RM 26 - Form Pemantauan Anastesi Lokal

 

RM 26

Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin

RSU MUHAMMADIYAH METRO Jl. Soekarno Hatta No.42 Mulyojati 16B Metro Barat Tlp.(0725) 49490,7850378, Fax (0725) 47760 info,[email protected]   Website ::  www.rsumm.co.id  www.rsumm.co.id  Email :  : info,[email protected]

: ………………………………  : ………………………………  : ……………………………… 

:L/P

(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

FORM PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Tanggal :

Ruang/ Kelas :

Jaminan :

Diagnosa

: ……………………………………………… 

Asisten Bedah

: ……………………………………………… ……………………………………………… 

Tindakan Operasi Dokter Bedah

: ……………………………………………… ………………………………………………  : ……………………………………………… ……………………………………………… 

Instrumen/ Sirkuler Teknik Anestesi

: Lokal

IV Line

:  Ya

 Tidak

Oksigen

:  Ya

 Tidak

Keadaan Pra Bedah

: TD………… 

Ijin Operator

:  Ya

 Tidak

Monitor

:  Ya

 Tidak

Suction

:  Ya

 Tidak

ESU/ Mesin Diatermi

:  Ya

 Tidak

Jam Mulai Anestesi Lokal

: ……………………………… …………………………………… …… 

NO

Nama Obat Yang Diberikan

RR………… 

II

III

N…………  Sat O2………… 

Jam Mulai Operasi

: ……………………………………………… ……………………………………………… 

Jam Selesai Operasi

: ……………………………………………… 

Dosis I

: ……………………………………………… ……………………………………………… 

IV

Jam

Pemantauan Hemodinamik TD N RR Sat O2

Tanda Tangan

Tanda Tangan

(Perawat Sirkuler)

(Dokter Bedah) Catatan :