RKK Dr Sp.S

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SYARAF NAMA LENGKAP : Dr. H.HADRIL BUSUDIN, Sp.S, MHA (termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK : Proses Rekrutmen & Kredensial Proses Kredensial Ulang Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK : DOKTER PEMOHON : 1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan. 2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan tindakan klinis. 3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”. 4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan. 5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Foto kopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir). KETUA KSM : 1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI. 2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS Kemampuan Klinis No.

Rincian Kewenangan Klinis

Diminta 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Metabolic Encephalopathy Comatous Brain death Tension headache Migraine Cranial arteritis Trigeminal neuralgia Cluster headache TIA Cerebral infarction Intracerebral hematoma Subarachnoid hemorrhage Hypertensive encephalopathy Bels’ palsy Brain stem lesions Menier’s disease Benign paroxysmal positional vertigo

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Vertigo Central Vascular dementia Alzheimer’s disease Pick’s disease Parkinson’s disease Tremor Secondary parkinsonism Huntington disease Chorea Sydenham Dystonia Hemifacial spasm Focal epilepsy Generalized epilepsy Absence seizure Status epilepticus Narcolepsy Sleep apnea syndrome Multiple sclerosis Optic neuromyelitis (Devic’s disease) Amyotrphic lateral sclerosis (ALS)

2

3

Disetujui 4

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

Complete spinal transaction Brown sequard syndrome Caudaequina syndrome Neurogenic bladder Syringomyelia Myelopathy Dorsal root syndrome Medulla compression acute Radicular syndrome/HNP Spondilitis TB Horner syndrome Carpal tunnel syndrome Tarsal tunnel syndrome Neuropathy &Neuropatic pain Peroneal palsy GuillainBarre syndrome Myasthenia gravis Polymyositis Duchenne muscular dystrophy Neurofibromatosis (von reckling hausen disease) Fibromyalgia Meningitis Encephalitis Malaria cerebral Cerebral Toxoplasmosis Tuberculoma Brain abscess HIV AIDS (komplikasi CNS & Saraf perifer)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penaykit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu Membuat diagnosis klinis. Tingkat Kemampuan 3 : Mampu Mendiagnosis klinis, member terapi, pendahuluan. Tingkat Kemampuan 4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Kemampuan Klinis No.

Rincian Kewenangan Klinis

Diminta 1

1 2 3 4 5 6

2

3

Disetujui 4

Pungsi Lumbal Myelografi Injeksi Intra Artikuler Injeksi Botox Elektroensefalografi Elektroneuromiografi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

KOMENTAR (Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN (DokterPemohon)

TANGGAL

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM) DISETUJUI sebagaimana permintaan DISETUJUI dengan syarat DITOLAK

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM (Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL DISETUJUI sebagaimana permintaan DISETUJUI dengan syarat DITOLAK

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL (Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL