Rm 6.1a Form a Mpp

RM 6.1a Formulir A

RSU BINA KASIH

Nama Pasien :...................................... L/P*

Jl. TB. Simatupang No 148

CASE

Sunggal - Medan

MANAGER

Ruangan :

Nomor RM

:

......

……………………………………

Tanggal Lahir :

...

………………………………………

Diagnosa :

Tgl/Jam

CATATAN Identifikasi/Skrining Pasien :

Skrining : Triase :

Nama & Ttd MPP

Rwt Jalan/Observasi. Jalan/Observasi. Level 1 Resusitasi Level 4 Less Urgency

Rwt Inap Operasi Level 2 Emergency Level 5 Non Urgency

ICU Rujuk Level 3 Urgency

Asesmen MPP :

Mengevaluasi RM utk memastikan bahwa tlh dilakukan : Info Hak & Kewajiban Px/Klrg General Consent Edukasi Px/Klrg o Asesmen IGD Awal DPJP Gizi Kebutuhan Rohani Privasi o Asesmen lain sesuai kasus GCS Pain, Risiko jatuh o Form RM sesuai kebutuhan Informed Consent, PA/PU, Up Grade dll) : o Discharge Planning Lain-lain : ............... .................................. ...................................... .................................... .............................. ............. o

Nama & Ttd MPP

Identifikasi Masalah  – Risiko  – Kesempatan Kolaborasi :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama & Ttd MPP

Pemeriksaan : Laboratorium PK PA. Radiologi: Ronsen Scanning Masalah Pemeriksaan Penunjang Lain: ................. .................................... .................................... ................................. ........................ ........ Masalah Tindakan/Operasi : .................. ................................. .................................... .................................... ...................... ....... .............. ................. ... Masalah Obat dan Alkes : .................... ..................................... ...................................... ...................................... ................... ........... ......... Masalah Diet/Nutrisi : ................... .................................... .................................... ...................................... ..................... .. ........... ......... ..... Masalah Biaya/Penjaminan Biaya/Penjaminan : ................ ................................... ......................................... .............................. ........ ........... ......... .....

MRI

Perencanaan MPP :

Nama & Ttd MPP

GCS ......./........ Pain......./........ Pain......./........ Risiko jatuh ......./........ Tindakan lain sesuai kasus................................... kasus...................................

Vital sign....../........ sign....../........

MPP = Manajer Pelayan Pasien, PA = Px Asuransi, PU = Px Umum, PK = Pat.Klinik, PA =Pat.Anatomi

Catatan Khusus

: