Rujukan BPJS New

Divisi Regional

REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang

JEMBER

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SURAT RUJUKAN PESERTA No. Rujukan

:

132914020514Y000004

Puskesmas/Dokter Keluarga

:

TEMBOKREJO

Kode :

13291402

Kabupaten/Kota

:

KAB. JEMBER

Kode :

0189

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Jantung

Di RSU

: BALUNG RSD

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : Nama

: SITI PATEMI

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0000688129154

Status :

Diagnosa

: Cardiomegaly

Telah diberikan

:

38

Tahun 3

01-Mar-1976

Utama/ Tanggungan

P

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat, 16 May 2014

dr. Wike Wahyu W

SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: SITI PATEMI

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................ Dokter RS,

(..........................................................)