revista103LE

técnicadental No. 103 / México $100

Mayo-Junio 2017

E D I C I Ó N

E S P E C I A L

PROSTODONCIA T O T A L

tecnicadental.com fb.com/tecnicadental

youtube.com/tecnicadental 9 771870 562004

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técnicadental Contenido

05 06

Equipo ATD

TrascenDental

Dr. Pere Baldomà / España SUBDIRECCIÓN

Rosa González Villegas

Uso de Retenciones de Silicón al Enfrascar

DIRECCIÓN COMERCIAL Y EDITORIAL

T.P.D. Alma Delia Argüello González [email protected] DIRECTOR CIENTÍFICO

ASESOR TÉCNICO

FOTOGRAFÍA Y DISEÑO

Ma. del Pilar Varela Rodríguez [email protected]

Rudolph Louis Hanau

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C.D. Fernando Morell / México

EDICIÓN Y FOTOGRAFÍA

T.P.D. Ángel García de la Fuente [email protected]

y sus aportaciones a la Oclusión Bibalanceada en prótesis completas

Dos visiones, una prótesis

TPD Salvador Carrillo / USA

Ing. Allan Barba Martínez [email protected]

Imagen personalizada en prótesis totales caracterizadas

26

Lic.Román Vilaseca / El Salvador

T.P.D. Jorge E. Argüello González [email protected]

Visagismo

Prótesis Híbridas

54

Asesores internacionales

T.P.D. Jorge Belisario Argüello Hernández [email protected]

Prótesis Acrílicas

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MAY-JUN-2017

DIRECCIÓN GENERAL

Carta Editorial

08 Personalización en 12

103 Edición

Dra. Carolina Parra / México

DISEÑO EDITORIAL Y PUBLICITARIO

Abraham Jair Avendaño Cordero [email protected]

TPD Elliot Ortega / USA CORRECTOR DE ESTILO

con encía estratificada

Mercurio Quintero González [email protected] AUDIO Y VIDEO

Demian Arturo Argüello Varela

German Kloth / Guatemala

DISTRIBUCIÓN

Luis Enrique Jiménez Téllez [email protected]

Depósitos Estrella

CONTABILIDAD

Encuentra aquí tu revista

Dr y TPD. Luis F. Castañeda Guatemala

Maritza Martínez Camacho [email protected] ADMINISTRACIÓN

Ricardo Retana [email protected]

TPD.Marcos Buda Argentina

Revista bimestral Mayo-Junio 2017. Editora responsable: Alma Delia Argüello González. Certificado de reserva de derechos al uso exclusivo del título: 04-2010-030418381300-102. Certificado de licitud del título y contenido: 15540. Expedido por la Secretaría de Gobernación. ISSN 1870_5626.Registro Postal por SEPOMEX: PP09-1593. Domicilio de la publicación: Mario Rojas Avendaño 45-A, Col. Independencia, C.P. 03630, Delg. Benito Juárez. México D.F. Tels: 5523-6107, 5543-0499, 01800-6337400. Alta Técnica Dental no se identifica necesariamente con las opiniones expresadas libremente en sus páginas por los colaboradores. Las ofertas promociones y contenido de los anuncios son total responsabilidad de los anunciantes. El contenido y las fotografías que aparecen en esta revista son propiedad y/o creación del autor, siempre y cuando no se indique lo contrario. Queda estrictamente prohibida la reproducción parcial o total del contenido por cualquier medio incluyendo los magnéticos y electrónicos sin previa autorización por escrito de los editores. Nos reservamos el derecho de proteger nuestra propiedad intelectual en todo el mundo. Queda estríctamente prohibida la reproducción parcial o total de cualquier diseño publicitario realizado por parte de Alta Técnica Dental para los patrocinadores, sin previa autorización por escrito de los editores.

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CARTA EDITORIAL

¡Nuestro Congreso Internacional De Técnicos para Técnicos y Dentistas de este año está pensado para ser una experiencia realmente Trascendental!

Los que acudiremos al llamado este 4, 5 y 6 de agosto en Expo Reforma, regresaremos a nuestro origen, es decir, nos permitiremos guiar por los patriarcas, escucharemos y nos deleitaremos con la experiencia de los chamanes, nos empaparemos de la valentía de los guerreros, la audacia de los cazadores y estaremos dispuestos a captar el sentido de cada idea que nos deseen transmitir tal como lo hacen los exploradores y los recolectores.

¿Por qué decidimos llamarle Trascendental? Porque muy dentro de nosotros percibimos que es el momento de llamar a las cosas por su nombre, de reconocer que la Madre Tierra está uniendo a todos sus hijos… cada uno de nosotros está acudiendo al llamado, por la manera en que acostumbra conectarse con esa voz que solamente cada uno escucha en la frecuencia que le ha sido dada. Por lo tanto, patriarcas, chamanes, guerreros, cazadores, exploradores y recolectores de todas las naciones están siendo guiados hacia el corazón de la Madre Tierra, están identificando el llamado de su clan, sin importar si son hombres o mujeres, lo que es realmente importante es que están unidos porque su interés es el mismo, la misma pasión los identifica, une y hace que cada día hagan lo que deben hacer para cumplir su misión en este tiempo-espacio. Eso, eso precisamente es lo que los está motivando a contribuir, conformar, fortalecer y engrandecer su clan. Todo este movimiento es Trascendental.

Se te convoca a reunirte con tu clan, a atender el llamado, para conseguir escuchar directamente de los patriarcas su mejor recomendación sobre: morfología, oclusión y diagnóstico, prostodoncia total, implantes, ortodoncia y ortopedia; prótesis fija, removible, estética, prótesis flexibles y CAD CAM. Imagina ese centro de la Madre Tierra, donde todos al unísono podremos deleitarnos con nuestro hermano o hermana al lado, al escuchar a grandes maestros compartir su conocimiento tal como se hacía en el pasado, en la gran tradición oral, de boca en boca, con razonamientos lógicos, basados en la experiencia y en la experimentación: ¿que sería la ciencia sin el arte?, ¿qué sería una hermandad si no estuviera unida por los valores en común?, ¿qué sería la prótesis dental sin el Congreso de Técnicos Para Técnicos y Dentistas?

Saber que también acudirán al llamado hermanos de otras naciones, quienes desean conocer la raíz de la tribu que hoy conforma a los mensajeros de la Madre, fue lo que nos hizo decidir regresar al EXPO REFORMA, ya que nos ofrece esa calidez y cercanía a los lugares importantes donde culturas asombrosas fundaron los cimientos de este espacio sagrado del conocimiento.

Todo el equipo de Alta Técnica Dental queremos ser parte de ese grupo de voceros de la Madre Tierra, que tiene como meta reunirte con tu clan, con tus hermanos y hermanas que a nivel mundial sienten ese llamado que seguramente será TRASCENDENTAL en nuestras vidas.

Alma Delia Argüello G. Directora Editoral 5

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Ideas de un maestro

Norberto Torres Tejeda Técnico Protesista Dental

USO DE RETENCIONES DE SILICÓN AL ENFRASCAR

1 1.- Para aplicar esta técnica necesitamos rondanas estrella, que se consiguen donde venden refacciones, aparatos eléctricos, en tlapalerías, etc.

4 4.- Vista lingual de la placa.

7 7.- Creamos las retenciones,

10 10.- Revisamos las retenciones en piezas de resina,

Afortunadamente, la tecnología dental avanza continuamente ofreciendo nuevas alternativas a los técnicos dentales. Sin embargo, con asombro observo que en ocasiones no sabemos cómo ayudarnos con soluciones elementales… a continuación te muestro un ejemplo de esto: En el presente trabajo describo una manera sencilla para ayudar a que nuestras prótesis totales salgan limpias después del enfrascado.

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2.- Estas rondanas son conocidas como rondanas estrella.

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3.- Esta es la placa previa lista para darle acabado. Placa encerada para enfrascar.

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5.- Placa en el frasco.

6.- Colocamos pasta de silicona,

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8.- Las rondanas ayudan a mantener en su sitio la silicona.

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9.- Listo para colocar la tapa. Llevamos a cabo el proceso acostumbrado.

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11.- Placa lista para pulir.

12.- ¡Placa terminada!

"La ciencia ha eliminado las distancias" Melquiades. Hasta la próxima, tu amigo Norberto Torres Tejeda. facebook.com/norbertotorrestejedaprodent

13 13.- Prótesis lista; puedes utilizar un recipiente para entregarla de manera más profesional.

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DE los Expertos

Jean Carlos Briseño Técnico Protesista Dental Venezuela

PERSONALIZACIÓN EN PRÓTESIS ACRÍLICAS

Sabemos que la encía rodea el cuello del diente y tapiza la arquitectura del proceso alveolar tomando su forma, por otra parte la encía natural no es de un solo color; esta puede variar en cada paciente dependiendo el grado de queratinización, vascularización, la cantidad de melanina entre otros factores, es por esta razón que no podemos estandarizar las prótesis dentales en cuanto al color del tejido gingival: cada paciente es único y por lo tanto el trabajo debería ser único también.

Las prótesis dentales han evolucionado con el paso del tiempo de una manera extraordinaria, tanto funcional como estéticamente. Cada día vemos que surgen nuevas técnicas y materiales que brindan facilidad en el proceso de manufactura. Si nos detenemos y recordamos un poco cómo eran fabricadas las prótesis dentales en épocas anteriores, podemos darnos cuenta de todo lo que hemos avanzado, sin embargo no ha sido suficiente. Hoy en día vemos muchísimos pacientes portadores de prótesis acrílicas que sienten una gran inconformidad estética.

En los pacientes que padecen una sonrisa gingival y son portadores de prótesis totales o parciales, el factor del color y modelado de la encía artificial juega un papel mucho más importante que en aquellos pacientes con una sonrisa media o baja. Por lo general vemos que estos pacientes, al sonreír, llevan la mano al rostro queriendo tapar su boca por miedo a que su prótesis sea percibida.

En la actualidad vemos cómo las prótesis, en la mayoría de los casos, son confeccionadas de una forma que podríamos decir estandarizada, en la que se utilizan dientes y bases acrílicas con un mismo aspecto cromático para todos los casos sin importar la edad, sexo, color de piel, raza, así como también hábitos del paciente, dejando de lado la personalización del aditamento protésico.

Muchas personas piensan que este aspecto no es tan importante ya que en muchas ocasiones no se ve al sonreír, pero va más allá de lo que otros no ven y no sienten, el paciente, al ver que su prótesis tiene una apariencia natural, estará más seguro de lo que lleva puesto ya que sentirá que tiene un objeto más real en su boca

Desde hace mucho tiempo hemos arrastrado una manera de trabajar hoy en día algo obsoleta, al momento de la fabricación de las bases protésicas. Si revisamos un poco la historia desde que las resinas acrílicas reemplazaron al caucho vulcanizado y empezaron a emplearse las bases protésicas, veremos que hasta el día de hoy han sido empleadas del mismo modo, con un aspecto monocromático; no nos hemos desprendido de esa manera de ver las bases protésicas de un solo color rosado coral y esto radica en que nos han inculcado esa cultura desde hace mucho tiempo.

CIENCIA Y ARTE En la actualidad tenemos a disposición la técnica de caracterización en prótesis acrílicas, que nos permite mediante devolver manualmente esos aspectos anatómicos y cromáticos perdidos en boca de una manera artificial, pero con un aspecto natural y de forma personalizada con el fin de que el aditamento protésico no sea percibido fácilmente.

Pero la realidad actual es otra, las necesidades del paciente y las exigencias son cada vez más altas. Cuando confeccionamos una prótesis total, sabemos que el diente artificial debe tener un buen aspecto tanto anatómico como cromático, que esté en armonía con el perfil de cada paciente sin alterar la naturaleza del mismo. También las bases protésicas deberían cumplir con el mismo requisito, siguiendo siempre la esencia de la encía natural, pero para hacer una simulación tanto cromática como del modelado anatómico de la encía, debemos tener algunos conocimientos básicos de la conformación de la encía, y se deben utilizar materiales que permitan hacer la simulación por medio de pigmentos combinados.

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Se cree que esta técnica fue desarrollada en el año 1988. Reis y otros investigadores estudiaron la vialidad de la utilización de materiales de bajo costo de uso frecuente en el laboratorio, como pigmentos para simular coloración gingival en las bases, y observaron que los materiales probados posibilitaron la obtención de 64 tonalidades de colores para su caracterización. Por otra parte Tomas Gómez desarrollo una técnica de caracterización que permitía reproducir la apariencia natural de la encía alveolar, tanto en cera para la prueba 10

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otra parte, el color de la cera nos servirá como una guía de color preliminar ya que al momento de acrilizar nos permite determinar la intensidad del rosado que vamos a utilizar.

funcional y estética, como en acrílico, a través de la combinación de colores superpuestos en capas sucesivas, lo que da a la prótesis mayor profundidad. Citan también la caracterización, inclusive, de los dientes artificiales, para dejar las prótesis lo más naturales posible. Si miramos la técnica de caracterización de prótesis dentales acrílicas, veremos que lleva mucho tiempo en el mercado, pero sabemos que ha llegado a las manos de muy pocas personas.

PARÁMETROS NECESARIOS PARA LOGRAR CARACTERIZAR UNA PRÓTESIS DE FORMA PERSONALIZADA La buena comunicación que debe existir entre el paciente, el odontólogo y el técnico dental debe ser lo principal, al momento de empezar una rehabilitación oral. Lo primero que el odontólogo debe hacer es escuchar las exigencias estéticas que trae el paciente de cómo cree el que debe ser su prótesis, luego el odontólogo debe analizar esas exigencias, sacar conclusiones y explicarle con fundamento y seguridad el tratamiento que el odontólogo crea más recomendado, siempre respetando la última palabra del paciente. Por otro lado la comunicación que debe existir entre el odontólogo y el técnico dental es fundamental, se debe recaudar una serie de datos que servirá de mucha ayuda en el laboratorio, como fotografías extraorales he intraorales. Cuando no se disponga de fotografías, se podrá enviar la información mínima por escrito, como edad, sexo, color de piel, hábitos y raza, de lo contrario la prótesis será confeccionada de una forma arbitraria.

CARACTERIZACIÓN DE LA BASE PRÓTESICA POR MEDIO DE LA TÉCNICA POLVO-LÍQUIDO

PERSONALIZACIÓN DEL DIENTE ARTIFICIAL La personalización del diente artificial es parte fundamental en la confección de la prótesis dental, porque será la parte más visible del aditamento protésico. En este ciclo podemos darle forma, rejuvenecer o darle un aspecto más envejecido al diente. Además podemos agregarle algunas características adicionales como manchas, fisuras y desgastes de una manera sutil, con la finalidad de que la dentición esté en armonía con el perfil del paciente.

Esta técnica nos permite brindarle un color personalizado a la base protésica por medio de pigmentos combinados, mediante la manipulación de polímero y monómero a mano alzada dentro de mufla.

PROCEDIMIENTO Empezaremos aplicando polímero y monómero manualmente de una forma detallada dentro de la mufla, por capas, respetando la anatomía y el color gingival de cada paciente.

MODELADO ANATÓMICO Y CROMÁTICO DE LA CERA. Ya que contemos con el enfilado de las piezas dentales, procedemos a hacer nuestro encerado anatómico y cromático. Algunas personas piensan que este procedimiento es poco funcional porque la cera se derretirá y el acrílico no es igual que la cera en cuanto a color, sin embargo, uno de los principales beneficios que tiene implementar esta técnica, es que el paciente puede observar una aproximación de cómo quedará su prótesis. El modelado de la cera servirá de gran ayuda al momento de acrilizar la prótesis, porque nuestro encerado será la copia exacta de la prótesis morfológicamente. Su textura nos guiará al momento de pigmentar la base protésica. Recordemos que la encía tiene una superficie distinta en cada tercio: la encía libre, encía adherida y mucosa alveolar. Por

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DE los Expertos También podemos utilizar vetas, para simular los vasos sanguíneos y así lograr una mejor emulación del tejido gingival.

Cuando ya tenemos pigmentada toda la base vestibular de la prótesis y ésta se encuentre fija, de modo que no se mueva al voltear la mufla, prepararemos el acrílico base con las proporciones que nos sugiere la casa comercial y en el momento en que llegue a la fase filamentosa lo aplicaremos dentro de la mufla, luego lo llevaremos a prensar.

Muchas veces observamos que estos pigmentos son aplicados de una manera arbitraria, pero el verdadero reto está en simular el tejido gingival de forma personalizada. En prótesis monomaxilares, este factor tiene mayor importancia ya que se notará una diferencia entre la encía remanente y la prótesis.

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DE los Expertos Personalización de dientes de stock tiziano, por medio de stains fotopolimerizables, caninos con mayor proporción de dentina que el resto de las piezas dentales, logrando un aspecto cromático menos conservador y más natural.

ROJO INTENSO MUCOSA ALVEOLAR

ROSA MEDIO MARRÓN

ENCÍA ADHERIDA ENCÍA LIBRE

STAINS AMARILLO Y MARRÓN

ROSA CORAL VETAS

Caracterización de bases protésicas por medio de la técnica polvo-liquido dentro de la mufla, con acrílico marrón, rojo intenso, rosado coral, rosado medio, y vetas rojas.

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Marta Mattiolli Técnico Protesista Dental Argentina

VISAGISMO

E

Imagen personalizada en prótesis totales caracterizadas

s cierto que parte de la personalidad se refleja en la sonrisa. Sin embargo, no siempre se logra rehabilitar una estética acorde a cada paciente.

Los cuadrantes diferentes de rostro nos guiarán para diseñar una prótesis personalizada. Cuadrantes rectangulares, cuerpos longilíneos, con ángulos bien marcados, psicológicamente se destacan por el afán de personas de personalidad fuerte.

Cuando nos referimos a rehabilitar en prótesis removibles personalizadas, la mayor parte de las veces sólo se hace hincapié en la estética gingival, buscando brindar función, anatomía y simbiotizar la mucosa remanente del paciente con prótesis removible.

Cuadrantes ovoides, cuerpos normolíneos, son de ángulos ovalados con líneas redondas, personalidades sensibles, muy empáticos. Cuadrantes triangulares, cuerpos brevilíneos, caras anguladas, nariz poniente, boca considerable, personas extrovertidas, muy activas. Lo ideal es diseñar una sonrisa que sea capaz de transmitir la personalidad del paciente.

Raras veces se utilizan dientes de calidad, no teniendo en cuenta que las rehabilitaciones son hoy en día mucho más complejas debido a los implantes dentales que requieren, prótesis implantosoportadas con barras o híbridas, lo que exige un diente de calidad superior, no sólo por la cromática o forma sino, además, por la dureza. Se deja de utilizar por cuestiones de costo no teniendo en cuenta la utilidad.

Es muy importante la comunicación clínico-paciente-protesista dental. El clínico es el único comunicador del laboratorio que podrá brindar los datos precisos por medio de fotos, detalles escritos de la fisonomía y personalidad, registros maxilofaciales de cada paciente. Por medio de una ficha de protocolo podremos confeccionar no sólo una prótesis personalizada, sino una estética acorde a cada paciente.

El visagismo, proviene de la palabra francesa visage, que significa rostro. Marco teórico importante del artista dental. El visagismo, en prótesis caracterizadas, pretende la creación de una imagen individual que proyecta la personalidad, sexo y anatomía del rostro del paciente.

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DE los Expertos La elección correcta del diente, a partir del stock para este tipo de rehabilitaciones, es un punto fundamental.

Después del estudio clínico del rostro y la personalidad del paciente realizamos en el laboratorio el encerado de diagnóstico personalizado utilizando además ceras pigmentadas para simbiotizar la encía remanente del paciente.

Ejemplos: En un rostro de cuadrante ovoide, que muchas veces no se alcanza a ver en nuestro modelo de trabajo debido a que las atrofias provocadas por extracciones o reabsorciones nos van modificando nuestro terreno protésico, es muy importante el registro fotográfico clínico, con los datos de la personalidad del paciente.

Ubicamos los dientes stock en el encerado y éstos serán los valores obtenidos. Incisivos centrales en forma rectangular y caninos en posición vertical en un maxilar rectangular, definimos una personalidad fuerte. Incisivos con tendencia a la forma triangular con caninos ligeramente inclinados con presencia de labios prominentes en un maxilar de rasgos ovalados, nos indica una personalidad de carácter dinámico.

Conociendo estas características, más los datos de edad y sexo, damos comienzo a la elección correcta del diente acorde; lógicamente nos regimos también por los registros intermaxilares del paciente que nos indicarán, medianamente, la línea de labio en reposo y la línea de sonrisa.

Los incisivos centrales cuadrados y el labial curvo en un maxilar ovoide, demuestran una sonrisa temporalmente sensible.

Se tomará en cuenta la personalidad, ya que sería inapropiado colocar en un paciente de rostro cuadrado un diente ovoide por más que éste se vea hasta con el labio en reposo y cumpla con la función visible.

Más allá de la función, es necesario que el paciente se encuentre realmente identificado con su prótesis caracterizada.

"El

arte busca a través de las belleza visual, llegar a la belleza trascendental y hace visible lo invisible."

Como también ilógico sería colocar un diente cuadrado del stock en un paciente de rostro ovoidal, femenino, marcando la eminencia canina exagerada, cuando quizás su personalidad es de tipo introvertido.

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José maría fonollosa pla Técnico Protesista Dental España

Rudolph Louis Hanau

y sus aportaciones a la

Oclusión Bibalanceada en prótesis completas

Uno de los autores que sistematizó con más rigor y claridad el estudio de la oclusión balanceada a través de numerosas publicaciones, fue Rudolph Louis Hanau (1881-1930) (Figura 1). Este ingeniero, nacido en Ciudad del Cabo y afincado en Buffalo, es conocido tanto como fabricante de articuladores, arcos faciales y maquinaria de laboratorio, como por sus estudios sobre la oclusión y sus fórmulas, leyes y esquemas explicativos. Así, sus contribuciones han dado pie a expresiones muy divulgadas como el “Hanau’s Quint” (“la rosa de Hanau”), las “leyes de Hanau”, la “fórmula de Hanau”, el “triángulo de Hanau” o los “factores de Hanau”. En el presente estudio explicaremos algunos de estos términos y los relacionaremos con el concepto de oclusión bibalanceada en prótesis completas.

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Oclusión bibalanceada Hanau, al igual que muchos autores de su época, como Bonwill 1,2, Gysi 3 o Sears4, entendía que la oclusión bibalanceada era ideal para las dentaduras completas: “…la articulación natural en su totalidad, no es conveniente para reproducir en dentaduras artificiales. Éstas requieren oclusión balanceada a través del contacto durante la articulación…” 5 Este autor definía la oclusión balanceada, en sentido amplio, como aquella oclusión que permite el contacto entre las piezas superiores y las inferiores durante los movimientos mandibulares (Figuras 2 y 3). “La oclusión balanceada necesita una relación de contacto entre las superficies masticatorias. Dos o más puntos de contacto en cada parte posterior del arco, y uno (o más) en la región anterior de la dentadura constituyen una favorable distribución de la presión…“5.

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Los factores de Hanau Hanau, a través de sus artículos, estudió cuáles eran los factores que influían de manera determinante para obtener una oclusión bibalanceada. Igualmente, también apuntó la necesidad de controlar la posición de los maxilares en el articulador con respecto al eje intercondíleo mediante el uso del arco facial, para poder reproducir, durante los movimientos mandibulares, las mismas, o muy parecidas, trayectorias que en la realidad. Cabe destacar que mucho antes, en 1908, Bennett, se refería a la importancia de este dato: “...los modelos de las mandíbulas deben estar sujetos al articulador de tal manera que tengan las mismas posiciones en relación a la línea que pasa a través de los dos cóndilos... Esto podría hacerse con el arco facial en conexión con alguna de las mordidas dadas.” 6

α: Indicación condilar β: Inclinación del plano de orientación γ: Inclinación de la guía incisal η: Altura cuspídea ρ: Prominencia de la curva de compenzación Prótesis dentales Montaje del artículador sobrepuesto

Hanau define al arco facial como “…un instrumento para determinar la relación posicional de la dentición con respecto a la línea condílea del paciente y restablecer dicha relación en el articulador”6. Y, ya en 1922 afirmaba que aun había muchos científicos que no apreciaban la importancia de la técnica del arco facial de Snow (1922: 596). Aunque desde una concepción “mecanicista” propia de la época, pero no por ello menos interesante, Hanau presentó analíticamente los factores que se han de tener en cuenta para alcanzar una oclusión equilibrada. Para Hanau, los factores que determinan la oclusión son: la inclinación de la guía condílea, la inclinación de la guía incisal, la prominencia de las curvas de compensación, la altura cuspídea y la inclinación del plano de orientación (Figura 4). 17 Mayo - Junio 2017

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Inclinación de la guía condílea Para Hanau la guía condílea incluye los siguientes movimientos del cóndilo partiendo de su posición en la cavidad glenoidea8: a) La guía anteroposterior (inclinación en el plano horizontal) b) La guía lateral (inclinación con respecto al plano sagital) c) La desviación lateral La guía anteroposterior se refiere al desplazamiento hacia abajo y adelante, con respecto al plano horizontal, durante la protrusión de la mandíbula. Este desplazamiento describe un ángulo con respecto al plano horizontal y está directamente relacionado con la inclinación de la pared posterior de la eminencia de la cavidad glenoidea. Cuanto mayor es la inclinación, más ha de descender la mandíbula para completar la protrusión y mayor es el ángulo (Figura 5).

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La guía lateral se refiere al desplazamiento del cóndilo de mediotrusión (balanceo) hacia abajo, hacia delante y hacia el medio según el ángulo de Bennett, en un movimiento de lateralidad. Este movimiento describe un ángulo con respecto al plano sagital y depende de la inclinación de la pared medial de la cavidad glenoidea. Cuanto mayor es el ángulo, mayor es la separación entre dientes superiores e inferiores en mediotrusión (Figura 6). En el lado de laterotrusión (trabajo), se da una ligera desviación lateral con respecto a una perpendicular al plano sagital. Aquí Hanau se refiere al movimiento lateral del cóndilo del lado de trabajo descrito por Bennett en 1908 (Figura 6).

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Inclinación de la guía incisal

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La guía incisal se puede definir, de manera amplia, como la hipotenusa de un triángulo cuyos catetos son el over-bite y el over-jet, e incluye dos factores importantes: a) La inclinación en sentido labiolingual o guía anteroposterior o protrusiva. Esta guía forma un ángulo, durante el descenso mandibular de la protrusión, con respecto al plano horizontal (Figura 7).

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DE los Expertos b) La inclinación sagital o guía lateral. Esta guía, formada en el lado de laterotrusión por el contacto de caninos e incisivos superiores e inferiores, forma un ángulo con respecto al plano sagital8 (Figura 8). Ambas guías están directamente relacionadas con el overbite (sobremordida) y el overjet (resalte). De tal manera que en la medida que el overbite aumenta, ambas guías aumentan, y en la medida que el overjet aumenta, disminuyen.

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Prominencia de las curvas de compensación Para Hanau, el correcto alineamiento de los dientes incluye la curva de compensación mesiodistal, la curva encargada de compensar la separación mandibular durante su protrusión, hoy en día conocida como curva de Spee (Figuras 9 y 10) y la inclinación bucolingual de los dientes posteriores, hoy en día conocida por curva de Wilson (Figura 11), que compensará la separación de las piezas posteriores del lado de mediotrusión durante un movimiento de lateralidad8. Ambas curvas deben aumentar, para que se den contactos, en proporción al descenso mandibular en protrusión y en mediotrusión.

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Inclinación del plano de orientación Hanau también se refiere a este factor como triángulo de orientación, e incluye los siguientes factores8: a) La distancia del punto interincisivo (punto de contacto de los incisivos centrales) a la línea intercondílea. b) La distancia del punto interincisivo al plano sagital. c) La rotación del triángulo de orientación sobre sus ejes a través del punto interincisivo: c1: Eje lateral horizontal c2: Eje anteroposterior horizontal c3: Eje vertical El triángulo de orientación o plano de orientación, es un plano que pasa a través del punto interincisivo y el surco bucal del segundo molar. Estos tres puntos serían los vértices del triángulo de orientación a través del cual pasa el plano de orientación (Figuras 12 y 13). Hanau no distingue entre el plano de orientación del maxilar superior e inferior, pues el ángulo entre los dos es relativamente pequeño.

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Altura de las cúspides

Hanau quiere matizar que la altura cuspídea de un diente artificial puede aumentarse o disminuirse relativamente, variando simplemente su inclinación. Efectivamente, “la denominada por Hanau altura relativa cuspídea es la proyección, sobre un plano vertical, de la distancia entre la cima y la base imaginaria de la cúspide. Por consiguiente, esta altura relativa de la cúspide puede variarse con sólo variar el ángulo del eje longitudinal del diente con respecto al plano de proyección vertical.”9 (Figura 14). Por lo tanto, aumentando o disminuyendo las curvas de compensación también aumentaremos o disminuiremos su altura cuspídea. 21

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De lo dicho se puede deducir que existe una relación directa entre inclinación y altura cuspídea: para una misma posición dentaria, por lo tanto, en la medida que aumenta la altura cuspídea también aumenta su inclinación y en la medida que aumentamos la inclinación cuspídea al inclinar más o menos un diente, también, como se ha demostrado más arriba, aumenta su altura relativa.

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De ahí, podemos advertir la importancia, en prótesis completas, de colocar las piezas en su posición correcta, pues la mínima variación al colocarlas puede ocasionar diferentes inclinaciones/alturas cuspídeas, que provocan interferencias oclusales no deseadas.

Evidentemente, Hanau se refiere a la inclinación de aquellas vertientes que intervienen, deslizándose superiores contra inferiores, durante la protrusión y la transtrusión mandibular, es decir, las vertientes propulsivas (Figura 16), que se deslizan durante la protrusión de la mandíbula: distales superiores y mesiales inferiores y las vertientes transtrusivas, las que se deslizan durante la transtrusión mandibular: en el lado de laterotrusión, vertientes internas de las cúspides de laterotrusión (vestibulares) superiores contra vertientes externas de las cúspides de trabajo (vestibulares) inferiores, y en el lado de mediotrusión (Figura 17), vertientes internas distales de las cúspides de mediotrusión superiores (linguales), contra vertientes internas mesiales inferiores de las cúspides de trabajo (vestibulares) inferiores.

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Hanau aprecia tres posiciones oclusales relacionadas con la altura/ inclinación cuspídea8: a) Inclinación de la guía cuspídea en protrusión. Aquí se está refiriendo a la guía cuspídea que proporcionan las vertientes propulsivas y que dependen de la curva de Spee. b) Inclinación de la guía cuspídea lateral en el lado de trabajo, es decir, la inclinación de las vertientes vestibulares internas superiores y externas inferiores, sobre todo en relación a la curva de Wilson. c) Inclinación de la guía cuspídea lateral en el lado de balanceo que depende directamente, para una misma altura cuspídea, de la curva de Wilson.

17 vada, y en consecuencia, de un aumento de la inclinación cuspídea. Finalmente, partiendo de la inclinación cuspídea del diente artificial escogido, se puede variar la inclinación de las vertientes propulsivas, mesializando las piezas superiores y distalizando las inferiores, lo que va a representar un aumento de la curva de Spee y consecuentemente, el aumento de la inclinación del plano de orientación.

Conviene aclarar que la altura/inclinación cuspídea, el plano de orientación y las curvas de compensación, están íntimamente relacionados, en la medida que la variación de uno repercute directamente en los demás. Por ejemplo, con relación a la protrusión de la mandíbula, el hecho de aumentar la curva de Spee supone que la inclinación cuspídea de las vertientes propulsivas también van a aumentar y en consecuencia, también el plano de orientación quedará más elevado. Igualmente, aumentar el plano de orientación, según la definición de este concepto, supone partir de una curva de compensación más ele-

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Esto también se aplica en los movimientos de lateralidad, para compensar la separación mandibular en el lado mediotrusivo mediante la curva de Wilson. En efecto, la mayor inclinación cuspídea y el aumento del plano de orientación se consigue mediante el aumento de 22

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la inclinación bucolingual o curva de Wilson. Por lo tanto, se puede afirmar que los factores: plano de orientación, curvas de compensación y altura/inclinación cuspídea, pueden resumirse en inclinación de las vertientes propulsivas (en protrusión) y transtrusivas (en lateralidad). Es decir, la mayor o menor distalización o mesialización de una pieza determinada o su mayor o menor bucalización o lingualización provocará una variación en la inclinación cuspídea, en la curva de compensación y en el plano de orientación.

Las leyes de Hanau para alcanzar una oclusión bibalanceada Según lo expuesto más arriba, se puede concluir que la oclusión bibalanceada depende de tres determinantes: uno posterior a la guía condílea (protrusiva y transtrusiva), uno anterior a la guía incisal (protrusiva y transtrusiva) y otro central que es, en síntesis, la inclinación de las vertientes propulsivas (curva de Spee) y transtrusivas (curva de Wilson) (Figura 18). La influencia de uno sobre otro dependerá de su proximidad. Por ejemplo, el factor posterior, guía condílea, tendrá una influencia decreciente desde el segundo molar hacia las piezas anteriores. Por lo tanto, el descenso mandibular irá decreciendo también hacia adelante. El factor anterior, la guía incisal, tendrá también una influencia decreciente pero en sentido inverso, desde las piezas anteriores hacia las posteriores. Por lo tanto, la separación mandibular irá decreciendo también desde delante hacia atrás. De la misma manera, si el factor central altura/ inclinación cuspídea está sobredimensionado, contactará prematuramente y se erigirá en guía de la oclusión, cosa que se debe evitar para mantener el equilibrio oclusal. Así, el equilibrio oclusal, es decir la inclinación/altura cuspídea adecuada para obtener contactos, dependerá de la guía condílea y de la guía incisal, tanto en sentido anteroposterior como bucolingual, y vendrá determinado por las curvas de compensación, la curva de Spee y de Wilson. En la figura anterior se puede observar cómo, en protrusión, para una guía condílea de 35º y una guía incisal de 15º, la inclinación cuspídea apropiada de cada pieza, para que se establezcan contactos, irá decreciendo desde los 35º de la guía condílea hasta los 15º de la guía incisal, configurando la curva de Spee correcta.

18

19

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DE los Expertos Igualmente, en la figura siguiente (Figura 19), durante la transtrusión mandibular, se puede observar cómo, dependiendo de la proximidad de cada pieza a las guías condíleas e incisales, se necesitará más o menos inclinación para establecer los contactos de equilibrio. En este movimiento, no obstante, conviene recordar que para el descenso de la mandíbula sólo influye la guía condílea de mediotrusión, dado que es este cóndilo el que desciende a través de la inclinación lateral de la cavidad glenoidea, y la guía incisal de laterotrusión. En la práctica, la guía condílea del lado de laterotrusión se puede considerar 0º.

20

Hanau, a través de su famoso “Articulation Quint”8, nos muestra cómo la variación de un factor influye en el resto para mantener una oclusión balanceada (Figura 20). Un ejemplo: el incremento de la guía condílea, para seguir obteniendo contactos, supondrá: una disminución de la guía incisal, un aumento de las curvas de compensación, del plano de orientación y de la altura cuspídea.8 En efecto, cuanto mayor sea la guía condílea, más descenderá la mandíbula durante sus movimientos, y en consecuencia, para seguir teniendo contactos se deberá “compensar” esta separación mediante el aumento del ángulo de las curvas de Spee y Wilson, aumentando la altura cuspídea o mediante la disminución del factor anterior que es la guía incisal. Igualmente, el aumento de la guía incisal influye en el resto de los factores para mantener los contactos de equilibrio. Si el factor anterior aumenta, deberá aumentar de manera decreciente hacia atrás la altura/inclinación cuspídea, que conllevará también un aumento de las curvas de compensación y del plano de orientación8. Desde un punto de vista teórico, las leyes de Hanau contemplan, en este caso, “disminuir la guía condílea”, pero en la práctica es imposible, ya que es el único factor invariable por pertenecer al paciente. Por lo tanto, en la práctica, en la parte posterior, deberemos lograr una curva de compensación suficiente para seguir “compensando” la separación mandibular provocada por la guía condílea del paciente. De manera análoga, según Hanau, un aumento de la altura cuspídea supondrá una disminución del plano de orientación, de las curvas de compensación y un aumento de la guía incisal y de la guía condílea. En efecto, si las cúspides son más altas, para conseguir contactos no se necesitará aumentar tanto las curvas de compensación, y en consecuencia, el plano de orientación tampoco quedará tan elevado. Por otra parte, con cúspides altas, se necesitará más espacio para que no interfieran durante los movimientos mandibulares, que se consigue con un aumento del factor anterior, la guía incisal, y con una guía condílea muy pronunciada. Posteriormente, Konrad Thieleman10 presentó una relación matemática para explicar la interacción entre los cinco factores de Hanau. Su fórmula, sin representar un producto aritmético exacto de los factores, es la siguiente (Figura 21).

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Fórmula de Thielemann (1938) G.C + G.I =1 P.O + C.C + A.C 24

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DE LOS EXPERTOS Esta fórmula indica que el equilibrio se obtiene en la medida en que los factores del numerador se relacionan correctamente con los del denominador. Como ejemplo, si los factores se sustituyen por números, para que haya equilibrio, la división ha de dar como resultado la unidad (Figura 22).

22

Fórmula de Thielemann (1938)

Es decir, cuando aumenta un factor del numerador, por ejemplo la guía condílea, para que el cociente de la prótesis resulte 1, y en consecuencia, quede equilibrada, han de aumentar los del denominador o disminuir el otro valor del numerador, la guía incisal. O bien, en la medida que aumenta por ejemplo, la curva de compensación del denominador, para que siga dando 1, se han de aumentar los valores del numerador o se han de disminuir los otros valores del denominador, el plano de orientación y la altura cuspídea.

45

+

15

12 + 18 + 30

=1

23

La combinación del “Articulation Quint“ de Hanau y la fórmula de Thieleman, podría sintetizarse en la siguiente fórmula (Figura 23):

P.O

P.O

C.C

También aquí, y desde el punto de vista práctico, los factores del denominador se pueden reducir a la inclinación/altura de las vertientes propulsivas y transtrusivas. Por lo tanto, en la práctica, partiendo de la guía condílea del paciente (factor posterior), hemos de “jugar” con los otros factores, la guía incisal y la altura/inclinación cuspídea para obtener una prótesis completa equilibrada.

G.C

C.C

G.I

A.C

A.C

G.I

P.O

Hasta aquí queda explicada la teoría y la práctica de Hanau, con respecto a la oclusión equilibrada en prótesis completas. Dicha teoría, evidentemente, presenta sus limitaciones, y a menudo, se la encasilla peyorativamente como “teoría mecanicista” en la medida que se afirma, no sin razón, que nunca un articulador podrá comportarse como la articulación temporomandibular del paciente. Dicho esto, no es menos cierto que la corriente iniciada con Bonwill, y continuada con Gysi y Hanau, ha contribuido en gran manera, por un lado, a comprender la cinemática mandibular y por otro, a evidenciar la importancia de contar con los datos individuales del paciente en un instrumento: el articulador, que los pueda reproducir durante la construcción de la prótesis. Asimismo, cabe reseñar que, en una época en la que el desarrollo de los instrumentos capaces de reproducir los valores individuales de cada paciente ocupaba un lugar principal, ya Hanau decía: “mientras nos preocupamos principalmente de la correcta aplicación de la mecánica, es importante que ésta esté de acuerdo con los requerimientos fisiológicos, y quiero poner énfasis en la necesidad de coordinar los requisitos mecánicos y fisiológicos. Son de igual importancia.”8

G.C

G.C

G.C

G.C

C.C

P.O

C.C

A.C G.I

C.C

A.C G.I

A.C

=1

P.O G.I

Referencias 1. Bonwill, W.G.A.: The Science of the Articulation of Artificial Dentures, en The Dental Cosmos. 20, 1878. 2. Bonwill, W.G.A.: The geometrical and mechanical laws of the articulation of the human teeth. The anatomical articulator. The American System of Dentistry. Philadelfia, Lea Broth, 1887; 2: 486-498. 3. Gysi, A.: The problem of articulation. Dental Cosmos,1910; 1: 1-9. 4. Sears, V. H.: Balanced occlusions, J.A.D.A. 1925;December: 1448-1451 5. Hanau, R.L.: Relation Between Mechanical and Anatomical Articulation, J.A.D.A., 1923; 10: 776-784. 6. Bennett, N. G.: A contribution to the study of the movements of the mandible. J. Prosth. Dent, 1958; 1: 41-54. 7. Hanau, R.L.: Dental engineering. J.A.D.A., 1922; 7: 595-609. 8. Hanau, R.L.: Articulation Defined, Analyzed and Formulated. J.A.D.A. 1926; Vol. 13, nº 12, p.1694-1709. 9. Capusselli, H.O., Schvartz, T.: Tratamiento del desdentado total. Buenos Aires. Mundi. 1987. 10. Thielemann, K.: Biomechanik der Paradontose, H. Meuser. Leizpig. 1938

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DE los Expertos

Jorge Argüello Técnico Protesista Dental México

Allan Barba Técnico Protesista Dental México

PRÓTESIS HÍBRIDA

CON ENCÍA ESTRATIFICADA

Carolina Parra Odontóloga México

Jorge Sosa Odontólogo México

Los procedimientos de rehabilitación, al igual que las técnicas y los materiales, han venido evolucionando y mejorando con el desarrollo de la ciencia, y con ello, la comprensión y la búsqueda de mejoras en la calidad de vida de nuestros pacientes. Los implantes se han vuelto una muy buena herramienta para lograr este fin. En el siguiente artículo veremos un caso que hace algunos años se habría resuelto con prótesis mucosoportada, la que no ofrecería las bondades de soporte, retención y estabilidad que otorgan los implantes.

Recibimos en el laboratorio una prueba de articulación hecha por el especialista odontólogo. Se consiguió la posición de los dientes, el tamaño y los ajustes para lograr el esquema funcional de oclusión. La orden del odontólogo indica una prótesis atornillada (fija). Mostramos el modelo con los análogos o réplicas, que son de conexión interna, implantes tissue level.

Prueba en cera de dientes articulados: el doctor nos pide no modificar el enfilado de los dientes y usar los mismos para la prótesis terminada. La prótesis a realizar es una prótesis sobre implantes atornillada.

Los aditamentos protésicos elegidos fueron de multiunidades (Multi unit), los cuales, debido a la convergencia del cono, permitirán una mejor pasividad, aun cuando no tengamos un paralelismo perfecto.

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DE los Expertos Primero tomamos una llave de silicona para que nos registre la posición de los dientes y la dimensión de las encías. Es muy importante que esté muy bien adaptada, principalmente a los dientes, y apoyada en el modelo para no perder su exacta posición con respecto al modelo. También nos será de mucha utilidad la llave al momento de hacer la planeación de la barra. Empezamos colocando los aditamentos calcinables encima de los aditamentos atornillados y con ayuda de la llave, evaluamos el espacio disponible.

Empezamos a colocar los dientes en la llave, rebajándolos donde sea necesario hasta acomodar todos los dientes y lograr el espacio suficiente entre los aditamentos calcinables y los dientes.

En seguida numeramos los aditamentos calcinables y los marcamos, porque al rebajarlos de la parte superior (para hacer espacio a los dientes), tendrán distinta altura y es importante no perder su ubicación.

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Lograremos una micro-retención en los aditamentos plásticos mediante un arenado con óxido de aluminio, para lograr que la resina de patrones se retenga mejor y no se desprenda. Debido a que estos materiales son incompatibles, de no hacer este paso tendremos problemas a la hora de trabajar la barra. En este momento podemos empezar a construir la barra, lo hacemos con resina para patrones, la cual es totalmente calcinable, además de que presenta una excelente estabilidad volumétrica.

Aunque la resina utilizada es de mínima contracción, es necesario cortarla una vez que la hemos modelado y ha polimerizado, para romper la tensión causada en la polimerización. Para esto hay que usar un disco muy delgado (idealmente de diamante). Ya cortada, agregamos una gota de cianocrilato en gel (pegamento instantáneo) y agregamos después activador de cianocrilato para acelerar el curado del pegamento y obtener así la máxima precisión.

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Colocamos bebederos, revestimos y colamos de la manera tradicional (en este paso es muy importante lograr la saturación del líquido del investimento, para lograr un ajuste preciso). Recuperamos la barra después del vaciado y cortamos los bebederos. Revisamos el ajuste y la pasividad en el modelo.

Opacamos (Esta es una delicada fase del proceso, ya que al opacar debemos recubrir perfectamente la estructura y evitar su distorsión, por ello no se debe meter al horno de cerámica). El opacado se logra con opacador para porcelana en polvo y bonding para resinas. Si quieres conocer la técnica revisa la página de Facebook.com/tecnicadental, o busca en Facebook: Clan del diente, revisa el video. 31

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DE los Expertos Ahora revisamos que permanezca el espacio entre los dientes acomodados en la llave y la barra.

Hacemos retenciones en los dientes, cubrimos las chimeneas con cera y agregamos resina acrílica. (Es importante hacer uso de la olla de presión, a una temperatura de 50° centígrados y 2 bar de presión). Hicimos una mezcla de acrílicos blancos de alta opacidad, que servirá para esconder la estructura metálica, y para bajar el valor, infiltramos en la mezcla tinta Kepler color violeta.

Quitamos excesos de la resina blanca y hacemos los recortes hasta lograr que la base quede con los espacios adecuados para la limpieza del paciente. Festoneamos simulando las raíces y hueso, para comenzar con la caracterización desde “el hueso”. La gran gama de combinaciones que las tintas Kepler hacen posible, nos permite ir caracterizando con materiales compatibles entre sí, evitando capas superpuestas que promuevan la infiltración de bacterias y placa dentobacteriana. Comenzamos con un poco de tintas naranja y marrón en los proximales a nivel cervical. Violeta en toda la superficie blanca para reducir el valor, y un rojo más saturado en la parte de la mucosa alveolar.

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DE los Expertos El recubrimiento completo fue “entintado” con el color base de Kepler y re-acrilizamos.

el doctor nos ha pedido extender el borde de la prótesis

Ya en este paso con un cut-back en los flancos vestibulares, creamos los espacios para hacer una caractización externa. Cabe mencionar que las tintas Kepler son completamente compatibles con el PMMA de recubrimiento de la prótesis.

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DE los Expertos En este punto iniciaremos con la caracterización de la manera siguiente: Empezaremos aplicando nuestra tinta (es importante aclarar que después de aplicar cada masa hay que meterla a la olla de presión para obtener compactación y mejor polimerizado del material, obteniendo así una prótesis de mejor calidad). Continuamos humedeciendo la superficie con monómero y aplicamos nuestra tinta blanca mezclada con un rosa opaco para formar la zona de menor color, aparentamos isquemia en donde hay menor cantidad de tejido y donde la raíz del diente es más prominente.

Ejemplo de prótesis con tonos blanquecinos.

A continuación, agregamos una tinta rojiza mezclada con rosa opaco y esta masa la colocamos en interproximal, en la zona de las papilas para dar profundidad y la arrastraremos hacia el fondo del saco.

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DE los Expertos Ejemplo de prótesis con tonos rojizos.

Después agregamos la tinta marrón mezclada con rosa opaco en la parte media de la prótesis, a manera de manchas irregulares.

Ejemplo de prótesis con tonos marrón.

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DE los Expertos Cuando queremos hacer un frenillo, mezclamos acrílico rosa opaco con tinta blanca, pero en muy pequeña cantidad para hacer un rosa más suave y lo aplicamos donde debe de ir la inserción muscular de la parte media de la prótesis, y en los lados pondremos un acrílico rosa opaco con tinta roja en muy pequeña cantidad para delimitar nuestro frenillo.

Ejemplo de prótesis con frenillo.

Finalmente cubrimos con resina acrílica rosa rojiza translúcida. Es muy importante que sea translúcida para lograr nuestros efectos. Es importante cubrir toda la superficie y agregar más resina donde ocupemos más material al momento de festonear nuestra prótesis, para generar un volumen más natural.

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DE los Expertos Ahora, con ayuda de fresones daremos la morfología en toda la arquitectura gingival, tomando en cuenta que en la forma en esas combinaciones cóncavo-convexas se logran efectos ópticos muy agradables y naturales.

Ejemplo de prótesis cubierta completamente con resina translúcida.

Terminamos el pulido con manta húmeda, abrasivos y cepillos con pastas de pulido.

Siempre es importante personalizar nuestros trabajos; poner a prueba nuestras habilidades para mimetizar nuestras prótesis en boca y brindar una función y estética adecuados. Actualmente contamos con una gran cantidad de materiales que nos permiten obtener estos resultados.

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ERICK REVETH

HOTHYBAY FLORES

Técnico Protesista Dental Venezuela

Odontóloga Venezuela

DOS VISIONES UNA PRÓTESIS

dando al paciente una apariencia más joven y natural. Conocer de anatomía, fisiología, función y oclusión es primordial. Entendiendo estos conceptos y aplicándolos, logramos confeccionar prótesis funcionales.

La rehabilitación de los pacientes edéntulos totales exige mucha habilidad y comprensión para poder mejorar su vida desde el punto de vista funcional y estético. Debemos analizarlo y diagnosticarlo cuidadosamente para rehabilitarlo bajo una impecable composición de diseño, función y estética, evaluándolo desde lo emocional hasta lo físico.

Cuando rehabilitamos, debemos restablecer la dimensión vertical, pues este espacio, además de otras funciones, hace que el paciente luzca más o menos joven, ya que si el paciente tiene una pérdida significativa de esta dimensión, su barbilla va a sobresalir ligeramente y se notará la discrepancia con el tercio facial superior.

Es importante para el odontólogo conocer el desarrollo clínico de los procedimientos que se realizan en el laboratorio tanto como lo es para el TPD (técnico protésico dental) conocer los procedimientos que realiza el odontólogo en su consulta. Estar en sincronía y trabajar en equipo, es lo que garantizará el éxito en la elaboración de las prótesis. Por ello la importancia de la comunicación odontólogo y técnico, donde ambos tienen una responsabilidad compartida y donde el éxito depende de cada uno. Ambos profesionales deben tener en cuenta no solo la función, sino también la manera en que esta prótesis total llenará el vacío tanto de los dientes como de la estructura ósea circundante, ya que cuando se reemplaza este vacío se restauran los contornos faciales externos, mediante la restauración de la estructura interna que soportará los músculos faciales,

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DE los Expertos triangulares expresan dinamismo. En 1912, J. l. William determinó que la forma básica del diente era similar a la forma del rostro.

La morfopsicología actual admite que existe una correlación estadística entre los rasgos físicos, especialmente los faciales y los rasgos del carácter, que da significación psicológica a todos los componentes del rostro y que permite conocernos a nosotros mismos y a los demás mediante el estudio de la forma del rostro.

La selección de dientes no se hace por accidente. La odontología es una suma de recursos, y es por ello que utilizamos herramientas como las mencionadas anteriormente, aprendidas en nuestras casas de estudio y la herramienta digital del DSD (Digital Smile Desing) donde diagnosticamos y planificamos los tratamientos minimizando los errores, combinado los requisitos clínicos con los deseos y necesidades emocionales del paciente; consiguiendo así hermosas sonrisas que armonizan con sus características físicas y lo más importante: con su personalidad. Aunque no siempre es posible satisfacer todos los deseos del paciente, es necesario que le aclaremos desde un principio lo que se puede y no se puede hacer. Desde el punto de vista ético, no podemos predisponer la decisión del paciente de acuerdo a nuestros deseos, sino ofrecerle todas las alternativas y que sea él quien decida la alternativa final.

En ocasiones sucede que al seleccionar una forma dentaria para confeccionar una prótesis, se tiene la sensación de que esos dientes no armonizan con la cara del paciente, tal como si esa sonrisa no le perteneciera. Entonces ¿por qué algunas veces acertamos y otras no? Para evitar esta situación, contamos con varias herramientas teóricas y prácticas. Al evaluar un paciente debemos registrar el rostro, labios, dientes, de manera individual, conjunto y de forma dinámica, utilizando fotos y videos, examinando al paciente de frente y de perfil, tanto en reposo como en sonrisa máxima, incluyendo la posición y tamaño de los ojos, cejas, nariz, labios, orejas y barbilla. El análisis de estas características se hace empleando líneas de referencias horizontales para determinar los tercios faciales; y referencias verticales para determinar los quintos faciales, donde cada una de las partes debe medir igual o muy semejante a las otras para que haya una proporción facial. La simetría dental la conseguimos a partir de la línea media y es la que determina la posición de los incisivos centrales superiores; a partir de ellos se colocan los incisivos laterales y caninos.

Cuando el paciente total o parcialmente edéntulo acude a nuestra consulta por primera vez, debemos hacernos las siguientes preguntas: - ¿El paciente se encuentra conforme con la morfología actual de sus dientes? - ¿Qué morfología tenían sus dientes antes de perderlos? ¿los recuerda? - ¿Estaba conforme con la morfología que tenían sus dientes permanentes? Una vez que nos llega el encerado del laboratorio y lo probamos en el paciente, ¿se encuentra satisfecho con la morfología que elegimos? ¿quién elige la morfología de los dientes de la futura prótesis? Muchas veces nos basamos en la intuición para seleccionarlos y a veces le dejamos esa responsabilidad al técnico, pero esa intuición puede fallar.

"La morfología y función de nuestro arco dental están muy relacionadas con la morfología de nuestro cráneo. Las diversas funciones comunicativas de nuestra cabeza y cara se encuentran todas en la forma de nuestro arco dental” Jan Hatjó. La forma del arco superior está relacionada a la de nuestro rostro. Se resumen en cuatro tipos principales: rectangular o cuadrado, ovalado, circular y triangular. La formas rectangulares o cuadradas expresan fuerza, las ovaladas expresan armonía, las circulares expresan estabilidad o calma y las

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DE los Expertos Al rehabilitar al paciente totalmente edéntulo tenemos por delante una "pizarra en blanco" y tenemos libertad para usar los elementos que el paciente quiere y que hemos seleccionado, podemos comenzar de cero. La selección de la forma de los dientes dependerá de otros factores como: la entrevista morfopsicológica, la edad, sus deseos, características faciales y expectativas estéticas.

Las características faciales del paciente van modificándose a con el tiempo, cuando llega el envejecimiento se produce una disminución de la flexibilidad de los tejidos, pérdida de colágeno y de grasa en el tejido subcutáneo, que traen como consecuencia caída de la punta nasal, retroceso de la línea de implantación del cabello, pronunciamieno de los surcos faciales como el nasogeniano y mentoniano, pérdida dentaria, etc. La morfología de los dientes también va cambiando, es por ello que podemos hacer algunas modificaciones dentarias de acuerdo a la edad del paciente, por ejemplo, en un paciente mayor las cúspides de los caninos no son tan agudas, así que podemos redondearlas. Los bordes incisales de los centrales también se van desgastando, por lo que de igual manera podemos hacer pequeños desgastes. Lo importante es saber que debemos hacer esas modificaciones dentarias en la regleta donde vienen originalmente los dientes; no esperar a acrilizar para hacerlas.

momento que debemos prolongar la línea hasta el rodete. En este sentido es importante mantener un equilibrio, ya que si el paciente tiene una nariz del tipo platirrino no deberíamos hacer sonreír al paciente, pues esta distancia aumentaría mucho más al ensancharse el ala. Un dato importante a considerar y que nos ayudaría a encontrar una proporción en armonía indica que la amplitud de la nariz es aproximadamente del tamaño de un ojo. Una sonrisa armónica está relacionada directamente con un equilibrio entre los elementos dentales, tejidos gingivales y labios. Es importante determinar por medio de fotografías previas si el paciente presentaba una sonrisa gingival, ya que muchas veces pretendemos seleccionar el diente marcando desde la línea de sonrisa hasta el borde incisal del rodete, escogiendo dientes muy largos e invadiendo el espacio gingival que tenia el paciente al ocuparlo con estructura dentaria. Son varios los factores que influyen en este caso, incluso la atrofia maxilar, ya que a mayor atrofia, más largo tendrá que ser el rodete. Es por ello la importancia diagnóstica clínica y radiográfica, así como el amplio valor diagnóstico de la fotografía; incluso si el paciente no cuenta con registros fotográficos previos, al observar familiares directos que acompañen al paciente a la consulta pudieran ofrecernos una idea de su sonrisa, ya que los factores hereditarios pueden estar presentes.

La nariz constituye una unidad estética facial muy importante cuando vamos a seleccionar el tamaño de los dientes, ya que en el rodete debemos marcar línea media y línea de caninos, ésta es una prolongación de la línea que vertical que pasa por el ala externa de la nariz. La nariz está dividida en subunidades nasales: dorso nasal, paredes laterales, alas, punta nasal, triángulos blandos y columnela. Existen diferentes formas de nariz y diferentes clasificaciones, partiendo sobre la base de parámetros étnicos pueden considerarse tres tipos:

En Dos Visiones Una Prótesis, además de utilizar los métodos convencionales para la selección de las formas dentarias, utilizamos un test de personalidad que hemos desarrollado y ampliado tomado como base la plantilla diseñada por el Dr. Christian Coachman y sus colaboradores, donde cada forma dentaria viene acompañada con 5 ó 6 características psicológicas de cada paciente según el temperamento. Estas características las hemos ampliado, y al totalizarlas nos ayudará a determinar el tipo de personalidad del paciente determinando de esta manera la morfología dentaria más acorde con su personalidad. Es aquí donde entra el VISAGISMO aplicado al

- Leptorrinos: Nariz caucásica. - Mesorrinos: Nariz amarilla o Mestiza. - Platirrinos: Nariz negroide. No es lo mismo seleccionar el tamaño de los dientes con el paciente en reposo que con una gran sonrisa donde se muestra la totalidad del arco dental. Debemos hacer la selección con el paciente sonriendo, ya que el ala de la nariz se ensancha al sonreír y es en ese

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paciente edéntulo. Además hemos individualizado las formas dentarias de algunos catálogos de casas comerciales y los aplicamos individualmente con sus respectivas medidas en cada diseño. El VISAGISMO es el estudio de los rasgos faciales de una persona. “En el área odontológica, con el VISAGISMO asociamos la forma dentaria en relación con la personalidad del paciente, es decir, que correlacionamos las características psicológicas del paciente con las características bucales, interrelacionando conceptos clásicos y modernos de la psicología, antropología y diversas formas de arte e integrándolos al diseño de la sonrisa del paciente”, acota Braulio Paollucci. “Nuestro tratamiento odontológico sólo es completo cuando en él utilizamos todo nuestro conocimiento científico, nuestro raciocinio y todas nuestras emociones a la vez…"

CASO CLÍNICO Situación inicial

Caso clínico: Paciente masculino de 67 años de edad, quien acude a consulta para reemplazar su prótesis debido a cambio de coloración y desgaste.

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DE los Expertos El protocolo de trabajo fue el siguiente: - Impresión anatómica: donde se verifique que todas las zonas protésicas han sido copiadas. - Encajonado: se recorta una tira de una placa de Radiografía Panorámica o tomografía de 10cm de ancho por 30 cm de largo.

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DE los Expertos - Vaciado: se vierte yeso piedra sobre la impresión hasta aproximadamente 1 cm del borde de la cartulina.

- Confeccionar cubetas individuales con bordes bien delimitados, realizar la liberación muscular.

se espera a que gelifique, se coloca una segunda capa y se espera nuevamente.

- Toma de impresión funcional para copiar todos los aspectos anatómicos, funcionales y vaciado.

- Iniciamos la colocación del monómero sobre el modelo funcional con la ayuda de un gotero y se va agregando el polímero de forma uniforme y en pequeñas cantidades, hasta lograr un espesor de aproximadamente 2mm para obtener una base rígida y evitar deformación. Se debe esperar mínimo 30 min para el retiro del modelo, retiro de exceso y pulido de los bordes.

- Modelo en remojo para que se hidrate, una vez seco aplico el líquido separador. - Confección de placa base y rodetes.

- Confeccionamos rodetes, los ubicamos sobre la zona principal de soporte y con las medidas establecidas, restableciendo la dimensión vertical y la plenitud facial, donde podemos observar: labio con mayor volumen, desaparecen un poco las arrugas, se ven menos los surcos nasogenianos y las comisuras se encuentran soportadas.

- Aplicamos el gel separador. - Se coloca con pincel una primera capa de separador yeso-acrílico,

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DE los Expertos - Montaje en articulador semi–ajustable con arco facial.

- Selección de forma y color de los dientes.

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DE los Expertos - En el rodete se marcan las líneas de referencia.

- Selección y articulación de dientes logrando una articulación balanceada, montaje asimétrico. - Debemos cumplir con el protocolo fotográfico, con foto de frente en descanso, sonrisa social y amplia sonrisa, perfil y 12 en punto. Sonrisa máxima con prueba de dientes, fotografía de reposo y perfil. - La fotografía es tan importante como cualquier método diagnóstico, como radiografías, tomografías, exámenes de laboratorios, etc., con ella podemos evaluar tercios faciales, asimetrías, color de la encía, etc.

- Utilizamos foto polarizada para seleccionar el color de la encía, hacemos un mapeo de la zona y seleccionamos los colores. - Después de terminar el enfilado, se flamea y se deja la superficie lisa y limpia como un lienzo para comenzar a caracterizar y festonear.

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- En cervical se agrega cera de color rosa claro para ir generando el efecto de volumen. - Ahora se procede a aplicar un tono más oscuro en el fondo del vestíbulo, para darle efecto de profundidad, cuidando no tapar la cera aplicada en el paso anterior. - Se comienza a tallar la superficie para darle forma. - La superficie es flameada para suavizarla, convirtiéndola en un segundo lienzo donde aplicaremos los colores más destacados de la encía. - Entre diente y diente se aplican gotas de cera rosa más oscuro, para dar la ilusión óptica de profundidad; este proceso individual de trabajo es como el PhotoShop y se trabaja capa por capa. - El aspecto de los tejidos gingivales es importante en el marco estético, cuando el paciente tiene sonrisa media o alta. El contorno de los márgenes debe ser paralelo a la línea incisal y a las líneas horizontales faciales. - Al realizar el festoneado debemos recordar que la encía se divide en tres partes: 1) Encía libre, 2) Encía insertada, 3) Mucosa alveolar. - Con el extremo más fino de la espátula #31 vamos dando forma a los cuellos. El modelo de trabajo debe estar posicionado hacia arriba, es decir que los bordes incisales y oclusales deben estar hacia la vista del operador al igual que la cara vestibular de los dientes. - Luego de modelar los cuellos, agregamos tonos más oscuros (morado) a nivel del fondo del vestíbulo para seguir dando profundidad.

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DE los Expertos - Flameamos para unificar e iniciar el segundo tallado. - Con la espátula lecrón tallamos líneas en el eje vertical paralelas entre sí, este tallado se va suavizando, modelando e insinuando la raíz del diente. - Tallado final, con tallados más agresivos en ciertas zonas y más suaves en otras. - Se encera cuidando rellenar los puntos de contacto. Recordemos que el contorno de la encía es irregular, razón por la que la forma y la altura de las papilas interdentales varía entre diente y diente. Comenzar el modelado en los cuellos internos, es decir por palatino y luego continuar con los cuellos externos, es decir los ubicados a nivel vestibular. No hacer cuellos completamente redondos, debemos imitar los zenith gingivales de cada diente. Verificar que no quede cera residual en los dientes y cuellos para que el yeso no se retenga en esas zonas una vez que los retiremos de la mufla. Si queremos individualizar los dientes podemos pasar a nivel interdental hilo de coser pegándonos a las paredes, primero a la pared mesial, bajamos y subimos con el hilo retirando el exceso y luego la pared distal. Este procedimiento lo repetimos entre diente y diente. En el caso de prótesis híbridas no es recomendable hacer esta individualización ya que se podría acumular más placa. Con un algodón o gasa lo humedecemos con monómero y terminamos de retirar los excesos de cera en los dientes. - Con la técnica gota a gota, agregamos puntos de cera color naranja y marrón para imitar manchas melanóticas, luego calentamos bien la espátula para derretir ese punto y que los colores se mezclen.

cera, para hacer el mínimo de modificaciones en el acrílico. Una superficie pulida disminuye la acumulación de residuos de alimentos alrededor y por debajo de los bordes periféricos naturales del espacio del surco. - Para reproducir la anatomía de las rugas palatinas del paciente, se confecciona una llave de silicona sobre el modelo funcional y se agrega cera calibrada, se retira y se adapta sobre la placa base a nivel del paladar y se sella. La placa base debe hacerse con un grosor mínimo en palatino para que cuando coloquemos las rugas no se engrose tanto. De esta manera mejoraremos la fonética.

- Con la ayuda de un cepillo para profilaxis, realizamos el efecto de puntillado característico de concha de naranja, mas no se hace en toda la superficie de la prótesis. Después se pasa suavemente el flameador. La textura siempre debemos hacerla en la

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DE los Expertos - Procesado de la dentadura: es la conversión del patrón de cera de una dentadura, en una dentadura con base de otro material como resina acrílica. - Material e Instrumental utilizado para el procesado en Microondas de la dentadura: Mufla de microondas, acrílico de microondas, pinceles, espátula 7-A, frasco mezclador, espátulas, separador yeso – acrílico, cuchillo de laboratorio. - El microondas debe tener un plato giratorio para que el calor se distribuya uniformemente. Tiempo de 4 min en máxima potencia y enfriarlo con agua fría. - Enmuflado: dejar un espacio suficiente entre los modelos y las paredes internas de estas. Se mezcla el yeso de ortodoncia y se coloca en el fondo de las muflas antes de introducir los modelos. Se retiran los excesos de yeso para que no interfieran al colocar la contramufla. - Una manera de saber si el modelo sobrepasa la mufla es introducir el modelo dentro de ella, colocar la contra mufla y encima de ella colocar un instrumento. Antes de enmuflar, debemos sumergir el modelo en agua para que se hidrate, luego aplicamos una capa de separador; esto nos ayudará para que el yeso no se adhiera al modelo y de esta manera poder rescatarlo para hacer la remonta. - Nunca utilizamos vaselina para aislar, sino liquido separador. Se fija el modelo en la mufla, y agregamos con un pincel yeso de ortodoncia para garantizar una mejor reproducción de la superficie del enfilado y tallado de la encía, además que disminuimos la formación de burbujas. El yeso de ortodoncia es muy versátil, ya que por su color blanco nos hace mas fácil diferenciar los colores y fácil de retirar después del acrilizado.

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Con un pincel aplicamos el yeso en los espacios interdentales y nos ayudamos con el dedo. Con la ayuda del vibrador hacemos que el yeso fluya uniformemente en toda la prótesis. Ponemos contramufla y terminamos de vaciar. - Al realizar el desencerado sólo buscamos que la cera se ablande, mas no se derrita, de esta manera la cera se desprende en bloque y son pocos los restos que quedan. Retiramos con una espátula los restos de cera que no salen en un primer paso y no debemos preocuparnos si no se elimina por completo la cera en esta fase, ya que en el siguiente paso se eliminará por completo. - Colocamos un algodón SECO con el volumen suficiente para que al cerrar la mufla quede presionado. Cerramos la mufla, la volteamos y la introducimos al microondas entre 1 minuto y 1 minuto y 30 segundos dependiendo de la potencia del microondas. En este momento, la humedad acumulada del yeso fluirá sobre el algodón al igual que la cera derretida, y por la posición de la mufla, la gravedad evitará que la cera se deposite alrededor de los dientes, si no, caerá sobre el algodón. - En esta foto podemos observar la limpieza y la ausencia de la cera sin necesidad de utilizar agua, vaporizador o agentes químicos como jabón. En este momento empleamos un aplicador de algodón embebido en monómero y limpiamos los dientes de acrílico verificando que no exista movimiento, procedemos a aplicar con un pincel una capa fina de aislante (aprovechando que aun se encuentra caliente), esperamos dos minutos y aplicamos una segunda capa y dejamos enfriar por completo para pasar a la siguiente fase ya que los acrílicos reaccionan al calor y podemos iniciar su activación sin quererlo.

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- Realizamos retenciones mecánicas con una broca en la cara interna de los dientes que quedan expuestos al retirar la contramufla. Volvemos a remojar por un minuto y secamos mas no desecamos, para que no pierda la saturación de agua. Aplicamos separador con un pincel fino primero entre los cuellos y luego pasamos a un pincel más grueso y esperamos un minuto hasta que seque. - Maquillamos las encías con la técnica sal y pimienta, comenzando con la aplicación de monómero a nivel de los caninos. Utilizamos los tonos rojizos para dar profundidad. Se coloca la resina base y se prensa. Hay que fijar maquillaje en la mufla, ir aplicándolo con la técnica sal y pimienta, colocando cada color polvo–liquido en la zona diseñada. - El truco está en mantener la mufla hidratada y utilizar el monómero netamente necesario para la técnica sal y pimienta, porque si utilizamos más monómero, estaríamos saturando los materiales como el aislante de yeso y el diente de acrílico, haciendo que el yeso de adhiera.

- El modelo base maestro se deja bastante tiempo en remojo ya que en el microondas tiende a deshidratarse mucho más. Tenemos que hacer doble prensado para evitar distorsiones en la dimensión vertical, que ya establecimos con el paciente.     - Metemos por 4 minutos en el microondas e inmediatamente lo sumergimos en agua por una hora. Abrimos la muela y quitamos los excesos de yeso con el bisturí. - Hacemos la remonta. Una vez verificada la remonta procedemos a sacar la prótesis del modelo. Se realiza el acabado y pulido final.

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RESULTADO FINAL

  Recae una gran responsabilidad para el odontólogo y el técnico dental, ya que ambos deben construir una prótesis que tenga un aspecto natural sin dejar de lado la función y la comodidad. Podemos hacer prótesis funcionales y cómodas pero si estas no resultan atractivas ante los ojos de nuestros pacientes, estaríamos ante un fracaso. Igualmente pudiéramos confeccionar una prótesis muy estética, pero si no cuenta con los requisitos funcionales y de comodidad también será un fracaso. Es por ello que todos estos conceptos deben estar integrados.

Control a los 6 meses de una prótesis total superior y una híbrida mandibular, detalla la placa y las manchas a nivel interdental.

"La prótesis total ha sido una especie de cenicienta en el mundo de la prótesis, pero esta situación ha cambiado gracias a los materiales con que contamos hoy en día, tantos los que emulan la encía como los propios dientes, los métodos clásicos y modernos con que diagnosticamos, planificamos y ejecutamos la confección de la prótesis."

HOTHYBAY FLORES

Instagram: @od.hothybay

ERICK REVETH

facebook.com/erickreveth Instagram: @erickreveth Más Información sobre fechas del curso "dos visiones, una prótesis" [email protected]

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REFERENCIAS Coachman, C., & Calamita, M. (2012). Digital smile design: a tool for treatment planning and communication in esthetic dentistry. Quintessence Dent Technol, 35, 103-111. Paolucci, B., Calamita, M., Coachman, C., Gürel, G., Shayder, A., & Hallawell, P. (2012). Visagism: The art of dental composition. Quintessence Dent Technol, 35, 187-200. Coachman, C., Ricci, A., Calamita, M., & Yoshinaga, L. G. (2011). Desenho digital do sorriso: do plano de tratamento à realidade clínica. PAOLUCCI B. Visagismo: a arte de personalizar o desenho do sorriso. São Paulo: VM Cultural Editora, 145-160.

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Interior de la República Corporativo Dental Santander S. de R.L. de C.V. Aguascaliente, Ags 01.449.913.63.98 Depósito Dental Express Cancún, Quintana Roo 01998.884.91.01 depositoexpress@prodigy. net.mx Artículos Dentales Agramont Celaya, Guanajuato 01461.616.21.39 [email protected] Laboratorio y Depósito Dental Hernández Chihuahua, Chihuahua 614.421.95.67 [email protected] Depósito Dental del Centro Cuernavaca, Morelos 01777.318.81.31 depositodentaldelcentro@ hotmail.com Depósito Dental Gama Cuernavaca Morelos 01777.312.3996 Depósito Dental Mundi-Dent Cuernavaca, Morelos 01777.318.42.87 mundident_dephotmail.com Depósito Dental Paliza Culiacán, Sinaloa 01667.716.19.34 [email protected] Productos Dentales Odontec Culiacán, Sinaloa [email protected] Dental Lab Guadalajara, Jalisco 01.33.12.02.06.24 [email protected] Depósito Dental Ivori Guadalajara, Jalisco 01333.825.98.26 [email protected] Depósito Dental Jalisco Guadalajara, Jalisco (01339 3617.8398) depositodental_jalisco@live. com.mx Depósito Dental Maram Guadalajara, Jalisco 01333.826.07.27 [email protected]

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Panamá Ruben Machicado. Centro Especial de Prótesis Dental Inmediata (00507) 225-82-61

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Graciela Lastra Valdivia 300 Edificio Plaza Fundación,Dpto 901 Los Angeles, VIII Región Provincia del Bio-Bio Tel: +56992145963 432531119 [email protected]

Nicaragua Martín Oviedo León Nicaragua, Barrio Guadalupe Instituto Nacional de Occidente (ILA) (505) 23154802 [email protected]

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