Sem 11 Martes - Caso 2

 

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA SEMANA 11 CASO CLÍNICO 02

DOCENTE DR. BASTARDO CAMPOS GETULIO

INTEGRANTES  1. CHÁVEZ HERRAN, OSCAR GUILLERMO 2. CORDOVA ZAPATA, JHONNY JEYSON 3. GUZMÁN MORE, ALEJANDRO ELIAS 4. MARTINEZ SARMIENTO, LUCERO NATHALY 5. MORALES PISCOYA, MARCOS ISRAEL 6. OLIVAS NORIEGA, EDGAR BRIAN 7. RAMOS GARAVITO, STEPHANO GIANPAUL 8. ROJAS ONTANEDA, LESLIE JENNIFER 9. SANCHEZ CASTRO, BRUNO JOSE

TRUJILLO - PERÚ 2021

CASO 02

 

Pacien Paci ente te ADJ ADJ de 42 años años de edad edad,, pr proc oced eden enci cia a urba urbana na,, ca casa sado do,, do doss ni niña ñas, s, ocupación ocup ación mecánico, mecánico, técnico técnico mecánica mecánica auto automotriz motriz,, con antec anteceden edentes tes de inger ingerir  ir  alcoho alc oholl en cantid cantidade adess ex exage agerad radas, as, e hip hipert ertens ensión ión art arteri erial, al, con ant antece eceden dentes tes familiares de tíos paternos alcohólicos, traído al cuerpo de guardia por la madre y la hija mayor con la referencia de que este quiere dejar de "beber" pero necesita de ayuda especializada porque él no tiene fuerzas para hacerlo. Refier Ref iere e que que comenz comenzó ó a ing ingeri erirr alcoho alcoholl a los 29 añ años, os, de for forma ma rut rutina inaria ria con los amigos del barrio, esto se fue agravando cada día que pasaba, se aumentaba la cantidad sin importarle la calidad, la agresividad comenzó a adueñarse de él, el maltrato físico y verbal a la esposa y las niñas, hace aproximadamente un mes trato de dejar de "beber" y al día siguiente no pudo ir a trabajar, comenzó a sufrir  temblores, mareo que no se contenía, le decía a la esposa que estaba metiendo personas ajenas en la casa, que ella lo estaba traicionando, veía leones dentro de la casa que lo estaban atacando, salió corriendo de la casa para la calle porque pensaba que ella le había buscado alacranes enormes para que lo mataran y que hacía esto para que el muriera, sentía bichitos caminándole en el cuerpo y se echaba agua, no dormía, no se alimentaba. En el cuerpo de Guardia se observa un paciente que conserva los hábitos higiénicos, hipervigilante, demandante de ayuda.

Valoración psicológica Paciente ADJ de 42 años de edad, procedencia urbana, desocupado, casado, dos hijas, técnico medio en mecánica automotriz, con antecedentes de ingestión de bebida alcohólica en grandes cantidades, hipertenso, antecedentes de familiares alcohó alc ohólic licos os dur duran ante te la entrev entrevist ista, a, lúc lúcido ido,, se muestr muestra a hip hiperv ervigi igilan lante, te, ori orient entad ado o alopsíquica y autopsiquicamente, sin crítica de la enfermedad, con pérdidas de intereses y motivaciones por las cosas y aumento de los intereses por la bebidas alcohó alc ohólic licas, as, con las capaci capacidad dades es intele intelectu ctuale aless con conser servad vadas, as, no se consta constatan tan alteraciones sensoperceptuales al ingreso, sin alteraciones en el pensamiento, y las abstracci abst racciones ones del mismo mismo cons conserva ervada, da, con un estad estado o de ánimo bajo, también se observa y explora la autoestima, sinsoci percepción del adem riesgoásque elrolalcohol para su salud, su famil familia, ia, el medio social al y laboral, laboral, además del ocasiona poco cont control en las emociones, limitado de recursos psicológicos para enfrentar situaciones estresantes de la vi vida da co cotitidi dian ana, a, re recu curri rrien endo do a la be bebi bida da al alco cohó hólic lica a en la bú búsq sque ueda da de solucione solu ciones, s, provoca provoca situacione situacioness conflictiv conflictiva a en el hogar, hogar, se observan observan altera alteracion ciones es neurovegetativa como temblores fino de manos, con lenguaje claro organizado, aume au ment nto o de la mími mímica ca,, pe pers rsis iste ten n los los trast trastor orno noss de dell su sueñ eño o (i (ins nsom omni nio) o),, y la alimentación (anorexia), conserva los hábitos higiénicos.

CASO 02 1.- Datos de Filiación

 

Nombre: ADJ Edad: 42 años Estado Civil: Casado Sexo: Masculino Grado de Instrucción: Superior  Ocupación: Mecánico Lugar de Nacimiento: No refiere (Procedencia urbano) Religión: No refiere Domicilio: No refiere

2.- Tipo de Anamnesis: Directa 3.- Motivo(s) de consulta: Refiere “Que quiere dejar de tomar pero no puede” 4.- Enfermedad actual: T.E: 13 años

Forma de Inicio: Insidioso 

Curso: Progresivo

Refiere que comenzó a ingerir alcohol a los 29 años, de forma rutinaria con los amigos del barrio, esto se fue agravando cada día que pasaba, se aumentaba la cantidad sin importarle la calidad, la agresividad comenzó a adueñarse de él, el maltrato físico y verbal a la esposa y las niñas, hace aproximadamente un mes trato de dejar de "beber" y al día siguiente no pudo ir a trabajar, comenzó a sufrir  temblores, mareo que no se contenía, le decía a la esposa que estaba metiendo personas ajenas en la casa, que ella lo estaba traicionando, veía leones dentro de la casa que lo estaban atacando, salió corriendo de la casa para la calle porque pensaba que ella le había buscado alacranes enormes para que lo mataran y que hacía esto para que el muriera, sentía bichitos caminándole en el cuerpo y se echaba agua, no dormía, no se alimentaba. En el cuerpo de Guardia se observa un paciente que conserva los hábitos higiénicos, hipervigilante, demandante de ayuda.

5. Personalidad pre-mórbida ● No se refieren refieren d datos atos e explíc xplícitos itos ssobre obre su p perso ersonalid nalidad ad previo previo a la en enferme fermedad, dad, sin embargo, la historia clínica no menciona rasgos de una personalidad fuera de lo normal. Asimismo, se menciona que es casado y formó una familia, además de que se reunía de forma rutinaria con sus amigos, por lo que sus relaciones sociales probablemente estuvieron dentro de lo normal. Si Sin n emba embarg rgo, o, no se desc descar arta ta la posi posibi bililida dad d de qu que e el pa paci cien ente te ha haya ya mani ma nife fest stad ado o algú algún n sign signo o o comp compor orta tami mien ento to de me meno norr grad grado o a lo qu que e manifiesta actualmente. 6.- Historia Familiar y Personal: 6.1 Historia personal:

 

● Inic Inicio io con consu sumo mo de alco alcoho holl a lo loss 29 año años, s, de form forma a rutin rutinar aria ia con ami amigo gos, s, ingesta aumenta en cantidad, mas no en calidad. ● Ingeri Ingerirr alc alcoho oholl en cant cantida idades des exager exagerada adass 6.1.1 Historia patológica: ● Hi Hipe pert rten ensi sión ón Arte Arteri rial al

6.2 Historia familiar:  ● Pad Padre Alc Alcohó hólilicco ● Agres Agresivi ividad dad y maltr maltrato ato fí físic sico o hac hacia ia su e espo sposa sa e hijas hijas

7.- Examen Físico: Ex. Neurológico: Neurológico: ● Alteracion Alteraciones es neuro neurovege vegetativa tativas: s: Temb Temblor lor fino de mano manoss ● Tras Trasto torn rnos os del del sue sueño ño:: Inso Insomn mnio io ● Tras Trasto torn rno o alime aliment ntic icio io:: Anore Anorexi xia a 8.- Examen Mental: a) ACTITU ACTITUD, D, POR PORTE TE Y COMPOR COMPORTAM TAMIEN IENTO TO: Pa Paci cien ente te lú lúci cido do,, co cons nser erva va hábitos higiénicos. b) CONDUCTA: Comportamiento heteroagresivo c) CONCIENCIA: Hipervigilia d) ORIENTACIÓN: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. e) LENGUAJE: Claro y organizado, sin alteraciones psicopatológicas. f) AFECTIVIDAD: Apatía g) VOLUNTAD: Hipobulia h) PENSAMIENTO: ideas delirantes i) MEMORIA: No descrito en el caso  j) INT Capacida cidades des intelectual intelectuales es cons conservad ervadas, as, sin alteracione alteracioness INTEL ELIGE IGENCI NCIA: A: Capa psicopatológicas. k) PERCEPCIÓN: Alucinaciones visuales, visuales, alucinaciones táctiles l) TENDENCIAS INSTINTIVAS: Insomnio, anorexia, heteroagresividad

9.- Exámenes auxiliares:  ● No refiere 10.- Diagnóstico:

EJE I: SÍNDROME DE ABSTINENCIA CON DELIRIUM (F10.4)

 

EJE II: No presenta trastornos de la personalidad EJE III: Hipertension arterial (I10) EJE IV: Problemas con el núcleo familiar  EJE V: 60% Sínto Síntomas mas mode moderado radoss  (p (p.. ej., j., afe afecto cto apla lana nad do y le leng ngu uaj aje e circu cir cunst nstanc ancial ial,, cri crisis sis de an angus gustia tia ocasi ocasion onale ales) s) o dificultades moderadas en la (p.. ej ej., ., po poco coss am amig igos os,, co conf nflilict ctos os co con n acti ac tivi vida dad d so soci cial al,, la labo bora rall o esco escola lar  r   (p compañeros de trabajo o de escuela SÍNDROME DE ABSTINENCIA CON DELIRIUM (F10.4) DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: ● DE DELI LIRI RIUM UMS S TREM TREMEN ENS: S: Forma más grave del síndrome de abstinencia

por alcohol. alcohol.   Sd. Abstinencia

➔

➔ ➔

1. 2. 3. 4. 5.

Consumo prolongado de alcohol Cese de consumo de alcohol 2 o más de los siguientes: Agit Agitac ació ión n psic psicom omot otor ora a Ansiedad Hipera Hiperacti ctivid vidad ad autonó autonómic mica a Temblor  Insomnio

Delirium

Deterioro agudo cognitivo +/Alucinaciones Convulsiones

  ❖

Se produce tras el cese de la l a ingesta de alcohol.

❖

Comienza entre el 2do y 4to día de abstinencia.

❖ 

Síntomas:

-Comienza con ansiedad, insomnio, temblores, taquicardia y transpiración fuerte (deshidratación). -Fasee de de -Fas deli liri rium um::  de deso sori rien enta taci ción ón,, flfluc uctu tuac ació ión n de dell ni nive vell de co conc ncie ienc ncia ia,, alucinaciones, miedo intenso, temblores con agitación motora. ● Aluci naciones nes visual visuales,au ditivas, s, tá táctiles ctiles.. Contenid Contenido o terrorífic terrorífico. o. ● Alucinacio Deli Deliri rios os ((pa para rano noid ides es))es,auditiva

 

● Agra Agrava vami mien ento to e en n lla an noc oche he

 Algoritmo diagnóstico: diagnóstico:

 

11.- Tratamiento.

1.- Tratamiento farmacológico: Para el delirium ● Para el el delir delirium: ium: la preocu preocupació pación n primordial primordial d debe ebe ser ser el co control ntrol llas as 24 24h h del dí día a para que el paciente no se lesione a sí mismo ni a los demás, para este tipo de pacientes se prefiere la hospitalización. ● Los tres tres objetivo objetivoss principa principales les del trat tratam amien iento to médico médico de la abs abstin tinenc encia ia del alcohol son reducir al mínimo la gravedad de los síntomas relacionados con la abstinencia ; prevenir las complicaciones  específicas relacionadas con la abs abstin tinenc encia, ia, com como o co convu nvulsi lsione oness y delirium tremens;  y proporcionar  referencia para el tratamiento de prevención de las recidivas ● Diazepam Diazepam e en n ampolla ampolla 10 10 mg, repetir repetir la dosis dosis si no no hay rrespu espuesta esta favor favorable. able. ● Halo Halope peri rido doll de 5 a 10 mg i.m. i.m. y re repe petitirs rse e de desp spué uéss de 1 o 2 h si ex exis iste ten n psicosis o agitación. ● La tiamina tiamina (1 (100 00 mg ii.v.) .v.) debe debe adm administr inistrarse arse inmed inmediatame iatamente, nte, sseguid eguida a de 10 100 0 mg i.m. durante al menos 3 días hasta que se reanude la dieta normal.

 

● Ácido ido fólico ico de 1 a 5 mg p.o. o i.m. al día para prevenir la an ane emia megaloblástica y la neuropatía periférica.

2.- Tratamiento no farmacológico f armacológico:: ● Debe Debe ad admi mini nist stra rars rse e una una di diet eta a bl blan anda da ri rica ca en hi hidr drat atos os de ca carb rbon ono o qu que e contenga de 3.000 a 4.000 calorías al día con multivitamínicos. ● Manten Mantenerl erlo o ale alejad jado o del alco alcohol hol (Evi (Evitar tar circu circunst nstanc ancias ias que dese desenca ncaden denan an esto como salida con amigos que tienen el mismo problema, etc) ● Se recomien recomienda da qu que e el pacient paciente e ado adopte pte un un estil estilo o de vvida ida sa saludab ludable. le. ● Psicoterap Psicoterapia ia indiv individua idual,l, de de p pareja areja,, ffamilia amiliarr y grup grupal. al. ● Se recomie recomienda nda qu que e la familia familia haga haga sus may mayore oress esfu esfuerz erzos os par para a garan garantiz tizar  ar  un hogar donde exista amor, armonía, y ejemplaridad; ya que recordemos que una de las razones por las cuales el paciente ingiere el alcohol es la faltlta fa a de herr herram amie ient ntas as para para en enfre frent ntar ar prob proble lema mass y es esto to pu pued ede e se serr un desencadenante.