Ruptura Prematura de Membranas.ppt 2012[1]

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

MEDICO GINECO _ OBSTETRA HNERM ZITHNEY BAZÁN FIGUEROA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

INTRODUCCION • • •

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La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) es un problema de salud pública. Tiene importancia clínica y epidemiológica a nivel mundial debido al alto riesgo de morvi - mortalidad materno perinatal. La incidencia global es del 10% de todos los embarazos a nivel mundial siendo: 80% de gestaciones a termino y 20% de gestaciones pretérmino. Es responsable del 30% - 40% de partos prematuros a nivel mundial. En el Perú se reporta que la incidencia es del 04  – 14% de los embarazos prematuros. Afortunadamente en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias para disminuir la incidencia de morbilidad asociada a RPM pretérmino, en los que podemos resaltar el uso de profilaxis antibiótica en prevención de infecciones maternas y perinatales

INTRODUCCION • • •

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La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) es un problema de salud pública. Tiene importancia clínica y epidemiológica a nivel mundial debido al alto riesgo de morvi - mortalidad materno perinatal. La incidencia global es del 10% de todos los embarazos a nivel mundial siendo: 80% de gestaciones a termino y 20% de gestaciones pretérmino. Es responsable del 30% - 40% de partos prematuros a nivel mundial. En el Perú se reporta que la incidencia es del 04  – 14% de los embarazos prematuros. Afortunadamente en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias para disminuir la incidencia de morbilidad asociada a RPM pretérmino, en los que podemos resaltar el uso de profilaxis antibiótica en prevención de infecciones maternas y perinatales

DEFINICION La ruptura prematura de membranas fetales (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de la membranas corioamióticas, corioamióti cas, desde las 22 semanas de gestación (OMS), hasta antes del inicio del trabajo de parto.

DEFINICIONES • RUPTURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO: PRETÉRMINO : Es la que

ocurre entre las 22 y 37 semanas de gestación. Responsable del 30% de partos pretérmino y esta asociado al mayor riesgo de morbimortalidad materno perinatal

• RUTURA DE MEMBRANAS M EMBRANAS A TÉRMINO TÉRMINO:Es :Es aquella que

ocurre a partir de las 37 semanas de gestación

MEMBRANAS: ruptura que va • RUTURA PRECOZ DE MEMBRANAS:

seguida del inicio del trabajo de parto en las siguientes 2 horas.

PRM AL ALTO TO Cuando la ruptura se produce por encima del segmento inferior se asocia a pérdidas pequeñas y las membranas pueden soldarse espontáneamen espontáneamente. te. . • RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS MEMBRANAS:: cuando

el periodo periodo de latencia latencia es mayor de 24 horas

CORIOAMNIONITIS.. Infección de las membranas • CORIOAMNIONITIS placentaria y del líquido amniótico

clasificación lógica y racional utilizada Ruptura prematura de membranas fetales pretérmino “previable” (menos de 23 semanas en países desarrollados), Ruptura prematura de membranas fetales pretérmino “lejos del término” (desde la viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestación) Ruptura prematura de membranas fetales pretérmino “cerca al término” (aproximadamente 32-36 semanas de gestación)

EVIDENCIA • La evidencia actual sugiere que la RPM es un

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proceso multifactorial que puede ser afectado por: Factores bioquímicos, Factores fisiológicos , Factores patológicos y Factores ambientales

FACTORES • Distintos factores han sido asociados con

la ruptura prematura de membranas, siendo, hasta ahora, la infección intraamniótica la única causa reconocida de prematurez y de posible causa de ruptura prematura de membranas  – Participación de enzimas como

metaloproteinasas matriciales, colagenasas, gelatinasas, proteasas y fosfolipasas.  – Sistema hidrógeno – peroxidasa - Debilitamiento tensil cerca del cérvix

ROTURA I

LATENCIA • Latencia se refiere al tiempo que

transcurre entre la ruptura y el término del embarazo. • El periodo de latencia y la edad

gestacional determinan el pronóstico y el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no del término del embarazo.

Periodo de latencia • El periodo de latencia, se relaciona con la

edad gestacional siendo mayor en los embarazos pretérmino (más de 48 hrs, en el 50% de los casos ), que en los embarazos a término (menos de 24 hrs, en el 90% de los caso)

ESTRUCTURA DE LA MEMBFRANAS

ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS  AMNIOS Epitelio Membrana basal Capa compacta Capa fibroblástica CAPA INTERMEDIA (esponjosa) CORION Capa reticular  Membrana basal Trofoblasto

FISIOPATOLOGIA DEL RPM • El mecanismo propuesto es: • La ruptura prematura de membranas es

debido a un desequilibrio entre factores de degradación (COLAGENASA) y síntesis de la matriz extracelular  (COLAGENO)

COLAGENO El colágeno: es un componente importante de la matriz extracelular de las membranas fetales, que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios.

COLAGENASA • La colagenasa: es una enzima lítica que

se encuentra en altas concentraciones en la placenta humana a término; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de parto a término

Integridad de la membranas • Baja concentracion de la

metaloproteinasas de la matriz (MMP)y •  Altas concentraciones de los inhibidores tisulres de la metaloproteinasas de la matriz (TMMP)

Integridad de las membranas La integridad de la membranas durante el embarazo permanecen sin alteraciones debido a una baja concentración de la metaloproteinasas de la matriz (MMP) , y la alta concentración de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas de la matriz (TIMP)

ETIOPATOGENIA DE LA RPM MULTIFACTORIAL • 1.-Estrés físico de las membranas • 2.- Procesos biológicos normales

alterados: - Remodelación de la matriz extracelular  - Muerte celular programada (apoptosis ) • 3.-Hormonal. • 4.-Factores exógenos infección, deficiencias nutricionales, tabaquismo

CAUSAS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS • • • • • • • •

Infecciones vaginales Infecciones de trasmición sexual Infecciones urinarias Bacteriuria asintomática Pacientes fumadoras Incompetencia cervical Embarazos múltiples Enfermedades del tejido conectivo y alteraciones nutricionales

EtiologÍa probable de RPM

COMPLICACIONES NEONATALES La ruptura prematura de membranas antes de las 37 semanas esta asociado con complicaciones neonatales de prematuridad como son : • Síndrome de distrés respiratorio • Hemorragia intraventricular  • Infección neonatal • Enterocolitis necrotizante, • Disfunción neurológica y neuromuscular  • Sepsis neonatal

COMPLICACIONES DE RPM • INFECCIÓN INTRAUTERINA - Producida

por los gérmenes del tracto genital femenino la neisseria gonorrhoeae, la vaginosis bacteriana , estreptococus del grupo B y la Chlamydia trachomatis

ROTURA

Relación de la edad gestacional con la RPM en las complicacones neonatales Las complicaciones neonatales en relación a la ruptura prematura de membranas es una relación indirecta con la edad gestacional.  A mayor edad gestacional menores son las complicaciones y a menor edad gestacional mayores son las complicaciones

OTTRAS COMPLICACIONES Prolapso de cordón DPP Compresión de cordón y presentar dips.

• La morbilidad neonatal se relaciona

indirectamente con la edad gestacional. • Las complicaciones infecciosas está en

relación con la infección intrauterina

Mortalidad neonatal por edad gestacional • En el grupo de infantes de 24  – 26

semanas se incrementa la mortalidad por  extrema prematuridad • Este grupo de neonatos están asociados

con incompleta maduración alveolar e hipoplasia pulmonar 

COMPLICACIONES NEONATALES Porcentaje complicaciones 26 semanas 30 semanas

34 semanas

Sindrome de dificultad respiratoria

92.6

54.7

13.5

Ductus Arterioso persistente

48.1

22.6

1.7

Hemorragia Intraventricular (grado 2-3)

29.6

1.9

0

Enterocolitis Necrotizante

11.1

15.1

3.1

Sepsis

33.3

11.3

3.5

Muerte Neonatal

45.5

9.4

1.3

COMPLICACIONES MATERNAS COSIDERADAS COMO CAUSA DE MUERTE MATERNA • Endometritis y • La corioamniotitis una incidencia de 0.5  –

1% en la población general. • Alcanzndo hasta en 10 – 30% en RPM pretérmino

PREVENCION Entre las medidas de prevención más importantes destacan: • Vitamina C en dosis de 500 mg diarios, puede prevenir la ruptura precos de membranas • Control prenatal adecuado • Diagnosticar y tratar con antibióticos la bacteriuria asintomática • Diagnosticar y tratar la Infección Urinaria Sintomática • Tratar la vaginosis bacteriana • Erradicar el hábito de fumar durante la gestación

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA RPM • Primero : Ante la sospecha de RPM, realizar  • •

• •

especuloscopía antes del tacto vaginal. Segundo: Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino, espontáneo ó con maniobra de Valsalva Tercero: Prueba de Helecho (Ferm Test): patrón de cristalización del líquido amniótico observado al microscopio en forma de helecho, al secarse en una lámina portaobjeto. Cuarto: prueba con papel de Nitracina ; viraje de color  amarillo a azul, al ponerse en contacto con el líquido amniótico alcalino, en fondo de saco vaginal. Quinto: Disminución del líquido por ecografía, mediante la determinación de ILA (índice del líquido amnitico). ILA normal de 5 a 20 cm según Phelan.

Causas de falsos positivos y falsos negativos en el test de nitracina FALSOS POSITIVOS Pérdida de orina Semen Moco cervical Contaminación con sangre  Algunos antisépticos Vaginitis especialmente trichomonas

FALSOS NEGATIVOS RPM sin pérdida de líquido Mínima cantidad de líquido amniótico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Flujo vaginal: Vaginosis o vaginitis • • • •

candidiásica Incontinencia urinaria Eliminación del tapón mucoso Rotura de quiste vaginal Hidrorrea decidual

Diagnostico diferencial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

FRECUENCIA

CARACTERISTICAS

Leucorrea

Frecuente

Incontinencia urinaria

Frecuente

Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito. Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por  relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU.

Eliminación tapón Frecuente mucoso

Flujo mucoso a veces algo sanguinolento

Rotura de quiste vaginal

Infrecuente

Hidrorrea decidual

Infrecuene

Rotura de bolsa amniocorial

Infrecuente

Pérdida brusca de líquido cristalino por  vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro). Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminación de este último.

EVALUACION Y MANEJO

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Pacientes con sospecha de RPM son hospitalizadas para su evaluación y futuro manejo. Factores a considerar en el manejo de pacientes con RPM son: Edad gestacional Tiempo de la rotura Presencia de contracciones uterinas Presencia de corioamnionitis Oligohidramnios El grado de maduración pulmonar 

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE  ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL

GESTACION MAYOR DE 34 SEMANAS • Objetivo no prolongar el periodo de latencia • Empezar antibióticos si RPM es mayor de 12

horas • Evaluación del bienestar fetal NST con estimulación Vibro Acústico (EVA). Ecografía  – PBE (perfil biofísoco ecográfico). Prueba estresate • Inducción del trabajo de parto si tiene condiciones para parto vaginal • Tratamiento alternativo: cesárea.

Gestación entre 32 y 34 semanas •

La sobre vida fetal excede al 90  – 95% si el parto se produce antes de la infección; si se presenta corioamninitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces.

•

Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la ruptura, siguiendo el esquema planteado para RPM mayor de 34 semanas hasta el momento del parto y después de este de acuerdo a la evolución clínica.

•

Iniciar corticoides para inducir la maduración pulmonar fetal.

•

Trabajo de parto espontáneo no debe recibir tocólisis. Si no inicia el trabajo de parto espontáneo esperar 24-48 hrs de iniciada la corticoterapia

Parto vaginal: Presentación de vértice, trabajo de parto espontáneo, progresión adecuada del trabajo de parto y FC.F. normal • Cesárea: de no cumplirse con los requisitos anteriores. •

Tratamiento específico de RPM • Iniciar antibióticos si RPM es mayor de

12 horas con Estearato de Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas. • Tratamiento alternativo Ampicilina 2 gra.

EV cada 6 horas , seguido por Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + eritromicina 250 mg cada 6 horas

GESTACION ENTRE 28 – 31 SEMANAS • Cultivo de líquido amniótico directo o por amniocentesis •

• • • •

efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA. Iniciar antibióticos según esquema por 10 días luego en el intraparto se reiniciará y se prologará hasta poor 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. Iniciar corticoides Interrumpir el embarazo si existe infección (corioamnionitis clínica o sospecha de la misma Conducta expectante si no existe evidencia de infección Tocólisis : solo se usará frente a una amenaza de parto pretérmino o irritabilidad uterina al inicio, para ganar  tiempo de obtener el beneficio de los corticoides

GESTACIÓN MENOR DE 28 SEMANAS • Probabilidad de obtener un feto viable son muy • • • • • •

pocas Existe alto riesgo de infección materna Se debe individualizar el manejo  Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. No se debe intentar detener el parto Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitentemente intraparto Iniciar antibióticos

CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO • Existencia o sospecha de infección • Oligoamnios persistente •  Amenaza de parto pretérmino posterior a

la inducción de madurez pulmonar fetal • Sufrimiento fetal • Ponderado fetal mayor de 1500gramos

CORIOAMNINITIS Criterios de infección Criterios Clínicos 1. Actividad uterina que no responde al tratamiento médico 2. Taquicardia fetal 3. Fiebre mayor o igual a 38ºC 4. Taquicardia materna mayor de 90 lat por min. 5. Hipersensibilidad uterina 6. Liquido amniótico fétido 7. Ruptura de membranas prolongado

Criterios de Laboratorio PCR positivo Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda Test de líquido amniótico Gram positivo, cultivo positivo, leucocitos mayor de 20/mm3, glucosa menor de 15mg/dl

• Pruebas biofísicas • TNST con estimulo vibro acústico no

reactivo •  Ausencia o disminución de movimientos fetales. • Oligoamnios • Perfil biofísico ecográfico

TRATAMIENTO DE CORIOAMIONITIS •  Ampicilina 02 gramos EV cada 6 horas

Gentamicina 3-5 mg/Kg/dia repartido en tres dosis o una sola dosis EV diario + Clindamicina 600 Mg EV cada 6 horas por  7 a 14 días de acuerdo a la evolucion. • Tratamiento Alternativo • Ceftriazona 2 gramos EV cada 12 horas+

 Amikaciona 10-15 mg/Kg/dia repartido en dos dosis o una sola dosis diarias de 7-14 dias de acuerdo a la evolucion del cuadro