Self Assessment-Akreditasi Puskesmas CM

 

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota

: :

Tanggal Surveior

: :

Kriteria.1.1.1.

Elemen Penilaian

EP 1.

1.  Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas

EP 2

2.  Tersed Tersedia ia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.

EP 3

3.  Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

EP 4

4.  Ada Informasi tentang kebutuan dan arapan masyarakat yang dikumpulkan melalui sur!ei atau kegiatan lainnya.

EP 5

".  Ada peren#anaan $uskesmas yang disusun  berdasarkan analisis kebutuan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat kompreensif% meliputi  promotif% pre!entif% kuratif% dan reabilitatif.

Ep 

&. $impinan $uskesmas% $enanggung jawab% dan $elaksana 'egiatan 'egiatan menyelaraskan anta antara ra

SKOR

SKOR Maksimal

FAKTA DA AA!ISIS

0

10

isi

isi

10

10

5

10

isi

isi

 

10

 

10

  15

10 0

SKOR

SKOR Maksimal

 

10

kebutuan dan arapan masyarakat dengan !isi% misi% fungsi dan tugas pokok $uskesmas !umla" Kriteria 1.1.". EP 1.

1. $engguna pelayanan diikutsertakan se#ara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu% kinerja pelayanan dan kepuasan teradap  pelayanan $uskesmas

25.00#

REKOMEDASI

 

EP 2

2. Ada proses identifikasi identifikasi teradap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan

EP 3

3. Ada upaya menanggapi menanggapi arapan masyarakat teradap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna  pelayanan.

!umla"

Kriteria 1.1.#. EP 1

EP 2

EP 3

 

10

 

10

0

30

SKOR

SKOR Maksimal

 

10

 

10

1. $eluang pengembangan dalam  penyelenggaraan  penyelengg araan upaya $uskesmas dan  pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  perbaikan 2. Didorong adanya ino!asi dalam  pengembangan  pengemban gan pelayanan% dan diupayakan  pemenuan kebutuan sumber daya 3. (ekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.

!umla"

Kriteria 1.1.$.

 

10

0

30

SKOR

SKOR M Ma aks im imal

1. Ada )en#ana *sulan 'egiatan +)*', disusun berdasarkan )en#ana ima Taunan $uskesmas% melalui analisis kebutuan masyarakat.

 

10

EP 2

2. Ada )en#ana $elaksanaan $elaksanaan 'egiatan +)$', $uskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan ole Dinas 'eseatan 'abupaten'otaa untuk taun berjalan. 'abupaten'ot

 

10

EP 3

3. $enyusunan )*' dan )$' dilakukan se#ara lintas program dan lintas sektoral.

 

10

EP 4

4. )*' dan )$' merupakan ren#ana terintegrasi dari berbagai *paya $uskesmas.

 

10

EP 1

0.00#

0.00#

 

EP 5

". Ada kesesuaian antara )en#ana $elaksanaan 'egiatan +)$', dengan )en#ana *sulan kegiatan +)*', dan )en#ana ima Taunan $uskesmas.

!umla"

Kriteria 1.1.%. EP 1

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan ole $impinan $uskesmas dan $enanggung  jawab *paya $uskesmas untuk menjamin  bawa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan peren#anaan operasional.

EP 2

2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  pen#apaian asil pelayanan.

EP 3

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya tindaklanjut nya baik ole $impinan $uskesmas maupun $enanggung jawab *paya $uskesmas.

EP 4

4. Ada mekanisme untuk melakukan re!isi teradap peren#anaan operasional jika diperlukan berdasarkan asil monitoring  pen#apaian kegiatan dan bila ada perubaan kebijakan pemerinta.

!umla"

Kriteria 1.".1 EP 1

EP 2

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan $eraturan $erundangan dan $edoman dari 'ementerian 'eseatan untuk memenui kebutuan dan arapan masyarakat

10

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

0

40

SKOR

SKOR M Ma aksimal

 

10

  0

10 20

0.00#

0.00#

2. $engguna pelayanan mengetaui jenis-jenis  pelayanan yang disediakan ole $uskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

!umla"

 

0.00#

 

Kriteria 1.".". EP 1

EP 2

1. (asyarakat dan piak terkait baik lintas  program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan% sasaran% tugas pokok% fungsi dan kegiatan $uskesmas 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program keseatan dan pelayanan yang disediakan ole $uskesmas kepada masyarakat dan piak terkait.

!umla"

 1  1..".#. EP 1 EP 2

EP 3

SKOR

SKOR Maksimal

 

10

 

10

0

20

SKOR

SKOR Maksimal

1. $uskesmas muda dijangkau ole pengguna  pelayanan

 

10

2. $roses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudaan bagi pelanggan untuk memperole  pelayanan

 

10

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.

 

10

EP 4

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  penyelenggaraan  penyelenggaraa n pelayanan memudakan akses teradap masyarakat.

 

10

Ep 5

". Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudaan akses masyarakat teradap  pelayanan.

 

10

Ep 

&. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna  pelayanan dalam memperole pelayanan sesuai kebutuan spesifik pengguna pelayanan.

!umla"

Kriteria 1.".$. EP 1

0.00#

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan $uskesmas.

 

10

0

0

SKOR

SKOR Maksimal

 

10

0.00#

 

EP 2 EP 3

2. /adwal pelaksanaan kegiatan disepakati  bersama. 3. $elaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan ren#ana yang disusun

!umla"

Kriteria 1.".%. EP 1

 

10

 

10

0

30

SKOR

SKOR Maksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  penyelenggaraan  penyeleng garaan pelayanan dan *paya $uskesmas dengan terkait% seingga terjadi efisiensi danpiak menjamin keberlangsungan  pelayanan.

EP 2

2. (ekanisme kerja% prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.

EP 3

3. Dilakukan Dilakukan kajian teradap m masala-masala asala-masala  spesifik yang ada dalam proses  penyelenggaraan  penyeleng garaan pelayanan dan *paya $uskesmas% untuk kemudian dilakukan koreksi dan pen#egaan agar tidak terulang kembali

EP 4

4. Dilakukan kajian teradap masala-masala yang potensial terjadi dalam proses  penyelenggaraan  penyeleng garaan pelayanan dan dilakukan upaya pen#egaan.

EP 5

". $enyelenggara pelayanan se#ara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan dilakukan dengan tertib dan akuratkegiatan agar memenui arapan dan kebutuan pelanggan.

EP 

&. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan  piak terkait.

EP $

0. Dilakukan perbaikan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenui kebutuan dan arapan pengguna pelayanan

0.00#

 

EP %

. Ada kemudaan bagi pelaksana pelayanan untuk memperole bantuan konsultatif jika membutukan

EP &

. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

EP 10

1. Ada kejelasan prosedur% kejelasan tertib administrasi% dan dukungan tenologi seingga  pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalaan% tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.

EP 11

11. $elaksana kegiatan mendapat dukungan dari  pimpinan $uskesmas

!umla"

Kriteria 1.".&. EP 1

 

10

 

10

 

10

 

10

0

110

SKOR

SKOR Maksimal

0.00#

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluan dan umpan balik dari pengguna  pelayanan% maupun piak terkait tentang  pelayanan dan penyelenggaraan *paya $uskesmas.

 

10

EP 2

2. 'eluan dan umpan balik direspons% diidentifikasi%% dianalisa% dan ditindaklanju diidentifikasi ditindaklanjuti ti

 

10

EP 3

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan teradap keluan dan umpan balik.

 

10

EP 4

4. Ada e!aluasi teradap tindak lanjut keluanumpan balik.

 

10

0

40

!umla"

Kriteria 1.#.1.

SKOR

SKOR M Ma aksimal

EP 1

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan ole $impinan $uskesmas dan $elanggung jawab *paya $uskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas

 

10

EP 2

2. $enilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan meningkatk an kinerja pelaksanaan *paya $uskesmas dan kegiatan pelayanan $uskesmas

 

10

0.00#

 

EP 3

3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  penilaian kinerja

EP 4

4. $impinan $uskesmas menetapkan taapan #akupan *paya $uskesmas untuk men#apai indikator dalam mengukur kinerja $uskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan ole Dinas 'eseatan 'abupaten'ota

EP 5

". (onitoring dan $enilaian 'inerja dilakukan se#ara periodik untuk mengetaui kemajuan dan asil pelaksanaan penyelenggaraan *paya $uskesmas dan kegiatan pelayanan $uskesmas

!umla"

Kriteria 1.#.".

 

10

 

10

 

10

0

50

SKOR

SKOR M Ma aksimal

EP 1

1. asil penilaian kinerja $uskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada piak terkait

 

10

EP 2

2. asil analisis data kinerja dibandingkan dengan a#uan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan (benchmarking) dengan $uskesmas lain

 

10

EP 3

3. asil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan $uskesmas

 

10

EP 4

4. asil penilaian kinerja digunakan untuk  peren#anaan periode berikutnya

 

10

  0

10 50

EP 5

!umla"

T'tal Sk'r T'tal EP *APAIA

0.00#

". asil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas 'eseatan 'abupaten'ota

0.00#

1% % ".%$+

 

BAB.II. Ke,emim,inan -an Manaemen Puskesmas.(KMP). Puskesmas

:

Kabuaten/Kota Tanggal

: :

Surveior

:

KR KRIT ITER ERIA IA ".1. ".1.1. 1.

El Elem emen en Pe Peni nila laia ian n

EP 1

1. Dilakukan analisis teradap pendirian $uskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daera dan rasio  jumla penduduk dan ketersediaan pelayanan keseatan

EP 2

2. $endirian $uskesmas mempertimbangkan tata ruang daera

EP 3

EP 4

3. $endirian $uskesmas mempertimbangkan rasio  jumla penduduk dan ketersediaan pelayanan keseatan  

4. $uskesmas memiliki peri5inan yang berlaku

!umla" KRITERIA ".1.". EP 1

1. $uskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang  permanen.

EP 2

2. $uskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

EP 3

atau unit kerja yang lain. 3. 6angunan $uskesmas memenui persyaratan lingkungan yang seat.

!umla"

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

0

30

FAKTA DA AA!ISIS

0.00#

0.00#

REKOMEDASI

 

KRITERIA ".1.#. EP 1

SKOR

SK'( )aksimal

1. 'etersediaan memenui persyaratan minimal dan kebutuan pelayanan

 

10

EP 2

2. Tata ruang memperatikan akses% keamanan% dan kenyamanan.

 

10

EP 3

3. $engaturan ruang mengakomodasi mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas% anak-anak% dan orang usia lanjut

!umla"

KRITERIA ".1.$. EP 1  

EP 2

 prasarana $uskesmas 4. Dilakukan monitoring teradap fungsi prasarana $uskesmas yang ada  

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

0.00#

". Dilakukan tindak lanjut teradap asil monitoring

!umla"

KRITERIA ".1.%. EP 1

EP 2

30

3. Dilakukan monitoring teradap pemeliaraan

EP 4 EP 5

10

1. Tersedia Tersedia prasarana $uskesmas sesuai kebutuan

2. Dilakukan pemeliaraan yang terjadwal teradap  prasarana $uskesmas

EP 3

  0

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

1. T Tersedia ersedia peralatan medis dan non medis sesuai  jenis pelayanan yang disediakan 2. Dilakukan pemeliaraan yang terjadwal teradap  peralatan medis dan non medis

0.00#

 

EP 3

3. Dilakukan monitoring teradap pemeliaraan  peralatan medis dan non medis

EP 4

4. Dilakukan monitoring teradap fungsi peralatan medis dan non medis

EP 5

 

EP  EP $

". Dilakukan tindak lanjut teradap asil monitoring &. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi 0. $eralatan medis dan non medis yang memerlukan i5in memiliki i5in yang berlaku

!umla"

 

10

   

10 10

 

10

 

10

0

$0

KRITERIA ".".1. EP 1  

SKOR

SK'( )aksimal

1. 'epala $uskesmas adala tenaga keseatan

 

10

EP 2

2. Ada kejelasan persyaratan 'epala $uskesmas

 

10

EP 3

3. Ada kejelasan uraian tugas 'epala $uskesmas 4. Terdapat bukti pemenuan persyaratan  penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

 

10

 

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

EP 4

!umla" KRITERIA ".".". EP 1

1. Dilakukan analisis kebutuan tenaga sesuai dengan kebutuan dan pelayanan yang disediakan

EP 2

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap  jenis tenaga yang dibutukan

EP 3

3. Dilakukan upaya untuk pemenuan kebutuan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di $uskesmas

EP 4

0.00#

0.00#

 

EP 5

". $ersyaratan peri5inan untuk tenaga medis% keperawatan% dan tenaga keseatan yang lain dipenui

!umla"

KRITERIA ".#.1. EP 1 EP 2 EP 3

 

10

2. $impinan $uskesm $uskesmas as menetapkan $ $enanggung enanggung  jawab $rogram*paya $uskesmas

 

10

  0

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

0.00#

3. Ditetapkan alur kom komunikasi unikasi dan koordinasi pad padaa

1. Ada uraian tugas% tanggun tanggung g jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi $uskesmas

EP 2

2. $impinan $uskesmas% $enanggung jawab *paya $uskesmas%% dan karyawan memaami tugas% $uskesmas tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan $rogram*payaa $uskesmas. $rogram*pay

EP 3

3. Dilakukan e!aluasi te teradap radap pelaksana pelaksanaan an uraian tugas

!umla"

!umla"

50 SK'( )aksimal

KRITERIA ".#.".

EP 2

0

SKOR

!umla"

KRITERIA ".#.#. EP 1

10

1. Ada struktur organisasi $uskesmas yang ditetapkan ole Dinas 'eseatan 'abupaten'ota

 posisi-posisi yang ada pada sstruktur  truktur 

EP 1

 

1. Dilakukan kajian ter teradap adap struktur orga organisasi nisasi $uskesmas se#ara periodik  2. asil kajian ditindaklan ditindaklanjuti juti dengan perubaan perubaan  penyempurnaan  penyempurnaa n struktur 

 

10

0

30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

0

20

0.00#

0.00#

0.00#

 

KRITERIA ".#.$. EP 1

1. Ada kejelasan persyaratanstandar kompetensi sebagai $impinan $uskesm $uskesmas% as% $enanggung jjawab awab *paya $uskesmas% dan $elaksana 'egiatan.

EP 2

2. Ada ren#ana pengembangan pengelola $uskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3

3. Ada pola ketenagaan $uskes $uskesmas mas yang disusun  berdasarkan kebutuan

EP 4

4. Ada pemeliaraan #atatan dok dokumen umen sesuai dengan kompetensi% pendidikan% pelatian% keterampilan dan pengalaman

EP 5 EP 

". Ada dokumen bukti k kompetensi ompetensi dan asil  pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan &. Ada e!aluasi penerapan as asil il pelatian teradap  pengelola dan pelaksana pelayanan

!umla" KRITERIA ".#.%. EP 1

EP 2

1. Ada ketetapan persyaratan bagi $impinan $uskesmas% $enanggung jawab *paya $uskesmas dan $elaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatian. 2. Ada kegiatan pelatian orientasi bagi karyawan  baru baik $impinan $uskesmas% $enanggung jawab *paya $uskesmas% maupun $elaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatian orientasi.

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

  0

10 0

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

0.00#

 

EP 3

3. Ada kesempatan bagi $impinan $uskesmas% $enanggung jawab *paya $uskesmas% maupun $elaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

!umla"

KRITERIA ".#.&. EP 1

EP 2

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan $uskesmas kepada pelaksana  pelayanan% dan masyarakat

EP 3

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan% serta menjamin bawa tata nilai dan tujuan rele!an dengan kebutuan dan arapan  pengguna pelayanan

EP 4

4. Ada mekanisme untuk menilai apaka kinerja $uskesmas sejalan dengan !isi% misi% tujuan dan tata nilai $uskesmas.

KRITERIA ".#./.

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

  0

10 40

SKOR

SK'( )aksimal

0.00#

1. Ada kejelasan !isi% misi% tujuan% dan tata nilai $uskesmas yang menjadi a#uan dalam  penyelenggaraan pelayanan% *paya'egiatan $uskesmas

!umla"

  0

0.00#

 

EP 1

1. Ada mekanisme yang jelas bawa $impinan $uskesmas mengarakan dan mendukung $enanggung jawab *paya $uskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

 

10

EP 2

2. Ada mekanisme mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk men#apai tujuan yang ditetapkan.

 

10

EP 3

3. Ada struktur organisasi $enanggung jawab *paya $uskesmas yang efektif.

 

10

EP 4

4. Ada mekanisme pen#atatan dan pelaporan yang dibakukan.

!umla"

KRITERIA "..#.0 EP 1

 

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

  0

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

1. Ada kejelasan tanggung jawab $impinan $uskesmas% $enanggung jawab *paya $uskesmas dan pelaksana kegiatan kegiatan untuk memfasilitas memfasilitasii kegiatan pembangunan berwawasan keseatan dan  pemberdayaan masyarakat mulai dari peren#anaan%  pelaksanaan% dan e!aluasi.

EP 2

2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi  peran serta masyarakat dalam pembangunan  berwawasan keseatan dan *paya $uskesmas.

EP 3

3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

!umla" KRITERIA ".#..

0.00#

dalam penyelenggaraan penyelenggaraan *paya $uskesmas.

0.00#

 

EP 1

1. Dilakukan kajian se#ara periodik teradap akuntabilitas $enanggungjawab *paya $uskesmas ole $impinan $uskesmas untuk mengetaui apaka tujuan pelayanan ter#apai dan tidak menyimpang dari !isi% misi% tujuan% kebijakan $uskesmas% maupun strategi pelayanan.

EP 2

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari $impinan danatau $enanggung  jawab *paya $uskesmas kepada $elaksana 'egiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 3

3. Ada mekanisme untuk memperole umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada $enanggung jawab *paya $uskesmas dan $impinan $uskesmas untuk  perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

!umla" KRITERIA ".#.1. EP 1

EP 2

1. $iak-piak yang terkait dalam penyelenggaraan *paya $uskesmas dan kegiatan pelayanan $uskesmas diidentifikasi.  

EP 3 EP 4

2. $eran dari masing-masing piak ditetapkan. 3. Dilakukan pembinaan% komunikasi dan koordinasi dengan piak-piak terkait. 4. Dilakukan e!aluasi teradap peran serta piak terkait dalam penyelenggaraan *paya $uskesmas.

!umla" KRITERIA ".#.11. EP 1

1. Ada panduan pedoman +manual, mutu danatau  panduan mutukinerja $uskesmas.

 

10

 

10

  0

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

0.00#

0.00#

 

EP 2

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap *paya $uskesmas dan kegiatan pelayanan $uskesmas.

EP 3

3. Ada prosedur pelaksanaan *paya $uskesmas dan kegiatan pelayanan $uskesmas sesuai kebutuan.

EP 4

4. Ada kebijakan% pedoman% dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5

". Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun  pedoman dan prosedur.

!umla" KRITERIA ".#.1". EP 1 EP 2

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.  

EP 3

2. Ada prosedur komunikasi internal. 3. 'omunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membaas pelaksanaan dan permasalaan dalam  pelaksanaan *paya'egiatan $uskesmas.

EP 4

4. 'omunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

EP 5

". Ada tindak lanjut yang nyata teradap rekomendasi asil komunikasi internal.

!umla"

KRITERIA ".#.1#. EP 1

 

10

 

10

 

10

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

1. Ada kajian dampak kegiatan $uskesmas teradap gangguandampak negatif teradap lingkungan.

0.00#

0.00#

 

EP 2

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan *paya $uskesmas dan kegiatan pelayanan $uskesmas.

EP 3

3. Ada e!aluasi dan tindak lanjut teradap gangguandampak negatif teradap lingkungan% untuk men#ega terjadinya dampak tersebut.

!umla" KRITERIA ".#.1$. EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas

 

10

  0

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

0.00#

 pelayanan keseatan yang ada di wilaya kerja $uskesmas 2. Disusun program pembinaan teradap jaringan dan  jejaring fasilitas pelayanan keseatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas

EP 2

EP 3

EP 4

3. $rogram pembinaan teradap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan keseatan dilaksanakan sesuai ren#ana.  

EP 5

4. Dilakukan tindak lanjut teradap asil pembinaan ". Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan teradap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan keseatan

!umla" KRITERIA ".#.1%. EP 1

 

10

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

1. $impinan $uskesmas mengikutsertakan $enanggung jawab anggaran *paya $uskesmas danmulai pelaksana dalam pengelolaan $uskesmas dari  peren#anaan anggaran% penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.

0.00#

 

EP 2

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan $uskesmas.

EP 3

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan *paya $uskesmas dan kegiatan  pelayanan $uskesmas.

EP 4

 

EP 5 EP 

 

EP 2 EP 3

10

 

10

 

10

4. Ada kejelasan pembukuan. ". Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan $uskesmas.

 

10

&. Ada asil auditpenilaian kinerja keuangan.

  0

10 0

SKOR

SK'( )aksimal

!umla" KRITERIA ".#.1&. EP 1  

 

1. Ditetapkan $etugas $engelola 'euangan 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengel pengelola ola keuangan.

 

10

 

10

3. $engelolaan keuangan sesuai dengan standar%  peraturan yang berlaku dan ren#ana anggaran yang disusun sesuai dengan ren#ana operasional.

 

10

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

0.00#

EP 4

4. aporan dan $ertanggungjawaban k keuangan euangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. EP 5

". Dilakukan audit teradap pengelolaan keuangan dan asilnya ditindaklanjuti.

!umla" KRITERIA ".#.1/. EP 1

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

EP 2

arus tersedia di $uskesmas. 2. Tersedia prosedur pengumpulan% penyimpanan% dan retrieving  +pen#arian   +pen#arian kembali, data.

 

10

 

10

3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.

 

10

EP 3

0.00#

 

EP 4

EP 5

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada piak-piak yang membutukan dan berak memperole informasi. ". Dilakukan e!aluasi dan tindak lanjut teradap  pengelolaan data dan informasi.

!umla" KRITERIA ".$.1. EP 1

1. Ada kejelasan ak dan kewajiban pengguna $uskesmas.

EP 2

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan piak piak yang terkait tentang ak dan kewajiban mereka.

EP 3

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan $uskesmas men#erminkan pemenuan teradap ak dan kewajiban pengguna.

!umla"

KRITERIA ".$.". EP 1

1. Ada peraturan internal yang disepakati disepakati bersama ole pimpinan $uskesmas% $enanggung jawab *paya $uskesmas dan $elaksana dalam dalam melaksanakan *paya $uskesmas dan kegiatan $elayanan $uskesmas.

EP 2

2. $eraturan internal tersebut sesuai dengan !isi% misi% tata nilai% dan tujuan $uskesmas.

!umla"

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

  0

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10 20

0

0.00#

0.00#

0.00#

 

KRITERIA ".%.1. EP 1

1. Ada penunjukkan se#ara jelas petugas pengelola 'ontrak  $erjanjian 'erja 7ama

EP 2

2. Ada dokumen 'ontrak$erjanjian 'erja 7ama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3

3. Dalam dokumen 'ontrak$erjanjian 'erja 7ama ada kejelasan% kegiatan yang arus dilakukan% peran dan tanggung jawab masing-masing piak% personil yang melaksanakan kegiatan% kualifikasi% indikator dan standar kinerja% masa berlakunya

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

'ontrak$erjanjian 7ama% proses kalau terjadi  perbedaan pendapat%'erja termasuk bila terjadi pemutusan ubungan kerja.

!umla" KRITERIA ".%.".

 

10

0

30

SKOR

SK'( )aksimal

EP 1

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada  piak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

 

10

EP 2

2. Dilakukan monitoring dan e!aluasi ole pengelola  pelayanan teradap piak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

 

10

EP 3

3. Ada tindak lanjut teradap asil monitoring dan e!aluasi

!umla" KRITERIA ".&.1. EP 1

1. Ditetapkan $enanggung jawab barang in!entaris $uskesmas.

 

10

0

30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

0.00#

0.00#

 

EP 2

2. Ada daftar in!entaris sarana dan peralatan $uskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan *paya $uskesmas.

 

10

 

10

 

10

 

10

&. Ada program kerja kebersian lingkungan $uskesmas.

 

10

EP $

0. $elaksanaan kebersian lingkungan $uskesmas sesuai dengan program kerja.

 

10

EP %

. Ada program kerja perawatan kendaraan% baik roda empat maupun roda dua.

 

10

EP &

. $elaksanaan pemeliaraan kendaraan sesuai  program kerja

 

10

EP 3

3. Ada program kerja pemeliaraan sarana dan  peralatan $uskesmas.

EP 4

4. $elaksanaan pemeliaraan sarana dan peralatan sesuai program kerja.

EP 5

". Ada tempat penyimpanan gudang sarana dan  peralatan yang memenui persyaratan.

EP 

EP 10 !umla"

T'tal Sk'r T'tal EP *APAIA

 

1. $en#atatan dan pelaporan barang in!entaris.

 

10

0

100

0.00#

 1"1

.+

 

BAB.III. Peningkatan Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas

:

Kab/ Kota Tanggal

: :

Surveior

:

KRITERIA #.1.1.

Elemen Penilaian

SKOR

SK'( )aksimal

1. $impinan $uskesmas menetapkan $enanggung jawab manajemen mutu.

 

10

EP 2

2. Ada kejelasan tugas% wewenang dan tanggung jawab $enanggung jawab manajemen mutu.

 

10

EP 3

3. Ada $edoman $eningkatan (utu dan 'inerja disusun  bersama ole $enanggung jawab manajemen mutu dengan 'epala $uskesmas dan $enanggung jawab *paya $uskesmas.

 

10

EP 4

4. 'ebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman +manual, mutu$edoman $eningkatan (utu dan 'inerja sesuai dengan !isi% misi dan tujuan $uskesmas.

 

10

EP 5

". $impinan $uskesmas% $enanggung jawab *paya $uskesmas% dan $elaksana 'egiatan $uskesmas  berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja se#ara konsisten dan berkesinambungan.

EP 1

!umla" KRITERIA #.1.". EP 1

1. Ada ren#ana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja $uskesmas.

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

FAKTA DA DA A A A!ISIS

0.00#

REKOMEDASI

 

EP 2

2. 'egiatan perbaikan mutu dan kinerja $uskesmas dilakukan sesuai dengan ren#ana ren#ana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen yang membaas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang  perlu dilaksanakan.

EP 3

3. $ertemuan tinjauan manajemen membaas umpan balik  pelanggan% keluan pelanggan% asil audit internal% asil  penilaian kinerja% perubaan proses penyelenggaraan *paya $uskesmas dan kegiatan pelayanan $uskesmas% maupun perubaan kebijakan mutu jika diperlukan% serta membaas asil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya% dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4

4. )ekomendasi asil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan die!aluasi.

!umla"

KRITERIA #.1.#.

 

10

 

10

 

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

  0

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

0.00#

EP 1

1. $impinandan $uskesmas% $enanggung *paya $uskesmas $elaksana 'egiatan memaami mjawab emaami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja $uskesmas. EP 2 EP 3

2. $iak-piak terkait terlibat dan berperan aktif dalam  peningkatan mutu dan kinerja $uskesmas. 3. Ide-ide yang disampaikan ole piak-piak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja $uskesmas ditindaklanjut ditindaklanjuti. i.

!umla"

KRITERIA #.1.$. EP 1

1. Data kinerja dikumpulkan% dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja $uskesmas.

0.00#

 

EP 2

2. Dilakukan audit internal se#ara periodik teradap upaya  perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya men#apai sasaran-sasaranindikator-indikator sasaran-sasaranindikator -indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3

3. Ada laporan dan umpan balik asil audit internal kepada $impinan $uskesmas% $enanggung jawab (anajemen mutu dan $enanggung jawa jawab b *paya $uskesmas unt untuk uk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan $uskesmas.

EP 4 EP 5

4. Tindak lanjut dilakukan teradap temuan dan rekomendasi dari asil audit internal. ". Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masala dari asil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri ole $uskesmas.

 

10

 

10

 

10

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari  pengguna tentang kinerja $uskesmas.

 

10

EP 2

2. Dilakukan sur!ei atau masukan melalui forum-forum  pemberdayaan masyarakat untuk mengetaui bawa kebutuan dan arapan pengguna terpenui.

 

10

EP 3

3. Asupan dan asil sur!ei maupun forum-forum  pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

!umla"

KRITERIA #.1.%. EP 1

!umla"

KRITERIA #.1.&. EP 1

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan se#ara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

 

10

0

30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

0.00#

0.00#

 

EP 2

2. $eningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan  pelayanan

EP 3 EP 4

3. Ada prosedur tindakan tindakan korektif. 4. Ada prosedur tindakan pre!entif. ". asil pelayananprogram dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi% tindakan korektif% dan tindakan pre!entif.

EP 5

!umla" KRITERIA #.1./.

 

10

   

10 10

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

EP 1

1. 'epala $uskesmas bersama dengan $enanggung jawab *paya $uskesmas menyusun ren#ana kaji banding.

 

10

EP 2

2. 'epala $uskesmas bersama dengan $enanggung jawab *paya $uskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji  banding.

 

10

EP 3

3. 'egiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan ren#ana kaji banding.

 

10

0.00#

EP 4

4. asil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  peluang perbaikan. EP 5 EP 

EP $ !umla"

T'tal Sk'r T'tal EP *APAIA

 

". Disusun ren#ana tindak lanjut kaji banding. &. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam  bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam  pelaksanaan program dan kegiatan. 0. Dilakukan e!aluasi teradap pelaksanaan kaji banding% tindak lanjut lanjut dan manfaatny manfaatnya. a.

 

10

 

10

 

10

 

10

0

$0

0.00#

 #"

.+

 

BAB.I. Pr'gram Puskesmas yang Ber'rientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas

:

Kab./Kota Tanggal

: :

Surveior

:

KRITERIA $.1.1.

Elemen Penilaian

EP 1

1. Dilakukan identifikasi kebutuan dan arapan masyarakat% kelompok masyarakat% dan indi!idu yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2

2. Identifikasi kebutuan dan arapan masyarakat% kelompok masyarakat% dan indi!idu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka a#uan% metode dan instrumen% #ara analisis yang disusun ole ole $enanggung jawab *'( $uskesmas.

EP 3

3. asil identifikasi di#atat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4

4. 'egiatan-kegiatan tersebut ditetapkan ole 'epala $uskesmas bersama dengan $enanggung  jawab *'( $uskesmas dengan menga#u pada  pedoman dan asil analisis kebutuan dan arapan masyarakat% kelompok masyarakat% dan indi!idu sebagai sasaran kegiatan *'(.

EP 5

". 'egiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dikomunikasikan kepada masyarakat% kelompok masyarakat% maupun indi!idu yang menjadi sasaran.

SKOR

SK'( )aksimal

FAKTA DA AA!ISIS

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

0

10

0

REKOMEDASI

 

EP 

&. 'egiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman  pelaksanaan kegiatan *'(

EP $

0. 'egiatan-kegiatan tersebut disusun dalam ren#ana kegiatan untuk tiap *'( $uskesmas.

!umla"

0

10

0

0

10

40

$0

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

10

0

10

0

0

10

0

0

10

0

5$.14#

40.00#

KRITERIA $.1.". EP 1

1. 'epala $uskesmas dan $enanggung jawab *'( $uskesmas menyusun kerangka a#uan untuk memperole umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan *'( $uskesmas. EP 2

2. asil identifikasi umpan balik didokumentasikan didokumentas ikan dan dianalisis.

EP 3

3. Dilakukan pembaasan teradap umpan balik dari masyarakat maupun maupun sasaran ole 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas%  pelaksana% lintas program% dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

EP 4

4. asil identifikasi digunakan untuk perbaikan ren#ana danatau pelaksanaan kegiatan.

EP 5

". Dilakukan tindak lanjut dan e!aluasi teradap  perbaikan ren#ana maupun pelaksanaan kegiatan.

!umla"

0

10

10

50

20.00#

 

KRITERIA $.1.#. EP 1

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

1. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas% dan $elaksana mengidentifikasi  permasalaan dalam pelaksanaan kegiatan  penyelenggaraan *'( $uskesmas% perubaan regulasi% pengembangan teknologi% perubaan  pedomana#uan.

EP 2

2. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas% dan $elaksana melakukan identifikasi peluang-peluang ino!atif untuk  perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi  permasalaan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi% regulasi% maupun pedomana#uan.

EP 3

3. $eluang ino!atif untuk perbaikan dibaas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan  pembaasan dengan masyarakat% sasaran kegiatan% lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4

4. Ino!asi dalam pelaksanaan kegiatan *'( $uskesmas diren#anakan% dilaksanakan% dan die!aluasi.

EP 5

". asil pelaksanaan dan e!aluasi teradap ino!asi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas  program% lintas sektor terkait% dan Dinas 'eseatan 'abupaten'ota.

!umla"

KRITERIA $.".1. EP 1

1. /adwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan ren#ana.

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

0.00#

 

EP 2

2. $elaksanaan kegiatan dilakukan ole pelaksana yang kompeten.

EP 3

3. /adwal dan pelaksanaan kegiatan

EP 4

diinformasikan kepada sasaran. 4. $elaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

EP 5

". Dilakukan e!aluasi% dan tindak lanjut teradap  pelaksanaan kegiatan.

!umla" KRITERIA $.".".

 

10

 

10

 

10

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

EP 1

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat% kelompok masyarakat% indi!idu yang menjadi sasaran.

 

10

EP 2

2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.

 

10

EP 3

3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.

 

10

4. Dilakukan e!aluasi teradap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran% lintas program% dan lintas sektor terkait.

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

EP 4

EP 5

". Dilakukan tindak lanjut teradap e!aluasi  penyampaian informasi.

!umla" KRITERIA $.".#. EP 1

1. $enanggung jawab dan pelaksana kegiatan *'( $uskesmas memastikan waktu dan tempat  pelaksanaan kegiatan yang muda diakses ole masyarakat.

0.00#

0.00#

 

EP 2

EP 3

2. $elaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal ole masyarakat atau sasaran.

 

10

3. Alur atau taapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.

 

10

EP 4

4. Dilakukan e!aluasi teradap akses masyarakat danatau sasaran teradap kegiatan dalam  pelaksanaan *'( $uskesmas.

 

10

EP 5

". Dilakukan tindak lanjut teradap e!aluai akses masyarakat danatau sasaran teradap kegiatan dalam pelaksanaan *'( $uskesmas.

 

10

EP 

&. Informasi tentang waktu dan tempat  pelaksanaan kegiatan *'( termasuk jika terjadi  perubaan diberikan dengan jelas dan mmuda diakses ole masyarakat dan sasaran kegiatan *'(

!umla"

KRITERIA $.".$. EP 1

EP 2

EP 3

1. 'epala $uskesmas menetapkan #ara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat danatau sasaran. 2. 'epala $uskesmas menetapkan #ara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait. 3. $enanggung jawab *'( $uskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu% tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang diren#anakan.

 

10

0

0

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

0.00#

 

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan e!aluasi teradap ketepatan waktu% ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5

". $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana menindaklanjuti asil e!aluasi.

!umla"

KRITERIA $.".%. EP 1

1. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas% dan pelaksana mengidentifikasi  permasalaan dan ambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas% dan $elaksana melakukan analisis teradap permasalaan dan ambatan dalam  pelaksanaan.

EP 3

3. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana tindak lanjut untuk mengatasi meren#anakan masala dan ambatan dalam  pelaksanaan kegiatan.

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5

". $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana menge!aluasi keberasilan tindak lanjut yang dilakukan.

!umla" KRITERIA $.".& EP 1

1. 'epala $uskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluan masyarakatsasaran.

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

0.00#

0.00#

masyarakatsasaran.

 

10

2. 'epala $uskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik teradap keluan yang disampaikan.

 

10

EP 3

3. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana melakukan analisis teradap keluan.

 

10

EP 4

4. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas% dan $elaksana melakukan tindak lanjut teradap keluan.

 

10

EP 5

". 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas% dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang tela dilakukan untuk menanggapi keluan.

 

EP 2

!umla"

KRITERIA $.#.1. EP 1 EP 2

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

1. 'epala $uskesmas menetapkan ind indikator ikator dan target pen#apaian berdasarkan pedomana#uan pedomana#uan.. 2. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

EP 3

3. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas% dan $elaksana $elaksana melakukan analisis analisis teradap #apaian indikator-indikator yang tela ditetapkan.

 

10

EP 4

4. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas% dan $elaksana $elaksana menindaklanjuti menindaklanjuti asil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

 

10

EP 5

". asil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

 

10

0.00#

!umla"

0

50

0.00#

 

T'tal Sk'r T'tal EP *APAIA

% %#

.$#+

 

BAB.. KePemim,inan -an Manaemen Pr'gram Puskesmas (KMPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA %.1.1. EP 1

: : : :

1. 'epala $uskesmas menetapkan persyaratan kompetensi $enanggung jawab *'( $uskesmas sesuai dengan pedoman  penyelenggaraan *'( $uskesmas.

EP 2

2. 'epala $uskesmas menetapkan $enanggung  jawab *'( $uskesmas sesuai dengan  persyaratan kompetensi.

EP 3

3. 'epala $uskesmas melakukan analisis kompetensi teradap $enanggung jawab *'(

EP 4

$uskesmas. 4. 'epala $uskesmas menindaklanjuti asil analisis kompetensi tersebut untuk  peningkatan kompetensi $enanggung jawab *'( $uskesmas.

!umla" KRITERIA %.1.". EP 1

1. 'epala $uskesmas mewajibkan $enanggung jawab *'( $uskesmas maupun $elaksana yang baru di ditugaskan tugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

SKOR

SK'( )aksimal

10

10

0

10

5

10

  15

10 40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

FAKTA DA AA!ISIS

3$.50#

REKOMEDASI

 

EP 2

EP 3

EP 4

2. 'epala $uskesmas menetapkan kerangka a#uan kegiatan orientasi untuk $enanggung  jawab maupun $elaksana yang baru ditugaskan. 3. 'egiatan orientasi untuk $enanggung jawab dan $elaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka a#uan. 4. 'epala $uskesmas melakukan e!aluasi teradap pelaksanaan kegiatan orientasi $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana yang baru ditugaskan.

!umla" KRITERIA %.1.#. EP 1

EP 2

1. Ada kejelasan tujuan% sasaran% dan tata nilai dari tiap-tiap *'( $uskesmas yang ditetapkan ole 'epala $uskesmas.

 

10

 

10

  0

10 40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

  0

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

0.00#

2. Tujuan% sasaran% dan tata nilai tersebut dikomunikasikan dikomunikasik an kepada pelaksana% sasaran% lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. Dilakukan e!aluasi teradap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran%  pelaksana% lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipaami dengan baik.

!umla" KRITERIA %.1.$ EP 1

1. $enanggungjawab *'( $uskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana

0.00#

dalam melaksanakan kegiatan.

 

10

 

10

 

EP 2

EP 3

2. $embinaan meliputi penjelasan tentang tujuan% taapan pelaksanaan kegiatan% dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan  pedoman yang berlaku. 3. $embinaan dilakukan se#ara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuan.

 

10

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas mengkomunikasikan tujuan% taapan  pelaksanaan kegiatan% penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

 

10

EP 5

". $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

 

10

EP 

&. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan *'( $uskesmas.  

10

EP $

0. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan e!aluasi dan tindak lanjut teradap  pelaksanaan komunikasi komunikasi dan koordinasi lintas  program dan lintas sektor.

!umla"

KRITERIA %.1.% EP 1

1. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko teradap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

 

10

0

$0

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

0.00#

 

EP 2

2. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan  pelaksana melakukan analisis risiko.

 

10

EP 3

3. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan  pelaksana meren#anakan upaya pen#egaan dan minimalisasi risiko.

 

10

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan  pelaksana melakukan upaya pen#egaan dan minimalisasi risiko.

 

10

EP 5

". $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan e!aluasi teradap upaya  pen#egaan dan minimalisasi risiko.

 

10

EP 

&. /ika terjadi kejadian yang tidak diarapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan% dilakukan minimalisasi akibat risiko% dan kejadian tersebut dilaporkan ole 'epala $uskesmas kepada Dinas 'eseatan 'abupaten'ota.

!umla"

KRITERIA %.1.&. EP 1

 

10

0

0

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

1. 'epala $uskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan $enanggung jawab dan $elaksana *'( $uskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam sur!ei mawas diri% peren#anaan%  pelaksanaan%*'( monitoring dan e!aluasi  pelaksanaan $uskesmas.

0.00#

 

EP 2

2. $enanggung jawab *'( $uskesmas menyusun ren#ana% kerangka a#uan% dan  prosedur pemberdayaan masyarakat.

 

10

EP 3

3. Ada keterlibatan masyarakat dalam sur!ey mawas diri% peren#anaan% pelaksanaan% monitoring% dan e!aluasi pelaksanaan *'( $uskesmas.

 

10

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran% melalui media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5

". Adanya kegiatan dalam pelaksanaan *'( $uskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

 

10

!umla"

KRITERIA %.".1.

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

EP 1

1. )en#ana untuk taun mendatang terintegrasi dalam )*' $uskesmas.

 

10

EP 2

2. )en#ana untuk taun berjalan terintegrasi dalam )$' $uskesmas.

 

10

EP 3

3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik  pada )*' maupun )$' yang bersumber dari A$68% A$6D% swasta% dan swadaya masyarakat.

 

10

 

10

EP 4

4. 'erangka A#uan tiap *'( $uskesmas disusun ole $enanggung jawab *'( $uskesmas.

EP 5

". /adwal kegiatan disusun ole $enanggung

0.00#

 jawab *'( $uskesmas dan $elaksana. !umla"

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

0.00#

 

KRITERIA %.".". EP 1 EP 2

1. 'ajian kebutuan masyarakat +community + community health analysis, analysis, dilakukan. 2. 'ajian kebutuan dan arapan sasaran dilakukan

EP 3

3. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab membaas asil kajian kebutuan masyarakat% dan asil kajian kebutuan dan arapan sasaran dalam penyusunan )*'.

EP 4

4. 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas membaas asil kajian kebutuan masyarakat% dan asil kajian kebutuan dan arapan sasaran dalam  penyusunan )$'.

EP 5

". /adwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperatikan usulan masyarakat atau sasaran.

!umla" KRITERIA %.".#. EP 1

1. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. $elaksanaan monitoring dilakukan dengan  prosedur yang jelas.

EP 3

3. Dilakukan pembaasan teradap asil monitoring ole 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas dan

0.00#

$elaksana.

 

10

 

10

 

10

 

10

 

EP 4

4. Dilakukan penyesuaian ren#ana kegiatan ole 'epala $uskesmas% $enanggung jawab *'( $uskesmas% lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan asil monitoring% dan jika ada perubaan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuan dan arapan masyarakat atau sasaran.

EP 5

EP  EP $

". $embaasan untuk perubaan ren#ana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang  jelas. &. 'eseluruan proses dan asil monitoring didokumentasikan. 0. 'eseluruan proses dan asil pembaasan  perubaan ren#ana kegiatan didokumentasikan.

 

10

0

$0

SKOR

SK'( )aksimal

1. Ada uraian tugas $enanggung jawab *'( $uskesmas yang ditetapkan ole 'epala $uskesmas.

 

10

EP 2

2. Ada uraian tugas $elaksana yang ditetapkan ole 'epala $uskesmas.

 

10

EP 3

3. *raian tugas berisi tugas% tanggung jawab%

EP 4

dan kewenangan. 4. *raian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

 

10

 

10

 

10

!umla"

KRITERIA %.#.1. EP 1

EP 5

". *raian tugas disosialisasikan kepada  pengemban tugas

0.00#

 

EP 

&. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

EP $

0. *raian tugas disosialisasikan kepada lintas  program terkait.

!umla" KRITERIA %.#.". EP 1

1. 'epala $uskesmas melakukan monitoring teradap $enanggung jawab *'( $uskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2

2. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan monitoring teradap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 3

3. /ika terjadi penyimpangan teradap  pelaksanaan uraian tugas ole $enanggung  jawab *'( $uskesmas% 'epala $uskesmas melakukan monitoring.tindak lanjut teradap asil

EP 4

4. /ika terjadi penyimpangan teradap  pelaksanaan uraian tugas ole pelaksana% $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan tindak lanjut teradap asil monitoring.

!umla" KRITERIA %.#.#. EP 1

1. $eriode untuk melakukan kajian ulang teradap uraian tugas ditetapkan ole 'epala

 

10

  0

10 $0

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

  0

10 40

SKOR

SK'( )aksimal

0.00#

0.00#

$uskesmas.

 

10

 

EP 2

2. Dilaksanakan kajian ulang teradap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan ole  penangung jawab dan pelaksana.

 

10

EP 3

3. /ika berdasarkan asil kajian perlu dilakukan perubaan teradap uraian tugas% maka dilakukan re!isi teradap uraian tugas.

 

10

EP 4

4. $erubaan uraian tugas ditetapkan ole 'epala $uskesmas berdasarkan usulan dari $enanggung jawab *'( $uskesmas sesuai asil kajian.

 

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

!umla"

KRITERIA %.$.1. EP 1

EP 2

1. 'epala $uskesmas bersama dengan $enanggung jawab *'( $uskesmas mengidentifikasi mengidenti fikasi piak-piak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk  berperan serta aktif dalam pengelolaan dan  pelaksanaan *'( $uskesmas. 2. $enanggung jawab *'( $uskesmas  bersama dengan lintas program mengidentifikasi mengidenti fikasi peran masing-masing masing-masing lintas  program terkait.

EP 3

3. $enanggung jawab *'( $uskesmas  bersama dengan lintas sektor mengidentifi mengidentifikasi kasi  peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4

4. $eran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan didokumen tasikan dalam kerangka a#uan.

EP 5

". 'omunikasi lintas program dan lintas sektor

0.00#

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

  0

10 40

SKOR

SK'( )aksimal

$uskesmas.

 

10

2. $eraturan% kebijakan% prosedur% dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan.

 

10

 

!umla"

KRITERIA %.$.". EP 1

1. 'epala $uskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi  program.

EP 2

2. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana% lintas program terkait% dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan  pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan *'( $uskesmas kepada lintas program terkait% lintas sektor terkait% dan sasaran.

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan e!aluasi teradap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

!umla" KRITERIA %.%.1. EP 1

EP 2

1. 'epala $uskesmas menetapkan peraturan% kebijakan% dan prosedur yang menjadi a#uan  pengelolaan dan pelaksanaan *'(

0.00#

0.00#

 

EP 3

3. $eraturan perundangan dan pedoman pedoman yang menjadi a#uan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

EP 4

4. 9atatan atau rekaman yang merupakan asil  pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

!umla" KRITERIA %.%.". EP 1

 

10

 

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

0.00#

1. 'epala $uskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan  pelaksanaan *'( $uskesmas teradap  peraturan% pedoman% kerangka a#uan% ren#ana kegiatan% dan prosedur pelaksanaan kegiatan.  

10

EP 2

2. 'epala $uskesmas menetapkan prosedur monitoring.

 

10

EP 3

3. $enanggung jawab *'( $uskesmas memaami kebijakan dan prosedur monitoring.

 

10

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

 

10

EP 5

". 'ebijakan dan prosedur monitoring die!aluasi setiap taun.

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

!umla" KRITERIA %.%.#. EP 1

1. 'epala $uskesmas menetapkan kebijakan e!aluasi kinerja tiap *'( $uskesmas.

0.00#

EP 2

2. 'epala $uskesmas menetapkan prosedur e!aluasi kinerja.

 

10

3. $enanggung jawab *'( $uskesmas memaami kebijakan dan prosedur e!aluasi kinerja.

 

10

 

10

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

EP 3

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas melaksanakan e!aluasi kinerja se#ara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5

". 'ebijakan dan prosedur e!aluasi teradap *'( $uskesmas tersebut die!aluasi setiap taun.

!umla" KRITERIA %.&.1. EP 1

1. 'epala $uskesmas dan $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2

2. asil monitoring ditindaklanjuti untuk  perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan

EP 3

kegiatan. 3. asil monitoring dan tindak lanjut  perbaikan didokumentasikan.

!umla" KRITERIA %.&.".

 

10

0

30

SKOR

SK'( )aksimal

EP 1

1. $enanggung jawab *'( $uskesmas memberikan araan kepada pelaksana untuk  pelaksanaan kegiatan.

 

10

EP 2

2. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan kajian se#ara periodik periodik teradap  pen#apaian kinerja.

 

10

0.00#

0.00#

 

EP 3

3. $enanggung jawab *'( $uskesmas  bersama pelaksana melakukan tindak lanjut teradap asil penilaian kinerja.

 

10

EP 4

4. asil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada 'epala $uskesmas.

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

EP 5

". Dilakukan pertemuan untuk membaas asil  penilaian kinerja bersama dengan 'epala $uskesmas.

!umla" KRITERIA %.&.#. EP 1

1. 'epala $uskesmas dan $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur  penilaian kinerja.

EP 2

2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja  paling sedikit dua kali setaun.

EP 3

3. asil penilaian kinerja ditindaklanjuti% didokumentasikan% dan dilaporkan.

!umla" KRITERIA %./.1. EP 1

EP 2

1. 'epala $uskesmas menetapkan ak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka a#uan.

 

10

0

30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

2. ak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran% pelaksana% lintas program dan lintas sektor terkait.

0.00#

0.00#

!umla"

0

20

SKOR

SK'( )aksimal

0.00#

 

KRITERIA %./.". EP 1

1. 'epala $uskesmas menentukan aturan% tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan *'( $uskesmas yang disepakati bersama dengan $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana.

 

10

EP 2

2. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana memaami aturan tersebut.

 

10

3. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana melaksanakan aturan tersebut.

 

10

  0

10 40

EP 3

EP 4

!umla"

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

T'tal Sk'r

1%

T'tal EP *APAIA

11

0.00#

1.$+

 

BAB. I. Sasaran Kinera -an MD2s. (SKM). Puskesmas Kab./Kota

: :

Tanggal

:

Surveior

:

KRITERIA &.1.1. EP 1

meningkatkan kinerja pengelolaan dan  pelaksanaan kegiatan *'( $uskesmas se#ara  berkesinambungan..  berkesinambungan EP 2

EP 3 EP 4

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

1. Ada komitmen 'epala $uskesmas% $enanggung  jawab *'( $uskesmas dan $elaksana untuk

2. 'epala $uskesmas menetapkan kebijakan  peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan  pelaksanaan *'( $uskesmas. 3. 'epala $uskesmas menetapkan tata nilai dalam  pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 4. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana memaami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan *'( $uskesmas.

EP 5

". $enanggung jawab *'( $uskesmas menyusun ren#ana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari peren#anaan mutu $uskesmas.

EP 

&. $enanggung jawab *'( $uskesmas memberikan peluang ino!asi kepada pelaksana% lintas program% dan lintas sektor terkait untuk

FAKTA DA AA!ISIS

REKOMEDASI

 perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan *'( $uskesmas. !umla"

 

10

0

0

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

0.00#

 

KRITERIA &.1.". EP 1

1. $enanggung jawab *'( $uskesmas bersama  pelaksana pertemuan kinerja danmelakukan upaya perbaikan yang membaas perlu dilakukan.

EP 2

2. $enilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator indikator-indik ator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing *'( $uskesmas menga#u kepada 7tandar $elayanan (inimal 'abupaten'ota% dan 'ebijakan Dinas 'eseatan 'abupaten'ota.

EP 3

3. $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja kinerja se#ara berkesinambun berkesinambungan. gan.

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas bersama dengan $elaksana menyusun ren#ana perbaikan kinerja berdasarkan asil monitoring dan penilaian kinerja.

EP 5

". $enanggung jawab *'( $uskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja se#ara berkesinambungan.

!umla" KRITERIA &.1.#. EP 1

1. 'eterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan e!aluasi kinerja.

EP 2

2. intas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran ino!atif untuk perbaikan

0.00#

kinerja.

 

10

 

10

  0

10 40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

  0

10 40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

EP 3

EP 4

3. intas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam penyusunan ren#ana  perbaikan kinerja. 4. intas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

!umla" KRITERIA &.1.$. EP 1

1. Dilakukan sur!ei untuk memperole masukan dari toko masyarakat% lembaga swadaya masyarakat danatau sasaran dalam upaya untuk  perbaikan kinerja.

EP 2

0.00#

2. Dilakukan pertemuan bersama dengan toko masyarakat% lembaga swadaya masyarakat danatau sasaran untuk memberikan masukan  perbaikan kinerja.

EP 3

3. Ada keterlibatan toko masyarakat% lembaga swadaya masyarakat danatau sasaran dalam  peren#anaan perbaikan kinerja.

EP 4

4. Ada keterlibatan toko masyarakat% lembaga swadaya masyarakat danatau sasaran dalam  pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

!umla" KRITERIA &.1.%. EP 1

1. 'epala $uskesmas menetapkan kebijakan dan  prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

EP 2

2. 'egiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

0.00#

2. 'egiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.

 

10

3. 'egiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana% lintas program dan lintas sektor terkait.

 

10

0

30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

EP 3

!umla" KRITERIA &.1.&. EP 1

EP 2

EP 3

1. 'epala $uskesmas bersama dengan $enanggung jawab *'( $uskesmas menyusun ren#ana kaji banding. 2. 'epala $uskesmas bersama dengan $enanggung jawab *'( $uskesmas dan $elaksana menyusun instrumen kaji banding. 3. $enanggung jawab *'( $uskesmas bersama dengan $elaksana melakukan kegiatan kaji  banding.

EP 4

4. $enanggung jawab *'( $uskesmas bersama dengan $elaksana mengidentifikasi peluang  perbaikan berdasarkan asil kaji banding yang dituangkan dalam ren#ana perbaikan kinerja.

 

10

EP 5

". $enanggung jawab *'( $uskesmas bersama dengan $elaksana melakukan perbaikan kinerja.

 

10

EP 

&. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan e!aluasi kegiatan kaji banding.

 

10

EP $

0. $enanggung jawab *'( $uskesmas melakukan e!aluasi teradap perbaikan kinerja setela dilakukan kaji banding.

 

10

0

$0

!umla" T'tal Sk'r T'tal EP

0.00#

 "

0.00#

*APAIA

.+

 

BAB.II. BAB. II. !ayanan Klinis yang Ber'rientasi Ber'rientasi Pasien (!KPP). Puskesmas Kab./Kota

: :

Tanggal

:

Surveior

:

KRITERIA /.1.1. EP 1 EP 2

Elemen Penilaian

1. Tersedia prosedur pendaftaran. 2. Tersedia bagan alur p pendaftaran. endaftaran.

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

EP 3

3. $etugas mengetaui dan mengikuti  prosedur terse but.

EP 4

4. $elanggan mengetaui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

 

10

EP 5

". Terdapat #ara mengetaui bawa  pelanggan puas teradap proses pendaftaran.

 

10

EP 

&. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak  puas

 

10

EP $

0. 'eselamatan pelanggan tterjamin erjamin di tem tempat pat  pendaftaran.

!umla" KRITERIA /.1.". EP 1

EP 2

 

10

0

$0

SKOR

SK'( )aksimal

1. Tersedia media informasi tentang  pendaftaran di tempat pendaftaran

 

10

2. 7emua piak yang membutukan informasi  pendaftaran memperole informasi sesuai dengan yang dibutukan

 

10

FAKTA DA AA!ISIS

0.00#

REKOMEDASI

 

EP 3

3. $elanggan dapat memperole informasi lain tentang sarana pelayanan% antara lain tarif%  jenis pelayanan% rujukan% ketersediaan tempat tidur untuk $uskesmas perawatanrawat inap dan informasi lain yang dibutukan

EP 4

4. $elanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutukan ketika meminta informasi kepada  petugas

EP 5

". Tersedia informasi tentang kerjasama

EP 

dengan fasilitas rujukan lain &. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

!umla"

KRITERIA /.1.#. EP 1

 

10

 

10

 

10

 

10

0

0

SKOR

SK'( )aksimal

1. ak dan kewajiban pasienkeluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan #ara dan baasa yang dipaami ole  pasien dankeluarga

 

10

EP 2

2. ak dan kewajiban pasienkeluarga diperatikan ole petugas selama proses  pendaftaran

 

10

EP 3

3. Terdapat Terdapat upaya agar pasienkelu pasienkeluarga arga dan  petugas memaami ak dan kewajiban masing-masing

 

10

4. $endaftaran dilakukan ole petugas yang terlati dengan memperatikan ak-ak  pasien keluarga pasien

 

10

EP 4

0.00#

EP 5

". Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

 

10

 

10

 

10

  0

10 %0

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

  0

10 40

 

EP 

&. $etugas tersebut bekerja dengan efisien% rama% dan responsif teradap kebutuan  pelanggan

EP $

0. Terdapat Terdapat mekanisme koordinasi koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain unit terkait agar pasien keluarga keluarga pasien memperole pelayanan

EP %

!umla"

KRITERIA /.1.$. EP 1

. Terdapat upaya $uskemas memenui ak dan kewajiban pasienkeluarga% dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di $uskesmas

1. Tersedia taapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipaami ole petugas

EP 2

2. 7ejak awal pasienkeluarga memperole informasi dan paam teradap taapan dan  prosedur pelayanan klinis

EP 3

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di $uskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana keseatan lain untuk menjamin kelangsungan  pelayanan klinis +rujukan klinis% rujukan diagnostik% dan rujuakn konsultatif,

!umla"

0.00#

0.00#

 

KRITERIA /.1.%.

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

  0

10 10 30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

EP 1

1. $impinan dan staf $uskesmas mengidentifikasi ambatan baasa% budaya% kebiasaan% dan pengalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2

EP 3

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi ambatan pada waktu pasien membutukan pelayanan di $uskesmas.  

3. *paya tersebut tela dilaksanakan.

!umla" KRITERIA /.".1. EP 1

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang  paripurna +meliputi anamesisalloanamnesis%  pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial, untuk mengidentifikasi  berbagai kebutuan dan arapan pasien dan keluarga pasien men#akup pelayanan medis%  penunjang medis dan keperawatan

EP 2

2. $roses kajian dilakukan ole tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian

EP 3

3. $emeriksaan dan diagnosis menga#u pada standar profesi dan standar asuan

EP 4

4. $rosedur pengkajian yang ada menjamin

0.00#

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu  

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

  0

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

 

!umla" KRITERIA /.".". EP 1

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutukan dalam pengkajian dan arus di#atat dalam rekam medis

EP 2

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutukan untuk kajian medis% kajian keperawatan% dan kajian lain yang diperlukan

EP 3

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas keseatan yang lain untuk menjamin  perolean dan pemanfaatan informasi tersebut se#ara tepat waktu

!umla" KRITERIA /.".#. EP 1

1. $etugas :awat Darurat $uskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuan emergensi.

 

10

EP 2

2. $etugas tersebut dilati menggunakan kriteria ini.

 

10

3. $asien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuan.

 

10

EP 3 EP 4

4. $asien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebi daulu sesuai kemampuan $uskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebi tinggi

0.00#

0.00#

0

10 40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

!umla"

0.00#

 

KRITERIA /.#.1. EP 1

1. 'ajian dilakukan ole tenaga keseatan yang profesional dan kompeten

EP 2

2. Tersedia tim keseatan antar profesi yang  profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan se#ara tim

EP 3

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang se#ara tertulis +apabila petugas

EP 4

tidak sesuai kewenangannya, kewenangannya, 4. $etugas yang diberi kewenangan tela mengikuti pelatian yang memadai% apabila tidak tersedia tenaga keseatan profesional yang memenui persyaratan

!umla"

KRITERIA /.#.". EP 1

EP 2 EP 3

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien se#ara paripurna 2. Ada jaminan kualitas teradap peralatan di tempat pelayanan

10 40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

0

30

0.00#

3. $eralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan  petugas

!umla"

  0

0.00#

KRITERIA /.$.1.

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

ren#ana terapi danatau ren#ana asuan dengan kebijakan dan prosedur 

 

10

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara ren#ana layanan dengan kebijakan dan prosedur 

 

10

EP 5

". Dilakukan e!aluasi teradap pelaksanaan dan asil tindak lanjut.

 

EP 1

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun ren#ana layanan medis dan ren#ana layanan terpadu jika diperlukan  penanganan se#ara tim.

EP 2

2. 7etiap petugas yang terkait dalam  pelayanan klinis mengetaui kebijakan dan  prosedur tersebut serta menerapkan dalam  penyusunan ren#ana terapi danatau ren#ana layanan terpadu

EP 3

3. Dilakukan e!aluasi kesesuaian pelaksanaan

!umla"

KRITERIA /.$.". EP 1

EP 2

EP 3

1. $etugas keseatan danatau tim keseatan melibatkan pasien dalam menyusun ren#ana layanan

 

10

0

50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

2. )en#ana layanan disusun untuk setiap  pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin di#apai 3. $enyusunan ren#ana layanan tersebut mempertimbangkan mempertimban gkan kebutuan biologis% psikologis% sosial% spiritual dan tata nilai

0.00#

 psikologis% sosial% spiritual dan tata nilai  budaya pasien

 

10

  0

10 40

 

EP 4

4. 6ila memungkinkan dan tersedia%  pasienkeluarga pasien diperbolekan untuk memili tenaga profesi keseatan

!umla"

KRITERIA /.$.#.

SKOR

SK'( )aksimal

1. ayanan dilakukan se#ara paripurna untuk men#apai asil yang diinginkan ole tenaga keseatan dan pasienkeluarga pasien

 

10

EP 2

2. )en#ana layanan tersebut disusun dengan taapan waktu yang jelas

 

10

EP 3

3. )en#ana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi  pemanfaatan sumber daya manusia

 

10

EP 4

4. )isiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun ren#ana layanan

 

10

EP 5

". ;fek samping dan risiko pengobatan diinformasikan

 

10

EP 

&. )en#ana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis

 

10

EP $

0. )en#ana layanan yang disusun juga memuat pendidikanpenyuluan pasien.

EP 1

!umla" KRITERIA /.$.$. EP 1

1. $asienkeluarga pasien memperole

 

10

0

$0

SKOR

SK'( )aksimal

0.00#

0.00#

informasi mengenai tindakan medispengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan

 

10

 

10

 

10

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

EP 2

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medispengobatan tertentu yang berisiko

EP 3

3. Tersedia prosedur untuk memperole  persetujuan tersebut

EP 4

4. $elaksanaan informed consent   didokumentasikan.

EP 5

". Dilakukan e!aluasi dan tindak lanjut teradap pelaksanaan informed consent .

!umla" KRITERIA /.%.1. EP 1 EP 2

EP 3 EP 4

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta  jejaring fasilitas rujukan

 

10

2. $roses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

 

10

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien keluarga pasien untuk dirujuk 

 

10

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas keseatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

!umla" KRITERIA /.%.". EP 1

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan #ara yang muda dipaami ole  pasienkeluarga pasien

 

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

0.00#

0.00#

EP 2

2. Informasi tersebut men#akup alasan rujukan% sarana tujuan rujukan% dan kapan rujukan arus dilakukan

 

10

  0

10 30

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

 

EP 3

3. Dilakukan kerjasama de dengan ngan fasilitas keseatan lain untuk menjamin kelangsungan asuan

!umla"

KRITERIA /.%.#. EP 1

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis  pasien dikirim ke fasilitas keseatan penerima rujukan bersama pasien.

EP 2

0.00#

 

EP 3 EP 4

2. )esume klinis memuat kondisi pasien. 3. )esume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang tela dilakukan 4. )esume klinis memuat kebutuan pasien akan pelayanan lebi lanjut

!umla"

KRITERIA /.%.$. EP 1

EP 2

!umla"

KRITERIA /.&.1.

 

10

0

40

SKOR

SK'( )aksimal

1. 7elama proses rujukan se#ara langsung semua pasien selalu dimonitor ole staf yang kompeten.

 

10

2. 'ompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

 

10

0

20

SKOR

SK'( )aksimal

0.00#

0.00#

EP 1

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

 

10

 

10

 

10

 

EP 2

2. $enyusunan dan penerapan ren#ana layanan menga#u pada pedoman pedoman dan prosedur yang  berlaku

EP 3

3. ayanan dilaksanakan sesuai dengan  pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4

4. ayanan diberikan sesuai dengan ren#ana layanan

 

10

EP 5

". ayanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

 

10

EP 

&. $erubaan ren#ana layanan dilakukan  berdasarkan perkembangan pasien. 0. $erubaan tersebut di#atat dalam rekam medis

 

10

 

10

EP $ EP %

. /ika diperlukan tindakan medis%  pasienkeluarga pasien memperole informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent .

!umla"

KRITERIA /.&.". EP 1

1. 'asus-kasus gawat darurat danatau  berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2

2. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien gawat darurat +emergensi,

EP 3

3. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien berisiko tinggi

 

10

0

%0

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

10

 

10

0.00#

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana keseatan yang lain% apabila tidak tersedia  pelayanan gawat darurat 24 jam

 

10

  0

10 50

SKOR

SK'( )aksimal

 

10

 

EP 5

". Tersedia prosedur pen#egaan +kewaspadaan uni!ersal, teradap terjadinya infeksi yang mungkin diperole akibat  pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien  berisiko tinggi.

!umla"

KRITERIA /.&.#. EP 1

1. $enanganan% penggunaan dan pemberian obat#airan intra!ena diarakan ole kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2

2.