Riesgos Empresariales de Los Seguros Cedula B

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

TCGC

C

1··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

CONTENIDO TEMATICO

CONTENIDO INTRODUCCION Y MARCO JURIDICO MARCO CONCEPTUAL Y GENERALIDADES............................................................ 6 Diferencias entre planes individuales y de grupo Grupos Asegurables Mercados Grupo y Colectivo

REGLAMENTO DE SEGURO DE GRUPO ................................................................... 9 Conceptos fundamentales del Reglamento del Seguro de Grupo Leyes y reglamentos complementarios

RIESGOS EMPRESARIALES DEL SEGURO DE PERSONAS VIDA INDIVIDUAL GRUPO Y COLECTIVO.................................................................. 23 Estructura de la póliza Administración y Aspectos Operativos Siniestros Hombre clave y Seguro de Socios

GASTOS MEDICOS MAYORES ................................................................................... 49 Estructura de la Póliza Administración y Aspectos Operativos Siniestros

ACCIDENTES PERSONALES ...... .............................................................................. 57 Estructura de la Póliza

RIESGOS EMPRESARIALES DEL SEGURO DE DAÑOS INTRODUCCION Y MARCO JURIDICO (DAÑOS)....................................................... 66 Marco conceptual y Generalidades Marco Jurídico Principios de Administración del Riesgo

SEGURO DE AUTOMOVILES....................................................................................... 78 Conceptos Básicos Estructura de la Póliza Siniestros

INCENDIO ............... .....................................................................................................83 Conceptos Específicos Estructura de la Póliza Siniestros

TCGC

C

2··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

CONTENIDO TRANSPORTE DE MERCANCIAS................................................................................ 118 Conceptos Específicos Marco Legal Estructura de la Póliza Siniestros

RESPONSABILIDAD CIVIL ..........................................................................................132 Conceptos Específicos Marco Legal Estructura de la Póliza de Responsabilidad Civil Siniestros

DIVERSOS MISCELANEOS......................................................................................... 152 (ROBO CON VILENCIA, EFECTIVO Y VALORES, ROTURA DE CRISTALES, ANUNCIOS LUMINOSOS, OBJETOS PERSONALES)

Conceptos Específicos Estructura de la Póliza de cada seguro Siniestros

DIVERSOS RAMOS TECNICOS .................................................................................... 160 (EQUIPO ELECTRONICO, ROTURA DE MAQUINANARIA, CALDERAS Y RECIPIENTES SUJETOS A PRESION, EQUIPO CONTRATISTAS, MONTAJE, OBRA CIVIL)

Conceptos Específicos Estructura de la Póliza de cada seguro Siniestros

TCGC

C

3··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

TCGC

C

4··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

TCGC

C

5··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

INTRODUCCIÓN Y MARCO JURÍDICO

I.- MARCO CONCEPTUAL Y GENERALIDADES

I.1 DIFERENCIAS ENTRE PLANES INDIVIDUALES Y GRUPALES Los seguros de Grupo (o colectivo) se origina como un reemplazo racional de la antigua práctica de “pasar el sombrero” para beneficio de un compañero de trabajo cuando enferma o de su familia cuando este fallece. El concepto básico se ha ampliado y el término seguro Grupo (o colectivo) cubre ahora una amplia gama de programas de seguros con ciertas características comunes. Los principios que forman la base fundamental del seguro Grupo o Colectivo son los mismos que los del Seguro de Vida Individual, pero existen características específicas que los diferencian desde los puntos de vista del método de venta, de la selección de riesgos y de la administración de la póliza. Las principales característica de un seguro de Grupo o Colectivo son: •Varios asegurados bajo un solo contrato. •Personas reunidas con un vínculo común, previo e independiente del seguro, esto es, que no se han reunido para asegurarse o conseguir condiciones preferenciales. •El beneficio se determina mediante una regla objetiva y general. •Los costos son reducidos en función de un manejo racional y simple, por lo cual son productos generalmente de corto plazo y con actualización negociada.

INDIVIDUALES

GRUPO


Un asegurado por cada contrato


Varios asegurados bajo un solo contrato.


El seguro esta sujeto a la voluntad de cada asegurado


Personas reunidas con un vínculo común previo e independiente del seguro.


La selección del riesgo es por cada individuo
Cobranza individual


Los costos son reducidos en función de su manejo.
La negociación se realiza con un representante de toda la colectividad.
La selección del riesgo es sobre el grupo.
Homogeneidad en cuanto a la ocupación.
Inclusión automatica de los elegibles
Cobranza Global
Colaboración administrativa del contratante

•Requiere la aplicación de criterios específicos. •La negociación se realiza con un representante de toda la colectividad. •La unidad de selección del riesgo es el propio Grupo y no el Individuo. •Tiende a haber homogeneidad en cuanto a ocupación. •Inclusión automática de los elegibles. •Predeterminación de la Suma Asegurada. •La selección individual se reduce al máximo. •Cobranza global. •Colaboración administrativa del contratante. Ausencia de contacto directo con los asegurados.

TCGC

C

6··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

GRUPOS ASEGURABLES Para definir los grupos asegurables en el caso estricto del seguro de Grupo sobre la vida nos debemos remitir al art. 2o del Reglamento del Seguro de Grupo el cual se transcribe a continuación:

ART. 2o. Son grupos asegurables en los términos de este Reglamento los que a continuación se mencionan: a) Los empleados u obreros de un mismo patrón o empresa, los grupos formados por una misma clase en razón de su actividad o lugar de trabajo, que preste sus servicios a ese mismo patrón o empresa. b) Los sindicatos, uniones o agrupaciones de trabajadores en servicio activo y sus secciones o grupos. c) Los cuerpos del ejército, de la policía o de los bomberos, así como las unidades regulares de los mismos, y d) Las agrupaciones legalmente constituidas y que por la clase de trabajo u ocupación de sus miembros, constituyan grupos asegurables. Sólo en el caso de este inciso, las instituciones aseguradoras presentarán para su aprobación ante la Comisión Nacional de Seguros, las características del grupo que pretendan asegurar y las reglas que sirvan para determinar las sumas aseguradas. Según el art. 1o, El Grupo deberá estar constituido por lo menor por el 75% de los miembros que lo formen. Para el inciso a), el mínimo de participantes es de 10, y para los demás incisos el mínimo es de 25. Para otorgar el seguro de Grupo, además de cumplir con lo marcado en el Reglamento respectivo, es importante tomar en cuenta las siguientes reglas y definiciones:

Servicios activo: Empleados. Podrán ingresar a la póliza todos los empleados elegibles al servicio del contratante que se encuentren desempeñando en forma regular sus actividades en la fecha de expedición de la póliza. Los empleados que en esta fecha estuvieran incapacitados por más de 30 días por cualquier causa, podrán ingresar a la misma una vez que se reincorporen a sus labores habituales

SEGUROS DE GRUPO (Art. 2o. RSG) Empleados u obreros de un mismo patrón o empresa.

Formados por una misma clase en razón de su actividad o lugar de trabajo.

Sindicatos, Uniones o Agrupaciones

De trabajadores en servicio activo

Cuerpos del ejército, la policía, los bomberos

Así como las unidades regulares delos mismos

Agrupaciones legalmente constituidas

Que por la clase de trabajo u ocupación de sus miembros, constituyan grupos asegurables.

¿CÓMO DEBERAN ESTAR CONSTITUIDOS? POR LO MENOS DEL 75% DE LOS MIEMBROS QUE LO FORMAN

a) Empleados u obreros de un mismo patrón o empresa.

Mínimo 10 participantes

b) Sindicatos, Uniones o Agrupaciones c) Cuerpos del ejercito, la policía, los bomberos

Mínimo 25 participantes

d) Agrupaciones legalmente constituidas

TCGC

C

7··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Jubilados: Podrán seguir perteneciendo a la póliza sin incluir beneficios adicionales, las personas que adquieran la calidad de jubilados mientras la póliza se encuentre en vigor, siempre y cuando el contratante haya extendido la protección del seguro de grupo a todo su personal jubilado. En los casos de contratarse nuevas pólizas, previo análisis de las características de asegurabilidad del grupo propuesto, podrá asegurarse a todo el personal jubilado de una empresa sin incluir beneficios adicionales, siempre y cuando también se solicite el seguro para el personal activo, dentro de la misma póliza. La regla para determinar la suma asegurada del personal jubilado no podrá exceder a la regla aplicada al personal activo. Tal como se indicó, las reglamentaciones y políticas expuestas anteriormente, opera estrictamente en el caso del Seguro de Grupo sobre la Vida. En los temas siguientes se observará, que los Grupos Asegurables pueden ser más amplios para el caso de colectividades y otros ramos.

MERCADOS De acuerdo a los cuatro incisos enunciados en el art. 2o del Reglamento del Seguro de Grupo el mercado que se tiene para el seguro de grupo estrictamente hablando se basa principalmente en los grupos formados a través de una relación laboral específica, ya sea trabajando con un patrón específico o por la relación gremial entre sus miembros.

SERVICIO ACTIVO

EMPLEADOS. Podrán ingresar a la póliza todos lo empleados elegibles al servicio del contratante que se encuentren desempeñando en forma regular sus actividades en la fecha de expedición de la póliza. Los empleados que se encontrán incapacitados por mas de 30 días por cualquier causa, podrán ingresar a la misma una vez que se reincorporen a sus labores habituales

JUBILADOS

Podrán seguir perteneciendo a la póliza sin incluir beneficios adicionales, mientras la póliza se encuentre en vigor, siempre y cuando el contratante haya extendido esta protección a todo su personal jubilado.

Se les llama a las demás colectividades que no satisfagan los criterios del Reglamento.

I.2 CONCEPTOS Y CARÁCTER´SITICAS DE GRUPO Y COLECTIVO A un conjunto de personas agrupada para asegurarse se le llama una Colectividad. Cuando una Colectividad satisface los criterios especificados en el Reglamento del Seguro de Grupo (RSG), entonces será considerado un Grupo. Es decir, los Seguros de Grupo son un subconjunto de los Seguros Colectivos. Grupo se denomina cuando una colectividad cumple con todos los criterios indicados en el RSG y Colectivo se le llamará a las demás colectividades que no satisfacen dichos criterios.

TCGC

C

En el desarrollo de los siguientes capítulos se mostrará a detalle la diferencia entre Grupo y Colectivo para los diferentes ramos, pero tomando como punto de partida la presente consideración.

.

SEGURO DE GRUPO

Cuando una colectividad cumple con TODOS los criterios indicados en el R.S.G.

8··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

II.- REGLAMENTO DE SEGURO DE GRUPO II.1.- CONCEPTOS FUNDAMENTALES Art. 1o.

Para la celebración del seguro de grupo, en los términos del artículo 191 de la ley sobre el Contrato de Seguro, el contratante deberá solicitar un seguro, sin necesidad de examen médico obligatorio, sobre la vida de un grupo asegurable constituido, por lo menos, del 75% de los miembros que lo formen, siempre que ese 75% no sea inferior a 10 Personas en el caso del inciso a) del artículo 2o. y de 25 personas en los demás casos.

CONSTITUCION DE LOS GRUPOS ASEGURABLES Porcentaje de la colectividad constituida por los menos del:

75% Siempre que este porcentaje no sea inferior en el caso del Inciso (a)

Inciso ( b,c,d,)

10 personas

25 personas

Art. 2o.

Son grupos asegurables en los términos de este Reglamento, los que a continuación se mencionan: Los empleados u obreros de un mismo patrón o empresa, los grupos formados por una misma clase en razón de su actividad o lugar de trabajo, que presten sus servicios a ese mismo patrón o empresa. b) Los sindicatos, uniones o agrupaciones de trabajadores en servicio activo, y sus secciones o grupos. c) Los cuerpos del ejército, de la policía o de los bomberos, así como las unidades regulares de los mismos. d) Las agrupaciones legalmente constituidas y que por la clase de trabajo u ocupación de sus miembros. Constituyan grupos asegurables.

GRUPOS ASEGURABLES a) Empleados u obreros de un mismo patrón o empresa. b) Sindicatos, Uniones o Agrupaciones c) Cuerpos del ejercito, la policía, los bomberos d) Agrupaciones legalmente constituidas

Sólo en el caso de este inciso. Las instituciones aseguradoras presentarán para su aprobación ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Las características del grupo que pretendan asegurar y las reglas que sirvan para determinar las sumas aseguradas.

Art. 3o.

El contratante del seguro de grupo será, en el caso del inciso a), del artículo anterior, el patrón o empresa; tratándose del inciso b) La persona moral; en el caso del inciso c), El Gobierno Federal, el de los Estados, el de los Territorios, el del Distrito Federal, los Municipios; y cuando se trate del inciso d) por analogía con los incisos anteriores, la persona moral correspondiente.

TCGC

C

CONTRATANTE

PATRON O EMPRESA

a)

Empleados u obreros de un mismo patrón o empresa.

PERSONA MORAL

b)

Sindicatos, Uniones o Agrupaciones

GOBIERNO FEDERAL

c)

Cuerpos del ejército, la policía, los bomberos

PERSONA MORAL

d)

Agrupaciones legalmente constituidas

9··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Art. 4o.

. La suma asegurada deberá determinarse para cada miembro del grupo asegurado, por reglas que eviten la selección adversa a la institución aseguradora. El máximo de suma asegurada que se podrá conceder sobre una vida, en ningún caso será superior a la que resulte de multiplicar la suma asegurada promedio del grupo. por los factores que aparecen a continuación de acuerdo con el número de asegurados en el mismo grupo. No. de Asegurados 10-24 25-49 50-99 100-149 150-199 200-299 300-399 400-499 500 o más

Art. 4o

MAXIMA SUMA ASEGURADA En ningún caso será superior a lo que resulte de multiplicar:

Factor 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Suma asegurada promedio

PLANES Y PLAZOS DE CONTRATACION

La suma asegurada promedio de un grupo es la que resulta de dividir la suma asegurada total del grupo entre el número de asegurados que lo componen.

Art. 5º. El seguro de grupo para el caso de muerte, se

PLAN TEMPORAL RIESGO DE MUERTE

practicará siempre en el plan temporal ya sea de un año o de períodos menores.

Art. 6º.

Los miembros del grupo asegurable pueden contribuir al pago de la prima. Nuevo Reglamento: Tratándose se Grupo y Colectivo, en su carácter de asegurados podrán contribuir al pago de la prima en los términos en los que se haya establecido en la póliza. Anteriormente: El asegurado no puede participar en más del 75%

Art. 7º.

La solicitud u oferta para celebrar el contrato, deberá contener especialmente, lo siguiente: a)

Naturaleza de riesgo por asegurar.

b) Declaración sobre la existencia de circunstancias que se consideren determinantes para apreciar la posibilidad de catástrofe, con relación a la actividad que a través del grupo asegurable realice la empresa, patrón u organización a la que pertenezca dicho grupo.

TCGC

C

Factores de la tabla

A UN AÑO O DE PERIODOS MENORES

Art. 6o

Los miembros del grupo

Art. 7o

Pueden contribuir al pago de la prima

Nuevo Reglamento: Tratándose se Grupo y Colectivo, en su carácter de asegurados podrán contribuir al pago de la prima en los términos en los que se haya establecido en la póliza. Anteriormente: El asegurado no puede participar en más del 75%

10··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

c) Características del grupo asegurable; número de personas asegurables y el de las que van a asegurar d) T arifa de primas. REQUISITOS PARA SOLICITAR UN SEGURO

e) Reglas para determinar las sumas aseguradas, para cada uno de los miembros del grupo f) Porcentaje con el que los miembros del grupo contribuyen en su caso, al pago de la prima. g) C omo anexo, el consentimiento de cada uno de los miembros del grupo en el que deberá expresarse: ocupación, fecha de nacimiento, suma asegurada o la regla para determinarla, designación de los beneficiarios y si ésta se hace en forma irrevocable, y cuando el objeto del contrato del seguro de grupo de vida, sea el de garantizar prestaciones legales, voluntarias o contractuales, a cargo del mismo contratante. Deberá expresarse esta circunstancia en la solicitud y en el consentimiento a que se refiere el inciso anterior.

1

Naturaleza del riesgo a asegurar

2

Declaración de la existencia de circunstancias que permitan evaluar el riesgo de la colectividad

3

Características del gupo asegurable (Número de personas del grupo y número de personas por asegurar)

4

Tarifa de Primas (para determinar la suma asegurada de cada asegurado)

5

Porcentaje con el que los asegurados contribuyen al pago de la prima

6

Consentimiento de cada uno de los miembros del grupo. (Ocupación, fecha de nacimiento, suma asegurada, designación de beneficiarios)

Art. 8o.

El contratante no podrá ser designado beneficiario. salvo que el objeto del contrato sea el de garantizar créditos concedidos por el contratante o prestaciones legales, voluntarias o contractuales a cargo del mismo.

DESIGNACION DE BENEFICIARIOS NO PODRA SER EL CONTRATANTE SALVO CUANDO:

El objeto del contrato de seguros sea para garantizar créditos concedidos por el contratante o prestaciones legales.

Art. 9o.

Las Instituciones Aseguradoras formarán el registro de asegurados que deberá contener los siguientes datos: a) Nombre y edad de cada uno de los miembros del grupo. Suma asegurada que le corresponda

LA INSTITUCION ASEGURADORA

b) Fecha en que entren en vigor los seguros de cada uno de los miembros del grupo y fecha de terminación de los mismos

REGISTRO DE ASEGURADOS

c) Número del certificado individual La Institución Aseguradora deberá entregar al contratante copia autorizada de cada uno de estos registros.

TCGC

C



Nombre de cada uno de los miembros del grupo



Suma asegurada que les corresponda



Fecha en la que entren en vigor los seguros de cada uno de los miembros del grupo y fecha de terminación de los mismos



Número del certificado individual

11··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Art. 10. La póliza deberá contener: a) Características del grupo asegurado

CONTENIDO DE LA POLIZA

b) Tarifa de primas c)

La regla para determinar la suma asegurada que a cada miembro del grupo corresponda.

d) La trascripción íntegra de los artículos 13. 14. 15. 16 y en sus tres primeros párrafos los artículos 17. 18. 19.20.21. 22. 23 Y 24 de este Reglamento.



Características del grupo asegurado



Tarifa de primas



La regla para determinar la suma asegurada que a cada miembro del grupo corresponda



Transcripción integra de los articulos 13,14,15,16, y 17,18,19,20,21,22,23,24

Art. 11. Será obligación del contratante: a) Comunicar a la Institución Aseguradora los nuevos ingresos al grupo, remitiendo los consentimientos respectivos, que deberán contener los datos que exige el ineciso g) del articulo 7o.

OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE INSTITUCION ASEGURADORA

b) Comunicar a la Institución Aseguradora las separaciones definitivas del grupo asegurado. c) Dar aviso a la Institución Aseguradora dentro del término de quince días de cualquier cambio que se opere en la situación de los asegurados y que sea necesario para la aplicación de las reglas establecidas para determinar las sumas aseguradas. Las nuevas sumas aseguradas surtirán efectos desde la fecha del cambio de condiciones.

 Comunicar los nuevos ingresos  Comunicar las separaciones definitivas

CONTRATANTE

 Comunicar cualquier cambio que opere en la situación de los asegurados (dentro del termino de 15 días)  Enviar los nuevos consentimientos de los asegurados (en caso de modificacion de las reglas para determinar la suma asegurada)

d). Enviar a la Institución Aseguradora los nuevos consentimientos de los asegurados, en caso de modificación de las reglas para determinar las sumas aseguradas.

CERTIFICADOS

Art. 12. Las Instituciones Aseguradoras, deberán expedir un certificado para cada uno de los miembros del grupo asegurado que entregarán al contratante.  El certificado deberá contener cuando menos los siguientes datos:  Número de la póliza y del certificado,  Nombre y fecha de nacimiento del asegurado.

POLIZA MATRIZ



Número de la poliza y del Certificado



Nombre y fecha de nacimiento del Asegurado



Fecha de vigencia del Seguro



Suma asegurada o la regla para determinarla



Nombre de los beneficiarios y en su caso el carácter de irrevocable

 Fecha de vigencia del seguro.  Suma asegurada o la regla para determinarla. 

Nombre de los beneficiarios y en su caso el carácter de irrevocable

 Trascripción íntegra del texto de los artículos 13. 15 16.19. 20, 21 y 22 de este reglamento. Los certificados serán expedidos y firmados por la C Aseguradora. TCGInstitución

C

Expedidos y firmados por la Institución Asegurada.

 Transcripción integra de los articulos 13,15,16, 19,20,21,22,

12··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Art. 13.

Si con posterioridad a un siniestro se descubre que la suma asegurada que aparece en el certificado no concuerda con la regla para determinarla, la Institución Aseguradora pagará la suma asegurada que corresponda, aplicando la regla en vigor, si la diferencia se descubre antes del siniestro la Institución Aseguradora por su propio derecho o a solicitud del contratante hará la modificación correspondiente. substituyendo el certificado.

La empresa aseguradora podrá exigir un examen médico a los miembros del grupo asegurable que den su consentimiento después de treinta días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo asegurado, en este caso, quedarán asegurados desde la fecha de aceptación por la Institución Aseguradora.

TCGC

SE DESCUBRE

ASEGURADA No concuerda con la regla para determinarla:

La Institución Aseguradora pagará la SUMA ASEGURADA que corresponda aplicando la regla en vigor.

INGRESO A LA COLECTIVIDAD CON Y SIN EXAMEN MEDICO

Si dan su CONSENTIMIENTO

Nuevo ingreso

Si dan su CONSENTIMIENTO

DENTRO DE LOS 30 días siguientes a su ingreso

DESPUES DE LOS 30 días siguientes a su ingreso

COLECTIVIDAD ASEGURABLE

Quedarán asegurados SIN EXAMEN MEDICO

C

AL SINIESTRO

SUMA ASEG URAD ASUMA

La Institución Aseguradora por su propio derecho o a solicitud del contratante hara la modificación, sustituyendo el CERTIFICADO

Los miembros que ingresen al grupo asegurable después de la celebración del contrato y hubieren dado su consentimiento dentro de los treinta días siguientes a su ingreso, quedarán asegurados sin examen médico, si están en servicio activo desde el momento en que adquirieron las características para formar parte del grupo asegurable.

POSTERIORIDAD

SE DESCUBRE

En uno y otro caso deberá ajustarse la cuota a la nueva suma asegurada desde la fecha en que se operó el cambio.

Art. 14.

CON

SI ANTES DEL SINIESTRO

La Aseguradora podrá exigir EXAMEN MEDICO

13··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Art.

15. Las personas que se separen definitivamente del grupo asegurado dejarán de estar aseguradas desde el momento de la separación, quedando sin validez alguna el certificado individual expedido. En este caso, la Institución Aseguradora restituirá al contratante la parte de la cuota medía no devengada por meses completos. No se consideran separados definitivamente los asegurados que sean jubilados o pensionados, y por lo tanto continuarán dentro del seguro hasta la terminación del período del seguro en curso.

Dejarán de estar asegurados desde el momento de la separación COLECTIVIDAD ASEGURABLE

Quedará si validez el CERTIFICADO INDIVIDUAL

Art. 16.

La Institución Aseguradora tendrá obligación de asegurar sin examen médico y por una sola vez, al miembro que se separe definitivamente del grupo asegurado, en cualquiera de los planes individuales de seguro en que opere dicha empresa, con excepción del seguro temporal y sin incluir beneficio adicional alguno, siempre que su edad esté comprendida dentro de los límites de admisión de la compañía. Para ejercer este derecho, la persona separada del grupo deberá presentar su solicitud a la institución aseguradora, dentro del plazo de treinta días a partir de su separación.

Podrán solicitar un plan de seguro individual, si su edad se encuentra dentro de los límites de aceptación

COLECTIVIDAD ASEGURABLE

Art. 17.

Los efectos del contrato cesarán automáticamente treinta días después de la fecha de vencimiento de la prima no pagada, si dentro del plazo mencionado ocurre un siniestro, la Institución Aseguradora podrá deducir del imparte del seguro la prima total del grupo correspondiente a los treinta días de espera.

A excepcion del Seguro Temporal

Sin ningún beneficio adicional

Presente su SOLICITUD a Aseguradora

El solicitante deberá pagar a la compañía, la prima que corresponda a la edad alcanzada y a su ocupación en la fecha de su solicitud, según la tarifa de primas que se encuentre en vigor.

La Iinstitución Aseguradora que practique el seguro de grupo vida deberá operar cuando menos en el plan ordinario.

La Institución Aseguradora restituirá al contratante la parte de la cuota media no devengada por meses completos

DENTRO DE LOS 30 DIAS A PARTIR DE SU SEPARACION Deberá pagar a la compañía la prima que corresponda a la edad alcanzada y a su ocupación en la fecha de su solicitud

LOS EFECTOS DEL CONTRATO:

Cesarán automáticamente

30 DIAS DESPUES Del vencimiento de la prima no pagada. si dentro del plazo mencionado ocurre un siniestro.

La Institución aseguradora podrá deducir del importe del seguro. la prima total del grupo correspondiente a los treinta días de espera.

TCGC

C

14··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Art. 18. La prima total del grupo será la suma de las primas que correspondan a cada miembro del grupo asegurado de acuerdo con su edad, ocupación y suma asegurada.

PRIMA TOTAL DEL GRUPO

En cada fecha de vencimiento del contrato se calculará la cuota promedio por millar de suma asegurada que se aplicará en el periodo. La cuota promedio es la que resulte de dividir la prima total entre la suma asegurada total.

Será la suma de las primas que

correspondan a cada miembro del grupo asegurado de acuerdo con su edad. ocupación y suma asegurada.

A cada miembro del grupo que no ingrese precisamente en la fecha de aniversario del contrato y a los que se separen definitivamente del grupo se les aplicará la cuota promedio por meses completos.

LIMITES DE EDAD

Art. 19.

Si después de ocurrido un siniestro. se descubre que hubo falsedad en la declaración relativa a la edad del asegurado y ésta se encuentra dentro de los límites de edad admitidos, la Institución Aseguradora pagará la cantidad que resulte de multiplicar la suma asegurada por el cociente obtenido de dividir las primas relativas a la edad inexacta y real del asegurado en el último aniversario de la póliza.

Si después de ocurrido un siniestro.

y ésta se encuentra dentro de los límites de edad admitidos.

Art. 20. El contrato de seguro dentro del primer año de su vigencia siempre será disputable por omisión o inexacta declaración de los hechos necesarios que proporcione el contratante para la apreciación del riesgo. Tratándose de miembros de nuevo ingreso al grupo asegurado, el término para hacer uso del derecho a que se refiere el párrafo anterior, se contará a partir de la fecha en que quedó asegurado.

La Institución pagará:

Se descubre falsedad en la declaración de la edad del asegurado

La cantidad que resulte de multiplicar la suma asegurada por el cociente obtenido de dividir las primas relativas a la edad inexacta y real del asegurado en el último aniversario de la póliza.

PRIMER AÑO DE VIGENCIA

EL CONTRATO, SIEMPRE SERA DISPUTABLE POR OMISION O INEXACTA DECLARACION

Tratandose de miembros de Nuevo ingreso

COLECTIVIDAD ASEGURABLE

La Disputabilidad contará después de un año a partir de la fecha en que quedó asegurado.

TCGC

C

15··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Art. 21. Cuando el miembro del grupo asegurado no cubra al contratante la parte de prima a que se obligó, éste podrá solicitar su baja del grupo a la Institución Aseguradora. Cuando el miembro del grupo asegurado no cubra al contratante la parte de prima a que se obligó. La Institución podrá solicitar su baja del grupo a la institución aseguradora.

Art. 22.

Los beneficiarios designados tendrán acción directa para cobrar de la Institución Aseguradora la suma asegurada que corresponda, conforme a las reglas establecidas en el contrato.

Art. 23. Cuando haya cambio de contratante en el caso del inciso a) del articulo 20. la Institución Aeguradora podrá rescindir el contrato dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que tenga conocimiento del cambio; sus obligaciones terminarán treinta días después de haber sido notificada la rescisión de manera fehaciente al nuevo contratante. la Institución Aseguradora reembolsará a éste la prima no devengada.

DESIGNACION DE BENEFICIARIOS Los beneficiarios designados tendrán acción directa para cobrar de la institución aseguradora la suma asegurada que corresponda, conforme a las reglas establecidas en el contrato.

CUANDO HAYA CAMBIO DE CONTRATANTE:

La institución aseguradora podrá rescindir el contrato dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que tenga conocimiento del cambio Sus obligaciones terminarán treinta días después de haber sido notificada la recisión La institución aseguradora reembolsará a éste la prima no devengada.

TCGC

C

16··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

LAS INSTITUCIONES ASEGURADORAS

Art. 24. Las Instituciones Aseguradoras estarán obligadas a renovar los contratos. mediante endoso en la póliza en las mismas condiciones en que fueron contratadas siempre que se reúnan los requisitos del presente reglamento en la fecha del vencimiento del contrato, en cada renovación se aplicará la tarifa de primas en vigor en la fecha de la misma. R La Aseguradora podrá renovar los contratos de Seguro de Grupo cuando la temporalidad sea de un año o menor, respectando las condiciones contratadas; siempre y cuando se reúnan los requisitos del reglamento y conscientes de la actualización de las tarifas correspondientes.

 Estarán obligadas a renovar los contratos. mediante endoso en la póliza.  En las mismas condiciones en que fueron contratadas.  Siempre que se reúnan los requisitos del presente Reglamento en la fecha del vencimiento del contrato.  En cada renovación se aplicará la tarifa de primas en vigor en la fecha de la misma.

 R: La Aseguradora podrá renovar los contratos de Seguro de Grupo cuando la temporalidad sea de un año o menor, respectando las condiciones contratadas; siempre y cuando se reúnan los requisitos del reglamento y conscientes de la actualización de las tarifas correspondientes.

Art. 25. Cuando las Instituciones Aseguradoras que practiquen el seguro de grupo de Vida otorguen participación en utilidades, ésta se sujetará a las reglas generales que fije la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Art. 26. En los contratos de seguro de grupo de

Que practiquen el seguro de grupo de vida. otorguen participación en utilidades, esta se sujetará a las reglas generales que fije la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

jubilación, se aplicarán en lo conducente. los preceptos de este reglamento.

TCGC

C

17··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

II.2 LEYES Y REGLAMENTOS COMPLEMENTARIOS

Ley del Impuesto sobre la Renta.

Ley del Impuesto sobre la Renta CAPITULO II.- Sección I, de las Deducciones en Generales Artículo 24 Requisitos para las deducciones. Las deducciones autorizadas en este título deberán reunir los siguientes requisitos. Fracción XII Previsión Social Cuando se trate de gastos de previsión social, las prestaciones correspondientes se destinen a jubilaciones, fallecimientos, invalidez, servicios médicos y hospitalarios, subsidios por incapacidad, becas educacionales para los trabajadores o sus hijos, fondos de ahorro, guarderías infantiles o actividades culturales y deportivas y otras de naturaleza análoga. Beneficio General Dichas prestaciones deberán otorgarse en forma general en beneficio de todos los trabajadores. Requisitos de los planes En todos los casos deberán establecerse planes conforme a los plazos y requisitos que se fijen en el reglamento de esta Ley. Fracción XIII Primas por Seguros y Fianzas Que los pagos de primas por seguro fianzas se hagan conforme a las leyes de la materia y correspondan a conceptos que esta Ley señala como deducibles o que en otras se establezca la obligación de contratarlos y siempre que, tratándose de seguros, durante la vigencia de la póliza no se otorguen préstamos a persona alguna, por parte de la aseguradora, con garantía de las sumas aseguradas, de las primas pagadas o reserva matemática Beneficios a los trabajadores En los casos en que los seguros tengan por objeto otorgar beneficios a los trabajadores deberá observarse lo dispuesto en la fracción anterior. si mediante el seguro se trata de resarcir al contribuyente de la disminución que en su productividad pudiera causar la muerte, accidente o enfermedad de técnicos o dirigentes, la deducción de las primas procederá siempre que el seguro se establezca en un plan en el cual se determine el procedimiento para fijar el monto de la prestación y satisfaga los plazos y requisitos que se fijen en disposiciones de carácter general Esta Ley determina que las primas de ciertos tipos de seguros, son consideradas como gastos deducibles para la empresa contribuyente, si cumplen con los requisitos y condiciones marcados en ellos. El seguro de grupo puede ser deducible de impuestos si cumple con lo establecido las facciones XII y XIII del artículo 24 de la Ley del Impuesto sobre la Renta (ISR) y el Artículo 19 del Reglamento de la misma Ley, que en términos generales indica que las prestaciones tiene que ser otorgadas a todos los empleados a menos que se clasifique de la siguiente forma: I. Otorgadas de manera general II. Su pago a los trabajadores serán deducibles por los patrones III.Personal de confianza IV. Personal sindicalizado V. Tipo de riesgo

TCGC

C

PREVISION SOCIAL Gastos efectuados por los patrones a favor de sus trabajadores, que tengan como objeto satisfacer contingencias presentes o futuras y otorgar beneficios a favor de los trabajadores tendientes a su superación física, social, económica o cultural Ayudar al trabajador con prestaciones:

BENEFICIO DE INDOLE GENERAL

Que beneficie a toda la colectividad sin discriminar

Ej. Un bono de natalidad para toda la población femenina.

Jubilación, educacionales, fallecimiento, Servicios Médicos,

DEDUCIBILIDAD DE IMPUESTOS

Otorgadas de manera general

Su pago a los trabajadore s serán deducibles por los patrones

De acuerdo a Contratos Colectivos de Trabajo

Personal de confianza

Personal sindica -lizado

Tipo de riesgo

Erogaciones deducibles sea promedio aritmético en un monto igual o menor a las erogaciones, excluidas las aportaciones de seguridad social, efectuadas por trabajadores sindicalizados

18··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

CAPÍTULO II Sección I De las Deducciones en General Artículo 19 Requisitos de los gastos de Previsión Social Los gastos de previsión social a que se refiere la fracción XII del artículo 24 de la Ley, satisfagan los siguientes requisitos: Fracción I Que se otorguen en forma general Fracción II Que se otorguen a todos los trabajadores sobre las mismas bases, a menos que se trate de: a) Planes de previsión social a favor de los empleados de confianza y de los demás trabajadores, los cuales podrán contener beneficios diferentes para unos y otros; b) Planes para trabajadores de una misma empresa en la que existen varios sindicatos, en cuyo caso los beneficios pactados con cada sindicato podrán no ser equivalentes; c) Personal sometido a un riesgo sensiblemente mayor que el resto de los trabajadores, en cuyo caso la naturaleza del riesgo debe ser concordante con la del beneficio, éste debe ser independiente de que se trate de empleados de confianza o de los demás trabajadores; d) Personal que labore en establecimientos ubicados en el extranjero, los cuales podrán tener beneficios diferentes por país Fracción III Que tratándose de planes de seguros de vida sólo se asegure a los trabajadores. Artículo 20 Cómputo de la previsión social deducible para la deducibilidad de los gastos de previsión social a que se refiere el artículo anterior, se observará lo siguiente: Fracción 1 Si el importe de los gastos de previsión social previstos en el plan que correspondan a empleados de confianza, considerados con los que conceden las Instituciones Públicas de Seguridad Social, es proporcionalmente mayor para salarios superiores, sólo podrán deducirse del gasto total incurrido que correspondería si se les hubiera otorgado a todos los participantes los beneficios aplicables a los salarios menores, la diferencia no será deducible. la limitación a que se refiere esta fracción deberá considerarse en forma independiente tratándose de los casos a que se refiere el artículo 19 de este reglamento. No se aplicará lo dispuesto en esta fracción cuando los beneficios sean proporcionalmente superiores para salarios menores. Fracción II En ningún caso los beneficios a los empleados de confianza que se establezcan en cada uno de los planes serán proporcionalmente superiores a los que se otorguen a los demás trabajadores conforme a dichos planes, considerados con los que proporcionen las Instituciones Públicas de Seguridad Social. Para determinar, en su caso, los gastos no deducibles, se dividirá el imparte de los gastos en el ejercicio correspondiente a cada grupo entre sus sueldos en el mismo periodo, si el coeficiente que corresponda al grupo de empleados de confianza, es superior al de los demás trabajadores, la diferencia se multiplicará por el imparte de los sueldos de los empleados de confianza. los sueldos a que se refiere esta fracción serán calculados basándose en salario cuota diaria. Fracción III Cuando el plan contenga aportaciones de los trabajadores o empleados de confianza deberán participar por lo menos el 75% de los elegibles. Fracción IV los planes de previsión social deberán constar por escrito indicando la fecha a partir de la cual se inicie cada plan y se comunicarán al personal dentro del mes siguiente a dicho inicio.

TCGC

C

El PLAN NO DEBE SER DISCRIMINATORIO .
Cuando un trabajador operario tiene una prestación mayor que a los de nivel superior si se les puede beneficiar mas Ej a los operarios un bono de 1000 y a los niveles superiores 500


A los que manejan mayor riesgo si se les puede beneficiar sin considerar el concepto de discriminación. Ej. A todos los que maneja torno un bono adicional


Empleados que trabajan en el extranjero Ej. Un empleado que esta en Texas puede tener un mayor beneficio para mantenerlo motivado y para que su salario se homologue con los de aquél país.

Se contrate un plan temporal PREVISION SOCIAL

BENEFICIO DE INDOLE GENERAL

Condiciones para que Este seguro sea Deducible

SE BENEFICIE A UN TRABAJADOR DE MENOR NIVEL

SE BENEFICIE A UN TRABAJADOR CON MAYOR RIESGO DE TRABAJO

Los pagos del seguro de vida serán deducibles, cuando cubran:


Muerte del titular
Invalidez o incapacidad para realizar un trabajo remunerado

19··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Seguro de técnicos o dirigentes Los planes relativos a seguros de técnicos o dirigentes a que se refiere la fracción XIII del artículo 24 de la Ley, deberán ajustarse a lo siguiente: Fracción 1 Los contratos de seguros serán temporales a un plazo no mayor de veinte años y de prima nivelada. Fracción II El asegurado deberá tener relación de trabajo con la empresa, o ser socio industrial. Fracción III El contribuyente deberá reunir la contratante y beneficiario irrevocable. Fracción IV

calidad

de

En caso de terminación del contrato de seguro, la póliza será rescatada y el contribuyente acumulará a sus ingresos el imparte del rescate en el ejercicio en que este ocurra.

LEY FEDERAL DEL TRABAJO

Los contratos serán temporales a un plazo no mayor a 20 años El asegurado deberá tener relación de trabajo con la empresa o ser socio industrial

El contribuyente deberá tener la calidad de contratante y beneficiario irrevocable

En caso de terminación del contrato la póliza será rescatada y el importe del rescate será del contribuyente

Esta Ley define los términos:  Riesgo Accidentes Enfermedad de trabajo Nos señala las distintas incapacidades, las indemnizaciones y otros aspectos importantes, que los patrones deberán cumplir en caso de que sus trabajadores sufran un accidente o enfermedad de trabajo. Ley que reglamenta el apartado A del Artículo 123 es la Ley Federal del Trabajo, misma que publicó el 18 de agosto de 1931 y la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado que entró en vigor el 19 de abril de 1970. Por lo que la Ley Federal del Trabajo regula conceptos tales como:
Contratos individuales de trabajo
Jornadas de trabajo
Días de descanso

• Se promulgó en 1931 la Ley Federal de Trabajo (Se establece la protección a los trabajadores para cubrir enfermedades y accidentes inherentes a su trabajo)


Vacaciones
Aguinaldos
Reparto de utilidades
Salarios

TCGC

C

20··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

LEY DEL SEGURO SOCIAL La Seguridad Es la garantia, a que tiene derecho el ser humano, a la salud, a la asistencia Social médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para su bienestar, tanto individual como colectivo. El Estado Mexicano concede la organización y administración del seguro social al ente público descentralizado, denominado: Instituto Mexicano del Seguro Social, para la organización, administración, reglamentación y funcionamiento de este instituto, se expidió la Ley del Seguro Social Esta Ley es de observancia general en toda Ia República. en los terminos que Ia misma establece, sus disposiciones son de orden público y de interés social. asi, con su publicación el 19 de enero de 1943. se da cumplimiento a otra de las disposiciones de la Constitución Politica de los Estados Unidos Mexicanos en materia de Trabajo y Prevision Social, entrando en vigor el 1 de enero de 1944, en el Distrito Federal, y en fechas posteriores en todo el territorlo Nacional. Si relacionamos esta ley, con lo que se menciona en ia francción décimacuarta del apartado “A” de la Constitución Politica, tenemos que: en materia de riesgos de trabajo, el patrón que haya asegurado a los trabajadores a su servicio contra riesgos de trabajo, quedará relevado, en los términos que señala esta ley. por lo anterior, el patrón no deberá preocuparse por pagar las indemnizaciones aplicables a los casos de fallecimiento e incapacidad. motivadas por un riesgo de trabajo. ya que el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). se hará cargo de esta situación.

TCGC

C

SEGURIDAD SOCIAL Su finalidad es garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica y los medios de subsistencia y los servicios sociales, necesarios para el bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de una pensión que en su caso y previo cuplimiento de los requisitos legales, será garantizada por el estado.

1942

• Se promulgó en 1931 la Ley Federal de Trabajo (Se establece la protección a los trabajadores para cubrir enfermedades y accidentes inherentes a su trabajo)

• En 1942 se aprobó la Ley del Seguro Social. La Atención a la salud de los trabajadores adquirió un carácter prioritario y esencial dentro de la misión de la seguridad social.

21··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

LEY DEL SEGURO SOCIAL El articulo 2° de esta ley menciona que: La Seguridad Social tiene por finalidad garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la proteccion de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienesiar individual y colectivo, asi como el otorgamiento de una pension que en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, será garantizada por el estado.

PRESTACIONES EN ESPECIE

REGIMEN OBLIGATORIO PRESTACIONES EN DINERO

El articulo 6° dice que el Seguro Social comprende:  El regimen obligatorio  El regimen voluntario El regimen obligatorio abarca desde diversos tipos de seguros, pasando entre otros por Ia integración del salario, prestaciones en especie y en dinero.

TIPO DE REGIMEN

El regimen voluntario resalta el seguro de salud para otorgar sólo, como es el de enfermedades y maternidad prestaciones en especie. Las prestaciones en especie consisten en: REGIMEN VOLUNTARIO

Asistencia Médica

PRESTACIONES EN ESPECIE

Asistencia Quirürgica Farmacéutica Servicio de Hospitalización Aporatos de Prótesis y Ortopedia Servicio de Rehabilitación

El regimen obligatorio comprende los seguros de:

Las prestaciones en dinero consisten en: Subsidio por Incapacidad Subsidio por Invalidez

I.Riesgos de trabajo

Pensión Ayuda Matrimonial

II.Enfermedades y maternidad

Ayuda Asistencial Asignaciones Familiares

III.Invalidez y vida

o Los beneficios se dividen en: Beneficios a derechohabientes (trabajadores)

IV.Retiro. cesantia en edad

Beneficios a dependientes económicos (familiares)

El regimen seguros de:

obligatorio

comprende

los

avanzada y vejez V.Guarderías y Prestaciones Sociales

I.Riesgos de trabajo II.Enfermedades y maternidad III.Invalidez y vida IV.Retiro. vejez

cesantia

en

edad

avanzada

y

V.Guarderías y Prestaciones Sociales

TCGC

C

22··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

TCGC

C

23··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

II.2.- ESTRUCTURA DE LAS PÓLIZAS DIFERENCIAS ENTRE GRUPO Y COLECTIVO GRUPO Como se indicó anteriormente, la principal diferencia entre Grupo y Colectivo en Vida es que Grupo se apega totalmente a los lineamientos del Reglamento del Seguro de Grupo, mientras que Colectivo tiende a apegarse al Reglamento, pero con excepciones y peculiaridades. A continuación se muestran algunas diferencias entre ambos tipos de Seguro.

Planes

Temporal a un año renovable

Técnicamente, cualquier plan básico sin importar la temporalidad

Requisitos de Selección

Sin requisitos

Se toma un mayor énfasis en la selección individaul

Se determina tomando la misma regla para todos

Hay mayor flexibilidad en la elección de sumas aseguradas

Básica y Beneficios Adicionales tanto de Accidentes como de Invalidez

Básica y Beneficios Adicionales tanto de Accidentes como de Invalidez

Al inicio de la cobertura, según edad y suma asegurada. Al incluise un miembro nuevo, se cobra la prima promedio.

Corresponde a cada participante según edad y ocupación. En algunos casos se utiliza cuota promedio

Existen reglas para la contribución del asegurado en el pago de la prima

Puede ser contributorio al 100%

No se utiliza para respaldar deudas

Se puede utilizar para respaldar deudas

GRUPO: Planes: Temporal a un año renovable. Requisitos de Selección: Sin requisitos.

COLECTIVO

Suma Asegurada: Se determina tomando la misma regla para todos.

Cobertura: Básica y Beneficios Adicionales tanto de Accidentes como de Invalidez.

Cuota:

Al inicio de la cobertura, según edad y suma asegurada. Al incluirse un miembro nuevo en el Grupo durante el transcurso de la cobertura, se cobra a prima promedio.

Contribución:

Existen reglas para asegurado en el pago de la prima.

la

contribución

Suma Asegurada

del

Deudores:No se utiliza para respaldar deudas.

Cobertura

Disputabilidad: 1 Año. Al separarse del grupo se tendrá derecho a contratar seguro individual sin examen médico.

COLECTIVO: Planes:

Cuota

Técnicamente, cualquier plan básico sin importar la temporalidad.

Requisitos Asegurabilidad : Se toma un mayor énfasis en la selección individual

Suma Asegurada: Hay mayor flexibilidad en la elección de sumas aseguradas.

Contribución

Coberturas:Igual que en Grupo. Cuota: Correspondiente a cada participante según edad y ocupación. En determinados casos se utiliza cuota promedio. Contribución:Puede ser contributorio al 100%.

Deudores: Se puede utilizar para respaldar deudas. Disputabilidad:

2 Años.

Deudores

Al salir de la colectividad, el asegurado no tiene derecho a optar por un seguro individual sin presentar requisitos de asegurabilidad. Observamos que hay diferencias importantes entre Grupo y Colectivo tanto a nivel de riesgos cubiertos como de planes, requisitos de asegurabilidad y administración. Sin embargo estas diferencias esenciales las vamos a observar con mayor claridad profundizando en la estructura de ambos tipos de seguros, por lo que, para fines didácticos, primero analizaremos laC estructura del Seguro de Grupo, y al final se indicarán las CT CG peculiaridades de las distintas modalidades del Seguro Colectivo.

Disputabilidad

UN AÑO

DOS AÑO

24··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

DIFERENCIAS DE GRUPO Y COLECTIVO Grupos Asegurables Jubilados, podrán seguir perteneciendo a la póliza sin incluir beneficios adicionales, las personas que adquieran la calidad de jubilados mientras la póliza se encuentre en vigor, siempre y cuando el contratante haya extendido la protección del seguro de grupo a todo su personal jubilado. En los casos de contratarse nuevas pólizas, previo análisis de las características de asegurabilidad grupo propuesto, podrá asegurarse a todo el personal jubilado de una empresa sin incluir beneficios adicionales, siempre y cuando también se solicite el seguro para el personal activo, dentro de la misma póliza.

JUBILADOS

Podrán seguir perteneciendo a la póliza sin incluir beneficios adicionales, mientras la póliza se encuentre en vigor, siempre y cuando el contratante haya extendido esta protección a todo su personal jubilado.

la regla para determinar la suma asegurada del personal jubilado no podrá exceder a la regla aplicada al personal activo.

SEGURO DE GRUPO VIDA: COBERTURA BÁSICA El Seguro de Vida Grupo ofrece básicamente cobertura por fallecimiento cualesquiera que sea la causa, excepto el suicidio durante el primer año de cobertura, siguiendo un objetivo fundamental: Mantener el mismo nivel socioeconómico en que se desenvuelve la familia del asegurado fallecido, durante un lapso de tiempo razonable que le permita reorganizarse. El Seguro de Vida Grupo es una cobertura temporal a un año que se puede renovar indefinidamente (de acuerdo a las políticas de edad de aceptación de la aseguradora), otorgando un beneficio básico que consiste en el pago de la suma asegurada al ocurrir el fallecimiento de alguno de los integrantes de la colectividad. Los miembros de la colectividad se aseguran sin necesidad de presentar examen médico (art. 1 RSG) hasta el máximo establecido para ese fin (art. 4 RSG). FINALIDAD DEL SEGURO:
El Seguro de Vida Grupo.- Tiene como finalidad otorgar cualesquiera de los seguro de vida, a los miembros de un grupo perfectamente definido, en apego a las características que señala el Reglamento de Grupo.
El Seguro Colectivo.- Tiene como finalidad otorgar cualesquiera de los seguros de vida, a miembros de una colectividad, comunidad, asociación, liga, coalisión, gremio,etc TIPOS DE PLANES: Contributorio.- Plan en el que el contratante como miembro del grupo participan en el pago de primas. En el caso de que el grupo se forme por los trabajadores de una empresa y sea un seguro de vida grupo, esta contribución no será mayor del 75% del pago total ni de un peso mensual por millar de suma asegurada. No Contributorio.- Plan en el cual el pago de la suma asegurada es asumido en su totalidad por el contratante. C

TCG

C

COBERTURA

BÁSICA

SEGURO DE GRUPO VIDA A miembros definidos por el RSG

 FALLECIMIENTO

 INVALIDEZ E INCAPACIDAD (LEYES DE SEGURIDAD SOCIAL)

Finalidad del Seguro de Grupo Vida

SEGURO COLECTIVO Para miembros de una colectividad

Tipos de planes

CONTRIBUTORIO: El contratante parti cipa en el pago de prima

NO CONTRIBUTORIO: El pago de la suma Asegurada lo asume El contratante

25··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

II.2.- COBERTURAS ADICIONALES, EXISTENTES Y SUS EXCLUSIONES

COBERTURAS ADICIONALES VIDA GRUPO

Este producto. ofrece la oportunidad de cubrir, adicionalmente. riesgos por invalidez y/o por accidente. a través dc coberturas que se adaptan a estos beneficios. siempre y cuando. la suma asegurada sea igual o menor que la cobertura básica.

Coberturas por Accidente:







Muerte accidental, Pérdidas Orgánicas, Doble Indemnización por accidente colectivo Beneficios Adicionales Pago Anticipado por Invalidez Total Permanente Coberturas por Invalidez Total y Permanente

BENEFICIOS




MUERTE ACCIDENTAL




PERDIDAS ORGANICAS




DOBLE INDEMNIZACION POR ACCIDENTE COLECTIVO

ACCIDENTE

ACCIDENTE COLECTIVO

INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE

TCGC

C

BENEFICIOS POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE

POR ACCIDENTE




EXENCION VITALICIA DEL PAGO DE PRIMAS POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE TEMPORAL O VITALICIA




PAGO ANTICIPADO DE LA SUMA ASEGURADA

Se entenderá por accidente, aquel acontecimiento sufrido por el asegurado, proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta que le produzca lesiones corporales o la muerte. No se considerarán accidente las lesiones corporales o la muerte provocada intencionalmente por el asegurado.
Mientras viaje como pasajero en cualquier vehículo público que no sea aéreo, impulsado mecánicamente y operado regularmente por una empresa de transporte público con boleto pagado sobre una ruta establecida o normalmente para el servicio de pasajeros y sujeta a itinerarios regulares.
Mientras viaje como pasajero en un ascensor que opere para servicio público, excepto minas.
A causa de un incendio en cualquier teatro, hotel o edificio público. Cuando el asegurado haya sufrido lesiones corporales o padezca una enfermedad que lo imposibilite permanentemente para desempeñar un trabajo remunerado u ocupación de la que pueda derivar alguna utilidad pecuniaria compatible con sus conocimientos. aptitudes y posición social y cuando se presuma que dicha imposibilidad es de carácter permanente y siempre que dicha invalidez haya sido continua por un período no menor de seis meses.

26··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

COBERTURAS POR ACCIDENTE Para que la muerte de una persona se considere como accidente. ésta deberá ocurrir al momento del accidente o dentro de los noventa días siguientes al hecho.

Muerte Accidental: Esta cobertura es efectiva. siempre y cuando el fallecimiento del asegurado. sea como consecuencia de lesiones sufridas por un accidente. o bajo las circunstancias mencionadas en el párrafo anterior. Así, el beneficiario designado recibirá además de la suma asegurada por la cobertura básica, la cantidad que corresponda a este beneficios.

COBERTURAS ADICIONALES

Dentro de los 90 días siguientes a la fecha del evento.

BENEFICIOS POR ACCIDENTE

Pérdidas Orgánicas: Esta cobertura opera si como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza. se sufriera alguna o algunas de las pérdidas orgánicas descritas. El pago de la indemnización por la pérdidas sufrida se calcula aplicando a la suma asegurada el porcentaje que corresponda a la pérdida respectiva. Al mismo tiempo, esta cobertura, debe de contratarse con el de muerte accidental, ya que las indemnizaciones correspondientes a las mismas. están correlacionadas entre sí, afectando el pago de una de ellas a la suma asegurada de la otra. Dichas correlaciones son:




Cuando se paga la suma asegurada correspondiente a la Muerte accidental, no procede ningún pago por pérdidas orgánicas. Las cantidades que se hubiesen liquidado por pérdidas orgánicas. se deducirán de la que proceda por muerte accidental. Las cantidades que se hubiesen liquidado por pérdidas orgánicas con motivo de un accidente, reducirán en ése monto las obligaciones de la aseguradora por pérdidas orgánicas que se produzcan en accidentes posteriores.

Doble Indemnización por Muerte accidental Esta cobertura también se le conoce como triple indemnización y sólo puede contratarse junto con Muerte accidental y Pérdidas Orgánicas, siendo efectiva cuando el accidente es considerado como Colectivo.

TCGC

C

MUERTE ACCIDENTAL

PERDIDAS ORGANICAS

Se otorga una suma asegurada en adición a la suma asegurada contratada.

Cuando se paga la suma asegurada por muerte accidental no procede el pago por pérdidas orgánicas.

Si el asegurado fallece a causa de un accidente.

Las cantidades que se hubieran liquidado por pérdidas orgánicas se deducirán de las que procedan de la muerte accidental.

Dentro de los 90 días siguientes a la fecha del evento.

DOBLE INDEMNIZACION POR ACCIDENTE

Triple Indemnización

Las cantidades que se hubieran liquidado por pérdidas orgánicas con motivo de un accidente, reducirán en ese monto las obligaciones de la aseguradora por pérdidas orgánicas que se produzcan en accidentes posteriores.

27··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Exclusiones de estas coberturas COBERTURAS ADICIONALES

Las principales son:
Suicidio o intento del mismo.
Lesiones auto infligido
Envenenamiento
Inhalación de gases y humo
Padecimientos corporales o mentales
Drogadicción
Actos de servicio militar, guerra, rebelión, insurrección o bandidaje.
Hernias o eventraciones.
Abortos, cualquiera que sea la causa.
Infecciones, con excepción de las que ocurran como consecuencia de un accidente
Lesiones como consecuencia de la práctica de algún deporte peligroso.
Viajar como pasajero o miembro de la tripulación de cualquier aeronave que no sea de una línea regular de pasajeros.
Lesiones como consecuencia de contiendas de velocidad. seguridad o resistencia en cualquier tipo de vehículo motorizado.

Cobertura por Permanente.

Invalidez

Total

y

Los estados de invalidez pueden ser como consecuencia de un accidente o de una enfermedad y dichos estados de invalidez se pueden dividir. dependiendo de dos factores, en:

BENEFICIOS POR ACCIDENTE

MUERTE ACCIDENTAL

PERDIDAS ORGANICAS

DOBLE INDEMNIZACION POR ACCIDENTE

EXCLUSIONES 

Padecimientos corporales o mentales

Lesiones autoinfringidas



Infecciones



Envenenamiento



Participación en actos delictivos o riñas



Inhalación de gases y humo





Drogadicción

Viajar como pasajero o miembro de la tripulación de cualquier aeronave



Actos de servicio militar





Hernias o eventraciones

Lesiones como consecuencia de contiendas de velocidad.



Abortos



Suicidio o intento del mismo



Severidad-Total

Temporalidad- Permanente Las coberturas adicionales. sólo amparan los estados de invalidez total y permanente, sin embargo. es conveniente recordar que la Ley Federal del Trabajo, obliga al patrón a indemnizar al trabajador en cualquiera de las combinaciones posibles.

TCGC

C

28··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

BENEFICIOS POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE

ACCIDENTE

ENFERMEDAD ESTADOS QUE SE CLASIFICAN DE ACUERDO A

DOS FACTORES SEVERIDAD

TEMPORALIDAD

A). TOTAL

A). PERMANENTE

B). PARCIAL

B). TEMPORAL

Las coberturas adicionales solo amparan los estados de invalidez total y permanente.

Exención del Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente Seguro Saldado Permanente

por

Invalidez

Total

BENEFICIOS POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE y

Si algún asegurado se invalida en forma total y permanente por cualquier causa, la aseguradora le expedirá. sin más pago de primas. un seguro saldado. por la suma asegurada contratada. mismo que estará en vigor mientras persista dicho estado de invalidez.

Este seguro podrá quedar sin efecto, si desaparece el estado de invalidez total y permanente o si el asegurado se niega a presentar las pruebas que solicite la aseguradora para comprobar que aún persiste dicho estado. A esta cobertura, también se le conoce como:

“Pago de la Suma Asegurada por Invalidez Total y Permanente” Pago Anticipado por Invalidez Permanente por Accidente.

TCGC

C

Total

y

EXCENCION DE PAGO DE PRIMAS

PAGO ANTICIPADO DE SUMA ASEGURADA

VITALICIA

TEMPORAL

POR

POR

POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANEN

POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE

ACCIDENTE O ENFERMEDAD

ACCIDENTE

TE

29··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

EXCLUSIONES DE ESTA COBERTURA

EXCENCION DE PAGO DE PRIMAS

Las principales exclusiones de las coberturas de invalidez, son: • Ocurridas durante el servicio militar, actos de guerra. rebelión o insurrección. • Lesiones auto infligidas, aún cuando sean provocadas en estado de enajenación mental. , • Participación en actos delictivos de cualquier tipo, o riñas • Lesiones como consecuencia de contiendas de velocidad. seguridad o resistencia en cualquier tipo de vehículo, motorizado o no. • Lesiones como consecuencia de la práctica de algún deporte peligroso • Intento de suicidio. • Viajar como pasajero o miembro de la tripulación de cualquier aeronave que no sea de una línea regular de pasajeros

TCGC

C

PAGO ANTICIPADO DE SUMA ASEGURADA

EXCLUSIONES • • • • • • •

Ocurridas durante el servicio militar, actos de guerra, rebelión, insurrección. Lesiones autoinfringidas Participar en actos delictivos de cualquier tipo o riñas Lesiones como consecuencia de contiendas de velocidad, Lesiones como consecuencia de la práctica de algún deporte peligroso. Intento de suicidio. Viajar como pasajero o miembros de la tripulación de cualquier aeronave

30··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

I.2.3 BASES DE DETERMINACIÓN DE DIVIDENDOS (EXPERIENCIA GLOBAL Y PROPIA) DIVIDENDOS El Contratante participará de la utilidad que obtenga la Institución por concepto de mortalidad favorable. Para efecto de determinar el dividendo se podrá pactar reunir distintas empresas de un mismo Contratante. Se podrán elegir cualquiera de las dos siguientes opciones: a) Experiencia Global

EXPERIENCIA GLOBAL

EXPERIENCIA PROPIA

b) Experiencia Propia

En esta opción se incluyen todos aquellos grupos cuyo número de asegurados es menor de 500 y el dividendo dependerá de la siniestralidad experimentada por todas las pólizas que conforman esta cartera.

Rango de Primas Anuales S.M.G.M

Fórmula del Dividendo % p-s

Período Calculado del Dividendo

Experiencia Propia:

.80 – 250

70.0 %

Anual

250 – 500

74.0 %

Anual

500 – 1000

78.0 %

Semestral

1000 – 2000

82.0 %

Trimestral

Esta opción se concede a grupos con 500 ó más participantes de acuerdo a la tabla anexa.

2000 – 3000

85.0 %

Mensual

En donde

3000 – 4000

87.5 %

Mensual

4000 o más

90.0 %

Mensual

Experiencia Global:

En este caso, los dividendos dependen de los resultados de la siniestralidad del Grupo Asegurado, independientemente de lo que ocurra en la cartera global, esto es, se fija un porcentaje de la prima como dividendo y de esta cantidad se descuentan los siniestros pagados y el sobrante será el dividendo que el Contratante recibirá a la renovación de la póliza. En el caso de dividendos con forma de cálculo mensual se otorgarán en forma vencida.

P = Primas pagadas en el perìodo de cáculo S = Siniestros ocurridos en el perìodo de cálculo SMGM = Salario Mínimo General Mensual vigente en el Distrito Federal a la fecha de expediciòn o renovación de la póliza

Modificación del Reglamento Dividendos: El otorgamiento de dividendos por siniestralidad favorable, en los Seguros de Grupo se sujetará a lo siguiente: 1.- Los Dividendos, que en su caso se otorguen, se calcularán otorgando la Experiencia Propia del Grupo, o la Experiencia Global de la aseguradora que se trate, lo que se justificará en la nota técnica respectiva al momento del registro del producto de Seguro de Grupo. 2.- Experiencia Global.- No referimos a ella cuando la prima del Grupo no esté determinada con base en su Experiencia Propia. Es decir que los dividendos deberán determinarse utilizando la experiencia total de la cartera de la aseguradora ( Fracc. III) Se pagarán al finalizar el ejercicio fiscal correspondiente ( Fracc. V, inciso b)

TCGC

C

Modificación del Reglamento Dividendos: El otorgamiento de dividendos por siniestralidad favorable, en los Seguros de Grupo se sujetará a lo siguiente: 1.- Los Dividendos, que en su caso se otorguen, se calcularán otorgando la Experiencia Propia del Grupo, o la Experiencia Global de la aseguradora que se trate, lo que se justificará en la nota técnica respectiva al momento del registro del producto de Seguro de Grupo.

2.- Experiencia Global.- No referimos a ella cuando la prima del Grupo no esté determinada con base en su Experiencia Propia. Es decir que los dividendos deberán determinarse utilizando la experiencia total de la cartera de la aseguradora ( Fracc. III) Se pagarán al finalizar el ejercicio fiscal correspondiente ( Fracc. V, inciso b)

31··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

II.2 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS DEL SEGURO DE GRUPO II.2.1 SUMA ASEGURADA De acuerdo con el art. 4o. del Reglamento del Seguro de Grupo, la suma asegurada deberá determinarse para cada miembro del grupo asegurado, por reglas que eviten la selección adversa a la institución aseguradora. El máximo de suma asegurada que se podrá conceder sobre una vida, en ningún caso será superior a la que resulte de multiplicar la suma asegurada promedio del grupo por los factores que aparecen en la tabla de dicho artículo. La suma asegurada promedio de un grupo es la que resulta de dividir la suma asegurada total del grupo, entre el número de asegurados que lo componen. Cuando la suma asegurada de algún participante de la colectividad rebase lo expresado en la regla correspondiente, la compañía aseguradora podrá solicitar requisitos de asegurabilidad específicamente para la suma excedente.

En ningún caso será superior a la que resulte de: Suma Asegurada Promedio

*

Por otro lado hay que tomar en cuenta los lineamientos fiscales vigentes respecto a los límites de los beneficios que se pueden Por otro lado hay que tomar en cuenta los lineamientos fiscales vigentes respecto a los límites de los beneficios que se pueden otorgar a los empleados para que la prima invertida en ello sea deducible de impuestos y no acumulable para el trabajador.

Cuando la Suma Asegurada rebasa esta regla

La compañía aseguradora podrá solicitar requisitos de asegurabilidad específicamente para la suma excedente.

Otorgar a los empleados para que la prima invertida en ello sea deducible de impuestos y no acumulable para el trabajador. Este punto se refiere fundamentalmente a los procedimientos de altas, bajas, cobro de primas

ALTAS:

Los factores que aparecen en la tabla del art. 4

Administración del Seguro De Grupo Vida

ALTAS

BAJAS

PRIMAS

Cuando ingresa un nuevo participante a la colectividad asegurable.

BAJAS: Se refiere cuando el participante deja de pertenecer a la empresa, por renuncia, la compañía les da la opción de continuar asegurados, cambiando las características por las de un plan individual.

TCGC

C

Se da cuando una persona cumple con la definción establecida para pertenecer a la colectividad asegurable

Cuando se deja de pertenecer a la colectividad asegurable, deja de estar cubierto por la Institución Asegurdora.

Es el pago para tener derecho a la protección

DIVIDEN DOS

Es la utilidad que se obtiene por mortalidad favorable.

32··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

II.2.2 PROCEDIMIENTO DE ALTAS, BAJAS Y CAMBIOS DE ASEGURADOS

ALTAS

CONSENTIMIENTOS

Un Alta se da cuando una persona cumple con la definición establecida para pertenecer a la colectividad asegurable. Al Inicio de la vigencia de la póliza, el contratante requisita una solicitud maestra, y cada uno de los participantes de la colectividad deberán llenar y firmar el consentimiento correspondiente. En este caso, la prima para cada asegurado se cobrará de acuerdo a la edad y riesgo que cada uno de ellos presenta.

POLIZA ENTRA EN VIGOR

SOLICITUD MATRIZ

Una vez que la póliza entra en vigor, cualquier nuevo miembro de la colectividad, por el simple hecho de pertenecer a ella, queda amparado automáticamente, teniendo la obligación de llenar el consentimiento dentro de los primeros treinta días siguientes a su ingreso. En caso de no llenar dicho consentimiento en el tiempo indicado, la institución aseguradora tendrá derecho a solicitar requisitos de asegurabilidad para dicho participante, y este quedará cubierto hasta el momento en que dicha institución acepte el riesgo.

Cualquier nuevo miembro queda amparado automáticamente. Cada uno de los participantes deben llenar y firmar el consentimiento

Tiene la obligación de llenar su consentimiento dentro de los 30 días siguientes a su ingreso.

Si no cumple la Aseguradora le puede requierir requisitos de asegurabilidad

TCGC

C

33··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

EL ASEGURADO sale de la Colectividad

BAJAS En el momento en que una participante deja de pertenecer a la colectividad asegurable, deja de estar cubierto por la institución aseguradora. En ese momento, el asegurado tiene derecho a solicitar dentro de los 30 primeros días siguientes a su separación de la colectividad, a solicitar a la institución aseguradora un seguro de vida individual hasta por la misma suma asegurada que se tenía en la colectividad, sin necesidad de presentar pruebas de asegurabilidad. Para esto se requiere que el plan no sea temporal, no se consideran beneficios adicionales y se debe pagar la prima correspondiente. R Separación Definitiva: Previa solicitud del cliente en un plazo no mayor a 30 días naturales a partir de su separación definitiva del grupo, tendrá derecho a ser asegurado sin beneficios adicionales, sin requisitos médicos, y por una sola vez ; en algunos de planes individuales vigentes, siempre y cuando cumpla con los requisitos de éste.

Dejará de estar asegurado desde el momento de la separación

COLECTIVIDAD ASEGURABLE

¿A QUE TIENE DERECHO? A solicitar dentro de los primeros 30 días siguientes a su separación, un seguro de vida individual hasta por la misma suma asegurada que tenía en la colectividad, sin presentar pruebas de asegurabilidad. R Separación Definitiva: Previa solicitud del cliente en un plazo no mayor a 30 días naturales a partir de su separación definitiva del grupo, tendrá derecho a ser asegurado sin beneficios adicionales, sin requisitos médicos, y por una sola vez ; en algunos de planes individuales vigentes, siempre y cuando cumpla con los requisitos de éste.

II.2.3

SISTEMAS ADMINISTRACIÓN

DE

Sistemas de Administración

Existen básicamente dos tipos de Administración de la Póliza, según la participación que en ella tenga el Contratante: 1.Normal, y 2.Autoadministrada

Normal

Es la administración tradicional TCGC

C

Autoadministrada

Permite reducir los gastos

34··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Administración Normal Como requisitos de expedición deben presentarse en forma clara y completa la siguiente documentación: • Solicitud de Seguro de Grupo, firmada por el Contratante. • Los consentimientos individuales firmados por los asegurados y el Contratante. • En el caso de asociaciones. o agrupaciones. será requisito indispensable presentar el acta constitutiva y el padrón de socios para la emisión de la póliza. • Los movimientos de altas y bajas de asegurados. deberán ser reportados a la Institución dentro de los treinta días calendario siguientes a la fecha en que se originó dicho movimiento: en el caso de altas. deberán de enviar los consentimientos respectivos. La fecha de alta al seguro será la fecha de firma del consentimiento. • A aquellos Asegurados que presenten su consentimiento después de transcurridos treinta días calendario a partir de la fecha en que hayan pasado a formar parte de la Colectividad Asegurable. la Institución les podrá solicitar requisitos de asegurabilidad. • Sólo se respetará la fecha de firma del consentimiento cuando se presente una carta de buena salud firmada por él y el Contratante. • Los ajustes de primas por movimientos en el caso de altas. serán cobrando la parte de la prima por devengar por meses completos en el caso de bajas. devolviendo la parte de la prima no devengada por meses completos.

Sist. Adm. Tradicional

GRUPOS ASEGURABLES DE AL MENOS EL 75% DE LOS EMPLEADOS ACTIVOS

LOS MOVIMIENTOS DE ALTA O BAJA (MAXIMO 30 DIAS CALENDARIO A LA FECHA DEL MOVIMENTO)

Solicitud firmada por el Contratante y consentimientos firmados por los asegurados y el contratante

LOS AJUSTES DE LA PRIMA AL MOMENTO DE LA ALTA (PRIMAS POR DEVENGAR POR MESES COMPLETOS) POR BAJAS (DEVOLVIENDO LA PRIMA NO DEVENGADA POR MESES COMPLETOS..

Los que rebasen este plazo, la Institución le podrá requerir examen médico.

.

TCGC

C

35··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Sistema Auto administrado Sistema AUTOADMINISTRADO

Como requisitos de expedición deben presentarse en forma clara y completa la siguiente documentación:


Solicitud de Seguro de Grupo firmada por el Contratante.
Bajo este sistema los consentimientos individuales de los Asegurados son recabados por el Contratante quien a su vez expide los certificados correspondientes.
Listado del personal o nómina con la siguiente información: 

Nombre



Fecha de Nacimiento o R. F. C.



Sueldo o Suma Asegurada


Fecha de ingreso a la Empresa, categoría o cualquier otro dato para el cálculo de la Suma Asegurada.
Se deberá anexar a la póliza el Convenio de Auto administración del Seguro de Grupo, cuya copia certificada por el Contratante deberá ser entregada a la Institución en un plazo de 15 días.


Bajo las pólizas de participación voluntaria no podrán ser auto administradas, a menos que se contrate para el 100% del grupo Asegurable.


Bajo este sistema, no se darán reportes de movimientos de altas y bajas durante el año póliza, comprometiéndose la compañía a proteger a los nuevos Asegurados desde la fecha en que reúnan los requisitos de elegibilidad correspondientes, hasta la Suma Asegurada máxima sin requisitos de asegurabilidad. El Contratante se obliga a emitir el certificado consentimiento dentro de los 3o días hábiles en que el nuevo asegurado cumpla las condiciones anteriores, debiendo recabar la designación de Beneficiarios y la firma del propio Asegurado.

TCGC

C

SOLICITUD DEL SEGURO

Firmada por el contratante Los consentimientos recabados por el contratante Los certificados emitidos por el contratante

CONVENIO DE AUTOADMINISTRACION

Anexo a la póliza debera estar el convenio de autoadministración La copia del convenio debera entregase a la Institución en un plazo de 15 días.

GRUPO ASEGURABLE

Las pólizas de participación voluntaria no podrán ser auto administrada s, a menos que se contrate para el 100% del grupo Asegurable

MOVIMIENTOS DE ALTAS Y BAJAS

Bajo este sistema, no se darán reportes de movimientos de altas y bajas durante el año póliza, comprometiéndose la compañía a proteger a los nuevos Asegurados desde la fecha en que reúnan los requisitos de elegibilidad correspondiente s, hasta la Suma Asegurada máxima sin requisitos de asegurabilidad

36··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION


En caso de cambio de reglas para determinar la Suma Asegurada o nuevos beneficios, el contratante debe emitir nuevos certificados consentimientos o en su defecto notificar las nuevas condiciones a los Asegurados.
El incremento porcentual máximo de la Suma Asegurada sobre la Vida de una persona sin pruebas médicas será el que corresponda a 1.25 veces el incremento promedio del grupo calculado desde la última fecha de incremento de la Suma Asegurada del Asegurado. Las aplicaciones de este incremento porcentual quedarán sujetas al límite máximo sin requisitos de asegurabilidad.
Los ajustes de primas por movimientos de altas bajas y aumentos de Suma Asegurada individual se calcularán de acuerdo a cualquiera de las siguientes alternativas: a) Calculando al final del año la diferencia entre la Suma Asegurada en ese momento y la Suma Asegurada al principio del año póliza inmediato anterior, determinando la diferencia y aplicando el 50% de la cuota promedio. El ajuste se hará una vez al año al vencimiento de la póliza. b) Calculando al inicio del año póliza el porcentaje que represente la prima del seguro según forma de pago, respecto a la nómina o Suma Asegurada del Contratante, y aplicando dicho porcentaje a la totalidad de salarios vigentes en cada periodo de pago de primas como importe de las mismas. De esta forma se evitarán los ajustes de primas por movimientos de altas bajas y aumentos de Sumas Aseguradas individuales o generales.


El Asegurado que desee cambiar a sus beneficiarios, deberá notificarlo al Contratante, quien a su vez sustituirá el certificado con uno nuevo que contenga la leyenda "Este certificado cancela y sustituye al anterior con número X ".
En caso de siniestros el contratante deberá enviar una carta, junto con toda la documentación a la institución en la que indique que el certificado que se anexa representa la voluntad final del asegurado. En caso de existir un beneficiario no contemplado y que demostrará que tiene derechos sobre la póliza, el contratante asume la responsabilidad de la póliza frente a dicho beneficiario.

TCGC

C

Sistema Auto administrado
En caso de cambio de reglas para determinar la Suma Asegurada o nuevos beneficios, el contratante debe emitir nuevos certificados consentimientos o en su defecto notificar las nuevas condiciones a los Asegurados.
El incremento porcentual máximo de la Suma Asegurada sobre la Vida de una persona sin pruebas médicas será el que corresponda a 1.25 veces el incremento promedio del grupo calculado desde la última fecha de incremento de la Suma Asegurada del Asegurado. Las aplicaciones de este incremento porcentual quedarán sujetas al límite máximo sin requisitos de asegurabilidad
Los ajustes de primas por movimientos de altas bajas y aumentos de Suma Asegurada individual se calcularán de acuerdo a cualquiera de las siguientes alternativas: Calculando al final del año la diferencia entre la Suma Asegurada en ese momento y la Suma Asegurada al principio del año póliza inmediato anterior, determinando la diferencia y aplicando el 50% de la cuota promedio. El ajuste se hará una vez al año al vencimiento de la póliza. b) Calculando al inicio del año póliza el porcentaje que represente la prima del seguro según forma de pago, respecto a la nómina o Suma Asegurada del Contratante, y aplicando dicho porcentaje a la totalidad de salarios vigentes en cada periodo de pago de primas como importe de las mismas. De esta forma se evitarán los ajustes de primas por movimientos de altas bajas y aumentos de Sumas Aseguradas individuales o generales.


El Asegurado que desee cambiar a sus beneficiarios, deberá notificarlo al Contratante, quien a su vez sustituirá el certificado con uno nuevo que contenga la leyenda "Este certificado cancela y sustituye al anterior con número X ".
En caso de siniestros el contratante deberá enviar una carta, junto con toda la documentación a la institución en la que indique que el certificado que se anexa representa la voluntad final del asegurado. En caso de existir un beneficiario no contemplado y que demostrará que tiene derechos sobre la póliza, el contratante asume la responsabilidad de la póliza frente a dicho beneficiario.

37··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

OTROS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS OTROS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Aumentos Retroactivos.
En los casos de solicitudes retroactivas para aumentos generales de Suma Asegurada por virtud de revisiones sindicales o acuerdos contractuales o salariales, el plazo máximo que se concederá para dicha retroactividad será de 30 días.

Edades. Políticas de aceptación.
Los beneficios quedarán cancelados automáticamente para cada Asegurado, sin necesidad de declaración expresa de la Institución, en el aniversario siguiente de la póliza en que la edad cumplida del Asegurado sea la establecida o en edades de contratación . Extra primas.
Cuando una colectividad tenga una ocupación que presente un riesgo mayor al normal, de fallecimiento, de sufrir algún accidente, de invalidarse, se le aplicará un recargo a la prima, al cual se le denomina extra prima y estará en función del riesgo ocupacional que represente el grupo. Asimismo la Institución se reserva el derecho de extra primar a aquellos asegurados con riesgos subnormales de salud.

Plazo máximo será de 30 días en los casos de solicitudes para aumento de S.A. por acuerdos sindicales , contractuales o salariales

Aumentos Retroactivos

Edades. Políticas de aceptación

Los beneficios quedarán cancelados automáticamente para cada Asegurado en el aniversario siguiente de la póliza en que la edad cumplida del Asegurado sea la establecida

Extra primas.

colectividad tenga una ocupación que presente un riesgo mayor al normal, se le denomina extra prima y estará en función del riesgo ocupacional que represente el grupo

RENOVACION


Situaciones no aceptadas.
No se aceptará más de un conducto de venta por negocio.
Para efectos de cotización oficial se deberá contar con el censo de la colectividad a asegurar, eliminando tarifas a edad promedio, ya sea supuesta o estimada.

II.2.4 RENOVACION Según el art. 24 del Reglamento de Seguro de Grupo, las Instituciones Aseguradoras estarán obligadas a renovar los contratos, mediante endoso en la póliza, en las mismas condiciones en que fueron contratadas siempre que se reúnan los requisitos del presente Reglamento, en la fecha del vencimiento del contrato.

Las Instituciones Aseguradoras estarán obligadas a renovar los contratos, mediante endoso

En cada renovación se aplicará la tarifa de primas en vigor en la fecha de la misma.

En cada renovación se aplicará la tarifa de primas en vigor en la fecha de la misma.

TCGC

C

38··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

GRUPO Y COLECTIVO SINIESTROS

II.3.1 DOCUMENTACIÓN Y TRÁMITES La reclamación y solicitud de la indemnización correspondiente ante un siniestro ocurrido, la podrá realizar directamente el asegurado o el beneficiario, según corresponda. Para el pago de cualquier reclamación, se deberá remitir a la Institución la siguiente documentación:

Fallecimiento: a) Certificado de Seguro de Grupo. b) Original o defunción.

copia

certificada

del

acta

de

c) Original o copia certificada del acta de nacimiento, pasaporte o fe de bautizo del Asegurado. d) DeclaraciónI: Llenada por él (los) beneficiario(s). e) Declaración II:Llenada por el médico que atendió al Asegurado durante su enfermedad, o el que extendió el certificado de defunción. f) Declaración III: Llenada por la persona que haya visto el cadáver. g) Original del acta de matrimonio si el beneficiario es el cónyuge u original del acta de nacimiento de cualquier otro beneficiario. h) Último recibo asegurado.

de

nómina

firmado

por

el

DOCUMENTACION Y TRÁMITES

FALLECIMIENTO

Certificado de grupo Original y copia Acta de defunción  Original y copia Acta de nacimiento  Declaración I.- Llena por los beneficiarios Declaración II.- Médico tratante o que extiende acta defunción

FALLECIMIENTO ACCIDENTAL La documentación anterior excepto Declaración II. Actuaciones completas del M.P.

Declaración III.Persona que vió el cadáver  Original acta de matrimonio si el conyuge es beneficiario o acta nacimiento otro benficiario Último recibo de nómina firmado por el asegurado  Información adicional necesaria  Forma alta al IMSS  Ültimo movimiento de sueldo ante IMSS.

i) Las instituciones podrán requerir cualquier información adicional en caso necesario. j) Forma del alta al IMSS k) Si la regla es por meses de sueldo, el último movimiento del sueldo ante el IMSS.

Fallecimiento Accidental:
La misma documentación señalada en el apartado anterior, excepto la declaración del médico que lo atendio en su enfermedad


TCGC

C

Actuaciones completas del ministerio público

39··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Pérdidas Orgánicas:
Los puntos a), c) y h) del apartado por fallecimiento.

DOCUMENTACION Y TRÁMITES


Informe del médico tratante (particular o IMSS, forma MT-3).
Radiografías, específicamente si se trata de pérdida de los dedos de las manos.

PÉRDIDAS ORGANICAS

INVALIDEZ


Últimos resultados de exámenes practicados en caso de pérdida de la vista. Certificado de

Invalidez:

grupo Original y copia Acta de nacimiento


Los puntos a) y h) del inciso por fallecimiento.

Último recibo de nómina firmado por el asegurado


Forma MT-4 expedida por el IMSS.
Último recibo de nómina.
En caso necesario. La institución practicará los exámenes médicos que considere necesarios, a la persona que se incapacite.
Los puntos j y k del apartado por fallecimiento.

TCGC

C

 Informe de médico tratante (particular, IMSS forma MT3)  Últimos resultados de exámenes prácticados en caso de pérdida de la vista.

 Certificado de grupo Último recibo de nómina firmado por el asegurado Informe de médico tratante (particular, IMSS forma MT-4)  La Institución practicará exámenes médicos necesarios a la persona que se incapacite.  Forma alta al IMSS  Ültimo movimiento de sueldo ante IMSS

40··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

PARTICULARIDADES DEL SEGURO COLECTIVO DE VIDA SEGURO COLECTIVO DE VIDA Es un seguro para colectividades que por sus características no satisfacen los criterios del Reglamento del Seguro de Grupo, pero que en su funcionamiento tiende a apegarse a dicho esquema. El Seguro Colectivo de Vida protege en una sola póliza a un conjunto de personas con un vínculo en común entre sí y el contratante generalmente es una empresa o asociación legalmente constituida.

PARTICIPANTES DE LA COLECTIVIDAD 50%

Coberturas: Las mismas que en Grupo

Voluntario y Contributorio

Obligatorio y No contributorio.

25 personas

5 Participantes

Mercado:
Clubes deportivos o culturales formalmente constituidos
Colegios de Profesionistas
Empleados de Empresas que deseen protección complementaria
Asociaciones formalmente constituidas de colonos o padres de familia

Número de Participantes
50% de la Colectividad
25 personas en casos voluntarios y contributorios
5 personas contributorios

en

casos

obligatorios

y

no

Primas.Tarifa más alta que en Grupo

Selección de Riesgos: Se requiere presentar requisitos de Asegurabilidad desde el primer peso de Suma Asegurada

Dividendos: Igual que en Grupo Administración: Solo se utiliza Sistema Normal

TCGC

C

41··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

COLECTIVO DE DEUDORES COLECTIVO DIVERSOS

DE

DEUDORES

Es una modalidad del Seguro de Vida Colectivo,es una aplicación especial de los seguros colectivos para las necesidades de las empresas que han prestado recursos económicos a personas físicas a fin de garantizar el pago del saldo insoluto en caso de que el deudor muera o se invalide, sin exceder en ningún caso la suma segurada fijada por persona.

Coberturas: Solo Básica

El contratante

Es una persona moral

Características de la Colectividad:
El Contratante es una Persona Moral
El Seguro es de Afiliación Obligatoria y puede ser Contributorio o no Contributorio

PRIMA ES CUOTA PROMEDIO

Características de la Deuda:
Deuda documentada con un contrato en donde el deudor faculta al Acreedor a contratar un Seguro de Vida para el fin señalado
Solo se amparan préstamos ordinarios con un saldo decreciente descrito por una tabla de amortización

SUMA ASEGURADA

Suma Asegurada

Suma Asegurada:
El Saldo Insoluto al momento del fallecimiento
Una Suma Asegurada Fija con beneficiario preferente

Dividendos:

Es el saldo insoluto al momento del fallecimiento

Igual que en Grupo menos Experiencia Combinada

Administración: Se utiliza una adaptación del Sistema Simplificado

REPORTES: Mensualmente se reporta saldo total de adeudo

Prima: Se calcula una Cuota Promedio

Reportes: De forma mensual se reporta el saldo total de adeudo

Reclamaciones:

RECLAMACIONES: Presentar estado de cuenta a la fecha del fallecimiento

Además de la información usual se debe presentar el Estado de Cuenta a la fecha de fallecimiento del participante.

TCGC

C

42··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

CEBULA B1

II.4.1 HOMBRE CLAVE Y SEGURO DE SOCIOS II.4.2 DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL HOMBRE CLAVE (Técnico o Dirigente) Y DE SOCIOS HOMBRE CLAVE:

¿qué es un hombre clave? Es toda aquella persona que son parte importante del desarrollo de una Organización

Representa experiencia para una empresa y una confianza en el futuro, ya sea porque ocupa un puesto principal o un cargo importante en el desarrollo de cualquier área de una empresa y se identifica facilmente por cualquiera de las siguientes características que:




Ocupa la Dirección




Su ausencia provocaría una vacante que no podrá ser cubierta por el personal actual, de forma inmediata.


Ocupa la Dirección





Su ausencia provocaría una vacante que no podrá ser cubierta por el personal actual, de forma inmediata.

Su ausencia causaría a la empresa pérdida de clientes




Su ausencia interrumpiría las operaciones normales


Su ausencia causaría a la empresa pérdida de clientes o cuentas importantes.




Cuenta con el carisma de hacer progresar a los clientes, empleados y funcionarios.


Su ausencia interrumpiría las operaciones normales, ya sean de control financiero, administrativo o de producción.




Es aquel que causa envidia de nuestro competidor o con quién empezaríamos un nuevo negocio.


Cuenta con el carisma de hacer progresar a los clientes, empleados y funcionarios.
Es aquel que causa envidia de nuestro competidor o con quién empezaríamos un nuevo negocio. También pueden ser todas aquellas personas que son parte importante del desarrollo de una Organización. No es difícil detectar a un Hombre clave, por su categoría principal o secundaria. Obviamente requiere una previa investigación elemental del negocio de que se trate, para ubicarlo dentro de la misma, ya que de una u otra forma, su ausencia repercutiría en un quebranto de los resultados propuestos o proyectados en una empresa.

TCGC

C

43··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

OBJETO DEL SEGURO DE HOMBRE CLAVE Su fin es resarcir las pérdidas financieras que puedan producirse con el fallecimiento, enfermedad o accidente que ocasionen invalidez permanente de uno o más Hombres Clave existentes en una empresa y que puedan afectarla en cualquiera de las siguientes formas:

Objetivo del seguro de hombre clave
Baja de Ventas.
Pérdida de experiencia direccional o administrativa.
Disminución de los créditos de la empresa.
Gastos de búsqueda y entrenamiento de un sustituto
Baja de producción.

Su fin es resarcir las pérdidas financieras que puedan producirse con el fallecimiento, enfermedad o accidente que ocasionen invalidez permanente de uno o más Hombres Clave existentes en una empresa.

Es deber de una empresa contar con los recursos financieros que permitan afrontar de inmediato la situación ocurrida por la pérdida de un Hombre Clave y en consecuencia que la continuidad de las actividades productivas de la misma no se trastoquen.

II.4.3 ASPECTOS FISCALES DEL HOMBRE CLAVE NORMAS PARA DETERMINAR LA SUMA ASEGURADA Señalamos anteriormente que el Seguro de Hombre Clave, es un plan de protección por medio del cual el contratante, la empresa, transfiere a la aseguradora el riesgo de la pérdida financiera por muerte, enfermedad o accidente que ocasionen la invalidez permanente de su Hombre Clave (Asegurado). Lo anterior nos enfrenta a la interrogante de cómo cuantificar la pérdida financiera que finalmente seria cubierta con Ia Suma Asegurada. Normalmente se reunen Ia Empresa y su Hombre Clave para determinar Ia Suma Asegurada que estiman necesaria para afrontar Ia perdida que se ocasiona en caso de muerte o de invalidez permanente. Sin embargo existen diversos métodos que ayuden en Ia decisión para efectuar una correcta evaluación de Ia Suma Asegurada. Se requiere hacer un cálculo del tiempo que tomaría a Ia empresa encontrar, reclutar, capacitar y desarrollar a una persona con las características del Hombre Clave. Este periodo es variable de acuerdo a las características del puesto del Hombre Clave de que se C trate, así como de la empresa. CT

G

C

¿Cómo se determina la Suma Asegurda para un Seguro de Hombre Clave?

( Pem x T ) + CR + CC + I = S.A.

•PEM = Perdidas económicas mensual •T = Tiempo en meses para la restitución del recurso humano perdido •CR = Costo del Reclutamiento •CC = Costo de la Capacitación • I = Impuestos por ingreso de Suma Asegurada. •S.A.= Suma Asegurada

44··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

ASPECTOS FISCALES El tratamiento fiscal para el Seguro del Hombre Clave lo encontramos en el art. 24 del Reglamento de la Ley del Impuesto sobre la Renta, el cual se transcribe a continuación.

Artículo 24.- PRIMAS DE SEGUROS DE TÉCNICOS Y DIRIGENTES. Los planes relativos a seguros de técnicos o dirigentes a que se refiere la fracción XIII del artículo 24 de la Ley, deberán ajustarse a lo siguiente: I. Los contratos de seguros serán temporales a un plazo no mayor de 20 años y de prima nivelada. II. El asegurado deberá tener relación de trabajo con la empresa, o ser socio industrial en el caso de sociedad de personas o en comandita por acciones. III. El contribuyente deberá de reunir la calidad de contratante y beneficiario irrevocable. IV. En caso de terminación del contrato de seguro, la póliza será rescatada y el contribuyente acumulará a sus ingresos el importe del rescate en el ejercicio en que esto ocurra.

TCGC

C

En caso de terminación del contrato la póliza sera rescatada y el importe del rescate seran del contribuyente

Los contratos serán temporales a un plazo no mayor a 20 años

El asegurado deberá tener relación de trabajo con la empresa o ser socio industrial

El contribuyente debera tener la calidad de contratante y beneficiario irrevocable

45··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

II.4.4 ASPECTOS FISCALES DEL SEGURO DE SOCIOS A continuación se enuncian algunos problemas que pueden llegar a tener las sociedades mercantiles, constituidas por socios capitalistas al ocurrir el fallecimiento de alguno de ellos:

SEGURO DE SOCIOS

1.Falta de liquidez para pagar el importe de las acciones del socio muerto, a sus beneficiarios (cónyuge y / o hijos) que afecta a la economía de la sociedad.

2.En

caso de tener que aceptar al beneficiario del socio fallecido por carecer de recursos económicos para liquidar su capital la presencia de éste dentro de la administración de la empresa indudablemente afectará la armonía y trabajo de los socios supervivientes.

Los socios son todas aquellas personas que forman parte de una sociedad en la cual tienen intereses creados.

3.El beneficiario del socio fallecido que no participa dentro del

ASPECTOS FISCALES DEL SEGURO DE SOCIOS

desarrollo empresarial, puede suponer que los socios supervivientes pueden obtener ventajas sobre sus intereses, aprovechando su ignorancia que no tenía el titular.

4.El

beneficiario del socio ausente, ha de designar a otra persona que sí conozca el tipo de negocio como su representante legal y mediante un poder amplio con derecho a voz y voto ante las Asambleas de Accionistas. Pudiendo llegar a ser una persona ligada con empresas competidoras del propio negocio.

5.El socio fallecido posiblemente desempeñaba un puesto tal como Gerente. Tesorero, Director, Jefe de Fábrica. Etc., además de ser Accionista, por lo tanto la parte de trabajo podría ser subsanada en las mismas condiciones con un empleado a sueldo o se distribuyen tales funciones en alguno de los socios supervivientes, pero persiste la liquidación de su capital aportado.

  

6.Si

de acuerdo con el acta constitutiva de la sociedad no está previsto que el beneficiario del socio muerto pueda vender sus acciones preferentemente a los demás Accionistas supervivientes, puede darse el caso que éste venda su parte a un tercero con o sin la aprobación de los socios supervivientes y este nuevo accionista cree conflictos por ser extraño al resto de los socios.

7.Si

alguno o varios de los socios supervivientes se interesaran en adquirir las acciones del beneficiario, podría llegar a crear divisiones entre los primeros, tanto por sus amplias o limitadas capacidades económicas, como porque en tales circunstancias, un socio minoritario, podría convertirse en un mayoritario.

TCGC

C



Falta de liquidez para pagar el importe de las acciones del socio muerto, El Ingreso del beneficiario afectará la armonía y trabajo de los socios supervivientes. La inclusiòn del beneficiario pueden obtener ventajas sobre sus intereses, aprovechando su ignorancia que no tenía el titular. El beneficiario del socio ausente, ha de designar a otra persona que sí conozca el tipo de negocio como su representante legal y mediante un poder amplio con derecho a voz y voto ante las Asambleas de Accionistas.

46··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

SEGURO DE SOCIOS .

8. Si este evento se presenta y los socios supervivientes no tienen individual o colectivamente los recursos económicos para liquidar las acciones del beneficiario, podría llegar a limitar la estabilidad de la empresa, y tal vez las metas de productividad fueran muy inferiores, persistiendo el problema del beneficiario del socio desaparecido

Operación de la Póliza de Seguro de Socios

9. La participación del beneficiario, su apoderado legal o un nuevo accionista, pueden entorpecer las políticas que se llevaban antes de fallecido el socio. 10. Se eliminaría la oportunidad de que los socios supervivientes pudieran incrementar su capital proporcionalmente a los porcentajes en que se fundó la sociedad. Para evitar cualesquiera de las situaciones anteriores, la solución es una póliza de socios.

 La contratación sería con pólizas individuales, una por cada socio. Con sumas aseguradas en proporción al capital aportado de cada cual, o por su valor comercial actual o por éste más un % de incremento a futuro.

Operación de la Póliza de Seguro de socios

• * En Acta Notarial todos los socios aceptan adquirir un seguro de vida por el monto de sus acciones, dejando como beneficiarios a los demás socios en el porcentaje accionario correspondiente, para que con este dinero puedan comprar a sus beneficiarios el total de sus acciones. • * La contratación sería con pólizas individuales, una por cada socio. Con sumas aseguradas en proporción al capital aportado de cada cual, o por su valor comercial actual o por éste más un % de incremento a futuro. • * Las primas de los seguros deberán ser pagadas por cada socio en función de que aún cuando la empresa los contrate, el gasto no es deducible, de conformidad con la Ley correspondiente.

 Las primas de los seguros deberán ser pagadas por cada socio en función de que aún cuando la empresa los contrate, el gasto no es deducible, de conformidad con la Ley correspondiente.  En caso de ocurrir el fallecimiento de alguno de los socios, los demás deberán observar que los beneficiarios del socio fallecido cumplan la promesa de venta hecha por el socio en el acta notarial.  Para llevar a cabo este procedimiento, deberán estar asegurados todos los socios sin excepción alguna.

• * En caso de ocurrir el fallecimiento de alguno de los socios, los demás deberán observar que los beneficiarios del socio fallecido cumplan la promesa de venta hecha por el socio en el acta notarial. • * Para llevar a cabo este procedimiento, deberán estar asegurados todos los socios sin excepción alguna.

Para su decisión definitiva es conveniente consultar a su contador sobre todo lo contable administrativo así como a su departamento jurídico para todo lo relacionado con el aspecto legal.

TCGC

C

47··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

SEGURO DE SOCIOS

TIPOS DE SOCIOS Una sociedad anónima está conformada a través de socios que son clasificados de la siguiente manera:

Consejo de Directores: Está conformado por un grupo de personas cuya función principal es la administración del negocio.

TIPOS DE SOCIOS: Consejo de Directores.- Grupo de personas que administran el Negocio. Consejo de Administración.Los miembros nombran al presidente del consejo.

Consejo de Administración: Los miembros nombran al presidente del consejo

TIPO DE SOCIEDADES Sociedad Anónima: Son entidades legales independientes integradas por dueños de acciones. Sociedad Cerrada: Puede estar conformada por una sola persona que puede ser Director y Ejecutivo al mismo tiempo.

TIPOS DE SOCIEDADES: S.A..- Dueños de acciones SOC. CERRADAS.- Una sola persona es Director y Ejecutivo al mismo tiempo

SUMA ASEGURADA CANTIDAD FIJA: Según la participación en las acciones de cada socio. VALOR NETO: Según los libros del negocio. ACTIVOS menos PASIVOS, participación de cada socio.

según

la

UTILIDADES: Un porcentaje promedio durante los últimos 5 años, multiplicado por el factor de crecimiento de la industria en cuestión.

TCGC

C

SUMA ASEGURADA: Cantidad fija: Según participación acciones Valor neto: Libros del negocio (activos- pasivos) Utilidades: % promedio de últimos 5 años X el factor de crecimiento

48··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

TCGC

C

49··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

GASTOS MÉDICOS El plan de gastos médicos mayores es, dentro del ramo de los seguros de accidentes y enfermedades, el plan que ofrece la protección más completa por lo que respecta a los gastos médicos derivados de un accidente o una enfermedad. Ahora se hace referencia al plan colectivo de gastos médicos mayores que sin duda es el que ha tenido una mayor demanda en el medio empresarial.

Beneficio Máximo

Período de beneficio

Es el límite de responsabilidad de la aseguradora para cada accidente o enfermedad

Plazo en el que se reembolsarán los gastos médicos realizados por el asegurado, para un padecimiento específico. Su límite máximo es de dos años contados a partir del primer gasto médico, por cada enfermedad o accidente cubierto ó hasta que la póliza este vigente.

3.1 ESTRUCTURA DE LA PÓLIZA COBERTURA El plan colectivo de gastos médicos, a diferencia del plan individual ha tenido un desarrollo constante, el cual ha tendido a optimizar la protección restringiendo al mínimo las limitaciones. De este modo, es conveniente señalar que en los planes de gastos médicos existen diferentes alternativas de contratación las cuales se generan en parte por las normas de aceptación de las aseguradoras. Sin embargo para los fines de nuestro curso, describiremos el plan que tiene una mayor aplicación práctica en el mercado actual.

Gastos Cubiertos en el Plan • Honorarios de médicos, especialistas, cirujanos y en general los profesionistas en medicina que estén legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión. • Erogaciones realizadas por hospitalización considerándose los siguientes conceptos: Habitación.

HONORARIOS MEDICOS

AYUDANTE

CONSULTAS MEDICAS ENFERMERA

Alimentos. Medicinas

TCGC

C

Como máximo una consulta diaria en sanatorio u hospital, consultorio o domicilio.

Cuando el paciente requiera cuidados especiales, con un máximo de 3 turnos por día. Con un límite del 30% de lo que cobre el cirujano o con el porcentaje marcado en la tabla de honorarios quirúrgicos.

MEDICAMENTOS

Los adquiridos fuera del hospital, siempre que sean prescritos por el médico tratante y se comprueben.

TRASPLANTE DE ORGANOS

Gastos para efectuar el transplante

Derecho de sala de operaciones, etc. • Laboratorios estudios médicos tales como electrocardiogramas, encefalogramas, rayos X, y en general aquellos que sean necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un accidente o enfermedad.

El 20% de lo tabulado por el cirujano

ANESTESISTA

Estudios, análisis, etc.

Costo de anestesia y honorarios de anestesistas.

Los honorarios por una intervención quirúrgica, incluyendo honorarios del ayudante y las consultas postoperatorias usuales y acostumbradas

50··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION


Costo de transfusiones de sangre,
Plasma, suero, oxigeno y otras sustancias semejantes.
Gastos derivados de alquiler de muletas, sillas de ruedas, camas especiales para enfermos, pulmón artificial y otros aparatos semejantes.


Costo de tratamiento de radio o terapia radioactiva.




Gastos originados por intervenciones de cirugía correctiva en malformaciones congénitas de hijos del asegurado que nazcan durante la vigencia de la póliza que se haya contratado.




Gastos por aparatos de prótesis, ojos, miembros artificiales y aparatos ortopédicos que se requieran.




Gastos derivados de complicaciones por embarazo generalmente limitado a las intervenciones quirúrgicas realizadas con motivo de embarazos extrauterinos, los estados de fiebre puerperal, eclampsia y toxicosis gravídica, así como operación de cesárea.

PADECIMIENTOS CONGÉNITOS

De los hijos nacidos durante la vigencia del seguro.

GASTOS NO CUBIERTOS POR ACCIDENTE


Es importante indicar que normalmente en estos dos últimos tipos de gastos se limitan a un 10% de la suma asegurada que se haya contratado

ENFERMEDADES, PADECIMIENTOS, OPERACIONES

Como se puede apreciar, dentro del plan colectivo de

QUIRÚRGICAS, NO PROVOCADAS POR ACCIDENTE

gastos médicos existe una mayor flexibilidad en

INHALACIÓN DE GASES Y HUMO

virtud de que en Ia mayoría de los casos contempla

HOMICIDIO

menores restricciones que en el caso de los seguros

MUTILACIÓN VOLUNTARIA

individuales e incluso algunos colectivos que establecen límites para conceptos tales como intervenciones quirúrgicas, anestesista, servicios de

LESIONES EN RIÑA  LESIONES EN SERVICIO MILITAR O NAVAL

enfermeras, etc.

 ACTOS DELICTUOSOS POR EL ASEGURADO

No obstante la flexibilidad en cuanto a gastos

 GASTOS DERIVADOS POR ACOMPAÑANTES

cubiertos, es importante mencionar que este plan

PADECIMIENTOS PREEXISTENTES

también está sujeto a su renglón de gastos no

CURAS DE REPOSO

cubiertos:

PILOTO O MECÁNICO EN AERONAVE NO COMERCIAL

Gastos no cubiertos

COMO PILOTO TAXI AEREO

Por accidente: Enfermedades, padecimientos u operaciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, que no sean motivadas directamente por lesiones provocadas por un accidente, Infecciones, exceptuando las que acontezcan como consecuencia directa de la lesión accidental

TCGC

C

 OCUPANTE AUTOMOVIL O VEHÍCULO DE CARRERAS, VELOCIDAD, RESISTENCIA

51··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Gastos no cubiertos Por accidente: Enfermedades, padecimientos u operaciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, que no sean motivadas directamente por lesiones provocadas por un accidente. Infecciones, exceptuando las que acontezcan como consecuencia directa de la lesión accidental  Inhalaciones de gas de cualquier clase. Homicidios (simple o calificado), suicidio (consciente o inconsciente) o conato de, cualesquiera que sean las causas o las circunstancias que la provoquen.  Mutilación voluntaria, aún cuando se cometa en estado de enajenación mental.  Lesiones producidas en riña, con o sin provocación por parte del asegurado o intencionalmente ocasionadas al asegurado por cualquier persona.  Lesiones sufridas al prestar servicio militar o naval en tiempo de guerra, huelgas, alborotos populares e insurrecciones.  Actos asegurado.

delictuosos

cometidos

por

el

propio

 Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante la internación de éste en un sanatorio u hospital, tales como cuarto y alimentos extras. Por enfermedad

GASTOS NO CUBIERTOS POR ENFERMEDAD PADECIMIENTOS PREEXISTENTES ENAJENACIÓN MENTAL AFECTACIONES PROPIAS DEL EMBARAZO TRATAMIENTOS DENTALES  TRATAMIENTOS DENTALES, ALVEOLARES INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ESTÉTICAS ANTEOJOS, LENTES DE CONTACTO GASTOS DEL ACOMPAÑANTE  CURAS DE REPOSO

Padecimientos preexistentes entendiéndose como tales aquellos que en fecha anterior al inicio de la vigencia del certificado: ~ Fueron diagnosticados por un medico. ~ Fueron aparentes a la vista. ~ Fueron de los que por sus síntomas o signos no pudieran pasar desapercibidos. - Trastornos por enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosos, histeria, neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas. - Afectaciones propias del embarazo, abortos, partos prematuros, partos normales o anormales, legrados, cualesquiera que sea su causa, y toda complicación del embarazo, del parto o del puerperio, cualesquiera que sea su causa. -Dado que el seguro colectivo de gastos médicos mayores no cubre estos, se menciona en otro punto el beneficio por maternidad-. - Tratamientos dentales, alveolares o gingivales, sean médicos o quirúrgicos, cualesquiera que sea su naturaleza u origen, así como sus complicaciones. -Intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, excepto las reconstructivas que resulten a consecuencia de una enfermedad contraída durante la vigencia del seguro

GASTOS CUBIERTOS POR CONVENIO EXPRESO  En taxis aéreos o en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros.  Como piloto, mecánico en vuelo miembro de Ia tripulación de cualquier aeronave.  Como ocupante de algún automóvil o cualquier otro vehículo en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

-Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos. -Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante la intervención de éste en un sanatorio u hospital, tales como cuarto a alimentos extras. - Curas de reposo o exámenes médicos generales para la comprobación del estado de salud, conocidos con el nombre de check-up.

TCGC

C

52··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Exclusiones Relativas

CONVENIO EXPRESO

Por otra parte existen una serie de aspectos específicos que no están amparados por el plan colectivo de gastos médicos pero que pueden cubrirse mediante convenio expreso: En taxis aéreos o en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros.

GASTO CUBIERTO

PERÍODO DE ESPERA

CESÁREA

10 MESES

CIRCUNCISIÓN

2 AÑOS

TUMORACIÓN MAMARIA

1 AÑO

HEMORROIDES, FISTULAS RECTALES O PROLAPSOS DEL RECTO

1 AÑO

AMIGDALITIS Y ADEINOIDES, HERNIAS

1 AÑO

TRATAMIENTOS MÉDICOS O QUIRÚRGICOS DE NARÍZ, SENOS PARANASALES Y EVENTRACIONES.

1 AÑO

PADECIMIENTOS ANORECTALES, GINECOLÓGICOS

1 AÑO

INSUFICIENCIA VENOSA, VARICES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES O INSUFICIENCIA DEL PISO PINEAL

1 AÑO

Como piloto, mecánico en vuelo miembro de Ia tripulación de cualquier aeronave. Como ocupante de algún automóvil o cualquier otro vehículo en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

COBERTURAS AMPARADAS CONVENIO EXPRESO

MEDIANTE

Protección Complementaria por Gastos Médicos Catastróficos

Actualmente es usual encontrar en el mercado Ia opción de contratar una cobertura que complemente el plan básico, otorgando Ia posibilidad de ampliar la suma asegurada. Esta cobertura nace de Ia necesidad de contar con sumas aseguradas en exceso, que soporten a los constantes incrementos en Ia atención medica y, sobre toda, que satisfagan los requerimientos en caso de accidente o enfermedad con tratamientos costosos. El beneficio de esta cobertura entra en vigor a partir de Ia fecha en que el reembolso de los gastos pagados por una o varias enfermedades o accidentes sobrepasen Ia suma asegurada contratada en Ia póliza principal, y consiste en atorgar el reembolso de los gastos médicos en exceso de Ia suma asegurada hasta una suma máxima que puede ser $5,000,000.00 adicionales y que se reembolsan sin aplicar deducible o coaseguro.

Beneficio de Maternidad Por último, mencionaremos que cuando el riesgo de maternidad es previsible, existe una cobertura que ampara los gastos médicos en base a las siguientes variantes:

SIDA PARTO Y SUS COMPLICACIONES

SEGÚN POLÍTICAS

a) En caso de Parto Normal, se reembolsará la cantidad contratada. b) En caso de Aborto, se reembolsará Ia mitad de Ia cantidad contratada. Por otra parte, esta cobertura se puede contratar con o sin período de espera. Si se contrata sin periodo de espera, los gastos médicos quedarán amparados desde la fecha de iniciación de Ia asegurada. Si se contrata con período de espera, los gastos quedarán amparados solo si eI embarazo de Ia asegurada se inició cuando ya estaba incluida en la póliza. Considerando las características de Ia cobertura, solo se cobra prima a las participantes cuya edad sea menor a 45 años. C

TCG

C

BENEFICIO DE MATERNIDAD a) Parto normal.- reembolsa cantidad contratada b) Se contrata con o sin período de espera c) Aborto se reembolsa la mitad cantidad contratada

53··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

FUNCIONAMIENTO: El seguro colectivo de gastos médicos mayores requiere para ser contratado, por Io menos de una colectividad integrada por 25 asegurados principales. Es importante mencionar que invariablemente las aseguradoras se sujetan a lo establecido por el artículo primero del Reglamento del Seguro de Grupo el cual establece que el grupo asegurable deberá estar constituido por lo menos del 75% de los miembros que la integren y que ese 75% no sea menor a 25 personas. Elegibilidad En el seguro colectivo podrán asegurarse todos las miembros de la colectividad asegurable cuya edad no sea mayor a 60 años (en algunos casos este límite puede ser mayor) considerándose hasta la edad de 65 años por efectos de renovación. Por lo que respecta a las dependientes económicos, recordemos que éstos podrán ser el cónyuge del asegurado principal y los hijos solteros que no tengan ingresos por trabajo personal, siempre y cuando sean menores de 19 años de edad o de 24 años si se encuentran estudiando; también se pueden considerar como dependientes a aquellas personas que vivan con el asegurado y no tengan remuneración por trabajo personal. Asimismo, es conveniente señalar que los hijos de Ia pareja matrimonial de asegurados, nacidos cuando el plan esté en vigor, quedarán cubiertos automáticamente desde su fecha de nacimiento. Este aspecto es muy importante, ya que en caso de que un hijo al nacer tuviera padecimientos congénitos, estos serían amparados por el plan, el cual representa un beneficio adicional.

FUNCIONAMIENTO

25 Asegurados principales75% de la colectividad no sea menor de 25

ELEGIBILIDAD Colectividad con edad menor de 65 años. Dependientes Económicos: Conyuge, hijos solteros menor de 19 años o 24 si estudian, vivan con el asegurado y no tengan remuneración. Hijos nacidos en plan en vigor quedan asegurados desde fecha de nacimiento Hijo que al nacer presente padecimientos congénitos serán amparados por el plan  Asegurado que cantraiga matrimonio en vigencia del plan, conyuge estará asegurada con fecha de matrimonio civil

Por otra parte, cuando un asegurado contraiga matrimonio durante Ia vigencia del seguro, la esposa quedará cubierta a partir de la fecha del matrimonio civil. Particularidades Como hemos indicado anteriormente, el plan colectivo es más flexible que los seguros individuales por lo que es conveniente señalar algunas de sus características que generalmente operan. a) El plan no limita los reembolsos derivados de las intervenciones quirúrgicas, visitas médicas, enfermeras, ambulancia y anestesista. b) No se considera el deducible y coaseguro en caso de gastos médicos por accidente. c) El coaseguro no se incrementa cuando se efectúan gastos médicos en el extranjero. d) No se aplica el deducible en caso de recaídas. e) Cubre algunos padecimientos que generalmente son excluidos de los seguros individuales e incluso de algunos colectivos conservadores, como es el caso de amigdalitis y la cesárea sin importar su número.

A)Plan no limita los reembolsos derivados de intervenciones B)No aplica deducible y coaseguro para G:M por accidente C)El coaseguro no incrementa cuando son GM en el extranjero D)No aplica deducible en recaidas E)Ampara amigdalitis y césarea sin importar su número F)Gastos derivados de prótesis el % es recuperable G)G.M. por cada accidente o enfermedad se reembolsarán por período máximo de 730 días. Tratamiento prolongados. H)Inclusión automática de hijos y cónyuge, aviso hasta 30 días naturales

f) En el caso de gastos derivados de prótesis el porcentaje es recuperable.

TCGC

C

54··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

g) los gastos cubiertos por cada accidente o enfermedad se reembolsarán por un período máximo de 730 días. Este aspecto es de particular importancia en aquellos casos en que el tratamiento médico sea prolongado.

SISTEMA DE RECLAMACIONES

h) Por último, como indicamos en el punto anterior, la inclusión de hijos y cónyuge es automática, aún cuando lógicamente debe reportarse a la aseguradora la inclusión, contándose para ellao hasta 30 días naturales. Existe una gran variedad de planes colectivos que tienen menor a mayor flexibilidad, además de que en este tipo de planes las condiciones de contratación varían dependiendo del volumen de asegurados, importe de primas, además de todos los aspectos selectivos de cada aseguradora.

REEMBOLSO

III.2.1. ADMINISTRACIÓN ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

PAGO DIRECTO

Y

Mecánica de Operación La mecánica de operación del plan colectivo de gastos médicos es similar al del seguro individual, sin embargo es conveniente repasar algunos conceptos que varían dadas las características del seguro colectivo. Deducible

DEDUCIBLE % S.A.

RED DE PROVEEDORES

El Deducible puede ser en función a una cantidad fija a bien un % sobre la suma asegurada elegida. Asimismo, y aún cuando ya no es de mucha aplicación, existe Ia variante de contratar un Deducible anual para lo cual se fija una cantidad de común acuerdo que al agotarse por uno o varios eventos permiten Ia recuperación de los subsecuentes gastos sin aplicar deducciones. Generalmente no se aplica deducible en los reembolsos de gastos médicos derivados de accidente.

COASEGURO: 10 - 25 %

Coaseguro Al igual que en el seguro individual, el seguro colectivo de gastos médicos mayores se ha diseñado con objeto de que los asegurados estén en posibilidades de medir el alcance del seguro a través de una participación de los gastos. En el plan colectivo el coaseguro se aplica solo en caso de enfermedad e invariablemente es un porcentaje que puede variar de un 10 a un 25% del monto de Ia reclamación presentada.

Alcance El seguro colectivo de gastos médicos cubre durante 24 Hrs. del días, en cualquier lugar del mundo sin importar que se haya requerido internación en hospitales o sanatorios.

La cobertura terminará automáticamente respecto a cada uno de los asegurados, con el agotamiento de Ia suma asegurada máxima que se haya contratado, por Ia aplicación de dicha cantidad a uno o mas accidentes o enfermedades sufridas por cada asegurado durante la vigencia de la póliza.

TCGC

C

ALCANCE: Cubre 24 horas del día, en cualquier lugar del mundo sin importar que haya requerido internación en hospitales o sanatorios.

55··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

III.3 SINIESTROS III.3.1 ADMINISTRACIÓN DE SINIESTROS BAJO EL ESQUEMA DE CASH FLOW Y STOP LOSS Cash Flow

Cash Flow

Este es un esquema de administración de siniestros que funciona de la siguiente manera: Cuando un contratante tiene una gran cantidad de asegurados, puede tomar la decisión de retener el riesgo utilizando el monto de las primas para auto asegurarse, sobre todo si se tiene una buena experiencia de siniestralidad. Pero en este proceso de auto aseguramiento, el Contratante no tiene la experiencia para administrar la reserva que constituyó, para enfrentar los gastos derivados de los siniestros. Para ello, a través del esquema de Cash Flow, puede pedir a una Compañía Aseguradora que utilice su experiencia e infraestructura para administrar el fondo destinado para ello. La ventaja de este esquema, es que si la experiencia de siniestralidad es buena, puede existir un gran ahorro respecto al monto de la prima correspondiente. La desventaja es que si se excede la siniestralidad esperada, el fondo se puede agotar antes de cumplir cubrir los siniestros que la colectividad pueda tener en determinado lapso de tiempo.

Stop Loss

Stop Loss Reaseguro de exceso de siniestralidad (“Stop loss Reinsurance”). Es aquel en que Ia cedente fija el porcentaje máximo de siniestralidad global que está dispuesta a soportar en determinado ramo o modalidad de seguro, corriendo a cargo del reasegurador el exceso que se produzca. Si, por ejemplo, este reaseguro afecta al ramo de Accidentes y Enfermedades y el tope de siniestralidad establecido es del 75%, quiere decir que, al final del año, el reasegurador satisfará el importe que exceda en Ia siniestralidad conjunta del ramo, del indicado porcentaje. Si las primas recaudadas a largo del ejercicio son, por ejemplo, $300,000,000 de pesos y los siniestros han ascendido a $280,000,000 de pesos, el reasegurador habrá de satisfacer el exceso del 75% de Ia siniestralidad ($225,000,000), es decir, $55,000,000 de pesos.

En este plan, la aseguradora no es responsable por su funcionamiento ya que está diseñado y suscrito por el contratante, sin que tampoco asuma la responsabilidad por la suficiencia del fondo. Además de que no es un seguro porque la compañía de seguros no asume ningún riesgo. .

Sobre una determinada cartera, este tipo de seguro cubre una proporción específica del monto de los siniestros que supera un límite máximo total hasta una responsabilidad máxima fijada Es requisito indispensable que sea 100% igual a la del plan base.

SISTEMA DE RECLAMACIONES

III.3.2 SINIESTROS FORMA DE INDEMNIZAR CUANDO EXISTEN OTROS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS Los asegurados que, además de un seguro colectivo, cuenten con otros seguros de gastos médicos, las reclamaciones pagaderas en su totalidad por todas las pólizas no excederán a los gastos reales incurridos. En caso de que otra institución haya cubierto en forma parcial los gastos realizados, el asegurado deberá presentar copia simple de todos los comprobantes así como el finiquito emitido por la otra institución.

TCGC

C

OTROS SEGUROS

Adicional al colectivo

SUMA ASEGURADA

Reinstalación de S.A. Para nuevos eventos

56··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

TCGC

C

57··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

COBERTURAS BÁSICA Y ADICIONALES

IV.- ESTRUCTURA DE LA PÓLIZA CONCEPTOS ESPECÍFICOS

COBERTURA BÁSICA

SECCIONES DE LAS COBERTURAS ADICIONALES

Riesgos Cubiertos: Muerte accidental sin acumulaciones Pérdidas orgánicas sin acumulaciones y dos escalas de indemnización.

MUERTE ACCIDENTAL

Subsidio diario (sólo para personas que tienen ingresos)

PERDIDAS ORGÁNICAS SIN ACUMULACIONES ESCALAS A Y B

Reembolso de gastos médicos por accidente

Alcance de la Cobertura

SUBSIDIO DIARIO

Estas coberturas amparan a los participantes durante las 24 hrs. del día y en cualquier lugar del mundo siempre y cuando sus lesiones o muerte sean a consecuencia de un accidente.

REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE

Quien Puede Ser Asegurado Todos los grupos de empleados u obreros de un mismo patrón o empresa, los sindicatos, las uniones de trabajadores en servicio activo siempre y cuando el grupo asegurable conste de por lo menos el 75% de la colectividad y que ese 75% no sea menor a 10 personas. En ocasiones se considera el cobro de una prima mínima independientemente del número de asegurados

ALCANCE DE LA COBERTURA

24 HORAS DEL DÍA EN CUALQUIER LUGAR DEL MUNDO

COLECTIVIDAD ASEGURABLE

EMPLEADOS U OBREROS DE UN MISMO PATRÓN 10 PART.

Edades de Admisión Las edades de admisión son de 12 a 65 años cuando se expide la póliza, en caso de renovación se amplía el limite hasta los 69 años de edad cancelándose la protección en el aniversario siguiente en que el participante cumpla los 70 años de edad.

Exclusiones del Seguro a) Enfermedades u operaciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, que no sea motivada por un accidente b) Infecciones, exceptuando las originadas por lesión accidental. c) Envenenamiento de cualquier clase.

EDADES DE ADMISIÓN

12 A 70 AÑOS

Exclusiones: a) Enfermedades u operaciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, que no sea motivada por un accidente b) Infecciones, exceptuando las originadas por lesión accidental. c) Envenenamiento de cualquier clase.

TCGC

C

58··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION


Inhalaciones de gases o humo.
Homicidio, suicidio (consciente o inconsciente) o conato de éI
Mutilaciones voluntarias
Enajenaciones mentales
Lesiones Auto inflingidas
Lesiones producidas al prestar servicio militar en tiempo de guerra, revoluciones, alborotos populares o insurrección
Actos delictuosos cometidos por el propio asegurado
Abortos cualesquiera que sea su causa.
Hernias y eventraciones.
Radiaciones ionizantes
Deportes peligrosos como son buceo, paracaidismo, tauromaquia, equitación, carreras de velocidad o de resistencia, motociclismo a cualquier actividad similar.
Aviación particular

Esta última limitación se puede amparan mediante convenio expreso con Ia compañía aseguradora y normalmente, se cobra un recargo de un tanto, es decir, Ia prima total es dos veces la prima normal.

Descuentos Por Volumen

EXCLUSIONES DE ACCIDENTE:
Suicidio o intento
Lesiones autoinfringidas
Envenenamiento
Inhalaciones de gases y humo
Padecimientos corporales y mentales
Drogadicción
Participar en actos delictivos
Actos en servicio militar, guerra, rebelión
Hernias y eventraciones
Abortos cualquiera que sea su causa
Infecciones, excepto las ocurridas de un accidente
Práctica de deportes peligrosos
Viajar como pasajero o miembro de tripulación de aerolínea privada
Práctica de contiendas de velocidad, resistencia en vehículo motorizado

Estos seguros tienen un descuento por volumen de asegurados con 10%. La prima por asegurados principales se puede ver disminuida de acuerdo a las políticas de cada compañía.

Descuentos Por Volumen

TCGC

C

EXCLUSIONES DE INVALIDEZ:
Suicidio o intento
Lesiones autoinfringidas
Padecimientos corporales y mentales
Drogadicción
Participar en actos delictivos
Actos en servicio militar, guerra, rebelión
Práctica de deportes peligrosos
Viajar como pasajero o miembro de tripulación de aerolínea privada
Práctica de contiendas de velocidad, resistencia en vehículo motorizado

Estos seguros tienen un descuento por volumen de asegurados con 10%. La prima por asegurados principales se puede ver disminuida de acuerdo a las políticas de cada compañía.

59··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

IV.1.2 ACCIDENTES PERSONALES EN VIAJE

ACC. PERSONALES EN VIAJE

La finalidad del seguro de accidentes personales en viaje, es cubrir precisamente el riesgo que tienen las personas que viajan por cuenta de su empresa por motivo de trabajo y ésta tiene Ia obligación de darles una protección adicional en virtud de que por su tipo de trabajo, están más expuestos a un accidente que los demás empleados o personas que no viajan.

Riesgos Cubiertos Muerte accidental. Pérdidas orgánicas (escala de indemnización sin acumulaciones). Reembolso de gastos médicos por accidente (5% de La suma asegurada principal).

COB. BÁSICA

ASEGURADO ABORDO, EN, O AL BAJAR DEL VEHÍCULO AÉREO MARÍTIMO O TE – RRESTRE CON AUTORIZACIÓN DE PASAJEROS, BOLETO PAGADO.

 Muerte Accidental  Pérdidas Orgánicas escala A. R.G.M. 5% S.A. principal COB. ADICIONAL: Viaje en auto particular Como conductor o pasajero.

Alcance de la Cobertura • La cobertura es efectiva durante las 24 hrs. del día, en cualquier lugar del mundo, siempre que el asegurado se encuentre viajando por orden del contratante y precisamente para Ia atención de asuntos relacionados con la empresa.

ALCANCE DE LA COBERTURA

24 HORAS DEL DÍA EN CUALQUIER LUGAR DEL MUNDO

•La cobertura inicia su vigencia desde que el empleado salga de su casa u oficina hasta que regrese a cualquiera de las dos ubicaciones mencionadas.

Colectividades Asegurables Se pueden asegurar cualquier grupo de empleados de una misma empresa, siempre y cuando se reúna un mínimo de 10 asegurados.

Edades de Admisión • Las edades de admisión en este seguro, varían de 12 a 70 años de edad, tanto en pólizas iniciales como en renovaciones.

TCGC

C

COLECTIVIDAD ASEGURABLE

EDADES DE ADMISIÓN

EMPLEADOS U OBREROS DE UN MISMO PATRÓN 10 PART.

12 A 70 AÑOS

60··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

Exclusiones Las exclusiones del seguro de accidentes personales en viaje son exactamente las mismas que estudiamos en el colectivo contra accidentes personales, además que no cubre viajes de trabajo por una distancia menor a 50 Km.

Aviación Particular El riesgo de aviación particular se puede amparar cobrando el doble de las primas, tanto de la mínima y del depósito (se describe en el punto siguiente), como Ia correspondiente a Ia de cada día de viaje de las personas que utilicen este tipo de transporte.

Prima Por Viajes Efectuados

EXCLUSIONES  Suba a bordo o baje de : 1.- Miembro de la tripulación Excepto en auto particular, Cuando haya contratado la Cobertura adicional. 2.- Aviones particulares, fletados Taxis aéreos. 3.- Vehículo en competencia o Resistencia. 4.- Choferes de oficio en actividad 5.- Viajes de trabajo por una distancia menor de 50 Km.

La prima por cada día de viaje será de 1.50 por cada 100,000 de suma asegurada.

Prima Mínima y de Depósito La prima mínima y de depósito se calcula en base a los viajes previstos durante el año correspondiente. El contratante se obliga a declarar mensualmente (en forma veraz) los viajes realizados por el personal que trabaja con él durante el mes inmediato anterior, indicando el medio de transporte y el número de días de viaje por cada uno de los participantes. Al final del año póliza se hará un ajuste final cobrando Ia aseguradora Ia diferencia entre Ia prima mínima y de depósito y Ia prima real en caso de existir.

Aviación Particular

1.- Se amparar cobrando el doble de las primas, tanto de la mínima y del depósito

Prima por viajes efectuados: a).- Por cada día de viaje 1.50 por cada 100,000 S.A.

Prima mínima y de depósito: a).- En base a los viaje previstos en el año b).- Declaraciones mensuales indicando:  medio de transporte  número de días de viaje por cada participante  Ajuste al fin de año (diferencia de prima mínima y de depósito y la real si existiese.)

TCGC

C

61··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

COLECTIVO DE RIEGOS PROFESIONALES

ACC. RIESGOS PROFESIONALES

Esta póliza tiene la finalidad de amparan aquellos accidentes que se pueden considerar como riesgo de trabajo, incluyendo la trayectoria del empleado de su casa a Ia oficina y viceversa.

COB. BÁSICA

Riesgos Cubiertos • Muerte accidental (sin acumulaciones)

RIESGOS DE TRABAJO.

• Pérdidas orgánicas (escala de indemnización A o B sin acumulaciones) •Reembolso de gastos médicos por accidente (10% de la suma asegurada principal)

 Pérdidas Orgánicas escala A. Sin acumulación Pédidas Orgánicas escala B. Sin acumulación •Reembolso de gastos médicos por accidente (10% de la suma asegurada principal)

Alcance de la Cobertura Al igual que las otras pólizas de accidentes que hemos visto, cubre en cualquier parte del mundo y durante las 24 hrs. del día, siempre y cuando el participante se encuentre por parte de la empresa en donde trabaja, asistiendo o participando en eventos organizados y supervisados por la misma; Viajando por cuenta de Ia compañía (viajes de negocios), dirigiéndose a su trabajo desde su domicilio o viceversa

 Muerte Accidental

ALCANCE DE LA COBERTURA

24 HORAS DEL DÍA EN CUALQUIER LUGAR DEL MUNDO

Colectividades Asegurables Se puede asegurar cualquier grupo de empleados de una misma empresa siempre y cuando se reúna un mínimo de 10 asegurados.

COLECTIVIDAD ASEGURABLE

EMPLEADOS U OBREROS DE UN MISMO PATRÓN 10 PART.

Edades de Admisión Las edades de admisión de este seguro son de 12 a 65 años de edad para negocios nuevos, en caso de renovaciones se amplia la edad hasta 69 años cancelándose Ia protección en el aniversario siguiente en que el asegurado cumpla los 70 años de edad.

12 A 65 AÑOS

Exclusiones

Exclusiones:

Las exclusiones son las normales que se utilizan en Ia póliza de colectivos contra accidentes personales

Las mismas que aplican en Ia póliza de colectivos contra accidentes personales

TCGC

C

EDADES DE ADMISIÓN

62··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

IV.1.3 COLECTIVO ACCIDENTES ESCOLARES ACC. ESCOLARES La finalidad principal de este seguro es cubrir a los niños y personal de las escuelas, de los gastos originados por Ia atención médica e indemnizaciones por pérdidas orgánicas por algún accidente que puedan sufrir.

COB. BÁSICA

Riesgos Cubiertos Muerte Accidental (a partir de los 12 años de edad). Pérdidas orgánicas (escala A. sin acumulaciones).

ALUMNOS ADMINISTRATIVOS

Reembolso de gastos médicos por accidente.

Colectividades Asegurables Los grupos o colectividades que pueden ser cubiertos en este seguro son los estudiantes, maestros y personal administrativo de una misma institución educativa, siempre y cuando se reúna un mínimo de 25 asegurados.

COLECTIVIDAD ASEGURABLE

Muerte Accidental Pérdidas Orgánicas escala A s/ acumulaciones Reembolso de gastos por accidente

ALUMNOS MAESTROS ADMINISTRATIVOS

Alcance de la Cobertura Este plan cubre exclusivamente durante la actividad escolar, entendiéndose como tal desde el momento en que el niño o el empleado inicia su viaje de Ia casa al colegio, su estancia en el edificio o predio y el regreso a su domicilio. También ampara las excursiones, eventos deportivos o culturales y cualquier actividad organizada y supervisada por las autoridades de Ia escuela.

ALCANCE DE LA COBERTURA

VIAJE CASA-COLEGIO

ESTANCIA COLEGIO REGRESO A CASA

Edades de Admisión Este seguro cubre a los alumnos cuyas edades estén entre los 3 y 20 años inclusive; en el caso del personal docente y administrativo Ia edad se amplía hasta los 70 años. Usualmente Ia prima por millar no varia en ningún caso y es sumamente económica.

EDADES DE ADMISIÓN

3 – 20 ALUMNOS HASTA 70 AÑOS MAESTROS Y PERS. ADMON.

Exclusiones Además de las exclusiones mencionadas en el colectivo contra accidentes personales, este seguro no cubre los accidentes que ocurran cuando el niño o empleado viaje en motocicleta o motoneta y los ocurridos fuera del tiempo cubierto por Ia póliza.

TCGC

C

Exclusiones: Accidentes que ocurran cuando el niño o empleado viaje en motocicleta o motoneta y los ocurridos fuera del tiempo cubierto por Ia póliza

63··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

MODALIDADES DE PÓLIZAS COLECTIVAS DE A.P. AP COLECTIVO

AP EN VIAJE

AP RIESGOS PROFESIONA LES

AP ESCOLAR

AP A CORTO PLAZO

RIESGOS CUBIERTO S

M.A. S/A P.O. Escalas AyB Subsidio diario RGM ( 50% cob. básica)

M.A. S/A P.O. Escalas A RGM ( 5% cob. básica)

M.A. S/A P.O. Escalas AyB RGM ( 10% M:A)

M.A. S/A P.O. RGM ( 50% cob. básica)

M.A. S/A P.O. RGM ( 5% cob. básica)

ALCANCE DE LA COBERTU RA

Las 24 horas del día cualquier lugar del mundo

Las 24 horas durante viajes de trabajo

Las 24 horas del día cualquier lugar del mundo

Actividades escolares y trayectos

Las 24 horas del día por plazos de 3 a 160 días

COLECTIVI DAD ASEGURAB LE

Empleados de un mismo patrón, sindicatos, 75% de la colectividad

Empleados de un mismo patrón Mínimo 10 pers.

Grupo de empleados de una misma empresa

Alumnos y Personal Admo. y Docente Mínimo 25 pers.

Grupos de vacacionistas, convencionista so trabajadores

EDADES DE ADMISIÓN

12 – 65 años Cancelación 70 años

12 – 70 años

12 – 65 años Cancelación 70 años

3 – 20 años alumnos Personal hasta 70

12 – 65 años

PRIMA

Clasificación del riesgo. Descuento por volumen

1.50 por 100,000 de S.A. Por día de viaje

Descuento por volumen de asegurados con 10%.

Con altas y bajas o con ajustes anuales

Según cantidad de días cubiertos

EXCLUSIO NES

Enfermedades, operaciones, Infecciones, en venenamiento, no motivados por accidente

Miembro tripulación. Aviación particular,autos de resisten o ve locidad, chofe res de oficio y

Enfermedades operaciones, in fecciones, envenenamiento, No motivadas por accidente.

Niño o empleado viaje en motocicleta o motoneta

Enfermedades, operaciones, Infecciones, en venenamiento, no motivados por accidente

viajes de trabajo menor a 50 km.

TCGC

C

64··

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS EN CAPACITACION

IMPORTANTE: Todas las partes de este manual, así como los materiales complementarios (instruccionales y didácticos) tienen Derechos Reservado mediante acta número 29537. La reproducción de estos materiales o de cualquiera de sus partes sin permiso escrito de Asesores Interdisciplinarios en Capacitación,S.C,, queda estrictamente prohibida.

TCGC

C

65··