RKK Obgyn Yarsi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMBAR Nama Dokter :

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Tanda Tangan :

dr. Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas : Tanggal : Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia DOKTER OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Berlaku hingga tanggal : Petunjuk Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari : Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RSI Ibnu I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Sina Bukittinggi Yarsi Sumatera Barat. Bubuhkan tanda perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang Mitra Bestari). baru. Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari : 1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh. 2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya. luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia. 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia. Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF : Tanda Tangan Koordinator SMF : dr. __________________________

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) 1

Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Obstetri dan Ginekologi di RS Islam Ibnu Sina Bukittinggi Yarsi Sumatera Barat berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. DAFTAR PENYAKIT Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi : Pemeriksaan antenatal Persalinan melalui vagina dengan atau tanpa episiotomi Forsep rendah Ekstraksi vakum Reparasi laserasi obstetri Presentasi laserasi obstetri Presentasi janin abnormal a. Sungsang b. Kehamilan ganda Amnioreduksi (trimester ketiga) Induksi persalinan Cervical cerclage Versi luar Perdarahan hebat akibat kehamilan (HAP) Persalinan lama Sepsis kehamilan USG dasar kehamilan Penanganan kematian janin intra uteri

Kewenangan Obstetri Khusus Jenis Pelayanan : Evaluasi ultrasonografi komprehensif

Diminta :

Rekomendasi :

Pengambilan sampel villus korion Evaluasi Doppler flow pada fetus Pengambilan sampel darah umbilicus fetus

Pembedahan atau transfuse intra uteri

2

Amniosentesis genetik Amniosentesis untuk meturitas fetus Diabetes yang tergantung pada insulin Penyakit jantung kelas III atau IV Penyakit gagal ginjal Pertumbuhan janin terhambat Derajat Berat Komplikasi pada ibu yang memerlukan perawatan ICU Persalinan mid-forceps Abdominal cerclage Kewenangan Ginekologi Dasar Uterus Pengangkatan mioma uteri Pengangkatan uterus Ovarium Kistektomi ovarium Pengangakatan kista ovarium Tuba Pembebasan perlekatan tuba Pemotongan tuba (kehamilan ektopik tuba, hidrosalping tubektomi) Vulva Abses irigasi drainase Marsupialisasi kista Bartolini Ekstirpasi Kista Bartolini Biopsi Vulva Angkat lesi vulva Penanganan hematom vulva Penanganan laserasi vulva Perineum dan saluran kemih dan kelamin Perineoplasti Sistoskopi Diagnostik

3

Biopsi kandung kemih melalui sistoskoi Vagina Biopsi mukosa vagina Eksisi kista/ tumor Eksisi hymen imperforata Kolpotomi dengan drainase abses Kolporafi posterior Kolporafi kombinasi anterior-posterior Kolposkopi Kolposkopi dan biopsi Serviks D&C Ekstirpasi Polip & Miom geburst Korpus uteri Miomektomi, abdominal Histerektomi, abdominal Histerektomi, vaginal Suspense uterus Saluran tuba Ligasi tuba fallopi - hidrotubasi Salpingektomi Salpingostomi Ovarium Transposisi Kistektomi Ooforektomi Kuretase Kuretase diagnostic (bertingkat) Kuretase hisap Mikrokuret D & C kehamilan < 12 minggu

4

Abdomen/ peritoneum/ omentum Laparatomi eksplorasi Dehisensi luka Debridement luka Kewenangan Ginekologi Khusus Ultrasonografi dasar panggul Appendektomi Reseksi usus Pembedahan saluran cerna Insersi Cesium atau Radium Kemoterapi atau kehamilan ektopik Kemoterapi untuk tumor Kolostomi Konstruksi neovagina Sistoskopi, katerisasi ureter Debulking tumor abdomen atas Eksenterasi panggul Metroplasti Pembedahan mikro fimbrioplasti Nefrotomi Kelenjar getah bening, inguinal Kelenjar getah bening, panggul Kelenjar getah bening, periaorta Parasentesis denagn obat sitotoksik Insersi kateter peritoneal

Neurektomi presakral Kolpektomi radikal

5

Histerektomi radikal Vulvektomi radikal Reparasi fistula rekto-vagina Eksisi septum vagina Reparasi rupture perinea total lama Hymeneorraphy Sakrokolpopeksi Fiksasi ligament sakrospinal Prosedur schauta Splenektomi Reanastomosis tuba Vesikosentesis Kewenangan Genikologi Khusus Ultrasonografi Ginekologi Transvaginal Tatalaksana infertilitaas Tatalaksana gangguan endokrinologi reproduksi dasar Tatalaksana gangguan imunologi reproduksi lanjut In-Vitro fertilisasi dan transfer embrio Prosedur Uroginekologi Lanjut Pubovesical sling Insersi tension free vaginal tape Trans obtutator tape Injeksi bulking agents Needle suspension pada kandung kemih Eksisi divertikulum suburetra Reparasi fistula vesikovagina Reparasi paravagina Reparasi vagina dengan mesh

6

interStim Therapy Pembuatan neovagina Operasi rekonstruksi pada kelainan bawaan dan didapat pada genetalia Reparasi dasar panggul Operasi rekonstruks dan estetika pada organ genetalia Vagina Hysterektomi pada prolaps Tatalaksana konservatif inkontinensia urin Tatalaksana konservatif inkontinensia alvi Tatalaksana konservatif pada prolaps organ panggul Laparoskopi Laparoskopi : Tingkat I Laparoskopi Diagnostik Umum Sterilisasi Tuba Laparoskopi : Tingkat II Fimbrioplasti (fimbriostomi) Salpingostomi Salpingektomi Kistektomi Ovarium Ooforektomi Lisis adhesi Fulgurasi endometriosis Ablasi uterosakral Miomektomi LAVH (laparoscopic assited vaginal hysterectomy) LSH (laparoscopic supracervical hysterectomy) Histerektomi laparoskopik total

Kolpopeksi Apendektomi

7

Burch kolposuspensi Laparoskopi : Tingkat III Limfadenektomi panggul Diseksi nodus kelenjar getah bening paraaorta LAVRH (laparoscopic supracervical hysterectomy) Histerektomi laparoskopik radikal Omentektomi Hand assited debulking Staging Diseksi dinding sisi panggul Histeroskopi Histeroskopi level I Diagnostik : a. Rawat jalan b. Kamar bedah Histeroskopi level II Eksisi polip endometrium Eksisi mioma submukosa Eksisi septum uteri Ablasi endometrium a. Laser b. Pembedahan elektrik c. Balon termal d. Radiofrekuensi (Novasure) e. Krioablasi f. Ablasi hidrotermal Prosedur obstruksi tuba atau ablasi untuk sterilisasi (essure) Kateterisasi tuba Endoskopi Robotik Histeretomi total, BSO, limfadenektomi Limfadenektomi periaorta panggul dan stagin Omentektomi Histerektomi radikal, limfadenektomi dengan atau tanpa BSO Anastomosis tuba

8

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekomendas i Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

No :

Nama :

1.

dr.

2.

dr.

3.

dr.

Daftar Mitra Bestari Unit Kerja / Jabatan : Koordinator SMF Kebidanan & Kandungan

Tanda tangan :

4.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL Rekomendas i Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

Ketua Komite Medik,

Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. H. Djamhari Zainuddin, Sp.M, PhD

dr. H. Nawazir B, PhD

9