RevMOf Volumen 3(2)

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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. [email protected]

Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés [email protected]

Lic. Ivan Ramos Gutarra

(Coord. Científica)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE [email protected]

Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Directora Clínica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil [email protected]

Dra. Laura Villegas

(Deglución)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino [email protected]

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento [email protected]

Fga. Patricia Cedeño O.

(Fonoarticulación)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia [email protected]

Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial [email protected]

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Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia [email protected]

C.D. Elmer Acevedo Ruiz

(Odontología)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR [email protected]

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiración- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. [email protected]

Lic. Nora Ruiz Valverde

(Alt. Craneofaciales)

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR [email protected]

Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés [email protected]

Lic. Sergio Bravo Cucci Doctorado en Salud Pública Docente Asociado e Investigador de la UNVF [email protected]

Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú [email protected]

Equipo de Traducción: Fgo. Franklin Susanibar Chávez

(del Portugués)

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés [email protected]

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Inglés)

Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal [email protected]

Lic. Giannina Gamarra

(del Inglés)

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje [email protected]

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Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil [email protected]

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino [email protected]

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador [email protected]

Fga. Patricia Cedeño O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia [email protected]

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez [email protected]

Lic. Gisella Curioso

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts [email protected]

Lic. Rosa Bustamante M.

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist [email protected]

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Contenidos EDITORIAL

Pag. 267

ARTÍCULO FRENILLO DE LA LENGUA: CLASIFICACIÓN Y ABORDAJE SEGÚN EL PUNTO DE VISTA FONOAUDIOLÓGICO, ODONTOLÓGICO Y OTORRINOLARINGOLÓGICO Suellen Ferro de Brito Irene Queiroz Marchesan Cyntia Monteiro de Bosco Alessandra Caxeta Alves Carrilho Maria Inês Rehder Pag.268-274

ARTÍCULO DE REVISIÓN VOZ DEL NIÑO MT Molina Hurtado S Fernández González A Urra Barandiarán F Vázquez de la Iglesia Pag.230-237

ARTÍCULO DE REVISIÓN DISFAGIA, ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLINICA M.P. Gonzáles de Canales de Simón L. del Olma Martínez T. Arranz Santos Pag. 238-247

ARTÍCULO RECOPILADO ADAPTACIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EN INDIVIDUOS CON DESPROPORCIÓN MAXILO-MANDIBULAR: REVISIÓN DE LITERATURA Tatiana Albuquerque Coutinho Marcella de Brito Abath Gustavo José de Luna Campos Antonio Azoubel Antunes Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho Pag. 293-299

NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag.300-303

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Editorial Estimados lectores:

Cada vez que se publica un nuevo número de nuestra querida revista electrónica (RevMOf) es debido a los suscriptores y seguidores que lo están esperando habidos de conocer el contenido rico en información y avances científicos. Nuestro propósito continúa siendo, llevar una propuesta accesible a la información selecta en temas de motricidad orofacial, fiel a nuestro estilo, es decir al alcance de todas las personas de temas afines con la línea editorial de la RevMOf. En cada edición y posterior publicación se requiere mucha imaginación y arduo trabajo para organizar los artículos, los cuales son sometidos a evaluación de selección de temas. Por eso queremos brindar desde nuestra creación, un futuro de expectativas, y, si se nos perdona el atrevimiento, incluso, de un presente lleno de conocimientos para el mejor actuar profesional. Adiós a los conceptos y teorías obsoletas que nos llenan de dudas ante nuestro desempeño cotidiano, para buscar un mañana iluminado con la luz de los conocimientos científicos que nos brinda nuestra revista. Queremos lo mejor y los queremos ya. Para ello continuamos ofreciendo esta revista a todos los especialistas, y personas con un sentido en común, que quieran valorar su noble quehacer. Por último agradezco a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el contenido selecto de este presente nuevo número de la RevMOf, que mes a mes se torna de mucha relevancia en la búsqueda de temas de importancia y utilidad para nuestros lectores y autores que se comprometen desde el comienzo de esta aventura científica, el cual esperamos sea inagotable.

El Director

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ARTÍCULO FRENILLO DE LA LENGUA: CLASIFICACIÓN Y ABORDAJE SEGÚN EL PUNTO DE VISTA FONOAUDIOLÓGICO, ODONTOLÓGICO Y OTORRINOLARINGOLÓGICO LINGUAL FRENULUM: CLASSIFICATION AND CONDUCT ACCORDING TO SPEECH LANGUAGE PATHOLOGIST, ODONTOLOGIST AND OTORHINOLARYNGOLOGIST PERSPECTIVE Suellen Ferro de Brito Fonoaudióloga da Medical Center GO; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Irene Queiroz Marchesan Fonoaudióloga; Diretora do CEFAC; Doutora em Educação pela Universidade Estadual de Campinas Cyntia Monteiro de Bosco Fonoaudióloga do Só Riso GO; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Alessandra Caxeta Alves Carrilho Fonoaudióloga; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Maria Inês Rehder Fonoaudióloga; Parole Fonoaudiologia; Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo

Resumen Objetivo: Comparar la clasificación y el abordaje de los profesionales en fonoaudiología, odontología y otorrinolaringología para el frenillo lingual. Métodos: 90 sujetos participaron en este estudio fueron divididos en tres grupos: 30 fonoaudiólogos, 30 odontólogos y 30 otorrinolaringólogos que respondieron a dos protocolos, con cuatro imágenes del frenillo lingual. Los frenillos fueron clasificados como normales o anormales. Cuando la opción se ve alterada, se indica el abordaje: quirúrgico, fonoterapia o quirúrgico y fonoterapia. Los participantes también calificaron el frenillo de acuerdo con el tipo de inserción: normal, con inserción anterior, corto o corto con inserción anteriorizada como alterados. Resultados: Con respecto a la caracterización del frenillo lingual, como normales o alterados, se encontró que la mayoría de los profesionales tenían puntos de vista similares, que caracterizan al frenillo normal como tal, y el anteriorizado, al corto y al corto con inserción anteriorizada, como alteados. Con respecto al abordaje de los frenillos considerados como alterados, la mayoría de los odontólogos y otorrinolaringólogos concuerdan con el procedimiento quirúrgico para todas las alteraciones de los frenillos. Para la mayoría de los fonoaudiólogos, el abordaje para el frenillo lingual anteriorizado fue de fonoterapia y para los frenillos cortos y cortos con inserción anteriorizada, indicaron la cirugía seguida de fonoterapia. En cuanto a la clasificación según el tipo de inserción, la opinión de la mayoría, fue la misma en las tres categorías profesionales. Conclusión: Los resultados mostraron un acuerdo en la caracterización y clasificación de frenillo lingual por profesionales de las tres áreas. Hubo desacuerdo en cuanto al abordaje, cirugía con fonoterapia o solamente cirugía para frenillo corto y corto co n inserción anterior.

Palabras clave: Lengua, frenillo lingual; Enfermedades de la Lengua, procedimientos quirúrgicos orales; disturbios del habla, fonoterapia Abstract Purpose: to compare the classification and conduct of the professionals of speech language pathology, dentistry and otolaryngology fields regarding the lingual frenulum. Methods: 90 participants took part in this research, divided into 3 groups: 30 speech language pathologists, 30 dentists and 30 otolaryngologists who answered two protocols, with 4 images of the lingual frenulum. The lingual frenulum was classified as normal or altered. When the option was “altered”, the indicated conduct was: surgery, speech therapy or surgery and speech therapy. The participants also classified the frenulum according to the type of insertion: normal, with anterior insertion, short or short with anterior insertion. Results: in relation to the characterization of the lingual frenulum as normal or altered, we found that most professionals had similar views, characterizing the normal frenulum as normal, and the anterior, the short one and short with anterior insertion as altered. In relation to the conduct of the altered lingual frenulum, the majority of dentists and otolaryngologists agreed about the surgical conduct for all altered frenulum. For the majority of speech language pathologists, the conduct for anterior lingual frenulum was speech therapy, and for the short lingual frenulum and short with anterior insertion, they indicated surgery followed by speech therapy. For the classification according to the type of insertion, the opinion of the majority of the three professional categories was the same. Conclusion: the findings showed agreement in characterization and classification of the lingual frenulum by professionals of the three areas. There was disagreement in relation to the conduct: surgery and speech therapy or only surgery for short frenulum and short with anterior insertion. Keywords: Tongue; Lingual Frenulum; Tongue Diseases; Oral Surgical Procedures; Speech Disorders; Speech Therapy

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Introducción El frenillo de la lengua va de la mitad de la cara inferior de la lengua al piso de la boca. Es un gran pliegue mediano de la membrana mucosa que pasa de la encía, cubriendo la cara lingual de la cresta alveolar anterior, hacia la cara posterior-inferior de la lengua, constituido de tejido conectivo fibrodenso y, en ocasiones las fibras superiores del geniogloso. Este pliegue de mucosa va de una parte más fija a una parte con una mayor libertad de movimiento 1.4. La anquiloglosia, conocido popularmente como "lengua presa", es una anomalía del desarrollo, caracterizado por la alteración en el frenillo de la lengua dando lugar a limitaciones de los movimientos de esta estructura y también puede generar alteraciones del habla. La alteración de la inserción puede variar desde la punta de la lengua hasta el reborde de la cresta alveolar lingual siendo visible desde el nacimiento hasta la edad adulta 5-7. Cuando hay una alteración en el frenillo de la lengua se puede encontrar como una consecuencia, la boca entreabierta, alteraciones oclusales y periodontales, dificultad en los movimientos realizados por la lengua, así como la postura baja de la misma cavidad oral. Las funciones de masticación, deglución y la producción de los sonidos del habla pueden alterarse. Las alteraciones del habla más comunes son las distorsiones de los fonos [s] y [z] y la vibrante alveolar simple en todas sus posiciones. Como adaptaciones o compensaciones durante el habla todavía se observa la aparición de disminución del espacio entre maxilares, aumento de la salivación, movimientos mandibulares excesivos de lateralización y anteriorización, que puede provocar imprecisión del habla. La lactancia materna y el habla son las alteraciones más frecuentes cuando el frenillo lingual se encuentra alterado 8-15. Algunos profesionales intervienen quirúrgicamente para corregir las alteraciones del frenillo de la lengua, siendo realizado más frecuente por odontólogos y otorrinolaringólogos 3-5,7,8.

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El fonoaudiólogo actúa en la evaluación de las condiciones del frenillo de la lengua a través de la inspección visual, control de los movimientos de la lengua y la evaluación de las funciones orofaciales de masticación, deglución y habla. Es necesario la evaluación de otro profesional, la intervención quirúrgica o fonoterapia para corrección de las alteraciones encontradas 2,6,9. La frenectomía en los bebés por lo general se indica cuando el frenillo lingual impide el movimiento de la misma o la lactancia materna 11-13. Sin embargo, no es común en los consultorios de los odontólogos o los otorrinolaringólogos ver a pacientes con esa edad. En los niños mayores frenectomía de la lengua está indicada cuando la inserción del frenillo puede causar problemas periodontales, o cuando la falta de movilidad de la lengua perjudica el habla 16,17. El indicación de frenectomía o de la fonoterapia para mejor adaptación de la función alterada está relacionada con la formación del profesional y sus conocimientos sobre el tema, siendo utilizado, en la mayoría de los casos, los criterios personales 3-5,7,8,12,17. Existe una gran controversia entre los profesionales de la salud con respecto a cómo clasificar un frenillo como normal o anormal. La controversia también existe con respecto a la indicación o no para la cirugía 35,7,8,12,16,17.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar el tipo de clasificación y el abordaje de los profesionales de las áreas de fonoaudiología, odontología y otorrinolaringología en cuanto al frenillo de la lengua y sus alteraciones.

Métodos Este es un estudio transversal que incluyó a 90 sujetos, divididos en tres grupos: 30 fonoaudiólogos (G1), 30 odontólogos (G2) y 30 otorrinolaringólogos (G3). Se establecieron como criterios de inclusión, para todos los sujetos, ser profesional graduado en sus respectivas

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áreas durante más de cinco años. En el caso los fonoaudiólogos deben ser especialistas en motricidad orofacial y en el caso de los odontólogos y los otorrinolaringólogos deben ser profesionales que actuan en el área de la cirugía. Los sujetos seleccionados para este estudio, respondieron a dos protocolos especialmente diseñados para este propósito, basados en los criterios de Marchesan 9,16. Los dos protocolos se han desarrollado con las mismas figuras, cuatro imágenes de frenillos que utiliza Marchesan 9, para clasificar los frenillos linguales. Las imágenes fueron colocadas en hojas separadas, en tamaño grande, y fueron mostradas de una en una, en el mismo orden de presentación para todos los sujetos. Cada imagen mostrada al profesional respondía a la pregunta correspondiente. Las imágenes ya presentadas eran separadas para que las respuestas no fuesen influenciados por los parámetros comparativos (Figuras 1 a 4). Para excluir la posibilidad de corrección de las respuestas mediante la comparación, los sujetos clasificaron las imágenes sólo una vez. En el protocolo 1, los sujetos calificaron el frenillo como normal o anormal. Si eligieron por alterado debieron indicar el abordaje (Figura 5). En el protocolo 2, los sujetos calificaron el frenillo como normal, con la inserción anterior, corto o corto con inserción anteriorizada (Figura 6). La recolección de datos se llevó a cabo personalmente por los mismos evaluadores en el lugar de trabajo de los sujetos. Esta investigación fue evaluada por el Comité de Ética en Investigación (CEP) de la CEFAC Salud y Educación, aprobado con el número 171/06, considerado sin riesgo y en la necesidad del Término de Consentimiento libre y esclarecido.

Figura 1. Frenillo con inserción normal

Figura 2. Frenillo con inserción anteriorizada

Figura 3. Frenillo Corto

Los datos obtenidos fueron descritos y comparados inter e intra-sujetos a través de un análisis estadístico con la aplicación de la prueba de Chi-cuadrado, y la de Fisher con un nivel de significancia menor que 0,05%. Figura 4. Frenillo corto con inserción anteriorizada

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Resultados Con respecto a la caracterización de los frenillos linguales, se verificó en un 100% de coincidencia con respecto a frenillo normal caracterizado como tal. El frenillo lingual anteriorizado se caracterizó como alterado por la mayoría de los fonoaudiólogos (73,3%), los odontólogos (73,3%) y los otorrinolaringólogos (63,3%). El frenillo corto fue caracterizado como alterado por la totalidad de los fonoaudiólogos (100%), por la mayoría de los odontólogos (93,4%) y de los otorrinolaringólogos (96,7%). Hubo coincidencia total de las respuestas (100%) entre los fonoaudiólogos, odontólogos y otorrinolaringólogos, en la clasificación del frenillo corto y anteriorizado como siendo alterado (Tabla 1). Al verificar el abordaje de los fonoaudiólogos, odontólogos y otorrinolaringólogos con respecto al frenillo anteriorizado, se observó que la mayoría de los fonoaudiólogos (45,5%) indicó fonoterapia como abordaje principal en estos casos, seguida por cirugía (27,3%), cirugía más fonoterapia (5%) y un sujeto (4,5%) optó por ningún abordaje. También en relación con el abordaje frente a los frenillos anteriorizados, la mayoría de los odontólogos (45,5%) optó por la cirugía, un 31,8% por fonoterapia, 9,1% por la cirugía más la fonoterapia y tres sujetos (13,6%) optaron por ningún abordaje en estos casos. La mayoría de los otorrinolaringólogos (42,1%) optó por abordaje quirúrgico para los casos de frenillo lingual anteriorizado, el 31,6% por fonoterapia, el 5,2% por cirugía más fonoterapia y el 21,1% por ningún abordaje (Tabla 2). Los abordajes utilizados por los fonoaudiólogos, odontólogos y otorrinolaringólogos fueron muy divergentes con respecto a los frenillos cortos y a los frenillos cortos con inserción anterior. Considerando que los frenillos cortos, para la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):263-303

mayoría de fonoaudiólogos (40%) optó por la cirugía más fonoterapia , sólo el 33,3% por cirugía y el 26,7% solamente para fonoterapia; los odontólogos en su mayoría (46,4%) indicaron la cirugía como primera opción, el 28,6% optó por la fonoterapia y el 25% por cirugía más fonoterapia, la mayor parte de los otorrinolaringólogos (51,7%) colocarpn a la cirugía como primera opción en estos casos, el 20,7% fonoterapia, el 13,8% cirugía más fonoterapia y el 13,8% indicó que no optarían por ninguno de los abordajes mencionados. Cuando se les preguntó para indicar el abordaje para los frenillos cortos con inserción anterior, la mayoría de los fonoaudiólogos (60%) optó por la cirugía más fonoterapia, el 36,7% por la cirugía y el 3,3% por fonoterapia. Por otro lado, la mayoría de los odontólogos (60%) y de los otorrinolaringólogos (60%) optaron por la cirugía como el abordaje de elección en los casos de frenillo corto con inserción anterior (Cuadro 2). En cuanto a la clasificación de los frenillos de acuerdo con el tipo de inserción, la totalidad de los fonoaudiólogos, los odontólogos y los otorrinolaringólogos concuerdan con la clasificación del frenillo con inserción normal como tal. En relación al frenillo con la inserción anterior, el 83,3% de los fonoaudiólogos, el 80% de los odontólogos y el 70% de los otorrinolaringólogos, lo clasificaron como tal. También hubo una coincidencia en la clasificación del frenillo corto con el 93,3% de los fonoaudiólogos, el 90% de los odontólogos y el 83,3% de los otorrinolaringólogos. Cuando se les pidió que calificaran el frenillo corto con la inserción anterior, el 100% de fonoaudiólogos, el 93,3% de los odontólogos y el 83,3% de los otorrinolaringólogos lo clasificaron como tal (Tabla 3).

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Discusión La definición de lo que es un frenillo lingual normal se encuentra en los libros de anatomía y diccionarios, y hay acuerdos sobre lo que es la normalidad1. Se observó que esto también ocurrió en esta investigación ya que el 100% de los profesionales al ver la foto del frenillo normal lo clasificaron como tal. Los cambios en el frenillo de la lengua son diversos, y se describen y clasifican por diferentes autores, en diferentes formas y no hay concordancia entre ellos en cuanto al nombre que debemos dar y hasta, cuando se produce una alteración del frenillo de la lengua 3,5 , 6,9,12,14,16. Esto probablemente se debe a que hay una gran variación de la inserción del frenillo de la lengua, tanto como su longitud. Además del sitio de inserción y la longitud, los frenillo puede ser más o menos gruesos y con mayor número de interferencia en la movilidad y en la postura de la lengua, así como las funciones de masticación, deglución y el habla 2,5,6,9-11, 13,15-17. En cuanto a la posibles alteraciones del frenillo, se observó que el frenillo lingual anteriorizado se caracterizó como alterado por la mayoría de los fonoaudiólogos (73,3%), odontólogos (73,3%) y otorrinolaringólogos (63,3%). También se observó que la foto del frenillo lingual anterior fue la que más generó controversias en la clasificación como normal o alterado, porque había divergencia de opiniones, sin embargo, observamos que esta diferencia en la definición no parece estadísticamente significativa entre los grupos. La clasificación utilizada en este trabajo fue la de Marchesan 9, así como las fotos que figuran en su propuesta de evaluación 16. Todos los profesionales tuvieron una oportunidad única de ver cada foto sin compararlos entre sí. Frenillos llamados largos o de anteriorizados 9,12,16 varían mucho y se confunden a menudo con la normalidad, siendo a menudo clasificados como alterados, no por su apariencia, sino por las alteraciones oromiofuncionais encontrados 2,5,9-11,13,15, 16. De hecho, no existe una clasificación anatómica única de estas alteraciones, y no RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):263-303

siempre es primordial para definir un diagnóstico, ya que los profesionales se relacionan mucho más a la cuestión funcional que a la alteración del frenillo lingual pueda causar, de los patrones anatómicos de normalidad 17. Con respecto a frenillo lingual corto, el 100% de los fonoaudiólogos, el 93,4% de los odontólogos y el 96,7% de los otorrinolaringólogos lo caracterizan como siendo alterado. Lo mismo se observó en la caracterización de frenillo corto con la inserción anterior, con 100% de concordancia entre los profesionales para caracterizarlo como alterado (Tabla 1). Frenillos cortos en general no causan trastornos del habla o incluso la movilidad de la lengua. Clínicamente, se observa que las lenguas que tienen frenillos cortos se mantienen bajas, en el piso de la boca, lo que aumenta la posibilidad de una habla imprecisa 9 . Aunque de que este tipo de frenillo no trae grandes alteraciones funcionales, en comparación con el frenillo lingual anterior 16, el aspecto visual del frenillo corto que es peor, y por lo tanto, es identificado más fácilmente como alterado por los profesionales, y eso es exactamente lo que sucedió en este trabajo donde la concordancia visual para identificar los frenillos cortos fue mayor del que los frenillos con la inserción anteriorizada. En cuanto a la conducta de los frenillos linguales considerados alterados, la mayoría de los odontólogos y otorrinolaringólogos, concuerdan con el abordaje quirúrgico para los frenillos con la inserción anterior. Cuando se le preguntó acerca del abordaje en relación con el frenillo corto, se observa que hubo una diferencia estadísticamente significativas en la opinión de los otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos. La mayoría de los otorrinolaringólogos sugirió cirugía como abordaje para frenillo corto y la mayoría de los fonoaudiólogos señaló la cirugía seguida de fonoterapia. No hubo una diferencia estadísticamente significativa con respecto al abordaje para frenillos cortos entre el grupo de odontólogos y fonoaudiólogos y el grupo de odontólogos y otorrinolaringólogos (Tabla 2). Similares e-mail: [email protected]

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resultados fueron encontrados con respecto al abordaje del frenillo corto con inserción anterior. En este ítem, también se observó una diferencia estadísticamente significativa en la opinión de los odontólogos y otorrinolaringólogos con respecto al habla, mientras que la mayoría de los odontólogos y otorrinolaringólogos sugirió cirugía como el abordaje para frenillos cortos con inserción anterior y la mayoría de los fonoaudiólogos sugirió cirugía y fonoterapia (Tabla 2). Hallazgos en la literatura proponen que los fonoaudiólogos y odontólogos utilizan criterios funcionales en una mayor escala, y buscar detallar más los casos 2,9-11,13-16, mientras que los médicos están más preocupados por la prevalencia, la descripción anatómica y los procedimientos quirúrgicos.3,5-8,12 De acuerdo con la literatura, el frenillo se considera normal cuando su inserción va medio de la cara inferior de la lengua hasta el piso de la boca. Se considera como inserción anteriorizada cuando la inserción de la cara sublingual se produce en cualquier punto después del medio de la cara sublingual hasta la punta de la lengua. El frenillo se considera corto, cuando se inserta en el centro de la cara sublingual y de tamaño pequeño en relación a la normalidad, con frecuencia dificultando el acoplamiento de la lengua contra el paladar duro. El frenillo también puede ser considerado, corto con la inserción anterior, cuando además de corto, presenta la inserción anterior 9. Los resultados de este estudio mostraron que la mayoría de los fonoaudiólogos, odontólogos y otorrinolaringólogos, incluso utilizando sólo la evaluación visual a través de fotos para clasificar el frenillo lingual (Tabla 3), lograron el consenso entre ellos sobre los nombres propuestos por Marchesan 9. Según la misma autora, cualquier evaluación y clasificación del frenillo lingual depende de los conocimientos y criterios para la evaluación de quién evalua, así como los abordajes que deben tomarse también dependen de la experiencia y del conocimiento del evaluador 16. La mayoría de los profesionales informaron que no sólo por fotografías se obtiene una evaluación fiable, debido a que la movilidad y la postura de la lengua, además de la realización de las funciones de masticación, la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):263-303

deglución y el habla caracterizan mejor, si un frenillo es normal o alterado. Este trabajo muestra que estudios más profundos y objetivos con grupos control serían necesarios para que todos los profesionales que evalúan y tratan los problemas del frenillo de la lengua podrían, al evaluar el frenillo lingual, clasifiquen de igual forma, así como indicar un abordaje similar. Esto facilitaría que los pacientes y sus familiares, se sientan más confiados y seguros a aceptar lo que se propuso. A menudo, los pacientes se sienten inseguros por la obtención de opiniones absolutamente opuestas sobre el mismo tema.

Conclusión Los resultados de esta investigación mostraron coincidencia en la caracterización y clasificación de los frenillos linguales por los fonoaudiólogos, odontólogos y otorrinolaringólogos. Estos mismos profesionales difieren en cuanto al abordaje, cirugía y fonoterapia o solamente la cirugía, en casos de frenillo corto y de frenillo corto con inserción anterior.

Figura 5 – Protocolo de clasificación de los frenillos como normal o alterado y de indicación del abordaje cuando lo consideren alterados

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Tabla 2. Abordaje (conducta) de fonoaudiólogos, odontólogos y otorrinolaringólogos, en relación a los frenillos alterados (n = 90)

Referencias Bibliográficas

Figura 6. Protocolo de clasificación de frenillos como: normal, con inserción anteriorizada, corto o corto con inserción anteriorizada

Tabla 1. Caracterización de frenillos linguales por fonoaudiólogos, odontólogos e otorrinolaringólogos, como normales o alterados (n = 90)

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ARTÍCULO DE REVISIÓN VOZ DEL NIÑO VOICE OF CHILDREN MT Molina Hurtado S Fernández González A Urra Barandiarán Laboratorio de Voz. Departamento ORL. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

F Vázquez de la Iglesia Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Arquitecto-Marcide. Ferrol, La Coruña

Resumen En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios que obedecen a factores de desarrollo y en los que intervienen de manera decisiva el sistema nervioso y el sistema hormonal. La voz del niño y, por tanto la disfonía en el niño requiere una evaluación precisa y específica, no sólo desde el punto de vista instrumental sino también perceptual y en evaluación logopédica. S0e insiste en la protocolización de elaboración de trastornos de voz en el niño, la revisión de los factores etiológicos, los factores predisponentes y en aquellos aspectos preventivos y de higiene vocal que evitarán el desarrollo de trastornos de la voz y lesiones orgánicas en la laringe de los niños que puedan condicionar problemas en la edad adulta. Palabras clave: Disfonía infantil. Logopedia. Voz infantil.

Summary In the course of someone’s life, the voice undergoes various changes due to developmental factors, in which the nervous system and hormonal system play a decisive role. The child’s voice, and therefore any dysphonia in children, requires precise and specific assessment, not only from the instrumental point of view, but also in terms of perception and evaluation for speech therapy. It is emphasised that protocols need to be developed for voice disorders in children, in which etiological factors, predisposing factors and aspects of prevention and vocal hygiene need to be taken into account in order to prevent voice disorders and organic injuries of the larynx from developing which may cause problems in adult life. Key words: Child disphonia. Logopedics. Voice.

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Introducción Un experimento muy simple pero muy enriquecedor que nos puede ayudar a comprender qué es la voz es el que podemos realizar si cogemos dos hojas de papel, las aproximamos hasta juntarlas, y soplamos a través de ellas. De esta manera conseguiremos producir un movimiento de ambas hojas y con ello un sonido. Hemos creado así un modelo sencillo del aparato fonador. El aire al pasar por las cuerdas vocales que están cerradas en ese momento, las obliga a moverse y así se produce un sonido, una vibración. Por eso para producirse la voz es necesario un vibrador, un sistema elástico (las cuerdas o pliegues vocales) y algo que lo mueva (el aire).

palabras. Además precisará de un sistema auditivo, para poder controlar y corregir la voz, la palabra y el lenguaje. Todos estos movimientos para emitir la voz (salida del aire del pulmón, cierre de las cuerdas vocales, movimiento de los articuladores) se deben realizar con una coordinación precisa y en máximo equilibrio. Muchas de las estructuras que intervienen se encuentran suspendidas y esto permite que las acciones se puedan ejecutar con suma facilidad y con el menor gasto de energía. Figura 1. Configuración del tracto vocal durante la fonación de las distintas vocales.

Si no existiese nada por encima de las cuerdas vocales, el sonido sería similar a una /e/ oscura y cerrada; y sería siempre igual y constante: no podríamos transmitir mucho produciendo siempre el mismo sonido. Pero existen cavidades de resonancia, órganos bucofonatorios que hacen que los sonidos varíen, se se modulen y se enriquezcan. Es interesante observar cómo al cambiar la posición de la lengua el sonido cambia y se generan las diferentes vocales: si la lengua se coloca hacia abajo ese sonido sonará como una /a/, si la lengua se levanta hacia adelante, se produce la /e/ etc. (Figura 1). Todos estos sonidos deben ser continuos y para ello es necesario mantener el tracto vocal en una postura fija. Las consonantes sin embargo, se producirán por el paso del aire a través de estructuras muy cerradas (fricativas), por el despegamiento de articuladores de forma brusca (oclusivas), o bien de forma mixta (africadas, líquidas, nasales). Todas estas acciones, todas estas organizaciones y movimientos, las ejecuta nuestro cerebro a alta velocidad y sin que seamos conscientes de ello. Pero todos sabemos que el lenguaje que empieza a formarse a edades tempranas en los niños requiere tiempo, trabajo y una organización; por eso un niño necesita aprender durante algunos meses antes de empezar a emitir RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

Evolución de la voz En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios que obedecen a factores de desarrollo, donde intervienen de manera decisiva, el sistema nervioso y el sistema hormonal. La función vocal de la laringe de un niño comienza en el nacimiento. La modulación y entonación de los sonidos que produce, tienen una información psicoafectiva, que es muy bien interpretada por la madre 9, 10, 12.

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En el momento del nacimiento la laringe tiene un tamaño aproximadamente de un tercio de la laringe de una mujer adulta, los pliegues vocales miden aproximadamente 4.5 a 5 milímetros, estando constituídos, la mitad por las apófisis vocales de los aritenoides y la otra mitad por la porción músculomembranosa. El cartílago cricoides en su borde inferior, se encuentra ubicado entre los niveles correspondientes a la tercera y cuarta vértebras cervicales (C3 y C4); el plano glótico se loca- liza a nivel de la tercera vértebra cervical (C3). Esta posición alta de la laringe, con el borde libre de la epiglotis que se sitúa muy próximo al velo del paladar, hace que el modo respiratorio sea nasal de una manera exclusiva y casi obligatoria, hasta la edad de 4-6 meses. En el desarrollo global del niño, la voz atraviesa diferentes periodos en lo referente a su maduración y desarrollo. En el momento del nacimiento, la laringe del bebé tiene unas dimensiones equivalentes a un tercio de la dimensión que alcanza una persona adulta. El lactante puede emitir sonidos agudos con una frecuencia de alrededor de 500 ciclos por segundo, que inicialmente responden a manifestaciones reflejas ante el placer, el dolor o disgusto y que se manifiestan como risa o llanto. Poco a poco los sonidos emitidos irán diferenciándose para pasar desde el balbuceo al juego silábico y hasta la emisión de las primeras palabras aproximadamente hacia el año de vida. La posición de la laringe en el cuello también evoluciona a lo largo del desarrollo. En el recién nacido se sitúa a nivel de las vértebras más altas (C3 y C4) y con el crecimiento desciende hasta lograr su “asentamiento” definitivo en la pubertad, momento en que la base del órgano vocal coincide con las última vértebras cervicales (C6 y C7). En los niños hacia los 13 años, la laringe inicia un crecimiento que culminará con la adquisición del registro de voz de un hombre adulto; la voz se hace más grave, su frecuencia desciende en una octava mientras que la laringe aumenta en todas sus dimensiones. Las cuerdas vocales del niño no sólo se diferencian de las del adulto en el tamaño (6-8 milímetros en el recién nacido frente a los 8-16 milímetros del adulto) sino también en la propia estructura histológica y RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

características anatómicas de las mismas. Así, las cuerdas del recién nacido carecen de ligamento vocal, una estructura que supone un estrato intermedio entre la superficie de la cuerda o mucosa y el músculo vocal, que tiene gran importancia funcional en lo que a la fonación se refiere. Su ausencia supone una mayor susceptibilidad a los microtraumatismos y a la formación de nódulos vocales 1, 2, 3, 6. En el caso de las niñas, este proceso es mucho más sutil, ya que la frecuencia de la voz desciende tres o cuatro semitonos en la altura tonal, adquiriendo con el paso de los años la madurez expresiva propia de una mujer adulta. También a nivel respiratorio el niño desarrolla un aumento de la capacidad vital respiratoria, desarrollándose los pulmones y la caja torácica. Este desarrollo funcional respiratorio, le permitirá a su vez utilizar más volumen de aire a la hora de expresarse y podrá enunciar frases de duración creciente, con mayor comodidad. También la respiración del niño o del adulto varían según la actividad que realicen. Estos aspectos funcionales permiten utilizar la respiración de manera que se adapte a una determinada circunstancia. Hemos de tener en cuenta otras consideraciones de tipo psicológico que influyen en la respiración. El diafragma, músculo esencial de la respiración, es el más emocional de todos los músculos del cuerpo: todos hemos comprobado que las emociones impactan en la respiración: cuando estamos excitados, la respiración se acelera, cuando estamos tristes se “limitan” los movimientos. Así, el flujo respiratorio se modifica ante cualquier estímulo sensorial por las emociones y el ritmo de nuestra actividad mental o física. Por ello decimos que desde la niñez, el diafragma responde de manera inmediata al impacto de la vida emocional. Si habitualmente este músculo mantiene una excesiva tensión, con el tiempo esta tensión puede cronificarse e impedir que este músculo realice de manera elástica su función afectando a otros grupos musculares que participan en la inspiración y espiración. Podemos apreciar estas situaciones en niños y adolescentes que presentan un bloqueo muscular localizado en zonas del tórax o abdomen; la consecuencia es una falta de apoyo en la voz, aspecto que puede influir en la aparición de trastornos vocales. e-mail: [email protected]

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En el recién nacido la musculatura laríngea está constituida por fibras tipo II que son de contracción rápida y corta, tienen un rol esfinteriano de cierre rápido para protección durante la alimentación. Las fibras tipo I de contracción lenta y prolongada, inicialmente no son numerosas, poco a poco van en aumento, permitiendo la modulación de la voz y el sostenimiento prolongado del sonido necesario para la voz hablada y en mayor proporción para la voz cantada. El primer grito del niño tiene una tonalidad media entre 440 y 500 Hz, que se corresponden en la escala musical con la nota LA 3, con una intensidad entre los 80 y 90 dB, el timbre es pobre en armónicos, con un predominio de frecuencias agudas. El primer formante se sitúa entre 2000 y 3000 Hz. A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco semitonos, con un uso privilegiado de figuras melódicas, tales como, los glisandos hacia el agudo. De los tres a los nueve meses, el niño juega con su aparato vocal y hacia el final de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodías. A los siete meses, la tesitura alcanza un poco menos que una octava, hay más riqueza en cambios tonales y se pueden generar sonidos fuertes y prolongados. El descenso de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de dos años, permite una ganancia en graves. El cartílago cricoides, que al nacimiento estaba a la altura de C3, a los dos años desciende a C5. A esta edad, es muy importante el desarrollo del lenguaje, esto determina en la voz, variaciones en el tono y la frecuencia 7, 8. Hacia los tres años la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318 Hz. En esta edad el niño utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz de niño, está influenciada por su temperamento; una voz débil muestra un niño tímido y una voz fuerte muestra un niño despierto e inquieto. La constitución de la voz depende de la anatomía de la laringe y de los resonadores, pero el medio no solamente lingüístico sino vocal, tienen una importancia fundamental. También existen otros factores que vale la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

pena mencionar como son: los hereditarios, los genéticos, el temperamento y la personalidad. Esto va a tener una repercusión directa en las características de la voz y de la disfonía en el niño 9, 10. Entre los cuatro y los seis años la extensión es inferior a una octava. La frecuencia fundamental a los siete años desciende, situándose alrededor de los 250280 Hz (Si2-Do3 en la escala musical). A los siete años la frecuencia fundamental, es de 295 Hz para las niñas y 268 para los niños, estableciéndose así ya una diferencia entre la voz de la niña y la del niño. Hacia los ocho años, la voz cantada se extiende a dos octavas aproximadamente 4, 5. Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una ganancia en intensidad y en estabilidad de la producción sonora, que va a beneficiar a la voz cantada. No podemos dejar de nombrar la importancia que va a tener la voz en la etapa de la pubertad y adolescencia (10 a 17 años). En esta etapa, especialmente la voz masculina, sufre una serie de cambios importantes. El adolescente abandona el registro agudo para optar por la voz del adulto. Este pasaje se efectúa habitualmente por una adaptación morfológica de la laringe, al desarrollo del organismo. En el varón se presenta un rápido crecimiento de todos los cartílagos laríngeos, sobre todo de los aritenoides, con el consiguiente aumento del tamaño de la laringe, en todos los diámetros, prevaleciendo el anteroposterior. El ángulo entre las dos láminas tiroideas se hace más agudo, aproximadamente 90 grados y la laringe desciende. Estos cambios anatómicos producen un descenso de la frecuencia fundamental de una octava, 110Hz, pasando del registro de pecho al registro de cabeza, la laringe debe por tanto responder a estimulaciones monofásicas. En el comienzo de la muda vocal, la voz cantada se hace casi imposible, la extensión vocal crece rápidamente hacia los tonos graves y la intensidad aumenta.

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La muda se acompaña de cambios hormonales, que conllevan manifestaciones afectivas, psíquicas y sociales. Esta mutación puede manifestarse de manera patológica, presentándose, bitonalidad, diplofonía y voz de falsete mutacional. Existe un periodo de desequilibrio permanente debido al crecimiento constante, pero no homogéneo, de la actividad de los órganos vocales y respiratorios 11, 12, 13.

diferentes. El sistema vibratorio evoluciona pasando de la ausencia de ligamento vocal con mayor rigidez de la mucosa a las cuerdas vocales del adulto mucho más elásticas. La cavidad de resonancia del niño tiene diámetros menores y ángulos más agudos. El tórax es aplanado y el abdomen prominente. La hipotonía abdominal y la menor capacidad respiratoria serán las características del fuelle fonatorio.

Durante este tiempo podemos encontrarnos con trastor- nos vasomotores, pliegues vocales hinchados, hipotonía, etc. Y alteraciones del timbre: voz bitonal, rasgada y de poca intensidad. También pueden aparecer asociados problemas psicológicos en niños tímidos y “asustados“ por esa nueva voz, no la aceptan e intentan no utilizarla. Sucede también que el entorno, especialmente la madre rehusa el cambio o no lo favorece. Entonces el adolescente conserva su voz de niño aunque tiene la laringe de un adulto.

Pero la gran diferencia con el adulto no son las modificaciones anatómicas que sufre el aparato fonatorio en las diferentes edades, sino que este sistema fonatorio está en transformación permanente por su desarrollo y crecimiento de los órganos,lo que condiciona siempre un ajuste continuo de la coordinación pneumo-fono-articulatoria del equilibrio vocal. Además, su voz aguda no se oye en ambientes ruidosos y necesitan chillar mucho más que un adulto.

La muda en la mujer también existe, aunque es menos evidente la modificación del registro. La altura promedio baja una tercera, siendo ese cambio poco perceptible, igualmente las modificaciones del timbre. El proceso evolutivo anatómico, aparece en menor grado y el aumento de la laringe se efectúa, más en el diámetro vertical. El ángulo del cartílago tiroides, es de 120 grados y la frecuencia fundamental, está alrededor de los 220-225 Hz. Los pliegues vocales, aumentan su longitud, de 17 a 23 milímetros, la extensión vocal, al igual que el hombre está alrededor de tres octavas. Algunas mujeres conservan su voz de niñas a una edad adulta, generalmente lo hacen con el fin de dar la impresión de debilidad o también por factores estéticos. En estos casos la laringe es normal, pero se sitúa en una posición alta, que facilita el tono agudo. Todo esto es importante reseñarlo por la repercusión que va a tener en la patología de una disfonía en el niño. Ya hemos podido observar que las características anatómicas y fisiológicas del sistema fonatorio en el niño y el adulto son RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

La voz para el niño es una forma de expresión emocional. Su mundo está lleno de gritos y chillidos, que suelen superar en extensión e intensidad a la voz habitual. Estos elementos interactuando con la intensidad de los órganos fonatorios en esta etapa de la vida, conducen con cierta facilidad a una disfonía. En los colegios, podemos observar en los niños ataques vocales bruscos, golpes de glotis, risas y llantos muy intensos, restricción mandibular en la articulación de la palabra, respiración torácica alta o clavicular, inspiración bucal, fonación invertida o inspirada, consumo de aire residual hablando hasta quedarse sin aliento, rigidez en cuello, venas ingurgitadas, chillidos incontrolados, ritmos de habla incontrolados y rápidos, uso de tonos e intensidades desmedidas, vicios posturales y dientes apretados etc. En la infancia los trastornos funcionales son más frecuentes y a eso contribuye el hecho de que el crecimiento de los órganos conlleva una prolongada transformación. El ajuste entre el fuelle pulmonar y el órgano emisor, así como la función de los resonadores, se encuentran con frecuencia desajustados.

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Los gritos son excesivos en relación a las posibilidades de la laringe infantil y exigen una tensión exagerada de toda la musculatura

agravará hasta que se perturbe su modo de vibración, su tensión, su contacto y su vascularización.

14, 15, 6.

La disfonía infantil Las disfonías infantiles son trastornos de la voz que afectan a niños y niñas en edades comprendidas entre los 6 y 10 años hasta la edad puberal. Afectan a casi la mitad de los niños en edad escolar. Generalmente estos trastornos no son severos y no suelen suponer la pérdida completa de la voz de manera prolongada o permanente. Suele aparecer con ocasión de una alteración transitoria de la laringe (laringitis viral) durante la cual el niño no ha respetado la moderación vocal pertinente, otras veces tras una amigdalectomía, el niño puede verse obligado a un comportamiento de sobreesfuerzo vocal etc. Por lo general, la disfonía aparece de forma progresiva en fases sucesivas. Al comienzo, el episodio disfónico dura algunos días, y luego retorna la voz a la normalidad durante algunas semanas. Poco a poco estos episodios son más frecuentes y se prolongan de manera irregular hasta que la disfonía llega a ser constante. En algunos niños el trastorno de la voz existe desde la niñez y se intensifica con el tiempo. En otros aparece más tarde y comprende episodios breves y agudos con periodos de mejoría. Cuando la disfonía se instala lentamente, el niño nota una fatiga vocal y una sensación de contracción faringolaríngea. Más tarde aumentan las dificultades y la disfonía es cada vez más frecuente hasta llegar a ser permanente. Puede quejarse de quemazón, pinchazos, sequedad, sensación de cuerpo extraño en la garganta, etc. La evolución no siempre es la misma, algunas laringes son más resistentes a la prueba del tiempo, y a pesar de su maltrato, unas pueden mantener una disfonía sin alteración de los pliegues vocales, y otras padecen una disfonía con alteraciones importantes. El trastorno evolucionará y se RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

En un primer estadio las cuerdas están rosadas, luego edematosas, hinchadas y recubiertas de secreciones. Aparece el déficit en la adducción que obliga al niño, para obtener un afrontamiento de ambos pliegues vocales, a utilizar la hipercontracción de la musculatura endolaríngea que conducirá a una tensión excesiva de los pliegues vocales y de las bandas ventriculares y facilitar la aparición de o nódulos vocales, edema del espacio de Reinke, etc. En el niño disfónico, sea cual sea su edad y la gravedad de su trastorno, todas las características acústicas están alteradas y modificadas. El timbre vocal normal está reemplazado por otro patológico que en las disfonías hiperfuncionales da la impresión de esfuerzo vocal. Con frecuencia las disfonías infantiles no son detectadas en el ámbito familiar, a veces discretas alteraciones de la voz no alarman a los padres, sobretodo en entornos familiares donde la madre o el padre hablan con gran intensidad, o si alguno presenta una voz disfónica. En estos ambientes es fácil que el niño acabe imitando el comportamiento vocal; por tanto, el modelo vocal que ofrecen los padres es importante ya que el niño suele identificarse con el estilo comunicativo ya sea éste tranquilo, nervioso, dialogante, agresivo etc. Por otra parte cuando un niño sufre una ronquera no se le suele dar importancia, ya que se piensa que no es una enfermedad y que no tiene repercusiones sobre su salud actual o futura. Se puede pensar que es un niño chillón, hablador, inmaduro, etc. Muchos niños chillones no desarrollan patología de las cuerdas vocales y aproximadamente 6% padecen una disfonía de forma crónica. En muchas ocasiones es el colegio donde se detectan problemas en relación con la voz o el habla, por eso es importante que el medio escolar esté sensibilizado y preparado para poder detectar inicialmente un trastorno de la voz infantil, y de esta manera orientar a los padres y poder realizar una tarea preventiva o dirigir hacia un tratamiento específico. Por otro lado también en edades tempranas se puede llevar a cabo una educación de la voz e-mail: [email protected]

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a través de una serie de hábitos vocales que tienen que ver con actitudes tan simples como saber escuchar y hablar respetando a los demás, respetando los turnos en las intervenciones, no gritar ni chillar, no forzar la voz al cantar, no abusar de la voz en ambientes con ruido de fondo, etc. Un factor que puede influir negativamente en la educación vocal es el ejemplo que supone el protagonismo del uso abusivo de la TV: la forma de expresión oral está en consonancia con los contenidos, valores y presentación que transmiten muchos programas y las voces pueden adquirir características agresivas y timbres metálicos 21, 22, 23.

Evaluación Hay una serie de signos subjetivos que ya se han reseñado y que con frecuencia que ni el niño ni sus padres son conscientes del problema, solo en algunos casos el niño está molesto y se queja de que su voz “sale con dificultad”. A veces los niños refieren picores, sensaciones urentes, tensiones, dolores u opresión respiratoria de manera similar a las que describen los adultos. A menudo, el niño reconoce que está molesto cuando trata de hablar “no muy alto” y leer en clase, ya que la voz para gritar o para llamar no le plantea, según él problema alguno. Los signos objetivos son evidentes: – La alteración de la voz conversacional es variable. Acústicamente se caracteriza por: descenso en la tonalidad, reducción de la modulación, ronquera del timbre, a menudo muy acusada, finales fonatorios a veces sofocadas, alteración de la articulación de la palabra debido al esfuerzo vocal. Estas manifestaciones acústicas tienen un evidente comportamiento de sobreesfuerzo: alteración del soplo fonatorio, alteración de la verticalidad, ingurgitación de la yugular etc. – En la prueba de la lectura, la voz suele estar todavía más alterada que en la conversación. – En la prueba de la voz proyectada se aprecia, una mejoría a menudo bastante importante de la voz, que en algunos casos puede ser completamente clara, aunque

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siempre está el comportamiento vocal de sobreesfuerzo. – En la exploración de la pared abdominal, en el niño disfónico y en una proporción bastante elevada (70%) se observa una protusión abdominal. – En la estática corporal se han descrito la existencia de problemas relacionados con la estática general corporal que se manifiesta con caídas frecuentes. La postura y la respiración tienen una gran importancia en la emisión de la voz. Primero porque un cuerpo que no mantiene una buena verticalidad no puede producir una voz fisiológicamente correcta. En esta circunstancia, muy frecuente en niños con disfonía, la respiración tampoco se lleva a cabo de manera flexible ni puede dar sustento a la emisión de la voz. La postura es la respuesta del cuerpo a la acción de la gravedad. En el resultado de esta adaptación intervienen diversos factores de tipo mecánico (cargar pesadas mochilas en la espalda), posturas poco adecuadas en la manera de sentarse los niños en clase, o factores de tipo médico y constitucionales. En los niños con trastornos de voz se observa una postura característica: la cabeza está adelantada deprimiendo la zona cervical, desplazando la parte anterior del cuello donde están las cuerdas vocales fuera de su eje vertical. La zona de las vértebras dorsales se presenta encorvada, provocando el hundimiento de la parte anterior del tórax, las costillas se “hunden”, impidiendo que el diafragma realice los movimientos propios de una buena respiración. – Los signos laringoscópicos: • En el 60% de los casos se aprecia una laringe normal. • En otros casos se observan lesiones más o menos importantes de la mucosa de los repliegues vocales y el edema de cuerdas que corresponden a laringopatías disfuncionales, es decir, consecutivas al comportamiento de sobreesfuerzo. • De éstos los más frecuentes son los nódulos vocales (Figura 2) y con menos frecuencia quistes de retención mucoide y pseudoquistes. e-mail: [email protected]

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– El diagnóstico diferencial: es la exploración laringoscópica la que permite diferenciar la disfonía funcional infantil de las disfonías de origen orgánico (sulcus, glotis oval, quiste congénito, papilomas etc). En relación a los aspectos cuantitativos se han de evaluar una serie de parámetros susceptibles de medición y relacionados con la capacidad y la frecuencia respiratoria, la duración del soplo sonorizado y el número de palabras emitidas en una espiración. Figura 2. Nódulos vocales en una niña de siete años. Imagen obtenida mediante telelaringoscopio.

1. Capacidad respiratoria Es la cantidad de aire inspirado que se introduce en los pulmones y que se expulsa en la espiración. Se mide objetivamente con el espirómetro. El dato que se recoge para la evaluación, y el que indica cuál es la capacidad espiratoria, es el valor máximo obtenido tras tres espiraciones.

Se evalúa la duración en segundos de la emisión continuada del sonido /ssssss/ y de la vocal /aaaaa/ previa inspiración nasal. Aplicaríamos todo el estudio aerodinámico y acústico como en los adultos para hacer una valoración objetiva. – Capacidad vital (CV) o capacidad respiratoria a través de la espirometría – Tiempo de fonación: la duración máxima en segundos de dosificación del aire: – Coordinación fono-respiratoria. – Cociente de fonación. También es importante hacer una valoración funcional de los aspectos cualitativos de la misma forma que realizamos con los adultos, entre ellos podemos destacar: – modo respiratorio. – tipo respiratorio. – valoración de la presencia de tensiones: se examina la musculatura de la cara (maxilar inferior, labios, lengua) y la del cuello, el diafragma y el abdomen. – Valoración de las características del habla (articulación/intensidad/ tono y ritmo). A toda esta valoración desde el punto de vista fono-pedagógico es fundamental los datos que aporta el otorrinoralingólogo que deberá recoger las características anatomomorfológicas de los aparatos respiratorios, fonador, articulador y resonador. Realizar un examen básico ORL: otoscopia, rinoscopia, faringoscopia, palpación del cuello, etc. Figura 3. Exploración de la laringe mediante telelaringoscopia.

2. Frecuencia respiratoria Es el número de movimientos respiratorios por minuto en estado de reposo, teniendo en cuenta que éstos constan de inspiración, pausa y espiración. Por estado de reposo entendemos que el niño esté sentado, realizando alguna actividad “de mesa”… 3. Duración del soplo espiratorio sonoro Es el tiempo que se mantiene un sonido durante la espiración habiendo realizado una inspiración normal.

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En general, la prevención e higiene vocal en los niños tiende a conseguir una correcta emisión vocal y potenciar al máximo las cualidades de cada niño/a en este ámbito. Los malos hábitos fonatorios son los que “instauran la disfonía lentamente”. Es muy importante una tarea eficaz de prevención. Lo que comienza con una ligera fatiga vocal se convierte, si no se corrigen los malos hábitos, en una voz “ronca” permanente. Para la prevención de las disfonías es decisivo la educación de la voz, sensibilizar al niño sobre la importancia que tiene el cuidado de su voz, proporcionarle pautas de higiene vocal y hábitos correctos de respiración y resonancia 20, 24.

Los trastornos de la voz se deben de evaluar por el otorrinolaringólogo que se encarga de realizar la exploración instrumental y el estudio acústico y aerodinámico en el Laboratorio de Voz y el foniatra que llevan a cabo la valoración funcional. Este trabajo en equipo permite realizar un diagnóstico riguroso y multidimensional para cada paciente y que permitirá establecer de la manera más precisa e individualizada el mejor tratamiento que en ocasiones será quirúrgico, farmacológico, rehabilitador o como ocurre frecuentemente un tratamiento mixto o combinado 17, 18,19. Las técnicas de exploración laríngeas que se emplean el a la valoración de los trastornos de la voz en los niños son similares a las que se emplean en adultos pero adaptadas a las dimensiones anatómicas en cada caso. La valoración instrumental de la anatomía y de la dinámica laríngea se realiza mediante el empleo de ópticas flexibles o rígidas empleando luz halógena o flash estroboscópico. (Figuras 3 y 4).

la correlación de estas variables entre sí y con el registro de la señal acústica (Figuras 5,6, 7 y 8). La valoración instrumental no sólo supone un método para la cuantificación y objetivación de las características de la voz en un caso y en un momento determinadazos, si no que supone una herramienta que en muchos casos ayuda o determina el diagnóstico y permite la valoración y la evaluación de los resultados de los diferentes tratamientos propuestos. Podríamos definir la disfonía como una alteración de la voz que afecta a alguna o varias de sus características acústicas básicas: su altura, timbre o calidad vocal o su intensidad. Se trata de unas voces “roncas” con mayor o menor pérdida de aire al hablar, voces que “no suenan bien” apagadas, sordas, oscuras, sin brillo ni color, a veces con un componente nasal excesivo. Muchas veces el mecanismo de sobreesfuerzo vocal y sobrecarga funcional constante, puede llegar a provocar lesiones en las cuerdas vocales. Entre estos trastornos podemos considerar los nódulos vocales, con una incidencia en la población infantil entre el 50% y el 70% de casos, según diferentes estudios. Dado que el origen es una mala función del comportamiento vocal, además de recurrir al tratamiento farmacológico o en algunos casos a la cirugía, será imprescindible realizar tratamiento reeducativo o vocal. Figura 4. Análisis instrumental, acústico y aerodinámico en el laboratorio de voz

El análisis acústico se realiza fundamental mente aplicando técnicas espectrográficas para el estudio de los parámetros derivados de la frecuencia: Frecuencia fundamental, Jitter, armónicos, formántes y mediante un sonómetro para valorar la intensidad. Mediante una máscara de Rothemberg a la que se acopla un manómetro, pneumotacógrafo, micrófono y electroglotógrafo se valorarán de manera simultánea el flujo medio fonatorio, la presión subglótica/intraoral, las fases del ciclo vocal y RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

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Cuando el sistema fonatorio quiere generar más volumen o busca un tono no habitual y lo hace de forma no adecuada, el funcionamiento suele ser anómalo: el sistema respiratorio genera mucha fuerza de propulsión con lo que aumenta mucho la presión subglótica. Esto no hace, sin embargo, que las cuerdas vocales se muevan más rápido o de una forma mejor, sino que en condiciones normales responden con mayor tensión, por lo que el sonido glótico será el mismo a pesar de haberse generado más fuerza, incluso puede ser menor si la tensión del sistema vibrador es mayor que la fuerza del sistema respiratorio. Además, como todo el sistema trabaja a mayor tensión, con mayor rigidez, los cambios de postura de la faringe serán menores y el impacto de la señal en otra zona de menor resonancia. El producto final será un sonido con gran cantidad de rozamientos: se difundirá con enorme dificultad en el ambiente, porque es un sonido generado con mucho ruido de fondo al existir un mayor grado de rozamiento. No por apretar más se va a conseguir más voz. Un mayor esfuerzo puede suponer menor volumen de voz. Figura 5. Espectrograma en el domino del tiempo mediante un filtrado de banda estrecha correspondiente a una /a/ en un niño de 10 años con nódulos vocales y un patrón fonatorio hiperfuncional. Se observa un componente gran aéreo de ruido en las altas frecuencias, ataque duro, irregularidad, fluctuaciones y variabilidad.

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En los niños es relativamente frecuente que por un traumatismo vocal producido por gritos, tos, carraspeo o en situaciones que conllevan unas cuerdas vocales muy tensas, situaciones de gran tensión muscular, enfado, preocupación, es habitual que se produzca una disfonía. También es importante mencionar, que un trastorno de la voz puede coincidir con otro tipo de trastornos que afectan al niño en edad escolar. Por ejemplo, puede tratarse de un niño con dificultades articulatorias, otras afectan específicamente a la evolución del lenguaje con retrasos simples o severos, trastornos de voz asociados a retraso mental o déficit intelectual en mayor o menor grado y pérdidas auditivas moderadas o severas. Por todo esto es importante resaltar que la valoración de la disfonía en el niño hay que valorarla de forma global, multidisciplinar, no únicamente explorar las cuerdas vocales del niño sino el conjunto de factores que actúan de manera interrelacionada para mantener la disfonía, mejorarla o agravarla 25. Figura 6. Espectrograma en el domino del tiempo mediante un filtrado de banda estrecha correspondiente a una /i/ en un niño de 10 años con nódulos vocales y un patrón fonatorio hiperfuncional en este caso se aprecia además la presencia de subarmónicos.

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Figura 7. Registro de las presiones fonatorias y los flujos fonatorios medios en un niño de 10 años con nódulos vocales y un patrón fonatorio hiperfuncional. Se comprueba la existencia de valores de presión muy elevados al igual que la resistencia laríngea.

Figura 8. Registro del electroglotograma (EGG) y del oscilograma sono- ro en un niño de 10 años con nódulos vocales y un patrón fonatorio hiperfuncional. Se comprueba la existencia de una marcada alteración del las pendientes de las fases de cierre y apertura del ciclo vocal en la onda del EGG y una conductancia elevada.

glotis. A veces estos problemas se cronifican y dan lugar a una ronquera persistente. • Antecedentes pulmonares: el asma, la tosferina y la bronquitis crónica tienen repercusión sobre el estado general, así como la gripe que conduce a astenia de los pliegues vocales. La voz, como consecuencia de las dificultades respiratorias se afecta en cuanto a la regularidad de la frecuencia y la intensidad. La hipersecreción de las vías respiratorias y la dificultad para expectorar, que es frecuente en el niño provoca congestión, edema de la región subglótica, inflamación y alteración de pliegues vocales. • Consecuencias de intervenciones quirúrgicas: después de la amigdalectomía, el niño se siente molesto al hablar los días siguientes a la operación y a veces que no recupere espontáneamente su voz habitual tiende a nasalizar de manera importante. Tendrá necesidad de una rehabilitación foniátrica, parecida a la de un niño operado de hendidura palatina. En estos casos la nasalización reeducación de la voz y de la articulación. • Lesiones laríngeas benignas: los niños afectos de papilomatosis laríngea que recidiva durante años sufren disfonías graves. Como consecuencia de decorticaciones repetidas, los pliegues o cuerdas vocales pueden quedar definitivamente lesionados. La disfonía se agrava por las maniobras terapéuticas o por la cicatrización. Frecuentemente, a consecuencia de esta proliferación, el niño experimenta dificultades para respirar y hay que practicarle una traqueotomía.

Factores etiológicos Pueden destacarse numerosos factores fisiológicos, orgánicos, psicológicos, familiares y sociales. • Antecedentes ORL: muchos niños padecen con frecuencia a la rinitis, otitis o disfonías como consecuencia de estados inflamatorios de las vías altas superiores. En el caso de una laringitis aguda, que puede evolucionar hacia una laringitis crónica, los pliegues vocales presentan signos inflamatorios con secreción y no se consigue el cierre de la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

• En lo que se refiere a los niños afectos de una sinequia importante en los pliegues vocales, la rehabilitación sólo es eficaz después de la intervención. • Traumatismos laríngeos: pueden provocar disfonías: latigazo laríngeo (puede aparecer bruscamente en un niño que no para de gritar, producir lesiones y a veces una disfonía duradera) accidentes de circulación (el estado cicatrizal puede determinar una disfonía grave) intervenciones quirúrgicas (cirugía torácica) que como en el adulto, producen una parálisis recurrencial.

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• Maniobras terapéuticas: la traqueotomía o la intubación laringotraqueal puede dejar secuelas, estenosantes o no, que se pueden acompañar de disfonía más o menos importante. • Disarmonías de los órganos vocales y respiratorios: podemos encontrar en niños tórax estrecho, capacidad insuficiente, cincha abdominal hipotónica o hipertónica o rigidez muscular. • Traumatismos psíquicos: el niño puede perder su voz después de un susto, un accidente, la separación de sus poderes, etc. Se denominan disfonías por inhibición vocal (psicógenas). Estas suponen el 5% del total de disfonías funcionales predominando claramente el sexo femenino, y siendo más frecuentes en adolescentes; se trata de un mecanismo de defensa ante estados emocionales. A veces puede deberse a un temor a dañar el órgano vocal, o a miedo obsesivo a perder la voz, o a presentar ante los demás una voz inaceptable. También hay toda una serie de factores que influirán directa o indirectamente en la patología vocal: • El entorno socio-comunicativo: familia, colegio. • El mundo psíquico y afectivo: nos encontramos con niños disfónicos que presentan ciertas características de personalidad y estilo comunicativo, son niños vitales, impulsivos, con una tensión muscular aumentada y tendencia a ser chillones. Otros en cambio pueden presentar características opuestas: introvertidos, hablan con poco volumen de voz, con timbre opaco y apagado, con cierta inhibición verbal y retracción comunicativa. • Factores clínicos (obstrucción nasal crónica, procesos infecciosos de laringe, cuadros repetitivos de amigdalitis, problemas de las vías respiratorias etc… • Aspectos posturales y funcionalidad respiratoria. • Trastorno de la voz de origen orgánico o funcional que afecta al timbre, la intensidad, la extensión y la duración de la voz. El habla es forzada con una excesiva tensión en los músculos de cara, cuello, hombro y tórax. La respiración suele ser

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torácica superficial y el flujo aéreo espirado débil. Los trastornos fonatorios infantiles más característicos son: • Ataques de voz exagerados, gallos, sonidos inaudibles y forzados, respiración ruidosa y fatiga vocal. • Sensación de esfuerzo desmedido al hablar. • Discoordinación motriz sobre los órganos de articulación y la respiración. • Sensación de hablar con restos de aire espirado. • Voz monótona y pobre en armónicos. • Fonación fluida muy rápida y con sacudidas. • El rango frecuencial de la voz cantada está reducido y predominan las notas graves. Factores predisponentes • Niños con carácter hiperactivo, con tendencia a juegos físicos violentos. • Ambientes familiares ruidosos y excitados. Padres ansiosos e imperativos. • Padres con disfonías crónicas con posible imitación de modelos por parte del niño. • Niños con trastornos otorrinolaringológicos (rinitis, otitis de repetición, laringitis, adenoiditis). • Niños con trastornos pulmonares (asma, tosferina, bronquitis gripe). • Niños intervenidos quirúrgicamente sometidos a una traqueotomía, extirpación de nódulos o pólipos vocales, amigdalectomía, adenoidectomía y sometidos a cirugía torácica. • Malformaciones laríngeas congénitas como los palmípedos laríngeos, sulcus vocalis o enfermedades como la papilomatosis laríngea recidivante. • Deficiencias auditivas que impidan el control auditivo de la propia voz. La voz es un medio de expresión en el que se evidencia de una maneRa especial la interrelación de dos elementos fundamentales de la persona: el físico y el psicológico. Voz y cuerpo son dos realidades inseparables que se vinculan en un mismo proceso La fonación precisa de la colaboración de diferentes músculos en una e-mail: [email protected]

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relación coordinada y equilibrada, de ahí la importancia de controlar y llevar a cabo una adecuada contracción y relajación de toda la musculatura implicada. Toda la tensión muscular influye en la respiración y consiguientemente en la voz de manea que las actividades y ejercicios de relajación conllevan habitualmente una mejor función respiratoria 26, 27.

Prevención e higiene vocal en los niños Es importante considerar la disfonía como una problematica multicausal en la cual intervienen factores relacionados con el entorno socio-comunicativo del niño, su personalidad, la presencia de factores predisponentes, y posibles circunstancias desencadenantes. Por ello no se debe valorar únicamente las cuerdas vocales del niño sino el conjunto de factores que actúan de manera interrelacionada para mantener la disfonía, para mejorarla o para agravarla. Cuando un niño tiene una disfonía la primera forma de actuar es eliminando los factores de riesgo que han producido un mantenimiento de la disfonía. Los más importantes son: • El control de los chillidos, enseñándole a observarse cuanto y cuando chilla. El objetivo final no será que no chille, sino disminuirle las cantidades de chillidos y enseñarle a chillar. • La lubrificación, mediante maniobras de hidratación local y general. • El control de sus conflictos emocionales: moderación en las respuestas coléricas, enseñarle a autocontrolarse. Además es muy importante que exista un control ORL de su proceso para que el especialista pueda regular o modificar las directrices a seguir. También hay que valorar el impacto del trastorno de la voz en el propio niño (¿le preocupa?, ¿es consciente de que su voz es “particular”?, ¿le gusta su voz tal como es...?) y en los padres (¿son conscientes de la disfonía?, ¿consideran importante atenderla?, ¿acuden al médico por decisión propia o por sugerencia de otras personas...?). RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

El hábito en la emisión de la voz del niño queda marcado en sus primeros años de vida por la fonación utilizada por las personas con las que convive en casa, en el colegio, sobre todo por la madre. La imitación que hace el niño de las personas más cercanas es decisiva de cara al futuro de un hábito fonatorio. Una de las causas que favorece más la disfonía es el esfuerzo vocal continuo. A esto se le añaden otros hechos como pueden ser: los gritos repentinos, las llamadas, las protestas, la tos, el carraspeo, el lloro colérico, la imitación de ruidos de vehículos y animales durante el juego, etc. Los niños durante la fonación, excepto en algunos casos, poseen la capacidad de relajar la musculatura torácica y facial. En cambio someten a los músculos laríngeos intrínsecos y extrínsecos a tensiones indebidas. La articulación se presenta insuficiente y en la mayoría de los casos se pierde la coordinación fonorespiratoria. Si añadimos la intensidad de su voz obtenemos como resultado la hipertonía laríngea que obliga al niño a realizar un esfuerzo vocal mayor. Los niños se expresan y se manifiestan con gritos en sus juegos. El hábito del grito origina una ronquera que en su inicio es esporádica y leve pudiendo llegar a convertirse en continua y más acentuada, lo que equivale a una disfonía crónica. A partir de aquí pueden aparecer lesiones en las cuerdas vocales 28. La importancia del entorno La familia ofrece al niño un modelo de relación y convivencia que puede ser más o menos abierto, tolerante, acogedor, natural, autoritario, exigente, lúdico,... Hay “modelos” de relación y convivencia que pueden ser positivos para unos miembros de la familia y no tan acertados para otros. El niño está inmerso en este contexto, que a su vez está ofreciendo “modelos” de voz: la voz de la madre, del padre, de los hermanos... Muchas veces decimos “este niño habla igual que su padre” porque habla muy fuerte, chillando... En ocasiones no es fácil convencer a los padres de que su hijo parece tener dificultades fonatorias, que su voz no es normal, ni típica para su edad y que debe ser examinado por un especialista. También en la e-mail: [email protected]

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familia hay otros estímulos como la televisión, el ordenador, que pueden ir acompañados de violencia, ruidos y modelos verbales, que conllevan determinados valores, aunque sabemos que estos estímulos no son negativos (todo depende del uso y el abuso que se haga de ellos). Es muy frecuente que no les dé importancia a estos trastornos de la voz ni por parte del pediatra, ni tampoco por los médicos ORL, frecuentemente solo preocupados por el diagnóstico orgánico, olvidándose del aspecto funcional del acto fonatorio. Otro aspecto que influye en la propia dinámica del niño es el colegio, incluso la guardería (de los 0 a los 3 años). Este entorno escolar ofrece muy variados modelos o referencias verbales a la hora de interactuar: el respetar o no los turnos de palabra, hablar a intensidad adecuada o abusando de ella, hablar en entornos silenciosos sin ruido de fondo, o hacerlo en un entorno altamente ruidoso como a la hora del patio, en el comedor, en el tiempo de deporte, etc. En los colegios un problema importante es el nivel de ruido: en el aula, en los pasillos, en los patios, en el comedor… y la existencia de competitividad en los juegos. Estos elementos son suficientes para que niños con mínimas lesiones en sus cuerdas vocales, con problemas catarrales crónicos de vías altas, o bien portadores de un mal hábito aprendido en su mecanismo del habla, produzcan una ronquera (disfonía) que algunas veces será aguda, pero otras veces será crónica con periodos de mejoría y de empeoramiento. Podemos mencionar otro aspecto importante como es el mundo psíquico y afectivo del niño: las vivencias cotidianas del niño no se producen de manera aislada con respecto a lo que ocurre en su vida psíquica interior. En función de cómo perciba la realidad y de cómo se vaya estructurando su personalidad así integrará las vivencias del entorno familiar y escolar, y de la relación e interacción con los demás. Es importante tener en cuenta la vivencia que el niño tiene en su entorno escolar. A lo largo de los años de escolarización se va forjando su autoimagen como estudiante; ya sea de éxito, dificultad o fracaso, el niño RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

puede vivirlo de forma natural, o ¿con mayor o menor dramatismo. El niño puede verse influenciado por un elevado grado de exigencia proveniente del medio familiar, o bien en otros casos, de una autoexigencia desproporcionada, característica de niños perfeccionistas. El perfil de personalidad de niños que se desenvuelven con una gran vitalidad, con gran energía, deportistas que necesitan la actividad física para canalizar su gran actividad conlleva un estilo comunicativo impulsivo, al que se asocia una gran hipertensión muscular, un uso de la voz abusivo en cuanto al volumen vocal y tendencia a utilizar el grito en actividades cotidianas. Los signos externos de esta hiperfunción, desde el punto de vista del profesional, se manifiestan en la tensión de la musculatura del cuello al hablar y el esfuerzo de la musculatura respiratoria que acompaña la emisión vocal. Acústicamente la voz es ronca, habitualmente el timbre desciende hacia los tonos graves y a veces los finales de la frase no son audibles. Otro tipo de personalidad, aunque menos frecuente, es la de los niños introvertidos. Estos hablan con poco volumen de voz, con timbre opaco y apagado. La frecuencia de voz también está descendida hacia tonos graves, con insonorizaciones hacia el final de la frase. Se aprecia cierta inhibición verbal y cierto grado de retracción comunicativa. En ocasiones, la fonastenia o fatiga vocal que presentan, puede ser reflejo de una gran timidez en el niño. Manifiestan una inhibición verbal, y cuando hablan lo hacen en un volumen de voz muy bajo y con un timbre opaco y apagado. La voz velada, ronca y poco intensa, desciende hacia tonos graves poco audibles al final de la emisión de la frase al igual que el niño de carácter fuerte 29, 30, 31. Todos estos aspectos psico-sociales mencionados influirán en una buena emisión de voz. Atendiendo al temperamento de los niños disfónicos, podemos hablar de dos formas clínicas de disfonía funcional: la hipercinética (producida por una elevada tensión en las cuerdas vocales durante la fonación) y la hipocinética (producida por una falta de tensión muscular de las cuerdas que no produce oclusión completa de la glotis).

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Orientaciones para prevenir y tratar al niño con disfonía Una de las primeras orientaciones para la educación y reeducación vocal comienza con la identificación y eliminación de hábitos vocales inapropiados. Algunos vicios están relativamente localizados y son fácilmente identificables: gritar, vociferar, dar alaridos, carraspear, toser, hablar rápido o no articular, utilizar un tono inadecuado etc. Su eliminación en edades tempranas no resulta tan sencillo. Sin embargo podemos apuntar algunas estrategias: 1. En el colegio: Los profesores en el colegio ejercen una profunda influencia en los niños. Recordemos el dato alarmante de que el 48% de los profesores presenta algún tipo de problema de voz hablada. En muchas ocasiones es el profesor el que detecta la disfonía en el niño y recomienda a los padres que consulten con el otorrinolaringólogo que a su vez lo remitirá al logopeda o al foniatra. Para que el tratamiento sea efectivo se formará un equipo en el que intervengan el otorrinolaringólogo, los padres, el profesor del aula y el logopeda. Si algún miembro del equipo lo considera oportuno se incluirá al pediatra, al audiólogo o al psicólogo. El papel de los profesores ante este trastorno puede ser diverso, desde detectar el problema vocal, hasta favorecer el uso de los buenos hábitos vocales en los niños. También podría llevarse a cabo un trabajo preventivo integrado dentro del currículum. Puede suceder que estemos ante un niño con una conducta hiperactiva, con dificultades de concentración, que no está quieto un momento, que le cuesta integrar el aprendizaje de la lectura. Ese mismo niño se expresa de forma efusiva, chilla, grita y presenta una alteración de la voz que empeora según el tipo de actividad escolar que se realice (salidas, excursiones, etc) En casos así, es evidente que la disfonía no representa una prioridad dentro de la problemática general del niño; antes bien deberá orientarse a la familia hacia el diagnóstico psicopedagógico, psicológico y/o médico a partir del cual se abordará la rehabilitación. La disfonía representa un síntoma más en el trastorno de ese niño; es probable que si mejoran los trastornos

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básicos del niño, su voz y su expresión lingüística también mejoren. Algunas de las consideraciones que pueden ayudar a prevenir problemas son: • Aquellos niños que estudien lenguaje musical deben tener una técnica vocal, un aprendizaje. La voz cantada mal dirigida puede causar graves deficiencias vocales, por lo que se recomienda a los profesores de lenguaje musical, de canto y directores de coro que cuiden mu- cho la técnica vocal de sus alumnos. • Elegir un repertorio utilizando las posibilidades vocales de los niños, en especial a partir del Fa3, descendiendo por debajo ocasionalmente. • Considerar al cuerpo como un instrumento que ha de estar en condiciones para ser utilizado sin tensión y de forma armoniosa para poder emitir una buena voz. • Trabajar de manera sistemática ejercicios respiratorios previos al canto y también la respiración como soporte de la voz cantada (o hablada); adaptar el lenguaje a la edad de los niños y utilizar imágenes que estimulen y motiven. • Evitar los ambientes ruidosos, que obligan a utilizar intensidades de voz altas. Enseñar a mantener el aula silenciosa para que cuando se inicie el diálogo se realice siempre con mínimo ruido de fondo. • Enseñar al niño a controlar el ambiente (los compañeros) con el cuerpo, las miradas, la cara; pero no con la voz. Si el profesor manda siempre callar al aula elevando la voz, el niño seguro que hará lo mismo. • Corregir y controlar la postura corporal y la posición de la cabeza del niño (facilitando de esta forma una fonación y respiración adecuadas). • Hablar con una buena articulación y con un ritmo adecuado con pausas y con tranquilidad. Ofrecer un buen modelo oral, variar la entonación de la voz, utilizar una voz expresiva que no sea monótona. • Procurar que el aula reúna unas condiciones acústicas óptimas. • Utilizar recursos no verbales para requerir la atención de los niños (palmadas, suaves golpes sobre la mesa para requerir atención...) • Acostumbrar a los niños a “escuchar” el silencio, es decir permanecer algunos instantes callados para favorecer la e-mail: [email protected]

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concentración antes de explicar, decirles información etc”. • Enseñar a sonarse, a toser, etc. • Acostumbrar a los niños a hablar de uno en uno para entender lo que nos dicen, ya que no se pueden escuchar dos mensajes a la vez. 2. En el ámbito familiar • Evitar situaciones en las que el niño tenga que forzar la voz. • No hablar al niño en voz alta. Es conveniente hablar en un tono medio sin subir ni bajar la voz exageradamente. • No hablar de forma acalorada ni precipitada delante del niño. Ese es un modelo inadecuado y perjudicial para su voz. • Al dirigirse al niño hacerlo a una distancia prudencialmente corta. No hablarle desde lejos; pues se está obligando al niño a contestar forzando la voz para ser oído. • Procurar que el niño no hable demasiado cuando compruebe que tiene la voz “tomada” o ronca. En estos momentos puede ocupar el tiempo dibujando, jugando con algún juego educativo, siempre de una forma tranquila y sosegada. • Evitar los juegos de mucha acción. Es conveniente que el niño pase más tiempo en situaciones de relax y tranquilidad que en situaciones que provoquen su agitación, lo cual provocaría un uso inadecuado de la voz. • No es conveniente que el niño esté en ambientes excesivamente cargados y cerrados o en los que haya mucho ruido (humos, música alta etc.). Evitar también factores que puedan irritar las cuerdas vocales (humo, polución, polvo). • No ingerir bebidas muy frías o muy calientes • Evitar los condimentos picantes en las comidas; evita irritaciones en las cuerdas vocales. • No forzar la voz cuando al dirigirse al niño en los espacios abiertos. • Incrementar la humedad en el entorno familiar para evitar los medios secos y caldeados originados en invierno por las calefacciones y en verano por el aire acondicionado. Impedir los cambios bruscos de temperatura. • Proporcionar al niño un sueño regular y estable. El niño necesita dormir un mínimo de 10-12 horas diarias para mantener su equilibrio físico y psíquico.

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• Supervisar la higiene bucodental visitando con regularidad al dentista, habituar al niño a cepillarse los dientes después de las comidas con pasta dentífrica fluorada y controlar el consumo de azúcar dentro de los márgenes de una alimentación equilibrada. • Prescindir de las moquetas (sean sintéticas o no) en las habitaciones; éstas retienen un gran número de alérgenos. El canto en los niños No podemos olvidar el apartado de la voz cantada en el niño ya que desde pequeños se integran canciones como uso didáctico y expresivo en las actividades del colegio. Fundamentalmente una canción es una experiencia emocional que desarrolla la sensibilidad en los niños y también en los adultos. Es importante que el docente tenga en cuenta que la voz de los niños de estas edades es más aguda que la de una persona adulta del sexo femenino; por ello ha de seleccionar canciones que respeten la voz natural del niño, que no abusen de los tonos graves que si bien son más cómodos para los adultos, no se ajustan a las posibilidades de la voz infantil. También es importante que canten suavemente, sin forzar la voz, que el texto sea de fácil articulación y que se considere este recurso como medio de expresión al alcance de cualquier otro niño. No conviene abusar de la entonación en frecuencias graves que pueden perjudicar la voz natural del niño. Habría que suponer que los niños que practican una actividad artística de la voz cantada deberían presentar una frecuencia esperada de disfonía funcional menor de la que aquellos que no la practican, puesto que adquieren normas explícitas e implícitas sobre el manejo de la voz. Sin embargo la realidad observable en diferentes estudios es que no parece haber diferencias significativas entre los niños practicantes y los que no lo son. Evitar un trastorno vocal depende, en un coro infantil, de una adecuada clasificación de cada niño en el registro vocal justo a sus condiciones.

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En los niños actores el mayor problema es la necesidad de proyectar la voz en escenarios amplios y a veces al aire libre, además de que suelen combinar e uso de la voz hablada con la cantada. Muchas veces este problema se suprime por el uso de bandas sonoras de fondo al espectáculo permitiendo que el niño recurra a la técnica de mimetizar su voz con el sonido magnetofónico. Cuando esto no es posible entonces el niño cae en uso muscular inadecuado al elevar la intensidad de la voz sin utilizar técnica vocal apropiada. Se recomienda la evaluación foniátrica del niño usuario artístico de la voz antes de iniciarse en la actividad, y luego periódicamente durante su participación en ella. Los coros de los niños pueden ser masculinos, femeninos o mixtos, pero esto casi no diferencia su sonoridad, ya que todos los niños son sopranos. Pero dentro de estos sopranos también tenemos sopranos con timbre y sonidos más graves, y otros en cambio con timbre y sonidos más agudos, y ante la necesidad de clasificarlos para el canto coral a dos o tres voces, se llama contraltos y sopranos, aunque sería más correcto llamarlos “primera voz” “segunda voz” y “tercera voz”. Ya hemos comentado que la laringe en los niños es pequeña y similar en tamaño hasta los 13 años. Habitualmente uno escucha coros de niños en los cuales sus integrantes, cantan todo “de garganta”, forzando la faringe e incluso los agudos. Esto, más allá del mal resultado musical que produce acarrea un problema mucho más importante, que el compromiso ético, e incluso legal: los niños que cantan forzando la laringe están expuestos a cualquier tipo de disfonía funcional, desde un simple hiato hasta micronódulos o nódulos propiamente dichos. Tenemos que hablar de la importancia de la “voz de cabeza”, es un tipo de voz que no utilizamos en el habla. Las cuerdas vocales adoptan otra posición que no es la misma que adquieren en la “voz de pecho”, pero la “voz de cabeza” no es fácil que la utilicen los niños, cuando los profesores de canto hacen que las voces de los niños “resuenen” en la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

cabeza, sienten mayor comodidad al cantar y disfrutan más del canto y de su propia voz. Es muy útil que los niños escuchen grabaciones de coros de arias de sopranos e incluso de contratenores. Para llevar la voz a la cabeza es muy conveniente el uso de vocalizaciones desde sol-4 a re-5 y extenderse poco a poco. Las vocalizaciones sobre la palabra “mmmuuuu” son muy útiles para que la voz se ubique en la cabeza, la vocalización sobre la palabra “vi” es útil para que la voz se ubique adelante y se proyecte, que es como deben cantar los niños, sin entubaciones raras ni bostezo exagerado. Debe hacerse poco hincapié en la impostación, y si debe insistirse en la respiración abdominal. Podemos indicar algunas pautas para cuidar la salud de las cuerdas vocales en los niños cantores: • Cantar con el cuerpo libre, suelto incluso con movimientos expresivos si surgen espontáneamente; el movimiento corporal ayuda a que la voz surja de manera más natural, y a la inversa, si el cuerpo está rígido es más difícil cantar de manera espontánea. • Mantener la posición de la cabeza alineada verticalmente para que la voz no se “estrangule” en el cuello y pueda salir libremente • Enseñar a los niños a respirar adecuadamente para apoyar la emisión de voz • Ayudarles a relajar los hombros mientras cantan, de manera que no estén en posición elevada ni en una postura retraída que cierre la caja torácica a la altura del pecho • Favorecer que la articulación de las palabras sea clara pero sin exagerar los movimientos de los labios. • Elegir un repertorio utilizando las posibilidades vocales de los niños, en especial los tonos a partir del fa3 descendiendo a frecuencia inferiores ocasionalmente. • Evitar que tanto a nivel individual como de manera colectiva el “ataque” brusco del sonido. • Dar importancia a los aspectos expresivos de la voz cantada, teniendo en cuenta que la unidad expresiva es la frase

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musical, y no cada sonido de manera individual. • Considerar al cuerpo como un instrumento que ha de estar en las condiciones adecuadas para utilizarse sin tensión y de forma armoniosa para poder emitir una voz saludable. • Trabajar de manera sistemática ejercicios respiratorios previos al canto y también la respiración como soporte a la voz cantada (o hablada); adaptar el lenguaje a la edad de los niños y utilizar imágenes que estimulen y motiven.

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Fuente de revisión colaboradora: Rev Med Univ Navara/Vol. 50, No 3,2006, 31-43

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ARTÍCULO RECOPILADO

ADAPTACIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EN INDIVIDUOS CON DESPROPORCIÓN MAXILO-MANDIBULAR: REVISIÓN DE LITERATURA ADAPTATIONS ON THE STOMATOGNATHIC SYSTEM OF INDIVIDUALS WITH MAXILLOMANDIBULAR DISPROPORTION: LITERATURE REVIEW

Tatiana Albuquerque Coutinho Post-graduanda en Motricidad Orofacial por la Facultad Integrada de Recife – FIR – Recife (PE), Brasil. Marcella de Brito Abath Post-graduanda en Salud Pública por la Universidad Federal de Pernambuco – UFPE – Recife (PE), Brasil. Gustavo José de Luna Campos Antonio Azoubel Antunes Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho Residentes de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial del Hospital Universitario Oswaldo Cruz – HUOC – Recife (PE), Brasil.

Resumen Esta investigación procura identificar las adaptaciones del sistema estomatognático en individuos con desproporción maxilo-mandibular. La revisión bibliográfica a su vez por medio de las bases de los datos nacionales e internacionales, abordando las adaptaciones del sistema estomatognático en individuos con desproporción maxilo-mandibular sometidos a tratamientos de cirugía ortognática asociado a una intervención fonoaudiológica. Observamos que sujetos con prognatismo o retrognatismo presentan adaptaciones en todas las funciones realizados por el sistema motor oral, en periodo pre-cirugía ortognática. El prognatismo mandibular, la función más adaptada es la masticación, caracterizándose en movimientos verticales con uso del dorso de la lengua para el amasamiento del alimento y poca utilización de los músculos masticatorios. En el retrognatismo mandibular, los estudios muestran que la deglución se presenta bastante adaptada, con presencia del deslize mandibular anterior somado en movimientos póstero-anterior de la lengua y con participación de la muscula perioral. Después de la cirugía ortognática, en algunos casos podemos presentar adecuadamente las funciones del sistema estomatognático, pero en otros persisten las alteraciones, siendo necesario el conocimiento de la fonoaudiología sobre las adaptaciones pre-existentes para escoger el mejor plano de rehabilitación. Palabras clave: Adaptaciones fisiológicas, Sistema estomatognático, Huesos faciales, Maxilar y Mandíbula.

Summary This research had the aim to identify adaptations on the stomatognathic system of individuals with maxillomandibular disproportions. The literature review was carried out using national and international databases, addressing adaptations on the stomatognathic system of subjects with maxillomandibular disproportions submitted to orthognathic surgery associated to speech-language intervention. It was found that subjects with prognathism and retrognathism present adaptations in all oral-motor functions during the presurgical period. In mandibular prognathism, the most adapted function is mastication, which is characterized by vertical movements using the dorsum of the tongue for kneading the food, and less use of the masticatory muscles. In mandibular retrognathism, studies showed that deglutition is most adapted, being characterized by anterior mandibular slide, in addition to postero-anterior movement of the tongue and perioral muscles activation. After orthognathic surgery, some cases may present adequacy of the stomatognathic system functions. In other, however, adaptations may persist, making it necessary that speech-language therapists are well informed about pre-existent adaptations, in order to plan the best rehabilitation process for each case. Key words: Adaptation, physiological; Stomatognathic system; Facial bones; Maxilla; Mandible

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Introducción La Motricidad Orofacial es una de las áreas de especialidad de la Fonoaudiología, tiene como objetivo restablecer las funciones estomatognáticas: respiración, masticación, deglución y el habla, revisando el equilibrio miofuncional orofacial1. Este equilibrio puede ser quebrado por factores como las desarmonías estructurales, que pueden óseas y/o dentarias. Estas desarmonías interfieren en las condiciones funcionales, en la estética facial, en los aspectos psicológicos y sociales del individuo2. Cuando existen alteraciones de oclusión y de la tipología facial, asociadas a las desproporciones esqueléticas, la corrección quirúrgica por medio de la cirugía ortognática es el tratamiento a elegir. Sin ella no es posible cambiar las características de las funciones de la musculatura orofacial del paciente3. Para cumplir estos objetivos es necesario, a su vez, un abordaje multidisciplinar. Anteriormente en la década de los 60, la rehabilitación de las funciones, ordenado a la mejoría y la mantención de la forma, era realizada por los dentistas cirujanos que indicaban y aplicaban ejercicios musculares. Los ejercicios eran en su gran mayoría, idealizados por la Odontología. En nuestros días, el tratamiento pasó a ser característicamente multidisciplinar, con presencia del fonoaudiólogo tanto en el tratamiento como en el diagnóstico, contribuyendo con sus conocimientos en las áreas de anátomo-fisiología, de los órganos fonoarticulatorios. El presente artículo se propone identificarlas adaptaciones del sistema estomatognático en individuos con desproporción maxilo-mandibular, enfocándose al prognatismo y al retrognatismo mandibular, durante el periodo pre-quirúrgico. La revisión de la literatura engloba manuscritos nacionales e internacionales, libros y artículos pertinentes al asunto, publicados en base de datos de Bireme, RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

Lilacs y Pubmed, que abordan las adaptaciones del sistema estomatognático en individuos con desproporción maxilomandibular, sometidos a tratamientos de cirugía ortognática asociados a la intervención fonoaudiológica. Revisión de la literatura Los individuos portadores de desproporción maxilo-mandibular poseen características miofuncionales que varían de acuerdo con el tipo de desproporción que presentan. Las adaptaciones musculares de los diversos tipos de desproporciones maxilomandibulares viabilizan la realización de las funciones estomatognáticas; esas modificaciones musculares ocurren de acuerdo con el patrón de las bases óseas del esqueleto maxilofacial4. Cuando existen asociados a desproporciones esqueléticas, alteraciones de oclusión y de tipología facial, la corrección quirúrgica se o torna esencial3. La cirugía ortognática consiste en el procedimiento quirúrgico que está destinada a corregir deformidades de los huesos de la región de la maxila y/o mandíbula, representando un recurso subsidiáro para pacientes con grande graves deformidades dentofaciales que impliquen problemas estéticos y funcionales5. La indicación para que sea realizada una cirugía debe ser vista en función de las siguientes características: 1) Deformidades Clase III severas (>12mm); 2) Deformidades Clase I, II o III, con exceso maxilar vertical; 3) Deformidades Clase II o II con deficiencia vertical; 4) Deformidades Clase II con deficiencia maxilar transversa; 5) Deformidades Clase I con protrusión bimaxilar y exceso maxilar vertical; 6) Casos de asimetría facial por hipoplasia e hiperplasia condilar, hipertrofia hemifacial y asimetría mixta maxilo-mandibular.5 Los procedimientos quirúrgicos direccionados en función del tipo de desproporción maxilo-mandibular, que puede ser clasificada en displasias verticales, en mordida abierta y sobremordida, displasia

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sagital, el prognatismo y el retrognatismo, la atresia o estenosis maxilar7. Al tratar a pacientes con deformidades dento-faciales, se torna necesario un equipo multidiciplinario, coordinada por el cirujano buco-maxilo-facial y por el ortodoncista, para que obtengan los mejores resultados posibles, con una nueva visión de planeamiento asociado a las especialidades, en el cual el paciente pasa a ser visto como un todo, sobre el punto de vista facial8. El cirujano buco-maxilo-facial puede y debe tener conocimiento científico para proporcionar opciones de tratamiento complementarias a los pacientes que serán sometidos a cirugía ortognática pudiendo estos procedimientos envolver solamente en intervenciones de tejidos blandos9, independientemente del procedimiento utilizado, todos tendrán modificaciones estéticas y del patrón facial del paciente10, así, muchas complicaciones están envueltas en este tratamiento11, pues los cambios faciales repercuten en la vida personal y social del individuo12. Pacientes sometidos a cirugía ortognática sufren cambios en grados variados en relación de tejidos musculares, funciones estomatognática, propiocepción, forma y tamaño de los huesos3. Por eso, en muchos casos, después de la corrección quirúrgica y el correcto posicionamiento dentario, los tejidos musculares se restauran de forma adecuada con buena respuesta funcional. Por ello, ocurren casos en que, después de la cirugía ortognática, existe la tendencia de la mantención de patrones alterados, que interfiere negativamente en la forma3. El fonoaudiólogo presenta un papel importante en el equipo de cirugía ortognática, buscando auxiliar y/o direccionar la reorganización de actividad muscular, necesaria para la ejecución armónica de las funciones estomatognáticas después de la corrección de la forma2. Estudios muestran que para casos postquirúrgicos, el fonoaudiólogo propone una reeducación funcional, re-direccionando la musculatura de acuerdo con las nuevas posibilidades del individuo. Se ha observado RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

que en algunos casos los pacientes tienen respuestas satisfactorias a los cambios, esas readaptaciones son difíciles y tardías, creando un desconfort muy grande en los pacientes; esas dificultades aparecen porque se tratan de movimientos automáticos que ocurren con un bajo nivel de consciencia1. Los casos en que la cualidad neuromuscular es menor de lo esperado, y que puede sugerir dificultades de readaptación a la nueva forma constituida después de la cirugía, la atención fonoaudiológica se torna imprescindible13. Estudios muestran que la asistencia fonoaudiológica puede ser realizada tanto antes como después de la intervención quirúrgica, y varía de acuerdo con el equipo del propio fonoaudiólogo sobre procedimientos quirúrgicos y conocimientos específicos sobre motricidad oral relacionados a la ortodoncia y las alteraciones miofuncionales orales13. Es extremadamente importante que el fonoaudiólogo tenga conocimientos de las posibles adaptaciones miofuncionales encontradas en los diversos tipos de desproporción maxilo-mandibular para que sea capaz de distinguir que es atípico la adaptación que requiera el caso, y así, pueda actuar adecuadamente, conquistando el respeto y confianza del paciente, así como también, del equipo multidiciplinario en que está insertado15. Los datos expuestos en los cuadros 01 y 02 demuestran, respectivamente, como se comporta el sistema estomatognático en el prognatismo y el retrognatismo, desproporciones maxilo-mandibulares bastante frecuentes en la clínica fonoaudiológica. Discusión Se observa que en los dos casos de deformidad maxilo-mandibular, tanto en el prognatismo como en el retrognatismo, ocurren adaptaciones del sistema estomatognático en cuanto a su morfología y funcionalidad. Estudios muestran que el paciente que presenta desproporción maxilo-mandibular a su vez, en su larga vida de adapta posturas e-mail: [email protected]

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en su manera de comer, beber, respirar y hablar. Para ello, la manera como realiza estas funciones es la única posibilidad y la única de la que se cree capaz7. Una relación dento-esquelética anormal, más allá de prejuicios estéticos que implica al individuo, producen serios problemas funcionales, como la falta de control dentario, la modificación de los espacios anatómicos de la cavidad oral y un posicionamiento lingual erróneo, con consecuente modificación de la voz y de la pronunciación de determinadas sílabas, como los labiales, las linguodentales u otras. La respiración también puede ser alterada y contribuir para el conocido ronco nocturno o apnea del sueño16,17. El cuadro 01 muestra el prognatismo mandibular, una de las alteraciones más comunes que lleva al paciente a la búsqueda del tratamiento, caracterizado por la maxila normal o retraída de la mandíbula avanzada18. Cuadro 01. Perfil de comportamiento del sistema estomatognático en relación del prognatismo. ACCIÓN

Reposo

Masticación

Deglución

Habla

REPERCUSIÓN Sellado labial ineficiente. Sellado labial con hiperfunción del labio superior. Hipotonía del labio inferior. Hipertonía del músculo mentoniano. Labio superior más estrecho que el inferior. Lengua ocupa el piso de la boca. Lengua con su base baja y sin contacto con el paladar blando Lengua en el piso de la boca, baja y proyectada. Lengua voluminosa e hipotónica. Movimientos verticales con uso del dorso de la lengua para el amasamiento. Poca uso de los músculos bicinadores. Músculos masticatorios, bucinadores y orbiculares de los labios: hipotónicos. Realizada con interposición lingual anterior. Anteriorización lingual y participación de la musculatura perioral. Fonemas bilabiales y fricativos realizados con inversión del movimiento labial. Fonemas sibilantes y linguo-alveolares producidos con la parte media de la lengua. Fonemas fricativos realizados con los labios. Fonemas sibilantes realizados con el dorso de la lengua.

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En el prognatismo, existe una desproporción de los tercios faciales: el tercio inferior se muestra mayor que el tercio medio en altura; deficiencia en la región cigomática19,20; deficiencia en la región paranasal; alteraciones en relación anteroposterior del labio superior, labio inferior y el pogonio blando16. El sellado labial insatisfactorio, causado por el aumento del tercio inferior de la cara, determina hipotonía del labio inferior e hipertonía del músculo mentoniano compensatoria1. Un estudio coloca que el sellado labial es ineficiente durante el habla y la deglución4. Varios autores7,14,21 citan a la lengua reposando en el suelo de la boca, ya que el tercio inferior en mayor, adaptándose al espacio más amplio. También fue citada la posición lingual sin contacto con el paladar blando, por presentar su base bastante rebajada1, resultando una oclusión anteriorizada. Por lo tanto, la posición habitual de la lengua no depende solo de la dimensión vertical de la cavidad oral, sino también de la transversal y antero-posterior, conforme han demostrado los exámenes con estandarización radiográfica definida 22. La interposición de la lengua durante la deglución puede ser resultante de la oclusión Clase III7,23, la presencia de mordida abierta20, del tamaño desproporcional de la lengua en relación de la cavidad oral, de la hipotensión de la lengua, de la ocurrencia de los hábitos orales deletéreos, trastorno en el habla, también como la respiración oral u oronasal25. La masticación con movimientos verticalizados y el uso excesivo del dorso de la lengua son característicos de los individuos portadores de deformidades maxilomandibular, que ocurre debido a la discrepancia de las bases óseas e hipotonía de la lengua4,7. Es como el dorso de la lengua se torna responsable por el amasamiento del alimento, presionándolo contra el paladar, eso determina los movimientos verticales y la formación del bolo alimenticio. Una de las consecuencias de esas características de las dificultades en la trituración de los alimentos, que implica una mala formación del bolo alimenticio26.

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La poca acción del músculo buccinador e hipotonía de los músculos masticatorios son características encontradas que pueden ser consecuencia de la respiración, determinando un déficit en la función masticatoria de esos individuos4,14,27. La discrepancia de las bases óseas, presente en portadores de discrepancia maxilo-mandibular, tiene como consecuencia trastornos en la función masticatorio, determinando por las alteraciones en la mordida, que por lo general es cruzada1. La deglución se muestra con Anteriorización de la lengua y contracción perioral, citada como característica funcional adaptativa, que no son posibles de modificar, a no ser de una cirugía ortognática, en la cual ocurre el cambio de posición de la sínfisis mentoniana, llevando el posicionamiento adecuado de la lengua1.

desenvolvimiento de la mandíbula. Labios entreabiertos e hiperfunción del labio superior y eversión del labio inferior, son responsables por la caracterización de la morfología labial7. El sellado labial acontece de manera adaptada y es ampliamente citado en la literatura1,4,7,14. El sellado labial ocurre con el labio inferior ocluyendo los incisivos superiores. Cuando el sellado labial se realiza, la literatura es unánime en afirmar que la hiperfunción del músculo mentoniano es determinante. Cuadro 02: Perfil del comportamiento del sistema estomatognático en relación al retrognatismo. Acción

Reposo

Las alteraciones respiratorias están presentes en los individuos, siente frecuente el modo bucal y mixto, justificado por el perfil cóncavo y larga, común en prognatismo14,28. Masticación

El habla es la función caracterizada con la emisión de fonemas bilabiales y fricativos utilizand inversión del movimiento labial. Los fonemas fricativos son utilizados como labiales, resultado de la desproporción maxilo-mandibular7. Los fonemas sibilantes y linguoalveolares son producidos con la parte media de la lengua e interposición dental anterior, debido a un aumento del volumen de la lengua y su hipotonía. Los individuos con la oclusión Clase III, para compensar las alteraciones estructurales y funcionales que presentan, pueden manifestar alteraciones en la articulación de los sonidos del habla 29, por lo que el mensaje no es comprensible siendo dificultoso. Estudios1,7, colocan que la adaptaciones realizadas por el sistema estomatognático acontecen como consecuencia de la discrepancia dento-esquelética presentada por el prognatismo. El cuadro 02 muestra el retrognatismo mandibular, caracterizado por la maxila normal y la mandíbula retraída, como resultado de la deficiencia en el RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

Deglución

Respiración Habla

Repercusión Sellado anterior con el labio inferior ocluyendo los incisivos superiores. Cierre labial dificultado. Labios entreabiertos e hipofunción del labio superior. Hiperfunción del músculo mentoniano. Lengua con el dorso elevado y la punta baja. Lengua elevada. Ciclos masticatorios rápidos y en números reducidos. Movimientos masticatorios con deslice anterior de la mandíbula. Presenta un deslice mandibular anterior. Movimiento póstero-anterior de la lengua. Participación de la musculatura perioral. Interposición lingual. Oral. Fonemas sibilantes y fricativos están distorsionados. Fonemas bilabiales producidos como labiodentales.

La retracción mandibular, con la reeducación del espacio póstero-anterior inferior, proporciona la postura lingual en reposo, con el dorso de la lengua elevado y la punta baja. La función masticatoria es desempeñada por medio de movimientos de deslice anterior de la mandíbula, en la intención de aumentar el espacio intraoral en ciclos masticatorios rápidos y reducidos. La deglución después de la función masticatoria se presenta con presencia del deslice mandibular anterior, movimiento póstero-anterior de la lengua, interposición de la lengua, interposición de la lengua y e-mail: [email protected]

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participación de la musculatura perioral1,7. La deglución se adapta a la forma de las bases óseas, como también sufre comprometido por la función masticatoria ineficaz. Así mismo se ve dificultada por la falta de sellamiento labial. En la respiración es de modo bucal pero de perfil convexo y típico de la facies adenoidea7,14. En cuanto al habla, las adaptaciones de los fonemas sibilantes y/o fricativas están presentes, los cuales son acompañados de deslice mandibular excesivo y articulados con la lengua protruida entre los dientes, y en vez de mantenerse en contacto con la región alveolar de los incisivos inferiores, esta frecuentemente asociada a un patrón de deglución semejante, denominado como interposición lingual30,31. En los fonemas bilabiales, la producción se produce en los labiodentales, pues el punto de articulación es el mismo usado para el sellamiento anterior (incisivos superiores y labio inferior)1,7. La literatura pertinente al tema, relata que los individuos portadores e desproporción maxilo-mandibular poseen características miofuncionales orales peculiares al tipo de desproporción presente. El prognatismo mandibular posee características que difieren del retrognatismo mandibular, y de esta forma, cada una tiene que ser asistido dentro de sus peculiaridades. Cabe decir que el fonoaudiólogo debe conocer estas adaptaciones, pues este conocimiento previo ayudará en la rehabilitación del paciente. Comentarios finales El conocimiento del fonoaudiólogo, con respecto a las adaptaciones es de gran necesidad, pues una vez que ocurre una adecuación en el post-operatorio es preciso que el fonoaudiólogo rehabilite al paciente, tratando el plano terapéutico, el cual será conseguido, basándose en las adaptaciones existentes en el periodo pre-quirúrgico. Individuos con prognatismo mandibular y retrognatismo mandibular presentan adaptaciones en todos los aspectos del sistema estomatognático, siendo estas

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determinadas por el tipo de desproporción maxilo-mandibular. Estas adaptaciones ocurren en el periodo pre-quirúrgico y estudios apuntan que con una intervención quirúrgica, ocurre en muchos casos, adecuación morfofuncional del sistema estomatognático concomitantemente a la adecuación esquelética; en otros, la adecuación esquelética nos promueve mejoras en este sistema y las adaptaciones persisten y pasan a ser alteraciones características en el periodo post-quirúrgico. Referencias Bibliográficas 1. Marchesan IQ, Bianchini EMG. A fonoaudiologia e a cirurgia ortognática. In: Araújo MCA. Cirurgia ortognática. São Paulo; 1999. 2. Berretin-Felix G, Jorge TM, Genaro KF. Intervenção fonoaudiológica em pacientes submetidos à cirurgia ortognática. In: Ferreira LP, BefiLopes DM, Limongi SCO. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. 3. Ribeiro MC. Atuação fonoaudiológica no pré e pós-operatório em cirurgia ortognática. J Bras Fonoaudiol. 1999;1:61-8. 4. Pereira AC, Jorge TM, Ribeiro Júnior PD, Berretin-Felix G. Características das funções orais de indivíduos com má oclusão Classe III e diferentes tipos faciais. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2005;10(6):111-9. 5. Cordeiro L. A nova face da cirurgia ortognática. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2003;57(4):249-57. 6. Laureano Filho JR, Carvalho R, Gomes ACA, Bessa RN, Camargo IB. Cirurgia ortognática combinada: relato de um caso clínico. Rev Cir Traumatol Buco-MaxiloFac. 2002;2(1):31-41. 7. Kasai RCB, Portella MQ. Intervenção fonoaudiológica em pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico-cirúrgico. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Maxilar. 2001;6(2):79-84. 8. Rodrigues RWF, Rodrigues AF, Quintão CCA. Preparo ortodôntico nas más oclusões classe II associado à cirurgia ortognática. Rev Bras Odontol. 2003;60(2):87-90. 9. Molina Moguel JL, Lobo SE, Cid de Rivera Olivella S. Estudio comparativo del análisis de la estética facial en cirugía ortognática. Rev ADM. 1999;56(3):101-7. 10. Laureano Filho JR, Silva EDO, Vasconcelos RJH, Silva LCF, Rocha NS. Alterações estéticas em discrepâncias e-mail: [email protected]

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fonoaudiologia. São Paulo: Lovise; 1995. v. 2. p. 129-45. Khinda V, Grewal N. Relationship of tongue-thrust swallowing and anterior open bite with articulation disorders: a clinical study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 1999;17(2):33-9. Cattoni DM. Alterações da mastigação e deglutição. In: Ferreira LP, BefiLopes DM, Limongi SCO, organizadores. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p. 277- 91. English JD, Buschang PH, Throckmorton GS. Does malocclusion affect masticatory performance? Angle Orthod. 2002;72(1):21-7. Youssef RE, Throckmorton GS, Ellis E 3rd, Sinn DP. Comparison of habitual masticatory cycles and muscle activity before and after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(7):699-707; discussion 707-8; discussion 707-8. D’Agostinho L. Características fonoaudiológicas nas deformidades maxilomandibulares. In: Psillakis JM. Cirurgia craniomaxilofacial: osteotomias estéticas da face. Rio de Janeiro: Medsi; 1987. p. 317-23. Santos IF, Pereira SAA. A prevalência de alterações de fala em indivíduos portadores de classe III. Fono Atual. 2001;4(15):16-21. Felício CM. Fonoaudiologia nas desordens temporomandibulares: uma ação educativa-terapêutica. São Paulo: Pancast; 1994. Silverman ET. Reabilitação da fala, hábitos e terapia miofuncional nos processos restauradores. In: Seide LJ. Método dinâmico para a odontologia restauradora. São Paulo: Panamericana; 1984. p. 650-715.

Agradecimientos a: Rev. Soc. Bras. Fonoaudiolo. 2009; 14(2): 275-9

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NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

Tipos de trabajos 4. Otros:

1. Informes de investigación científica: Artículos que presenten los resultados de una investigación científica, las cuales deben incluir sustento teórico, demostración empírica, resultados y discusión de estas.

2. Caso clínico: Reporte que resume un caso clínico, considerando una revisión bibliográfica del cuadro clínico, método de diagnóstico y tratamiento efectuado.

3. Revisión Bibliográfica: Estudio teórico de un tema de interés, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

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Trabajos relacionados con temas de interés multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artículos de opinión, planes de intervención y herramientas de evaluación, así como traducciones de tesis y trabajos de investigación, etc. Todos los trabajos no deberán exceder el máximo de 5 caras para su publicación.

Estilo de redacción Se recomiendan que los artículos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje científico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisión y claridad.

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Organización general

5. Metodología: Describe las características de los procedimientos empleados en el trabajo, el análisis estadístico y la aprobación del comité de ética correspondiente.

1. Página de Título: Presenta, en primer lugar, el título de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicación. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artículo, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un número en superíndice: el título profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneció durante la ejecución del trabajo y mail de contacto. Por último, debe incluir un título breve que se utilizará como encabezamiento de las páginas en la edición definitiva.

6. Resultados: Contiene el análisis de los datos obtenidos y la presentación estadística de éstas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusión: Expone los resultados en relación con las hipótesis del trabajo, la bibliografía especializada, las posibles limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en investigaciones futuras.

2. Resumen (Summary o Abstract): 8. Conclusiones: Es un párrafo que resume el contenido de la investigación, cuya extensión máxima será de 250 palabras. Debe precisar una contextualización del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en español y en inglés.

Se resumen los aspectos más relevantes, principales hallazgos y la nueva información que aporta el estudio, así también, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigación pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las áreas en las que se podría incursionar.

3. Palabras claves (Key words): Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tópicos del artículo y que se hallen contenidos en el título. (5 como máximo).

4. Introducción: Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentación del propósito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisión bibliográfica de un tema, la introducción incorporará la contextualización del tema, el propósito y la justificación del estudio. RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

9. Referencias Bibliográficas: La bibliografía se citará en secuencia numérica consecutiva de acuerdo con su orden de aparición. Se sugiere la utilización de una media de 10 referencias para cada artículo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los últimos cinco años. Para la referencia de revistas médicas se utilizarán las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

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Guía de Referencias Bibliográficas o Referenciales

histórica [En línea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

 Debe presentarse en orden alfabético por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en mayúsculo.  En cuanto a los títulos de revistas o de libros, se ponen en letra itálica o cursiva; así, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itálica comprende desde el título hasta el número de volumen (incluye las comas antes y después del número del volumen y se deja un solo espacio después de cada signo de puntuación).  El nombre de los artículos se escribe en letra molde y con comillas.  El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artículo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuación, se presentan algunos ejemplos: o

o

o

Publicaciones no periódicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002). Lingüística e interdisciplinariedad. Desafíos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard. Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Publicaciones Periódicas Artículos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M. (2002). “Un instrumento para medir la metacomprensión lectora”. Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 – 145. Documentos electrónicos: Apellido de autor, inicial de nombre (año y/o fecha). Título del artículo [En línea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GÓMEZ, M. (2003). Sobre el discurso científico y las relaciones de género: una revisión

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Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamaño 12, interlineado 1,5 y márgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensión máxima del trabajo no será, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte. Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores. Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez. Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por

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primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarán para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificación, deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia) autorización escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliográficas. En general seguirán las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traducción al español de la última versiónhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envío de Manuscritos Digitales. Los artículos se enviarán en formato de papel carta. Se aceptarán manuscritos digitales recibidos por correo electrónico, pero su aceptación definitiva estará condicionada a la confirmación de la recepción por parte del equipo editorial.

conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigación. Los autores y/o traductores son responsables de la observación rigurosa de las normas de buenas prácticas clínicas y de investigación aceptada. En todos los casos, los autores y traductores deberán mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artículos deberán ir acompañados de una dirección de contacto (preferentemente electrónica), que aparecerá publicada al final del artículo original para facilitar la interacción autorlector. 2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extracción). B. Que ha sido o no remitido simultáneamente a otra publicación. C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración. D. Que todos ellos han leído y aprobado la versión del manuscrito finalmente remitida. E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artículo manifiestan los autores y/o traductores.

Evaluación, aceptación y publicación de los trabajos. De los trabajos recibidos se contestará con acuse de recibo. Una vez leído por la Dirección de la RevMOf podrá ser enviado para su evaluación a expertos del Comité Científico de la Revista. Si fuera necesario, se establecerá contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicación. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303

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