Riesgo Quirurgico

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA

DATOS DAT OS DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: ……………………………………………………………………..,

nº hi historia: … …… ……………

Nombre y apellidos del propietario: …………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………… ……………………… ……

SOLICITUD DE INFORMACIÓN Deseo ser informado sobre la enfermedad y la intervención que se va a realizar a mi mascota: Sí

No

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO El medico veterinarioa me ha e!plicado que mi mascota tiene una enfermedad que requiere una intervención quir"r#ica para ser tratada, antes de que aparezcan complicaciones m$s #raves. Esta intervención debe realizarse de forma ur#ente. En este caso el dia#nóstico es…………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………... %abe la posibilidad de que durante la ciru#&a haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallaz#os intraoperatorios, para proporcionar el tratamiento m$s adecuado a mi mascota. El procedimiento requiere anestesia de cuyos ries#os ser' informado por el m'dico veterinario, y es posible que durante o despu's de la intervención sea necesaria la utilización de san#re yo hemoderivados. (e podr$ utilizar parte de los te)idos obtenidos con car$cter cient&fico, en nin#"n caso comercial, salvo que yo manifieste lo contrario. *a realización realización del contrario.

proce procedimie dimiento nto puede ser filmado con fines cient& cient&ficos ficos o did$ctic did$cticos, os, salvo que yo manifies manifieste te lo

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO El medico veterinarioa me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende dar el tratamiento m$s eficaz a la enfermedad de mi mascota.

ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO ...…………………………………………………………………………………………………………………..……………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO %omprendo que, a pesar de la adecuada elección de la t'cnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables indes eables,, tanto los comunes derivado derivados s de toda interv intervenció ención n y que pueden afect afectar ar a todos los ór#anos y siste sistemas mas como otros espec&ficos del procedimiento, que pueden ser: +ies#os poco #raves y frecuentes: nfección o san#rado de la herida quir"r#ica, retención a#uda de orina, flebitis. Dolor  prolon#ado en la zona de la operación……………… operación………………………………… ……………………………………… ………………………………………… ……………………………………… …………………... ... +ies#os +ies #os poco frecu frecuentes entes y #rave #raves: s: Dehisce Dehiscencia ncia de la laparo laparotom& tom&a a -apert -apertura ura de la herida herida. . (an#rado o infec infección ción intraabdominal. /bstrucción intestinal………………… intestinal…………………………………… ……………………………………… ………………………………………… …………………………………….... ……………….... Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento m'dico -medicamentos, sueros, etc., pero pueden lle#ar a requerir una reintervención, #eneralmente de ur#encia, y puede producirse la muerte.

RIESGOS PERSONALIZADOS Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

CONSECUENCIAS DE LA CIRUGÍA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIÓN EN RELACIÓN CON LA INTERVENCIÓN?:  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Decl!c"o#e$ % &"!'$: D. D.D0 D0:: ……………… ……………………… …………… …………… …………… …………… ……………… …………… …………… …………… …………… …………… ………… ……

con DN DN: : ……… …………… ……..… ..……… …….. ..

DE%*1+ DE% *1+/: /: 2ue 2ue he sid sido o inform informado ado con ant antela elació ción n y de for forma ma satisf satisfact actori oria a por el m' m'dic dico o veteri veterinar nario, io, del procedimiento (CIRUGÍA) que se va a realizar a mi mascota as& como de sus ries#os y com complicaciones. plicaciones. 2ue conozco y asumo los ries#os yo secuelas que pudieran producirse por el acto quir"r#ico propiamente dicho, por la localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los m'dicos pon#an todos los medios a su alcance. 2ue he le&do y comprendido este escrito. Estoy Estoy satisfecho con la información información recibida, he formulado todas las pre#untas que he cre&do conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.

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2ue se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investi#ación sin que comporte ries#o adicional sobre la salud de mi mascota.

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3irma del m'dico veterinario que informa Dra: ………………………………………………………………

3irma del propietario de la mascota D.D0: …………………………………………………

%ole#iado nº ………………… …………………….. ….. 3echa: …………………………… D. D.D D0: 0: …… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………, …,

con con D DN N:: ……… …………… …….. ..…… ……

en cal calida idad d de …………… …………………… …………… …………… …………… ………… …… a cau causa sa de ……… …………… …………… …………… …………… …………… ………. …. consentimiento a que se le realice el procedimiento propuesto.

doy mi

3irma del representante

3echa: ……………………………

Re*occ"+# ,el co#$e#-"'"e#-o: D. .D D0: …… …………… ………………… ……… ………… ……… ……………… ………………… …………………… ………………… ……… …….,

con DN: ………… …….. ..… ………

+E4/%/ el consentimiento anteriormente dado para la realización de este procedimiento por voluntad propia, y asumo las consecuencias derivadas derivadas de ello en la evolución de la enfermedad que padece el paciente. 3irma del propietario

3echa …………………………