Terapia con presión negativa. Presentación de un sistema de bajo costo y alta efcacia Prof. Dr. Luis del Rio Diez¹, Dr. Rodrigo Mediavilla², Dra. Yanina Squilliaci³, Dra. Rosa Loaiza Aguilar³, Dra. Pilar Gianonne³, Dra. Yanina Quijano³, Dra. Encarnación Alonso³, Dra. Yamile Lorenzetti³ 1. Jefe del Servicio de Cirugía General - 2. Jefe de Residentes de Cirugía - 3. Alumnos de la Carrera de posgrado en especialización en cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario. U.N.R. Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.).
Resumen
Summary
Presentamos nuestra experiencia con el uso de la Terapia de Presión Negativa (T.P.N.), mediante la confección de un Si. Va. Co. (Sistema de Vacío y Compactación) en el manejo de fístulas enterocutáneas y otras patologías. Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo, de 45 meses (Enero del 2012 a Septiembre del 2015). El número de pacientes incluidos fue de 17, todos del sexo masculino. Presentaron Presentaron 12 fístulas entero-cutáneas, entero-cutáneas, 3 heridas complejas traumáticas, una herida compleja ulterior a resección oncológica amplia y un paciente con un laparostomía. Todos Todos los pacientes fueron tratados con T.P.N. T.P.N. mediante un Sistema de Vacío y Compactación diseñado en el servicio, con c on la utilización de materiales de bajo costo y alta disponibilidad. Con este método se logró la resolución del 100% de los pacientes. Se presenta el sistema diseñado, los materiales utilizados, el paso a paso de su confección y un estudio comparativo de costos con los métodos disponibles en el mercado. Concluimos que la T.P.N. con este Sistema de Vacío y Compactación, es un método de tratamiento sumamente ecaz en el manejo de las fístulas entero-cutáneas, como así también en las heridas complejas y hasta en pacientes laparostomías. Pero además de su ecacia, ponemos de maniesmanies to la alta eciencia del dispositivo ideado, al tomar en cuenta los costos y la disponibilidad de los ma-
We report our experience with the use of Negative Pressure Therapy (T.P.N.) by making a Si.Va.Co. (Compaction and vacuum system) in the management of entero-cutaneous stulas and other papathologies. A retrospective study of 45 months (January 2012 to September 2015) is performed. The number of patients was 17, all male. They presented 12 Entire stulas, 3 complex traumatic wounds, a complex wound further to wide oncologic resection and one patient with laparostomie. All patients were treated with T.P.N. T.P.N. by a Si.Va.Co., designed in our service, with the use of inexpensive materials and high availability. With this method the resolution of 100% of patients achieved. The designed system is presented, the materials used, the step of its preparation and a comparative cost study with the methods available on the market. We conclude that T.P.N., with this system, is a highly effective method of treatment in the management of entero-cutaneous stulas, as well as in complex wounds and even laparostomies. But in addition to its effectiveness, we show the high efciency of the device devised by taking into account the costs and availability of materials, as well as the fact of improving the welfare and comfort of patients, and the doctor-patient -family and any intervening equipment health.
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teriales, como así también el hecho de mejorar el bienestar y confort de los pacientes, como la relación médico-paciente-familia y de todo el equipo de salud interviniente.
Keywords: Negative Pressure Therapy, V.A.C, Vacuum Assited Assited Clousure, Si.Va.Co.
Palabras clave: T.P.N., Terapia de Presión Negativa, Si.Va.Co.
Introducción El manejo de las fístulas entero-cutáneas (F.E.C.) y las heridas complejas, pero principalmente las primeras, son complicaciones de muy difícil resolución para cualquier cirujano y un verdadero problema problema para cualquier sistema de salud (público o privado), por los altos costos que demanda su atención.. En el año 1992 que Fernández y col., desarrollan un método de oclusión del oricio intestinal por compaccompac tación a muy bajas presiones al que denominó SI.VA.
Raffel describió la aplicación de drenajes utilizando presión negativa bajo los colgajos dermograsos luego de una mastectomía con el n de evitar complicaciocomplicacio nes postoperatorias como seromas, hematomas e infección. En 1966 varios autores rusos como Davydov, Davydov, Iankov, Inoiatov y Kochev aplicaron este concepto de colocación de drenaje aspirativo en heridas cerradas. En 1989 en los Estados Unidos, Zamierowski, un cirujano plástico, patenta un dispositivo que permite la irrigación – evacuación continua de heridas cubierto
Imagen N° I. T.P.N. con el armado de un SI.VA.CO.
Imagen N° II: SI.VA.CO. Con presión negativa aplica-
Sistema sin presión negativa
da. Nótese el efecto sellador de la Presión Negativa.
CO. (Sistema de Vacío y Compactación), el cual fue aplicado a 14 pacientes con fístulas entero-cutáneas de alto debito, reportando curaciones en 13 de ellos, lo cual signicó una mortalidad de solo el 7%, para un esperado de 42.5% por el score APACHE. APACHE. Así utilizada, util izada, la Terapia con Presión Negativa (T.P.N.), mediante el Si.Va.Co., permite la oclusión del oricio intestinal por compactación a muy bajas presiones, según se muestra en las imágenes I y II.
por una membrana impermeable. Pero, a pesar de todos estos intentos, el concepto de Terapia de Presión Negativa es nuevo. El mismo fue descrito por Fleischmann y cols. En 1993 en Alemania aplicando presión subatmosférica en 15 pacientes con fracturas expuestas, reportando que los resultados del tratamiento fueron una “ecaz limpieza y acondicionamiento de las heridas, con una marcada proliferación de tejido de granulación” sin infecciones óseas. Posteriormente los mismos autores, lo utilizaron en la terapéutica del síndrome compartimental en miembros inferiores y en infecciones agudas y crónicas con buenos resultados.
En cuanto al tratamiento de heridas complejas las primeras publicaciones datan del año 1952, cuando A.
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En la misma fecha pero en la Universidad de Wake Forest en Estados Unidos, los Dres. Louis Argenta y Michael Morykwas tienen una experiencia similar con el uso de presión negativa por lo cual patentan un dispositivo para su aplicación clínica. Volviendo a las F.E.C., en el relato ocial del Congreso Argentino de Cirugía del año 1975, Carpanelli decía “no existen fístulas digestivas externas sino pacientes que las padecen”. Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos son distintos y deben resolverse en forma individual. Desde los traba jos de Edmunds (1960) y Chapman (1964) se acepta que la cirugía para pacientes con F.E.C., que padecen sepsis, desnutrición y/o desequilibrios hidroelectrolíticos, aumenta el número de recidivas y muertes. La resolución quirúrgica de principio solo está indicada ante situaciones particulares, fuera de las cuales tratamiento inicial debe ser conservador.
del estado general del paciente para afrontar en mejores condiciones la cirugía denitiva.
3. Paliativo: brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patología neoplásica avanzada incluyendo en algunos casos el manejo ambulatorio. Si bien es difícil comparar series de pacientes stulizados, los resultados presentados por Fernández, Abraham, Hyon, frente a otras series donde no se utilizó SI.VA.CO. parecen señalar que con el sistema de compactación mediante vacío se logra aumentar el número de cierres espontáneos y fundamentalmente se reduce las altas cifras de mortalidad. Además, el método no requiere de recursos sosticados y parece ser superior en la relación costo - benecio cuando lo confrontamos con aquellos otros tratamientos basados en la nutrición parenteral sola o asociada a drogas antiexócrinas. En la tabla N° I se aprecian los objetivos de la Terapia con Presión Negativa (T.P.N.), en la cual se basa nuestro dispositivo.
La T.P.N. así utilizada por los distintos autores demostró ser beneciosa al: Controlar el desequilibrio hidroelectrolítico. Favorecer el tratamiento de la sepsis. La depresión generada en la cámara de compactación impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorción de abscesos superciales. Mejorar y/o curar, la dermatitis peri stulosa, al evitar el contacto del líquido entérico con la piel. El bloqueo de la pérdida proteica no es el único benecio en el aspecto nutricional. Permitir acortar los tiempos al inicio de la ingesta oral y suspender precozmente, o muchas veces evitar, la necesidad de nutrición parenteral. Movilizar al paciente, pues al conectar el sistema de aspiración y la cámara de compactación mediante una cánula de longitud variable, los pacientes pueden deambular en pleno tratamiento facilitando su recuperación.
Tabla N° I – Objetivos de la Terapia con Presión Ne-
gativa Objetivos del tratamiento con T.P.N
Control del exudado de la herida Control del olor de la herida Alivio del dolor
Reducción del área de la herida Reducción del volumen del exudado de la herida Producción de tejido de granulación sano Cierre de la herida por cicatrización de segunda intención Restablecimiento de la función física en el lugar de la herida
Prevención de infecciones
En referencia a las heridas complejas, todo médico en el transcurso del ejercicio de su profesión, ha sido desaado por heridas de distinta índole, rebeldes a la cicatrización. En donde con empeño y afán utilizó distintas alternativas de terapéuticas esperando en muchas oportunidades la sanación casi milagrosa de las mismas. Recientemente hemos empezado a entender la complejidad del proceso de cicatrización dados los avances en biología molecular e inmunocitoquímica permitiéndonos comprender los eventos celulares, metabólicos y humorales que ocurren en las distintas etapas de la reparación tisular. Una alternativa ante la
cuando logra el cierre de la fístula
sin cirugía.
2. Temporizador: cuando
Objetivos a largo plazo
Eliminación del tejido esfacelado
Pero tal vez, un aspecto no muy tenido en cuenta, es el impacto psicológico que produce en los pacientes, pues en un breve lapso se les suprime la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal, pueden ingerir alimentos y pueden movilizarse. Todo esto, permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los ob jetivos propuestos, dado que el SI.VA.CO., ofrece tres claros niveles de resultados:
1. Curativo:
Objetivos a corto plazo
permite la mejoría
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cicatrización defectuosa sería la vinculada con la técnica de presión negativa, la cual nos ha dado grandes resultados, no sólo en la curación del paciente sino también en el tiempo en el cual conseguimos la misma, disminuyendo la morbimortalidad mejorando la calidad de vida y relación costo benecio. Es bien conocido, todo el arsenal de terapias con que se cuenta a la hora de enfrentarse a una herida crónica, algunos con fundamento y evidencia cientíca y otros frutos de lo intuitivo. Entre ellas contamos con las cirugías para realizar toilettes, injertos, revascularización, colgajos, sustitutos dérmicos, etc. La terapia hiperbárica, la compresión elástica, drogas de distinta índole (antibióticos, antisépticos, sulfato de magnesio, acido bórico hemorreológicos), el uso de parches con hidrocoloides y alginatos, factores de crecimiento, in-
hibidores de metaloproteasas y llegando a las curaciones simples con suero salino al 0.9% o la colocación de azúcar. Finalmente y dentro de las más avanzadas, la T.P.N. (terapia de presión negativa), ha ganado un lugar importante y cada vez es más difundida. Los mecanismos de acción de la terapia de presión negativa son multifactoriales, pero se basan principalmente en los que se detallan y exponen en las imágenes N° III y N° IV: La reducción de edema tisular. Aumento en la formación de tejido de granulación. Neo vascularización (Neo angiogénesis) Estimulación de la proliferación de tejidos adyacentes a la herida. Disminución de los niveles bacterianos locales. Imagen N° III. Mecanismos
de acción de la T.P.N.
Imagen N° IV. Mecanismos
de acción de la T.P.N.
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Actualidad de los sistemas de vacío y compactación y otros Sin lugar a dudas el manejo de las Fístulas Entero Cutáneas (F.E.C.), es una las situaciones mas complejas de resolver para cualquier equipo quirúrgico, pues requiere de un verdadero abordaje multi e interdisciplinario, y pese a todo el avance que el soporte nutricional hoy brinda, las F.E.Cs., continúan siendo una patología de altísima morbilidad e importante mortalidad, si coexisten factores agravantes como sepsis, desnutrición y trastornos hidroelectrolíticos. Son además situaciones que insumen estadías hospitalarias muy prolongadas, como así también una elevada demanda de recursos económicos y tiempo y dedicación de los distintos profesionales, independientemente de la evolución positiva o negativa de la misma. Muchos dispositivos están disponibles hoy en el mercado, y solo a título informativo se muestran algunos de los más difundidos. (Imágenes N° V, VI, VII y VIII)
Imagen N° V: Sistema SUPRASORB CNP® de LOHMANN & RAUSCHER®
Imagen N° VI y VII: Sistema V.A.C®. DE KCI®.
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Es fácil apreciar, que el mercado ofrece hoy distintos dispositivos, sets, kits y sistemas que las empresas alquilan y ponen a disposición de los enfermos (internados o ambulatorios), pero los costos de los mismos son muy altos, teniendo un promedio superior a los 50.000 pesos mensuales por el alquiler de un equipo de Vacío y Compactación para el tratamiento de F.E.Cs o de heridas complejas, el cual puede variar si además del equipo (Bomba de Vacío y materiales) se le agrega a esto el costo del profesional entrenado en su armado, pudiendo superar largamente los 100.000 pesos, costos inalcanzables para un sistema de salud público.
Imagen N° VIII FISTULA
SET DE COLOPLAST®
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La realidad hospitalaria hace que muchas veces, la necesidad nos lleve a agudizar el ingenio y a tratar de confeccionar sistemas, adecuados a la disponibilidad de materiales, y es en esa inteligencia, que desde hace varios años, en el servicio de Cirugía General del H.E.C.A., un hospital de alta complejidad, dedicado principalmente, aunque no exclusivamente, a la emergencia y el trauma, hemos venido tratando de adecuar los distintos Sistemas de Vacío y Compactación que en la literatura se describen, a la realidad de nuestro hospital, en la búsqueda de un sistema que garantice una ALTA EFICACIA E IMPACTO, pero que a la vez sea lo más EFICIENTE posible, a la hora de la relación costo/ benecio. Es así, que hemos desarrollado un Sistema de Vacío y Compactación de muy bajo costo, de fácil realización y con materiales muy accesibles. Este dispositivo se ha venido usando sistemáticamente en la forma en que se describirá desde el año 2012, principalmente en el manejo de Fístulas Entero Cutáneas, pero recientemente lo hemos empezado a aplicar al manejo y a la resolución de heridas complejas, de amplias resecciones oncológicas y en algunos casos de laparostomías contenidas.
Material y métodos Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, desde el mes de enero del año 2012, al mes de septiembre del año 2015, completándose 45 meses de seguimiento del uso de un dispositivo confeccionado por nuestro servicio como Sistema de Vacío y Compactación (SI.VA.CO.), y aplicado a pacientes con distintas patologías. En este periodo se recopilaron las historias clínicas de 17 pacientes, todos de sexo masculino, que presentaron entre sus patologías: F.E.C. (fístulas entero cutáneas), heridas complejas, (traumáticas y por resección oncológica amplia), más un paciente con una laparostomía. Las edades de los pacientes tuvieron un rango que oscilo desde los 20 a los 63 años, con una media de 41,5 años. Es importante resaltar que como muchos de los pacientes incluidos en el estudio, ingresaron al hospital en el contexto de un trauma; es preciso poner de maniesto que su hospitalización, su complejidad, complicaciones y su evolución estuvo fuertemente condicionadas por las lesiones asociadas al trauma que motivó el ingreso. La totalidad de los pacientes tuvieron una estancia en la unidad de cuidados intensivos (U.T.I.) que osciló entre 1 y 136 días con una media de 68 días. Además todos los pacientes recibieron nutrición parenteral total (N.P.T.) en el transcurso de su internación por medio de un acceso venoso central y un catéter de doble lumen de 7 u 8 French. En las tablas N° II y N° III, se detallan las patologías que motivaron la implementación del Sistema de Vacío y Compactación, mientras que la tabla N° IV, se ponen de relieve las etiologías que motivaron el ingreso de los pacientes al efector y motivaron las patologías mencionadas en II y III.
Objetivos Relatar nuestra experiencia con la T.P.N., mediante un Sistema de Vacío y Compactación, de bajo costo, de rápida confección, con materiales de fácil accesibilidad y de alto impacto, en pacientes internados en servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez de Rosario, H.E.C.A., durante un periodo de 45 meses.
TABLA II: Discriminación
por patología que motivaron el SI.VA.CO. (T.P.N.)
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TABLA III: Discriminación
por patología que motivaron el SI.VA.CO. (T.P.N.)
Tabla IV: Etiologías que motivaron el ingreso al servicio de Cirugía General Motivos del ingreso al servicio
Número de pacientes
Motivo de internación
Causa de tto. con SIVACO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Herida de arma de fuego Post operat. de una RTI Herida de arma de fuego Trauma cerrado de abdomen Herida de arma de fuego Herida de arma de fuego Herida de arma de fuego Trauma cerrado de abdomen Resección de sarcoma gigante Gastrostomía Herida con pérdida de sustancia Herida con pérdida de sustancia Herida de arma de fuego Herida de arma de fuego Herida de arma de fuego Herida con pérdida de sustancia Peritonitis fecal
Fístula entero-cutánea Fístula entero-cutánea Fístula entero-cutánea Fístula entero-cutánea Fístula entero-cutánea Fístula entero-cutánea Fístula entero-cutánea Fístula entero-cutánea Herida compleja Fístula entero-cutánea Herida compleja Herida compleja Fístula entero-cutánea Fístula entero-cutánea Fístula entero-cutánea Herida compleja Laparostomía A. y C.
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12 pacientes presentaron fístulas entero cutáneas
1 paciente con una laparostomía (A.A.C.)
3 pacientes presentaron heridas complejas traumáticas
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1 paciente presentó una extensa herida, posterior a resección oncológica
Materiales utilizados en la confección del Sistema de Vacío y Compactación: Si bien la confección del dispositivo será presentada en un video y con fotos durante la defensa del trabajo, se detallan a continuación los materiales básicos utilizados para el armado de los Si.Va.Co de cada uno de los pacientes. SISTEMA DE ASPIRACIÓN CONTINUA (PANEL DE ASPIRACIÓN CENTRAL). (Poliducto) FRASCO DE BÜLAU (UTILIZADO COMO TRAMPA DE AGUA).
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TUBULADURA PARA ASPIRACIÓN K225/K227.
PASTA DE KARAYA. SOLUCIÓN FISIOLÓGICA (PARA HIGIENE DE LA PIEL). GASA. OTROS: BISTURÍS – TIJERA – AGUJAS ENDOVENOSAS – ETC. CAMPOS ESTÉRILES AUTOADHESIVOS. Se muestran solo a título informativo los de la rma 3M®, sin antimicrobiano, pero se han usado estos y otros, con y sin Iodo-povidona.
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ESPUMA DE POLIURETANO. LÁMINA DE NYLON MULTIFENESTRADA (UTILIZADA COMO AISLANTE PARA LA HERIDA).
Los materiales con los que disponemos para realización de nuestro Sistema de Vacío y Compactación son simples y poseen un bajo costo comparándolos con los de los sistemas comerciales; y además se encuentran en el stock de cualquier hospital de segundo y tercer nivel. A continuación se especican los costos de cada uno de los materiales. SISTEMA DE ASPIRACIÓN CENTRAL………. SIN COSTO FRASCO DE BÜLAU……………………………. $ 122 TUBULADURA K 225 – K 227…………………. $ 27 CAMPOS ESTÉRILES AUTOADHESIVOS……. $ 355 (IOBAN) ESPUMA DE POLIURETANO………………….. $ 30 (El metro cuadrado) LAMINA DE NYLON FENESTRADA…………. SIN COSTO PASTA DE KARAYA…………………………… $ 215 (El frasco)- Varios usos SOLUCIÓN FISIOLÓGICA (Cl Na 0.9%)………. $ 9 GASA $ 10 COSTO TOTAL POR DISPOSITIVO: $550 aproximadamente El tiempo que nuestro sistema de vacío y compactación en cada paciente cumplía con su función aspirativa eficaz oscilaba entre 12 horas y 6 días; con una media de 3 días. Siendo en todos los casos la perdida de la función aspirativa ecaz, la causa de rearmado del mismo; desechando el anterior sistema y fabricando uno nuevo que continúe con la función del anterior. Nos referimos a “función aspirativa eficaz”: a la aspiración necesaria para trayectar la fístula entero-cutánea al sistema de recolección (frasco de Bulau); ya que nos vemos imposibilitados de cuanticar con precisión, en milímetros de mercurio, la fuerza de la aspiración del panel central de nuestro Hospital; debido a que esta es oscilante, dependiendo por ejemplo de la cantidad de aspiradores funcionando a la vez en cada sala. El tiempo para constatar el cierre total de la fístula entero-cutánea osciló entre 18 días como mínimo y 110 como máximo. Con una media de 46 días.
Pasos para la confección de nuestro SI.VA.CO. Se detallan a continuación paso a paso y mediante fotos, los distintos pasos para la confección del Sistema de Vacío y Compactación que usamos en todos los pacientes del Servicio de Cirugía General. El primer paso es primordial y la limpieza exhaustiva y secado prolijo de la herida y de la piel circundante, lo cual se realiza con solución salina de Cl Na al 0.9 % y gasas.
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donde las condiciones sociales de los pacientes que están internados no siempre son las más aptas, en donde el recurso humano suele tener un gran demanda, lugar donde es frecuente que la demanda de insumos supere a la oferta diaria y en donde nalmente todo esto hace que las relaciones MÉDICO-PACIENTE, MÉDICO-FAMILIA, ENFERMERÍA-PACIENTE-FAMILIA Y EQUIPO DE SALUD-PACIENTE FAMILIA, se vea afectado, pues un paciente que se ensucia frecuentemente, en donde las curaciones o alcanzan, donde las sabanas limpias suelen estar excedidas en su demanda, donde el equipo de enfermeros no logra dar abasto con su trabajo para atender a un paciente con una F.E.C., en donde el paciente se siente un minusválido, incapacitado para moverse, donde la familia sufre al verlo así y demanda a todo el equipo de salud y en donde denitivamente es la institución, la que con sus recursos, nitos por cierto, debe hacerse carga de toda esta problemática. La T.P.N. con el Sistema de Vacio y Compactación que desarrollamos y perfeccionamos durante años en el Hospital de Emergencias de Rosario, ha logrado que estas relaciones sean mejores, más humanas, donde el centro es el paciente y donde los recursos públicos son tenidos en cuenta y cuidados al extremos, con un sistema MUY EFICAZ, pero POR SOBREMANERA MUY EFICIENTE, al realizar la ecuación COSTO-BENEFICIO, no solo económico, sino benecio para el paciente, el ser humano y su entorno.
Resultados Los pacientes que recibieron tratamiento con nuestro Sistema de Vacío y compactación, en todos logramos evidenciar cambios favorables precozmente luego de iniciado el mismo. Dichos cambios se manifestaron en: Mejoramiento local de los tejidos periféricos a la fístula Disminución del edema local. Pronta aparición de tejido de granulación. Disminución del débito diario de la fístula. Mejoramiento de la calidad de vida del paciente. Entiendo que el derrame del contenido intestinal sobre la pared abdominal y el sitio de reposo (lecho), es realmente una situación incómoda para el enfermo. Y trabajo del Servicio de Enfermería. Mejoramiento psicológico del paciente, quien nota ni bien instalado el tratamiento de compactación los resultados del mismo, controlando el derrame intestinal. Trabajo acompañado con el Servicio de Salud Mental. Deambulación pronta del enfermo. Mejoramiento del contexto social del enfermo, ya que la familia y sus allegados ya no evidencian la fuga de material entérico y observan que el tratamiento empleado comienza a lograr sus objetivos. En el tratamiento de las fístulas entero-cutáneas se alcanzó el control de las mismas en un 100%, logrando débitos casi nulos al nalizar la terapia de vació y compactación. Aclarado que luego de obtener por 96 hs débitos muy escasos (menores a 50ml.) se suspendía la terapia de compactación; controlando la pequeña salida de líquido con bolsas de ostomías. Y así suspendida la terapia aspirativa y superadas todas las complicaciones asociadas de la prolongada internación, poder externar rápidamente al enfermo. Respecto al costo-benecio obtenido con este sistema, es muy conveniente y favorable para el Hospital, pues los sistemas estadounidenses, dinamarqueses y alemanes, mencionados, tienen costos totalmente desproporcionados con respecto al costo que afrontamos al realizar nuestro método de aspiración con materiales propios. Remarcando además, que nuestro sistema logra los mismos objetivos y resultados comparados con los sistemas comerciales, a iguales condiciones (remoción cada 5 días del sistema aspirativo). Para nalizar queremos dejar tal vez el resultado más importante de nuestro trabajo y que solo podrá comprenderse en el contexto de un efector de salud público, donde los recursos no siempre son lo que sobran,
Conclusiones A la luz de la evidencia disponible no caben dudas que la T.P.N., Terapia de Presión Negativa, mediante un Sistema de Vacío y Compactación con las características del que hemos diseñado en nuestro hospital, es un tratamiento sumamente ecaz, pero al cual se le suma el bajo costo de los materiales utilizados, como así también su facilidad para conseguirlos, dado que se trata de materiales disponibles en cualquier efector, lo que lo transforma en un dispositivo sumamente eciente.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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