Rm 2. Asesmen Pasien Igd

RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :[email protected]

NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas : (mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RM 2

ASESMEN PASIEN IGD Tanggal dan Jam datang di IGD: ............................................................ Jam : ..................WIB No. Reg. :........................................................... Jenis Kelamin : ...............................................................,Pendidikan: ......................................................... Agama :.......................................... Suku/Bangsa : ......................................................., Pekerjaan : .............................................................Status : .................................................. Alamat dan No.Telp./HP Pasien : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Keluarga yang dapat dihubungi : .................................................................................................... Telp/HP. : ...................................................... Rujukan dari : ........................................................................................................ Tanggal :................................................................................... Jenis Pelayanan : ............................................................................................................ Debitur : ........................................................................... DPJP : ...................................................................................................... PPJP : ........................................................................................................ PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO : Rawat Inap

:  Ke ..............

 Ruang :......................

 Keluar Terakhir Tgl. :......................

Rawat Jalan

:  Ke ..............

 Ruang :......................

 Keluar Terakhir Tgl. :...................... Petugas Pendaftaran Pasien/TPPGD

(.........................................................................)

ASESMEN TRIASE PENGKAJIAN Jalan Napas Pernapasan



PUTIH

 Obstruksi  Gagalnapas  Distress

MERAH



KUNING

 Obstruksi  Gagal nafas  Distress nafas berat

ringan (masih bisa

nafasberat/gangguankes

(gangguan kesadaran,

mengucapkan

adaran,sianosis,retraksio

sianosis, retraksi otot

kalimat, retraksi

totpernapasan, tidak

pernafasan , tidakbisa

otot nafas minimal)

bias bicaralancar  Naditakteraba  Bradikardi

bicara lancar)  Nadi tak teraba  Bradikardi/denyut tidak

/denyuttakteratur  Akraldingin  Perdarahantakterkontrol

teratur  Akral dingin  Pendarahan tidak

GCS Nyeri

 GCS 3 -

terkontrol  GCS < 7 -

Kondisi Mental

-

-

Sirkulasi

 Distress nafas

HIJAU  Paten  Bicara lancar, tak ada reaksi otot nafas

 Takikardi  Akral hangat

 Nadi kuat  Akral hangat

 GCS 9-13  Nyeri sedang –

 GCS 14-15  Nyeri ringan

berat  Agitasi  Tidak Kooperatif

 Kooperatif

 Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam Diteruskan Kepada Unit : Tanda Tangan Petugas Triage

Tanggal : ......................................... Jam :........................ WIB

(...............................................................................)

NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas :

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT

(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :[email protected]

RMRM 2 2 Tgl. Masuk : No. Register : DPJP : PPJP :

ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN IGD

DAFTAR ALERGI 1. 2. 3. Tanda Vital

Kondisi Umum : BB : Kg

TB/PB :

TD : HR :

cm

SKRINING NUTRISI Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai NO Kriteria 1. Apakah IMT < 20,5 2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU ) 3. -

mmHg x/menit

x/menit C

RR : Suhu :

 

Ya Ya

Jawaban  Tidak  Tidak



Ya



Tidak

Jikatidakuntuksemuakreteria → skriningdiulang 1 minggukemudian Jikaada 1 ataulebihkreteriadenganjawabanya → dilakukansekrininglanjut

PENILAIAN TINGKAT NYERI Apakah Terdapat keluhan nyeri ?

□ Tidak

Nyeri Ringan

Lokasi Nyeri

□ Ya

Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ? □ Tidak □ Ya Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik ................................................... Onset :



Akut



Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ? Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ 30 mnt Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah? □ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

SKOR RESIKO JATUH

SKRINING RESIKO JATUH

Riwayat Jatuh Tidak termasuk kecelakaan kerja atau rekreasional Status Mental

Medikasi

Alat Bantu Diagnosis sekunder Terapi Infus Kontinu

15 15 10 20

SKOR MAKSIMAL Kategorikan resiko sesuai dengan skor total : Resiko tinggi (RT) apabila 45 ke atas, Resiko Sedang (RS) bila 25 hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga 24 Lingkari jika pasien selalu ditempat tidur :Selalu ditempat tidur artinya tergantung pada perawat secara total (RT + Selalu di tempat tidur = RR)

20 10 0 30 15 15 20 195 Total RT/RS/ Skor RR Selalu Di Tempat Tidur

SIKOLOGIS Takut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan Tidak mampu menahan diri

 

Cemas Rendah diri



Marah/tegang

 

Sedih Gelisah

 

Menangis Tenang

 

Senang Mudah Tersinggung

SOSIAL Pasien tinggal di  Rumah Sendiri Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah  Mandi  Pemberian Obat Keluarga/orang yang membantu di rumah

 Rumah orang tua  Kos/kontrak  Lainnya .........................................................  BAB/BAK  Makan  Berjalan/ambulasi  Perawatan luka :...................................................................................................................... (sebutkan)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Napas  Gangguan Peredaran darah nyeri  Mobilitas/ambulasi/resiko jatuh Tanggal/Jam 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Tanda Tangan dan Nama Terang PPJP

 

......................................................

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

 

Skor

25

Cacat Lemah Normal Bantuan Alat disekitar mis : dinding, kursi, meja, Tongkat, walker, dll

Jalan Timpang Gait Tak Stabil

Mobilitas Kondisi Medis

Nilai

ASESMEN FAKTOR RESIKO Jatuh Satu kali atau lebih dalam 6 bulan terakhir Agitasi/konfusi (Gelisah/kesadaran berkabut Demensia (pikun) Anelgesik/sedatif dll Post Anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir

Gangguan suhu tubuh  Gangguan volume cairan tubuh psikologis  sosial Rencana Tindakan Keperawatan

Tanggal.....................................

 

alergi  Nutrisi Lainnya .......................... Jam Diberikan

Paraf

Jam ..........WIB.

RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :[email protected]

NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas : (mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RMRM 2 2 RM 2 LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD Tgl.masuk

:

DPJP :

No. Register :

PPJP :

Tanggal/Ja m

Catatan Kemajuan

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

Tindakan dan Terapi

NamaTerang dan Tanda Tangan

Tanggal/Jam

Catatan Kemajuan

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

Tindakan dan Terapi

Nama Terang dan Tanda Tangan

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

RS ANANDA PURWOKERTO RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :[email protected]

NRM : Nama : Jenis Kelamin : RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas : (mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RMRM 2 2 RM 2 ASESMEN PASIEN IGD DPJP :

Tgl. Masuk :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT Nama Obat

Reaksi

Tanggal/Tahun

1. 2. 3. Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : ................................................................ Hubungan dengan pasien : ............................................................ KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG : (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien pada saat ini : 1. 2. 3. PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD Tanda Vital Tekanan darah

mmHG

Suhu

°C

Denyut Jantung .................. /menit

Pernapasan.................../menit

Reguler/Ireguler/ ................................

Saturasi O2 .........................%

Tipe :

SKOR GCS = E M V Mata

Motorik

Tidak ada respon (1) Respin terhadap nyeri (2) Respon terhadap kata-kata (3) Terbuka spontan (4)

   

Kondisi Umum :



Baik



Lainnya

     



Verbal

Tidak ada respon (1) Ekstensi terhadap rangsangan nyeri (2) Fleksi terhadap rangsang nyeri (3) Menjauhi rangsang nyeri (4) Melokalisir rangsang nyeri (5) Mematuhi perintah (6)

Tampak sakit



Sesak



    

Pucat



Tidak ada respon (1) Suara tanpa arti (2) Kata-kata tidak sesuai (3) Kalimat tidak sesuai/konfusi (4) Orientasi sesuai (5)

Lemah



Kejang

Gambaran umum lainnya : Nutrisi : ........................................................................... Edema : ......................................................................... ClubingFinger ...................................................................................................... Hidrasi : ........................................................................... Pucat : ............................................................................ Jaundice

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

HASIL PEMERIKSAAN LOKAL GAMBAR TAMPAK

TAMPAK

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DAFTAR MASALAH : 1.

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.

. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.

. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.

. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.

. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

6.

. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.

. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

8.

. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.

. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

10.

. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... .

DIAGNOSIS KERJA : DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) : RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROGRAM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TERAPI

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… MONITORING :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TUJUAN TERAPI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rawat Inap Ruang : Indikasi DPJP Pasien Rawat Inap Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial) Rujuk Ke :  RS.............................................  Puskesmas ................

RENCANA TINDAK LANJUT



Dokter



Keluarga : ............................ Kontrol/Klinik Homecare di :

EDUKASI PASIEN

Dokter : .......................................



Home Care : .....................................

Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :

 Pasien  Keluarga pasien, nama :.....................................................  Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : .................................................. Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB

.............................................................................................

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT