Sak Thypoid

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN THYPOID Diagnosa keperawatan yang sering muncul 1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakitnya. 2. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. 4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus gastrointestinal. 5. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan suhu tubuh. Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Ketidakefektifan termoregulasi

fruktuasi suhu di antara hipotermi dan hipertermi

Domain: Kelas : Komponen Diagnosis Batasan Karakteristik : 1. Dasar kuku sianosis 2. Fruktuasi suhu tubuh diatas dan di bawah 3. 4. 5. 6. 7.

kisaran normal Kulit kemerahan. Hipertensi Sedikit menggigil, kejang Kulit dingin, kulit hangat. Pucat sedang

Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi

Intervensi Keperawatan  Monitor suhu minimal tiap 2

keperawatan selama 3 x 24

jam  Monitor nadi dan pernapasan.  Monitor tanda-tanda

Jam, pasien akan :  Temperature stabil : 36,5-37 0C.  Tidak ada kejang.  Tidak ada perubahan warna kulit.

hipertermi dan hipotermi.  Pantau warna dan suhu kulit.  Pantau dan laporkan tanda dan gejala

hipotermi

hipertermi.  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.

Faktor yang berhubungan : 1. Usia yang ekstrem. 2. Fluktuasi suhu lingkungan. 3. Penyakit 4. Trauma. Diagnosis Keperawatan: Nyeri akut

Definisi NANDA-I: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncel akibat kerusakan

Domain: Kelas : Komponen Diagnosis

jaringan yang aktual dan potensial. Tujuan/Kriteria Hasil

dan

Intervensi Keperawatan

Batasan Karakteristik :

Setelah dilakukan intervensi

 Lakukan

pengkajian

nyeri

 Perubahan selera

keperawatan selama 3x 24

secara komprehensif termasuk

makan.  Perubahan tekanan

Jam, pasien akan :

lokasi, karakteristik, durasi,

 Mampu mengontrol

frekuensi, kualitas dan faktor

darah  Perubahan frekuensi

nyeri(tahu penyebab

jantung  Perubahan frekuensi

menggunakan tehnik

disposisi..  Monitor vital sign  Observasi reaksi nonverbal.  Gunakan tehnik komunikasi

pernapasan.  Laporan isyarat.  Sikap melindungi area yaang sakit.  Perubahan posisi untuk menghindari nyeri  Indikasi nyeri yang dapat di amati.  Di latasi pupil  Melaporkan nyeri secar

nyeri,mampu nonfarmokologi).  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.  Mampu mengenali nyeri

terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.  Ajarkan tehnik nonfarmokologi.  Kontrol lingkungan dapat

mempengaruhi

(skala,intensitas

seperti

nyeri,frekuensi dan

ruangan,pencahayaan

tanda nyeri).

verbal.  Gangguan tidur.

kebisingan.  Kurangi faktor

yang nyeri suhu dan

prediposisi

nyeri.

Faktor yang berhubungan :  Agens cedera (biologis,fisik,psikologi )

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Asupan nutrisi tidak cukup memenuhi kebutuhan

kebutuhan tubuh

metabolik

Domain: Kelas : Komponen Diagnosis Batasan Karakteristik :  Kram abdomen  Nyeri abdomen

Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi

Intervensi Keperawatan  Kaji adanya alergi

keperawatan selama 3 x 24

makanan.  Anjurkan pasien untuk

Jam, pasien akan :

 Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal  Kurang nafsu makan  Penurunan berat badan dengan

asupan

makanan adakuat.  Bising usu hiperaktif  Membran mukosa pucat.  Tonus otot menurun.  Kelemahan oto penguyah.  Sariawan

rongga

mulut.

 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan.  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

meningkatkan Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vit C  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.  Monitor turgor kulit  Berikan informasi informasi

badan.  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.  Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi.  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.

tentang kebutuhan nutrisi.  Monitor adanya penurunan berat badan.  Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.  Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan

Faktor yang berhubungan :  Faktor biologis  Ketidakmampuan untuk

oleh pasien setiap hari.  Monitor kadar albumin, Hb,

mengabsorsi nutrien.  Ketidakmampuan untuk

total protein.  Monitor pucat , kemerahan, dan kekeringan jaringan

mencerana makanan.  Ketidakmampuan

konjungtiva.  Monitor kalori dan inteke

menelan makanan  Faktor psikologis.

nutrisi.

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I: penurunan pada frekuensi

Konstipasi

normal defikasi yang di sertai oleh kesulitan atau

Domain:

pengeluaran tidak lengkap veses atau pengeluaran

Kelas : Komponen Diagnosis Batasan Karakteristik  

Nyeri abdomen Nyeri tekan abdomen dengan teraba resistensi



otot Nyeri tekan abdomen

 

tanpa teraba resistensi otot Anoreksia Penanpilan tidak khas pada

veses yang kering, keras, dan banyak. Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Setelah dilakukan intervensi  Monitor tanda dan gejala keperawatan selama ....... x 24 Jam, pasien akan :  Mempertahankan bentuk veses lunak setiap 1-3 hari  Bebas dari ketidaknyamanan dan

konstipasi  Monitor bising usus  Monitor veses : frekuensi, konsisten dan volume  Monitor tanda dan gejala reptur usus atau peritonitis  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan

lansia(Misalnya perubahan pada status mental, inkontenensia urinarius, jatuh yang tidak penyebabnya, peningkatan  

suhu tubuh) Darah merah pada veses. Perubahan pada pola

         

defikasi Penurunan frekuensi Penurunan volume veses Distensi abdomen Rasa rektal penuh. Keletihan umum Veses keras dan berbentuk Sakit kepala Bising usus hiperaktif Bising usus hipoaktif Peningkatan tekanan

   

abdomen Nyeri pada saat defikasi Perkusi abdomen pekat Sering flatus Mengejan pada saat



defikasi Muntah

Faktor yang berhubungan : Fungsional :  Kelemahan otot abdomen  Kebiasaan mengabaikan dorongan defikasi  Ketidakadekuatan toileting  Kurang aktivitas fisik  Kebiasaan defikasi tidak teratur. Psikologis :  Depresi, stress emosi  Konfusi mental Farmakologis :  Antasida mengandung

konstipasi  Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi  Veses lunak dan berbentuk

terhadap pasien.  Dukung intake cairan  Kolaborasikan pemberian laksatif  Pantau tanda-tanda dan gejala konstipasi  Pantau tanda-tanda dan gejala pecahnya usus dan atau peritonitis  Menyusun jadwal ke toilet  Evaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal  Anjurkan pasien atau keluarga utuk diet tinggi serat.  Lepaskan invaksi tinja secara manual, jika perlu.

   

aluminium Antidepresan Agens anti lipemik Garam bismut Kalsium albonat

Mekanis :  Ketidakseimabangan elektrolit  Obesitas  Virusa anak rektal Fisiologis :     

Perubahan pola makan Perubahan makan Dehidrasi Asupan serat tidak cukup Asupan cairan tidak cukup

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I: Beresiko mengalami

Resiko kekurangan volume cairan

dehidrasi vaskuler, seluler atau intraseluluer.

Domain: Kelas : Komponen Diagnosis Faktor resiko :

Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi

Intervensi Keperawatan  Pertahankan catatan inteake

 Kekurangan volume

keperawatan selama ....... x 24

cairan aktif  Kurang pengetahuan  Pengimpangan yang

Jam, pasien akan :

dan output yang akurat  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan

mempengaruhi akses cairan  Berat badan eksteren  Kegagalan fungsi regulator  Agens farmasutikal(misalnya deuretik)

 Mempertahankan urine

atau cairan dan hitung intake

output sesuai dengan usia

kalori harian dan BB, BD urine normal,  Kolaborasikan pemberian HT normal  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dalam batas normal.  Tidak ada tanda- tanda dehidrasi  Elastisitasi turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

cairan intravena  Monitor status nutrisi  Dorong masukan oral  Dorong keluarga untuk    

membantu pasien makan Kolaborasi dengan dokter Atur kemungkinan transfusi Intravena line Monitor tingkat HB dan

hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor berat badan

 Monitor adanya tanda gagal ginjal.