Rheumatoid Arthritis

RHEUMATOID ARTHRITIS 1.

DEFINISI Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis inflamasi yang menyebabkan nyeri sendi

dan kerusakan. Rheumatoid arthritis menyerang lapisan sendi (sinovium) menyebabkan pembengkakan yang dapat menyebabkan sakit, berdenyut-denyut dan akhirnya cacat. Kadang gejala rheumatoid arthritis membuat kegiatan sederhana - seperti membuka jari atau berjalanjalan sulit untuk dilakukan. Rheumatoid arthritis adalah dua sampai tiga kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pada pria dan umumnya terjadi antara usia 40 dan 60. Tapi rheumatoid arthritis juga dapat menyerang anak muda dan dewasa yang lebih tua. Tidak ada obat untuk pengobatan Rheumatoid arthritis. Dengan perawatan yang tepat dan perubahan gaya hidup, anda dapat hidup, panjang dan produktif dengan rheumatoid arthritis. 2. ANATOMI Keterlibatan bersama adalah fitur karakteristik dari rheumatoid arthritis (RA). Secara umum, sendi-sendi kecil tangan dan kaki yang terpengaruh dalam distribusi yang relatif simetris. Sendi yang paling sering terkena, dalam rangka penurunan frekuensi, termasuk (MCP) metakarpofalangealis,

pergelangan

tangan,

interphalangeal

proksimal

(PIP),

lutut,

metatarsophalangeal (MTP), bahu, pergelangan kaki, tulang belakang leher, pinggul, siku, dan sendi temporomandibular. 3. PATOFISIOLOGI

Pada Artritis reumatoid, reaksi autoimun terutama terjadi pada jaringan synovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran synovial, dan akhirnya membentuk panus. Panus akan meghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang, akibatnya menghilangkan permukaan sendi yang akan mengalami perubahan generative dengan menghilangnya elastisita otot dan kekuatan kontraksi otot. Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi synovial disertai edema, kongesti vascular eksudat fibrin dan inflamasi selular. Peradangan yang berkelanjutan menyebabkan synovial menjadi menebal terutama pada sendi artikular kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus masuk ke tulang subcondria. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuler. Kartilago menjadi nekrosis. Tingkat erosi dari kartilago persendian menentukan tingkat ketidakmampuan sendi. Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara permukaan sendi , karena jaringan fibrosa atau tulang bersatu (akilosis). Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligament menjadi lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian. Invasi dari tulang sub condrial bisa menyebabkan osteoporosis setempat. Lamanya rheumatoid arthritis berbeda pada setiap orang ditandai dengan masa adanya serangan dan tidak adanya serangan. Sementara orang ada yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Yang lain terutama yang mempunyai factor rematoid, gangguan akan menjadi kronis yang progresif. Pada sebagian kecil individu terjadi progresif yang cepat ditandai kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis yang difus. 4. GEJALA Tanda dan gejala rheumatoid arthritis meliputi: •

Nyeri bilateral kanan dan kiri

•

Pembengkakan bilateral kanan dan kiri

•

Terdapat benjolan dari jaringan di bawah kulit pada lengan (nodul reumatoid)

•

Kelelahan

•

Kaku pada pagi hari yang berlangsung setidaknya 30 menit

•

Demam

Kriteria American Rheumatism Association untuk Artritis Reumatoid, Revisi 1987. Kriteria 1. Kaku pagi hari

Definisi Kekakuan persendian

pada

pagi

dan

hari

pada

disekitarnya,

sekurangnya selama 1 jam sebelum 2. Artritis pada 3 daerah

perbaikan maksimal Pembengkakan jaringan

lunak

atau

persendian atau lebih efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurangkurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh seorang dokter. Dalam kriteria ini terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria yaitu PIP, MCP, pergelangan tangan, siku pergelangan 3.Artritis pada persendian tangan

kaki dan MTP kiri dan kanan. Sekurang-kurangnya

terjadi

pembengkakan satu persendian tangan 4. Artritis simetris

seperti yang tertera diatas. Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang tertera pada kriteria 2 pada kedua belah sisi, keterlibatan PIP, MCP atau MTP bilateral dapat diterima walaupun

5. Nodul rheumatoid

tidak mutlak bersifat simetris. Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta-artrikular yang diobservasi oleh

6.Faktor rheumatoid serum

seorang dokter. Terdapatnya titer

abnormal

faktor

reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa.

7. Perubahan gambaran

Perubahan gambaran radiologis yang radiologis khas bagi arthritis reumotoid pada

periksaan

sinar

X

tangan

posteroanterior atau pergelangan tangan yang harus menunjukkan adanya erosi atau

dekalsifikasi

tulang

yang

berlokalisasi pada sendi atau daerah yang

berdekatan

dengan

sendi

(perubahan akibat osteoartritis saja tidak memenuhi persyaratan). Untuk keperluan klasifikasi, seseorang dikatakan menderita artritis reumatoid jika ia sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat minimal selama 6 minggu. Pasien dengan dua diagnosis tidak dieksklusikan. Pembagian diagnosis sebagai artritis reumatoid klasik, definit, probable atau possible tidak perlu dibuat. 5. MANIFESTASI KLINIS a. Awitan (onset) Kurang lebih 2/3 penderita AR, awitan terjadi secara perlahan, arthritis simetris terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan dari perjalanan penyakit. Kurang lebih 15% dari penderita mengalami gejala awal yang lebih cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Sebanyak 10-15% penderita mempunyai awitan fulminant berupa arthritis poliartikular, sehingga diagnosis AR lebih mudah ditegakkan. Pada 8-15% penderita, gejala muncul beberapa hari setelah kejadian tertentu (infeksi). Arthritis sering kali diikuti oleh kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau lebih. Beberapa penderita juga mempunyai gejala konstitusional berupa kelemahan, kelelahan, anoreksia dan demam ringan.

b. Manifestasi artikular Penderita AR pada umumnya datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada banyak sendi, walaupun ada sepertiga penderita mengalami gejala awal pada satu atau beberapa sendi saja. Walaupun tanda cardinal inflamasi (nyeri, bengkak, kemerahan, dan teraba hangat) mungkin ditemukan pada awal penyakit atau selama kekambuhan, namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin tidak dijumpai pada AR yang kronik. Penyebab arthritis pada AR adalah synovial yaitu adanya inflamasi pada membrane synovial yang membungkus sendi. Pada umumnya sendi yang terkena adalah persendian besar seperti bahu dan lutut juga bisa terkena. Sendi yang terlibat pada umumnya simetris, meskipun pada presentasi awal bisa tidak simetris. Sinovitis akan menyebabkan erosi permukaan sendi sehingga terjadinya deformitas dan kehilangan fungsi. Ankilosis tulang (destruksi sendi disertai kolaps dan pertummbuhan tulang yang berlebihan) bisa terjadi di beberapa sendi khususnya pada pergelangan tangan dan kaki. Sendi pergelangan tangan hampir selalu terlibat, demikian juga sendi interfalang proksimal dan netakarpofalangeal. Sendi interfalang distal dan sakroiliaka tidak pernah terlibat. c. Manifestasi Ekstaartikular Manifestasi ekastraartikular pada umumnya didapatkan pada penderita yang mempunyai titer factor rheumatoid (RF) serum tinggi. Nodul rheumatoid merupakan manifestasi kulit yang paling sering dijumpai, tetapi biasanya tidak memerlukan intervensi khusus. Nodul rheumatoid umumnya ditemukan didaerah ulna, olekranon, jari tangan, tendon Achilles atau bursa olekranon. Nodul rheumatoid hanya ditemukan pada pendrita AR dengan factor rheumatoid positif dan mungkin dikelirukan dengan tofus gout , kista ganglion, tendon xanthoma atau nodul yang berhubungan dengan demam reumatik, lepra.

d. Deformitas Dapat

terjadi

pergeseran

urnal

atau

deviasi

jari,

subluksasi

sendi

matakarpofalangenal, deformitas boutonniere, dan leher angsa merupakan beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada klien. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi matatersal. Sendi ± sendi yang sangat besar juga dapat terangsang dan akan mengalami pengurangan kemampuan begerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi. Lokasi yang paling sering dari doformitas ini adalah bursaolekranon (sendi siku) atau disepanjang permukaan ekstenso r dari lengan, walaupun demikian nodul ± nodul ini dapat juga timbul pada tempat ± tempat lainnya. Adanya nodul ± nodul ini biasanya merupakan suatu petunjuk penyakit yang aktif dan lebih barat. Manifestasi ekstraartikuler, artritis reumatoid juga dapat menyerang juga dapat menyerang organ ±organ lain diluar sendi. Jantung (perikarditis), paru -paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat rusak.

6. FAKTOR RESIKO Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko rheumatoid arthritis meliputi: •

Seks. Perempuan lebih mungkin untuk mengembangkan rheumatoid arthritis dibandingkan pria.

•

Usia. Rheumatoid arthritis terjadi paling sering antara usia 40 dan 60. Namun, juga bisa terjadi pada orang dewasa dan pada anak-anak (juvenil rheumatoid arthritis).

•

Riwayat keluarga. Jika anggota keluarga Anda memiliki rheumatoid arthritis, Anda mungkin memiliki peningkatan risiko penyakit.

•

Merokok. Merokok meningkatkan risiko rheumatoid arthritis.

7. DIAGNOSIS BANDING Artritis reumatoid harus dapat dibedakan dengan kelainan-kelainan yang menyebabkan poliartritis yaitu : •

Ankilosing spondilitis.

•

Penyakit Reiter.

•

Artritis gout.

•

Demam reumatik.

•

Osteoartritis.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada tes diagnostic tunggal yang definitif untuk konfirmasi diagnosis AR. The American collage of rheumatology subcommittee on rheumatoid arthritis (ACRSRA) merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar untuk evaluasi antara lain : daerah perifeer lengkap, factor rheumatoid (RF), laju cepat darah. Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal juga direkomendasikan karena akan membantu dalam pemilihan terapi. Bila hasil pemeriksaan RF dan anti-CCP negative, dilanjutkan dengan pemeriksaan anti-RA33 untuk membedakan penderita AR yang mempunyai risiko tinggi mengalami prognosis buruk. Selain itu pemeriksaan pencitraan, yaitu foto polos dan MRI juga dapat dilakukan. Foto polos bermanfaat dalam membantu menentukan prognosis, menilai kerusakan sendi secara longitudinal,dan bila diperlukan terapi pembedahan. Sedangkan MRI mampu mendeteksi adanya erosi lebih awal dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi konvensional dan mampu menampilkan struktur sendi secara rinci. . 9. PENATALAKSANAAN Tujuan utama dari program pengobatan adalah untuk menghilangkan nyeri dan peradangan, mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari klien, serta mencegah dan atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi. Penatalaksanaan yang sengaja dirancang untuk mencapai tujuan – jutuan itu meliputi pendidikan, istirahat, latihan fisik dan termoterapi, gizi, serta obat – obatan.

Pengobatan dapat dimulai secara lebih dini. Klien harus diterangkan mengenai penyakitnya dan diberikan dukungan psikologis. Nyeri dikurangi atau bahkan dihilangkan, reaksi inflamasi harus ditekan, fungsi sendi dipertahankan, dan deformitas dicegah dengan obat antiinflamasi nonsteroid, alat penopang ortopedis, dan latihan terbimbing. Pada keadaan akut kadang dibutuhkan pemberian steroid atau imunosupresan. Sedangkan, pada keadaan kronik sinovektomi mungkin berguna bila tidak ada destruksi sendi yang luas. Bila terdapat destruksi sendi atau deformitas dapat dianjurkan dan dilakukan tindakan artrodesis atau artroplastik. Sebaiknya pada revalidasi disediakan bermacam alat bantu untuk menunjang kehidupan sehari – hari dirumah maupun ditempat karja. Langkah pertama dari program penatalaksanaan Artritis reumatoid adalah memberikan pendidikan kesehatan yang cukup tentang penyakit kepada klien, keluarganya, dan siapa saja yang berhubungan dengan klien. Pendidikan kesehatan yang diberikan meliputi pengertian tentang patofisiologi penyakit, penyebab dan prognosis penyakit, semua komponen program penatalaksanaan termasuk regimen obat yang kompleks, sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit, dan metode-metode yang efektif tentang penatalaksanaan yang diberikan oleh tim kesehatan. Proses pendidikan kesehatan ini harus dilakukan secara terus – menerus. Pendidikan dan informasi kesehatan juga dapat diberikan dari batuan klub penderita, badan – badan kemasyarakatan, dan orang – orang lain yang juga menderita Artritis reumatoid, serta keluarga mereka. Istirahat adalah penting karena Artritis reumatoid biasanya disertai rasa lelah yang hebat. Walaupun rasa lelah tersebut dapat timbul setiap hari, tetapi ada masa – masa dimana klien marasa keadaannya lebih baik atau lebih berat. Kekakuan dan rasa tidak nyaman dapat meningkat apabila beristirahat. Disamping itu latihan – latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi. Latihan ini mencakup gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit, dan sebaiknya dilakukan sedikitnya dua kali sehari. Obat-obatan penghilang nyeri mungkin perlu diberikan sebelum latihan, dan mandi parafin dengan suhu. Contoh-contoh obat yang dapat diberikan : •

NSAIDs Obat anti-infalamasi nonsteroid (NSAID) dapat mengurangi gejala nyeri dan

mengurangi proses peradangan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah ibuprofen dan

natrium naproxen. Golongan ini mempunyai risiko efek samping yang tinggi bila di konsumsi dalam jangka waktu yang lama. •

Kortikosteroid Golongan kortikosteroid seperti prednison dan metilprednisolon dapat mengurangi

peradangan, nyeri dan memperlambat kerusakan sendi. Dalam jangka pendek kortikosteroid memberikan hasil yang sangat baik, namun bila di konsumsi dalam jangka panjang efektifitasnya berkurang dan memberikan efek samping yang serius. •

Obat remitif (DMARD) Obat ini diberikan untuk pengobatan jangka panjang. Oleh karena itu diberikan pada

stadium awal untuk memperlambat perjalanan penyakit dan melindungi sendi dan jaringan lunak disekitarnya dari kerusakan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah klorokuin, metotreksat salazopirin, leflunomide dan garam emas

DAFTAR PUSTAKA Anonim, 1999, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Ed.III, hal. 536-539. Jakarta: Media Aeculapius. Daud. R. dan Adnan H.M., 1996, Artritis Reumatoid Dalam: Noer S. (Editor) Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I, ed. III. Hal. 62-70. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Howard L. Weiner, Lawrence P. Levitt, 2001, Buku Saku Neurologi, Edisi V, hal. 232, Jakarta: EGC. Michael A. Carter, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Buku 2, Edisi IV, hal. 125-130. Nasution, Artritis Reumatoid, 1996, Aspek Genetik Penyakit Reumatik dalam Noer S (Editor) Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I, ed. III, hal 29-36. Jakarta: Balai penerbit FKUI. Peter E. L., 2000,Arthritis Rheumatoid, Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, ed XIII, vol.4, hal 1840-1847, Jakarta:EGC. Price, SA. Dan Wilson LM., 1993, Patofisiologi: Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit bag 2. Ed. II. Hal 410-441. Jakarta: EGC. Randall King, MD., 2003, Rheumatoid Arthritis, http://www.emedicine.com www.goggle.com