RK3.pdf

 Lampiran 2

FORMAT FORMAT RENCANA RENCANA K3 KONT K ONTRAK RAK (RK3K)

RENCANA RENCANA K 3 KONTRAK KONTRAK KEGIATAN : …………………………

NOMOR : ………………..

RENCANA RENCANA K 3 KONTRAK KONTRAK KEGIATAN : …………………………

NOMOR : ………………..

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK hal

1

LEMBAR PENGESAHAN KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JAS

2 2.1 2.2 2.3 2.3

PERENCANAAN Identifikas Identifikasii Bahaya, Bahaya, Penilaian Penilaian Risiko Risiko dan dan Pengenda Pengendaliannya liannya Pemenuh Pemenuhan an Perundan Perundang-u g-undan ndangan gan dan Persya Persyarat ratan an Lainnya Lainnya Sasa Sasara ran n dan dan Prog Progra ram m

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.5 3.6 3.6 3.7 3.7

PENERAPAN DAN OPERASI Sumber Sumber Daya, Daya, Strukt Struktur ur Organis Organisasi asi dan Perta Pertanggu nggung ng jawaban jawaban Kompet Kompetens ensi, i, Pelati Pelatihan han dan Kepedu Kepedulian lian Komunik Komunikasi asi,, Parti Partisip sipasi asi dan Kons Konsult ultasi asi Dokumentasi Peng Pengen enda dali lian an Dok Dokum umen en Penge Pengenda ndali lian an Oper Operas asio ional nal Kesi Kesiaga agaan an dan dan Tan Tangga ggap p Daru Darurat rat

4 4.1 4.1 4.2 4.2 4.3

PEMERIKSAAN Pengu Penguku kura ran n dan dan Pema Pemant ntau auan an Eval Ev alua uasi si Kepa Kepatu tuha han n Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan

LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN LOKASI

: ………. : ……….

Pihak Penyedia Jasa

Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]

Pihak Pengguna Jasa

Diketahui oleh,

Disetujui oleh,

[Pimpinan Perusahaan ]

[Satker/PPK ] ……………………….

……………………….

KEBIJAKAN K3

[Nama Perusahaan ]

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

*)

IDENTIFIKASI BA HAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA Nama Perusahaan

: . …..

Kegiatan LOKASI Tanggal dibuat

: ………. : ………. : ……….

NO

URAIAN PEKERJAAN

Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]

 ………………………… Penyedia Jasa

hal : ….. / ….. PERALATAN KERJA

TENAGA KERJA

PENILAIAN RESIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO BAHAYA

PENGENDALIAN RESIKO

Penanggung Jawab

………………………. [Nama Perusahaan]

Nomor Dokumen

PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA

Peraturan Perundang-undangan

SASARAN DAN PROGRAM

1.

SASARAN K3

2.

PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN hal : ….. / NO

URAIAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

 APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPT

OKTOBER

NOP

DES

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

KET

ORGANISASI KEGIATAN (DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

ORGANISASI PENYEDIA JASA [ INTERNAL

PENYEDIA JASA

]

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

No.

Nama

Jabatan

Tugas

Wewenang

Tanggung Jawab

PELATIHAN hal : ….. / ….. NO

URAIAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPT

OKTOBER

NOP

DES

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

KETERANGAN

KOMPETENSI KARYAWAN

No.

Nama

Kompetensi

[ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]

RAPAT HARIAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO

: : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET STATUS WAKTU

PIC

RAPAT MINGGUAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO

: : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET STATUS WAKTU

PIC

RAPAT BULANAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO

: : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET STATUS WAKTU

PIC

KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI

No.

Informasi

Media yang digunakan [Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]

DAFTAR DOKUMEN

NO

NOMOR/TANGGAL DOKUMEN

NAMA DOKUMEN

PENGENDALIAN DOKUMEN

NO

NOMOR/ TANGGAL DOKUMEN

DISTRIBUSI NAMA DOKUMEN

PENERBIT

DITERIMA PENERIMA TANGGAL

DITERIMA PARAF

PENERIMA TANGGAL

DITERIMA PARAF

PENERIM TANGGAL

DITERIMA PARAF

PENERIMA TANGGAL

PARAF

hal : ….. / …..

PROSEDUR KERJA Jenis Pekerjaan : ……………….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT [Pelaksana Teknis ]

DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ]

Nama : Tanggal : Divisi:

Nama : Tanggal : Divisi : STATUS DOKUMEN

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK"  atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang " TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa

hal : ….. / …..

PROSEDUR KERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI

: Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta

1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat …. 5. Ketentuan p elaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

hal : ….. / …..

INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : …………………………

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

hal : ….. / …..

INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

Tata cara pelaks anaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]

hal : ….. / …..

PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

Nama : Tanggal : Direktorat :

Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK"  atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI"  disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK"  yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen

hal : ….. / …..

PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definis i

4. Wacana

5. Ketentuan um um

6. Wewenang dan tanggung jawab

hal : ….. / …..

PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

Nama : Tanggal : Direktorat :

Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK"  atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI"  disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK"  yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen

hal : ….. / …..

PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI

: Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta

1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat …. 5. Ketentuan p elaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

hal : ….. / …..

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

Nama : Tanggal : Direktorat :

Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK"  atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI"  disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK"  yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen

hal : ….. / …..

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI

: Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta

1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat …. 5. Ketentuan p elaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN hal : ….. / ….. NO

Kesimpulan :

OBJEK YANG DIEVALUASI

PERSYARATAN/ PERUNDANGUNDANGAN

HASIL EVALUSI KEPATUHAN

[berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh,

( ……………….. ) Penyedia Jasa

KETERANGAN

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

[Mengikuti ketentuan dalam : 1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa. 4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat

PENGENDALIAN REKAMAN

NO

REKAMAN

PENANGGUNG JAWAB

TEMPAT PENYIMPANAN

AKSES

MASA SIMPAN

KETERANGAN

LAPORAN AUDIT No. Div. / Kegiatan Nama Div. / Kegiatan

: :

No. Audit No. Laporan

URAIAN TEMUAN:

: :

Kategori : Sesuai Minor  Mayor 

Yang diaudit Nama Penanggung jawab Tanggal Tanda tangan

RENCANA PERBAIKAN

OUT PUT PERBAIKAN

: : :

Auditor   Nama Tanggal Tanda tangan

: : :