Rim Renal 1

 

          

Elemente de anatomie Metode de examinare Modificari elementare functionale si morfologice Anomalii congenitale Litiaza urinara Infectii Tumorile renale Bolile chistice Patologie traumatica Afectiunile vezicii urinare Afectiunile prostatei

 

RADIOIMAGISTICA RADIOIMAGISTIC A APARATULUI URINAR











Poziţie – T11-T12 – L2-L3 – mobil în inspir şi ortostatism  Dimensiuni – 8-12 cm longitudinal (2½-3½ vertebre)  – 6-7 cm transversal Contururi – netede la adult – uşor policiclice la copil < 5 ani (lobulaţia fetală)  Orientare – ax longitudinal convergent la T10 hiluri orientate medial

T12 T11

 

RADIOIMAGISTICA RADIOIMAGISTI CA APARATULUI URINAR

Elemente de anatomie - rinichi căi excretorii    

Sistem pielocaliceal   cupe caliceale – concave de profil  





Sistem pielocaliceal, uretere, vezică urinară, uretră (contrast iodat)   /inelare ortograd  tije caliceale – minore şi majore   bazinet – triunghiular cu marginea inferioară concavă marg.sup.convexa – proiectat în patrulaterul BazyMoyrand

3,5 2 , 5

Linia Hodson (interpapilară) uneşte toate cupele caliceale situate în acelaşi plan  Indice parenchimatos –distanţa dintre linia interpapilară  si conturul ext. (2,5-3,5cm)

3,5

 

Ureterul Structura tubulara – bazinet vezica urinara-25-30 cm   lombar – paralel cu coloana vertebrală    



 iliac – proiectat peste osul iliac  pelvin – traiect oblic spre vezica urinară   intramural – proiectat în patrulaterul Robert-Gayet Stramtori anatomice: - jonctiunea pieloureterala; - intersectia vaselor iliace; - intramural;

 



Vezica urinară  



 

 limita inf. proiectată suprapubian   forma variabilă: începutul umplerii, semirepleţie,

plină   volum max. 400-500 ml  rapoarte – uter/prostată 

Uretră  

 

 masc. – posterioară (prostatică + membranoasă)   – anterioară (bulbară + peniană)  16-23cm  fem – scurtă, 2-3 cm

 

T12

L3

 

       

Ecografie Radiografie renovezicală simplă (RRVS)  Urografie i.v. (UIV)

Tomografie computerizată  Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)  Scintigrafie renală  Angiografie Metode speciale  

pielografie anterogradă/retrograd anterogradă/retrogradăă  uretrografie anterogradă/retrogradă 

 





 

 

Sonde 3,5 Mhz (adulţi), 5Mhz (copii),7,5 ( copii),7,5-10 Mhz (endorectal, endouretral) Rinichi   parenchimului parenchimulu – parenchim i hepatic/spleni hepatic/splenic omogen cu c ecogenitate inferioară – sinus hiperecogen Ecografie Doppler – obiectivarea fluxurilor sanguine Vezică urinară – conţinut transsonic (repleţie)  ––  pereţi sub 2sonică mm grosime “fereastră” pt. uter  şi prostată  Endorectal – examen prostată  Manevre intervenţionale (drenaje, puncţii) – ghidaj în timp real

 



Indicaţii     

 

 sindr. obstructiv  sindr de masă tumorală renală/vezicală   hipertrofia de prostată (endorectal)   stenoza a. renală (Doppler)   tromboza v. renală/VCI (Doppler)   ghidare manevre intervenţionale 





 monitorizare rinichiului transplantat Limite  

 prezenţa de aer/os   manipulator dependentă 

 

RADIOGRAFIE RENALA SIMPLA Pe o radiografie renala simpla, trebuie analizate : Schelet   : - ultimele coaste, - coloana vertebrala lombara - bazinul osos;

Psoas  :  margini regulate, simetrice : 

: - forma, Rinichi  - pozitie, - dimensiuni

F i cat, Sp Spl i na   - margini inferioare  -

 - distributie, daca  Gaz i n te tes sti n al  exista nivele hidro-aerice; Opacitati Opa citati ca call ca carr e      proiectate pe pe aria  –  proiectate  –  reno-uretero-vezicala

 

6cm L-1 4cm L-2

PATRULATER BAZY-MOIRAND

RADIOGRAFIA RENALA STANDARD  STANDARD   

RADIOGRAFIE RENALA SIMPLA

 





Utilizare: UIV, tomografie computerizată, angiografie Ionice (odiston, urografin...)   



  încărcătură încărcătură ionică negativă   hiperosmolare  potenţial alergic ridicat 

Non-ionice (omnipaque, ultravist, iopamiro…)    

 fără încărcătură ionică   normoosmolare  potenţial alergic f. redus

 







minore – greaţă, vărsături, prurit, urticarie moderată, eritem,cefalee Hiperosmolare(ionice) – 5-15% din totalul injectărilor cu s.  intermediare – anterioarele cu intensitate mare + bronhospasm, hipotensiune arteriala – 1-2% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare  – convulsii,  grave cunoştinţei, edem laringian, pulmonar, aritmii pierderea cardiace, stop cardio-respirator –  0,2-0,06% din totalul injectărilor cu s. Hiperosmolare 

Toate reacţiile au o frecvenţă de aproximativ 10 ori mai mică în cazul folosirii s. de contrast iodate cu osmolaritate joasă(nonionice).

 



Profilaxie evitarea folosirii s. hiperosmolare mai ales pentru injectări cu 

 



debit mare şi la pacienţi cu antecedente alergice   corticoizi (prednison 30 mg cu 12h şi 2h înaintea injectării)  antihistaminice (difenhidramina 50mg cu 1h anterior injectării) 

Curativ  perfuzie i.v. ser fiziologic 





 



 produşi cu calciu i.v. (s.contrast iodate sunt chelatoare de calciu)  100 - 500 mg. HHC i.v. (timp mediu de apariţie a efectului: 6h!)  hipotensiune - ridicarea membrelor inferioare  adrenalina i.v.(0,5-1 ml concentraţie 1/10.000) sau i.m. (0,5 ml concentraţie 1/1.000) cu controlul pulsului/ECG   resucitare cardio-respiratorie

 

UROGRAFIA INTRAVENOASA

 Pregătirea bolnavului bolnavulu i -functie renala- (uree, creatinina), antecedente alergice -repaus alimentar(6 ore preexaminare); -evacuare colon. 

Substanţe de contrast  - non-ionice + ionice  Doză 

30-40grame I (1 ml/kg corp 300mgI/kg corp- examinare de rutina

 

UROGRAFIA INTRAVENOASA Tehnică  a) Radiografie standard: abdomen + arie renală în expir,pre-injectare;

b) se injectează substanţa de contrast si se executa  

radiografii/fluorografii: - la 1 minut minut - arie renală în expir - apare nefrograma - la 3- 5 minute minute - arie renală în expir - apare pielograma - compresiune ureterala la nivelul promontoriulul sacrat : (excepţii -sugar, postoperator, suspiciunea de obstrucţie, traumatism, ATS, etc),apoi radiografie

- la 10 minute minute - arie renală în expir  - la 15 minute minute - tot abdomenul fără compresiune 

--lapost 30 minute  minute  totpentru abdomenul fărădrenajul compresiune   urinar micţiune a evalua tractului

superior + vol.rezidual vezical .  



Timp parenchimatos – nefrograma  



 sub 1 min. de la terminarea injectării   nefrotomografie

Timp excretor – urograma   

 ~ 3 min. de la terminarea injectării   opacifierea căilor excretorii   uzual clişee la 5, 15 şi 30 min. 

 



Indicaţii   



 sindrom obstructiv  sindr. de masă tumorală renală/urotelială   traumatisme aparat urinar

Limite 

   

 insuficienţe viscerale severe- insuficienta renalacontraindicatie  colica renală   tumori de dimensiuni mici  pneumatizare intestinală   Intoleranta la substante iodate

 

RR RRVS VS

Nefrograma Nefrogr ama normal ă 

 

UROGRAFIE I.V I.V.. NORMALA NO RMALA

compresiune

UIV, 5 min,

UIV, 10 min, compresiune

vizualizarea vizualizare a sistemului pielo-caliceal

 

 

Secţiuni axiale, eventual reconstrucţii  Densităţi specifice (fluid, grăsime, aer, calciu) 



 

Vizualizarea vasculare postcontrast i.v. (achiziţie structurilor spirală) - angioscan Utilă în insuficienţa renală  Indicaţii   

 sindr. de masă tumorală renală   sindr. obstructiv  absenţa de vizualizare a rinichilor 

 

 



 

Secţiuni în orice plan  Diferenţiere cortico-medulară fără contrast i.v. Explorare vasculară fără substanţă de contrast Randament şi indicaţii similare cu TC  Costuri mai mari

 

T1SE+CONTRAST(GD.DTPA)

 



Arteriografie – aortografie – renală selectivă  





Timp de opacifiere

– vascular – parenchimatos Indicaţii – ischemie renală  – sindromul tumoral renal – explorarea pedicolului renal (transplant)

Cavografie – aprecierea extensiei tu in VCI

 

a.renala hipoplazica

AORTOGRAFIE ABDOMINALA

Hipoplazie renala dreapta, Hiperplazie compensatorie controlaterala

 







Reperaj (eco,CT) şi puncţie SPC dilatat Opacifiere tract urinar superior (control fluoroscopic) Manevre terapeutice    



 sondă ureterală   extragere/dizolvare calcului  stent ureteral  nefrostomă 

Indicaţii – sindr. obstructiv superior

 



 



Cateterizare endoscopică a ureterului  Sondă obstructivă Chevassu/sondă ureterală  Opacifierea tractului urinar sup. (control fluoroscopic) Manevre terapeutice  



 sondă/stent ureteral   extragere/dizolvare calculi

Indicaţii similare manevrei anterograde, cu risc de infecţie superior 

 

Post-urografica: ultim timp al UIV Retrogradă  - umplerea vezicii cu contrast printr-un cateter; - detalii de anatomie; - evidentiaza un reflux vezico-ureteral pasiv - extravazarea urinii post-traumatic sau

postoperator Micţională: evidentiaza un reflux vezico-ureteral activ, reziduu vezical, vizualizarea colului vezical

 





Injectare retrogradă a substanţei de contrast, pe sondă uretrală – control fluoroscop f luoroscopic ic Indicaţii  sindromul obstructiv inferior   uretrografia bipolară  La barbati: ascendenta(detalii de anatomie)+descendenta(detalii despre colul vezical 





si uretra posterioara, srticturi, diverticuli,tumori) La femei: necesita un cateter special cu doua balonase- unul plasat in colul vezical, celalat produce ocluzia meatului extern. Se face pentru a exclude diverticulul uretral.

 

Uretrografie

 

UROGRAFIA INTRAVENOASA



Secreţie (perfuzie) – nefrogramă întârziată, asimetrică



  – nefrogramă persistentă    Excreţie – urogramă   





  întârziată întârziată – contrast absent în căile excretorii la 5 min.  asimetrică – opacifiere mai redusă a unui SPC (excreţie tardivă)   rinichi mut urografic – contrast absent în căile excretorii a unui SPC după eliminarea substanţei de contrast prin rinichiul normal (30min.)

Cauze  

  prerenale: ischemie funcţională/organică funcţională/organ ică    renale: inflamaţii acute/cronice



 postrenale: sindrom obstructiv

 

UROGRAFIA INTRAVENOASA

Rinichi- modificari de pozitie 

Cauze 



 congenitale – ectopii – fuzionări  – distopii (rotaţie anterioară/posterioară)  ptoza – uni/bilateral – deplasări prin hipertrofia organelor vecine

 

Rinichi- modificari de contur 

ancoşa: depresiune ascuţită, (incizură) Cauze – lobulaţia fetală    – cicatriceale – inflamaţii – post cronice infarct renal







 atrofia: depresiune largă  Cauze – cicatriceale  boselura – depăşirea conturului rinichiului pe o zonă limitată   

Cauze – sindromul masă tumorală renală 

 

Rinichi- modificari dimensionale   

Crescute unilateral global  global (fără modificări de contur) - cauze     

 

 compensator  sindr. obstructiv  inflamaţie acută   ischemie acută   infiltraţie renală 

Crescute unilateral focal  focal (asociază boselura)   – cauze 

 sindromul de masă tumorală renală  

 

Crescute unilateral global

Hipertrofie compensatorie RSTG.  

Crescute unilateral focal -boselura  

Rinichi- modificari dimensionale   

Crescute bilateral, Crescute  bilateral, f  fără modificări de contur cauze   

  

obstructie bilaterală  sindr.nefrotic inflamatie acută  amiloidoza renală  limfoame

Crescute bilateral  bilateral foca focall (asociază boseluri) –  cauze  

boala polichistică a adultului tumori renale bilaterale

 

Rinichi- modificari dimensionale

  

Reduse unilateral (< 8 cm)  cm) – cauze   congenitale – hipoplazie -



– agenezie  dobândite – ischemie cronică  urinară)  – inflamaţie cronică (tuberculoza reno-



Reduse bilateral bilateral  – cauze 

 rinichi senil (fiziologic)



 ischemie cronică 



 inflamaţie cronică 

 



Căi excretorii modificari dimensionale Stenoza – reducerea calibrului, inextensibilă la  

compresie

asociază dilataţie supraiacentă –  localizare: tije caliceale, uretere - uretră 

Cauze   inflamaţii    compresie extrinsecă  

 traumatisme

 

Căi excretorii modificari dimensionale 

Dilataţia – creştere de diametru/volum 



SPC – dilataţie globală = hidronefroză    

 calice: contur extern drept/convex  tije caliceale: diametru crescut  bazinet: contur inferior convex



Ureter – asociază dilataţiei SPC = ureterohidronefoză 



Vezică urinară – apreciată prin rezidiul postmicţional  

obstrucţie acută – contururi neregulate (“vezica de luptă”)   obstrucţie cronică – volum > 500 ml



Cauze  sindromul obstructiv

 

Modificări elementare morfologice Căi excretorii modificari de contur 

imagini aditionale: aditionale: cavităţi comunicante cu căile excretorii, opacifiate cu s.de contrast (plusuri de umplere ) 1. parenchimatoase = in afara liniei Hodson - congenitale - diverticul caliceal - ectazia tubulara precaliceala (b. Cacci-Ricci)

- dobândite

- necroza papilara - caverna (tuberculoză) - chiste fistulizate 2. vezica urinara - diverticuli - fistule

3. varia extravazări posttraumatice sau iatrogene  

Lacuna  Lacuna – transparenţă în interiorul căii excretorii opacifiate contur – regulat, net ~ benign - neregulat- şters ~ malign  

Cauze 

 litiaza radiotransparentă 



 tumori uroteliale maligne/benigne  cheaguri sanguine



 



Dezorganizarea  – modificarea configuraţiei Dezorganizarea normale a SPC 



Cauze – tumori benigne (boala polichistică renală, chiste parapielice)  – tumori maligne

Amputaţia – absenţa opacifierii unui segment periferic al SPC 

Cauze – tumori maligne renale – tuberculoza

 

DE NUMĂR  1. Agenezia renală - poate fi: - bilaterală - incompatibilă cu viaţa. -eventual  - rinichiul controlateral unilaterală malrotat sau chiar ectopic . este hipertrofic, Dg.pozitiv: echo, CT+ angiografie. angiografie. 2. Rinichiul supranumerar : supranumerar : -  exista un al treilea rinichi (sau chiar al patrulea in caz de bilateralitate), mic, rudimentar, situat in loja renala sau ectopic. -excretor rinichiul are parenchimseparata. si capsula proprie, sistem si vascularizatie

 _    

DE MĂRIME  1.Rinichiul hiperplazic  – rinichi marit de volum, la care se exclude orice cauza dobandita de hipertrofie    talia renala si cavitatilor excretorii sunt marite, cu forma, topografie si functie normala 

 compensatorie hiperplazia congenitala trebuie sau diferentiata hiperplazia ce insoteste agenezia hipoplaziaderenala. 2.Rinichiul hipoplazic: - scădere a masei parenchimatoase dar cu arbore pielo -calicial si  functie renala normale  

  artera renală este mică,    ureterul este normal.  Diagnostic diferential:- rinichiul atrofic secundar vasculara sau inflamatorie (post-nefritic).

- de cauza

 

Malformaţii renale

Rinichi stg. hipoplazic

. CT,- RS hipoplazic, RD marit compensator( moderat). Ateromatoza.  

HIPOPLAZIE RENALA STANGA

UIV, 5 min. RS – rinichi mic, cu secretie si excretie normala RD – hipertrofie compensatorie

 

DE POZIŢIE  1.Ectopia renala - ectopia caudala (lombara,iliaca,sacrata), cea mai frecventa. Artera renală emergenta din art. iliace, ureterul este scurt. Dg.diferential: ptoza renală,in care ureterul are lungime normala . - rinichiul intratoracic mai frecvent frecvent pe stânga şi trebuie diferenţiat de o

eventuală poziţie anormală cauzată de o hernie diafragmatică. - ectopia încrucişată - unul din rinichi migrează în partea controlaterală  şi de obicei se uneşte cu polul inferior al celuilalt rinichi;ureterul se varsă normal în vezica urinară. 2. Malrotatia - relaţia  anatomică  bazinet - parenchim renal este anormală: bazinetul este rotat anterior,sau lateral. Dg. dif. cu formatiuni expansive ce produc deplasarea si rotatia rinichiului.

 

Malformaţii renale

Rinichi ectopic

O. M, sex M, 1958 (47 ani) Dg trimitere Colică renală, hematurie  CT: Rinichi dr. etopic

 

Ren stg

Ren dr.

ureter dr UIV:ECTOPIE

ureter stg

INCRUCIS INCR UCISA ATA CU FUZIUNE POLARA

 

MALROTATIE RENALA

UIV – rinichi stang malrotat, orientare anterioara a bazinetului  bazinetului   

ANOMALII DE FUZIUNE  Rinichiul in potcoava: - rinichii sunt uniţi la polul inferior prin istm parenchimatos sau fibros. - UIV  -   - rinichii au poziţie verticală cu axul divergent,  - bazinetul este rotat anterior ( hidronefroză moderată)  - caliciile sunt orientate postero-intern - ureterele au emergenta atipica - CT  - apreciază istmul: fibroză sau parenchim (capteaza contrast contrast iodat- evidentiaza daca este functional; complicatiile - litiaza, infectii, tumori Vascularizatia provine din ramuri arteriale multiple; istmul este supleat de ramuri din a. iliaca comuna;harta vasculara preoperatorie preoperatorie este obligatorie-prin Angio-IRM,angio-CT sau aortografie prin cateterismSeldinger

cateterismSeldinger  

RINICHI IN POTCOAVA

Istm fibros nefunctional Istm functional

Dilatatie pielo-caliceala bilaterala

UIV, axele renale converg caudal, bazinetele sunt orientate anterior caliciile sunt orientale posterior

 

 CT cu contrast:

RINICHI “IN POTCOAVA”  Istm functional, situat anterior de aorta, cava

VCI

Ao

T

Tumora pe rinichi in potcoava    

RINICHIUL POLICHISTIC TIP INFANTIL  INFANTIL – boala autosomal recesiva ce determina dilatatii

chistice ale tubilor colectori; afecteaza si ficatul – fibroza periportala si dilatatii ale cailor biliare intrahepatice;boala este agresiva, se manifesta de la nastere si determina o supravietuire de doar 4-8 ani fara dializa/transplant renal. - UIV   - rinichi măriţi de volum cu nefrogramă intarziata, densă, cu aspect striat  şi vizualizare slabă a arborelui pielocalicial; uretere cu aspect normal. - US - rinichi măriţi de volum, simetric, bilateral, forma nemodificată, echogenitatea crescută. Vizualizarea afectarii

hepatice.  

RINICHIUL POLICHISTIC TIP ADULT :boala  autosomal dominanta; clinic apare la 30-50 ani prin

HTA, hematurie, durere – nefromegalie; 1/3 cazuri prezinta chisturi hepatice, rar pancreatice, splenice, pulmonare. 10% pacienti au si anevrisme cerebrale.

- UIV  - - rinichi măriţi de volum, contururi boselate, calicii dilatate, alungite şi  curbate după  dimensiunile chisturilor. Imagini radiotransparente la nefrotomografie - chisturile nu comunică cu caliciile. -US - imagini transsonice cu pereţi subţiri şi  întărire întărire de ecou posterioară. - CT - multiple formaţiuni cu densitate apropiată de cea a apei care nu îşi cresc densitatea post-contrast;depisteaza complicatiile :litiaza, suprainfectii, hemoragii intrachistice şi degenerare malignă  

- IRM:diagnostic IRM:diagnostic de maxima fidelitate,fara contrast;meetoda se aplica si cazurilor cu uremie secundara,fara riscuri  riscuri   

 RINICHI POLICHISTIC

UIV   , 10 min. Rinichi mariti de volum, cu suprafata boselata, amprente arciforme asupra caliciilor si bazinetului, dilatatii caliceale.

 

RINICHI POLICHISTIC

US: multiple imagini transsonice la nivelul rinichiului drept

CT   cu contrast: multiple imagini hipodense, chistice, ce nu-si cresc densitatea postcontrast

 

Chiste renale

 J R, sex F, CT-: Polichistoză hepato-renală.   

MALFORMAŢII  ALE CAILOR URINARE Duplicitatea pielo-caliceala:cea mai frecventa malformatie a aparatului urinar.

caliciale două bazinete şi două grupuri - UIV  : vizualizarea  în cadrul parenchimatoase. ;ureterele se aceleiaşia mase pot uni înainte de a ajunge la vezică ( ureter bifid ) sau pot avea orificii separate - duplicitate completa -ureterul care drenează partea superioară  a rinichiului se va insera distal şi medial la nivelul abusarii vezicale de cel ce drenează partea inferioara;pielonul superior este de regula hipoplazi hipoplazic,malformat c,malformat..

 

DUPLICITATE PIELO-URETERALA

Duplicitate pielo-ureterala

Duplicitate pielo-ureterala

incompleta bilaterala UIV : Ureterele se unesc in dreptul articulatiilor sacro-iliace

incompleta dreapta UIV : Ureterele se unesc in dreptul apofizei transverse L4

 

MALFORMAŢII ALE CAILOR URINARE Viciu de jonctiune pielo-ureterala - cauze: - funcţionale  (50%) - diferenţă  de calibru între bazinet şi ureter fără obstacol vizibil.

- organice (50%) - stenoză  fibroasă,  inserţie  înaltă înaltă  a ureterului, plicatură, polip fibros Diagnostic – US (si la fat,in utero) si UIV  US antenatală evidenţiază dilataţia pielo-calicială.  - aspect variabil în funcţie de gradul obstrucţiei UIV  excreţie tardivă, calicii dilatate şi chiar absenţa  excreţiei în obstrucţiile severe; dimensiunile rinichiului sunt dependente de gradul

obstrucţiei.   

VICIU DE JONCTIUNE PIELO-URETERALA

UIV : hidronefroza dreapta:dilatarea caliciilor si bazinetului; ureterul drept cudat la nivelul jonctiunii pielo-ureterale.

 

  MALFORMAŢII URETERALE 1.Ureterul dublu  2.Ureterul bifid 3.Ureterocelul : prolaps al ureterului distal dilatat în lumenul 3.Ureterocelul : vezicii urinare la locul obişnuit de inserţie a ureterului în trigon UIV   - defect de umplere bine delimitat cu aspect a spect de “cap de şarpe” şi halou radioopac în jur.  4.Ureterul retrocav : ureterul drept trece posterior de VCI în dreptul vertebrelor L3-L4. 5.Megaureter congenital : segment fără peristaltică a

ureterului distal cu apariţia obstrucţiei funcţionale şi   dilataţie a ureterului proximal.  

Ureter retrocav

 

URETER “ORB”

URETEROCEL

SUPLIMENTAR

Drep t Stang

UIV : leziunea este circumscrisa circumscrisa de un perete radiotransparent, vizibil in contrast cu

ureterul distal distal dilatat si vezica urinara pline cu contrast.  

MEGABASINET & MEGAURETER

UIV  : : dilatare enorma a bazinetului si ureterului drept, cudura ureterala in dreptul articulatiei sacro-iliace drepte