Rm60a Asesmen Keperawatan Neonatus

Rev 01.08-2015

RM. 60. a

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM

: __________________

Nama

: __________________

Tgl lahir

: __________________ __________________

ASESMEN KEPERAWATAN NEONATUS Nama Ibu : Tanggal Lahir Ibu : No.RM Ibu : G...........(kehamilan) P............( persalinan aterm ...............persalinan preterm).......... abortus........... anak hidup.............. HPL .................................. Perkiraan Usia Kehamilan : ................ minggu Jika UK 24-36 minggu, jumlah dosis Dexamethasone 6mg IM diberikan tiap 12 jam 1 2 3 4 Status IBU (Jika ”+” atau ”tak ada keterangan”. Beri tanda indikasi ter api yang diberikan ke bayi) Tenaga Medis ............................. HbSAg Ibu (+) (-) Vaksin Hepatitis B 0.5 cc IM Pukul …………………. Pukul …………………. Tak ada keterangan Immunoglobulin Hepatitis B 0.5 cc Im Faktor Risiko Sepsis untuk pemberian antibiotik untuk ba yi baru lahir  (Beri tanda untuk semua yang sesuai) Faktor Risiko Ibu Faktor Risiko Neonatal Ya Tdk Ya Tdk 0 Demam pada ibu > 38.0 C Ketuban pecah > 18 jam  Air ketuban berbau Kelahiran < 37 minggu Nyeri berkemih / ISK Denyut jantung janin > 180 Jika ada faktor risiko ibu atau setelah dilahirkan ada faktor risiko neonatal dengan tanda sepsis lakukan pemeriksaan: IT Ratio CRP / Kultur Sensitivitas Tenaga Medis.....................................Pukul................. Persalinan Tanggal ............................................... Pukul .................................... Jenis Persalinan Persalinan Normal Patologi : Vakum Ekstraksi Sungsang Induksi Seksio Sesarea. Indikasi ......................................................... Penundaan Penjepitan Tali pusat Tidak Ya : ...................... 2 menit

  n    i    t   u    R 30 det   n   a    h   u   s    A 1 mnt

Jika ada Mekonium pada bayi tidak bugar, lakukan penghisapan oropharynx lalu lubang hidung Keringkan bayi dan ganti kain basah. Tujuan adalah berikan kehangatan dan rangsang bayi Posisikan bayi untuk menilai pernapasannya Jika bernapas spontan/menangis, pastikan bayi dilakukan kontak kulit ke kulit dengan ibu Selimuti bayi dengan kain yang kering dan hangat Memulai pemberian ASI

  r   a   s   a    D    i   s   a    t    i   s   u   s   e    R

Jika usaha bernapas kurang baik dan ada ob struksi lendir, lakukan suction oropharynx Jika

:

kesulitan nafas berlanjut

apneau

DJ 100x/menit

 kembali

DJ 60-100x/menit



ke langkah penilaian pernapasan*

periksa ukuran dan lekatan sungkup, posisi kepala ekstensi,

obstruksi lendir, naikkan tekanan DJ < 60x/menit

 3

kali kompresi dada untuk 1 kali napas sampai DJ >60 selama 3

menit. Kembali ke langkah penilaian pernapasan* Waktu resusitasi dihentikan setelah .....................menit. Petugas medis : Keterangan : ....................................................... ................................................................. .......................................... .................................................................................................................................................................. Nilai APGAR : 1 menit ................. 5 menit .................... 10 menit .................... 0

Pemeriksaan Fisik

Suhu .............. C BB ................ kg

Denyut jantung ................ Frekuensi nafas ................... Sat. O2 ..............% Panjangnya ................ cm Lingkar kepala .................cm LLA ................ cm Rekam Medis Kesehatan

Keadaan Umum Keterangan : Kepala  – THT Keterangan : Dada Keterangan : Abdomen

Kemerahan Sadar Kepala : Telinga posisi: Normal

Supel Hepatomegali

Sianosis Gerakan : Penurunan kesadaran Kejang normal normal

Retraksi

traumatis tidak normal

deformitas

Irama Jantung :

Reguler 

tidak aktif 

Labioschizis

Merintih

Ireguler

Distensi Slenomegali

Extremitas Perfusi : Keterangan :

Testis ( ) / ( )

Neuro Pergerakan simetris hypo Tonus : hyper Keterangan :

Keterangan :

Anus + / - Genetalia L / P Keterangan :

aktif  Sesak

Normal Baik

Traumatik Tdk

Deformitas

Postur normal normal

Cap Kaki Bayi Cap Kaki Kanan Bayi

Cap Kaki Kiri Bayi

Cap Ibu Jari Tangan Ibu Cap Ibu Jari Tangan Kiri Ibu

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

Rekam Medis Kesehatan

Rev 01.08-2015

RM. 60. a Lanjutan

Neonatal Infant Pain S cale) Pengkajian Nyeri NIPS ( Neonatal Asesmen Nyeri

Ekspresi wajah 0 - Otot relaks 1 - Meringis Tangisan 0 - Tidak menangis 1 - Merengek 2 - Menangis keras

Wajah tenang, ekspresi netral Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negatif) Tenang tidak menangis Mengerang lemah intermiten Menangis kencang, melengking terus menerus (Catatan: menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi)

Pola nafas 0 - Relaks 1 - Perubahan nafas

Bernafas biasa Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak.

Tungkai 0 - Relaks 1 - Fleksi/ekstensi

Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa Tegang kaku

Tingkat kesadaran 0 - Tidur/bangun 1 - Gelisah

Tenang tidur lelap atau bangun Sadar atau gelisah Jumlah

Interpretasi: Skor 0 : tidak perlu intervensi Skor 1-3 : intervensi non-farmakologis Skor 4-5 : terapi analgetik non-opioid Skor 6-7 : terapi opioid Penilaian :

Discharge Planning :

(boleh lebih dari satu)

Bayi baru lahir sehat

Bayi tetap bersama ibu. Susui bayi setiap 2-3 jam

Preterm / Aterm / Post term

Diselimuti dan hangat (36.5 – 37.5 C)

Demam (S > 38.0) atau risiko neonates

Kirim ke ruang bayi segera

Hypoksia

Vitamin K 0.5 – 1 mg IM diberikan

Riwayat KPD

..................................................................................... .......................................................................... ...........

Lain- lain ................................................................

..................................................................................... .......................................................................... ...........

0

Diagnosa Keperawatan :

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Diare

Pola nafas tidak efektif

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif

Gangguan pertukaran gas

Kesiapan dalam peningkatan kebutuhan nutrisi

Thermoregulasi tidak efektif

Menyusui tidak efektif

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nyeri

Ketidakefektifan pola minum

Risiko infeksi

Ikterik Neonatorum

Risiko Aspirasi

Kurang volume cairan

Risiko kerusakan integritas kulit

Menyusui tidak efektif

…………………………………..

Yogyakarta, ............................................. Pukul ................... ................... Petugas Medis

(.....................................................) Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan