Self Assessment Pokja KPS

 

SELF ASSESSMENT KPS TERBARU (KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF) KPS

24 Std

74 dokumen

Jlh. SK : 18 Jlh. SPO : 9

99 EP

Jlh. Pedoman : 5

Jlh. Panduan : 5

MATERI TELUSUR 1

KPS 1 

KPS 1.1

KPS 2

2 1.  Adakah Proses perencanaan SDM dlm pola ketenagaan RS ?

Jlh. Program : 6

PENJELASAN ATAS SKOR

3

4

10

2.  Adakah Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam pola ketenagaan ?

10

3.  Apakah Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan peraturan perundangan perundangan yang berlaku ?

10

1.  Apakah Setiap Setiap anggota staf yang tida tidak k diizinkan praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri ?

5 

2.  Apakah Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan KPS 1.1, ketika berada di RS, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai alternative ?  ?  3.  Apakah ada Uraian tugas mutakhir yang sesuai kebijakan RS ?

Dokumen lain-lain : 31

SKOR

-  Pedoman Pola Ketenagaan RS -  SK Pola Ketenagaan RS -  Pedoman RKA RS -  PMK No.81 tahun 2004 ttg pedoman penyusunan perencanaan SDM

kerja  -  Pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja  -  Pedoman Uraian Tugas -  Persyaratan jabatan

10  10 

1.  Apakah ada suatu proses untuk penerimaan staf ?

10 

-  Klebijakan penerimaan/ rekrutmen staf -  Panduan rekrutmen/ seleksi staf

2.  Apakah ada proses evaluasi kualifikasi staf baru ?

10 

-  SPO Rekrutmen staf -  SK Pengangkatan Staf

3.  Apakah di RS ada proses pengangkatan/peneta pan seseorang menjadi staf ?

(appoint)

10 

4.  Apakah proses penerimaan, evaluasi dan pengangkatan staf tersebut seragam di seluruh RS ? 

10 

5.  Apakah ada bukti dokumen implementasi seluruh proses tsb ?  

10 

KPS 3  1.  Apakah ada proses kredensial untuk mencocokkan pengeta huan dan ketrampilan staf klinis ?  

10 

-  Medical staf by laws staf af klinis -  Formulir evaluasi kinerja st

 

2.  Apakah staf klinis baru, dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya ?  

10 

3.  Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau pelayanan, dimana individu tersebut ditempatkan ?  

10 

4.  Apakah ada regulasi RS (di Peraturan Internal Staf Medis) tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis ?

10 

5.  Apakah ada pendokumentasian evaluasi staf klinis yang bekerja sesuai uraian tugasnya ?

10 

KPS 4  1.  Apakah ada proses penerimaan staf non klinis yang sesuai dengan

10 

persyaratan jabatannya ? 2.  Apakah staf non klinis baru, dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya ?

10 

3.  Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau pelayanan, dimana individu tersebut ditempatkan ?

10 

4.  Apakah ada regulasi regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan berkelanjutan terhadap staf non klinis ?

10 

5.  Apakah ada pendokumentasian evaluasi staf non klinis yang bekerja sesuai uraian tugasnya ?

10 

KPS 5  1.  Apakah ada regulasi RS tentang pemeliharaan informasi

10 

kepegawaian untuk setiap staf ? 2.  Apakah dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf tsb ?

10 

3.  Apakah dalam file kepegawaian berisi uraian tugas dari staf t sb ?

10 

4.  Apakah dlm file kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf ?

10 

5.  Apakah dalam file kepegawaian berisi hasil evaluasi dari staf ?

10 

6.  Apakah dlm file kepegawaian ada catatan catatan pelatihan yg diikuti ?

10 

7.  Apakah file kepegawaian distandarisasi distandarisasi dan tetap mutakhir ?

10 

KPS 6  1.  Apakah ada bukti dokumen rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan staf/susuna n kepegawaian di rumah sakit ?

5 

-  Kebijakan dan prosedur penetapan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis dan non klinis

-  Formulir evaluasi staf non klinis berdasarkan uraian tugasnya

-  File kepegawaian ( berisi tentang SK, uraian tugas, CV, lamaran, hasil evaluasi, bukti pelatihan, proses kredensial ) -  Berita acara yang belum mendapat balasan verifikasi ijazah dari sumber aslinya -  SK tentang pemeliharaan File kepegawaian

-  SK Mutasi staf -  Bukti evaluasi/revisi pola ketenagaan RS

 

2.  Apakah pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif dan membuat suatu ketetapan ? 3.  Apakah penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku serta diidentifikasi diidentifikasi Jumlah, jenis dan kua kualifikasi lifikasi staf yang dibutuhkan ? 4.  Apakah ada suatu rencana mengatur proses penetapan penugasan dan penugasan kembali staf ?

KPS 6.1 

10  10  10 

5.  Apakah ada suatu rencana yang mengatur transfer/alih tanggung  jawab dari dari petugas yang sa satu tu kepada yang lain ? 

10 

1.  Apakah pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan dimonitor terus dan bagaimana keefektifannya ?

10 

2.  Apakah rencana direvisi dan diperba diperbaharui harui bila perlu ?

10 

 

staf klinis &dimana staf nonklinis baru,ditugaskan, diberikan o orientasi rientasi KPS 7  1. Apakah tentang anggota RS/unit kerja/unit, mereka dan ttg tanggungjawab tanggungjaw ab pekerjaan & setiap penugasan khusus mereka? 2.  Apakah pekerja kontrak (outsourcing), diberikan orientasi tentang RS/unit kerja/unit, dimana mereka ditugaskan, dan ttg tanggungjawab tanggungjaw ab pekerjaan & setiap penugasan khusus mereka? 3.  Apakah tenaga sukarela (bila ada), diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan ?

10  10 

10 

KPS 8  1.  Apakah proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan

10 

KPS

kegiatan PMKP ? 2.  Apakah program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut ?

5 

3.  Apakah Staf rumah sakit di diberi beri pendidikan dan pelatihan pelatihan service secara terus-menerus terus-menerus ?

5 

4.  Apakah pendidikan tsb relevan dng kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan ? 1.  Apakah Staf yg memberikan asuhan pasien & staf lain yg diiden tifikasi oleh RS, untuk dilatih dalam cardiac life support ya yang ng

-  Laporan Manajemen tribulanan

 

-- Panduan orientasi umum RSmasing-masing unit khusus pada   Bukti orientasi -  Orientasi mahasiswa/ pelajar magang ( bukti/absensi mahasiswa magang tahun 2017)

10 

4.  Apakah terhadap Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan ?

in-

-  SK dan SPO penetapan tentang pelaksanaan alih tanggungjawab

-  Program diklat -  Sertifikat dan bukti pelatihan

10  10 

-  Daftar yang diidentifikasi harus dilatih basic life support -  Bukti pelaksanaan pelatihan

 

8.1 

KPS 8.2 

KPS 8.3 

ditetapkan ? 2.  Apakah Tingkat Tingkat pelatihan yang tepat sudah d diberikan iberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf ?

10 

3.  Apakah ada bukti dokumen yg menunjukkan bahwa seorang staf

10 

lulus pelatihan tersebut dengan criteria tertentu ? 4.  Apakah ada proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan masing-masing masing-masin g staf ?

10 

1.  Apakah Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang in-service ?

10 

2.  Apakah RS menyediakan waktu yang cuku cukup/adekuat p/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan ? 1.  Apakah RS menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan ?

KPS 8.4 

-  Program diklat dan unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk staf dan sarana prasarana diklat ( di dalam pedoman diklat )

10  10 

2.  Apakah RS mendapatka mendapatkan n dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi ?

10 

3.  Apakah RS memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit ?

10 

4.  Apakah RS memiliki data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit ?

10 

5.  Apakah ters tersedia edia nara sumber da dan n clinical clinical instructur yang kompeten di RS ?  6.  Apakah pelaksanaan orientasi dan pelatihan telah diintegrasikan

10

dengan program PMKP dan PPI ?

-  Sertifikat pelatihan basic life support -  Kriteria BHD -  Laporan pelaksanaan diklat tribulan

-  SK CI -  Sertifikat pelatihan CI (RS tidak pernah mengikuti pelatihan CI)

10 

1.  Apakah pimpinan dan staf RS telah merencanakan program kesehatan dan keselamatan bagi staf ?

10 

2.  Apakah program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan ?

10 

3.  Apakah data program telah menginformasikan menginformasikan PMKP RS ?

10 

4.  Apakah ada kebijakan ttg pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf ?

10 

5.  Apakah ada kebijakan ttg evaluasi, konseling & tindak lanjut thd staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan

10 

-  -  -  -  -  -  - 

SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius Program kerja K3 RS tahun 2016 dan tahun 2017 Laporan program kerja K3 RS tahun 2016 Program pelayanan kesehatan karyawan baru SK program pelayanan kesehatan karyawan baru SK Vaksinasi dan imunisasi Program vaksinasi dan imunisasi

 

program PPI ?

KPS 9  1.  Apakah mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan dan dari RS untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi (mandiri) (SPK dengan RKK), diidentifikasi ?

 

2.

KPS 9.1 

KPS 10 

KPS 11 

Apakah ada proses kredensial dan bukti dokumentasinya ?

10  10 

3.  Apakah ada proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi, dari sumber aslinya ?

10 

4.  Apakah semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan ?

10 

5.  Apakah ada pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru utk dpt memberikan pelayanan kpd pasien (SPK & RKK) ?

10 

1.  Apakah dilaksanakan review file kredensial staf medis (rekre densial) minimal 3 tahun tahun sekali oleh sub komite kredensial ?

5 

2.  Apakah penetapan pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis (SPK dengan RKK) oleh direktur/petugas tertentu ?

10 

3.  Apakah keputusan ten tentang tang pemb pembaharuan aharuan ters tersebut ebut didokumen didokumen tasikan dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut ?

5 

1.  Apakah RS menggunakan proses terstandar yg didokumentasi kan dlm kebijakan resmi RS utk memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dlm memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang ? 2.  Apakah keputusan memberikan penugasan ulang utk memberi kan pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pd Maksud & Tujuan & pd review kinerja tahunan ?

10 

10 

3.  Apakah SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan RS ke seluruh unit pelayanan dan staf medis ?

10 

4.  Apakah setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit ?

10 

1.  Apakah proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis minimal setahun sekali ?

10 

2.  Apakah ada penetapan/kebijakan, agar proses pelaksanaan pelaksanaa n pelayanan staf medis, seragam ?

asi

10 

3.  Apakah evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu

10 

evalu

-  -  -  - 

Berita acara verifikasi ijazah yang belum mendapat balasan dari sumber aslinya Kebijakan kredensial medis File kepegawaian staf medis Kebijakan, panduan dan SPO serta pengumuman ttg penugasan awal staf medis

-  SK sub Komite kredensial -  Bukti proses rekrendensial -  Penetapan SPK dan RKK staf medis oleh direktur

-  SPK dan RKK -  kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenagan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang -  Formulir evaluasi pelayanan staf medis -  pedoman/panduan kredensial staf medis -  SPO kredensial staf medis -  Formulir evaluasi pelayanan staf medis -  SK Penulisan resep obat  -  SK Singkatan-singkatan yang telah ditetapkan

-  -  - 

SPO pelayanan kedokteran Program kerja komite medik Formulir evaluasi pelayanan staf medis

 

KPS 12

KPS 13 

KPS 14 

KPS

literatur kedokteran berbasis literature ? 4.  Apakah proses evaluasi dengan melakukan audit medis ?

10 

5.  Apakah ada pendokumentasian proses evaluasi ?

10 

1.  Apakah ada proses keperawatan ?

pengumpulan

kredensial

untuk

staf

10 

2.  Apakah ada pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan riwayat hidup (cv) ?

10 

3.  Apakah informasi tersebut div diverifikasi erifikasi dari sumber aslinya ssesuai esuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 ?

10 

4.  Apakah ada pendokumentasian berkas kredensial setiap staf

10 

keperawatan ? 5.  Apakah RS mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan ? 6.  Apakah RS mempun mempunyai yai proses untuk untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingii dokter & memberikan pelayanan kepada pasien? mendamping 1.  Apakah penugasan penugasan kerja klinis staf keperawatan berdas berdasarkan arkan hasil kredensial ?

-  Panduan kredensial staf keperawatan -  SPO kredensial perawat perawat  -  RKK perawat 

10  10  10 

-  Surat penugasan kerja klinis perawat

2.  Apakah proses telah memperhatikan peraturan perundangan perundangan yang relevan ?

10 

1.  Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit ?

10 

- 

2.  Apakah kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu ?

10 

- 

keterlibatan staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS ( kegiatan cuci tangan dan evaluasi daftar dan absensi belum ada)  ada)  evaluasi kienerja staf keperawatan

-  - 

Kebijakan kredensial staf medis Panduan kredensial kesehatan staf lainya

3.  Apakah informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan didokumentas ikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya ? 1.  Apakah RS mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan lain ?

10  10 

 

15 

2.  Apakah ada pendokumentasian izin,ijasah,sertifikat pelatihan, riwayat hidup dan hal lain yang relevan ?

10 

3.  Apakah informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 ?

10 

4.  Apakah ada catatan yang di dipelihara pelihara (pendoku (pendokumenta menta sian) untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya ?

10 

5.  Apakah catatan tersebut lengkap lengkap bersisi salinan izin izin,, sertifikasi atau registrasi yang wajib ?

10 

6.  Apakah ada proses untuk menilai keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai rumah sakit ?

10 

KPS 16 

1.  Apakah proses penyusunan penugasan penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi staf ?

10 

2.  Apakah proses telah mengindahkan peraturan perunda perundangan ngan yang relevan ?

10 

KPS 17 

1.  Apakah staf professional kesehatan lainn lainnya ya berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit ?

10 

2.  Apakah kinerja anggota staf p professional rofessional kesehata kesehatan n lainnya dire view bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu ? 3.  Apakah informasi informasi yang benar dari proses review didokumenta didokumentasi si kan dalam file staf professional kesehatan tersebut ?

-  -  - 

SPO proses kredensial staf kesehatan lain File kepegawaian staf kesehatan lainnya SK tim kredensial tenaga kesehatan profesional lainnya

-  -  - 

Surat penugasan klinis staf kesehatan RKK staf kesehtan lainnya  lainnya  Standart kompetensi staf kesehatan lainnya

- 

partisipasi staf kesehatan lain dalam peningkatan mutu RS ( kegiatan cuci tangan dan evaluasi ( kegiatan cuci tangan dan evaluasi daftar dan absensi belum ada)  ada) 

10  10 

1.  Untuk file kepegawaian minta kpd yohana (minta form kpd luskya sebagai bukti) 2.  Untuk keterlibatan staf medis buat DIKLAT yang dibawakan oleh Dr.Wigogo (UAN)

3.  Evaluasi penugasan awal staf klinis dan non klinis (evaluasi yang pertahunan buat/edit menjadi evaluasi perbulanan)