M y D Luego de luxar, se realiza tracción hacia arriba, afuera y adelante

Bicúspide Mono radicular Diámetro mayor V-L Aplanado M-D Corticales espesas, gruesas y poco elásticas L>V Cercano al agujero mentoniano

Técnicas de la Extracción Material de Exodoncia N° 151

110°

Ubicarse en la zona más profunda (cuello dental) Movimientos Vesiculares y linguales (repetir) Movimientos rotatorios Al luxarlo se hacen movimientos hacia arriba, afuera y un poco hacia distal

Extracción de un premolar inferior. (A) Movimiento de impulsión y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotación mesial.(D) Rotación distal. (E) Tracción hacia arriba y afuera.

Dos raíces M-L. Mesial > Distal Espeso tabique interarticular Reborde óseo vestibular más débil que el lingual

En la extracción de los molares inferiores izquierdos, el odontólogo se coloca enfrente y a la derecha del paciente, mientras que para la ex-tracción de los molares derechos debemos situarnos a la izquierda y detrás del paciente Material de Exodoncia • Fórceps de molares inferiores de presa lateral "pico de loro” •- Fórceps de molares inferiores de presa frontal mango es paralela a la arcada dentaria •Fórceps de molares inferiores de presa lateral con las partes activas

Las dos ramas son iguales y por tanto puede ser usado en ambos lados de la mandíbula. El lado externo de cada punta es convexo y el lado interno es cóncavo.

Técnicas de extracción para el Primer molar Inferior

Extracción de un primer molar inferior derecho. (A) Prensión con un fórceps de presa lateral. (B) Movimiento de impulsión y hacia vestibular.(C) Movimiento hacia lingual. (D) Tracción hacia arriba y afuera.

Molar birradicular, de disposición y forma muy parecida a la del primer molar. Las raíces suelen ser más pequeñas, más recta s, más cónicas. Elasticidad escasa por la presencia de las líneas oblicuas En contacto con el conducto dentario inferior. Técnica de extracción: Igual al primer molar pero teniendo en cuenta la poca flexibilidad, la presencia o ausencia del 3er molar y la fusión de las raíces. Extracción del Tercer molar inferior Se debe aplicar un botador antes de la extracción. Presenta mayores variedades de forma, tamaño, disposición y anomalías

Partes de un Elevador

Hoja

Tallo

Mango

Tiempo de la Exodoncia con Elevadores

1. Aplicación:

Incorrecto

2. Luxación

Mediante movimientos de:

3. Extracción:

Correcto

Rectos en forma de T

Mayor uso en la luxación de dientes Potts y Miller -> empleados principalmente en terceros molares superiores Elevador de Bandera: usado cuando hay remanentes de restos radiculares. Apical: usado para tomar pequeños restos radiculares de sus alvéolos

• Tablas óseas gruesas que no permiten profundizar los fórceps. • Dientes retenidos que requieran extracción. • Cuando el fórceps no logra la luxación. • Luxación de unidades dentarias tanto superior como inferiores. • Raíces anormales con previa odontoseccion.

Partes •Parte activa: extremo agudo, discreto filo y grueso

•Parte pasiva: Mango cilíndrico, grueso

Manipulación: Lapicera

1

Separación T. Fibroso (Encía marginal)

2

Debridación de Fibras del ligamento de unión órganoalveolar

Tiempos

Función Despegar Fibras que unen a la encía marginal a la cresta alveolar superficial y al órgano dentario

Usos Previo a la exodoncia: •Crear plano de clivaje •Evitar excesivos traumas y desgarro marginal •Evitar hemorragias por lesiones •Evitar alteraciones en la cicatrización y fracturas

Sindesmotomo Tipo Chompret

Usado actualmente (Tipo Periostotomo)

•Mejorar extracción de restos radiculares

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SEPARADORES DE MINNESOTA.

 facilitan la visión del cirujano retrayendo los labios y mejillas  Protegerlos tejidos a fin de evitar los traumas operatorios.  Utilizado para proporcionar iluminación, y visión indirecta.

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

Para eliminar tejidos patológicos de los maxilares granulomas, quistes y en extracciones con focos periapicales .



Pueden ser rectas o acodadas con doble parte activa.



La concavidad de la cureta debe aplicarse y dirigirse hacia el hueso

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   



5/6 y 7/8 para dientes anteriores. 13/14 Para distal de molares. 11/12 Para mesial de molares. EL borde cortante se aplica contra la pared interna de la bolsa y se desprende un tejido blando para favorecer la adherencia epitelial. Movimientos verticales y diagonales.

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

 

Para curetaje, extirpación de quistes y desbridamiento de alveolos dentarios así como dar un acabado mas fino y liso de la superficie ósea, o en pequeños bordes del tejido duro. Forma de cuchara # 85-86-87

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10 9

1.

HISOPOS

2.

ESPEJO

3.

EXPLORADOR

4.

PINZAS ALGODONERAS

5.

INSTRUMENTAL DE ANESTESIA: jeringa anestésica, agujas cortas y largas y cartucho de anestesia.

6.

SINDEMOSTOMO O PERIOSTOTOMO.

7.

FÓRCEPS

8.

CURETA DE LUCAS

9.

LIMA PARA HUESO

8 7

11

6 5

12

10. RECEPTÁCULO DE DESECHOS

4 3

11. DISPENSADOR DE ALGODÓN

13

12. VASO DAPPEN 2

13. GASAS 14. ROLLOS DE ALGODÓN

1 14

BANDEJA DE CIRUGÍA (EXODONCIA COMPLEJA)

12

13 11

9

1 0

1.

HISOPOS

2.

ESPEJO

3.

EXPLORADOR

4.

PINZAS ALGODONERAS

5.

INSTRUMENTAL DE ANESTESIA: jeringa anestésica, agujas cortas y largas y cartucho de anestesia.

6.

SINDEMOSTOMO O PERIOSTOTOMO.

7.

ELEVADORES CURVOS LARGOS

8.

FÓRCEPS

9.

CURETA DE LUCAS

14

8

7 15

10. LIMA PARA HUESO

6

11. TIJERA PARA MUCOSA

5

12. CRILL 13. RECEPTÁCULO DE DESECHOS

4

16

15. VASO DAPPEN 16. GASAS

3

17. ROLLOS DE ALGODÓN

2 1

14. DISPENSADOR DE ALGODÓN

17

TIEMPOS OPERATORIOS DE LA EXODONCIAS

TIEMPOS OPERATORIOS DEL INSTRUMENTAL

MANIOBRAS PREVIAS •ANTISEPSIA •ANESTESIA •SINDEMOSTOMIA

FORCEPS •PRESION •LUXACION : 1. MOVIMIENTO DE IMPULSION 2. MOVIMIENTO DE LATERALIDAD 3. MOVIMIENTO DE ROTACION •TRACCION

ELEVADORES •APLICACIÓN •LUXACION •EXTRACCION

1.- ESTUDIOS PREVIOS A LA EXODONCIA: HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE: • Anamnesis amplia y exhaustiva. • Detectar antecedentes o procesos patológicos sistémicos graves, que pueden alterar el curso de la exodoncia o contraindicarla. • En caso de un proceso mas delicado, remitir al paciente al medico especialista. EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD BUCAL: • Efectuar estudio local y regional de los dientes, periodonto y resto de estructuras locales. • Observar el estado séptico de la boca y su nivel de higiene. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: • Análisis sanguíneo con pruebas de hemostasia, pruebas de alergia a medicamentos, etc. • El estudio radiográfico es obligatoria cualquiera sea el caso de exodoncia:

2.-POSICIONES Y MANIOBRAS PREVIAS A LA EXODONCIA:

POSICIÓN DEL PACIENTE: Exodoncia en el maxilar: - Sillón dental 45° - Cabezal ligeramente hacia atrás. - La arcada superior debe formar un ángulo de 90° con el tórax. - La arcada a la altura del hombro del profesional. Exodoncia en la mandíbula, lado izquierdo: - Sillón dental 90°, entre el respaldo y el asiento. - Cabeza del paciente al mismo eje de su tronco y a la altura de los codos del profesional. - El sillón debe estar tan bajo como sea posible. Exodoncia en mandíbula, lado derecho: - Angulo de 45° entre el respaldo y el asiento. - El operador actuando por detrás del paciente. - Sillón en una posición inferior. - Si es un diente anterior, sillón mas elevado y operador trabajando por delante.

POSICIÓN DEL ODONTÓLOGO: EN EL MAXILAR:

El profesional se coloca a la derecha del sillón y delante del paciente.

LADO IZQUIERDO: El operador se sitúa a la derecha y delante del paciente. EN LA MANDÍBULA

LADO DERECHO: El operador se ubica detrás del paciente, inclinado por encima de la cabeza del mismo.

POSICIÓN DE LAS MANOS EN MAXILAR:

POSICIÓN DE LAS MANOS EN MANDÍBULA:

3.- MANIOBRAS PREVIAS:

ANTISEPSIA DEL CAMPO OPERATORIO:

«La cavidad bucal debe estar en las mejores condiciones posibles para evitar complicaciones postextracción»

ANESTESIA:

«La exodoncia se realiza bajo anestesia locorregional, aunque por motivos especiales puede indicarse, una premedicación farmacológica, una sedación con oxido nitroso o con fármacos por vía endovenosa»

3.- FASES PROPIAS DE LA EXODONCIA:

Se desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Se realiza con el Sindesmotomo. El instrumento se introduce en el surco gingival. Se cortan las fibras transeptales que pasan de un diente al contiguo. Aquí el diente solo queda unido al hueso alveolar por el ligamento periodontal.

El sindesmotomo se toma igual que un botador.

«Desarticulación del diente, rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo. Esto logra conseguirse mediante la aplicación de distintos movimientos.»

«Debe realizarse con el fórceps idóneo. Este instrumental tiene unas reglas que deben respetarse puesto que en caso contrario se convierte en un rompenueces. El tipo de fórceps varia para cada diente.»

«Es el ultimo movimiento que debe realizarse y que esta destinado a desplazar el diente fuera de su alveolo. La tracción puede hacerse cuando los movimientos previos han dilatado el alveolo y roto los ligamentos.»

«NUNCA debe emplearse como único movimiento en la extracción de un diente.» Tratado de Cirugía Bucal, Tomo I, Cosme

«Se consigue cuando la cortical mas delgada –generalmente la externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva o de tracción al diente.»

Complicaciones a nivel de tejido duro: Fracturas de la corona en unidades dentarias normales o destrucción parcial de la corona. Fractura o luxación de un órgano dentario vecino. Exodoncia de un órgano dentario sano. Fractura del proceso alveolar por los movimientos de luxación exagerados. Fractura mandibular. Lesiones sobre la articulación temporomandibular.

     

Comunicaciones bucosinusales. Introducción de restos radiculares dentro del antro maxilar. La presencia de cuerpos extraños dentro de un alveolo. El paso de un órgano dentario o segmentos de el hacia la faringe . El paso de un órgano dentario o segmentos de el hacia los pulmones. El órgano dentario o porción de el impulsado hacia el estomago.

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Desgarro de la mucosa perialveolar. Diseminación de infecciones hacia tejidos mas profundos. Dolor operatorio y post-operatorio. Lesiones sobre troncos nerviosos y vasos sanguíneos importantes.

Es una inflamación de las paredes Oseas que constituyen el alveolo, donde se aloja la raíz del órgano dentario. Pueden ser: Osteítis de un alveolo libre. Osteítis de un alveolo ocupado. Osteítis de un alveolo libre: Es el proceso inflamatorio instalado en las corticales Oseas alveolares debido a la ausencia del coagulo sanguíneo protector. Osteítis de un alveolo ocupado: Es el proceso inflamatorio que se instala en las corticales alveolares producido por la acción irritante de un malformado coagulo contaminado con saliva, restos de alimentos, cuerpos extraños etc.

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Lavado del alveolo mediante el empleo de una inyectadora (no menos de 5cc), que contenga una mezcla de agua común mas agua oxigenada (1cc). Relleno de la cavidad alveolar con gasa yodoformada, impregnada con eugenol el cual actúa mejorando el cuadro por sus propiedades sedativas y antisépticas. Cambios de la gasa a las 24horas colocándose una nueva con las misma características hasta la producción del tejido de granulación y disminución del dolor.

Es la salida de sangre con todos sus elementos constituyentes por una ruptura espontanea o provocada de uno o varios vasos sanguíneos. Según su forma de aparición se considera en tres clases: 1. Esencial o espontanea: esta vinculada a la congestión y ruptura de los capilares, especialmente en tejidos inflamados (gingivitis). 2. Traumáticas: es causada por la sección de vasos sanguíneos, perteneciendo a este grupo las heridas quirúrgicas que comprenden dos tipos: hemorragias primarias o inmediatas y hemorragias secundaria o mediatas. 3. Hemorragias recurrentes: son aquellas que, a pesar de las maniobras empleadas para cohibirlas se reanudan al poco tiempo espontáneamente. Sus causas mas comunes es la desinformación del profesional al omitir preguntas al paciente durante el interrogatorio para la historia clínica.

En fenómenos hemorrágicos tipo primario en pacientes sin alteraciones hematológicas se mantiene al paciente en observación con una gasa mordida por una hora y media para comprobar su hemostasia. Si no cede se examina la herida para determinar de donde proviene el sangramiento (mucosa o hueso). Si es a nivel del hueso se coloca intraalveolarmente esponjas de gelatina absorbible (gelfoan o gelita) comprimiéndola y fijándola mediante una sutura en la encía margina en forma de X. En tejidos mucosos se superpone sobre los bordes del alveolo un apósito de gasa común yodoformada, cubriendo la zona afectada (no se debe introducir dentro de la cavidad). Se mantiene dicha gasa comprimida por medio de una sutura haciendo varios pases de hilos de vestibular a lingual o palatino y de mesiovestibular hacia distolingual o palatino. De acuerdo a las condiciones locales de la cavidad bucal y generales del paciente se le prescribe antibiótico para evitar una infección en el coagulo de formación; la gasa se retira después de 4 a 5 días.  En las hemorragias mediatas o secundarias se eliminara el coagulo malformado, suministrando antibióticos adecuados para evitar las osteítis alveolar.  Las alteraciones generales de la hemostasia serán contraladas por hematólogos. 