April 20, 2017 | Author: z'y&zlklmhb | Category: N/A
Schizophrénie Schizophrénie
émotionnel durant cette période, cela augmente significativement le risque que son enfant développe une schizophrénie à l'âge adulte. Chez la personne schizophrène Tissu brodé par une patiente atteinte de schizophrénie. elle-même, la consommation de drogues et l'exposition à La schizophrénie est un trouble mental sévère et chro- des stimulations sociales ou émotionnelles invasives prénique appartenant à la classe des troubles psychotiques. cipitent les phases aiguës de la maladie. Ce trouble apparaît généralement au début de l'âge adulte et affecte environ 0,7 % de la population. Comme les La schizophrénie est couramment traitée par la prise de autres psychoses, la schizophrénie se manifeste par une médicaments antipsychotiques (neuroleptiques) qui préperte de contact avec la réalité et une anosognosie, c'est- viennent les phases aiguës ou diminuent l'intensité des à-dire que la personne qui en souffre n'a pas conscience de symptômes. Certaines formes de psychothérapie et de sa maladie (en tout cas pendant les périodes aiguës). Cette soutien éducatif sont souvent prodiguées parce qu'elles particularité rend difficile l'acceptation du diagnostic par favorisent aussi le maintien de la personne sur le marché du travail et dans la communauté. Dans les cas les la personne schizophrène et son respect du traitement. plus sévères — lorsque l'individu présente un risque pour Les symptômes les plus fréquents en sont une altération lui-même ou pour les autres —, une hospitalisation sans du processus sensoriel (hallucination) et du fonctionne- consentement peut être nécessaire. De nos jours, les ment de la pensée (idées de référence, délire). La per- hospitalisations sont moins longues et moins fréquentes sonne atteinte de schizophrénie entend des voix qui la qu'elles ne l'étaient auparavant[5] . Cependant, seule une critiquent ou commentent ses actions. Elle peut aussi per- petite minorité de personnes souffrant de troubles mencevoir des objets ou des entités en réalité absents. Elle taux adopte un comportement dangereux pour les autres. accorde à des éléments de l'environnement des significations excentriques ou croit qu'ils ciblent sa personne, en dehors de tous liens logiques. Typiquement, la personne schizophrène a l'impression d’être contrôlée par une force 1 Présentation extérieure, de ne plus être maître de sa pensée ou d'être la cible d'un complot à la finalité mal circonscrite. 1.1 Étymologie La schizophrénie s’accompagne aussi généralement d'une altération profonde du fonctionnement cognitif et social, de l'hygiène, de la régulation des émotions, de la capacité à entreprendre ou planifier des actions centrées sur des buts. L'espérance de vie des personnes touchées est estimée inférieure de 12 à 15 ans à l'espérance de vie moyenne, à cause du risque plus élevé de problèmes de santé (lié à la pathologie ou à son traitement) et d'un plus fort taux de suicide (risque absolu de 5 %[1],[2],[3],[4] ). Cette pathologie peut évoluer favorablement dans un délai plus ou moins long.
Le terme « schizophrénie » a été proposé pour la première fois, en 1911, par Eugen Bleuler, un psychiatre zurichois qui contestait le terme de « démence précoce » de Emil Kraepelin utilisé jusqu’alors. Le terme de « schizophrénie » provient du grec « σχίζειν » (schizein), signifiant fractionnement, et « φρήν » (phrèn), désignant l’esprit.
1.2 Confusion avec le sens commun
Ses sous-types reconnus sont la schizophrénie simple, hébéphrénique, paranoïde, schizoaffective et catatonique. 1.2.1 Pour le terme “schizophrénie” Les causes de la schizophrénie et les facteurs provoquant ou précipitant les phases aiguës sont encore mal compris. La piste de la prédisposition héréditaire est bien documentée, mais il est assez certain que d'autres facteurs doivent entrer en interaction avec cette prédisposition pour faire éclore la maladie. Une perturbation du développement fœtal au second trimestre de la grossesse est fortement suspectée. Il apparaît que lorsque les défenses immunitaires de la mère sont sollicitées, lorsqu'elle est victime d'une malnutrition ou d'un important choc
La schizophrénie se traduit par des contours incertains de la personnalité, voire une incertitude pour délimiter son corps physiquement. C'est une approximation dans le discernement des contours identitaires, cernés avec difficulté, et non pas une dissociation de l'esprit en plusieurs parties. Ainsi, la schizophrénie ne doit pas être confondue avec le phénomène de personnalités multiples, qui peut concerner plutôt les troubles dissociatifs de l'identité. 1
2
1 PRÉSENTATION
L'amalgame est pourtant courant, et le terme schizophrénie (ou ses dérivés) est souvent utilisé à tort, notamment dans la presse ou le cinéma, pour désigner une entité aux facettes multiples, parfois antagonistes, ou un tiraillement entre des propos contradictoires.
Ces symptômes annonciateurs peuvent être présents de façon isolée ou associée et, bien qu’ils se présentent en premier, ils persisteront plus longtemps que les symptômes aigus.
Les schizophrénies sont caractérisées cliniquement par la dissociation psychique et la présence, en proportion variable, de symptômes dits positifs et négatifs[12] . Cette 1.2.2 Pour le terme “paranoïde” classification a été introduite par la neuropsychiatre amé[13],[14] . Le terme paranoïde est souvent associé au nom de schi- ricaine Andreasen dans les années 1980 zophrénie et décrit un délire riche, illogique et incompréhensible. Il ne faut pas le confondre avec un délire paranoïaque, plus organisé et plus construit. 1.4 Symptômes
1.3
Développement
La schizophrénie se développe le plus souvent entre la fin de l'adolescence et le début de la vie adulte[6] , période durant laquelle se développe le comportement social d'un individu[7] . Chez 40 % des hommes et 23 % des femmes, la schizophrénie se déclare avant l'âge de 19 ans[8] . Les troubles cognitifs sont souvent les premiers symptômes qui apparaissent chez la personne atteinte de schizophrénie. Ce sont des symptômes annonciateurs[9] : • troubles d’attention, de concentration, manque de tolérance à l’effort : la personne atteinte prend du temps à répondre aux questions, à réagir aux situations demandant une réponse rapide. Elle n’est plus capable de suivre ses cours, de se concentrer sur un film ;
Les symptômes de la schizophrénie sont connus depuis le début du XXe siècle. Cependant, grâce aux travaux importants de Andreasen[15],[16] , il est aujourd'hui convenu de distinguer les symptômes positifs excédentaires (hallucination, délire, agitation) des symptômes négatifs déficitaires (apathie, anhédonie, etc.) de cette maladie. La recherche sur les causes et le pronostic de la maladie montre qu'il est même pertinent de distinguer les formes de schizophrénie à prédominance de symptômes négatifs (déficitaires) de ceux à prédominance de symptômes positifs (excédentaires)[17],[18] .
1.4.1 Symptômes positifs Les symptômes positifs (ou excédentaires) sont les symptômes qui s’ajoutent à l'expérience de la réalité et aux comportements habituels et qui ne sont pas ressentis normalement par les individus non malades : c’est leur présence qui est anormale. Ces symptômes se manifestent habituellement au début de l'âge adulte, entre dix-sept et vingt-trois ans chez les hommes et entre vingt et un et vingt-sept ans chez les femmes. Ils répondent généralement bien aux traitements pharmaceutiques[19] . Ces symptômes sont ajoutés au fonctionnement normal de l'individu (ils sont en plus). Le terme « positif » ne veut pas dire qu'ils soient de bon ou de mauvais pronostic.
• troubles de mémoire : la personne atteinte de schizophrénie oublie de faire des tâches de la vie quotidienne (faire ses devoirs, aller à ses rendez-vous). Elle a de la difficulté à raconter ce qu’elle lit, à suivre une conversation. Sa mémoire autobiographique est affectée : elle oublie plusieurs moments de son histoire personnelle. La mémoire de travail de l'individu fonctionne plus difficilement : il est incapable d'effectuer plusieurs tâches en même temps en se souvenant où il en est dans chacune d’elles ; Tout d'abord, la personne schizophrène a des • troubles des fonctions exécutives : les fonctions exé- hallucinations, celles-ci pouvant impliquer l'ensemble cutives sont essentielles à tout comportement dirigé, des sens. Les plus courantes sont des hallucinations autonome et adapté, comme préparer un repas. La auditives, sous la forme de voix imaginaires, souvent personne atteinte a de la difficulté à organiser et an- étranges ou persécutrices. En complément, la personne ticiper les gestes nécessaires à la réalisation d’une présente des accès de délires, des erreurs de jugement tâche, à anticiper les conséquences. Elle manque de logique. Elle s’imagine que la personne qui la regarde planification, d’organisation des séquences d’actions ou qui la croise dans la rue est là pour l'espionner. Elle pour réaliser un but et manque également de flexibi- se sent surveillée, persécutée, en danger ou croit que la lité, de discernement, de vérification, d’autocritique. télévision lui envoie des messages. Elle est convaincue d’avoir le pouvoir d'influencer les événements dans le Ces premiers troubles entrainent progressivement des dif- monde, d'être contrôlée par une force extérieure ou que ficultés de socialisation chez la personne atteinte, provo- d'autres individus peuvent lire dans ses pensées. Les en relation et quant un retrait social. Ils entrainent également le dé- hallucinations sont d'ailleurs couramment [19] . viennent renforcer ces idées délirantes veloppement de signes moins spécifiques de la schizophrénie, comme une irritabilité, une dysphorie[10] , ou une La schizophrénie entraîne une déréalisation (impresmaladresse[11] , durant cette phase prodromique. sion d'étrangeté du monde, qui paraît irréel, flou, qui
1.4
Symptômes
3
manque de sens) ou une dépersonnalisation (impression On recense comme symptômes négatifs[24] : d'étrangeté face à soi-même). • l'aboulie, qui peut être décrite comme un déficit La personne présente, de plus, des troubles cognitifs rede la volonté, une perte de la motivation causés groupés sous le terme de désorganisation ou troubles du par la maladie et à ne pas confondre avec une cours de la pensée[20] . Ce dernier point peut aller de la paresse[13],[14],[25] ; perte du cours de sa pensée ou de ses idées, avec des phrases sans liens évidents, jusqu'à des suites de mots • l'anergie ou perte d'énergie ; complètement incohérentes dans les cas les plus sévères (symptôme de schizophasie ou phénomène du « coq à • l'anhédonie ou incapacité à éprouver du plaisir, qui l'âne »). Cette désorganisation de la pensée se manifeste se manifeste dans les activités de loisir et également par une difficulté à rester concentré sur un raisonnement dans la sexualité ; ou sur une conversation, à diriger ses pensées vers un but, • l'apathie ou incapacité à réagir ; par une suggestibilité, une pensée tangentielle (qui veut simplement dire que la personne fuit une conversation ou • l'apragmatisme qui est un déficit dans la capacité à une réponse à une question posée), de la difficulté à assoentreprendre des actions ; cier des idées entre elles, un discours illogique. Le malade perd le fil de ses idées. La personne atteinte peut dire des • l'incurie qui est consécutive à l'impossibilité à s’ocphrases sans suite ou incompréhensibles et inventer des cuper de soi ; mots (néologisme). • le désintérêt ; Le comportement du malade est également très désorganisé, avec une incapacité à prendre des décisions et des • le retrait social qui se manifeste par une diminution initiatives appropriées à la situation. Des agissements bimarquée des relations interpersonnelles. La « prézarres peuvent également être perçus, par exemple fermer occupation autistique » décrit le malade préoccupé les stores de la maison par crainte d’être espionné, collecessentiellement par ses pensées et sensations intétionner des bouteilles d’eau vides. La pensée du malade rieures (introspection) et ne parvenant plus à s’intémanque de fluidité et de flexibilité. Ses discours et ses resser à son environnement, ni à s’y adapter. Il parle comportements sont répétitifs, rigides. Le malade a du tout seul, s’isole[26] ; mal à fournir une pensée abstraite. Il a tendance à inter• un habillement atypique[21] ; préter de façon erronée, ou selon des critères personnels des concepts abstraits. Il peut avoir aussi un syndrome • la froideur affective, souvent ressentie en présence d'automatisme mental (vol de pensée ou idées imposées de patients souffrant de schizophrénie, qui tépar exemple). Il peut rencontrer de graves difficultés lorsmoigne d'une restriction de l'expression émotionqu'il essaie d'aborder de nouveaux sujets de conversanelle. La mimique, la gestuelle, l'intonation de la tions ou d'adopter de nouveaux comportements auxquels voix semblent avoir perdu toute réactivité et moduil n'est pas habitué. lation, un manque de réactivité. Un émoussement 1.4.2
Symptômes négatifs
Les symptômes négatifs (ou déficitaires) sont ainsi dénommés car ils reflètent le déclin des fonctions cognitives normales et se traduisent par une altération des fonctions cognitives complexes d'intégration : altération des fonctions mnésiques, difficultés de concentration, pauvreté du langage spontané, du comportement moteur : aboulie, amimie, apragmatisme, mais aussi du fonctionnement social ou émotionnel : altération de la vie en relation, abrasion des affects et de la motivation (athymhormie) ou encore une absence de plaisir (anhédonie).
des affects - Diminution de l’expression d’émotions : le visage de la personne atteinte devient inexpressif, ses inflexions vocales diminuent (elle parle toujours sur le même ton), ses mouvements sont moins spontanés, ses gestes, moins démonstratifs[27] . Des défauts dans la cognition sociale sont couramment associés à la schizophrénie[28] ; • alogie, relâchement de l'association des pensées ou difficulté de conversation, désorganisation : la personne atteinte ne trouve plus ses mots, donne des réponses brèves et évasives et ne réussit plus à communiquer ses idées ou ses émotions ;
• ambivalence : contradiction affective. J'aime/je déÀ l'inverse des symptômes positifs, les symptômes négateste la même personne. tifs sont beaucoup plus résistants aux traitements médicamenteux actuels[21] . Les traitements non médicamenteux essayent de les cibler. Signes primaires et secondaires Ces signes sont dits Ces symptômes négatifs ont des conséquences beaucoup « primaires » lorsqu'ils expriment directement le procesplus délétères et handicapantes sur la qualité de vie des sus pathologique en cours. personnes schizophrènes que les symptômes positifs et Dans certains cas ces signes négatifs sont dits « seconaffectent plus fortement leur entourage[22],[23] . daires » parce qu'ils sont les conséquences :
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1 PRÉSENTATION • soit d'autres dimensions de la schizophrénie (par exemple le retrait social peut être consécutif à une activité hallucinatoire — qui est un signe positif — intense) ;
des autres psychoses[31] . Ils sont appelés « symptômes de premier rang » et comprennent l'impression d’être contrôlé par une force extérieure, de ne plus être maître de sa pensée, du vol de la pensée, de l'écho et des commentaires de la pensée, l'impression que la pensée est trans• soit l'effet iatrogène des médicaments (notamment mise à d’autres personnes, la perception de voix comles neuroleptiques dits « classiques » qui provoquent mentant les pensées ou les actions du sujet, ou converun état d'indifférence psycho-motrice) ou de la sant avec d’autres voix hallucinées ; ce qui est proche de prise en charge (le repli social est favorisé par l'automatisme mental défini par Gaëtan Gatian de Clél'hospitalisation au long cours). rambault dans les années 1920[32] . Évaluation Ces manifestations constituent la dimension négative de la schizophrénie. Elles sont les conséquences du processus pathologique de la schizophrénie. Elles ne doivent pas être considérées comme l'expression d'un trait de caractère (comme la paresse) ou d'un refus délibéré de s’intégrer socialement, mais comme une perte de compétences liée à la maladie.
Bien qu'ils aient beaucoup apporté au diagnostic de la schizophrénie, la spécificité de ces symptômes de premier rang est actuellement remise en cause. Une revue des études conduites entre 1970 et 2005 montre qu'ils ne permettent pas de confirmer ou d'infirmer un diagnostic de schizophrénie. Cette revue suggère en conclusion que ces symptômes soient moins prépondérants à l'avenir dans le système du diagnostic des maladies mentales[33] .
Les symptômes négatifs sont fréquemment associés à des altérations des fonctions neurocognitives[29] . Les capaci- 1.5 Évolution tés d'attention, de concentration et de mémoire sont altérées. Des études répétées depuis les années 1970[34] montrent La présence de manifestations négatives prédominantes que dans un tiers des cas, les personnes se rétablissent correspond à un sous-type de schizophrénie appelé « hé- dans les premières années. Dans un autre tiers, les patients béphrénique » (et ce uniquement dans les critères du se rétablissent après 20–25 ans. Enfin, dans un dernier DSM-IV-TR, les sous-types de schizophrénie ayant été tiers, ils voient leur cas s’aggraver[35],[36],[37] . abandonnés dans le DSM.5). Il faut faire la différence entre symptômes négatifs et la dépression qui peut être présente chez les patients souffrant de schizophrénie. Chez le sujet déprimé, on observe un ralentissement, une anhédonie, une aboulie ou un apragmatisme, mais il existe une humeur triste et des idées négatives sur l'avenir qui sont spécifiques. Dans ce cas il existe des modalités de prise en charge particulières.
1.5.1 Études transculturelles de l'OMS sur le devenir au long cours
Les conséquences fonctionnelles de cette dimension clinique sont très péjoratives et souvent plus importantes que celles des symptômes positifs. Les capacités d'action et d'investissement étant réduites, les interactions sociales étant très diminuées, le patient souffrant de schizophrénie avec une symptomatologie négative prépondérante, a d'importantes difficultés dans les domaines de l'apprentissage et de l'activité professionnelle, ce qui renforce le handicap et l'exclusion sociale.
meilleurs que les patients des autres pays de l'étude, et notamment que ceux des États-Unis et du Royaume-Uni. La Russie avait le taux de rétablissement le plus bas, suivie des États-Unis et du Royaume-Uni.
En 1969, l'Organisation mondiale de la santé (un organisme dépendant de l'ONU) commença une étude de recherche sur le devenir au long cours de patients atteints de schizophrénie, dans 9 pays : États-Unis, RoyaumeLeur évolution temporelle est différente de celle des Uni, Irlande, Danemark, Tchécoslovaquie, Russie, Inde, symptômes positifs[30] . Les symptômes négatifs évoluent Nigeria et Colombie[38][réf. insuffisante] . souvent au long cours. Ils répondent moins que les symp- Les résultats furent surprenants et démontrèrent tômes positifs aux traitements médicamenteux actuels et l'importance du traitement dans le rétablissement. Au nécessitent l'emploi de stratégies non pharmacologiques bout de 5 ans d'études, les patients en Inde, au Nigeria favorisant les interactions sociales et l'intégration. et en Colombie avaient des résultats considérablement
1.4.3
Symptômes de premier rang
Ils avaient plus de chances de devenir sans symptômes pendant la période de suivi, et, beaucoup plus important, ils bénéficiaient d’exceptionnellement bonnes relations sociales. Toutefois ces recherches furent remises en question, notamment quant à la validité des diagnostics de schizophrénie au Nigeria ou en Inde.
En réponse, l’OMS lança une étude dans ces 9 États en 1978, et cette fois s’occupait eux-mêmes du diagnostic Le psychiatre allemand Kurt Schneider (1887-1967) ré- des patients souffrant d’un premier épisode de schizopertoria les formes particulières des symptômes psycho- phrénie, tous diagnostiqués selon les critères occidentaux. tiques qui pouvaient, selon lui, distinguer la schizophrénie Au bout de deux ans, près des 2/3 des patients du Ni-
2.2
Les critères DSM-IV-TR
geria, de l'Inde et de la Colombie avaient de bonnes rémissions, et approximativement plus d' 1/3 étaient devenus malades chroniques. Dans les pays riches, seulement 37 % des patients avaient une bonne rémission, et 59 % devenaient malades chroniques. Seulement 16 % des patients en Inde, au Nigeria et en Colombie étaient régulièrement maintenus sous antipsychotiques, contre 61 % des patients dans les pays riches. Plus tard, en 1997, les chercheurs de l’OMS ont réinterviewé les patients de la première des deux études (15 ou 25 ans après l’étude initiale), et ils ont trouvé que dans ces trois pays, ils continuaient d’aller mieux. Au Nigéria, en Colombie et en Inde, 53 % des patients schizophrènes n’étaient simplement plus « jamais psychotiques », et 73 % avaient un travail dans le secteur formel ou informel[39][réf. insuffisante] .
5 mettent plus l'accent sur les symptômes de premier rang de Schneiderian. En pratique, la corrélation entre les deux systèmes est élevée.
2.2 Les critères DSM-IV-TR Selon le DSM-IV-TR, pour être diagnostiqué schizophrène trois critères doivent être remplis : 1. Les symptômes caractéristiques : deux, ou plus, des symptômes suivants doivent être présents la plupart du temps durant une période d'un mois (ou moins, si les symptômes diminuent avec le traitement) : • délires ; • hallucinations ;
1.6
Comorbidités
Les comorbidités, ou association à d'autres pathologies, sont fréquentes dans les schizophrénies : abus et dépendance aux substances, troubles anxieux, troubles de l'humeur, suicide, handicap social, effets indésirables des médicaments (iatrogénie).
2
Diagnostic
Les scientifiques n'ont pas réussi à trouver de biomarqueurs fiables liés à cette maladie. Le diagnostic repose essentiellement sur l'observation clinique au long court, parfois à l'issue de plusieurs mois d'hospitalisation.
2.1
Critères diagnostiques
• discours désorganisé, qui est la manifestation d'un trouble de la pensée formelle ; • comportement désorganisé de manière importante (ex. : s’habiller de manière inappropriée, pleurer fréquemment) ou comportement catatonique ; • symptômes négatifs : réduction de l'expression émotionnelle, aboulie. 2. Dysfonctionnement social ou professionnel : pour une partie importante du temps depuis le début des troubles, une ou plusieurs des aires de fonctionnement telles que le travail, les relations interpersonnelles, les soins que l'on s’applique à soi-même, sont notablement en dessous de ce qu'ils étaient avant les symptômes. 3. Durée importante : les signes du trouble précédent persistent pour au minimum six mois. Cette période de six mois doit inclure aux minimum un mois de symptômes caractéristiques (ou moins si les symptômes diminuent avec le traitement).
Les critères diagnostiques utilisés sont souvent ceux des classifications internationales : DSM-IV[40] ou la classification internationale des maladies CIM-10. Ces classifications ne prennent pas en compte (CIM-10) ou Un trouble schizo-affectif et un trouble dépressif ou bitrès peu (DSM) les troubles cognitifs liés à cette maladie. polaire avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit 1) parce qu’aucun épisode dépressif majeur ou Ces critères contiennent des critères reportés par le maniaque n’a été présent simultanément aux symptômes patient de son expérience personnelle et des critères de la phase active, soit 2) parce que si des épisodes thyd'anormalité dans son comportement, et cela mesuré par miques ont été présents pendant les symptômes de la un professionnel de la santé mentale. Les symptômes de phase active, ils ne l'ont été que pour une faible proporla schizophrénie s’étendent sur un continuum dans la po- tion de la durée des périodes actives et résiduelles. La pulation, bien qu'il soit peu fréquent de se situer à l'état perturbation n’est pas due aux effets physiologiques dipas tout à fait diagnostiqué[réf. nécessaire] , les symptômes rects d’une substance (c’est-à-dire une drogue donnant doivent atteindre une certaine sévérité avant que le diag- lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médinostic soit établi. Ainsi en 2009, il n'y avait pas de test cale. En cas d’antécédents d'un trouble du spectre auobjectif. tistique ou d’un trouble de la communication débutant Les critères CIM-10 sont classiquement utilisés en Eu- dans l'enfance, le diagnostic additionnel de schizophrénie rope, tandis que les critères du DSM-IV-TR sont utilisés n’est fait que si les idées délirantes ou les hallucinations aux États-Unis et à différents degrés dans le monde, et sont prononcées et sont présentes avec les autres sympsont majoritaires dans la recherche. Les critères CIM-10 tômes requis pour le diagnostic pendant au moins 1 mois
6
2
(ou moins quand elles répondent favorablement au traitement).
DIAGNOSTIC
• la schizophrénie pseudonévrotique. Elle associe des symptômes de schizophrénie et des symptômes importants ni schizophréniques ni bipolaires (syndrome de conversion, phobie, anxiété ou obsession) ;
Si les signes du trouble persistent plus d'un mois mais moins de six mois, le diagnostic de désordre schizophrénique est établi. Des symptômes psychotiques du• la schizophrénie pseudo-psychopathique rant moins d'un mois peuvent être diagnostiqués tel [réf. nécessaire] ou « héboïdophrénique ». Cet état qu'un trouble psychotique bref, et différentes conditions est considéré comme un trouble à caractère peuvent faire partie des symptômes psychotiques non spépré-schizophrénique où l'adolescent a des comcifiés ici. La schizophrénie ne peut être diagnostiquée si portements d'opposition importants envers son les symptômes de troubles de l'humeur sont substantielentourage en présence de troubles de la pensée, lement présents (bien qu'un trouble schizo-affectif puisse phases délirantes et impulsivité. Il coexiste alors être diagnostiqué), ou si les symptômes de trouble envades passages à l’acte très violents et des symptômes hissant du développement sont présents, à moins que les dissociatifs comme une grande froideur affective. délires et les hallucinations soient présentes de manière importante, ou si les symptômes sont la résultante directe d'un autre problème médical ou de l’absorption d'une sub- Les schizophrénies, simples, hébéphréniques et catatoniques, sont regroupées dans le groupe des schizophrénies stance, telle qu'une drogue ou un médicament. déficitaires.
2.3 2.3.1
Classification des formes
2.3.2 Classification américaine
Classification française
Le DSM-IV-TR propose, lui, une classification de la schiPlusieurs formes de schizophrénie peuvent être distin- zophrénie en cinq types : guées : • la schizophrénie simple[réf. nécessaire] . Les symptômes négatifs sont au premier plan : appauvrissement des relations socio-professionnelles, tendance à l’isolement et au repli autistique dans un monde intérieur. Il y a peu ou pas de symptômes délirants. Cette forme évolue lentement mais très souvent vers un déficit de plus en plus marqué ; • la schizophrénie paranoïde. C’est la forme la plus fréquente de schizophrénie. Le délire et les hallucinations dominent le tableau clinique et le sujet répond le plus souvent aux traitements antipsychotiques ; • la schizophrénie hébéphrénique. La dissociation des fonctions cognitives est prédominante. C’est la forme la plus résistante aux thérapeutiques. Cette forme de schizophrénie touche principalement les adolescents ;
• type paranoïde : voir ci-dessus ; • type catatonique : voir ci-dessus ; • type désorganisé : le discours désorganisé, les comportements désorganisés et l'affect inapproprié prennent toute la place du tableau clinique. Ce trouble a une grande incidence familiale et un pronostic peu favorable ; • type indifférencié : les symptômes clés de la schizophrénie sont présents et les critères généraux sont atteints sans rentrer dans un type particulier (paranoïde, catatonie, désorganisée) ; • type résiduel : l'absence de symptômes positifs actifs (hallucination, délire, comportement et discours désorganisé) est caractéristique ainsi que la présence de certains éléments atténués (croyances étranges) ou de symptômes négatifs (apathie, isolement social, perte de plaisir et d'intérêt).
• la schizophrénie catatonique. Le patient est comme figé physiquement et conserve les attitudes qui lui sont imposées, comme une poupée de cire. Il est 2.3.3 Classification de l'école de Wernicke-Kleistenfermé dans un mutisme ou répète toujours les Leonhard mêmes phrases. Cette forme, soumise à traitement, est rarement définitive ; Cette classification refond la distinction entre schizophré• la schizophrénie dysthymique (troubles schizo- nies et psychoses maniaco-dépressives (PMD) en décenaffectifs). Les accès aigus ont la particularité d’être trant les éléments du diagnostic des troubles psychotiques accompagnés de symptômes dépressifs, avec risque ou des troubles de l’humeur pour intégrer les troubles de suicidaire, ou au contraire de symptômes ma- la psychomotricité, de la pensée, du langage, etc. Il en niaques. Ces formes répondent, au moins en partie, résulte 35 phénotypes majeurs (cf. Karl Leonhard) à la aux traitements par thymorégulateurs (comme le li- place de la dichotomie « schizophrénie-PMD ». Ceux-ci ont l’avantage[41] : thium) ;
2.6
Diagnostics différentiels
7
• d’être valables pour la vie entière. Le diagnostic ne 2.6.1 Pathologies psychiatriques fluctue pas en fonction des épisodes. Les changements éventuels d’expression du phénotype sont pris • trouble bipolaire (alternance de phases maniaques en compte dans sa description[42] ; (euphoriques) et de phases dépressives) le diagnostic différentiel est aussi clinique et difficile. Cepen• d’avoir une incidence pronostique puisque les psydant, de nouveaux traitements semblent agir sur ces choses cycloïdes répondent souvent aux critères deux maladies ; CIM et DSM de la schizophrénie alors qu’elles évoluent favorablement ; • trouble schizo-affectif ; • de distinguer les phénotypes acquis des phénotypes héréditaires[43] ; • et dans le cas des phénotypes héréditaires, de conserver l’homotypie au travers des membres de la famille, c'est-à-dire que les membres de la même famille ont le même diagnostic. Ainsi, les schizophrénies non-systématisées expliquent la cooccurrence des diagnostics de bipolarité et de schizophrénie dans le même famille. Se référer à l'article sur Karl Leonhard pour la liste des différents phénotypes[44] .
2.4
Échelles diagnostiques
La plus utilisée est l'échelle des symptômes positifs et négatifs ou (PANNS).
2.5
Examens complémentaires
Ils peuvent être utiles en cas de clinique atypique pour éliminer des diagnostics différentiels :
• trouble obsessionnel compulsif : les deux pathologies peuvent être associées ; • syndrome de stress post-traumatique : on retrouve parfois des rappels du traumatisme (intrusions) ainsi que des troubles dissociatifs, qui peuvent être confondus avec des symptômes psychotiques[45] ; • exposition à des substances toxiques (pharmacopsychose, ex. : l'exposition au cannabis) ; • trouble de la personnalité borderline ; • autisme : d'apparition beaucoup plus précoce (dans la petite enfance).
2.6.2 Pathologies non psychiatriques • épilepsie notamment temporale ; • tumeur du cerveau ; • troubles endocriniens thyroïdiens ;
• un scanner cérébral ou une imagerie par résonance magnétique cérébrale pour éliminer une tumeur ou une malformation ; • des dosages de toxiques dans le cas de doute de dépendance associée ; • un électro-encéphalographie (EEG) pour éliminer une épilepsie notamment temporale ; • une glycémie et un ionogramme ; • un dosage de thyréostimuline (TSH) pour éliminer une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie ; • un bilan hépatique pour éliminer une maladie de Wilson.
• encéphalite ; • hypoglycémie ; • trouble métabolique (hyponatrémie) ; • maladie de Wilson ; • hyperhomocystéinémie ; • Niemann-Pick de type C ; • trouble du cycle de l'urée ; • porphyrie ; • syndrome démentiel ;
2.6
Diagnostics différentiels
Plusieurs des symptômes positifs de la schizophrénie sont communs à d'autres désordres cérébraux.
• retard mental d'origine génétique. • intoxication aux métaux lourds.
8
3
3
Causes
CAUSES
3.1.2 Une génétique complexe
La génétique de la schizophrénie est complexe et plurigénique avec probablement différentes combinaisons de gènes impliqués pour chaque cas. En effet, une étude d'association pangénomique (autrement nommées GWAS Genome wide association study) a montré qu'il y a 108 polymorphismes nucléotidiques (forme de variation dans la séquence du génomes) qui sont significativement associés à la schizophrénie. Parmi ces polymorphismes nombreux était lié aux gènes du système immunitaire et aux neurotransmetteurs glutaminergiques[59] . Parmi les gènes impliqués, la majorité ont un effet faible à modéré sur le risque global. Ainsi, les schizophrénies seraient dues à des gènes qui, pris de façon isolée, ne sont pas morbides, mais posséder plusieurs de ces allèles accroît significativement le risque de développer une schizophrénie[60] . Comme le dit l'association MensSana[61] : « les gènes altérés pouvant être responsables de dysfonctionnements de notre système nerveux central sont multiples et non pas isolés, ce sont des combinaisons de 3.1 Génétique gènes qui peuvent, de concert, influencer d'autres gènes et, ainsi, avoir des fonctions multiples dont celles qui sont né3.1.1 L'hérédité : études familiales fastes sont l'exception, tandis que toutes les autres sont in[62][réf. incomplète] . » On ne sait Il est reconnu que l’hérédité joue un rôle prépondérant dispensables, ont leur utilité pas encore quelles sont les associations de gènes patholopour le développement d'une schizophrénie. La part de giques. l'hérédité varie selon les études et les patients. Les études d'agrégation familiale, les études d’adoptions et les recherches sur les jumeaux convergent pour montrer le rôle 3.1.3 Génétique et environnement des facteurs génétiques dans l’occurrence de la schizophrénie et des troubles de son spectre. Bien que l’hérédité peut avoir un rôle relativement inLes études d'agrégation familiale montrent que plus une dépendant des facteurs environnementaux, elle agirait le personne est proche héréditairement d'un parent malade, plus souvent en interaction avec ceux-ci pour provoquer plus son risque de développer la même maladie pen- des altérations qui conduiraient au développement de la dant sa vie est élevé. Alors que le risque de développer maladie. Il n’est pas certain que la présence d’une vulune schizophrénie est de 1 % dans la population géné- nérabilité génétique soit une condition indispensable à la rale, il grimpe à près de 10 % pour le frère ou la sœur survenue de la maladie. Il est cependant difficile de sépad'une personne schizophrène. Pour les enfants d'un pa- rer les effets de la génétique et de l'environnement[63] . rent schizophrène, le risque de développer la maladie est de 13 % et il grimpe à 46 % si les deux parents sont atteints de la maladie. Les apparentés du second degré 3.1.4 Conservation des gènes impliqués (oncles et tantes, grands-parents) ont un risque évalué à 3 Dans une perspective évolutionniste et en supposant qu'il %[47],[48],[49],[50],[51] . y ait une base héréditaire à la maladie, se pose la question Les études d'adoption, pour leur part, montrent que la de savoir pourquoi des gènes qui favorisent les schizoprobabilité d'éclosion de la maladie chez un enfant dephrénies ont été conservés alors qu'ils représentent a priovenu adulte est plus liée au tableau clinique de la mère ri un désavantage évolutif. Une des théories développées [52],[53],[54] . biologique qu'à celui de la mère adoptive suggère un rôle de ces gènes dans l'évolution du langage et Les études de jumeaux montrent que le risque pour un ju- de la nature humaine, néanmoins ces théories restent très meau dizygote (ou “faux-jumeau”) d'une personne schi- controversées et se basent sur très peu de faits[64],[65] . zophrène n'est pas significativement supérieur à celui du reste de la fratrie. Dans le cas de jumeaux monozygotes (ou “jumeaux identiques”) ce risque est mul- 3.1.5 Gènes impliqués tiplié par 4. Cette différence montre le rôle prépon• La piste des Rétrovirus endogènes humains (HERV) dérant de la vulnérabilité génétique. Cependant tous de type W : Il ne s’agit pas de virus en tant que tel les jumeaux monozygotes ne développent pas forcémais d'une séquence du génome humain, léguée par ment la maladie, ce qui suggèrent que d'autres facteurs recombinaisons génétiques lors d'infections virales interviennent[55],[56],[57],[58] . Les causes précises de la schizophrénie ne sont pas encore complètement élucidées mais son origine est définitivement organique (et non purement psychologique). Les recherches scientifiques n'ont actuellement pas identifié de cause unique mais ont identifié de nombreux facteurs de risque. De plus, la grande variété de symptômes observés suggère qu'il pourrait y avoir différentes causes -et donc différentes maladies- à l'origine de la schizophrénie. L'hypothèse dominante propose que c'est une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux qui déclenche la maladie. Les gènes impliqués sont notamment ceux liés aux systèmes immunitaire et nerveux. Il existe une multitude de facteurs environnementaux capable d’interférer (épigénétiques, infectieux, prénataux, obstétricaux et néonataux)[6],[46] .
3.1
Génétique ancestrales de cellules germinales. L'expression de cette séquence d'ADN peut produire des protéines d'enveloppe cellulaires aux propriétés inflammatoires. Certaines infections (herpes, influenza, protozoaires) et certaines conditions environnementales (par effets épigénétiques) sont capables d'activer ce fragment d'ADN HERV-W[66],[67] .
• Le gène C4 : C'est un gène spécifique situé sur le chromosome 6 et plus particulièrement sur le locus responsable du Complexe Majeur d'Histocompatibilité CMH (un ensemble de protéines qui se lient aux antigènes étrangers et les présentent au système immunitaire). Ce gène code pour une protéine appelé le C4 du complément. Lors d'une étude portant sur 65000 personnes (dont 29000 atteints de schizophrénie) des chercheurs ont mis en évidence son implication dans le processus d'élagage synaptique, un processus durant lequel les synapses superflues sont éliminés, entrainant un raffinement des réseau neuronaux qui intervient majoritairement durant l'enfance et le début de la vie adulte. Certaine variante de ce gène serait surexprimée et induirait une perte trop importante de synapses. Ce qui pourrait générer les désordres observés dans la schizophrénie. Cela expliquerait également le déclenchement des schizophrénies à l'adolescence période où l'élagage est particulièrement important[68] . Toutefois selon Steven McCarroll, co-auteur de cette étude, ce dysfonctionnement ne suffit pas à lui seul pour expliquer la schizophrénie. • Le gène Arp2/3 (Actin related protein) : Ce gène localisé sur le chromosome 2 (2p14) est connu pour être impliqué dans la formation des synapses. Une étude réussi à reproduire des symptômes schizophréniques chez la souris en inactivant ce gène. Une rémission partielle a lieu par l'adjonction de médicament anti-psychotique. De plus, comme pour les humains, 3 anomalies anatomo-physiologiques ont put être observées dans le cerveau de ces souris[69] . • Le syndrome de délétion 22q11.2 (anomalie chromosomique congénitale), inclue généralement la schizophrénie aux nombreux autres symptômes de malformation dont il est responsable[70],[71],[72] . Le lien de cette délétion de 1,5 à 3 millions de bases sur le chromosome 22 avec la maladie reste encore non élucidé. • Des mutations de novo chez le père : Un certain nombre d'études mettent en perspective l'effet de l'âge du père comme facteur de risque de la schizophrénie[73],[74],[75],[76] . Cet effet serait directement lié à l'apparition de mutations génétiques héréditaires, soit d'origine aléatoire, soit causées par l'environnement. Ces mutations apparaitraient lors de la spermatogenèse, en raison d'un nombre de divisions cellulaires plus important déjà subit par
9 les spermatogonies (cellules germinales) avec l'âge avancé du père. Cela expliquerait l’apparition de schizophrénie sans antécédents familiaux [77] . • 108 Loci probables : Une combinaison de multiples études en génome entier (Étude d'association pangénomique ou GWAS) sur 36 989 sujets et 113 075 personnes non atteintes (contrôles) a montré l'implication très probable de 108 loci. Des associations avec des gènes impliqués dans la neurotransmission glutamatergique et le système immunitaire ont été retrouvées[59] . Pour des raisons de puissance statistique l'étude d'association pangénomique présentée ci-dessus est très probablement plus fiable que les études précédentes qui étaient des résultats isolés, en effet dans l'étude d’association pangénomique un locus était significativement associé à la schizophrénie si petit p était inférieur à 5×10−8 tandis que dans les précédentes études (indiquées cidessous) un locus était significativement associé à la schizophrénie si la p-value était inférieure à 0,05 ou 0,01 généralement. Cela a pu mener à des faux positifs étant donné le nombre élevé d'études de ce genre et le nombre relativement faible de loci impliqués dans la schizophrénie (environ une centaine) comparé au nombre de loci possiblement responsables de la maladie a priori dans le génome humain. Il y a cependant certains anciens résultats qui paraissent corrects aux yeux de la récente étude pangénomique (2014). Ainsi, parmi les 108 loci découverts, 83 étaient nouveaux et 25 avaient déjà été rapportés par des études précédentes. • Les gènes NOTCH4, NRG1 ou DTNBP1[46] : Le gène DTNBP1 est un des gènes les plus susceptibles d'expliquer des cas de schizophrénies avec des résultats concordants plusieurs fois répliqués[78],[79],[80],[81],[82] . Les changements d'allèles de deux marqueurs de polymorphisme nucléotidique simple Rs1018381 et Rs2619522 sur le gène DTNBP1 impactent tous deux le volume de matière grise dans des régions du cerveau bien spécifiques[83] . On a pu révéler par IRM[84][réf. incomplète] que les porteurs de l'allèle G sur rs2619522 exhibaient un volume plus élevé de matière grise dans l'hippocampe, le cortex frontal et pariétal. Les porteurs de l'allèle T de rs1018381 possédaient une augmentation de volume dans les régions du lobule lingual et du thalamus. Les auteurs ont noté l'effet contre-intuitif de l'augmentation du volume de l'hippocampe au lieu de la réduction habituellement observée pour d'autres cas de schizophrénies. Environ 25 % des Européens possèdent l'allèle G du marqueur rs2619522 et environ 5 % sont homozygotes GG[85][réf. incomplète] . Quant à Rs1018381, environ 15 % des Européens possèdent l'allèle T et moins d'1 % sont homozygotes TT[86][réf. incomplète] , ce qui prouve une faible
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3 sélection naturelle de ces génotypes dans cette population. Les individus portant un seul allèle à risque à la fois sur Rs1018381 et Rs2619522 posséderaient un endophénotype cérébral compromis particulièrement vulnérable pour développer un plus grand risque de schizophrénie.
• Les protéines à doigts de zinc de type 804A : Certaines familles de protéines, comme les « protéines à doigts de zinc de type 804A », ont été associées à la schizophrénie[87] . De nombreux autres facteurs génétiques ont également été proposés, incluant des variations du nombre de copies de certains gènes ou des sites de l'histone sur l'ADN[88] . Les recherches s’orientent vers la compréhension des interactions entre les gènes de vulnérabilité et les facteurs non génétiques[89] .
3.2
Facteurs environnementaux
Les facteurs environnementaux associés au développement d'une schizophrénie comprennent entre autres les conditions de vie, la prise de drogue et les stress prénataux[6] . Les facteurs environnementaux semblent jouer un rôle à la fois dans l'établissement de la vulnérabilité à la maladie durant la petite enfance, et comme facteur de déclenchement ou de rechute durant l'adolescence et l'âge adulte. 3.2.1
Microbiote
Compte tenu de l'importante quantité de microbes (10^12 à 10^14 de virus, bactéries, champignons, parasites) qui colonisent les êtres humains après leurs naissances, les scientifiques se penchent sur l'interaction qu'ils jouent dans l'apparition des maladies mentales comme la schizophrénie. La flore intestinale est prépondérante : 1 a 1,5 kg. Des études mettent en avant la possibilité d'un rôle clé de ces micro-organismes dans la pathogénie [90] . Une mauvaise flore endommagerait la muqueuse intestinale et nuirait à sa perméabilité laissant passer dans le sang des molécules indésirables. Par accumulation, cet infiltrat déclencherait des inflammations intestinales et dans d'autres organes en l’occurrence le cerveau [91] . 3.2.2
Épigénétique
De nouvelles études épigénétiques ont montré que des facteurs environnementaux pouvaient activer ou inhiber l'expression de gènes impliqués dans la schizophrénie et le trouble bipolaire. Les gènes appelés GR24, lié au trouble bipolaire, et le gène ZNF659, lié à la schizophrénie, pourraient être modifiés par méthylation (ou déméthylation) sous l'influence de facteurs environnementaux comme le stress. Ces groupements chimiques fixés
CAUSES
sur les nucléotides de l'ADN vont moduler la transcription des gènes proches. Les gènes sont ainsi exprimé plus ou moins selon leurs degrés de méthylation. Ce phénomène pourrait être responsable du déclenchement de la maladie[92][réf. insuffisante] [93] . 3.2.3 Prénataux • Malnutrition sévère [94],[95] et violent stress psychologique (deuil, détresse, grossesse non désirée)[95],[96],[97] : Survenant au second trimestre de la grossesse elles peuvent aussi être des causes pathogènes. Par exemple, des études ont comparé des mères finnoises ayant appris la mort de leur mari à la Guerre d'Hiver de 1939-1940, alors qu'elles étaient enceintes, à des mères ayant appris la mort de leur mari après la grossesse. Les résultats ont montré, pour les premières, un risque fortement accru pour l'enfant de développer la maladie à l'âge adulte[96] , ce qui suggère que même un traumatisme psychologique chez la mère peut avoir un effet néfaste. Par contre, ces résultats ne permettent pas de départager l'interaction de ces facteurs entre eux et avec la réponse immunitaire de la mère. Ce que tous ces facteurs ont en commun, cependant, c’est de mettre en cause le second trimestre du développement fœtal. Cette convergence invite certains auteurs[98],[99] à penser que le second trimestre est une période de vulnérabilité critique pour la survenue ultérieure de la schizophrénie chez les personnes génétiquement prédisposées à développer la maladie. • Réaction immunitaire du fœtus : Les cytokines émises par le système immunitaire pourraient être en cause, car à des taux élevés, elles empêchent le développement normal des neurones. Quand la mère subit une infection grippale, le placenta induirait le fœtus à produire ses propres cytokines, même si ce dernier n'est pas lui-même en contact avec le virus. Ainsi, des études ont montré que l'interleukine 8 a notablement augmenté dans le sang de mères ayant donné naissance à des enfants qui ont développé la schizophrénie[100],[101] . Deux gènes qui semblent associés au risque de schizophrénie, sont également impliqués dans la production de cytokines[réf. nécessaire] . Cet effet de la réponse immunitaire et non de l'infection a été observée également lors d'expérience chez l'animal, par injection d'ADN viral (déclencheur de réponse immunitaire)[102] . Paradoxalement, ces résultats posent aussi la question de la recommandation des CDC américains de vacciner les femmes enceintes (car la vaccination provoque une réaction immunitaire, qui pourrait parfois aussi durablement agir sur le cerveau du fœtus) et les précautions à prendre en cas de pandémie grippale. • Incompatibilité Rhésus : Suite à une primo sensibi-
3.2
Facteurs environnementaux lisation de la mère lors d'une précédente grossesse (IVG, grossesse extra-utérine), les globules rouges du fœtus sont attaqué par les anticorps maternels qui traversent le placenta. Cela entraine une anémie hémolytique aux conséquences graves pour le fœtus. Ce trouble est reconnue comme potentiellement schizogène [103] .
Les études d'adoption montrent également que l'environnement familial d'adoption n'efface pas les risques associés aux incidents et traumatismes survenus durant la grossesse, l'accouchement ou immédiatement après la naissance 3.2.4
Obstétricaux
Les études longitudinales et rétrospectives[104],[105],[106],[107] sont les premières à avoir montré les liens entre la schizophrénie et les difficultés survenant pendant l’accouchement. Ce genre de recherche ne permet cependant pas de départager les liens entre les incidents obstétricaux et les facteurs héréditaires tant et si bien qu'on ne peut pas clairement établir si les problèmes survenant à l'accouchement participent activement à l'augmentation du risque (sont une des causes de la schizophrénie) ou simplement s’ils sont les témoins précoces de facteurs héréditaires qui provoquent à la fois l'un et l'autre[108] . On retrouve parmi ces facteurs : les hémorragies, le diabète maternel, la prématurité, le retard de croissance intra-utérin, l'incompatibilité Rhésus, la pré-éclampsie et les malformations fœtales [95] . L'asphyxie périnatale est susceptible d'augmenter le risque de schizophrénie avant l'âge de 22 ans [95] (césarienne, mauvaise présentation du bébé, malformation cardiaque, tétralogie de Fallot...). 3.2.5
Sociologiques
• L’instabilité familiale : Des recherches longitudinales[104] ont mis en évidence le rôle pathogène de l'instabilité familiale (séparation mère-enfant ou père-enfant de plus de 1½ an ; une institutionnalisation de plus de 1½ an ; expérience d’au moins deux déménagements de foyer). Elles ont montré qu'une « sévère instabilité dans l'environnement éducatif familial précoce » multipliait de 5 à 8 fois le risque de développer une schizophrénie à prédominance de symptômes positifs chez les sujets présentant un risque génétique. De manière coïncidente, l’effet pathogène de la séparation avec les parents semble cependant pouvoir être neutralisé par des mesures d'atténuation[109] telles que le placement de l'enfant au sein de la famille élargie. Les recherches comparatives entre sujets vulnérables génétiquement ayant et n'ayant pas développé la schizophrénie à l'âge adulte[110] et les études d’adoptions[111] montrent que les enfants,
11 génétiquement à risque, se développant dans des familles fonctionnelles ont un bien moindre risque de développer la maladie à l'âge adulte que les enfants à risque se développant au sein de familles « perturbées ». En ce qui regarde le déclenchement de la maladie, des recherches étiologiques[112],[113] ont montré que le manque de capacité des parents à établir et maintenir une complicité avec leurs adolescents, ainsi qu'une attitude affective négative, critique, intrusive et culpabilisante étaient des facteurs associés à un plus grand risque de développer la maladie. En ce qui concerne les facteurs de rechute, les recherches de Vaugh & Leff[114] ont montré que la qualité de la communication dans une famille, mesurée par une échelle de qualité des émotions exprimées (EE), était un facteur de rechute pour les sujets ayant la maladie. • Le milieu urbain : Par ailleurs, le risque de schizophrénie semble être plus élevé en vivant en milieu urbain durant l'enfance ou l'âge adulte (augmentation d'un facteur 2 environ)[6],[46] . Cette différence se retrouve indépendamment de la prise de drogue, du groupe ethnique et de la taille du cercle social[115] . • Les origines ethniques : L'immigration et l'isolement social jouent également un rôle prépondérant et peuvent être la conséquence de difficultés sociales, de discriminations raciales, de dysfonctionnements familiaux, d'une absence d'emploi ou encore de basses conditions de vie ou d'hébergement[46],[116] . • Les traumatismes : Enfin, des expériences traumatisantes et des abus subis durant l'enfance sont des facteurs de risques d'un diagnostic de schizophrénie plus tard durant la vie de l'individu[117],[118] . 3.2.6 Infectieux • L'hypothèse d'une cause infectieuse : Peut expliquer que de nombreux gènes de la schizophrénie soient liés au système immunitaire, soit parce que ces gènes facilitent l'infection[119] ,soit qu'ils engendrent une intolérance de la réaction de l'hôte à l'agent infectieux. Elle permet également d'expliquer l'effet de l’évolution. C'est-à-dire pourquoi des gènes en apparence désavantageux ont été conservés (inadaptation sociale et sélection sexuelle désavantageuse). Les agents infectieux provoquant la schizophrénie auraient été moins présents dans les populations précédentes ou ne s’attaquaient pas aux personnes ayant les mêmes susceptibilités génétiques. • Virus : Tous virus susceptibles d’interférer dans le développement cérébral du fœtus ou la migration neuronale embryonnaire est un facteur de risque “schizogène” [95] . Les soupçons relatifs à la période prénatale sont en grande partie tributaires des
12
3 recherches épidémiologiques qui ont montré que les schizophrènes nés à la fin ou durant la saison hivernale étaient significativement plus nombreux que ceux nés à d’autres périodes[120],[121] , et ce, particulièrement dans l’hémisphère nord. En 1997, une revue[122] chapeautée par le Stanley Medical Research Institute dénombrait déjà plus de 250 études à travers le monde portant sur cette seule question. Ce phénomène saisonnier orientait tout naturellement les chercheurs vers l'exploration du rôle pathogène d'agents infectieux et de leur interaction sur le développement fœtal. Des chercheurs[123],[124],[125],[126],[127] ont ensuite très tôt mis en évidence le lien entre l’exposition de la mère à un virus (Influenza) durant le second trimestre de sa grossesse et le risque que son enfant développe une schizophrénie à l’âge adulte. Jusqu'à un cinquième des cas de schizophrénie pourrait avoir pour cause une infection prénatale[réf. souhaitée] , ce qui laisse entrevoir une possibilité de prévention de ce type d'apparition de la schizophrénie[128] . Depuis, d'autres agents infectieux comme l’herpès de type 1[129] et les bornavirus[130] ont montré la même coïncidence avec la schizophrénie. Bien que le rôle direct des agents infectieux ait été soulevé, d'autres recherches ont plutôt orienté les soupçons du côté de la réponse immunitaire de la mère à ces agents infectieux[131],[132] . Les données expérimentales montrent, en effet, que d'autres réponses immunitaires de la mère, telle que l'incompatibilité sanguine entre la mère et son fœtus lors de grossesses successives[133],[134] , ont une incidence sur le risque de schizophrénie chez l'enfant.
• Toxoplasmose : Une forte incidence du parasite Toxoplasma gondii (responsable de la toxoplasmose) chez les personnes atteintes de schizophrénie le rend suspect au moins au titre de facteur environnemental [135] . En effet la prévalence de la toxoplasmose est de 60 à 90% chez les schizophrènes ou les bipolaires, contre 40% dans la population générale [136],[137],[138] . De plus l'implication du parasite dans le processus schizophrène est confortée par une amélioration sensible des symptômes lors de traitement avec des médicaments anti-toxoplasmique comme le valproate [136],[137] . Le mécanisme supposé serait la présence d’inflammations chroniques entretenues par des kystes que disséminent le parasite dans certaines zones du système nerveux central, notamment ceux producteurs de dopamine [136],[137] . Le contrôle du parasite [139] sur les cellules humaines ainsi que sa persistance[140] commencent de mieux en mieux à être connus. Le parasite affecterait le comportement des grands singes et des souris en faveur de leurs prédateurs naturels [141] : les félins. L’évolution a sélectionné cette stratégie car le parasite y achève son cycle de reproduction dans leurs intestins. Toutefois l'infection serait associée exclu-
CAUSES
sivement à l'éclosion des symptômes positifs excédentaires de la maladie et pas aux symptômes négatifs déficitaires[142] . On estime que l'éradication de T. gondii éviterait 20% des cas de schizophrénie[143] . • Autres : Dans une méta-analyse [144] , de nombreux autres agents infectieux ont été découverts comme significativement associés à la schizophrénie. 3.2.7 Intoxication et drogues Ina Weiner[132] étudie si des neuroleptiques peuvent prévenir des schizophrénies d'origine environnementale de ce type. Des souris exposées in utero à un agent toxique chimique qui conduit beaucoup d'entre elles à développer[145] des symptômes et des anomalies cérébrales équivalant à la schizophrénie chez l'Homme (avec des premiers signes de déclin cognitif à la puberté, avant un développement de symptômes proches d'une schizophrénie) ont été traitées par des neuroleptiques dès les premiers symptômes. Ce traitement les a protégées des symptômes de type schizophrénique et de modifications cérébrales associées (ex. : diminution du poids de l'hippocampe), qui accompagnent la schizophrénie. Le perchloroéthylène, substance toxique utilisée dans le nettoyage à sec, augmenterait de 3,5 fois le risque de développer des symptômes schizophréniques[146] . L'intoxication au manganèse, un oligo-élément nécessaire à l'homme toxique quand il est présent en excès, peut se manifester dans un premier temps par des symptômes évoquant la schizophrénie[147] . Beaucoup de drogues ont été associées au développement de la schizophrénie : notamment l'alcool, le cannabis, la cocaïne et les amphétamines[46] . La moitié environ des personnes qui souffrent de schizophrénies ont recours à l'usage de drogue ou à la consommation excessive d'alcool[148] . Le rôle du cannabis pourrait être déclencheur[149] , mais les autres drogues pourraient principalement être utilisées pour gérer la dépression, l'anxiété, l'ennui et la solitude que peuvent éprouver certains schizophrènes[148],[150] . Elles ne seraient qu'une conséquence de la schizophrénie et de ses comorbidités et pas une cause. Une consommation de cannabis antérieure aux épisodes schizophréniques pourrait favoriser leur apparition. L'augmentation du risque de trouble psychotique est dépendant de la dose consommée[151] . Le risque relatif est de l'ordre de 2 à 4, ce qui signifie qu'indépendamment du degré de vulnérabilité d'une personne, celle-ci a quatre fois plus de risque de présenter une schizophrénie que si elle ne consommait pas de cannabis de manière régulière[150],[152],[153],[154],[155] . Néanmoins, d'autres études contradictoires sont relevées[156][réf. insuffisante],[88],[157] Dans l'état actuel des recherches, selon l'Inserm « l’usage de cannabis apparaît donc comme l’un des très nombreux
4.2
Traitements médicamenteux
13
facteurs de causalité (ni nécessaire, ni suffisant) qui accompagnent la survenue de la schizophrénie, sans en affecter l'évolution de façon favorable, bien au contraire, ces produits aggravent certains symptômes. Toutes les personnes exposées au cannabis ne développeront pas la schizophrénie. »[158]
sont corrigés par des traitements dits « correcteurs ». Ils peuvent être associés à d'autres psychotropes (par exemple : anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs). Les traitements médicamenteux sont un élément généralement indispensable mais jamais suffisant dans des soins complexes. Le traitement est un processus long et diffiIl est possible que les métaux lourds contenus dans le can- cile. nabis - issus de la terre dans laquelle il a poussé - jouent Une deuxième génération de neuroleptiques a été déun rôle dans cette corrélation[159] . veloppée, il s’agit d'antagonistes à la dopamine et à la sérotonine ayant moins d'effets secondaires. Au niveau méso-limbique, ils bloquent les récepteurs D2 (à dopamine, il y a donc une diminution des syndromes posi4 Traitements tifs). Au niveau méso-cortical, ils empêchent la sérotonine de se lier au récepteur 5HT2A, ce qui déclenche Le principal traitement de la schizophrénie consiste en la production de dopamine (déficiente à ce niveau), les des traitements neuroleptiques souvent en combinaison symptômes négatifs disparaissent. Cette deuxième généavec une prise en charge psychologique et sociale[6] . ration de neuroleptiques existe sous forme de comprimés L'hospitalisation peut survenir à différents épisodes soit ou d'injections à effectuer à des intervalles précis. libre, soit sous contrainte (en fonction de la législation). L'hospitalisation au long terme est de moins en Le soin par injection — intramusculaire — assurerait une moins fréquente depuis 1950 avec l'apparition des trai- meilleure stabilité psychique au patient que la contrainte tements médicamenteux[5] . L'exercice physique régulier d'une prise quotidienne de comprimés : en effet le produit aurait un effet positif sur la santé physique et mentale des est libéré progressivement sans que le patient n'ait (plus) à s’en soucier et le risque d'arrêt total du soin médicapatients[160] . menteux - même pour une période supposée temporaire disparaît. Il existe, alternativement, la possibilité de pour4.1 Traitement préventif suivre le soin médicamenteux avec usage de produit en gouttes, ce qui permet au soigné comme au soignant de Il n'y a, pour l'instant, pas de programme de prévention déplacer le risque qui réside dans le refus de traitement primaire de la schizophrénie dont l'efficacité ait été dé- au bénéfice d'un pacte conjoint de soin, pour mettre en montré. Bien que les recherches empiriques sur l'étiologie place une réelle qualité de vie personnelle et sociale. de la maladie fournissent de nombreuses informations Il est primordial pour l'efficacité du soin, que le patient ait utilisables pour l'établissement de programmes de préla volonté d'être pris en charge et accepte sa médication vention primaire de la maladie, le développement de tels et son mode d'administration. Le suivi du trouble schizoprogrammes ne s’est pas matérialisé. Suivant certains auphrénique se fait sur la durée, et suppose d'éviter la venue teurs critiques[161] , les mouvements préventionnistes sont de réfraction. Pour toutes ces raisons, l'injection ne peut en grande partie paralysés par des débats de nature puêtre imposée en 'ambulatoire'. rement idéologique. La méfiance fondamentale des préventionnistes vis-à-vis d'une recherche de causes étiologiques hors du strict champ des causes sociopolitiques les 4.2.1 Traitements des symptômes négatifs conduirait à ignorer les acquis des recherches longitudinales dans l'élaboration de leurs modèles. Les intervenLa fluoxétine, la trazodone et la ritansérine (en) sont plus tions en prévention secondaire et en prévention tertiaire efficaces dans le traitement des symptômes négatifs de la (avant l'apparition des symptômes), à la suite d'une crise schizophrénie que les antipsychotiques seuls[164] . psychotique, n'ont jamais révélé d'effets concluants sur le développement de la maladie à long terme[162],[6] . Cer- La minocycline associée à la risperdone semble efficace [165] . tains auteurs estiment que tenter de prévenir le dévelop- dans les symptômes négatifs de la schizophrénie pement de la maladie chez les personnes présentant un risque important ne serait pas conseillé[163] . 4.2.2 Durée
4.2
Traitements médicamenteux
Les neuroleptiques typiques et atypiques (également appelés antipsychotiques) sont les principaux médicaments utilisés dans le traitement des schizophrénies ou des troubles voisins. Ils ne guérissent pas la maladie, ils contribuent à la soigner en atténuant quelques symptômes. Ils présentent des effets secondaires dont certains
Les signes continus du trouble persistent pendant au moins six mois : cette période doit inclure au moins un mois de symptômes (ou moins en cas de traitement réussi) correspondant aux critères négatifs de type « A- ». Lorsque les symptômes délirants sont apparus massivement et de manière brutale, et qu'ils durent en moyenne moins d'un mois, les anglo-saxons parlent de schizophrénie aigüe quand les francophones parlent de bouffée dé-
14
4
lirante. 4.2.3
TRAITEMENTS
nuer le handicap. Dans la francophonie, le programme le plus connu s’appelle Profamille[167][réf. incomplète] . Formes résistantes au traitement 4.3.5 Remédiation cognitive
• La classe de neuroleptique peut être changée (un classique pour un atypique et vice et versa). En troisième intention (c'est-à-dire après l'utilisation d'au moins deux neuroleptiques différents), le traitement peut inclure la clozapine, un puissant neuroleptique, mais aussi le plus difficile à mettre en route car il a des effets secondaires graves comme l'agranulocytose. En France, il a ainsi une délivrance limitée à la semaine pendant les dix-huit premières semaines (après contrôle de la numération leucocytaire), puis tous les mois tant que dure le traitement, et demande une augmentation des doses très progressive.
4.3 4.3.1
Traitement non médicamenteux La stimulation magnétique transcrânienne
La stimulation magnétique transcrânienne[103] est utilisée parfois avec efficacité lorsque la maladie résiste aux traitements chimiques (antipsychotiques). Cette technique non invasive stimule certaine zone du cerveau déprimée. C'est aussi un moyen de lutter contre la dépression. La stimulation magnétique transcranienne, effectuée de manière répétée, pourrait permettre de diminuer certains symptômes du schizophrène.[réf. nécessaire]
La remédiation cognitive[168] est une technique qui s’apparente aux méthodes thérapeutiques rééducatives. Elle est de plus en plus employée dans le traitement de la schizophrénie, en complément de l'association des neuroleptiques et de la psychothérapie. L'utilisation de la remédiation cognitive dans le traitement de la schizophrénie est justifiée par l'efficacité seulement partielle des autres traitements employés. Les symptômes négatifs, la désorganisation, les troubles attentionnels et mnésiques et certains symptômes positifs résistent fréquemment à ces traitements. De plus, des troubles attentionnels, amnésiques et exécutifs persistent souvent, même lorsque les symptômes positifs et négatifs se sont amendés sous l'effet du traitement neuroleptique. Or ces troubles sont à l'origine d'un handicap résiduel, gênant pour le patient qui en souffre. En pratique, toutes les formes de remédiation cognitive employées, visent à agir sur des processus altérés, de manière à rendre les patients plus efficients dans la réalisation de certaines tâches. Cette intervention peut être réalisée de deux manières : soit en agissant directement sur les processus en question, soit en tentant de développer des compétences alternatives. L'objectif est de permettre au sujet de pouvoir traiter plus efficacement des situations élémentaires artificielles, ce qui pourra avoir un impact sur sa capacité à affronter les situations concrètes de sa vie quotidienne.
L'efficacité de plusieurs programmes (IPT, RECOS, CRT et REHA-COM) a été validée dans la schizophrénie. L'exercice physique régulier aurait un effet positif sur la Chacun d'entre eux répond à des indications spécifiques. Le choix d'un programme dépend à la fois des déficits santé physique et mentale des patients[160] . cognitifs du patient, de son profil clinique et des objectifs de réinsertion qui ont été définis avec lui. 4.3.3 Électroconvulsivothérapie 4.3.2
Activité physique
Des séances d'électrochocs sont parfois administrés dans les cas particuliers de schizophrénie notamment les formes catatoniques. L'utilisation de l'électroconvulsivothérapie (ECT)[103] ou sismothérapie -électrochocs- peut être utilisée en synergie[166] avec les neuroleptiques et potentialise leur action, et ce en particulier avec la clozapine au cours des schizophrénies résistantes. Les principaux effets secondaires sont des pertes transitoires de la mémoire. Son utilisation n'est pas une pratique courante et il n'existe aucun consensus sur ce traitement.
4.3.6 Réadaptation psycho-sociale
La littérature anglo-saxonne utilise généralement le terme de « rehabilitation » pour faire référence au processus permettant à un individu de retrouver une fonction ou de pallier un déficit. Le terme français de « réadaptation » en est la traduction et convient donc pour désigner ce processus d'entraînement d'habiletés pour que la personne souffrant d'une maladie mentale collabore à des méthodes d'apprentissage en vue de développer ses capacités, assumer ses responsabilités dans la vie et fonctionner de façon aussi active et autonome que possible dans la société. Une littérature francophone utilise parfois dans ce même 4.3.4 Psycho-éducation sens l'anglicisme « réhabilitation ». Toutefois, la réhabilitation réfère plutôt à « rétablir dans ses droits […] dans La psychoéducation de la famille et du patient peuvent l'estime publique, dans la considération d'autrui »[169] ce être utiles pour faciliter les relations familiales et dimi- qui est en fait l'objectif recherché par le processus de la
15 réadaptation : avec un travail de réadaptation, le patient a été une étude princeps et reste souvent citée même si peut aspirer à la réhabilitation et au rétablissement. certains des résultats ont été affinés, modifiés voire infirUne déclaration en tant que handicap psychique est pos- més par des recherches plus récentes et plus modernes du point de vue méthodologique. sible. 4.3.7
Prise en charge addictologique
Alcool Il peut y avoir une interaction entre l'alcool et les neuroleptiques. L'alcool peut agir de manière néfaste dans le cadre de la guérison du patient s’il est consommé de manière régulière. Le mélange des deux peut provoquer un effet, nommé effet antabuse. L'alcool intervient alors comme inducteur enzymatique du métabolisme du médicament. Chaque médicament agit différemment avec l'alcool, du fait de la combinaison chimique différente de chaque substance. Il est néanmoins prouvé que l'alcool et les médicaments peuvent provoquer chez le patient des troubles psychologiques voire psychotiques du fait de la combinaison des deux. Cela aggravant donc l'état du patient et sa stabilité dans le cadre de sa guérison. L'alcool est donc fortement déconseillé avec une prise de médicaments et pour ceux dont les symptômes ne se résoudraient qu'avec ces derniers.[réf. souhaitée]
L’incidence de la schizophrénie semble équivalente à travers le globe et ne semble pas avoir évolué durant le dernier demi-siècle[170] . La schizophrénie affecterait 0,3-0,7 % de la population, à un moment donné de la vie[6] . En 2011, elle touchait 24 millions de personnes à travers le monde[171] . Chaque année, une personne sur 10 000, âgée de 12 à 60 ans, développe cette pathologie. Elle touche plus fréquemment les hommes que les femmes (1,4 fois plus environ). En France, 500 000 personnes sont concernées et 300 000 sont prises en charge[172] , ce qui en fait un des troubles psychiatriques les plus importants de l'hexagone.
Le pic de déclaration de la maladie se situe entre 20 et 28 ans chez l’homme et entre 26 et 32 ans chez la femme[173] . Le développement d’une schizophrénie durant l’enfance est beaucoup plus rare que durant la vie adulte[174] . Paradoxalement, la schizophrénie semble avoir une prévalence hétérogène au niveau des cultures, des pays, des régions et parfois des villes. Néanmoins, il semble y avoir des variations d’estimation dues à la subjectivité de sa dé[6] Cannabis Limiter la consommation de cannabis per- finition et de son diagnostic . En général, l’âge moyen [réf. nécessaire] d’une admission pour schizophrénie se situe entre 25 et met de limiter les bouffées délirantes . 35 ans. Des études ont montré que les personnes à faibles revenus avaient tendance à être diagnostiquées plus tardivement que celles aux revenus plus élevés. Elles sont 5 Épidémiologie donc plus susceptibles de vivre sans recevoir de traitement adapté[170] .
6 Recherche 6.1 Mécanismes
Nombre d'individus atteints de schizophrénie sur 100 000 habitants en 2002[réf. obsolète] Aucune donnée ≤ 185 185–197 197–207 207–218 218–229 229–240 240–251 251–262 262–273 273–284 284–295 ≥ 295
L'un des objectifs majeurs des études portant sur la schizophrénie a été de trouver le lien entre le diagnostic de schizophrénie, établi par une observation du comportement, et des altérations du fonctionnement de certaines aires cérébrales. Pendant longtemps, l’hypothèse la plus couramment acceptée a été l'implication du système dopaminergique, attribuant l'apparition des psychoses à une activité excessive des neurones dopaminergiques[6] (ainsi que des neurones sérotoninergiques). Mais en réalité la schizophrénie est, d'un point de vue neurologique, une maladie extrêmement complexe, qui ne se limite pas à un simple déséquilibre de la dopamine et de la sérotonine : de très nombreux neurotransmetteurs et de nombreuses régions du cerveau y sont impliqués. 6.1.1 Neurobiologiques
L'enquête épidémiologique dite « Enquête de Lausanne » Génétique Le premier modèle animal reproduisant la de 1976, sur l'évolution à long terme de la schizophrénie, schizophrénie, à savoir une souris avec un gène DISC1
16
6
RECHERCHE
pathologie. Selon le psychiatre David Healy, des compagnies pharmaceutiques auraient encouragé des théories biologiques trop simples pour promouvoir les traitements qu'elles proposaient[177] . Rôle du glutamate et des récepteurs NMDA L'intérêt s’est également porté sur un autre neurotransmetteur, le glutamate, et sur la fonction diminuée d'un type particulier de récepteur au glutamate, le récepteur NMDA. Cette théorie a pour origine l'observation de niveaux anormalement bas de récepteurs de type NMDA dans le cerveau de patients atteints de schizophrénie examinés post-mortem[178] , et la découverte que des substances bloquant ce récepteur, comme la phencyclidine ou la kétamine, peuvent mimer chez le sujet sain des symptômes et des troubles cognitifs associés à la maladie[179] .
La tomographie à émission de positron (TEP) lors d'une tâche de mémoire de travail indique que moins les lobes frontaux (en rouge) sont activés, plus on observe une augmentation anormale d'activité dopaminergique dans le striatum (en vert), qui serait liée aux déficits cognitifs chez le patient atteint de schizophrénie[175] .
incomplet, a été créé[176] .
Modèle dopaminergique Les troubles schizophréniques sont fréquemment rattachés à un dysfonctionnement de la voie dopaminergique mésolimbique. Cette théorie, connue sous le nom d'« hypothèse dopaminergique de la schizophrénie », est basée sur le fait que la plupart des substances à propriétés neuroleptiques ont une action sur le système de la dopamine. C'est la découverte fortuite d'une classe de médicaments, les phénothiazines, qui est à l'origine de cette découverte. Les médicaments antipsychotiques ou neuroleptiques agissant entre autres sur le système dopaminergique ont fait l'objet de développements ultérieurs et restent un traitement courant de première indication. Cependant, cette théorie est actuellement considérée comme trop simplificatrice et incomplète, notamment du fait que de nouveaux médicaments (les neuroleptiques atypiques), comme la clozapine, sont aussi efficaces que les médicaments plus anciens (ou neuroleptiques typiques), comme l'halopéridol. Or cette nouvelle classe de molécules a également des effets sur le système de la sérotonine, et pourrait être un bloquant un peu moins efficace des récepteurs à la dopamine. Ainsi, sur le plan neurochimique, bien d'autres neuromédiateurs pourraient jouer des rôles dans la schizophrénie. Chaque fois qu'un nouvel éclairage est apporté sur l'un d'entre eux, son implication dans la vie psychique est avidement explorée par les chercheurs dans tous les champs de la psycho-
L'« hypothèse glutamatergique » de la schizophrénie devient actuellement de plus en plus populaire, en particulier du fait de deux observations : d'une part, le système glutamatergique peut agir sur le système dopaminergique, et d'autre part, une fonction glutamatergique réduite a pu être associée à un faible niveau de performance à des tests qui nécessitent le fonctionnement de l'hippocampe et du lobe frontal, structures potentiellement impliquées dans la schizophrénie[180] . Cette théorie est également étayée par des essais cliniques montrant que des molécules qui sont des coagonistes du récepteur NMDA sont efficaces pour réduire les symptômes schizophréniques. Ainsi, les acides aminés D-sérine, glycine et D-cyclosérine facilitent la fonction du récepteur NMDA grâce à leur action sur le site coagoniste recevant la glycine. Plusieurs essais cliniques contrôlés par placebo, et visant à augmenter la concentration de glycine dans le cerveau, ont montré une réduction des symptômes négatifs[181] .
L'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf), ainsi que d'autres techniques d'imagerie cérébrale, permet désormais d'étudier les différences d'activité cérébrale chez les patients souffrant de schizophrénie. Cette image présente deux niveaux du cerveau où sont observées des zones plus activées chez les schizophrènes que chez les témoins sains (en rouge), durant une étude sur la mémoire de travail par IRMf.
Données neurophysiologiques obtenues par imagerie cérébrale Avec le développement récent des techniques d'imagerie médicale, beaucoup de travaux sont
6.1
Mécanismes
consacrés à l'étude de différences structurelles ou fonctionnelles dans certaines régions cérébrales chez des personnes atteintes de schizophrénie par rapport aux individus sains.
17 Il existe des anomalies du lobe temporal, retrouvée lors d'analyse par IRM du cerveau d'adolescents atteints de schizophrénie[188],[189] , notamment une diminution de la surface du sillon collatéral. Cette anomalie apparaitrait lors des modifications du cerveau, à l'adolescence. L'importance de ces modifications n'est apparemment liée ni à la durée de la pathologie, ni aux doses de médicaments pris par les patients.
Le cerveau des personnes atteintes de schizophrénie serait d'apparence globalement normale et seules des techniques récentes d'imagerie cérébrale, utilisées lors d'étude sur des cohortes de patients, ont pu mettre en évidence certaines différences. La première différence structurelle observée fut la découverte d'un élar- Autres neurotransmetteurs impliqués gissement des ventricules cérébraux chez des patients dont les symptômes négatifs étaient particulièrement • Le fait d'activer les récepteurs D1 et D5 à la domarqués[182] . Toutefois, ce résultat ne s’avère guère utilipamine permettrait de combattre certains troubles sable au niveau individuel, du fait de la grande variabilité psychotiques, et peut-être certains symptômes de la observée entre les patients. Un lien entre l'élargissement schizophrénie[190] . ventriculaire et une exposition aux médicaments neuro• Il a été prouvé qu'une activité insuffisante de leptiques a cependant été suggéré[183] . Des études plus certains récepteurs à l'acetylcholine, aussi bien récentes ont par la suite montré qu'il existe de nomnicotiniques[191] que muscariniques[192] , pouvait breuses différences dans la structure cérébrale selon provoquer (ou aggraver) des symptômes psychoque les personnes présentent ou non un diagnostic de [184] tiques. Ainsi, certains hallucinogènes (tels que la schizophrénie . Toutefois, comme dans le cas des scopolamine) qui bloquent les récepteurs muscaétudes antérieures, la plupart de ces différences ne sont riniques à l'acétylcholine peuvent être à l'origine détectables que lorsque des groupes et non des individus de divers symptômes psychotiques. À l'inverse, la sont comparés, et ne sont conséquemment pas utilisables nicotine qui active les récepteurs nicotiniques à pour établir le diagnostic de schizophrénie. l'acétylcholine, aurait des effets bénéfiques contre Des études mettant en œuvre des tests neuropsycholocertains symptômes de la schizophrénie. giques combinés à des techniques d'imagerie cérébrale • Certains neurotransmetteurs tels que la comme l'imagerie par résonance magnétique fonctionnoradrénaline[193],[194] , l'adrénaline et l'histamine nelle (IRMf) ou la tomographie par émission de positons jouent probablement un rôle dans les troubles (TEP) ont cherché à mettre en évidence des différences du comportement observés dans les psychoses, fonctionnelles d'activité cérébrale chez des patients. Elles notamment les états d'agitation. Les neuroleptiques ont montré que ces différences surviennent plus fréquemsédatifs (cyamémazine, chlorpromazine, loxapine) ment au niveau des lobes frontaux, de l'hippocampe et des sont des antagonistes de certains récepteurs à ces lobes temporaux[185] . Ces différences sont fortement liées neurotransmetteurs. L'antagonisme de la noradréaux déficits cognitifs fréquemment associés à la schizonaline améliore la qualité du sommeil et diminue phrénie, notamment dans le domaine de la mémoire, de l'intensité des cauchemars et des hallucinations. l'attention, de la résolution de problèmes, des fonctions exécutives et de la cognition sociale. • Une activité excessive des récepteurs cannabinoïdes Des enregistrements électroencéphalographiques (EEG) CB1[195],[196] ou encore une activité insuffisante des de personnes atteintes de schizophrénie lors de tâches à récepteurs CB2[197] peut être à l'origine de troubles dominante perceptive ont montré une absence d'activité psychotiques. La consommation de THC peut en efdans la bande de fréquence gamma (fréquences élevées), fet provoquer une psychose, ou aggraver des troubles qui indiquerait une faible intégration de circuits neuropsychotiques chez des gens qui sont déjà malades. À naux critiques du cerveau[186] . Les patients présentant l'inverse, le CBD (cannabidiol), qui est un agoniste des hallucinations intenses, des croyances illusoires et des récepteurs GPR55[198] , possède des propriétés une désorganisation de la pensée avaient également la antipsychotiques. synchronisation de plus basse fréquence. Les médica• Un déficit en ocytocine[199] pourrait jouer un rôle ments pris par ces personnes ne permettaient pas de redans les comportements asociaux (repli sur soi, tour du rythme vers la gamme de fréquence gamma. isolement, difficultés de communication, paranoïa, Il est possible que les altérations de la bande gamma etc.) observés dans les différentes psychoses, et dans et de la mémoire de travail soient liées à des altéracertains troubles de la personnalité. tions des interneurones inhibiteurs produisant de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Il est observé dans le • Des études scientifiques ont démontré que les cortex préfrontal dorsolatéral de patients atteints de schitroubles psychotiques s’accompagnent, très souvent, zophrénie une altération d'une sous-classe particulière d'un excès de cortisol. Le cortisol pourrait jouer un d'interneurones GABAergiques caractérisés par la prérôle dans les symptômes négatifs et la désorganisasence de la protéine parvalbumine[187] . tion observés au cours de la schizophrénie[200] .
18
6
RECHERCHE
• Le récepteur H3 à l'histamine pourrait jouer un rôle dans la schizophrénie. Des antagonistes du récepteur H3[201] permettent de combattre certains symptômes de cette maladie, tels que les symptômes négatifs.
On observe une diminution de la protéine Beclin-1 dans les cellules de l’hippocampe de patients schizophrènes, protéine qui a un rôle dans l'initiation de l'autophagie et la diminution de l'apoptose. La diminution de l'autophagie des cellules de l’hippocampe pourrait jouer un rôle dans la schizophrénie. L'ADNP, plus élevé dans l'hippocampe, • Le récepteur sigma, qui est activé par certains neuro- pourrait être un mécanisme compensateur, et, étant égapeptides cérébraux, joue probablement un rôle dans lement élevé dans les lymphocytes du sang, pourrait être les troubles psychotiques. Les substances activant utile comme test diagnostic[208],[209],[210] . ce récepteur ont des effets hallucinogènes et provoquent des délires, tandis que les antagonistes de On retrouve des microparticules dans le liquide céphaloce récepteur, tels que le rimcazole (en), possèdent rachidien des patients schizophrènes, schizo-affectifs et bipolaires, alors qu'il n'y en a pas chez les témoins non des propriétés antipsychotiques[202] . atteints de ces maladies[211],[212] . • Selon certaines études scientifiques, une activité insuffisante du neurotransmetteur GABA[203] pourrait 6.1.2 Liens avec d'autres psychoses : troubles bipoêtre impliquée dans les troubles psychotiques. laires, autisme • Une activité insuffisante du récepteur 5HT2C à la sérotonine pourrait jouer un rôle dans les troubles psychotiques, parmi lesquels la schizophrénie. Ainsi, la vabicasérine (en), une molécule activant ce récepteur, possède des propriétés antipsychotiques. De même, des substances activant le récepteur 5HT1A à la sérotonine permettent de combattre certains symptômes de cette maladie[204] . • Un déficit en adénosine pourrait jouer un rôle dans certains symptômes de la schizophrénie. La caféine empêche cette substance de se fixer à son récepteur. À l'inverse, des substances activant les récepteurs à adénosine possèdent des propriétés antipsychotiques.
Il semble exister une certaine similarité génétique commune entre la schizophrénie et les troubles bipolaires[213] , ce qui amène à reconsidérer la distinction entre les deux syndromes[214],[215] . De même, certains gènes impliqués sont également présents dans l'autisme.
6.2 Diagnostic
[205]
• Certaines enzymes de la famille des phosphodiestérases, qui sont chargées de dégrader l'AMP cyclique dans certains neurones, pourraient jouer un rôle dans certaines psychoses. C'est le cas des enzymes PDE4 et PDE10. En effet, des substances inhibant l'activité de ces enzymes, tels que le rolipram ou la papavérine, possèdent des propriétés antipsychotiques. Or, l'AMP cyclique est une substance dont la quantité augmente lorsque le récepteur D1 à la dopamine est activé, et diminue lorsque le récepteur D2 est activé.
Pour minimiser au plus tôt l'impact de la schizophrénie sur le développement de l'individu, de nombreux travaux cherchent à identifier et traiter la phase prodromique de la maladie, estimée démarrer jusqu'à 30 mois avant l'apparition des symptômes[7] .
6.3 Thérapeutique 6.3.1 Traitements expérimentaux
Le LY2140023 n'agit pas sur les récepteurs à dopamine, mais sur les récepteurs métabotropiques au glutamate. L'effet antidopaminergique est en effet à l'origine de nombreux effets secondaires des antipsychotiques actuels. Après des résultats initiaux prometteurs, avec notamment beaucoup moins d'effets secondaires que l'Olanzapine (troubles du mouvement, • D'après certaines études, les récepteurs opioïdes hyperprolactinémie[216] ou prise de poids[217] ), le projoueraient un rôle dans la schizophrénie et des duit n'a pas réussi à surclasser le placebo, ce qu'Eli Lilantagonistes[206] de ces récepteurs aideraient à en ly attribue à une réponse placebo exceptionnellement élevée[218] . combattre certains symptômes. Les effets secondaires observés sont des troubles émoAutres mécanismes Chez les patients schizophrènes, tionnels, des insomnies, des maux de tête, des nausées l'activité électrique du cerveau, mise en évidence par et des raideurs musculaires mise en évidence par un EEG, est différente de celle de patients non ma- l'augmentation de la créatine phosphokinase dans le sang. lades. En effet, un test EEG permet de prédire le déve- La N acétyl cystéine semble améliorer certains symploppement futur d'une schizophrénie. Chez les patients tômes de la schizophrénie en particulier les symptômes schizophrènes (ou ayant des risques de développer une négatifs[219] . Ce médicament sert habituellement à dégaschizophrénie par la suite), l'onde P300 est fortement ger les bronches, il est en vente libre en pharmacie avec réduite[207] . très peu d'effets secondaires indésirables.
7.2
Société
19
La minocycline — un antibiotique — a démontré son efficacité, en supplément d'antipsychotiques atypiques, sur les symptômes négatifs dans la schizophrénie débutante[165] .
teson, Donald D. Jackson, Jay Haley et John Weakland publient leur article commun Vers une théorie de la schizophrénie qui introduit le concept de « double contrainte » ou « injonction paradoxale » (double bind). Le rôle du contexte dans l'apparition de la schizophrénie ne vient pas s’opposer aux autres causes possibles « Là où prédomine la double contrainte comme modèle de communication, 7 Histoire et société si l'attention diagnostique se concentre sur l'individu ouvertement le plus malade, il est constaté que le comporte7.1 Histoire ment de cet individu répond aux critères de la schizophrénie. C'est en ce sens seulement qui puisse être accordé à Historiquement, le psychiatre Emil Kraepelin est le pre- la double contrainte une valeur étiologique[223] . » mier, en 1898, à faire la distinction entre la démence précoce décrite cinquante ans avant lui par Bénédict Augustin Morel, et les autres formes de folie. En 1911, elle est 7.2 Société renommée schizophrénie par le psychiatre Eugen Bleuler, description plus adéquate de la maladie que la désignation Une récente étude de l'implication des familles dans le de Kraepelin. traitement et la prise en charge de la schizophrénie, du Ainsi, en 1898, Emil Kraepelin, parlant de la démence retard mental, de la dépression, de la dépendance alcooprécoce, l'ancêtre théorique de la schizophrénie, lui lique et des troubles infantiles du comportement, paraît trouve trois variations : la première est l'hébéphrénie (hé- amplement justifiée. Des essais contrôlés seront encore bé = adolescence, phrên = esprit) qui qualifie une intense nécessaires pour déterminer plus clairement le rôle de désagrégation de la personnalité ; la deuxième est la ca- la famille dans le traitement d'autres affections, mais il tatonie, la forme la plus grave ; et la troisième et dernière apparaît déjà que les patients vivant avec leurs proches est la forme paranoïde, la forme la moins grave, s’ap- ont de meilleures chances de guérison que ceux qui sont puyant sur des hallucinations. En 1911, Eugen Bleuler uti- en institution. Toutefois, un grand nombre d'études interlise le terme de schizophrénie, et met en avant cinq symp- nationales font ressortir une étroite relation entre le détômes : le trouble de l'association des idées, le trouble de bordement émotionnel chez les membres d'une famille et l'affectivité, la perte de contact avec la réalité, l'autisme l'augmentation du taux de récidive chez les patients qui (dans le sens du repli autistique) et le syndrome dissocia- vivent avec eux. En modifiant l'atmosphère émotionnelle du foyer, ce taux peut être réduit (Leff & Gamble, 1995 ; tif. Dixon et al., 2000). Une étude de l'OMS[224] a montré que En 1919, le psychanalyste Victor Tausk est le pre- les patients hospitalisés dans des centres psychiatriques mier à élaborer une théorique psychanalytique sur la pour schizophrénie dans les pays pauvres avaient plus de schizophrénie[220] . Puis, en 1950 la psychanalyste suisse chance de guérison que dans les pays occidentaux. Car Marguerite Sechehaye est l'une des premières à adapter sous-équipés en médicament moderne, en personnel, et la technique freudienne pour traiter une patiente schizo- en lits disponibles, les psychiatres sont encouragés à réphrène, Renée[221] . habiliter dans les familles les personnes atteintes de schiL’un des premiers traitements de la schizophrénie a été la zophrénie. lobotomie frontale (isolation chirurgicale des lobes fron- Une des explications est que dans les sociétés traditiontaux) qui permettait de réduire les hallucinations et les nelles la schizophrénie est perçue comme une manifesdélires mais au prix de lourds effets secondaires (graves tation mystique, provoquée par des forces surnaturelles, troubles cognitifs et du comportement). Elle a progressi- loin d'être aussi stigmatisante qu'en Occident. Aussi, les vement disparu avec l'apparition des traitements médica- sociétés traditionnelles seraient plus enclines à réintégrer menteux. et à resocialiser le patient que les sociétés occidentales, En 1952, la chlorpromazine est le premier médicament à agir efficacement sur plusieurs des symptômes de la schizophrénie. Découvert par Laborit, Jean Delay et Pierre Deniker, il s’agit du premier neuroleptique, ce qui marqua un tournant dans l'histoire du traitement de la schizophrénie et des autres psychoses, comme premier succès de la psychopharmacologie. En 1958 l'halopéridol est inventé en Belgique. Il se montre plus efficace et surtout moins sédatif que le chlorpromazine. L'introduction des neuroleptiques s’est étalée sur plusieurs années - voire décennies - car elle suscitait de nombreuses et farouches résistances chez certains psychiatres, entre autres Henri Baruk et Henri Ey en France[222] . En 1956, Gregory Ba-
elles aussi imprégnées d'idées reçues plus marquées par l'individualisme.
7.3 Lien avec la criminalité Le sujet est particulièrement sensible du fait de la forte médiatisation dans les années 2000 des homicides commis par des sujets souffrant de schizophrénie. Il existe néanmoins des études sérieuses faites sur le sujet, particulièrement sur la population suédoise grâce à l’existence de registres bien documentés en matière de santé et de criminalité.
20
7 HISTOIRE ET SOCIÉTÉ
La Suède possède plusieurs bases de données sur sa po- grande proportion d'artistes parmi les personnes atteintes pulation permettant le croisement de données diagnos- de schizophrénie que dans l'ensemble de la population. tiques et criminologiques sur plus de trois décennies entre 1973 et 2006 ce qui permet de s’intéresser à la part respective de la schizophrénie et de l’abus de substances 7.5 Personnalités toxiques dans la sur-représentation des sujets souffrants de schizophrénie parmi les auteurs de crimes violents. L'interprétation des données montre que cette maladie est corrélée avec la violence criminelle mais que cette corrélation est fortement atténuée si les différentes addictions associées sont prises en compte[225] . D'après le même registre et sur 13 ans[226] , 45 crimes ont été commis pour 1 000 habitants dont 2,4 sont attribuables aux sujets souffrants de schizophrénie ou autres psychoses, soit 5 %. Ces conclusions sont retrouvées dans d'autres études[227],[228] : le risque de violence chez les personnes atteintes de toxicomanie (mais sans psychose) est similaire à ceux des individus souffrant de psychose avec toxicomanie. Le risque est plus important pour les sujets souffrant de toxicomanie que pour les sujets souffrant de psychoses, indépendamment de la comorbidité. Les personnes souffrant de schizophrénie développent ainsi fréquemment une dépendance à une substance psychotrope (autour de 30 %), ce qui peut les pousser plus facilement vers la criminalité[229] . Le risque de passage à l'acte criminel est donc réel mais semble essentiellement en rapport avec une toxicomanie associée et équivalent à celui du toxicomane non atteint de schizophrénie.
7.4
Idées reçues
Le terme « schizophrénie », introduit initialement par Bleuler, signifie littéralement « esprit coupé », ou clivage. Associée à la fréquente représentation dans le cinéma anglo-saxon de personnages présentant des personnalités multiples, cette étymologie peut générer une confusion dans le grand public entre schizophrénie et trouble dissociatif avec personnalités multiples. Néanmoins, il est fréquent que des psychotiques (notamment schizophrènes ou atteints de bouffées délirantes aigües) souffrent de troubles dissociatifs (notamment la dépersonnalisation et la déréalisation). Ces troubles sont beaucoup plus rares chez les paranoïaques, chez qui les mécanismes du délire sont avant tout interprétatifs et non dissociatifs. La structuration psychotique est parsemée de moments de crise, qui sont aussi des passages par la schizophrénie. Dans une généralisation, une confusion est établie entre la psychose du sujet avec un soi-dit état permanent de schizophrénie. La schizophrénie n'est pas une maladie génétique, mais la conséquence physiologique d'un dysfonctionnement établi durant la crise psychotique. Certains gènes dits « marqueurs de susceptibilité » sont étudiés pour leur lien avec le développement d'une schizophrénie. Dans l'état actuel des recherches, aucun gène ne provoque à lui seul une schizophrénie. Elle est parfois associée au génie artistique, sans pourtant qu'il soit constaté une plus
John Forbes Nash Jr, mathématicien américain, prix de la Banque de Suède en sciences économiques en mémoire d'Alfred Nobel en 1994, souffrait de schizophrénie. Sa vie a fait l’objet d'un film, sorti en 2001, A Beautiful Mind (Un homme d'exception).
Il existe plusieurs personnalités atteintes de schizophrénie. Les diagnostics rétrospectifs sont pour le moins sujets à caution. Par exemple, le diagnostic concernant Van Gogh est toujours l'objet de débats. Le lecteur observera la plus grande réserve pour les diagnostics sans références fiables et cherchera à recouper cette information avec d'autres sources avant de l'utiliser. • John Forbes Nash Jr, grand mathématicien, prix Nobel de science économique[230] ; • Syd Barrett, fondateur du groupe de rock psychédélique Pink Floyd, dont la schizophrénie a été accentuée par la consommation de LSD à la fin des années 1960[231] ; • Peter Green, musicien, membre fondateur du groupe Fleetwood Mac[232] ; • Bobby Fischer, champion du Monde d'Échecs 1972[233] ;
8.1
Psychanalyse lacanienne
• Zelda Sayre Fitzgerald, peintre et écrivaine américaine, mariée à Francis Scott Fitzgerald. Sa maladie inspira à son mari le personnage de Nicole Diver dans Tendre est la nuit[234] ;
21 Les positions quant à la place de la psychanalyse dans le traitement de la psychose sont alors partagées. Certains préconisent la psychanalyse comme un complément thérapeutique.
• Jake Lloyd, acteur américain ayant interprété le jeune Anakin Skywalker dans La Menace Fantôme ; 8.1
Psychanalyse lacanienne
• Unica Zürn, poète, dessinatrice et amante d'Hans Article détaillé : Approche lacanienne de la psychose. Bellmer • Lionel Aldridge, joueur de football pour les Packers de Green Bay[235] • Edvard Munch[réf. nécessaire] , peintre
8.2 Psychothérapie psychanalytique
À la suite d'Eugen Bleuler, Carl Gustav Jung, son élève, a ouvert la voie du traitement psychothérapeutique de la Philip K. Dick, auteur de science fiction[réf. nécessaire] . schizophrénie. Victor Tausk et, plus tard, Paul-Claude Racamier, Gisela Pankow, Harold Searles, Marguerite Janet Frame[236] , écrivain néo-zélandais dont l'auto- Sechehaye et son Journal d'une schizophrène, Christian biographie a fait l'objet du film de Jane Campion : Müller, Salomon Resnik, Herbert Rosenfeld, Wilfred Un ange à ma table Bion et Frieda Fromm-Reichmann se sont intéressés aux traitements et à la théorie psychanalytique des schiTom Harrell, trompettiste de jazz américain[237] zophrénies. Dite « réfractaire au transfert », la schizophrénie s’est pourtant révélée accessible à un travail [238] Eduard Einstein, fils cadet d'Albert Einstein psychanalytique[réf. nécessaire] . Il s’opère conjointement à un suivi médicamenteux (les écoles canadiennes nomment William Kurelek, artiste et écrivain. cette autre nécessité “tiers social”[réf. nécessaire] ). L'analyse a lieu dans un cadre institutionnel ou en cabinet privé.
• David Helfgott[réf. nécessaire] , pianiste • •
• • •
8
Psychanalyse
Freud a préféré « contourner » le terme de schizophrénie, privilégiant celui de « paraphrénie »[239] . En opposition avec les « névroses », il la mentionne dans la catégorie de « psychose » ou « démence précoce », lorsqu'il échange avec Jung au sujet de patients malades. En 1911, il avait réagi à la proposition de Bleuler en émettant des réserves sur le terme lui-même : « ... il préjuge de la nature de l'affection en employant pour la désigner un caractère de celle-ci théoriquement postulé, un caractère, de plus, qui n'appartient pas à cette affection seule, et qui, à la lumière d'autres considérations, ne saurait être regardé comme son caractère essentiel » écrit-il dans son étude de cas Le Président Schreber, in Cinq psychanalyses.
Néanmoins dans le traitement de la schizophrénie comme dans le domaine de la psychiatrie d'une manière générale, les études confirment le déclin de la psychanalyse, selon Nathan Hale, dès les années 1965-1985[240] . En 2009, Paul E. Stepansky s’intéressant plus particulièrement aux États-Unis note, que « ces tendances historiques témoignent de la marginalisation de la psychanalyse au sein de la psychiatrie américaine »[241] .
8.3 Critique de la psychanalyse
Le Livre noir de la psychanalyse critique certains psychanalystes qui attribuent la schizophrénie aux parents, notamment Frieda Fromm-Reichmann qui emploie l'expression « mère schizophrénogène »[242] sans en apCe sont des psychanalystes de diverses tendances postéporter la preuve. rieures à Freud qui mirent sur pied, en France, en GrandeBretagne et aux États-Unis, une « clinique psychiatropsychanalytique de la schizophrénie ». Selon Plon et Roudinesco, si l'essor de la pharmacologie a remplacé l'asile — en tant que « camisole chimique »[239] —, la psychiatrie, couplée au DSM et aux orientations cognitivistes, quitte aujourd'hui « le domaine du savoir clinique pour se mettre au service des laboratoires pharmaceutiques »[239] et n'apporte pas la « moindre solution à la causalité réelle de cette psychose » bien que « prétend[ant] faire découvrir un fondement neurologique » à ce qui est en réalité « un simple retour à la Spaltung bleulérienne »[239] .
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10.3
Articles connexes
• Antipsychiatrie • Autisme en psychopathologie • Échelle des symptômes positifs et négatifs • Enquête de Lausanne • Hearing Voices Movement - Mouvement des entendeurs de voix (avec ou sans diagnostic). • Langage de rêve, de Emil Kraepelin • Neuroleptique • Psychopathologie • Psychose • Psychothérapie des psychoses
10.4
Liens externes
• Société québécoise de la schizophrénie • Catégorie Schizophrénie de l’annuaire DMOZ • Haute Autorité de santé, « Actes et prestations - Affections de longues durée - Schizophrénies - Actualisation de mars 2012 » [PDF]
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VOIR AUSSI
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Sources, contributeurs et licences du texte et de l’image Texte
• Schizophrénie Source : https://fr.wikipedia.org/wiki/Schizophr%C3%A9nie?oldid=132145766 Contributeurs : Tonnelier, Med, Looxix, Jerome misc, Orthogaffe, Céréales Killer, Kelson, ( :Julien :), Alno, HasharBot, Abrahami, Kndiaye, Mathieugp, Gem, Koyuki, P-e, Symac, Roby, Loïc, Manchot, Dhenry, Spedona, Fafnir, Tieum, Nguyenld, Phe, Marc Mongenet, MedBot, Smeuuh, TigH, Phe-bot, Denisg, Smily, Ethaniel, Tarap, Papy77, Kokoyaya, Hesoneofus, Moyogo, GL, Jef-Infojef, Dake, Chris a liege, PieRRoMaN, Lolomalin, Criric, Apokrif, Droopy, Analogisub, Leag, Bob08, Yvan Rivierre, Xavier Combelle, Pseudomoi, JujuTh, Emirix, Sherbrooke, Mardi soir, Padawane, DocteurCosmos, Gede, Kingmike, Peter17, Ayack, Foolk, RobotE, Stanlekub, Taguelmoust, Like tears in rain, Zetud, Romanc19s, David Berardan, Falène, ArséniureDeGallium, Probot, TanguyBH, Inisheer, Arnaud.Serander, EyOne, Gzen92, Buddho, Karta24, Coyau, RobotQuistnix, Necrid Master, Cæruleum, Arria Belli, Saint-martin, EDUCA33E, YurikBot, LeonardoRob0t, Eskimbot, Zelda, Xavier Combelle Bot, Jerome66, Sihaya, Sand, Milegue, CHEFALAIN, Chmilblick, Chaps the idol, Billybug, Arrakis, Jibi44, Messire Hephgé, Ofix, Klausdene, MelancholieBot, Papydenis, Gaiffelet, Oxo, Erack, Chlewbot, Earendel~frwiki, Gedel, Dadu, Archibald Tuttle, Yugiz, Tnlavie, Pautard, Pwin, Sonoun, Eratosthène, Fabrice Ferrer, Lanredec, Gonioul, Papa6, Starpom, Paglop, Esprit Fugace, Serein, SashatoBot, Jmax, Edhral, Perky, MetalGearLiquid, Ji-Elle, Malta, Niko29, Lamiot, Moumousse13, Ahbon ?, Liquid-aim-bot, Arglanir, Asabengurtza, Eddddd~frwiki, Giordano Bruno, Grondin, Nicobzz, Lacrymocéphale, Ambre Troizat, Pi
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