Semana 9 Cirugia

Tema: Tiempos operatorios Docente: C.D. JACKELIN ESTEFANI CAMA LLANTO 2017-II V VI

TIEMPOS OPERA OPERATORIOS TORIOS INCISIÓN

OSTEOTOMÍA

DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO

CIRUGÍA

TIEMPOS OPERA OPERATORIOS TORIOS INCISIÓN

OSTEOTOMÍA

DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO

CIRUGÍA

Toda intervención quirúrgica, consta de 3 procedimientos operatorios básicos Diéresis o incisión de los tejidos Intervención quirúrgica propiamente dicha Sinéresis, síntesis o sutura

1.- Incisión y desprendimiento del colgajo.

5.- Sutura

4.- Tratamiento de la cavidad ósea

2.- Osteotomía u ostectomía

3.- Operación propiamente dicha

Incisión y desprendimiento del colgajo. •

La incisión es una maniobra mediante la cual se abren los tejidos para llegar a planos mas profundos y realizar así la intervención.

En la cavidad bucal tiene el mismo fin: abrir, por medios mecánicos, térmicos o eléctricos, el tejido gingival, la fibromucosa o el mucoperiostio.

Tipos de bisturí 

Técnicas de incisión

Manejo del bisturí: Se toma con la mano derecha, como si fuera un lápiz, de tal forma que queden libres el anular y el meñique para apoyarlos sobre la arcada dentaria vecina, el arco alveolar o un plano resistente, con el fin de darle apoyo y fijeza y que el trasado de la incisión sea recto y de una sola línea. •

Las incisiones cutáneas deben realizarse: En los pliegues naturales y arrugas cutáneas (líneas de Langor)

En la línea de inserción del pelo

 A lo largo de las uniones cutáneo-mucosas

En las regiones sombreadas (repliegue naso labial, zona submaxilar).

Manejo de tijera •

Se utilizara en cortes de encía después de una extracción dentaria, o resecciones gingivales con cualquier fin.

Este instrumento se toma con la mano derecha introduciendo los dedos pulgar y medio, y el anular en sus anillos, en tanto que el dedo índice hace tutor y guía.

La incisión •

La elección del sitio de incisión es previa al acto operatorio y esta en constancia con el sitio de operación a realizar Incisión del arco de partsch Incisión de Newmann Incisión en feston de laboveda palatina Incisión angular en línea punteada Incisión lineal de la mucosa

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Para tratamiento quirúrgico de quistes maxilares Para tratamiento de la paradentosis y de los focos apicales Para la extracción quirúrgica de caninos retenidos

Hoy en desuso, remplazada por la incisión lineal para la extraccion de terceros molares inferiores retenidos Para el drenaje de los abcesos •

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Condiciones que debe reunir una incisión

 Al trazar la incisión y circunscribir un colgajo es necesario que éste tenga una base ancha como para proveer la adecuada irrigación. Debe tenerse en cuenta un recorrido de los vasos sanguíneos. Buena visualización.

La incisión debe ser extensa como para permitir un manejo que descubra con toda la amplitud el campo operatorio se eviten desgarramientos y torturas de tejido. Un solo trazo, sin líneas secundarias.

La incisión debe de tratarse de tal modo que al volver adaptar el colgajo a su sitio, la línea de reposo descanse sobre hueso sano e íntegro para favorecer la cicatrización y evitar la dehiscencia de la herida

Colgajos mas usados en cirugía bucal

Incisión a través del surco gingival •

Se basa en la realización de una incisión en el surco gingival, liberando el tejido subgingival y la papila interdentaria, puede der ompletado con una o dos descargas verticales.

Colgajo gingival

Fácil reposición, ya que no se desplaza lateralmente Es posible modificar los niveles gingivales Puede realizarse una gingivectomia al mismo tiempo

Colgajo triangular  

No existe riesgo de que la incisión cruce la lesión Volver a colocar el colgajo es fácil Se conserva al máximo la irrigación del colgajo

Colgajo trapezoidal

Da un excelente acceso a todo el campo quirúrgico. No existe la tensión del colgajo Es útil si hay que realizar legrado o en caso de existencia de lesión muy grande. Reposición fácil debido a que las incisiones dejan buenos puntos de referencia. Facilita la visualización de toda la raíz. Facilita la alveoloplastia y el legrado periodontal simultaneo.

Incisión de la encía adherida Se realiza una incisión horizontal a 1-2 mm del reborde gingival, con lo cual dejamos un fragmento de encía adherida con las papilas dentarias incluidas. Puede ser lineal o seguir las ondulaciones del margen gingival, y se complementa con una o dos descargas verticales, consiguiendo así un colgajo triangular o trapezoidal.  

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La reposición del colgajo no necesita ser tan precisa. Suelen existir menos problemas de dehiscencia y fresnestración. Fácil mantener la buena higiene bucal.

Incisión semilunar modificada

El colgajo semilunar modificado de LuebkeOchsenbein (1974) es un colgajo trapezoidal, en el que una incisión horizontal ondulada o recta

Incisión semilunar  Se realiza una incisión horizontal curvilínea, con la porción convexa orientada hacia la zona gingival.   

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La incisión y elevación del colgajo son sencillas. Reduce al máximo el área a anestesiar. No se altera la encía marginal ni la inserción epitelial. Una vez levantado el colgajo tenemos acceso directo a la zona patológica. Se puede mantener buena higiene bucal.

Incisión lineal

Se hace una incisión en línea recta en la mucosa vestibular o lingual, fibromucosa palatina, mucosa gingival, etc.

Desprendimiento de colgajo Consideraciones importantes para la elección de la incisión y colgajo: • • • • • • • • •

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Número de dientes involucrados Tamaño y forma de las raíces Presencia o ausencia de patosis (lesión patológica) Dimensiones de la patosis Dimensión de la encía adherida Existencia y profundidad de bolsas periodontales Localización de inserciones musculares y frenillos  Altura o profundidad del vestíbulo Localización de estructuras anatómicas cercanas, como serían paquetes neurovasculares o senos Cantidad de tejido óseo cubriendo el área  Acceso requerido para alcanzar los objetivos

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El desprendimiento de colgajo se realiza mediante una espatula o periostótomo. Este se utiliza apoyándose contra el hueso haciendo suaves movimientos de lateralidad en los cuales se gira sobre su eje mayor, desprendiendo el colgajo de su inserción en el hueso, elevando la fibromucosa y preiostio.

Trazado de distintos tipos de incisiones

La circulación de un colgajo esta influenciada por:

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Esta sobrecarga de las necesidades metabólicas del colgajo pueden hacer insuficiente el aporte sanguíneo.

Potencia los efectos negativos de la tensión y torsión del colgajo

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Inflamación local

Tensión mecánica

Edema local

Torsión del colgajo

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Si es excesiva, dificulta tanto el flujo arterial como el venoso.

Provoca congestión vascular en su interior.

Osteotomía y ostectomía •

O s teotomía es la parte de la operación quirúrgica que

consiste en abrir hueso.

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La ostectomía es una técnica quirúrgica que se realiza sobre tejido óseo. Consiste en la remoción de un fragmento de éste que altera la forma o función de los maxilares.

Osteotomía y ostectomía

Este tiempo operatorio se realiza con: ESCOPLO: Herramienta de hierro acerado, de hoja plana y fuerte de sección rectangular con punta afilada y mango de madera que se golpea con un mazo.

PINZAS GUBIA: Se usa para aagrandar orificios previamente preparados con escoplos. Se puede utilizar para la resección de de hueso sobrante del borde alveolar o de puntas óseas que quedan despues de las extracciones

Fresas: Evita el desegradable golpe del escoplo y actua como instrumento de Osteotomía ya que elimina el hueso en su totalidad . Esta debe de actuar siempre bajo chorro de suero fisiológico.

Osteotomía y osteotomía

La operación propiamente dicha •

La operación propiamente dicha de ninguna manera puede realizarse salteandose algunos de los tiempos operatorios que la preceden, ni queda debidamente asegurada si no esta seguida del tratamiento de la cavidad ósea y en su caso de la suturas nescesarias.

Restauración, limpieza y tratamiento de la zona operatoria

Una vez finalizada la intervención quirúrgica propiamente dicha se realizan una serie de acciones con el fin de dejar un campo operatorio limpio y en optimas condiciones para posteriormente cubrirlo con los tejidos blandos para realizar la sutura.

Los gestos indispensables a utilizar son: •

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Eliminar todos los restos de tejidos patológicos con cucharillas de legrado. Retirar los cuerpos extraños de la herida quirúrgica, con las curetas rectas o acodadas. Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de acero de los números 20 al 30 o con lima de hueso las crestas rugosas y los bordes óseos afilados. Realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz Eliminar los fragmentos de tejidos blandos cuya vascularización sea comprometida; pueden recortarse con tijeras o bisturí Irrigar el campo quirúrgico de forma muy abundante con agua destilada o suero fisiológico estéril, para arrastrar y expulsar espículas de hueso y cuerpos extraños, cuya presencia interferiría la cicatrización normal.

En casos concretos, el tx de la cavidad ósea exigirá el uso de medicamentos, la colocación de gasas con medicamentos, el uso de drenajes de goma o de gasa, la colocación de prótesis parciales en la zona operatoria, etc.

En principio, las cavidades óseas resultantes no deben rellenarse con medicamentos, taponamientos y otros materiales biológicos, aunque en ocasiones podrá indicarse el relleno con gasas hemostáticas reabsorbibles, si existe sangrado, con materiales fosfocalcicos o hueso de banco o autologo para potenciar la regeneración ósea, etc.

Una vez finalizada la limpieza del campo operatorio debe realizarse el cierre de la herida quirúrgica por primera intención mediante sutura, evitando que se cierre mediante la formación de tejido de granulación (segunda intención).

Sutura

Principios generales de la sutura en cirugía bucal

Consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados debido a un traumatismo o una acción quirúrgica .

La sutura, al unir los bordes de la herida asegura su curación o cicatrización por primera intención, además de favorecer una buena hemostasia.

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Objetivos de la sutura Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posición deseada.

Conseguir una coaptación de los bordes de la herida absolutamente precisa y traumática

Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el coagulo en la zona cicatricial y los bordes gingivales.

Eliminar espacios muertos, donde podrían acumularse líquidos o sangre y servir como medio de cultivo para moo.

Suturas

Suturas Con la sutura reponemos el colgajo a la situación inicial, colocando los puntos siempre de la parte móvil (colgajo) a la parte fija (zona no intervenida). Los primeros puntos son los de los ángulos de la incisión y los últimos, las suturas de las descargas verticales. Normalmente efectuamos puntos sueltos y en casos especiales hacemos suturas continuas.

Suturas

Los puntos de sutura deben coger mas tejido de la zona profunda, para conseguir así la ligera eversión de los bordes de la herida. Si no actuamos así puede producirse la inversión delos bordes, lo que inducirá problemas de cicatrización.

Suturas

La sutura debe incluir todo el grosos de la mucosa bucal, y las agujas deben atravesar espesores iguales en ambos lados y ser equidistantes de la línea de incisión. La sutura es mas precisa cuando los bordes unidos son del mismo grosor.

Suturas Los bordes deben ser verticales para obtener la mejor cicatriz; por ese motivo, las incisiones deben ser efectuadas verticalmente. Sin embargo, no pocas veces uno de los bordes de la herida queda mas elevado, y el lado mas bajo debe levantarse ligeramente mediante la manipulación del nudo en este lado de la herida o cogiendo previamente un espesor menor de tejido en ese mismo lado.

 A)Correcta B)Demasiado cerca C)Demasiado lejos

Suturas

Material para suturas

Porta agujas

Pinza de disección

Tijeras curvas de punta roma.

Hilo de sutura

Siempre debe pasarse primero la aguja por el labio o borde inmóvil de la incisión o colgajo despegado (una excepción a esta practica habitual, seria la sutura de un colgajo mucoperiostico lingual mandibular-Howe).

En casos donde hay encía adherida, se recomienda hacer una disección limitada con el periostotomo, ya que es difícil pasar la aguja por esa zona.

Si la herida es profunda, existirán varios planos: piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis, musculo , etc. Esto motiva la necesidad de cerrar por planos para prevenir la formación de espacios muertos y para unir los tejidos incididos con el fin de que cierren mas rápidamente y utilizamos sutura reabsorbible (ácido poliglicolico de 3/0 ò 4/0).

Técnicas de sutura

Consiste en efectuar puntos independientes uno de otro, fijados con un nudo cada uno de ellos y a una distancia media de 0,5 a 1cm entre ellos.

Sutura discontinua, interrumpida o de puntos sueltos

Punto Simple

Punto en 8

Punto de BlairDonati

Sutura de 3 márgenes Punto en para X afrontar el ángulo de un colgajo

Ventajas Si se desata un punto de sutura

discontinua o si se arranca del tejido, solo se perderá el soporte de ese punto. Si esto sucede en una sutura continua, se pierde el soporte de toda la línea de sutura. La sutura interrumpida ejerce tensión en una sola dirección, mientras que la sutura continua ejerce tensión lateral y sobre los bordes de la incisión, con lo que cualquier movimiento en la línea de la sutura puede desgarrar la herida.

Punto Simple

Punto en 8

Es de gran utilidad para afrontar la papila palatina, levantada en un colgajo envolvente palatino, lingual, contra la papila vestibular.

un punto en vertical que se utiliza cuando es necesaria Punto de Blair-Donati Es cierta tensión en los bordes de la herida.

Punto de Ebahi •

Estos puntos aguantan mucho mas que los simples, pero al soportar mayor tensión y colocar mayor superficie de hilo sobre la piel, dejan mas cicatriz que ellos.

Punto de colchonero

Es un punto de doble recorrido a distinto plano transversal pero en el mismo plano horizontal. Evita que los bordes de la herida se invaginen hacia su interior. Favorece la cicatrización.

Vertical

Horizontal

Punto en X

Sutura de 3 márgenes

Para afrontar el ángulo de un colgajo

Sutura Continua Se utiliza en grandes incisiones o desgarros de la mucosa bucal y en la sutura de las incisiones sobre la mucosa alveolar en técnicas quirúrgicas pre protésicas e implantologicas.

Sutura continua simple

Sutura continua entrelazada o en ojal

Sutura continua simple

Se coloca primero un punto simple, se anuda y se secciona al extremo libre que no tiene aguja. Se van colocando puntos simples separados entre si unos 5 a 10mm. Se tracciona el hilo con el fin de aproximar los bordes cruentos, repitiendo hasta llegar al borde de la incisión. Se coloca el ultimo punto con los bordes de la incisión bien afrontados y se anuda. Tiende a elevar la herida Puede ser: Simple oblicua Simple paralela •

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Sutura continua entrelazada en ojal Se inicia colocando un punto suelto en un extremo de la incisión; se introduce la sutura por los dos bordes de la herida y al sacarla por el segundo de ellos, se pasa la aguja por detrás del hilo que entra por el primer borde, se tensa y se inicia otra vez la secuencia a unos 56mm del punto anterior. No eleva la herida Reforzada Disminuye el tiempo operatorio Cuando hay tensión en una herida, se recomienda la sutura continua con el uso previo de suturas profundas de material reabsorbible.

Otros tipos de sutura Sutura de 3 puntos •

Colgajos

Punto Capitone •

Para mantener unido un colgajo al plano profundo con un paquete de gasa

Puntos de pliegue •

Pliegue natural en U

Eliminación y sutura de oreja de perro •

(Herida oval o circular)

Sutura de 3 puntos

Eliminación y sutura de oreja de perro

Sutura dérmica profunda de tensión

Vendaje adhesivo, elástico y contra la tensión, atravesando la línea de sutura.

Cuando es necesario reforzar la sutura cutánea, pueden emplearse varios métodos:

Sutura intradérmica continua (estética).

Vendaje Compresivo

Extracción de los puntos de sutura

5-7 días después de la intervención quirúrgica Limpiar los extremos del hilo con antiséptico Traccionar los cabos del hilo con pinzas y se corta por debajo del nudo Se retira el hilo en dirección a la herida. Para mejorar el resultado estético en heridas faciales, y dar soporte a la herida después de retirar los puntos, mediante la colocación de esparadrapo microporico (Steri-Strip) durante 1 ó 2 semanas.

Extracción de puntos

CONCLUSIONES •

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Estos tiempos operatorios y los principios básicos de la técnica quirúrgica no pueden modificarse y deben seguirse estrictamente. No obstante, el cirujano poseerá la habilidad y el conocimiento necesarios para modificar de forma adecuada cualquiera de estos procedimientos ante una eventualidad que así lo exija. No hay que improvisar pero es bueno tener el ingenio necesario para que ante un accidente imprevisto podamos responder con certeza y rapidez.