Risiko 1 - Contoh Form Isian Manajemen Risiko

FORM 1 IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO DAN RENCANA PENCEGAHANNYA PUSKESMAS …………………. KABUPATEN ………………… …………………

TAHUN ………………………

Unit Bulan Halaman No.

: : :

Kegiatan

Identifikasi Risiko

Analisa

Rencana Pencegahan

Kepala Unit …………………...

Ketua Tim Manajemen Risiko

 _____________________

----------------------------------

FORM 2 RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO PUSKESMAS …………………. KABUPATEN …………………

TAHUN ………………………

Unit Bulan Halaman No.

: : : Rencana Kegiatan

Kepala Unit …………………...

 _____________________

Tujuan

Sasaran

Penanggung Jawab

Pelaksana

Waktu

Indikator Keberhasilan

Ketua Tim Manajemen Resiko

---------------------------------

FORM 3 LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO PUSKESMAS …………………. KABUPATEN …………………

TAHUN ……………………… Unit Bulan Halaman No.

: : : Kegiatan

Kepala Unit …………………...

 _____________________

Sasaran

Penanggung Jawab

Pelaksana

Waktu

Indikator Keberhasilan

Ketua Tim Manajemen Risiko

---------------------------------

FORM 4 EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO PUSKESMAS …………………. KABUPATEN …………………

TAHUN ………………………

Unit : Bulan : Halaman : No. Permasalahan Hasil Monitoring dan Evaluasi

Alternatif Pemecahan

Uraian Kegiatan

Pelaksana

Waktu

Indikator Keberhasilan

Kepala Unit …………………...

Ketua Tim Manajemen Risiko

 _____________________

----------------------------------

Hasil