Sanarflix Ebook Os Principais Diagnósticos Diferenciais Da Medicina

 

OS PRINCIP PRINCI PAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DIFERE NCIAIS DA MEDICINA: SAIBA DIFERENCIAR DIF ERENCIAR ALGUMAS DAS PA PATOL TOLOGIAS OGIAS QUE MAIS SE ASSEMEL ASS EMELHAM HAM NA CLÍNICA MÉDICA!

 

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

5

CARDIOLOGIA

6

Síndrome Coronariana Aguda x Miocardiopa Miocardiopatia tia de Taksuboto

6

Taquicardia Supraventric Supraventricular ular x Taquicardia Ventricula entricularr

9

Angina x Infarto Agudo do Miocárdio

15

Doença Arterial Coronar Coronariana iana x Reuxo Gastroesof Gastroesofágico ágico

21

GASTROENTEROLOGIA

26

Apendicite Aguda x Doença Inamatória Pélvica

26

Doença de Crohn x Retocolite Ulcerativa

30

Síndrome do Intestino Irritável x Intolerância à Lactose

34

PNEUMOLOGIA

38

Tuberculose x Aspergilose

38

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica x Asma

41

REUMATOLOGIA

45

Artrite Reumatoide x Osteoartrite

45

ENDOCRINOLOGIA

50

Tireotoxicose x Hipotireoid Hipotireoidismo ismo

50

Diabetes Mellitus tipo 2 x Diabetes Autoimune Latente do Adulto

55

 

INTRODUÇÃO Que a medicina reúne uma infinidade complexa de conteúdos e correlações clínicas não é nenhuma novidade, né?! Mas dentro desse mundo enorme de informações, é imprescindível que todo médico tenha tenh a domínio das enfermidades de maior relevância clínica e epidemiológica. Nesse sentido, apesar de ainda assim, ser necessário termos um filtro para as patologias que são consideradas as mais prevalentes, é necessário saber destrinchar o seu principal diagnóstico diferencial. E foi pensando nisso niss o que criamos em parceria com diversas ligas acadêmicas de Medicina do país este eBook feito para você, estudante de Medicina, que precisa de tudo isso reunido em um só local e de fácil acesso para revisar quando precisar e a hora que quiser. qu iser. Doença de Crohn x Retocolite Ulcerativa? Taquicardia Supraventricular ou Ventricular? Glaucoma Agudo ou Uveíte Anterior? Calma, respira. Chegou a hora de aprendermos de uma vez por todas alguns dos principais diagnósticos diferenciais dentro da medicina!

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA MEDICINA

 

Módulo de Cardiologia A dor torácica é um tema extremamente relevante na prática clínica. Você Você sabe como prosseguir prossegui r com sua investigação? Veja agora Veja algumas diferencomo diferenças ças entre os principais principa diagnósticos diferenciais e saiba definir melhor is a sua conduta.

Síndrome Coronariana Aguda x Miocardiopatia de Taksuboto Taksuboto

O que é Síndrome Coronariana Aguda?

  Compreende diversas apresentações clínicas decorrentes de isquemia miocárdica, devido à obstrução aguda de uma artéria coronária, que abrange a angina instável (AI), o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSS-ST) e o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCS-ST). O que é Cardiomiopatia de Takotsubo?

  É uma disfunção transitória do ventrículo esquerdo (VE) após intenso estresse emocional ou físico, na ausência de coronariopatias significantes. É decorrente de uma hipocinesia da região média e acinesia ou discinesia apicais associadas à hipercinesia da região basal do VE, com consequente formação de gradiente sistólico intraventricular, tendo como resultado uma redução da fração de ejeção desse ventrículo. Acomete, em 90% dos casos, em período pós-menopausa, principalment principalmente e apósmulheres estresse emocional. PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA MEDICINA

 

Diferenciando Diferenci ando os sintomas: Síndrome Coronariana Aguda

  Dor torácica usualmente prolongada (> 20 minutos), podendo ser desencadeada por esforço físico, estresse ou ocorrer em repouso, usualmente de forte intensidade e com característica opressiva, em aperto, queimação ou peso, e pode estar associada a náuseas, vômitos, sudorese e dispneia. Cardiomiopatia de Takotsubo

  As manifest manifestações ações clínicas da cardiomi cardiomiopatia opatia de Takotsubo são semelhantes às da síndrome coronariana aguda, com súbita dor precordial, dispneia, alterações eletrocardiográficas e elevação de biomarcadores de necrose miocárdica, porém, classicamente, sem apresentar obstruções significativas das artérias coronárias à cineangiocoronariografia e reversibilidade das alterações da motilidade ventricular. Tratamento Síndrome Coronariana Aguda

  O tratamento da SCA é realizado com supor suporte te clínico, principalmentee com monitorização, oxigênio, nitrato, AAS, principalment Clopidogrel, betabloqueador, anticoagulante e estatina. O tratamento definitivo é realizado através da reper reperfusão fusão coronariana por trombólise, angioplastia primária ou cirurgia de revascularização do miocárdio.  Cardiomiopatia de Takotsubo

  Não existe tratamento específico já que a fisiopatolo fisiopatolo-gia da cardiomiopatia de d e Takotsubo Takotsubo ainda não n ão está esclarecida, mas sabe-se que a doença doe nça tem um curso limitado, em que a função cardíaca é normalizada dentro de poucas p oucas semanas. PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA MEDICINA

 

  A principal abordagem consiste no suporte hemodinâhemodinâmico, muitas vezes necessário na fase aguda da doença. O uso de drogas fibrinolíticas, como ocorre no IAM, não está indicado, pois a fisiopatologia da cardiomiopatia de Takotsubo não envolve mecanismos mec anismos tromboembólicos. tromboemb ólicos. Produzido por:

Liga: Liga Acadêmica de Cardiologia da Paraíba (CARDIOLIGA-PB) (CARDIOLIGA-PB) Autores: Nathália Gabrielle Brito Bezerra e Gilvandro de Assis Abrantes Leite Filho Revisores: Rayanne Kalinne Neves Dantas e Karoline Frazão Bezerra Orientador: Ivson Cartaxo Braga Referências

Issa AFC, Oliveira GMM, Abreu LM, Rocha RM, Esporcatte R; Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro. Manual de Atualização e Conduta: Síndrome Coronariana Aguda (SCA). São Paulo: PlanMark; 2015. Nascimento et al. Manual de Cardiologia para Graduação. Graduação. 1 ed. Salvador: Sanar; 2018. Reis JGV, Rosas G. Cardiomiopatia de Takotsubo: um dignóstico diferencial da síndrome coronariana aguda: revisão da literatura. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4): 594-600.

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Taquicardia Supraventricular x Taquicardia Ventricular 

O que é Taquicardia Supraventricular?

  Taquicardia supraventri supraventricular cular ( TSV) é uma taquiarritmia comum e de início súbito, que apresenta ritmo regular e pode chegar à frequência cardíaca acima de 200 bpm, cujos impulsos são originados acima do nó atrioventricular. Usualmente, é encontrada em adultos jovens sem nenhuma doença cardíaca subjacente e costuma acometer majoritariamente mulheres. mulhe res. Vale Vale salientar que, em alguns algun s casos, o álcool, café ou apenas uma pura excitação ou ritmo de extrassístole extrassí stole atrial podem pod em levar a uma TSV TSV.. O tipo mais comum de mecanismo gerador é a reentrada nodal.   Caracteristicamente, se apresenta como uma taquicardia de R-R regular com QRS estreito, por ser originada em região atrial. Entretanto, Entretanto, há situações em que essa arritmia se apresenta com QRS alargado, simulando uma taquicardia ventricular. O que é Taquicardia Ventricular?

  A taquicardia ventricular (T (TV) V) se caracteriza como uma taquiarritmia com no mínimo três complexos QRS alargados, cujo impulso elétrico é originado daapresentar região ventricular, em que a condução é lenta. Pode se como monomórfica monomór fica (QRS semelhantes, cuja causa principal são infarto e doença de Chagas) ou polimórfica polimór fica (QRS com duas ou mais morfologia mor fologias). s). É importante impor tante salientar salientar que 20% dos QRS largos são derivados de TS TSV V com aberrância de condução.   A taquicardia ventricular sustentada, quando ocorre acima de 30 segundos, ocorre geralmente em pessoas com cardiopatiassendo estruturais, como insuficiência cardíaca e cardiomiopatia, mais comum em idosos. Raramente

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essa arritmia se desenvolve em jovens sem cardiopatias estruturais. Nessa população, pode ocorrer, por exemplo, devido à síndrome do QT longo (congênita ou causada pelo uso de medicament medicamentos) os) e síndrome de Brugada.   O Torsades de Pointes é uma TV polimór polimórfica, fica, cuja polaridade muda como uma espiral retorcida. retorcida. Ocorre principalmente em pacientes com Síndrome do QT longo, longo, usualmente com uma frequência entre 200 e 250 bpm. Diagnóstico Sintomatologia

  Em ambas as patologias, o quadro clínico varia desde assintomático à presença sintomas como palpitações, dispneia, precordialgia, transtornos visuais e síncope. A TV pode levar à parada cardíaca, e sua apresentação aprese ntação crônica pode gerar insuficiência cardíaca. A aceleração da frequência cardíaca pode persistir por poucos po ucos minutos a várias horas. O diagnóstico deve ser iniciado pelo exame físico em busca de sinais de repercussão hemodinâmica, como rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, edema agudo de pulmão, entre outros. Deve-se realizar a anamnese para investigar a existência de patologias associadas, cardiopatias, história familiar de morte súbita, atividades precipitantes e uso de substâncias e medicamentos. Critérios Diagnósticos

  É impor importante tante fazer o diagnóstico diferencial entre TV e TSV com aberrância, que apresentam características semelhantes ao eletrocardiograma, com QRS alargado (≥120ms).   O algoritmo de Vereckei é avaliado a par partir tir da derivação avR e apresenta melhores resultados nesse rastreio. Os critérios de Brugada, por sua vez, é o algoritmo mais PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA MEDICINA

 

utilizado, com sensibilidade de 98,7% e especificidade de 96,5% para o diagnóstico de TV T V.

 

Figura 01. Critérios de Vereckei e Critérios de Brugada Legenda: (Vi/Vt = razão da velocidade de ativação ventricular)

Figura 02. Critérios morfológicos de Brugada

  Com o intuito de testar um critério mais simples, Pava Pava et al publicaram um estudo em 2010 que mostrou que, ao avaliar-se o complexo QRS em DII, se o intervalo inter valo de tempo entre o início do QRS e a primeira mudança de polaridade polarid ade for ≥ 50ms, é uma TV. Por exemplo, se o complexo QRS começar por uma positiva (onda R), calcula-se o intervalo entre ela e a primeira mudança de polaridade da onda R, quando a mesma começa a se dirigir para baixo. A sensibilidade do critério de Pava é de 93,2%, e a especificidade, de 99,3%.

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  Mais recentemente, em 2015, o Dr. Francisco Santos propôs, em sua tese de doutorado, um novo algoritmo, que diferentemente dos demais, utiliza apenas critérios visuais de simples aplicabilidade. A sensibilidade desde algoritmo foi de 68,7%, com valor preditivo positivo de 85,8% e acurácia de 73,8%.

Figura 03. Critérios de Santos

Tratamento Taquicardia Supraventricular 

  Frequentemente, manobras vagais, que estimulam o sistema nervoso parassimpático, são eficazes em extinguir o mecanismo causador desta taquiarritmia. As manobras mais utilizadas são massagem no seio carotídeo (contraindicada em casos de sopro audível em carótidas ou em pacientes idosos) e manobra de Valsalva modificada. Caso não haja reversão, administra-se: • Adenosina 6mg IV bolus; em caso refratário refratário,, repetir repetir com 12mg. Ocorre sucesso sucess o em 90% das vezes.   Vale lembrar que o paciente deve ser comunicado sobre a sensação desagradável de parada, pois, a adenosina impede os impulsos elétricos por um curto cur to período.   Nos pacientes instáveis, deve-se realizar a cardioversão elétrica sincronizada, que consiste em uma descarga elétrica sincronizada à despolarização despolarizaçã o ventricular. Isso perPRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA MEDICINA

 

mite que o nó sinoatrial sinoat rial reassuma o ritmo cardíaco, fazendo com que o coração retorne ao ritmo rit mo sinusal. Atualmente a carga sugerida para tal procedimento varia de 50 a 100 J nos aparelhos bifásicos. Nos pacientes estáveis, conscientes e orientados, deve-se deve -se realizar analgesia e sedação, se necessário cardiovertê-los, enquanto nos instáveis e com risco iminente de morte, mor te, a cardioversão deve ser realizada imediatamente.  Taquicardia Ventricular 

  O tratamento tem como objetivo otimizar o manejo das cardiopatias, atenuar sintomas das arritmias, minimizar recorrência e evitar a morte súbita, indicando o cardioversor-desfibrilador implantável quando necessário. Os betabloqueadores são a droga de primeira linha para prevenção primária de morte súbita, tanto nas cardiopatias dilatadas como nas isquêmicas. Contudo, no paciente que já apresentou TV ou fibrilação ventricular revertida, a amiodarona é a droga de escolha e a única opção quando há cardiopatia estrutural grave. O Sotalol pode ser utilizado no paciente com função ventricular preservada, e a lidocaína é opção na TV pós-infarto. O tratamento não farmacológico feito através da ablação por cateter é usualmente indicado nos pacientes com TV recorrente e refratária ao tratamento farmacológico, ou até mesmo nos pacientes que estão utilizando o CDI diversas vezes para ajustar a manutenção farmacológica. farmacológ ica.  Já o CDI CDI,, est estáá in indic dicado ado no noss cas casos os de TV esp espon ontân tânea ea com duração maior que 30 segundos, com fração de ejeção ventricular < 35% e com mais de um ano de expectativa de vida e na TV sustentada refratária à terapia farmacológica.

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Liga: Liga Acadêmica de Cardiologia da Paraíba (CARDIOLIGA-PB) (CARDIOLIGA-PB) Autores: Rayanne Kalinne Neves Dantas Revisor: Ivson Cartaxo Braga Orientador: Ivson Cartaxo Braga

Referências

1. AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report Repor t of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Hear t Rhythm Society. Circulation. 2017. 2. Mar Martins tins HS, Brandão Neto RA, Velasco Velasco IT. IT. Medicina de emergência: abordagem prática. 12. ed. Barueri: Manole; 2017. 3. Moreira MCV, MCV, Montenegro ST ST, Paola AA AAV. V. Livro-t Livro-texto exto da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2. ed. São Paulo: Manole; 2015. 4. Nascimento et al. Manual de Cardiologia Cardiologia para Graduação. 1 ed. Salvador: Sanar; 2018. 5. Pava LF et al. R-wave peak time at DII: A new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycar t achycardias. dias. Heart Rhythm 2010. 6. Priori SG, SG, Blomstrom-Lundqvist Blomstrom-Lundqvist C et al. 2015 2015 ESC ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Ventricular Arrhythmias Arrhy thmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2015; 36: 2793–2867. 7. Santos Neto FR. Análise de um novo critéri critério o de interpreta interpretação ção no diagnóstico diferencial das taquicardias de complexo QRS largo [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2015.

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 Angina x Infarto Agudo do Miocárdio

O que é Angina pectoris?

  A angina de peito (ou pectoris) é definida como um desconforto no tórax ou na região precordial causado por isquemia miocárdica que tem como principal causa a doença aterosclerótica, mas que também pode advir de embolia, vasculite ou dissecção coronariana. Ela pode ser classificada como estável quando a isquemia é transitória que ocorre devido ao estreitamento luminal progressivo e através do aumento da demanda, ou seja, quando o paciente realiza algum esforço e que dura geralmente menos do que 5 minutos, sendo aliviada alivi ada ao repouso. Já a angina instável decorre de um estreitamento luminal abrupto com a isquemia devido aouuma ofer taesanguínea, oferta ocorrendo no repouso em redução mínimos da esforços que geralmente geralmen te dura mais do que 10 minutos. As anginas estáveis ainda apresentam classes funcionais, sendo a classe I a angina que ocorre com esforços prolongados e intensos; a classe II a que apresenta uma discreta limitação habitual, uma angina que o ocorre ao subir mais de um lance de escada ou caminhar mais de dois quarteirões no plano; já a classe III apresenta uma limitação das atividades habituais com sintomatologia ao subir um lance de escadas ou caminhar um quarteirão no plano; e por fim, a classe IV representa a incapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto, podendo haver sintomas no repouso, caracterizando uma angina instável. O que é infarto infar to Agudo do Miocárdio (IAM)?

Infar to agudo do miocárdio é caracterizado pela necrose Infarto do tecido muscular cardíaco, em que as células atingidas morrem e perdem a sua função permanentemente ocasionando elevação dos marcadores bioquímicos de necrose PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA MEDICINA

 

miocárdica que são as troponinas cardioespecíficas, a CK-MB e a mioglobina. Ocorre, Ocor re, na maioria dos casos, devido a aterotrombose, ou seja, formação de um trombo que interrompe o fluxo sanguíneo das coronárias de forma súbita e intensa, ou, de maneira menos comum, pode acontecer devido a espasmos coronarianos, uso de cocaína, dissecção coronariana, vasculite coronariana, embolia coronariana, entre outros. Como já dito, principal causa do infarto é a aterosclerose, que ocorre devido ao acúmulo de placas de gordura na luz das artérias coronarianas, chegando a obstruí-las. Na maioria dos casos o infarto infar to ocorre quando há o rompimento de uma dessas placas, de modo a se formar um coágulo que causa a interrupção do fluxo sanguíneo, levando assim à diminuição da oxigenação das células cé lulas do miocárdio.   Os IAM podem ser classifica classificados dos como: sem supradesnivelamento do segmento ST, quando a oclusão é subtotal, geralmente causada por trombos pobres em fibrina; ou com supradesnivelamento do segmento ST, ST, que apresenta uma oclusão total por trombo com grande quantidade de fibrina. Diferenciando Diferencian do os sintomas: Angina pectoris

  A angina se caracte caracteriza riza como um desconforto ou dor torácica com localização geralmente em região médio-esternal, retroesternal e precordial. Esse sintoma pode se irradiar para o pescoço, mandíbula, ombro e braço esquerdo (podendo raramente acometer ambos os braços) e região epigástrica.   Outros possíveis sintomas incluem dispneia, náuseas, sudorese e palidez. Além disso, a duração típica de um episódio de angina é breve, b reve, que não ultrapassando marca de 15-20 minutos. É esperado esses sintomasase aliviem com o repouso ou com o uso de nitratros nit ratros sublinguais. Por PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA MEDICINA

 

fim, a angina estável é um desconforto desconfor to torácico aos esforços em múltiplos episódios, sem aumento da intensidade. Enquanto que a instável ocorre não relacionada ao esforço.   Ao exame físico pode estar presente desdobramen desdobramento to paradoxal de B2, ritmo de galope, B3, B4, sopros valvares, desvio de ictus, sopros carotídeos, pulsos reduzidos em membros inferiores e estertores esterto res em bases pulmonares, além de pressão arterial elevada. Infarto Agudo do Miocárdio Miocárdio??

O principal sintoma é uma dor torácica que irradia para as costas, rosto, braço esquerdo e, raramente, o braço b raço direito. Esse desconforto costuma ser intenso e prolongado, acompanhado acompanhado de sensação de peso ou aperto sobre tórax – semelhante à angina – contudo, é mais intenso erepouso persistente, sendo totalmente aliviado através de e uso não de nitroglicerina. Outros sintomas comuns são náuseas, sudorese e, menos frequentemente, dor na região epigástrica e sensação iminente de morte. Todavia, é importante salientar que cerca de 25% dos IAM são clinicamente silenciosos – especialmente em diabéticos ou idosos, sendo um mal-estar súbito dessa população pop ulação motivo de preocupação cardiovascular. Pode-se verificar ainda achados físicos como palidez, taquicardia, presença de B4 e impulso cardíaco discinético. Quando o paciente sofre de insuficiência cardíaca congênita, observa-se estertores ester tores B3, ademais, vale lembrar que turgência jugular é comum no infarto infar to do ventrículo direito. Tratamento Angina pectoris

Nodos casosintomas da angina– estável, o tratamento vai consistir de no alívio terapia antianginosae redução eventos cardiovasculares. Na primeira, como medicamenPRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA MEDICINA

 

tos de primeira linha será prescrito nitrato de ação rápida para os episódios agudos de angina e o uso de betabloqueadores para redução da angina induzida por esforço; como segunda linha temos a associação de betabloqueadores com bloqueadores do canal de cálcio, trimetazidina ou ivabradina; já como medicamentos de terceira linha entram os nitratos de ação prolongada e, por fim, como quarta linha, o alopurinol. Já para a redução dos eventos cardiovasculares, vascular es, sendo considerados redutores de mor mortalidade, talidade, são utilizados antiplaquetários antiplaquetár ios (AAS) e em pacientes com hipersensibilidade o clopidogrel, hipolipemiante (estatinas) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Além disso, são necessárias mudanças mudan ças do estilo de vida, com realização de atividade física, cessar tabagismo, tratar hipertensão e controlar o diabetes. Dependendo da presença ou severidade dos sintomas, pode-se optar por uma revascularização miocárdica.   No caso de angina instável, é recomendado a monito monito-rização eletrocardiográfica contínua, realização do acesso venoso periférico, caso satO26 semanas; • Rigidez matinal que dura >1 hora; • Nódulos reumatoides sobre as super superfícies fícies extensoras dos tendões ou envolvimento da pele vasculítica, podem ser observadas, mas são menos comuns; • Deformidade de pescoço de cisne é observada em AR avançada (raro ultimamente devido ao tratamento); • Locais mais comuns: MCF, IFP IFP,, MTF, punhos, cotovelos, ombros e  joe lhos;;  joelhos • Achados sistêmicos: febre baixa, anorexia, emagrecimento emagrecimento,, fadiga, adenomegalia. Exames Laboratoriais: •

FATOR REUMAT REUMATOIDE OIDE (FR) é posi positivo tivo em cerca de 60% a 70% (mai (mais s

altos os valores, pior o prognóstico). Estando negativo, não exclui diagnóstico. Pode estar positivo em outras condições, como sífilis e gravidez; •

ANTI-CCP: são encontrados em cerca de 70% dos pacientes com

AR. Podem ser positivos quando a FR for negativa e parecem ter um papel patogênico da AR; • Positivida Positividade de para anti-CCP é um marcador prognóstico.

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• Velocidade de Hemossedim Hemossedimentação entação (VHS) ou os níveis de proteína-C-reativa (PCR) também são geralmente obtidos, pois refletem o nível de -C-reativa inflamação.

Osteoartrite

A Osteoartrite (OA) é o resultado de eventos mecânicos e biológicos que desestabilizam desestabil izam o processo normal de degradação e síntese dos condrócit condrócitos os da cartilagem articular ar ticular,, da matriz extracelular e do osso subcondral. A afecção induz ind uz à perda de cartilagem, esclerose e endurecimento do osso subcondral, osteófitos e cistos subcondrais. Clínica: • >50 anos e em mulheres; • Início gradativo; • Dores ar articulares ticulares geralmente pioram com atividades físicas e levantamento de peso; • Dor na articulação não aparece em período de repouso ou à noite; (dor à noite pode ser um alerta para uma etiologia diferente ou gravidade); • Rigidez matinal por