RM 18 PI - Neumología 2 - Online.pdf

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RESIDENTADO MÉDICO PERIODO I: NEUMOLOGÍA DÍA 02 DR. GUSTAVO J. CORONADO CUMPA MÉDICO NEUMÓLOGO

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Es una enfermedad caracterizada por una obstrucción al flujo de aire, persistente, con frecuencia progresiva, de alta prevalencia, prevenible, tratable y heterogénea en su presentación clínica y evolución. • La espirometría es imprescindible para confirmar el diagnóstico.

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Prevalencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en Latinoamérica

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Factores de riesgo • Los principales factores de riesgo son el consumo de tabaco, la exposición ocupacional y al humo del combustible de biomasa. • Es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea, los alveólos y la circulación pulmonar.

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Factores de riesgo • La inflamación crónica produce: engrosamiento de la pared bronquial con disminución de calibre y destrucción alveolar con agrandamiento de los espacios aéreos y pérdida de los anclajes bronquiales. • Las consecuencias funcionales son obstrucción al flujo de aire, colapso espiratorio del árbol bronquial y pérdida del retroceso elástico.

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Curso clínico • El diagnóstico precoz es importante para modificar la exposición a factores de riesgo, mejorar el pronóstico, realizar cambios en el estilo de vida, y capacitar a los pacientes sobre la enfermedad. • Todo sujeto ≥ 40 años con historia de exposición a factores de riesgo, aún siendo asintomático debe ser estudiado.

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Diagnóstico • La presencia de síntomas o signos clínicos apoyan el diagnóstico, pero su ausencia cuando hay un factor de riesgo evidente no excluye la enfermedad. • Para establecer el diagnóstico es necesario realizar una espirometría y demostrar la presencia de obstrucción al flujo de aire que persiste después de la administración de un broncodilatador.

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Primer paso en la evaluación del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

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Escala de disnea del Medical Research Council modificada (mMRC) Grado

Actividad

0

Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1

Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

2

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o pocos minutos después de andar en llano

4

La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

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Gravedad de la obstrucción Gravedad

VEF1 (% del esperado) > 80% 50 - 80% 30 - 49% < 30%

Leve Moderada Grave Muy grave

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Índice BODE: variables y puntaje de acuerdo a los rangos Variable / Puntos

0

1

B

Índice de masa corporal

> 21

≤ 21

O

VEF1 (%)

≥ 65

D

Disnea (MRC modificada)

E

Caminata en 6 minutos (m)

2

3

50 – 64

36 - 49

≤ 35

0-1

2

3

4

≥ 350

250 - 349

150 - 249

≤ 149

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Comorbilidades asociadas a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

-

Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Arritmias Hipertensión pulmonar Cáncer de pulmón Osteoporosis Miopatía Caquexia Glaucoma/Catarata Trastornos psicológicos Deterioro cognitivo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Sindrome metabólico Anemia Sindrome de apnea del sueño Enfermedad tromboembólica

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Estratificación de gravedad de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, evaluación de la comorbilidad y pronóstico

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Índice BODEx Marcadores

Puntuación 0

1

2

3

B

IMC (kg/m2)

> 21

≤ 21

O

FEV1 (%)

≥ 65

50 - 64

36 - 49

≤ 35

D

Disnea (mMRC)

0-1

2

3

4

Ex

Exacerba ciones graves

0

1-2

≥3

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Fenotipos clínicos de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica según GesEPOC

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Tratamiento farmacológico de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica según fenotipos y niveles de gravedad Estadio de gravedad

Fenotipo

I

II

III

IV

A No agudizador con enfisema o bronquitis crónica

LAMA o LABA SABA o SAMA

LAMA o LABA LAMA + LABA

LAMA + LABA

LAMA + LABA + teofilina

B Mixto EPOC-asma

LABA + corticoide inhalado

LABA + corticoide inhalado

LAMA + LABA + corticoide inhalado

LAMA + LABA + corticoide inhalado

LAMA o LABA

(LAMA o LABA) + corticoide inhalado LAMA + LABA LAMA o LABA

LAMA + LABA + corticoide inhalado

LAMA + LABA + corticoide inhalado

LAMA o LABA

(LAMA o LABA) + (corticoide inhalado o inhibidor de la fosfodiesterasa 4) LAMA + LABA LAMA o LABA

LAMA + LABA + (corticoide inhalado o inhibidor de la fosfodiesterasa 4) (LAMA o LABA) + corticoide inhalado + inhibidor de la fosfodiesterasa 4

LAMA + LABA + (corticoide inhalado o inhibidor de la fosfodiesterasa 4) LAMA + LABA + corticoide inhalado + inhibidor de la fosfodiesterasa 4

C Agudizador con enfisema

D Agudizador con bronquitis crónica

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The refined ABCD assessment tool

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Recomendaciones sobre tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica estable Recomendación

Calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendación

Todos los pacientes deben ser vacunados anualmente contra la gripe

Baja

Fuerte a favor

Todos los pacientes deben recibir la vacuna neumocócica

Baja

Fuerte a favor

A todos los pacientes se les debe aconsejar realizar actividad física regular

Moderada

Fuerte a favor

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¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica estable?

Buena práctica clínica

En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en fase estable que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia se indica basar la elección final del broncodilatador en criterios como las preferencias de los pacientes individuales, la respuesta individual al fármaco y/o aspectos económicos

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Esquema de tratamiento farmacológico de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica estable • La monoterapia con LABA o LAMA son equivalentes y pueden ser usados indistintamente para el tratamiento de la disnea, mejorar la calidad de vida y la función pulmonar de pacientes. • En términos de eficacia la monoterapia con LAMA y la terapia combinada (LABA/CI) son similares.

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Recomendaciones de oxigenoterapia continua domiciliaria a nivel de mar

PaO2 ≤ 55 mmHg o SatO2 < 88% con o sin hipercapnia PaO2 56-59 mmHg o SatO2 89% asociado a: hipertensión pulmonar y/o edema periférico, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia

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Exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica • Es un evento agudo caracterizado por empeoramiento de la disnea, aumento de la tos y/o expectoración (volumen o purulencia). • Las exacerbaciones empeoran el curso natural de la enfermedad. • La principal causa de exacerbación es la infección respiratoria.

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Evolución de las agudizaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

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Diagnóstico diferencial ante un deterioro de síntomas en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Causas respiratorias Neumonía Neumotórax Embolia pulmonar Derrame pleural Traumatismo torácico Causas cardiacas Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas Cardiopatía isquémica aguda Otras Obstrucción de vía aérea superior

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Diagnóstico de la agudización de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

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Factores de riesgo para infecciones por Pseudomona aeruginosa - Deterioro de la función pulmonar - Bronquiectasias - Aislamiento de Pseudomona aeruginosa en agudización previa - Colonización bronquial por Pseudomona aeruginosa - Tratamiento antibiótico en los tres meses previos o > 4 cursos al año - Hospitalización reciente - Uso de corticosteroide oral en las últimas dos semanas Guía Latinoamericana de EPOC-2014. Basada en Evidencia. LatinEPOC-2014. Tu éxito, nuestro éxito

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Antibióticos recomendados en el tratamiento de la exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

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Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Gravedad de la agudización

Gérmenes

Antibiótico de elección

Alternativas

Agudización leve

H. Influenzae S. Pneumoniae M. catarrhalis

Amoxicilina/Ácido clavulánico

Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino

Agudización moderada

Igual que grupo A + S. pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina/Ácido clavulánico

Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por Pseudomona

Igual que grupo B

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina/Ácido clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima

Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por Pseudomona

Igual que grupo B + P. aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas

Β-lactamasa con actividad antipseudomona

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¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica?

En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica no hospitalizados se indica administrar Recomendación débil prednisona oral durante 9 o 10 días para tratar las exacerbaciones moderadas e Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58. Tu éxito, nuestro éxito

¿Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de una agudización?

Recomendación fuerte

En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica que han sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las tres semanas siguientes

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Varón de 65 años. Refiere desde hace cuatro años periodos de tos con expectoración mucosa. Cada periodo dura varios meses. Desde hace cinco semanas presenta disnea asociada a esfuerzo físico. Fumador desde los 14 años, actualmente fuma 1 ½ cajetilla de cigarrillos al día. Ha laborado en una fábrica de pintura. Examen físico: normal. VEF1/CVF: mayor de 50%. Se decide terapia broncodilatadora, estando indicado: a) Anticolinérgico b) Anticolinérgico más beta-2-agonista c) Beta-2-agonista a demanda d) Glucocorticoide vía oral e) Hidrocortisona 100 mg endovenoso

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Varón de 63 años, fumador de dos cajetillas de cigarrillos al día, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada e hipertensión arterial de larga evolución. En una radiografía de tórax se encuentra una imagen paraaórtica redondeada que hace sospechar aneurisma de la aorta torácica. El examen auxiliar más indicado es: a) Broncoscopía b) Cultivo de esputo c) Ecografía transesofágica d) Radiografía lateral de tórax (¿?) e) Tomografía computarizada de tórax

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¿Qué medida ha demostrado aumentar la sobrevida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica?: a) Dejar de fumar b) Ejercicio c) Dieta d) B-2-agonistas

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¿Cuál es el germen que con mayor frecuencia ocasiona complicaciones infecciosas en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica?: a) Haemophilus influenzae b) Staphylococcus aureus c) Neumococo d) Moraxella catarrhalis

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Varón de 50 años, fumador, con EPOC que presenta episodios de descompensación frecuente a pesar del tratamiento múltiple. ¿Cuál es el único tratamiento que ha demostrado retrasar la evolución clínica de la EPOC?: a) Abandono del tabaquismo b) Broncodilatadores de acción corta c) Corticoide inhalado d) Trasplante de pulmón e) Bromuro de ipatropio inhalado

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Varón de 42 años, con cuadro de enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde hace 10 años. En su control por consultorio externo le diagnostican osteoporosis. ¿Cuál de los siguientes fármacos podría asociarse a esta complicación?: a) Glucocorticoides inhalados b) Fenoterol c) Teofilina d) Bromuro de ipatropio e) Glucocorticoides orales

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Varón de 58 años con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, evaluado en consultorio de neumología por tres días de fiebre de 38°C y aumento de la tos y la disnea ya existentes. Antecedente de enfisema pulmonar desde hace cinco años. La radiografía de tórax muestra el clásico “tórax en tonel” pero no muestra signos de condensación clásica. La acción inmediata a tomar será: a) Ejercicios respiratorios de exhalación cada dos horas b) Prescribir antitusígenos c) Solicitar una espirometría d) Inicio de antibióticos con actividad en el alveólo e) Solicitar una tomografía de alta resolución

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Neumonía adquirida en la comunidad

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Incidencia • Los estudios poblacionales prospectivos sitúan una incidencia anual entre el 5 y el 11% de la población adulta. • El número de ingresos hospitalarios aumenta con la edad. • Entre un 1.2% y un 10% de pacientes hospitalizados precisan ingreso en un servicio de medicina intensiva.

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Mortalidad • La mortalidad puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes ambulatorios, del 5.7 al 14% en los pacientes hospitalizados y del 34 al 50% en aquellos ingresados en una UCI, especialmente en los pacientes que necesitan ventilación asistida.

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Etiología • En un gran número de casos el patógeno causal es desconocido. • El más frecuente en todas las series y en todos los ámbitos es el Streptococcus pneumoniae. • En los pacientes ingresados en UCI, son frecuentes Staphylococcus aureus, Legionella spp. y neumococo resistente.

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Etiología • Haemophilus influenzae y los episodios de neumonía adquiridos por aspiración se han descrito con mayor frecuencia en pacientes ancianos. • Las infecciones por H. influenzae y Moraxella catarrhalis, así como las bacteriemias por neumococo son más frecuentes en pacientes con EPOC.

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Distribución de las posibles etiologías en la neumonía adquirida en la comunidad Microorganismo

Comunidad, %

Hospital, %

UCI, %

Streptococcus pneumoniae

14

25

17

Mycoplasma pneumoniae

16

6

Virus

15

10

Chlamydophila pneumoniae

12

3

Legionella spp.

2

3

10

Haemophilus influenzae

1

5

3

4

Bacilos gramnegativos

5

Staphylococcus aureus

5

No identificados

44

37

41

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Recomendación

No existen datos suficientes para definir el perfil microbiológico de los cuadros de neumonía adquirida en la comunidad en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen más frecuente. Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en la Comunidad en adultos. Lima, SPEIT, OPS, 2009.

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Manifestaciones clínicas • La sintomatología es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general. • En general no existe ninguna característica o signo clínico que permita deducir una determinada etiología.

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Pruebas de laboratorio • La comprobación de la saturación de oxígeno, el hemograma y la bioquímica elemental incluyendo el examen de la función renal, función hepática y electrolitos, son recomendables porque informan sobre el estado del paciente y contribuyen a su clasificación en diferentes escalas pronósticas.

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Radiología torácica • La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles es el patrón oro para el diagnóstico de esta enfermedad. • La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad.

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Radiología torácica • No existen signos radiológicos característicos que permitan determinar el microorganismo causal. • La tomografía computarizada torácica no suele aportar nueva información, pero puede ser útil en casos de duda o como ayuda para el tratamiento de las complicaciones pleurales.

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Reglas de predicción para diagnóstico clínico de neumonía adquirida en la comunidad Hallazgo

Heckerling

Síntomas respiratorios Síntomas sistémicos/Funciones vitales Hallazgos del examen respiratorio Otros

Interpretación

Khalil

BTS

No

Tos o dolor torácico o disnea

Tos más otro síntoma respiratorio bajo

Fiebre, taquicardia

Fiebre o taquicardia o taquipnea

Fiebre o sudoración + escalofríos + mialgias

Disminución de sonidos, estertores crepitantes

No

Hallazgos nuevos focales

Ausencia de asma

Pulsioximetría < 95%

Contar el número de hallazgos positivos y calcular probabilidad de neumonía adquirida en la comunidad

Por lo menos un síntoma respiratorio y un síntoma sistémico deben ir a confirmación con radiografía de tórax

Deben estar los tres presentes y no ser explicados por otra causa

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Recomendación El diagnóstico probable de neumonía adquirida en la comunidad, en el primer nivel de atención, se establece de acuerdo a los siguientes criterios de diagnóstico clínico: Enfermedad de inicio reciente (menos de dos semanas) con presencia de: - Síntomas respiratorios (tos o dolor torácico o disnea) Más - Síntomas sistémicos (fiebre o taquicardia o taquipnea) Más - Hallazgos focales al examen físico de tórax En los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, el diagnóstico debe ser sustentado con una radiografía de tórax, completando el cuarto criterio para la definición de diagnóstico radiológico: - Cambios radiográficos recientes Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en la Comunidad en adultos. Lima, SPEIT, OPS, 2009.

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Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronósticas • La evaluación inicial del paciente es clave para establecer el tratamiento y la ubicación más apropiada para su cuidado. • El uso del juicio clínico para evaluar la gravedad depende de la experiencia del médico responsable y puede infravalorar o sobrestimar la gravedad del proceso.

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Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronósticas • Las escalas pronósticas más conocidas y útiles son el Pneumonia Severity Index y el CURB65, acrónimo de Confusion (confusión), Urea (úrea > 7 mml/L), Respiratory rate (frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min), Blood pressure (presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg o sistólica < 90 mmHg) y age ≥ 65 years (edad ≥ 65 años).

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Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronósticas • El cálculo de la puntuación final se realiza sumando un punto por cada variable presente, con un rango entre 0 y 5 puntos. • Esta escala estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo: • 0-1 bajo riesgo (mortalidad 1.5%) • 2 riesgo intermedio (mortalidad 9.2%) • 3-5 alto riesgo (mortalidad 22%)

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Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Criterios mayores (cualquiera de ellos) Necesidad de ventilación mecánica Shock séptico Insuficiencia renal aguda Criterios menores (al menos tres) Frecuencia respiratoria > 30 Persistencia de PaO2/FiO2 < 250 Confusión Presión arterial < 90/60 mmHg Compromiso radiológico multilobar Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en la Comunidad en adultos. Lima, SPEIT, OPS, 2009.

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Recomendación En todo paciente hospitalizado se realizará hemograma, hemocultivo y pruebas bioquímicas básicas. En pacientes que requieran hospitalización y que no hayan recibido terapia antibiótica previa se recomienda la realización de tinción Gram y cultivo de esputo. En pacientes con neumonía severa es recomendable la determinación de un antígeno neumocócico urinario. Estudios adicionales como serología para gérmenes atípicos, se realizarán de acuerdo al criterio del médico tratante.

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Técnicas microbiológicas a efectuar en el paciente con neumonía adquirida en la comunidad

Paciente con neumonía adquirida en la comunidad tratado ambulatoriamente

Ninguna técnica diagnóstica, a menos que haya sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica

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Técnicas microbiológicas a efectuar en el paciente con neumonía adquirida en la comunidad Hemocultivos Líquido pleural Paciente con neumonía adquirida en la comunidad que ingresa en el hospital

Detección de antígeno Legionella y neumococo en orina Esputo de buena calidad Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento

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Técnicas microbiológicas a efectuar en el paciente con neumonía adquirida en la comunidad Hemocultivos Líquido pleural Paciente con neumonía adquirida en la comunidad que ingresa en la UCI

Detección de antígeno Legionella y neumococo en orina Muestra respiratoria Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento

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Técnicas microbiológicas a efectuar en el paciente con neumonía adquirida en la comunidad Tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo de micobacterias en muestras respiratorias y líquido pleural Cultivo micológico y actinomicetales. Tinción de Giemsa. Tinción de Kinyoun.

Paciente con neumonía adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento o sospecha clínica y Nuevos hemocultivos epidemiológica de patógenos Nueva muestra respiratoria infrecuentes invasiva para cultivos convencionales y especiales Serología según sospecha clínica Técnicas de biología molecular según sospecha clínica

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Tratamiento antimicrobiano de la neumonía adquirida en la comunidad • Por el momento y hasta que no se disponga de medios diagnósticos rápidos y con una sensibilidad y especificidad del 100%, el tratamiento inicial es empírico en la mayoría de pacientes. • La decisión del tipo de tratamiento antibiótico depende de la gravedad y de los factores de riesgo del paciente.

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Recomendaciones de antibioticoterapia empírica en neumonía adquirida en la comunidad Manejo ambulatorio Fármaco de elección

Consideración de “gérmenes atípicos”

Alternativas en alergia a la penicilina Otras consideraciones

Manejo en hospitalización

Manejo de neumonía severa

Amoxicilina a dosis elevada

Amoxicilina VO Ampicilina EV

Ceftriaxona Cefuroxima Cefotaxima

Eritromicina Claritromicina Azitromicina

Eritromicina VO Claritromicina VO Azitromicina VO Ciprofloxacino EV

Eritromicina VO Claritromicina VO Azitromicina VO Ciprofloxacino EV

Eritromicina Claritromicina Azitromicina Doxiciclina

Cefazolina

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina/Ácido clavulánico Clindamicina

Moxifloxacino Levofloxacino

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Tratamiento antibiótico empírico en la neumonía adquirida en la comunidad Levofloxacino o moxifloxacino: 5 a 7 días Tratamiento ambulatorio

Amoxicilina o amoxicilina/ácido clavulánico o cefditoren (todos ellos 7 días) + macrólidos (azitromicina 3-5 días o claritromicina 7 días) Todos por vía oral

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Tratamiento antibiótico empírico en la neumonía adquirida en la comunidad

Tratamiento cuando se precisa ingreso en una sala de hospitalización

Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina/ácido clavulánico + macrólido (azitromicina o claritromicina) Levofloxacino en monoterapia En todos los casos inicio del tratamiento por vía intravenosa. Levofloxacino puede iniciarse por vía oral. Duración del tratamiento: 7-10 días.

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR. Tu éxito, nuestro éxito

Tratamiento antibiótico empírico en la neumonía adquirida en la comunidad Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6-8 h) por vía intravenosa + macrólido (azitromicina 500 mg/día o Tratamiento cuando se precisa claritromicina 500 mg/12 h) por ingreso en la UCI vía intravenosa Alternativa: levofloxacino por vía intravenosa (500 mg/12 h) en vez de macrólidos Duración del tratamiento: 7-14 días

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR.

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Tratamiento antibiótico empírico en la neumonía adquirida en la comunidad

Sospecha de aspiración

Amoxicilina/ácido clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2 g/8 h) 14 días o moxifloxacino, ertapenem o clindamicina

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR. Tu éxito, nuestro éxito

Tratamiento antibiótico empírico en la neumonía adquirida en la comunidad

Sospecha de infección por Pseudomona aeruginosa

Piperacilina-tazobactam o cefepime o carbapenem (imipenem o meropenem) por vía intravenosa + ciprofloxacino por vía intravenosa (400 mg/8 h) o levofloxacino (500 mg/12 h) O bien + aminoglicósido en lugar de la quinolona: tobramicina por vía intravenosa (6 mg/kg/24 h) o amikacina por vía intravenosa (15 mg/kg/24 h) Duración del tratamiento: 14 días

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR.

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Neumonía adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento • La respuesta inadecuada al tratamiento antimicrobiano resulta difícil de definir ya que depende de factores relacionados con la gravedad inicial, el microorganismo causal y las características del huésped. • Respecto a la etiología, en un 40% es infecciosa, en un 15% no infecciosa, e indeterminada en el resto.

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR. Tu éxito, nuestro éxito

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad que no responde Infecciosa

Microorganismos resistentes Microorganismos infrecuentes Neoplasia Hemorragia pulmonar Edema pulmonar

No infecciosa

Eosinofilia pulmonar Distress respiratorio del adulto Bronquiolitis obliterante idiopática con neumonía en organización Vasculitis

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR.

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Recomendación Serán criterios de deterioro clínico y cambio de cobertura antibiótica los siguientes: - Persistencia de fiebre al quinto día de tratamiento antibiótico habiéndose descartado otras causas - Persistencia de hipoxemia al quinto día de tratamiento antibiótico habiéndose descartado otras causas - Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad - Extensión del compromiso radiológico

Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en la Comunidad en adultos. Lima, SPEIT, OPS, 2009. Tu éxito, nuestro éxito

Neumonía adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento • La actuación ante un paciente que no responde incluye, en primer lugar, una reevaluación completa confirmando o reconsiderando el diagnóstico para descartar otras causas no infecciosas.

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR.

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Neumonía adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento • En segundo lugar, es aconsejable proceder a la evaluación microbiológica con técnicas no invasivas e incluso invasivas a través del broncoscopio flexible, complementadas por el empleo de otras técnicas como la tomografía torácica, que pueden ser muy importantes para determinar el cambio subsiguiente de tratamiento antibiótico ya que en un 45-75% de los casos se logra establecer el diagnóstico.

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR. Tu éxito, nuestro éxito

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Prevención de la neumonía adquirida en la comunidad • Se puede efectuar mediante la lucha contra los patógenos que la causan, cuyo prototipo sería la vacunación específica contra el neumococo, o bien intentando suprimir las situaciones de riesgo que favorecen su presentación, fundamentalmente la vacunación antigripal y la lucha contra el tabaquismo.

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR. Tu éxito, nuestro éxito

Recomendaciones de uso de la vacuna polisacárida 23-valente Edad ≥ 65 años Personas entre 2 y 64 años con algunos de los siguientes factores de riesgo Enfermedad pulmonar o cardiaca crónica Diabetes mellitus Alcoholismo o hepatopatía crónica Pérdidas de líquido cefalorraquídeo Asplenia funcional o anatómica Residencias en centros sociosanitarios Pacientes inmunodeprimidos de 2 o más años de edad Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Inmunodeficiencias congénitas Enfermedades linfoproliferativas Neoplasias diseminadas Sindrome nefrótico e insuficiencia renal Tratamiento con inmunosupresores Trasplante de órgano sólido o de médula ósea

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Recomendaciones de uso de la vacuna heptavalente-conjugada Todos los niños en edades comprendidas entre 6 semanas y 59 meses Especial énfasis en los diagnosticados de Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o adquirida, disfunción esplénica Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Situaciones de inmunodepresión Enfermedades crónicas Niños que acuden regularmente a guarderías

Normativa de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR. Tu éxito, nuestro éxito

Recomendaciones de vacunación antigripal Niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 6 meses y los 18 años Adultos de 50 o más años de edad Embarazadas en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la estación gripal Personas con enfermedad respiratoria o cardiovascular crónica, renal, hepática, cognitiva, neurológica/neuromuscular, o con enfermedades hematológicas o metabólicas Inmunodeprimidos Residentes en asilos, instituciones cerradas u otros centros de carácter sociosanitario Personal sanitario en contacto con pacientes Contactos, convivientes domésticos o cuidadores de niños menores de cinco años o de adultos de edad igual o superior a los 50 años Contactos, convivientes domésticos o cuidadores de personas con enfermedades con alto riesgo de empeorar o desarrollar complicaciones tras la infección gripal Cualquier adulto que quiera disminuir el riesgo de sufrir una gripe o de transmitírsela a otros

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En un paciente inmunocompetente, con neumonía adquirida en la comunidad, el agente etiológico más frecuente es: a) Klebsiella pneumoniae b) Haemophilus influenzae c) Mycoplasma pneumoniae d) Streptococcus pneumoniae e) Staphylococcus aureus

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En una neumonía por aspiración causada por un anaerobio, la terapia antibiótica más eficaz entre las siguientes es: a) Amikacina b) Claritromicina c) Ciprofloxacino d) Vancomicina e) Clindamicina

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En la neumonía grave adquirida en la comunidad se recomienda utilizar la siguiente combinación de antibióticos: a) Cefalosporina de tercera generación más un macrólido b) Penicilina cristalina más aminoglucósido c) Cotrimoxazol más ampicilina/sulbactam d) Ampicilina/sulbactam más cloranfenicol e) Dicloxacilina más cefalotina

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El agente etiológico más frecuente de la neumonía intrahospitalaria es: a) Legionella pneumophila b) Bacterias gram positivas c) Bacterias anaeróbicas d) Mycoplasma pneumoniae e) Bacterias gram negativas

Tu éxito, nuestro éxito

Adulto joven, desde hace cinco días presenta fiebre, cefalea, malestar general, odinofagia, tos improductiva y otalgia. Examen físico: membranas timpánicas congestivas, roncantes pulmonares. Hemograma dentro de los límites normales y crioaglutininas elevadas. ¿Cuál es el agente causal?: a) Chlamydia psitacci b) Haemophilus influenzae c) Mycoplasma pneumoniae d) Staphylococcus aureus e) Streptococcus pneumoniae

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¿Cuál es el microorganismo que con mayor frecuencia causa neumonía nosocomial?: a) Bacilo entérico gram negativo b) Legionella c) Mycoplasma d) Neumococo e) Pneumocystis jiroveci

Tu éxito, nuestro éxito

En un anciano con neumonía adquirida en la comunidad no es frecuente la presentación de: a) Dolor torácico b) Fiebre c) Respiración superficial d) Signos de condensación e) Tos productiva

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La neumonía que con más frecuencia se complica con empiema es causada por: a) Estafilococo b) Haemophilus influenzae c) Klebsiella pneumoniae d) Mycoplasma pneumoniae e) Neumococo

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Tratamiento para caso de neumonía aspirativa: a) Clindamicina + Ceftriaxona b) Ceftriaxona + Ceftazidima c) Amikacina + Clindamicina d) Gentamicina + Ceftriaxona e) Cloranfenicol

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Paciente anciano con diagnóstico de neumonía, por protocolo que prueba solicitaría antes de iniciar tratamiento: a) Hemocultivo b) Realizar gram en esputo c) Aspirado traqueal d) Tomografía

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Tuberculosis

Tu éxito, nuestro éxito

Definiciones operativas • Caso probable de tuberculosis: persona que presenta síntomas o signos sugestivos de tuberculosis. • Caso de tuberculosis: persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la que se debe administrar tratamiento antituberculosis.

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Definiciones operativas • Caso de tuberculosis pulmonar: persona a quien se le diagnostica tuberculosis con compromiso del parénquima pulmonar con o sin confirmación bacteriológica. • Caso de tuberculosis extrapulmonar: persona a quien se le diagnostica tuberculosis en órganos diferentes a los pulmones.

Tu éxito, nuestro éxito

Definiciones operativas • En presencia de compromiso tanto pulmonar como extrapulmonar el caso se define como tuberculosis pulmonar. • En los casos de tuberculosis miliar se definen como tuberculosis pulmonar.

Tu éxito, nuestro éxito

Definiciones operativas • Caso de tuberculosis pansensible: caso en el que se demuestra sensibilidad a todos los medicamentos de primera línea por pruebas de sensibilidad convencional. • Caso de tuberculosis multidrogorresistente: caso con resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina por pruebas convencionales.

Tu éxito, nuestro éxito

Definiciones operativas • Caso de tuberculosis extensamente resistente: caso con resistencia simultánea a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea por prueba rápida molecular o convencional.

Tu éxito, nuestro éxito

Definiciones operativas • Tuberculosis monorresistente: a través de una prueba de sensibilidad convencional, resistencia solamente a un medicamento antituberculosis. • Tuberculosis polirresistente: a través de una prueba de sensibilidad convencional, resistencia a más de un medicamento antituberculosis sin cumplir criterio de tuberculosis multidrogorresistente.

Tu éxito, nuestro éxito

Indicaciones de la prueba de tuberculina - Convivientes y contactos íntimos de pacientes tuberculosos - Personas cuya radiografía de tórax presente imágenes indicativas de tuberculosis inactiva - Personas con sospecha clínica y/o radiológica de presentar enfermedad tuberculosa - Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa - Enfermedades inmunodepresoras - Tratamiento inmunodepresor prolongado, tratamiento contra el factor de necrosis tumoral alfa y candidatos a trasplante - Personas que si están infectadas constituyen un riesgo social y epidemiológico en caso de desarrollar tuberculosis activa - Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos

Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. 2008.

Tu éxito, nuestro éxito

Algoritmo de utilización conjunta de la prueba de la tuberculina y las técnicas in vitro del interferón gamma en el diagnóstico de la infección tuberculosa

Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. 2008. Tu éxito, nuestro éxito

Personas que deben recibir terapia preventiva con Isoniacida, en quienes se ha descartado enfermedad tuberculosa activa - Menores de 5 años que son contactos de caso índice con tuberculosis pulmonar, independientemente del resultado del frotis de esputo del caso índice y del resultado del PPD del menor. - Personas entre 5 y 19 años con PPD igual o mayor a 10 mm y que son contactos de caso índice con tuberculosis pulmonar. - Personas con diagnóstico de infección por VIH independiente del resultado de PPD. - Conversión reciente del PPD en trabajadores de salud y en personas que atienden a poblaciones privadas de libertad. - El médico tratante debe valorar individualmente la indicación de terapia preventiva con Isoniacida en las personas con diagnóstico de tuberculosis latente que pertenezcan a grupos de riesgo.

S N°104-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis. 2013.

Tu éxito, nuestro éxito

Informe de resultados de baciloscopía de esputo Resultados del examen microscópico

Informe de resultados de baciloscopía

No se observan bacilos ácido alcohol resistente en 100 campos observados

Negativo (-)

Se observan de 1 a 9 bacilos ácido alcohol resistente en 100 campos observados

Número exacto de bacilos en 100 campos

Menos de 1 bacilo ácido alcohol resistente promedio por campo en 100 campos observados

Positivo (+)

De 1 a 10 bacilos ácido alcohol resistente promedio por campo en 50 campos observados

Positivo (++)

Más de 10 bacilos ácido alcohol resistente promedio por campo en 20 campos observados

Positivo (+++)

S N°104-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis. 2013. Tu éxito, nuestro éxito

Clasificación de medicamentos antituberculosis Grupo

Medicamentos

Grupo 1: agentes de primera línea

Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida, Rifabutina, Estreptomicina

Grupo 2: agentes inyectables de segunda línea

Kanamicina, Amikacina, Capreomicina

Grupo 3: fluoroquinolonas

Levofloxacino, Moxifloxacino

Grupo 4: agentes de segunda línea bacteriostáticos orales

Etionamida, Cicloserina, Ácido paraaminosalicílico

Grupo 5: agentes con evidencia limitada

Clofazimina, Linezolid, Amoxicilina/Ácido clavulánico, Meropenem, Imipenem/Cilastatina, dosis altas de Isoniacida, Claritromicina, Tioridazina

S N°104-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis. 2013.

Tu éxito, nuestro éxito

Tratamiento de la tuberculosis • La administración de los esquemas de tratamiento antituberculoso es responsabilidad del personal de salud y es de lunes a sábado, incluido feriados. • Los esquemas de tratamiento antituberculosis se establecen de acuerdo al perfil de sensibilidad a isoniacida y rifampicina por prueba de sensibilidad rápida.

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Principales factores de riesgo para tuberculosis resistente - Fracaso a esquema con medicamentos de primera línea - Contacto de caso confirmado de tuberculosis resistente - Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un esquema con medicamentos de primera línea - Recaída luego de haber sido dado de alta con medicamentos de segunda línea - Personas privadas de su libertad y residentes de albergues, comunidades terapéuticas, entre otros - Antecedente de tratamientos múltiples - Antecedente de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada - Contacto con persona que falleció por tuberculosis - Comorbilidades - Trabajadores y estudiantes de la salud

Tu éxito, nuestro éxito

Riesgo de desarrollar tuberculosis según diversas situaciones clínicas Situaciones clínicas

Riesgo relativo

VIH y sida Silicosis Derivación gastrointestinal Trasplante Carcinomas Hemodiálisis/Insuficiencia renal crónica Gastrectomía Diabetes mellitus

100 - 500 30 27 - 63 20 - 74 16 10.0 - 25.3 2-5 2.0 - 4.1

Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. 2008.

Tu éxito, nuestro éxito

Dosis de medicamentos antituberculosis de primera línea para personas de 15 años o más

Medicamento s

Primera fase Diaria

Segunda fase Tres veces por semana

Dosis (mg/kg)

Dosis máxima diaria

Dosis (mg/kg)

Dosis máxima por toma

Isoniacida

5

300 mg

10

900 mg

Rifampicina

10

600 mg

10

600 mg

Etambutol

20

1600 mg

Pirazinamida

25

2000 mg

S N°104-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis. 2013. Tu éxito, nuestro éxito

Esquema para tuberculosis sensible • Indicación para pacientes con tuberculosis sin infección por VIH/SIDA • Paciente con tuberculosis pulmonar frotis positivo o negativo • Pacientes con tuberculosis extrapulmonar, excepto compromiso miliar, sistema nervioso central y osteoarticular • Pacientes nuevos o antes tratados

Tu éxito, nuestro éxito

Primera fase: 2 meses HREZ diario (50 dosis) Segunda fase: 4 meses H3R3 tres veces por semana (54 dosis)

Tu éxito, nuestro éxito

Esquema para tuberculosis sensible • Indicación para pacientes con tuberculosis sin infección por VIH/SIDA • Esquema para tuberculosis extrapulmonar con compromiso del sistema nervioso central u osteoarticular Primera fase: 2 meses HREZ diario (50 dosis) Segunda fase: 10 meses HR diario (250 dosis)

Tu éxito, nuestro éxito

Esquema para tuberculosis sensible • Indicación para pacientes con tuberculosis con infección por VIH/SIDA • Paciente VIH con tuberculosis pulmonar frotis positivo o negativo • Pacientes VIH con tuberculosis extrapulmonar, excepto compromiso del sistema nervioso central y osteoarticular • Pacientes VIH nuevos o antes tratados

Tu éxito, nuestro éxito

Primera fase: 2 meses HREZ diario (50 dosis) Segunda fase: 7 meses HR diario (175 dosis)

Tu éxito, nuestro éxito

Esquemas para tuberculosis resistente • Esquema estandarizado • Paciente con factores de riesgo para tuberculosis multidrogorresistente y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una prueba de sensibilidad rápida o convencional para iniciar tratamiento. Primera fase: 6-8 meses EZLfxKmEtoCs diario Segunda fase: 12-16 meses EZLfxEtoCs diario

Tu éxito, nuestro éxito

Esquemas para tuberculosis resistente • Esquemas empíricos • Paciente con diagnóstico de tuberculosis resistente según prueba de sensibilidad rápida • Paciente con diagnóstico de tuberculosis resistente según prueba de sensibilidad convencional solo a medicamentos de primera línea • Paciente que es contacto domiciliario de un caso de tuberculosis resistente y en quien por la severidad de su estado no se puede esperar el resultado de una prueba de sensibilidad rápida o convencional para iniciar tratamiento

Tu éxito, nuestro éxito

Esquemas empíricos para tuberculosis resistente basados en la prueba de sensibilidad rápida a H y R Resultado de prueba de sensibilidad rápida

Esquema empírico

Duración

Tuberculosis H resistente

2 REZLfx / 7 RELfx

Terapia diaria excepto domingos por 9 meses

Tuberculosis R resistente

6-8 HEZLfxKmEtoCs / 12 HEZLfxEtoCs

Terapia diaria excepto domingos por 12 a 18 meses

Tuberculosis H y R resistente

6-8 EZLfxKmEtoCs / 1216 EZLfxEtoCs

Terapia diaria excepto domingos por ≥ 18 meses

S N°104-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis. 2013. Tu éxito, nuestro éxito

Esquemas para tuberculosis resistente • Esquemas individualizados • Paciente con diagnóstico de tuberculosis resistente con resultados de una prueba de sensibilidad convencional para medicamentos de primera y segunda línea.

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Tuberculosis en gestantes • Los medicamentos orales de primera línea pueden utilizarse durante el embarazo. • Considerar el uso de fluoroquinolonas, etionamida, cicloserina y PAS, evaluando el riesgo-beneficio. • Evitar el uso de inyectables de primera y segunda línea durante el primer trimestre de la gestación.

Tu éxito, nuestro éxito

Reacciones adversas de medicamentos antituberculosis Medicamentos de primera línea Isoniacida

Reacciones adversas Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatía periférica, reacciones cutáneas

Rifampicina

Incremento de transaminasas, elevación transitoria de bilirrubinas, hepatitis colestásica, anorexia, síntomas gastrointestinales, reacciones cutáneas

Pirazinamida

Hepatitis, síntomas gastrointestinales, poliartralgias, mialgias, hiperuricemia, reacciones cutáneas

Etambutol

Neuritis retrobulbar, neuritis periférica, reacciones cutáneas

Estreptomicina

Toxicidad vestibular-coclear y renal dependiente de dosis

S N°104-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis. 2013. Tu éxito, nuestro éxito

Reacciones adversas de medicamentos antituberculosis Medicamentos de segunda línea

Reacciones adversas

Cicloserina

Cefalea, insomnio, cambio de conducta, irritabilidad, ansiedad, depresión, psicosis, convulsiones, vértigo

Etionamida

Síntomas gastrointestinales, hepatitis, hipotiroidismo

Aminoglicósidos Ácido para-aminosalicílico Fluoroquinolonas

Dolor en sitio de inyección, hipokalemia e hipomagnesemia, nefrotoxicidad, ototoxicidad vestibular y coclear, parestesias Síntomas gastrointestinales, hepatitis, hipotiroidismo, sindrome de malabsorción Artralgias, mialgias, síntomas gastrointestinales, prolongación del intervalo QT

S N°104-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis. 2013.

Tu éxito, nuestro éxito

En el tratamiento de la tuberculosis, la administración de etambutol puede ocasionar el siguiente efecto adverso: a)

Interacción con anticoagulantes

b)

Hepatitis

c)

Neuritis óptica

d)

Ototoxicidad

e)

Interacción con anticonceptivos orales

La hipertrofia ganglionar cervical, con ganglios duros e indoloros, adheridos entre sí, que luego se reblandecen y fistulizan, corresponde a: a)

Tuberculosis

b)

Leucemia linfática crónica

c)

Sífilis

d)

Neoplasia metastásica

e)

Linfoma

Tu éxito, nuestro éxito

La respuesta dérmica al antígeno de la tuberculina es positiva después de ….. de iniciada la infección: a)

7 - 10 días

b)

6 - 12 meses

c)

6 - 12 semanas

d)

12 - 18 meses

e)

2 - 6 semanas

Se considera falla de la terapia antituberculosa si el cultivo de esputo permanece positivo después de ….. meses y/o el examen directo de esputo permanece positivo después de ….. meses: a)

1-3

b)

5-6

c)

3-5

d)

6-9

e)

6 - 12

Tu éxito, nuestro éxito

De las siguientes localizaciones de tuberculosis extrapulmonar, ¿cuál tiene mayor probabilidad de contagiar la enfermedad?: a)

Laringe

b)

Piel

c)

Riñón

d)

Intestino

e)

Hueso

El complejo primario tuberculoso está formado por: a)

Neumonitis, pleuritis, linfangitis pulmonar

b)

Pleuritis, adenitis hiliar, broncoalveolitis

c)

Ganglio calcificado, bronquitis, neumonitis

d)

Infiltrado intersticial, pleuritis, bronquitis

e)

Nódulo parenquimal, adenitis hiliar, linfangitis pulmonar

Tu éxito, nuestro éxito

En la tuberculosis miliar. ¿por qué vía se diseminan los bacilos tuberculosos?:

a)

Digestiva

b)

Endobronquial

c)

Endotraqueal

d)

Linfática

e)

Sanguínea

El diagnóstico más específico de pleuritis tuberculosa se realiza mediante: a)

Biopsia de pleura

b)

Tomografía computarizada

c)

Resonancia magnética

d)

Broncoscopía

Tu éxito, nuestro éxito

Localización más frecuente de tuberculosis ganglionar: a) Cervical b) Axilar c) Inguinal d) Epitroclear e) Rodilla

Tu éxito, nuestro éxito

Paciente con antecedente de broncoaspiración, ¿cuál sería el antibiótico de elección?: a) Ceftazidima b) Eritromicina c) Ceftriaxona d) Metronidazol e) Cloranfenicol

Tu éxito, nuestro éxito