Rm 01 Ringkasan Riwayat Masuk Dan Keluar

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. Ahmad Yani No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390, 314545 Fax (0537) 31390, 31495 Email : [email protected] : [email protected] KUALA KURUN

RM 01 RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR Diisi dengan huruf cetak dan gunakan (√) pada kolom pilihan NOMOR REKAM MEDIK

Nama :

Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin Kelamin : □ LakiLaki-laki □ Perempuan

Umur : ....Tahun, .... Bulan, ....Hari

 Alamat :

Kasus Polisi

Status : □ Kawin □ Belum Kawin Kawin : □ Janda □ Duda □ Cerai : □ Ya □ Tidak

Suku : □ Da Dayak □ Ja Jawa □ Ba Batak □ Ba Banjar   □ ............... Warga Negara : □ WNI □ WNA

Pendidikan

 Askes : □: □Ya Kelas....... JKN/KIS YaNo No................................. ………………………………… Kelas.. Pekerjaan : JKN/KIS Tidak □ Lainnya……………….. Lainn ya………………..  Askes : □: □ Tid ak □G akin/Jamkesda  Agama/Kepercayaan : □ Islam □ Kristen Protestan □ Katolik

Dirawat di RSUD Kuala Kurun Yang Ke : □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ ...... Dirawat terakhir : Tanggal Bulan

: □ Tidak Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma .....

Nama Ayah / Suami : Pekerjaan : Nama Nama Kelu Keluar arga ga Terd Terdek ekat at :  Alamat : Telp. Telp. Yang Yang bisa dihub dihubung ungii :

Umur :

Bagian / UPF Penyakit Dalam □ THT Bedah □ Mata Kebidanan & Kandungan□ Kandungan □ Kulit & Kelamin Kehatan Anak □ Psikiatri

Nama & TTD Petugas TPP Rawat Inap :

□ Sarjana ......

Nama Ibu / Istri : Pekerjaan :

   I    S    A    R    E    P    O

Umur :

□ Ruj Rujukan ukan Puske uskesm smas as □ UGD UGD □ PONEK ONEK

□ Unit Terapi Radium □ JCU/ CCU □ UPJ □ Geriatri

Nama & TTD Perawat ruangan yang menerima :

Waktu Masuk Jam Keluar  Jam LamaDirawat :

Tanggal Tanggal : Tanggal :

□ Rawa Rawatt Jala Jalan n Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Hari

Tahun Tahun W IB Tahun W IB

Nama & TTD Dokter jaga Bagian/Bangsal

Ruang Perawatan : Kelas Perawatan : Sebab Rawat □ Bougenville □ Utama □ Kemuning □ VIP □ Alamanda □I □ Perinatal □ II □ Dahlia □ III □ Nusa Indah □ Tanpa Kelas □ HCU □ DIAGNOSA UTAMA (Hanya ada satu diagnosa utama)    )    R   t    I    a    H   k    K   g    n    A   i    s    A   i    S   D    n    O    N   a    g    G    n    A    a    I    J    D   (

Tahun

Jenis Perawatan : □ Umum □ Melahirkan □ Bayi Lahir Hidup

Cara Masuk Rawat Inap : □ Data Datang ng Sendi endiri ri □ □ □ □

□ Hindu □ Bu d h a □ ............

Pindah Ruangan : □ 1Bougenville ………………. □ Kemuning Jam : □ Alamanda 2………………. □ Perinatal Jam: □ Dahlia ………………. □ 3Nusa Indah Jam: □ HCU KODE ICD 10

KOMPLIKASI

KODE ICD 10

PENYAKIT-PENYAKIT LAIN

KODE ICD 10

OPERASI / TINDAKAN I

OPERASI / INDAKAN II

Transfusi : Jenis Anestesi Anestesi : Imunisasi yang pernah didapat Imun Imunis isas asii yang yang dipe dipero role leh h sela selama ma dir diraw awat at

GOLONGAN OPERASI □ Kecil □ Sedang □ Besar  GOLONGAN OPERASI □ Kecil □ Sedang □ Besar 

KODE ICD 9 CM

KODE ICD 9 CM

cc P.A Golongan Darah: Infeksi Infeksi Nosokomial Nosokomial:: KB : □ BCG □ DPT □ Polio □ TFT □ DT □ Campak : □ BCG □ DPT □ Polio □ TFT □ DT □ Campak

Keadaan Keadaan Waktu Keluar Keluar : □ Sembuh □ Perbaikan □ Meninggal □ Lain-lain ....................... Meninggal : □ Sebelum 48 jam □ Sesudah 48 Jam □ Sebab Kematian .................................. Cara Keluar : □ Atas Persetujuan □ Pulang APS □ Lari □ Rujukan Ke................... Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter: UNTUK YANG MENINGGAL KETERANGAN KEMATIAN HARUS DIISI DI FORMULIR S EBAB KEMATIAN RM 01 A K

Revisi 1 RSUD KK 2016