SAR - Enfermería Quirúrgica 2013

Enf. Samuel Acosta Ramos [email protected]

Contenido programático 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Introducción a las técnicas quirúrgicas Cicatrización Choque (Shock) Abdomen agudo Apendicitis Patología de la vesícula biliar Trauma abdominal Enfermedad ácido y ulcero péptica Obstrucción intestinal Hernias Pancreatitis

Encuadre • Exposición

30% (Presentación, dominio y contenido)

• Trabajo final

30% (Técnica quirúrgica descriptiva)

• Participación

20% (Asistencia, participación, disciplina)

• Examen

20% (Cada tres temas)

Técnica quirúrgica descriptiva • Portada (Datos generales, materia, alumno, fecha, técnica quirúrgica)

• • • • •

Etiología patológica Concepto Pasos principales Rutina necesaria (Instrumental, misceláneos y suturas) Cuidados específicos de Enfermería (abarcando las tres etapas de la atención perioperatoria)

• Técnica quirúrgica descriptiva • Fuentes documentales

Técnica quirúrgica descriptiva PASOS PRINCIPALES

ACCIONES MÉDICAS

ACCIONES DE ENFERMERÍA Colocación de bata estéril y guantes con técnica cerrada al equipo quirúrgico.

Incisión por planos

Delimitación del área quirúrgica.

Incisión mediana supraumbilical o subcostal izquierda. Apertura del tejido celular subcutáneo y aponeurosis. Hemostasia de bazos sangrantes. Disección roma de la vaina anterior del músculo recto.

Sábana de pies. 4 campos simples. 4 pinzas herinas de Backhauss. Sábana hendida. Mango de bisturí Bard Parker No. 4 con hoja #20. Gasa ray-tec seca. Mango de bisturí Bard Parker No.3 con hoja #10. Separadores de Farabeuf. Pinza de Kelly curva. Electrocauterio. Tijera de Metzenbaum curva.

Técnica quirúrgica descriptiva PASOS PRINCIPALES

ACCIONES MÉDICAS Pinzamiento del pliegue peritoneal. Incisión y corte del peritoneo parietal.

Movilización esplénica

Separa bordes incididos y revisión de la cavidad abdominal.

Desplazamiento del bazo mediante pinzamiento, ligadura y corte del ligamento esplenorrenal.

ACCIONES DE ENFERMERÍA Pinza de Kelly curva. Mango de bisturí Bard Parker No. 3 con hoja # 10. Tijera de Metzenbaum curva. Separador Harrington. Pinza Foerster recta. Compresa húmeda. Pinza de Schnidt. Tijera de Harrington curva. Seda libre 2-0. Pinza de disección larga sin dientes. Tijera de Harrington recta.

Pinza de Lower o Mixter. Tijera de Harrington curva. Continua movilización del bazo en el tejido Seda libre 2/0. retro peritoneal hasta visualizar el ligamento Pinza de Schindt. esplenocólico, pinza liga y corta. Tijera de Harrington recta. Pinza de disección larga sin dientes. Compresa húmeda.

Técnica quirúrgica descriptiva PASOS PRINCIPALES

Cierre de la herida

ACCIONES MÉDICAS

Cierre de la herida por planos.

ACCIONES DE ENFERMERÍA Porta agujas de Mayo Hegar. Pinza de disección con dientes. Separadores de Farabeuf. Tijera de Mayo recta Vicryl 1. Vicryl 3/0. Prolene 3/0. Protección de la herida quirúrgica y retiro del exceso de isodine. Pasa paciente a recuperación acompañado por instrumentista, circulante y anestesiólogo.

Bibliografía recomendada

Enf. Samuel Acosta Ramos

INTRODUCCIÓN A LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Procedimientos quirúrgicos • Desde el punto de vista práctico la cirugía se clasifica en: – Cirugía urgente y electiva. – Cirugía mayor y cirugía menor. – De acuerdo a la vía de acceso y la duración del período posoperatorio.

Cirugía General 6 10 2 6 4 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 2 1 1

Pinzas herinas de Backhauss Pinzas de Kelly curvas Pinzas de Kelly rectas Pinzas de Allis Pinzas de Rochester Pean curvas Pinzas de Rochester Oschner Pinzas de Babcock Pinzas de Mixter Porta agujas de Mayo Hegar (Med-Gde) Pinza de Foerster (R y C) Tijera de Mayo (R y C) Tijera de Metzenbaum curva Separadores de Richardson Separadores de Farabeuf Pinzas de disección medianas (c/d y s/d) Pinzas de disección chicas (c/d y s/d) Mangos de bisturí Bard Parker No. 4 Cánula de Yankawer Riñón metálico

Cirugía General

Instrumental extra • • • • • • •

Separadores: Deaver, Maleables, Harrington, Balfourd Cánula de aspiración de Poole Pinza de disección Rusa Clamps intestinales de Glover curvos y rectos Clamps intestinales de Allen Clamps intestinales de Payr Pinzas de Randall

Instrumental extra

Regiones abdominales

Planos tisulares de la pared abdominal

Compartimentos abdominales • Cavidad Peritoneal

• Espacio Retroperitoneal

• Pelvis

Músculos de la pared abdominal

Incisiones quirúrgicas

• Constituye el primer tiempo del acto quirúrgico en el cual se realiza la diéresis de los tejidos blandos.

Clasificación de las incisiones quirúrgicas • Incisiones Verticales • Incisiones Transversales • Incisiones Mixtas u Oblicuas

• Anteriores • Laterales o extra rectales • Posteriores o lumbares

Incisiones quirúrgicas Incisión media infraumbilical • Órganos accesados:  Vejiga  Anexos  Apéndice

Incisiones quirúrgicas • Incisión media suprainfra umbilical • Órganos accesados:  Todo órgano contenido en la cavidad abdominal

Incisiones quirúrgicas • Incisión paramedia supra umbilical • Órganos accesados:  Vesícula y Vía Biliar  Hígado  Bazo

Incisiones quirúrgicas • Incisión paramedia infra umbilical • Órganos accesados:  Apéndice cecal  Anexo derecho

Incisiones quirúrgicas • Incisión subcostal derecha (Kocher) • Órganos accesados:  Vesícula  Vía Biliar

Incisiones quirúrgicas

• Incisión de Mc Burney • Órganos accesados:  Apéndice cecal

Incisiones quirúrgicas

• Incisión Rocky Davis • Órganos accesados:  Apéndice cecal

Incisiones quirúrgicas

• Incisión Pfannenstiel

• Órganos accesados:  Útero  Anexos

Incisiones quirúrgicas • Incisión inguinal oblicua • Corrección de hernias inguinales derecha o izquierda

Incisiones quirúrgicas

• Incisión de lumbotomia (Sims) • Órganos accesados:  Riñón

Laparotomía exploradora (LAPE) • Es el procedimiento quirúrgico destinado a la incisión y apertura de la pared abdominal en cualquier punto, como primer tiempo de la intervención sobre los órganos abdominales.

Técnica quirúrgica LAPE Pasos principales:

• Apertura abdominal. • Exploración de la zona de la incisión. • Reparación o remoción de la lesión encontrada. • Cierre de la herida.

Rutina necesaria Instrumental • Cirugía de laparotomía o general • Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lápiz de cauterio y tubo de aspirador • Separadores (Balfourd, Richardson, Deaver, Maleable, Harrington)

Misceláneos • Ropa estéril • Compresa para vientre • Gasa con trama • Guantes estériles • Hojas de bisturí • Drenaje

Suturas • Seda libre 1 y 2/0 • Seda con aguja 2/0 • Catgut Crómico 0 y 2/0 • Vicryl 1 • Prolene 2/0 o 3/0

Cuidados de Enfermería • Consiste en aportar cuidados simples y complejos a pacientes en condiciones de gran dependencia. • Dicha asistencia incluye el tratamiento seguro y efectivo en colaboración con otros miembros del equipo de salud. • Además de salvaguardar la integridad del paciente al actuar como apoyo durante toda su experiencia perioperatoria.

Cuidados preoperatorios • Identificación del entorno y del tipo de intervención de enfermería necesaria • Consentimiento informado debidamente requisitado • Historia clínica completa • Somatometría • Valoración psicosocial • Protocolo quirúrgico completo

Cuidados transoperatorios • Identificación del entorno y del tipo de intervención de enfermería necesaria • Consentimiento informado • Vigilancia del paciente en el posicionamiento quirúrgico • Aseo quirúrgico • Vigilancia de constantes vitales durante todo el evento quirúrgico • Asistencia al equipo quirúrgico • Vigilancia y cuidados de herida quirúrgica y drenajes

Cuidados postoperatorios • Identificación del entorno y del tipo de intervención de enfermería necesaria • Monitorización continua y oxigenoterapia • Vigilar estado hemodinámico • Ministración de tratamiento médico indicado • Vigilancia y cuidados de herida quirúrgica y drenajes • Valoración de Aldrete

Enf. Samuel Acosta Ramos

CICATRIZACIÓN

Concepto • Es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneración del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colágeno con características diferentes al normal.

Funciones de la piel • • • • • • • • • • • • •

Función barrera (contra microorganismos y radiación ultravioleta). Órgano de protección. Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Producción de melanina. Metabolismo de secreciones internas y externas. Regulación de la temperatura. Regulación del pH cutáneo (pH 5,5). Función de lubricación. Reparación de las heridas. Reacciones inflamatorias. Identificación personal. Comunicación con el medio ambiente. Función inmunológica.

Líneas de Langer • La piel, gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. • Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.

Regeneración de los tejidos Piel Tiene excelente capacidad de regeneración.

Músculos Su capacidad de regeneración es prácticamente nula, por esto la formación de una cicatriz fibrosa es la regla.

Tejido Adiposo Posee un poder regenerativo pequeño, además tiene una gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rápidamente.

Cartílago Se repara en muchos casos a semejanza del tejido óseo. Se regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los osteoblastos.

Tejido Óseo Se regenera por un proceso de osificación normal.

Cuando la destrucción parenquimal está asociada a un proceso necrótico, se observa una regeneración intensa.

Hígado

Su regeneració n es posible, como se ha observado en la Tiroides.

Tejido Glandular

Tiene escasa o nula capacidad de regeneració n en lo que se refiere a la célula nerviosa.

Tejido Nervioso

Se observa que existe una corriente de regeneració n activa de los capilares mediante la formación de yemas vasculares.

Vasos

Regeneración de los tejidos

Fases de la cicatrización Inflamatoria o exudativa  Se forma una costra.  Dura aproximadamente tres a cuatro días.

Fases de la cicatrización

Migración o proliferativa  Se forma el tejido de granulación.  A partir del 4º y hasta el 6º día.

Fases de la cicatrización

Maduración o remodelación

 Se forma la cicatriz.  Comienza entre el 6º y el 10º día

Fases de la cicatrización

Tipos de cierre • Primera intención – Cicatriza en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz. – Esto se lleva acabo en tres fases distintas: inflamatoria, migración o proliferación y maduración o remodelación.

Características

• • • • •

Coincide con las heridas quirúrgicas limpias Suturas para aproximar los bordes Aproximar los bordes de tejidos idénticos Permite que no queden espacios anatómicos muertos Las heridas de primera intención permiten que quede una mínima cicatriz

Tipos de cierre

• Segunda intención – Esta es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido. – En este caso, la herida suele dejarse abierta para que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie.

Características • Heridas con supuración y drenaje. • Heridas abiertas no suturadas produciendo un hueco para llenarlo con tejido de granulación a partir de los fibroblastos. • Hay posibilidad de infección. • Es un proceso lento. • Hay perdida de tejidos.

Tipos de cierre • Tercera intención – Ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. – Generalmente esto se lleva a cabo 4 a 6 días después de la lesión.

Características • • • • •

Heridas que han sufrido una dehiscencia Heridas profundas no bien suturadas Graves y contaminadas Cicatriz mas profunda y amplia Se afrontan dos tejidos de granulación

Factores que la modifican

Sistémicos Asepsia y antisepsia

Edad

Manejo adecuado de tejidos

Nutrición Trastornos hematológicos Inmunidad

Hemostasia adecuada Eliminar espacios muertos Eliminar cuerpos extraños

Diabetes Hormonas

Complicaciones • • • • • • • •

Hemorragia Hematoma Isquemia Infección Necrosis Dehiscencia Eventración Evisceración

Cicatrización patológica

• Cicatrización defectuosa – Entre las cicatrices defectuosas tenemos las hundidas, separadas, irregulares, montadas y las adheridas a planos profundos. – El tratamiento es la extirpación y sutura por planos.

Cicatrización patológica

• Cicatrización hipertrófica – Las cicatrices hipertróficas son elevadas, eritematosas y pueden originar prurito o dolor. – Están limitadas a la zona original del trauma.

Cicatrización patológica

• Cicatrización queloide • El queloide es también elevado, eritematoso y pruriginoso pero se extiende a la piel sana mas allá de la zona del trauma.

Enf. Samuel Acosta Ramos

SÍNDROME DE CHOQUE (SHOCK)

Concepto

• Es un síndrome de instalación aguda consistente en el déficit de la perfusión sanguínea a los tejidos.

Clasificación • Esta clasificación se basa en el factor desencadenante del shock, que es la perfusión tisular anormal: • • • •

Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo

• Shock neurogénico • Shock anafiláctico • Shock séptico

Shock Hipovolémico “Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte” Schuster DP, Lefrak SS, Shock.Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407

“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada” The American College of Surgeons ATLS

Shock Hipovolémico

• Esto ocurre cuando se pierde más del 15 al 25% del volumen circulante, lo que puede ser causado por: – Hemorragias internas o externas – Reducción de líquidos o compuestos corporales – Secuestro de líquidos corporales

Signos clínicos de hipovolemia HIPOPERFUSION TISULAR: – Oliguria 92 % y linfocitopenia < 5 %.

Gérmenes frecuentes en shock séptico • Gramm negativos: – – – – – –

E. coli Klebssiella Proteus Enterobacter P. aeruginosa Bacterioides fragilis

• Gramm positivos: – Streptococos – Stafilococos – C. perfringens

Fisiopatología

Alteraciones orgánicas del Shock

Respuesta vascular

• Vasoconstricción periférica con el fin de aumentar la resistencia periférica total y finalmente para incrementar la presión sanguínea. • El sistema de capacitancia venosa se constriñe para mejorar el retorno venoso a la aurícula derecha.

Respuesta vascular

Respuesta cerebral

• La meta principal del cuerpo es la de mantener la perfusión al cerebro, corazón y pulmones. • Las alteraciones en el nivel de conciencia pueden indicar una isquemia cerebral.

Respuesta renal

• La isquemia renal activa el funcionamiento del Sistema Renina-Angiotensina. – Vasoconstricción de arteriolas y algunas venas. – Estimulación del sistema nervioso simpático. – Retención de agua y sodio por los riñones.

Respuesta renal

Respuesta suprarrenal • Existe un incremento en la liberación de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina). • Los signos de shock que aparecen como resultado de la liberación de catecolaminas son: – Taquicardia – Aumento en la ansiedad – Incremento compensatorio en la presión sanguínea diastólica.

Respuesta hepática

• La epinefrina activa la glucogenolisis para transformar el glucógeno en glucosa. • Los vasos hepáticos se constriñen para redirigir el flujo sanguíneo hacia otras áreas vitales.

Respuesta pulmonar • El paciente en shock puede mostrar taquipnea por dos razones: para mantener el balance ácido-base y para mantener un aporte incrementado de oxígeno. • Se produce una acidosis metabólica debido al metabolismo anaeróbico, que estimulará a los pulmones para incrementar la frecuencia de la ventilación.

Cuidados de Enfermería • • • • • •

Mantener el A B C de la reanimación Monitoreo continuo de signos vitales Vigilar estrechamente la perdida de sangre Vigilar diuresis Manifestaciones cutáneas de choque Vigilar estado mental

Cuidados de Enfermería • • • • •

Administrar oxigeno suplementario Instalar línea de venoclisis con catéter grueso Tomar muestras de sangre Vigilar datos de sobrecarga de líquidos Si hubiera inestabilidad hemodinámica colocar sonda Foley • Explicar todos los procedimientos al paciente y familiares

Enf. Samuel Acosta Ramos

ABDOMEN AGUDO

Concepto • Estado patológico intraabdominal que es producido por una gran cantidad de padecimientos.

• Se define como un síndrome clínico caracterizado por un intenso dolor abdominal, acompañado de alteraciones del transito digestivo y deterioro progresivamente grave del estado cerebral.

Clasificación Obstructivo

Traumatismo abdominal Bridas y adherencias Apendicitis aguda Ruptura espontánea de hígado Vólvulos (cirrótico o tumoral) Colecistitis aguda Cáncer de colon Ulcera gástrica perforada Enfermedad diverticular Intususcepción Embarazo ectópico Absceso hepático Quiste torcido deamebiano ovario Hernia encarcerada

Clasificación Inflamatorio Infeccioso

Clasificación Obstructivo

Fisiopatología

Dolor

Íleo paralítico

DHE

Shock

Cuadro clínico • • • • • • • • •

Dolor Hipertermia Náusea y vómito Distensión abdominal Edema en extremidades Marcha claudicante Palidez y diaforesis Fascies de angustia y dolor Lengua de perico

Diagnóstico • Historia clínica completa • Exámenes de laboratorio: BH, QS, EGO, Gpo. y Rh, ES y exámenes especiales • Exámenes de gabinete: Tele de tórax PA, PSA pie y decúbito

Pseudo abdomen agudo

• Es el dolor abdominal agudo que se puede confundir con un abdomen agudo, regularmente no existe peritonitis.

Pseudo abdomen agudo • • • • • • • • •

Infarto pulmonar Hepatitis viral Pancreatitis edematosa Pericarditis e IAM Herpes zooster Picadura de viuda negra Enfermedad pélvica inflamatoria Endometriosis Litiasis renal o uretral

Técnica quirúrgica LAPE Pasos principales:

• Apertura abdominal. • Exploración de la zona de la incisión. • Reparación o remoción de la lesión encontrada. • Cierre de la herida.

Rutina necesaria Instrumental • Cirugía de laparotomía o general • Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lápiz de cauterio y tubo de aspirador • Separadores (Balfourd, Richardson, Deaver, Maleable, Harrington)

Misceláneos • Ropa estéril • Compresa para vientre • Gasa con trama • Guantes estériles • Hojas de bisturí • Drenaje

Suturas • Seda libre 1 y 2/0 • Seda con aguja 2/0 • Catgut Crómico 0 y 2/0 • Vicryl 1 • Prolene 2/0 o 3/0

Cuidados de Enfermería

• Estos dependerán del procedimiento efectuado y las condiciones físicas del paciente

Enf. Samuel Acosta Ramos

APENDICITIS

Concepto

• Inflamación del apéndice cecal por una obstrucción seguida de una infección.

Situación del apéndice • Retrocecal: Cuando la apéndice está atrás del ciego. • Retroileal: Cuando la apéndice está detrás del íleon. • Anteileal: Cuando la apéndice está por delante del íleon. • Intrapélvica: Cuando la apéndice está dentro de la pelvis.

Causas principales • • • • • •

Hiperplasia del tejido linfoide Estasis fecal Formación de fecalitos Cuerpos extraños Tumores del ciego Tumores del apéndice

Estado anatomopatológico Apendicitis catarral: • Edema, congestión, hiperemia, tensión.

Apendicitis abscedada: • Hiperemia, edema, congestión, tensión, pus.

Apendicitis gangrenada: • Hiperemia, edema, congestión, tensión, pus, necrosis.

Apendicitis perforada: • Hiperemia, edema, congestión, pus, necrosis, perforación.

Cuadro clínico • • • • • • •

Dolor abdominal Nausea y vómitos Fiebre de baja intensidad Constipación Disuria, polaquiuria En niños: irritabilidad, aletargados y anoréxicos En ancianos los síntomas son menos notorios que en el adulto joven

Diagnóstico • Historia clínica completa • Exámenes de laboratorio: BH, QS, EGO, Gpo. y Rh, ES y exámenes especiales • Exámenes de gabinete: Tele de tórax PA, PSA pie y decúbito • Exploración física

Exploración física Punto de McBurney Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a una línea trazada de la espina ilíaca antero superior derecha hasta el ombligo.

El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Exploración física Signo de Blumberg Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.

Exploración física Signo de Rovsing Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.

Exploración física

Signo del Psoas Experimentará dolor en el cuadrante inferior, esto al hiperextender la pierna tirando de ella hacia atrás, mientras el paciente esta acostado sobre su lado izquierdo.

Exploración física Signo del Obturador Se realiza cuando se sospecha de apéndice perforada o absceso pélvico. El paciente en decúbito supino flexiona la pierna en la cadera y su rodilla a 90º, manteniendo la pierna por encima de la rodilla, tomar el tobillo y girar lateral y medialmente la pierna.

Complicaciones • Preoperatorias: – Peritonitis generalizada

• Postoperatorias: – Absceso de pared

– Absceso residual – Choque séptico – Fístula colocutánea

Técnicas quirúrgicas

Técnicas quirúrgicas

Técnicas quirúrgicas

Técnicas quirúrgicas

Se realiza paralelamente a los bordes del ciego seccionado inmediatamente por debajo de la implantación del apéndice.

Técnica quirúrgica Apendicectomía Pasos principales: Apertura abdominal Separación del apéndice de su meso apéndice Ligadura y resección apendicular Confección de una sutura en jareta alrededor del muñón apendicular • Cierre de la herida • • • •

Rutina necesaria Instrumental • Cirugía general • Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lápiz de cauterio y tubo de aspirador • Separadores Richardson • Pinza Babcock

Misceláneos • Ropa estéril • Compresa para vientre • Gasa con trama • Guantes estériles • Hojas de bisturí • Penrose ½ ó ¼

Suturas • Seda libre 2/0 • Seda con aguja 2/0 • Catgut Crómico 0 y 2/0 • Vicryl 1 • Prolene 2/0 o 3/0

Tipos de incisión quirúrgica

Cuidados de Enfermería

• Revisar si tiene pus, sangre o materia fecal en los apósitos • Vigilar drenajes • Deambulación asistida

Enf. Samuel Acosta Ramos

PATOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR

Colelitiasis • Se le llama así al cuadro clínico ocasionado por la presencia de cálculos en la vesícula biliar que ha producido alguna alteración en la función vesicular, dando sintomatología compatible con dicha disfunción.

Causas • Es ocasionada por obstrucción del conducto cístico, o de su unión con la vesícula biliar, ya sea por: – – – –

Cálculos Edema consecutivo Erosión local de la mucosa Inflamación

Cálculos biliares

• La formación de cálculos esta relacionada con: – Estasis biliar – Descamación celular – Infección

Tipos de cálculos – Colesterol, que son de forma redondeada, de superficie lisa ligeramente granulosa, y que tiene vestigios de calcio y proteínas. – Cuando el calcio y los pigmentos biliares recubren los cálculos se les llama combinados, siendo únicos en mas de la mitad de los casos. – Los cálculos mixtos, son los que están formados por colesterol, calcio, y bilirrubina, constituyen el tipo mas frecuente, ( 85 % ) de tamaño y forma variada, generalmente facetados.

Cuadro clínico • Dispepsia • Caracterizada por plenitud posprandial, a veces ardor epigástrico posprandial, aerofagia, eructos, meteorismo abdominal, flatulencia, halitosis, nauseas, intolerancia digestiva a los alimentos grasos, distención abdominal, cefaleas, mareos, generalmente constipación.

Cuadro clínico • Cólico biliar • Dolor, que inicia en epigastrio, se irradia y localiza en el hipocondrio derecho, que se irradia hacia la región interescapular y al hombro derecho, se presenta posterior a la ingestión de comidas copiosas, y con el paso del tiempo se presenta posterior a la ingesta de comidas grasas.

Diagnóstico • Historia clínica completa • Exámenes de laboratorio: BH, QS, EGO, Gpo. y Rh, ES y exámenes especiales • Exámenes de gabinete: Tele de tórax PA, PSA pie y decúbito, US vía biliar • Exploración física

Coledocolitiasis • Se le llama así a la presencia de cálculos en la vía biliar principal.

Tipos • Coledocolitiasis primaria – Cuando se originan en la misma vía biliar.

• Coledocolitiasis secundaria – Complicación de colelitiasis por migración de cálculos desde la vesícula biliar hasta el colédoco.

Técnica quirúrgica Colecistectomía Pasos principales: • • • • • •

Apertura abdominal Identificación y aislamiento de los conductos biliares Identificación, ligadura y corte de la arteria cística Ligadura y corte del conducto cístico Disección de la vesícula biliar de su lecho hepático Cierre de la herida

Rutina necesaria Instrumental • Cirugía Colecistectomía • Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lápiz de cauterio y tubo de aspirador • Pinza Mixter y pinza Foerster

Misceláneos • Ropa estéril • Compresa para vientre • Gasa con trama • Guantes estériles • Hojas de bisturí • Penrose ½ ó ¼

Suturas • • • •

Seda libre 2/0 Crómico2/0 Vicryl 1 Prolene 2/0 o 3/0

Colecistectomía laparoscópica

Técnica quirúrgica Coledocotomía vs EVB Pasos principales: • • • • • •

Idem Ligadura y corte del conducto cístico Disección de la vesícula biliar de su lecho hepático Coledocotomía y exploración Colocación de sonda de Kehr Cierre de la herida

Coledocotomía vs EVB

Técnica endoscópica • CPRE

Cuidados de Enfermería

• Vigilar características drenaje – Calidad del exudado – Débito

Enf. Samuel Acosta Ramos

TRAUMA ABDOMINAL

Concepto

• Cuando ésta cavidad sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.

División anatómica del abdomen

Abdomen superior Es la región ubicada bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hígado, estómago y colon transverso.

División anatómica del abdomen

Abdomen inferior Parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.

División anatómica del abdomen

El espacio retroperitoneal Aquí se encuentran ubicados la aorta, la vena cava inferior, el páncreas, los riñones y sus uréteres, algunas porciones del colon y el duodeno.

División anatómica del abdomen

La pelvis Donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos ilíacos y los órganos genitales femeninos o masculinos.

Tipos de trauma

Trauma abdominal Cerrado o no penetrante Simple

Visceral

Penetrante Simple

Visceral Univisceral

Multivisceral

Tipos de trauma

Evaluación y manejo • La evaluación del paciente con trauma abdominal tiene como objetivo inmediato: – Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total. – Establecer si existe dificultad de la ventilación, y proceder a solucionarla. – Restablecer el volumen circulatorio.

Indicaciones para laparotomía • Hipotensión con evidencia de lesión abdominal • Peritonitis • Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada • Aire extraluminal (neumoperitoneo) • Herida del diafragma. • Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón.

Cuadro clínico • Dolor • Vómito • Puede suceder la muerte súbita en el momento del trauma como reflejo vagosimpatico que condiciona paro cardiaco • Es frecuente el shock secundario al trauma, que produce perdida de conciencia, hipertensión, bradicardia, palidez intensa y sudoración fría.

Diagnóstico • Anamnesis directa o indirecta • Examen clínico concienzudo • Exámenes de laboratorio (BH, QS, Tiempos, EGO, Gpo. y Rh, etc.) • Rx de tipo simple o contrastados • Ecografía • TAC en instituciones donde se cuente con ello

La triada mortal (TM) • Hipotermia

• Se le define como la Temperatura Central por debajo de 35ºC, clasificada en un paciente con trauma como: – Ligera entre 34 - 36ºC – Moderada entre 32 - 34ºC – Severa por debajo de 32ºC

La triada mortal (TM) Efectos de la Hipotermia • Cardiodepresión, por disminución de la frecuencia y del gasto cardíaco • Aumento de la resistencia vascular sistémica • Arritmias • Disminución de la frecuencia de FG y < de la absorción del sodio • Disminución de la compliancia pulmonar • Acidosis metabólica • Coagulopatías

La triada mortal (TM)

• Resultado de una depleción, dilución o inactivación de los factores de la coagulación. • Valores de TP >14.2´´ o un TPT >38.4´´, con una trombocitopenia Presión intraabdominal

Embarazo

Asma

Factores desencadenantes

Esfuerzos

Estreñimiento

Tosedores crónicos

Cuadro clínico

• • • • •

Dolor Síntomas gastrointestinales Trastornos en la micción si la vejiga es comprometida Signo principal de la hernia es la “Tumoración” Signos físicos

Diagnóstico Examen físico

Inspección

Localización

Palpación

Forma

Condición

Maniobras

Maniobra de Andrews

Maniobra de Coley

Maniobra de Lason

Tratamiento

• Toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente. – Tratamiento del saco – Tratamiento del contenido – Plastia de la pared

Técnica quirúrgica Hernioplastia Pasos principales: • Apertura abdominal. • Exploración de la zona. • Identificación del saco herniario y reducción. • Reparación del defecto de la pared. • Cierre de la herida.

Rutina necesaria

Instrumental • Cirugía general • Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lápiz de cauterio y tubo de aspirador • Separadores Richardson

Misceláneos • Ropa estéril • Compresa para vientre • Gasa con trama • Guantes estériles • Hojas de bisturí • Cinta umbilical • Malla sintética

Suturas • Catgut Crómico 2/0 • Vicryl 1 y 2/0 • Prolene 0 y 3/0

Tratamiento quirúrgico Reparación de la pared abdominal

Reparaciones anteriores

Sin prótesis

Reparaciones preperitoneales

Con prótesis

R. Shouldice

R. Bassini

R. Mc Vay

T. Liechtenstein

Reparaciones laparoscópicas

T. Nihus

TAPP

T. Kugel

TEP

Plastia inguinal

Plastia umbilical

Plastia de Spiegel

Tratamiento • Tratamiento del saco y su contenido.

Técnica laparoscópica TAPP

Técnica laparoscópica TEP

Complicaciones Recurrencias Dolor inguinal crónico

Seroma

Hernias inguinales Hematoma

Infección

Lesión de vejiga

Cordón y testículo

Cuidados de enfermería

• Educación sobre el cuidado para evitar una recidiva. • Cuidados específicos adecuados al tipo de hernia reparada.