RM 26
Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
RSU MUHAMMADIYAH METRO Jl. Soekarno Hatta No.42 Mulyojati 16B Metro Barat Tlp.(0725) 49490,7850378, Fax (0725) 47760 info,
[email protected] Website :: www.rsumm.co.id www.rsumm.co.id Email : : info,
[email protected]
: ……………………………… : ……………………………… : ………………………………
:L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
FORM PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL
Tanggal :
Ruang/ Kelas :
Jaminan :
Diagnosa
: ………………………………………………
Asisten Bedah
: ……………………………………………… ………………………………………………
Tindakan Operasi Dokter Bedah
: ……………………………………………… ……………………………………………… : ……………………………………………… ………………………………………………
Instrumen/ Sirkuler Teknik Anestesi
: Lokal
IV Line
: Ya
Tidak
Oksigen
: Ya
Tidak
Keadaan Pra Bedah
: TD…………
Ijin Operator
: Ya
Tidak
Monitor
: Ya
Tidak
Suction
: Ya
Tidak
ESU/ Mesin Diatermi
: Ya
Tidak
Jam Mulai Anestesi Lokal
: ……………………………… …………………………………… ……
NO
Nama Obat Yang Diberikan
RR…………
II
III
N………… Sat O2…………
Jam Mulai Operasi
: ……………………………………………… ………………………………………………
Jam Selesai Operasi
: ………………………………………………
Dosis I
: ……………………………………………… ………………………………………………
IV
Jam
Pemantauan Hemodinamik TD N RR Sat O2
Tanda Tangan
Tanda Tangan
(Perawat Sirkuler)
(Dokter Bedah) Catatan :
