Self Assessment MFK Final

SELF ASSESSMENTMFK (MANAJEMEN, FASILITAS DAN KESELAMATAN) Petunjuk pengisian/ Keterangan:

Le!ar ini ter"iri atas # k$%$& K$%$ ' untuk Stan"ar Akre"itasi, k$%$  !erisi pertanaan atau pernataan pernataan ang sk$r na na agar "iisikan enurut peni%aian *S "i k$%$ +& Ska%a sk$r "apat "iisikan "ari angka , ', , +, #, -, ., , 0, 1, ' sesuai k$n"isi saat ini& K$%$ # agar "iisi penje%asan atas sk$r (A"ana "$kuen pen"ukung2 !uk32 4akta2 ke!ijakan2 pe"$an2 pan"uan2 pr$gra2 risa%a5 rapat2 5asi% ana%isa2 SP62 ip%eentasi "i %apangan2 "%%) MATE*I TEL7S7*

'



MFK '

1. Apakah Pimpina n RS dan me re reka yang bertanggung bertanggung jawab jawab atas pengelolaa pengelolaan n fasilitas fasilitas mengetahui peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas RS ? !. Apakah Apakah Pimpi Pimpinan nan mener menerapk apkan an keten ketentua tuan n yang yang berlaku atau ketentuan alterna*f yang disetujui ?

MFK 

SK6*

+

'

#

1. - Ada kumpulan undang- undang - SK kebijakan direktur direktur panduan pedoman yangsudah yangsudah ada. !. Penerapan Penerapan dapat dilihat dilihat dari adanya sk kebijakan kebijakan "irektur "irektur pedoman pedoman dan panduan! tentang #$K. %. &'in- i'in (li) ipal i'in rumah sakit i'in limbah hasil laporan disnaker disnaker dinkes

'

%. Apak Apakah ah Pimp Pimpin inan an mema memas* s*ka kan n RS memenu memenuhi hi ' kondisi kondisi seper* hasil laporan laporan terhadap terhadap fasilitas fasilitas atau +atatan +atatan pemeriksaan yang dilakukan oleh oleh otoritas setempat ? 1. Apakah Apakah ada ada ren+an ren+ana a tertul tertulis is yang yang men+a men+akup kup a, a, ' samp sampai ai f, #aks #aksud ud dan dan ujua ujuan n (pedo (pedoma man n panduan K% ben+ana dll, ? !. Apakah Apakah ren+ana ren+ana tersebu tersebutt terkini terkini atau atau di update update ?

PENJELASAN ATAS SK6* (Se!utkan seua a"ana "$kuen pen"ukung2 !uk32 4akta2 SK Direktur2 SK Ke!ijakan2 pe"$an2 pan"uan2 pr$gra 2 risa%a5 rapat2 5asi% ana%isa2 SP62 ip%eentasi ip%eentasi "i %apangan2 "%%)

'

1. Adanya Adanya ren+ana ren+ana tahunan tahunan dan pedoman pedoman #$K !. &si &si nya nya sudah sudah sesu sesuai ai %. Pela* ela*han han k% k% tand tanda a tang tangan an hadi hadirr sosi sosial alis isas asii APAR APAR jalu jalurr eak eakuas uasi i pembentukan *m penanggulangan kebakaran/0 pedoman k%

MFK +

MFK +&'

MFK #

%. Apakah ren+ana tersebut dilaksanakan ' sepenuhnya ? 3. Apakah RS memiliki proses ealuasi periodi+ dan update ren+ana tahunan ?

Panduan keselamatan dan keamanan/0 pengadaan 2 SK tempattempat berisiko 3. 4elum

1. Apakah program pengawasan dan pengarahan ' ditugaskan kepada satu orang atau lebih. ?

1. Pengawasan dan pengarahan dilakukan lebih dari 1 orang SK pengangkatan sta5 k% !. Pela*han ser*6kat Ahli k% 7mum skp penunjukan disnaker. %. "a)ar hadir sosialisasi k%rs oleh disnaker da)ar hadir orientasi umum da)ar hadir sosialisasi APAR sosialisasi K%RS mahasiswa praktek.

!. Apakah kompete nsi petugas tersebut berdasarkan atas pengalam an atau pela*han ?

'

%. Apakah petugas tersebut meren+anakan dan melaksanakan program melipu* elemen a, sampai g, #aksud dan ujuan ?

0

1. Apakah ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas8lingkungan ?

'

!. Apakah data monitoring digunakan untuk mengembangkan8 meningkatkan program ?

'

1. Program tertulis !. #onitoring genset monitoring li) monitoring perawatan gedung

1.

Apakah RS mempunyai program utk memberikan ' keselamatan dan keamanan bagi fasilitas 6sik termasuk memonitor dan mengaman kan area yang diiden*6kasi sebagai risiko keamanan. ?

1. Program keselamatan dan keamanan (9am 4erkunjung 2 anda Pengenal Pengunjung8Keluarga Pasien dan Penambahan 9umlah Satuan Pengamanan. !. #elalui iden*6kasi lewat isitor +ard yang terregister di buku da)ar pengunjung

!.

Apakah program tersebut memas*kan bahwa 0 semua staf pengunjung < pedagang8endor dpt diiden*6kasi < semua area yang berisiko keama nannya dimonitor dan dijaga keamanannya ?

%. Pelaksanaan di point 3.! baru dimulai !:1; namun sejauh ini sudah bisa dilakukan monitoring. #onitoring dilakukan dengan +ara mengisi form beresiko yang dibagikan ke masing-masing ruangan

%.

Apakah program tersebut efek*f untuk men+egah +edera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien keluarga staf dan pengunjung. ?

0

3. Semua rekanan melalui PP& dilengkapi dengan &RA

MFK #&'

3. Apakah program melipu* keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renoasi ? =. Apakah pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai ren+ana yang disetujui ? ;. Apakah terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien < RS memas*kan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan. ? 1. Apakah RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas 6sik terkini dan akurat yang didokumentasikan ?

' =. Sudah dilakukan didukung dengan dokumen

'

;. Semua badan independen kami +antumkan nama dan projeknya didalam &RA

'

'

1. erlampir dan terdokumentasikan baik medis dan non medis !. erlampir dalam buku log book

!. Apakah RS mempunyai ren+ana mengurangi ' risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut ?

MFK #&

%. Apakah RS memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan ren+ananya. ? 1. Apakah RS menyusun ren+ana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain ?

' '

%. Kemajuan dapat dilihat didalam rekap laporan pekerjaan di masing-

masing *m mekanik. 9uga adanya #>7 mengenai maintenan+e i) dan genset (terlampir,. 1. ersusun untuk periode !:1; dan !:1@

MFK -

!. Apakah RS menyusun ren+ana dan anggaran untuk meningkatkan atau menggan* sistem bangunan atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi se+ara aman dan efek*f ?

'

1. Apakah RS mengiden*6kasi bahan dan imbah berbahaya dan mempunyai da)ar terbaru8mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit ? !. Apakah ren+ana untuk penanganan penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dandiimplementasikan8diterapkan ? %. Apakah ren+ana untuk pelaporan dan ines*gasi dari tumpahan paparan (eDposure, dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.? 3. Apakah ren+ana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya se+ara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan ? =. Apakah ren+ana utk alat < prosedur perlindungan yg benar dalam penggunaan ada tumpahan dan paparan disusun < diterapkan ? ;. Apakah ren+ana untuk mendokumentasikan persyaratan melipu* se*ap i'in lisensi8 ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan? @. Apakah ren+ana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan?

'

!. ersusun dan teranggarkan di periode !:1@

1. Adanya Staf Kesehatan ingkungan sehingga semua 4ahan dan imbah 4erbahaya telah terda)ar (terlampir,.

'

!. 7ntuk 4ahan 4erbahaya berada ditempat-tempat tertentu (udang penyimpanan >bat >K 7nit Rawatan &" dan Radiologi,

-

%. $orm telah tersiapkan dan diisi namun belum dijalankan sepenuhnya. Ren+ana efek*f mulai !:1@

'

3. Sudah kami jalankan dengan Bniromental ("ata terlampir,

membuat

#>7

dengan

Arah

=. Alat Pelindung "iri terlengkapi ada SP>

' ;. Semua telah terdokumentasi( &'in PS i'in Penggunaan 4ahan Radioak*f, "okumen 7K 7P

' @. abel telah terpasang dilokasi

'

C. Semua yang menyangkut pihak ke*ga oleh RS2& telah dilengkapi dengan #>7

C. Apakah bila terdapat unit independen dalam ' fasilitas pelayanan pasien yang akan disurei rumah akit memas*kan bahwa unit tersebut mematuhi ren+ana penanganan bahan berbahaya. ?

MFK .

MFK .&'

MFK 

Apakah RS telah mengiden6kasi kemungkinan terjadinya ben+ana internal dan eksternal seper* keadaan darurat dalam masyarakatwabah dan ben+ana alam atau ben+ana lainnya serta terjadinya kejadian wabah ygmenimbulkan terjadinya risiko yang signi6kan. ? !. Apakah RS meren+anakan utk menangani kemungkinan ben+ana melipu* item a, sampai g, di maksud < tujuan #$K ; ? 1. Apakah seluruh ren+ana diuji+oba se+ara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kri*s dari +, sampai g, dari ren+ana ? !. Apakah pada akhir se*ap uji +oba dilakukan tanya-jawab (debrie6ng, mengenai uji+oba yg dilakukan ? %. Apakah bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurei rumah sakit memas*kan bahwa unit tersebut mematuhi ren+ana kesiapan menghadapi ben+ana. ? 1. Apakah RS meren+anakan program untuk memas*kan seluruh penghuni RS aman dari kebakaran asap atau kedaruratanlain yang bukan kebakaran. ? 1.

'

0

'

'

'

'

1. Panduan tanggap darurat ben+ana S>P !. SK team tanggap darurat kebakaran dan penanggung jawab se*ap lantai sebagai P& tanggap darurat %. "ise*ap sudut RS telah dilengkapi dengan APAR berikut petugas yang akan bertugas jika terjadi kebakaran (SK im Penanggulangan Kebakaran, 3. Pegawai RS 2ita &nsani telah dilengkapi dengan pemahaman pengunaan APAR 1. Pedoman Panduan dan S>P terhadap elemen kri*s telah dipersiapkan !. ahapan awal sosialisasi telah dilakukan se*ap dilakukan uji+oba (semisalnya APAR dan 4E", %. 7nit independen yang kami sertakan adalah "A#KAR (pemadam kebakaran, dan 4FP4 (kejadian eksternal,.

1. Pedoman Penanggulangan Kebakaran kebijakan dari RS2& salah

satunya mengenai larangan merokok SP>

MFK &'

MFK &

!. Apakah program dilaksanakan se+ara terusmenerus dan kompre hensif untuk memas*kan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. ?

'

%. Apakah bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurei RS memas*kan bahwa badan tersebut mematuhi ren+ana pengamanan kebakaran. ? 1. Apakah program termasuk pengurangan risiko kebakaran ? !. Apakah program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas ? %. Apakah program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap ? 3. Apakah program termasuk meredakan kebakaran dan pengendali an (+ontainment, asap. ? =. Apakah program termasuk eakuasi8 jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. ? 1. Apakah sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi < di uji +oba serta dipelihara yg frekuensinya ditetapkan oleh RS ? !. Apakah staf dila*h untuk berpar*sipasi dalam peren+anaan pengamanan kebakaran dan asap ? %. Apakah semua staf berpar*sipasi sekurangkurangnya setahun sekali dalam ren+ana pengamanan kebakaran dan asap ? 3. Apakah staf dapat me meraga ka n +ara membawapasien ke tempat aman. ?

'

!. elah dilakukan perapihan kabel-kabel di area RS2& Se*ap

safety brie6ng staf K%RS selalu menyampaikan se+ara lisan beberapa hal yang bisa mengakibatkan kedaruratan. %. Safety brie6ng

'

1. "i+antumkan di dalam Panduan Pengamanan Kebakaran !. elah di+antumkan dalam &RA yang diterbitkan oleh PP&

'

' '

'

'

'

'

1. Karena #$K RS2& baru terbentuk di !:1; maka hal ini kami  jadwalkan ke ren+ana kerja !:1@ (data terlampir, !. Staf K%RS %. 7ntuk ren+ana pengamanan kebakaran !:1; staf K%RS telah ikut berpar*sipasi 3. Se*ap safety brie6ng staf K%RS dapat memeragakan beberapa +ara untuk eakuasi APAR dan jalur eakuasi =. erdokumentasikan namun belum maksimal (minor,

MFK &+

MFK 0

=. Apakah pemeriksaan uji +oba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan. ?

'

1. Apakah RS membuat kebijakan dan8atauprosedur untuk melarang merokok ?

'

1. Kebijakan larangan merokok dan area dilarang merokok telah

!. Apakah kebijakan dan8atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien keluarga pengunjung dan staf ?

'

ada SK dan dimasukkan dalam kebijakan utama RS2& !. 4erlaku untuk seluruh pegawai pengunjung pasien dan disosialisasikan se+ara berkelanjutan %. "ilakukan sosialisasi melalui perawat SAPA# dan pengawai RS2& dan buatkan dokumentasi oleh staf K%RS

%. Apakah kebijakan dan8atau prosedur tersebut telah dimplementasikan ? 1. Apakah peralatan medis di seluruh RS dikelola sesuai ren+ana ?

'

!. Apakah ada da)ar inentaris untuk seluruh peralatanmedis ?

'

%. Apakah peralatan teratur ?

'

medis

diinspeksi

se+ara

3. Apakah peralatan medis diuji +oba sejak baru dan sesuai umur penggunaan dan rekomendasi pabrik ? =. Apakah ada program pemeliharaan preen*f ?

'

-

0

1. !. %. 3. =. ;.

"ilakukan kalibrasi se+ara teratur dan terdokumentasi "a)ar inentaris baik medis dan non medis terlengkapi erlampir dalam laporan bulanan eknik Alat #edis Kami masukkan dalam ren+ana kerja !:1@ "isatukan kedalam seri+e berbentuk kalibrasi erdapat satu orang teknik alat kesehatan khusus yang mengurusi semua peralatan alat medis tersebut

MFK 0&'

MFK 0&

MFK 1

MFK 1&'

;. Apakah tenaga y ang kompeten memberikanpelayanan ini ? 1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis ?

'

!. Apakah data hasil monitoring digunakan utk keperluan peren+a naan dan perbaikan ? 1. Apakah ada Cystem penarikan kembaliproduk8peralatan di RS ? !. Apakah kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan se*ap produk < peralatan yg dalam proses penarikan kembali ? %. Apakah kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. ? 1. Apakah air minum tersedia !3 jam sehari tujuh hariseminggu ? !. Apakah listrik tersedia !3 jam sehari tujuh hari seminggu ?

'

'

1. er+antum dalam log book !. ermonitor melalui log book tersebut

' '

1. Panduan dan S>P Re+all telah disiapkan !. "iberlakukan untuk semua re+all yang dilakukan %. Kami ren+anakan sudah diimplementasikan di tahun !:1@

' '

1. Apakah RS mengiden*6kasi area dan pelayanan ' yang berisiko paling *nggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minumterkontaminasi atau terganggu. ?

1. Panduan dan S>P telah diterbitkan untuk memas*kan air minum tersedia !3 jam sehari tujuh hari seminggu !. Adanya #>7 dengan penyedia air minum resmi %. Adanya pemeriksaan berkala terhadap penyedia air tersebut se*ap ; bulan sekali 3. istrik tersedia untuk pemakaian !3 jam dimana didukung oleh Panduan dan S>P =. ersedia dua unit genset untuk support RS2& 1. idak ada area khusus yang beresiko kegagalan listrik karena di support ! unit genset yang di monitoring se+ara berkala !. RS2& mengunakan air bawah tanah yang selalu dilakukan monitoring kebersihannya %. 7ntuk air ada #>7 dengan pihak ke*ga

MFK 1&

MFK '

!. Apakah RS berusaha untuk mengurangi risikobila hal itu terjadi. ?

'

%. Apakah RS meren+anakan sumber listrik dan air minum alterna*f dalam keadaan emergensi. ? 1. Apakah RS melakukan uji +oba sumber air minum Glterna*e sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku8oleh kondisi sumber air ? !. Apakah RS mendokum entasi hasil uji +obatersebut? %. Apakah RS melakukan uji +oba sumber listrik alterna*f sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku8 oleh kondisisumber listrik. ? 3. Apakah RS mendokumentasi hasil uji +oba tersebut ? 1. Apakah RS mengiden*6kasi system pendukung gas medis en*lisasi dan sistem kun+i lainnya ? !. Apakah Sistem kun+i diperiksa se+ara teratur ?

' '

'

' 0

=. Apakah Sistem kun+i di*ngkatkan bila perlu ? 1. Apakah kualitas air dimonitor se+ara teratur ?

'

3. Apakah Sistem kun+i dipelihara se+ara teratur ?

1. 7ji +oba kelayakan air dilakukan (terdokumentasi di Kesehatan lingkungan, !. "okumentasi terlampir %. "ilakukan se+ara manual dengan mengunakan ketersediaan genset di RS2& 3. "okumentasi terlampir dalam log book

'

0 ' ' 0

%. Apakah Sistem kun+i diuji +oba se+ara teratur ?

3. 7ntuk istrik dilakukan penanganan berupa ! unit genset yang terpisah dengan pola 1 ke !

1. "i+antumkan dalam kebijakan utama RS2& !. "iefek*Han kedalam ren+ana kerja !:1@ %. Kotak kun+i sudah disiapkan khusus untuk ruang enset Rekam #edis dan >ksigen. Penempatannya di ruang SAPA# 3. erpelihara dengan baik =. Kami masukkan dalam ren+ana kerja !:1@ dengan menambah beberapa ruangan pen*ng 1. Kualitas air selalu termonitor (data terlampir,

MFK '&' MFK '&

MFK ''

MFK ''&'

!. Apakah air yang digunakan untuk hemodialisis8+hroni+renal dialysis diperiksa se+ara teratur ? 1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung81:*lity medis ? !. Apakah data hasil monitoring digunakan untuk tujuan peren+ana an dan peningkatan ? 1. Apakah utk se*ap komponen dari program manajemen fasilitas < keselamatan RS ada pendidikan yg diren+anakan utk memas*kan staf  dari semua shi) dapat menjalankan tanggung  jawab mereka se+ara efek*f ? !. Apakah pendidikan melipu* pengunjung pedagang8endor peker ja kontrak < lainnya yg diiden*6kasi RS serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shi) ? 1. Apakah staf dapat menjelaskan dan8atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran ? !. Apakah staf dapat menjelaskan dan8atau memperagakan *ndakan untuk menghilangkan mengurangi8meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan keamanan dan risiko lainnya ? %. Apakah staf dapat menjelaskan dan8atau memperagakan *ndakan kewaspadaan prosedur dan par*sipasi dalam penyimpanan penanganan dan pembuangan limbah gas medis bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan ?

'

!. E" mengunakan pihak ke*ga

'

1. erdokumentasi dengan baik

'

!. "ata tersebut digunakan untuk pengembangan di !:1@

'

1. elah dimasukan dalam ren+ana kerja !:1@ untuk penambahan staf  K%RS !. Sosialiasi se+ara berkala dalam bentu Safety 4rie6ng

'

1. Selama ini dilakukan sosialisasi berupa penggunaan APAR dan jalur eakuasi

'

1. #elalui sosialisasi dalam safety brie6ng hampir semua pegawai dapat memperagakan peran mereka jika terjadi kebakaran !. "apat menjelaskan %. "apat menjelaskan 3. "apat menjelaskan

'

'

MFK ''&

MFK ''&+

3. Apakah staf dapat menjelaskan dan8atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan ben+ana internal atau ekternal (+ommunity, ? 1. Apakah staf dila*h untuk mengoperasikan peralatan medis dan 11*lit 11*lity sesuai ketentuan pekerjaannya ? !. Apakah staf dila*h untuk memelihara peralatan medis dan sistem u*li* sesuai ketentuan pekerjaannya ? 1. Apakah pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efek*f ? !. Apakah pela*han dan tes*ng staf   didokumentasikan dengan men+atat siapa yang dila*h dan dites serta hasilnya ?

'

'

1. 7ntuk peralatan medis dan u*lity kami tunjuk P& khusus dilengkapi dengan SK

0

!. Saat ini masih bersifat otodidak dan mengiku* manual book produk. ahun !:1@ kami masukkan sebagai ren+ana kerja

0

1. Kami masukkan dalam ren+ana kerja !:1@

0

1. Kami masukkan dalam ren+ana kerja !:1@