Rhinitis Akut Dan Kronis.en.Id

Terapi Kedokteran

2. Unsur-unsur apa dari presentasi LB menunjukkan diagnosis kemungkinan rhinitis alergi?

Produk ophthalmic digunakan untuk mengobati gejala konjungtivitis alergi termasuk antihistamin, stabilisator sel mast, dekongestan dan agen anti-inflamasi nonsteroid. Agen ini efektif dalam mengurangi gejala okular dan dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat oral dan intranasal.

L.B. adalah menunjukkan gejala klasik persisten (perennial) rhinitis alergi dengan intermiten (musiman) eksaserbasi: gatal hidung, bersin, berair (sering berlimpah) rhinorrhea, dan congestion.19 sejarah Nya tes kulit positif dan gejalanya sebelumnya menanggapi antihistamin atau dekongestan juga mendukung diagnosis. Di masa lalu, L.B. telah mengalami gejala diperkirakan pada awal musim penyerbukan pohon, dengan hanya gejala minimal selama sisa tahun ini. Pindah ke rumah yang lebih tua, bagaimanapun, memiliki kemungkinan memicu sensitivitas laten terhadap alergen tungau debu dan spora jamur.

Imunoterapi

Imunoterapi alergen harus dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki gejala yang parah meskipun farmakoterapi yang optimal, membutuhkan kortikosteroid sistemik, atau memiliki kondisi hidup bersama seperti sinusitis dan asthma.1 Kemanjuran klinis imunoterapi dengan injeksi subkutan (SIT), kadang-kadang disebut "suntikan alergi," adalah baik established.47 Sebuah meta -analisis terbaru dari imunoterapi sublingual (belah) menunjukkan penurunan gejala dan pengobatan requirements.48 Studi yang melibatkan imunoterapi hidung (NIT) sedang berlangsung. Terapi anti-IgE

Omalizumab adalah antibodi monoklonal manusiawi anti-IgE rekombinan yang kompleks bebas  beredar IgE dalam tubuh. Kompleks ini tidak dapat berinteraksi dengan sel mast dan basofil dan, dengan demikian, mengurangi reaksi alergi IgE-mediated. Ketika diberikan sebagai injeksi subkutan sekali atau dua kali setiap bulan, omalizumab telah terbukti mengurangi semua gejala hidung dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan alergi rhinitis.49 Saat ini, terapi ini telah disetujui hanya untuk orang-orang usia 12 tahun dan lebih tua dengan moderat untuk parah asma alergi terkait tidak cukup dikendalikan dengan kortikosteroid inhalasi. Baru-baru ini, US Food and Drug Administration (FDA) menyerukan label peringatan kotak hitam untuk memperingatkan pengguna bahwa omalizumab dapat menyebabkan reaksi alergi yang  berpotensi mengancam nyawa setelah dosis apapun, sampai 24 jam setelah dosis diberikan dan bahkan jika tidak ada reaksi terhadap dose.50 pertama Terapi nondrug

Perawatan pendukung adalah dasar dari pengobatan untuk pasien dengan gejala alergi rhinitis.1 strategi ini dapat membantu selama gejala akut yang buruk serta untuk pasien yang menderita kronis. Perawatan  pendukung dapat memperbaiki ketidaknyamanan, meringankan gejala ringan, dan membantu dengan efek samping dari farmakoterapi. Contohnya termasuk penerapan kompres ke sinus atau hidung eksternal dan humidifikasi selaput lendir dengan air mata buatan atau larutan saline nasal. Baru-baru ini, efektivitas iradiasi sebagai pilihan pengobatan nondrug untuk rhinitis alergi telah explored.51 Sampai saat ini, studi ini telah menunjukkan perbaikan moderat dalam skor gejala hidung, dengan efek samping ringan dalam jumlah kecil peserta, meskipun lebih besar, percobaan dikontrol diperlukan sebelum keamanan, khasiat, dan efektivitas biaya dapat dibentuk. Pilihan Terapi spesifik Terapi antihistamin 1. L.B. adalah seorang pria 57 tahun dengan riwayat hipertensi terkontrol selama 10 tahun dan rinitis alergi intermiten sejak kecil (sensitivitas dikonfirmasi untuk birch serbuk sari pohon melalui tes kulit). L.B. menyajikan dengan keluhan gatal hidung, bersin, rhinorrhea jelas, dan hidung tersumbat. Dia biasanya mengalami gejala yang mirip dengan menambahkan mata gatal setiap musim semi, tetapi telah melihat bahwa masalah telah menjadi terus-menerus sejak ia pindah ke rumah yang lebih tua di distrik bersejarah kota. Di masa lalu, L.B. telah berhasil self-obat gejala musiman nya dengan (OTC) antihistamin over-the-counter dan dekongestan (diphenhydramine 50 mg dan pseudoefedrin 60 mg TID ke QID yang diperlukan untuk gejala), meskipun "tidak ada yang tampak untuk membantu banyak dengan mata gatal. "Obat-obat kronis LB adalah hydrochlorothiazide 25 mg setiap pagi dan amlodipine 10 mg setiap hari. Dia menyangkal masalah medis lainnya, tidak demam, dan tekanan darahnya 128/82 mm Hg. Dia tidak memiliki r iwayat reaksi obat yang merugikan atau alergi obat. Dia tidak merokok, tetapi minuman alkohol secara sosial. Diagnosis alergi Rhinitis

Allergen Penghindaran Tindakan 3. Apa strategi penghindaran alergen bisa L.B. digunakan untuk meminimalkan eksposur ke pemicu?

Menghindari alergen yang umum digunakan untuk mengurangi gejala pada pasien peka. Kesepakatan umum adalah bahwa menghindari alergen harus mengarah pada perbaikan gejala, namun, sedikit bukti yang mendukung penggunaan method.37 fisik atau kimia tunggal, 52 kebutuhan A ada untuk studi baik dikendalikan untuk menilai efek dari beberapa pendekatan terhadap alergen penghindaran .53 Meskipun  jumlah menghindari alergen sering tidak praktis untuk menerapkan, perubahan sederhana yang dapat mengurangi paparan banyak pemicu abadi, seperti tungau debu rumah, bulu binatang, dan jamur, dapat membantu dengan gejala c ontrol.1 Debu tungau penghindaran (misalnya, penggunaan penutup kedap pada kotak springs, kasur, dan  bantal) secara tradisional telah digunakan sebagai metode untuk mengurangi paparan alergen. Meskipun  praktek ini terus direkomendasikan sering, sebuah penelitian terbaru menunjukkan meskipun paparan dikurangi untuk antigen, strategi ini saja tidak mengurangi gejala pada pasien dengan alergi rhinitis.54 Metode lain untuk mengurangi eksposur antigen meliputi seprai cuci setidaknya seminggu dalam air panas (> 130 ° F) dan mengurangi kelembaban di rumah hingga di bawah 50%. Selain itu, mengganti karpet dengan linoleum, genteng, atau lantai kayu dan mengganti tirai dan tirai berat dengan tirai yang dapat dibersihkan telah recommended.1 Mold penghindaran sulit ketika tingkat kelembaban di luar ruangan yang tinggi, tetapi menghapus karpet mungkin efektif dalam mengurangi penumpukan. Tanaman hidup harus dihapus dari rumah untuk mengurangi kontaminasi cetakan dari tanah. AC harus digunakan, dan filter harus sering diganti untuk mengurangi kelembaban dan membantu filtration.1 udara Karena L.B. baru-baru ini pindah ke rumah yang lebih tua, dia tidak mungkin telah menggunakan strategi penghindaran ini. Ini harus dianjurkan dan dijelaskan selama konsultasi klinis awal. Tujuan terapi untuk alergi Rhinitis 4. Apa tujuan terapi dalam mengobati LB?

Tujuan terapi untuk pengobatan rhinitis alergi adalah untuk mengontrol gejala dan mengizinkan semua kegiatan sehari-hari biasa tanpa efek samping terapi. Pada pasien dengan eksaserbasi musiman, tujuan lain adalah untuk mencegah timbulnya gejala dengan mengantisipasi musim pasien sensitivitas. Dalam kasus LB, ia harus menggunakan langkah-langkah lingkungan untuk mengurangi eksposur dan kemudian mulai  pengobatan kronis dengan kemungkinan terapi tambahan melembagakan 2 minggu sebelum awal musim serbuk sari. 5. L.B. telah menggunakan diphenhydramine selama bertahun-tahun dengan bantuan gejala yang baik dan, karena ia ingat, hanya sedikit sedasi siang hari. Dia meminta pendapat Anda mengenai apakah ini adalah pengobatan terbaik untuk gejala alergi nya. Dia secara khusus meminta perawatan yang paling hemat biaya yang tersedia karena dia harus membayar tunai out-of-saku untuk obat apapun. Pilihan Terapi Agent 6. Terapi apa yang anda rekomendasikan dan bagaimana seharusnya itu dimulai?

Karena kenyamanan mereka, antihistamin oral dianjurkan sebagai terapi awal pada pasien dengan rhinitis alergi, terutama mereka dengan symptoms.55 ringan Mereka mengurangi gejala hidung gatal, bersin bersin, dan rhinorrhea, dengan variabel efektivitas pada gejala okular tapi t idak ada khasiat untuk hidung tersumbat. FGA (misalnya, diphenhydramine, brompheniramine, chlorpheniramine, dan clemastine) dapat

menyebabkan efek samping yang signifikan karena obat penenang dan sifat antikolinergik. Penggunaannya telah digantikan oleh SGA (misalnya, loratadine, desloratadine, fexofenadine, cetirizine, dan levocetirizine), yang sama-sama efektif dengan sedikit sisi effects.6, 56 Secara umum, SGA termasuk agen dipasarkan setelah tahun 1980 dengan satu atau lebih sifat-sifat  berikut: (a) meningkatkan selektivitas H1-reseptor, (b) tidak ada atau dikurangi efek sedatif, dan (c) sifat anti alergi terpisah dari antihistamin effects.55 Pertama SGA, astemizol dan terfenadine, ditarik dari pasar karena toksisitas kardiovaskular potensial, biasanya berhubungan dengan dosis yang lebih tinggi dan interaksi dengan agen dimetabolisme melalui sitokrom P450 system.55 ini bukan masalah yang signifikan dengan saat ini tersedia SGA, namun banyak agen saat ini mengalami metabolisme hepatik besar dan beberapa bukti ada interaksi obat yang potensial atau variabilitas dalam kapasitas metabolik yang berhubungan dengan this.56 Beberapa referensi telah mulai mengacu pada agen yang paling baru-baru ini disetujui (yaitu, fexofenadine, desloratadine, dan levocetirizine) sebagai agen generasi ketiga ( TGA) untuk menyorot bahwa mereka adalah metabolit aktif dari produk lainnya. Consensus Group on New Generation Antihistamin menyimpulkan,  bagaimanapun, bahwa berdasarkan bukti-bukti, agen ini tidak pantas judul kelas baru karena mereka tidak menunjukkan keuntungan klinis yang berbeda atas SGA.57, 58 Untuk alasan ini, mereka akan dibahas sebagai SGA dalam bab ini. Antihistamin memblokir efek histamin oleh salah satu dari dua mekanisme: (a) sebagai antagonis H1reseptor dan (b) sebagai agonis kebalikan dari H1-receptor.59 Sedangkan semua antihistamin dipasarkan memiliki efek yang cukup pada reseptor histamin untuk memberikan klinis manfaat, SGA adalah lebih spesifik untuk reseptor histamin perifer dibandingkan adalah FGA60 dan, untuk alasan ini, mereka menimbulkan risiko yang lebih rendah untuk efek samping, seperti obat penenang. L.B. telah mengalami respon yang baik ke FGA tanpa keluhan rasa kantuk yang berlebihan. Namun, obat penenang mencakup kantuk (yaitu, keadaan subjektif dari kantuk atau kelesuan) dan penurunan (yaitu,  penurunan tujuan adanya kemampuan fisik atau mental tertentu) 61 dan bukti menunjukkan bahwa penurunan kognitif dapat terjadi, bahkan tanpa adanya terang-terangan drowsiness.61, 62 Mengingat temuan ini, Joint Task Force on Practice Parameters di Allergy, Asma dan Imunologi telah menyatakan "banyak pasien mungkin tidak melihat penurunan kinerja yang berhubungan dengan FGAs. Akibatnya, SGAs yang terkait dengan risiko kurang atau tidak ada risiko efek samping ini biasanya harus dipertimbangkan. "1 Dalam pernyataan konsensus ahli lain pada penggunaan antihistamin dalam pengobatan rhinitis alergi, para ahli sepakat bahwa banyak dari FGA menghasilkan sedasi, penurunan, dan penurunan kualitas hidup. Mereka mengakui bahwa rhinitis alergi lebih tepat diobati dengan SGA dalam semua  patients.62 Satu pengecualian untuk ini adalah ibu hamil di antaranya ada data jangka panjang lebih pada  penggunaan FGA dan, dengan demikian, mereka lebih disukai oleh American College of Obstetrics dan Gynecology.63 Jika obat ini tidak dapat ditoleransi, cetirizine atau loratadine dapat dipertimbangkan, idealnya setelah trimester pertama. Agen generasi kedua mencegah timbulnya gejala lebih baik daripada mereka membalikkan gejala yang sudah ada. Juga, efek antihistamin maksimal terjadi beberapa jam setelah konsentrasi serum peaks.58 obat Untuk efek maksimal, oleh karena itu, SGA harus diberikan sebelum paparan alergen, bila memungkinkan. Untuk alasan yang sama, dosis kronis lebih disukai untuk dosis intermiten. Pada dasarnya, semua antihistamin tercantum dalam Tabel 24-2 sama-sama effective.58, 60 Oleh karena itu, pilihan agen didasarkan pada durasi kerja, profil efek samping (terutama mengantuk dan efek antikolinergik), risiko interaksi obat, dan biaya .64 Beberapa pasien mengklaim bahwa salah satu produknya adalah lebih bermanfaat dalam mengurangi gejala mereka daripada yang lain, namun, selama bertahun-tahun ada laporan bahwa toleransi terhadap agen tertentu dapat terjadi setelah penggunaan konsisten. Meskipun tidak ada penjelasan farmakologis ada untuk pengamatan ini, 64 pasien mungkin mengalami manfaat dari switching terapi jika persepsi toleransi terjadi. Keuntungan utama dari SGA adalah selektivitas mereka ke H1-reseptor dan mengurangi sistem mereka saraf pusat (SSP) penenang Desloratadin effects.58, fexofenadine, loratadine, dan levocetirizine-pada dosis yang ditentukan-dilaporkan memiliki insiden sedasi yang tidak berbeda dari plasebo untuk kedua mengantuk dan kinerja impairment.65 Cetirizine dan intranasal azelastine tidak dianggap sepenuhnya nonsedating, meskipun kejadian sedasi kurang dari dengan FGA.58, 66 Keuntungan lain dari SGA adalah bahwa sebagian  besar produk dapat dosis sekali sehari untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi. Antihistamin

tertentu dibandingkan pada Tabel 24-2. Dalam kasus LB, itu akan masuk akal untuk memulai terapi dengan loratadine 10 mg sehari, karena sebagai SGA, telah menunjukkan keberhasilan dengan efek samping yang minimal dan juga tersedia tanpa resep. Nasal Antihistamin 7. L.B. memiliki seorang teman yang memiliki efek samping dari antihistamin dan telah diberikan obat semprot hidung sebagai gantinya. Apakah mungkin untuk memberikan antihistamin dengan rute ini, atau LB membingungkan ini dengan terapi topikal lain, seperti dekongestan atau kortikosteroid?

Sebuah solusi intranasal berair (125 mcg / spray) dari azelastine disetujui untuk pengobatan rhinitis alergi. Obat ini memiliki rasa yang menyenangkan, sehingga tidak cocok untuk pemberian oral, tetapi hidung dan formulasi tetes mata telah terbukti bermanfaat dalam rhinitis alergi dan conjunctivitis.67, 68,69 Dalam studi yang membandingkan intranasal azelastine dengan antihistamin lisan dan plasebo, azelastine telah ditemukan menjadi sama dengan antihistamin oral, 66 meskipun meta-analisis membandingkan azelastine dengan kortikosteroid nasal menunjukkan bahwa kortikosteroid nasal yang unggul dalam keberhasilan dalam semua tetapi symptoms.67 ophthalmic Seperti dengan obat oral, formulasi intranasal kurang efektif untuk hidung tersumbat daripada itu adalah untuk gatal-gatal hidung, bersin-bersin, dan rhinorrhea.67 Dosis rekomendasi untuk azelastine (untuk orang dewasa dan anak -anak> 12 tahun) adalah dua semprotan di setiap lubang hidung dua kali sehari. Sebelum penggunaan pertama saja dan kapan saja saat produk tidak digunakan selama 3 hari atau lebih, bentuk sediaan harus prima. Hal ini dilakukan dengan memompa mekanisme semprot dua sampai empat kali sampai kabut konsisten dikeluarkan. Efek samping dari azelastine sebanding dengan FGA dalam hal mengantuk (10% -15%) dan sakit kepala (15% sampai 30%) .70 intranasal azelastine juga dapat menyebabkan efek samping lokal, termasuk iritasi hidung, mulut kering, sakit tenggorokan , dan epistaksis ringan. Bad aftertaste tetap menjadi masalah yang signifikan, terjadi pada sampai dengan 20% dari pasien, bahkan mereka menggunakan formulasi tetes mata. Sebuah peran potensial untuk antihistamin intranasal adalah untuk pasien yang tidak merespon secara memadai untuk antihistamines.67 lisan Selain itu, beberapa pasien mungkin lebih memilih rute intranasal administrasi atau manfaat dari terapi bersamaan dengan antihistamin dan kortikosteroid hidung hidung. Sebagai produk resep-satunya, antihistamin hidung akan lebih mahal daripada banyak alternatif oral. Dekongestan Therapy 8. Peran apa yang dekongestan miliki dalam pengobatan LB?

Hidung tersumbat sering jauh lebih parah pada pasien yang hanya mengalami gejala intermiten, tetapi sebagai gejala LB ini telah menjadi gigih sejak pindah, frekuensi yang tepat dan tingkat keparahan hidung tersumbat nya harus dinilai sebelum merekomendasikan terapi obat. Pada pasien dengan gejala intermiten hanya ringan, irigasi saline (diberikan sesering diperlukan) sangat membantu dalam menenangkan dan melembabkan mukosa hidung jengkel. Antihistamin berbuat banyak untuk meredakan hidung tersumbat, sehingga pasien dengan moderat untuk kemacetan parah mungkin memerlukan kombinasi antihistamin dengan dekongestan. Kombinasi antihistamin dan dekongestan oral lebih efektif daripada salah satu komponen saja dalam pengobatan rhinitis alergi.

 patency.56 The dekongestan oral yang utama adalah fenilefrin dan pseudoefedrin. Sampai dengan tahun 2005, pseudoefedrin adalah agen lebih populer, namun, karena potensi untuk menggunakannya dalam  produsen zat terlarang (misalnya, methamphetamine), pembatasan jumlah diijinkan dan metode untuk membeli produk yang mengandung pseudoefedrin telah dilaksanakan baik di tingkat negara bagian dan federal. Pembatasan ini telah mengakibatkan reformulasi banyak produk dekongestan oral untuk memasukkan fenilefrin sebagai dekongestan alternatif. Sebuah meta-analisis baru-baru ini mempertanyakan efektivitas fenilefrin sebagai dekongestan dalam dosis disetujui untuk digunakan nonprescription dan studi lebih lanjut diperlukan sebelum itu harus rutin recommended.71 The dekongestan oral dan topikal yang tersedia, yang semuanya tersedia tanpa resep, dibandingkan pada Tabel 24-3. Dekongestan oral dapat menyebabkan efek samping sistemik, terutama yang berhubungan dengan stimulasi SSP (misalnya, gugup, gelisah, insomnia, tremor, pusing, dan sakit kepala) .18 stimulasi kardiovaskular (misalnya, takikardia, palpitasi, peningkatan tekanan darah) juga bisa terjadi, sehingga pasien dengan hipertensi harus dimonitor dengan hati-hati saat mengambil decongestants.72 lisan Karena dekongestan oral tidak terkait dengan perkembangan kemacetan Rebound, pada kebanyakan pasien, mereka cocok untuk penggunaan kronis. Mereka tidak dianjurkan, namun, untuk digunakan selama pemberian topikal  pregnancy.63 dekongestan umumnya tidak menyebabkan efek samping sistemik, namun agen ini tidak tepat untuk digunakan kronis dalam rhinitis karena potensi mereka untuk menyebabkan kemacetan Rebound (lihat Pertanyaan 33 ).

Banyak antihistamin oral dijual sebagai produk kombinasi dengan dekongestan pseudoephedrine lisan dan fenilefrin. Penambahan dekongestan dapat mengubah skema dosis untuk prod uk. Pada tahun 2005, produk pseudoephedrine telah ditempatkan di belakang meja apotek di Amerika Serikat. Undang-undang Federal membatasi kuantitas tersedia untuk  pembelian sampai 9 g / mo, 3,6 g / hari dengan tanda tangan dan identifikasi foto. Masing-masing negara mungkin memiliki  batasan-batasan tambahan mengenai penjualan pseudoephedrine, konsultasikan dewan lokal farmasi untuk rincian. Beberapa antihistamin oral yang tersedia di kedua short -acting dan diperpanjang atau berkelanjutan formulasi pelepasan. Lihat paket insert untuk instruksi dosis khusus untuk produk long-acting. The Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit telah merilis sebuah laporan mengenai penggunaan antihistamin dan dekongestan pada bayi kurang dari 2 tahun. Pada bulan Oktober 2007, The Consumer Healthcare Products Association atas nama pembuat over-the-counter (OTC) obat batuk dan flu mengumumkan penarikan pasar sukarela batuk lisan dan obat flu yang merujuk kepada "bayi". Meskipun obat ini a man dan efektif bila digunakan sesuai petunjuk, pola langka  penyalahgunaan menyebabkan overdosis telah diidentifikasi, terutama pada bayi. Penarikan sukarela tidak mempengaruhi obat-obatan ditujukan untuk anak usia 2 tahun dan lebih tua, namun, dokter diingatkan untuk selalu meminta pengasuh tentang penggunaan produk OTC untuk menghindari paparan beberapa obat yang mengandung bahan yang sama atau mirip. d Saat ini hanya tersedia dengan resep.

Kedua topikal (nasal) dan dekongestan oral simpatomimetik yang langsung merangsang reseptor α1adrenergik, sehingga vasokonstriksi. Efek lokal pada mukosa hidung termasuk penurunan hiperemia jaringan,  penurunan pembengkakan jaringan, menurun hidung tersumbat, dan perbaikan saluran napas hidung

Banyak dekongestan oral dijual sebagai produk kombinasi dengan antihistamin oral. Penambahan antihistamin dapat mengubah skema dosis untuk produk. Pada tahun 2005, produk pseudoephedrine telah ditempatkan di belakang meja apotek di Amerika Serikat. Undang-undang Federal membatasi kuantitas yang tersedia untuk pembelian sampai 9 gram dalam satu  bulan, 3,6 gram dalam satu hari dengan tanda tangan dan identifikasi foto. Masing-masing negara mungkin memiliki batasan batasan tambahan mengenai penjualan pseudoephedrine, konsultasikan dewan lokal farmasi untuk rincian. Beberapa dekongestan oral yang tersedia di kedua short-acting dan diperpanjang / berkelanjutan formulasi pelepasan. Lihat  paket insert untuk instruksi dosis khusus untuk produk long-acting. Perhatikan bahwa beberapa for mulasi rilis diperpanjang tidak dianjurkan untuk anak-anak kurang dari 12 t ahun usia. The Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit telah merilis sebuah laporan mengenai penggunaan dekongestan dan antihistamin pada bayi kurang dari 2 tahun. Pada bulan Oktober 2007, The Consumer Healthcare Products Association atas nama pembuat over-the-counter (OTC) obat batuk dan flu mengumumkan penarikan pasar sukarela batuk lisan dan obat flu yang merujuk kepada "bayi". Meskipun obat ini aman dan efektif bila digunakan sesuai petunjuk, pola langka  penyalahgunaan menyebabkan overdosis telah diidentifikasi, terutama pada bayi. Penarikan sukarela tidak mempengaruhi

obat-obatan ditujukan untuk anak usia 2 tahun dan lebih tua, namun, dokter diingatkan untuk selalu meminta pengasuh tentang penggunaan produk OTC untuk menghindari paparan beberapa obat yang mengandung bahan yang sama atau mirip. Batasi lama pengobatan sampai