SAE- Saude Mental

Sistematização da Assistência de Enfermagem – Saúde Mental Men tal Entrevista 1- Identificação Nome:______________________________________________________  Prontuário:__________________ Prontuário:___________ _______ Idade:_____________anos Idade:__________ ___anos Sexo: ( )F ( ) M 2 – Dados de admissão Por que foi internado?  __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __  Como chegou ao serviço?  __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __  Foi internado voluntariamente? Se não, porque foi trazido involuntariamente?  __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __  3 – Antecedentes clínicos Doenças pré-existentes (doenças e internações anteriores)  __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __  Tratamentos regulares atuais. (Locais onde realiza tratamentos e medicações clínicas)  __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   Antecedentes mórbidos familiares.  __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __   __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________ ______________  __ 

4 – NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS Psico-espirituais. (Prática religiosa ou filosofia de vida, angústias espirituais)

 _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________  Relacionamento familiar.  _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________  Relacionamento interpessoal.  _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   Aprendizagem (capacidade de assimilação, capacidade de raciocínio)  _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________  Conhecimento sobre a doença e tratamento.  _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________  Recreação.  _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________  Cuidados pessoais (apresentação, condições de higiene)  _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _________________________________________________________________  Queixas (dores, sono,eliminações, etc).  _________________________________________________________________   _________________________________________________________________   _______________________________________________________________  __ Data ____/____/_______   _______________________________________  Assinatura

Prescrição de Enfermagem Nome do paciente:______________________________________________  Unidade:________________________ Enfermaria:____________________  Prescrição de Enfermagem

Horário

Anotação de Enfermagem

Evolução de Enfermagem Nome do paciente:______________________________________________  Unidade:________________________ Enfermaria:____________________  Data

Evolução

Exame Físico Couro cabeludo: apresenta alterações? ( ) não ( ) sim (quais?)________________________________________  Olhos: ( ) normal, acuidade visual preservada ( ) alterações: especificar_______________________________________  Nariz ( ) normal (sem secreções, sem congestão, prurido, epistaxe) ( ) alterações: especificar_______________________________________  Orelhas ( ) normal (sem secreções, sem lesões, sem dores, acuidade auditiva preservada) ( ) alterações: especificar_______________________________________  Cavidade Oral ( ) normal (higiene, sem lesões, rachaduras labiais, gengivite, dores, uso de próteses) ( ) alterações: especificar_______________________________________  Pescoço ( ) normal (sem gânglios palpáveis, bócio, movimento) ( ) alterações: especificar_______________________________________  Membros superiores e inferiores ( ) normal (integridade, rede venosa, ausência de manchas, micoses, escabiose...) ( ) alterações: especificar_______________________________________ 

Tórax ( ) condições cutâneas: lesões, pruridos ( ) simetria, abaulamentos, retrações especificar se alterações:_________________________________________  Abdômen ( ) normal ( ) alterações (globoso, distendido, hérnia, desconforto, bexigoma, fezes palpáveis) especificar:_________________________________________________  Peso:________T:________PA:__________ FC:____________FR:____________ 

Data:_____/____/______ Assinatura:____________________________________ EXAME PSÍQUICO 1- Nível de consciência / orientação ( ) consciente / orientado ( ) obnubilação

( ) desorientado têmporo-espacial ( ) outros__________________ 

2- Conteúdo de pensamento / humor/ percepção ( ) ansioso ( ) fuga de idéias ( ) angústia ( ) crítica prejudicada ( ) irritado ( ) aceleração de pensamento ( ) triste ( ) inserção de pensamentos ( ) medo ( ) obsessões ( ) eufórico ( ) alucinações ( ) associações frouxas ( ) delírios ( ) desejo de morte 3- Afeto ( ) preservado ( ) embotado

( ) inadequado ( ) plano

4- Comunicação verbal: ( ) efetiva ( ) inefetiva (fala desorganizada, disartria, taquilalia, logorréia) ( ) resistência à comunicação verbal ( ) sem comunicação verbal 5- Comportamento não verbal:

( ( ( ( ( (

) hostilidade ) evitação ) catatônica ) postura corporal compatível com cansaço, dor, tensão ) comportamento hipersexualizado ) alteração marcha/movimentos (acatisia, sinais extrapiramidais)

6- Pragmatismo/ interações sociais: ( ) dificuldade em realizar atividades domésticas convencionais ( ) dificuldade para atividades profissionais ( ) falta de interesse por atividades cotidianas ( ) dificuldade em assumir compromissos/ concluir atividades ( ) retraimento social ( ) isolamento social Hora:___________ Data:____/_____/________   Assinatura:_____________________________