Scga23 Hemorragia Digestiva Superior

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

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OBJETIVO Estas guías tienen el objetivo de identificar a los pacientes que presenten riesgo de morbimortalidad aumentada por el sangrado digestivo alto y enfocar  un tratamiento más agresivo en estos estos pacientes pacientes disminuyendo disminuyendo así la morbimortalidad secundaria.

1. GRADOS GRADOS DE RECOME RECOMENDA NDACIÓ CIÓN N 1.1. · ·

1.2. ·

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1.3. ·

GRADO A Evidencia de grandes estudios clínicos aleatorizados Meta-análisis GRADO B Estudio de alta calidad de cohortes no aleatorizado quienes no reciben terapia. Serie de casos de alta calidad. GRADO C Opinión de expertos basado en argumentos de fisiólogos, grupos de investigación ó principios generales.

2. DEFI DEFINI NICI CIO ONES NES · ·

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Hematemesis, es el vómito con sangre roja fresca. Melanemesis ó Vómito en ripio de café, es el vómito con sangre negra digerida. Melena, es el paso de heces negras, pueden persistir hasta 8 días luego de parar el sangrado de acuerdo al peristaltismo de cada paciente. Hematoquezia, deposiciones con sangre roja, puede ser debido a sangrado del tracto gastrointestinal inferior pero también a sangrado gastrointestinal superior. Cuando se presenta este signo con hematemesis, generalmente el sangrado es más severo que los que se presentan con melenas únicamente (de origen superior). (grado C). Rectorragia paso de sangre roja por el recto Resangrado, se define como hematemesis y/o melena, ó retorragia asociado con el desarrollo de shock (pulso > 100, presión sistólica de 5 mmHg, ó una reducción en la concentración de la hemoglobina >20 gr./l. en 24 HR. Debe ser confirmada por endoscopia. El sangrado digestivo superior  se define como aquel que se origina proximal al ángulo duodeno-yeyunal. duodeno-yeyunal. Sangrado oculto es aquel que no presenta manifestaciones clínicas agudas de sangrado, no modifica las características de las heces y es

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sugerido por cuadro anémico crónico ó detección de sangre oculta en heces

CLASIFICACIÓN Se utiliza la clasificación de Forrest para determinar la probabilidad de resangrado y pronóstico

CLASIFICACIÓN DE FORREST Y PROBABILIDAD DE RESANGRADO FORREST HALLAZGOS % DE RESANGRADO SANGRADO ARTERIAL A CHORRO 80 IA IB IIA IIB IIC III

ESCURRIMIENTO VENOSO VASO VISIBLE COAGULO VISIBLE MANCHA HEMÁTICA  NO EVIDENCIA DE SANGRADO BASE LIMPIA O FIBRINA

55 43 22 10 5

Se ha encontrado que la frecuencia de sangrado fue de menos del 5% en pacientes con ulcera de base limpia y se incrementa a 10% en pacientes con mancha hemática, 22% en aquellos con coágulo adherente, 43% con vaso visible, 55% con sangrado por escurrimiento y hasta el 80% con sangrado a chorro

3. VALORACIÓN CLINICA La clínica es variada, pasando por el paciente completamente asintomático que se presenta con sin evidencia clínica de sangrado y sin alteraciones hemodinámicas, el paciente que presenta sangrado crónico detectado por cuadro anémico ó por sangre oculta en heces, hasta el paciente con síntomas de shock hipovolémico. Debe interrogarse al paciente sobre la forma de sangrado, tiempo transcurrido desde el inicio, ingesta de irritantes, gastrolesivos, (aines, nifedipina en ancianos, esteroides, etc.), ingesta de beta-bloqueadores, hepatopatias, episodios previos, patologías y comorbilidades asociadas, y descartar origen diferente (epistaxis, falsas melenas secundarias a ingesta de hierro y otros). Examinar al paciente, determinar su estado hemodinámico, observar  coloración mucocutánea, estigmas de enfermedad hepática, tacto rectal, y estimar las pérdidas de volémia. (Tabla 2).

Tabla 2

ESTIMACION DE LA VOLEMIA NORMOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA LEVE

HIPOVOEMIA MODERADA

HIPOVOLEMIA SEVERA

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PÉRDIDAS %VOLEMIA P. A. PULSO SIGNOS ASOCIADOS

< 750 100 mmHg. 2000 > 40% < 60 mmHg. > 120 PALIDEZ CÉREA, ESTUPOR , COMA

4. AYUDAS DIAGNOSTICAS Todo paciente que ingrese por sangrado digestivo superior se le debe hacer  los siguientes exámenes en el momento de la evaluación inicial: Cuadro hemático Plaquetas Pruebas de coagulación: TP, TPT Endoscopia digestiva superior  · · · ·

De acuerdo a las condiciones del paciente se le añadirán lo siguientes Tiempo de sangría ( consumidores de ASA) Urea, creatinina, glicemia, aminotransferasas, bilirrubinas, fosfatasas alcalinas Reserva de hemoderivados según el caso (glóbulos rojos, sangre total, plaquetas, plasma fresco). Arteriografía de tronco celíaco y arteria mesentérica superior  Gamagrafía con Tc99 ó sulfuro coloidal. Otros de acuerdo a diagnósticos asociados. · ·

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5. MANEJO MEDICO Pacientes hemodinámicamente inestables se les debe canalizar dos venas periféricas gruesas. La mayoría de pacientes corrigen su pérdida de volumen con 1 ó 2 litros de líquidos venosos. Se les debe pasar solución salina normal (0,9%) ó lactato Ringer  hasta mejorar la frecuencia cardiaca, presión arterial y gasto urinario (> 30 Ml. /hr.). En los pacientes en shock estas medidas deben complementarse con la colocación de un catéter central y conseguir una presión venosa central normal.( 5 a 10 cc H2O) ( tabla 3) Se requerirá transfundir el paciente ( con glóbulos rojos empacados) si el sangrado es extremo con hematemesis activa y/o melenas ó rectorragia, paciente en shock ( tabla 3) ·

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Tabla 3 Shock hipovolémico: síntomas, signos, reemplazo de líquidos

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Pérdida sangre (ml) 2000 Pérdida sangre (%) 40% Pulso 100 >120 >140 Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida Presión de pulso Normal o aumentado Disminuido Disminuido Disminuido Frecuencia respiratoria 14–20 20–30 30–40 >35 Gasto urinario >30 20–30 30–40 >35 Estado mental Levemente ansioso Medianamente ansioso Ansioso y confuso Confundido y letárgico

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Reemplazo de líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides sangre Adaptado de Grenvick A, Ayres SM, Holbrook PR, et al . Textbook of critical  care, 4th edition. Philadelphia: WB Saunders Company, 40–5.

Rockwal y colaboradores diseñaron una tabla con factores de riesgo independiente para predecir el riesgo de muerte ( grado A ) y estos factores son: Edad, Comorbilidades, Shock y Hallazgos Endoscópicos. (3) (tabla 4) ·

Edad: existe una relación estrecha entre mortalidad y edad, pacientes por  debajo de 40 años tienen bajo riesgo de muerte mientras que los pacientes mayores de 90 años la mortalidad es del 30%. Comorbilidades: la muerte frecuentemente se presenta en pacientes que tienen comorbilidades, estas se descompensan con el sangrado. El número y la severidad de estas enfermedades comorbidas están estrechamente relacionadas a la mortalidad en pacientes hospitalizados por sangrado digestivo (4). Pacientes con enfermedad renal avanzada, enfermedad hepática ó carcinomatosis tienen el  peor pronóstico Shock : definido como frecuencia cardiaca mayor de 100 pulsaciones por  minuto y una presión arterial sistólica menor de 100 mm de Hg. Hallazgos endoscópicos: tenien una muy baja probabilidad de resangrado el mallory weiss, una ulcera con base limpia ó una endoscopia digestiva superior  normal. (5,6) (grado A). Por el contrario una ulcera con sangrado activo en un  paciente en shock conlleva un riesgo de resangrado y de muerte hasta del 80% (7) (grado A). Un vaso visible no sangrante hasta un 50% de posibilidades de resangrado (grado A). A estos factores de riesgo se les puede dar un puntaje como se muestra en la tabla 4. un puntaje final menor de 3 se asociaron un excelente  pronóstico mientras que un puntaje mayor de 8 se asocia con un alto riesgo de muerte ( 3, 8 ) . Tabla 4 sistema de puntaje de Rockall para riesgo de Resangrado y muerte después de la admisión al hospital para hemorragia gastrointestinal aguda PUNTAJE VARIABLE 0 1 2 3 100, sistólica>100, sistólica100) No Falla cardiaca, Falla Comorbilidad   ·

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renal,

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comorbilidades mayores

enfermedad falla hepática, isquémica malignidad cardiaca, diseminada cualquier  comorbilidad mayor  Mallory Weiss, Todos los Malignidades Diagnostico no lesiones, y otros del tracto Endoscopico no ESR  diagnósticos digestivo superior  Ninguno ó Sangre en el “ESR”-mayores   mancha TDS, coagulo hemática adherente, ó vaso visible ó sangrante A cada variable se le da un puntaje y el puntaje total es calculado por simple adición “ESR”: Estimas de sangrado reciente En algunos pacientes, la colocación de una sonda nasogástrica, puede considerarse ya que el drenaje obtenido puede tener valor pronóstico. (grado B). La presencia de sangre en el drenaje ó el aspirado de la sonda confirman la fuente de origen superior y predice la necesidad de endoscopia de urgencia. (9, 10).

Terapia medicamentosa Tres clases de medicamentos se utilizan: drogas supresoras de ácido, somatostatina (Octreótido) y drogas antifibrinolíticas ·

a) Supresoras de ácido: Omeprazol ha mostrado mayores beneficios que los antagonistas H2, estos últimos no están recomendados en pacientes con hemorragia digestiva superior. Es recomendado altas dosis de omeprazol 80 Mg. iniciales seguidos de una infusión de 8 Mg. /Hr. por 72 Hr. (grado B). No hay estudios que comparen el pronóstico entre ulcera duodenal, gástricas, estomales en pacientes que reciben omeprazol, pero en ausencia de estudios parece razonable su uso para recomendar su tratamiento en las ulceras sangrantes. Un bolo intravenoso seguido por una infusión continua de un inhibidor de la bomba de protones es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes se les realizó terapia endoscópica exitosa. (grado A). b) Somatostatina (Octreótido): altas dosis intravenosas suprimen la secreción ácida y disminuyen el flujo sanguíneo esplácnico por lo tanto es un agente hemostático potencial. Su uso no es recomendado de rutina (grado C). Un meta-análisis (11) mostró beneficios para

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tratar pacientes quienes presentan sangrado no controlado y esperan la endoscopia ó la cirugía ó en quienes está contraindicada la cirugía (grado A), pero aun faltan estudios que avalen esta droga en su uso rutinario.

c) Drogas antifibrinolíticas: Acido tranexámico parece no tener  efectos en la reducción del resangrado, intervención quirúrgica ni la mortalidad por lo cual su uso no puede ser recomendado por el momento necesitándose más estudios para esto. 6. ENDOSCOPIA : TERAPIA Este procedimiento debe hacerse de forma "semi-electiva " en pacientes con sangrado menor y de forma urgente en quienes tienen un sangrado mayor ó severo. Tener en cuenta que este procedimiento debe hacerse una vez el paciente esté hemodinámicamente estable, ya resucitado. Importante por: Establece la causa del sangrado Establece el pronóstico. Los hallazgos endoscópicos establecen la probabilidad de resangrado y muerte (antigua literatura no sugiere esto, (12).). Determina la terapia endoscópica · ·

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Ordenar terapia endoscópica (escleroterapia, ligadura con bandas, terapia térmica, coagulación multipolar, láser, aplicación de clips ú otras) en caso de ulceras ó lesiones con sangrado activo ó estigmas de sangrado, como son vaso visible ó coagulo adherente). De acuerdo a estudios con metaanálisis, la terapia endoscópica reduce la posibilidad de resangrado, la necesidad de intervención quirúrgica y muerte (13) (grado A). Luego de la endoscopia el paciente debe seguir con monitoreo continuo de sus signos vitales y gasto urinario con el fin de identificar si el paciente dejó de sangrar ó ha ocurrido un resangrado. Pacientes hemodinámicamente estables luego de la endoscopia se les debe iniciar dieta 4 a 6 horas luego de esta, ó antes si los hallazgos endoscópicos no demuestran signos de sangrado. Se debe repetir la endoscopia en los siguientes casos: a) Evidencia clínica de resangrado como lo sugiere: hematemesis, melenas frescas ó rectorragia, caída de la presión arterial ó presión venosa central ó elevación de la frecuencia cardiaca. Siendo en algunos pacientes el resangrado mayor una indicación para manejo quirúrgico sin repetir endoscopia, pero es deseable repetir la endoscopia en aquellos que se logran estabilizar si se dispone de este método. (grado A). b) En caso de preocupación de que la terapia endoscópica no haya sido suficiente, en este caso es valioso repetir la endoscopia 12 a 24 horas después. ( grado C )

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Se utiliza la clasificación de Forrest para evaluar posiblidad de resangrado. Otros hallazgos Endoscópicos que aumentan la probabilidad de resangrado son: Ulceras mayores de 1 a 2 cm. Ulceras en la curvatura menor  Ulceras en pared posterior del duodeno Considerar el sangrado como menor si este no produce alteraciones hemodinámicas (no taquicardia, hipotensión ó caída de la presión venosa central) y mayor cuando altera estos parámetros · · ·

El manejo inicial puede facilitarse por el siguiente algoritmo: HEMATEMESIS MELENAS EXAMENES DE LABORATORIO DE RUTINA

SANGRADO MENOR

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SANGRADO MAYOR

RESUCITACIÓN

OBSERVACIÓN EN SALAS ENDOSCOPIA SEMI-ELECTIVA ALTA TEMPRANA VIA ORAL

ENDOSCOPIA

“ESR” MAYOR

TERAPIA

HEMOSTASIA EXITOSA

VER OTRAS GUÍAS

HEMOSTASIA FALLIDA

ESTABLE

RESANGRADO

SUSPENDER AINES ERRADICAR HELICOBACTER

REPETIR TERAPIA ENDOSCÓPICA

EXITOSA

VÁRICES

CIRUGÍA

FALLIDA

“ESR” MENOR

OBSERVACIÓN EN SALAS

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6. SANGRADO NO CONTROLADO Y RESANGRADO Si un sangrado gastrointestinal no puede ser controlado con terapia endoscópica ó no se dispone de esta, el paciente debe ser de manejo quirúrgico. Pero los pacientes que resangran después de un período inicial de estabilidad hemodinámica deben ser llevados nuevamente a endoscopia (previa estabilización exitosa) e intentarse una nueva terapia endoscópica. Los estudios clínicos demuestran que aquellos pacientes que son llevados a terapia endoscópica tienen igual pronostico que aquellos que son llevados a cirugía sin terapia endoscópica por resangrado (14) (grado A). 7. MANEJO QUIRURURGICO La mortalidad post quirúrgica de una cirugía urgente por sangrado digestivo secundario a una ulcera péptica se correlaciona con el puntaje de APACHE prequirúrgico (15) (grado A). La cirugía se realiza mas frecuentemente en los pacientes con L si no se dispone de endoscopia urgente) Shock (PA