Revista A Face 2021

 

Práticas orofaciais integradas

ISSN 2596-0210 • V.3 No 2 • 2021

Anatomia facial

Uma abordagem completa sobre esse alicerce da HOF

 

Nosso papel é passar

 

a HOF a limpo. A especialidade que mais cresce na Odontologia brasileira precisava  de uma publicação contemporânea, de que passasse todo o conteúdo a limpo, validando as novidades e suas indicações para as práticas mais seguras. A resposta a tudo isso está em suas mãos. Atualize-se com a revista FACE. FACE. As melhores práticas orofaciais integradas estão em nossas páginas.

Leia. Anuncie. Renove-se.

   

Práticas orofaciais integradas

Expediente Editor executivo: Haroldo Vieira ([email protected]) Editora e jornalista responsável: Renata Putinatti – MTb: 39.331 ([email protected]) Redação on-line: João de Andrade Neto e Flavius Deliberalli Padronização e revisão de texto: Aline Souza Hotta Projeto gráfico: Eduardo Amaral Direção de arte e diagramação: Cristina Sigaud Webdesign: Daisy Garcia Supervisora comercial: Silvia Bruna ([email protected] ([email protected])) Publicidade: Cintia Helena Avila ([email protected]) Publicidade FIP: Mauricio Allegrini ([email protected]) Diretor de operações: José dos Reis Fernandes ([email protected]) Produção gráfica: Fabio Gomide Administração: Edgar Ramos de Souza Redação, Marketing e Publicidade: VMCom – Rua Gandavo, 70 04023-000 – São Paulo – SP – Tel.: (11) 2168-3400 – Fax: (11) 2168-3422 www.vmcom.com.br

152

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Capa: Freepik. Arte: Cristina Sigaud.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG) FACE – A Odontologia estética sob a perspectiva da ciência. v.3, n.2. (Abril-Junho 2021) – São Paulo: VM Cultural, 2019. v. ; il. color. Trimestral. ISSN 2596-0210 Editora científica: Maristela Maia Lobo 1. Odontologia – Aspectos estéticos. estéticos. I. Lobo, Maristela Maia.

Tiragem: Formato impresso: 5.000 exemplares. Formato digital: acesso livre para especialistas em HOF. Circulação nacional.

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Revista filiada

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    l    a     i    r    o    t     i     d     E    o     h     l    e    s    n    o     C

  Presidente do Conselho Editorial:  Luciano Artioli Moreira                  

Conselho Editorial:  Altamiro Flávio Christian Coachman Claudio Miyake Daniel Afonso Hiramatsu Dario Adolfi Flavio Augusto Cotrim-Ferreir Cotrim-Ferreiraa José Luiz Cintra Junqueira Laércio Vasconcelos Marco Antonio Bottino

                   

Oswaldo ScopinOrlatto de Andrade Paulo Henrique Rossetti Sidney Kina Editora Científica:  Maristela Lobo Editores Assistentes:  Andrea Tedesco Luis Felipe Jochims Schneider Marcelo Faveri Marcelo Germani Marcia Viotti de Siqueira Maria Geovânia Ferreira Patrícia Freitas Roger Kirschner Rubelisa Cândido Gomes de Oliveira

  Conselho de Tecn Tecnologia ologia Aplicada:                                                                   

Aziz Constantino Dudu Medeiros Herbert Mendes Patrícia Bella Costa Ricardo de Andrade Rui Santos Sérgio Candido Dias

Conselho Científico:  Adalberto de Carvalho Vale Alessandra Alessand ra Kuhn Dall Magro Alexandre Martins Seixas Ana Cristina Pereira Anderson Souza André Luiz Menezes Cidrão de Oliveira Andressa Ballarin Andrea de Azevedo Brito Conceição Antonio Jose Bittencourt da Rosa Ariovaldo Stefani Aristeo Cione Filho

Bráulio Paolucci Carla Dinelli DiasFernandes Giraldi Carlos Eduardo Pena Carlos José Saboia Dantas Cledson Azevedo Daniel Augusto Machado Filho Dilgênio Tiburski Junior Diogo Valencio de Melo Eduardo Antônio de Castro Vieira Eduardo Januzzi Elifas Levy Nunes Eloá Rodrigues Luvizuto Fernando Falchi Flavio Luposeli Flávio Monteiro Amado Gabriela Leticia Natalicio Hermes Pretel Ismael Drigo Cação João Batista de Macedo Sobrinho João Cerveira José Nilo de Oliveira Freire José Peixo Peixoto to Ferrão Junior Juliana Felippi de Azevedo Bandeira

153 Kamila Aguiar Figueiredo Kamila Godoy Karine Piñera Leonel Alves de Oliveira Lucila Largura Luiz Antonio Franco Barbosa Luis Fernando Naldi Marcela Bernardes Marco Antonio Matrone Marcos Andre Matos de Oliveira Maria Tereza Scardua Mariano Meire Maman Messias Rodrigues Michelle Miqueleti Moira Pedroso Leão Patrícia Oyole Paula Mathias de Moares Canedo Paulo Henrique Ferreira Caria Priscila Fernanda Campos de Menezes Priscila Pereira Rejane Aleixo Rodrigo Blas Rogerio Zambonato Freitas Rogério Velasco Rosane de Fatima Zanirato Lizarelli Sandra Bandeira Sérgio Siqueira Jr. Sidmárcio Ziroldo Simone Sattler Thallita Pereira Queiroz Victor Rogério Vivian Maria Carvalho Viviane Rabelo FACE 2021;3(2):152-3

 

 

ÍN

di

Caderno 

CIEN TÍFICO

ce

EDITORIAL  

 

 

166

Uso do fluxo de trabalho digital para reabilitação estética anterior Eloah Nunes de Almeida, Ronaldo Barcellos de Santana, Larissa Maria Assad Cavalcante, Flávio Queiroz Henriques 

Maristela Lobo

156 Ciência é busca

MATÉRIA DE CAPA  

Anatomia facial:

158 o mapa de nervos, músculos, vasos e tecidos

 

182

Facetas laminadas cerâmicas aplicadas em uma reabilitação oral estética Monique deChagas Mello, Rodrigo Costa Marques, Solon Iolanda Roy, Vinícius Esteves Salgado 

 

ASEE CIENTÍFICA AS B   Você se preocupa com a

178 segurança de seu paciente?

154

 

198

 

Impacto de dietas com suplementação de zinco nos efeitos da toxina botulínica em procedimentos de harmonização facial Edemilson de Paula, Marco Antônio Matrone, Leandro Favarete, Ana Paula da Cunha Barbosa 

FIP FI P  

FACE Informação Profissional:

271 Cursos, eventos, intercâmbios, parcerias, serviços e franquias

 

204  

Agregados plaquetários autólogos aplicados à estética orofacial: uma revisão integrativa Cynthia Liky Morais Santana, Adriana Mendonça da Silva, Viviane de Azevedo Rabelo, Robson Gonçalves de Mendonça 

 

214

Infiltração de hialuronato de sódio na articulação temporomandibular: viscossuplementação da ATM Eduardo Januzzi, Luciano Ambrosio Fereira, AbrahãoGraziella Cunha  Silva, Thays Crosara

X 286 Raio Rompendo paradigmas

PUBLICAÇÃO N293ORMAS  DE    

FACE 2021;3(2):154-5

Carreira

280 Desorganização custa caro Plínio A. R. Tomaz 

 

 

 

  272 O Conhecimento caminho para uma científico científic carreira o consistente

Como enviar seus trabalhos

 

Mudando a face da

ODON

   o     i    r     á    m    u     S

PLLA e o laser : como

229 potencializar o colágeno?

TOLOGIA

Hermes Pretel 

Inter 

Aumento da dimensão  dimensão  vertical de oclusão

234

Messias Rodrigues e Oswaldo Scopin de Andrade 

FA CE

 toxina   A botulínica eficácia da  da emtoxina rugas

na região da fronte 256 e glabelar

Maria Geovânia Ferreira 

Estética 

BRAN CA

238

Desafios da cimentação Luis Felipe J. Schneider 

Minimizando o risco  risco  de perda visual 259 através atrav és da anatomia Márcia Viotti 

Estética do 

PERIO DONTO PERI-IMe PLANTAR Terapias

BIO FOTÔ NICAS

A importância do tecido  tecido  ao redor 242 queratinizado de implantes Marcelo Faveri 

Lasers  de  de érbio para érbio para 245 estímulo de colágeno em mucosa oral Patricia Freitas 

HOF de dentro para  fora – tecido para conjuntivo em foco

Estruturas 

ANA TÔMI CAS Sob o

262

Karine Piñera 

MICROS CÓ PIO Resenhas 

Anatomia facial Rubelisa Cândido Gomes de Oliveira 

NEURO TOXI NAS

264

ESSEN CIAIS

267

Pelo 

Artigo de autores  autores 

TIMULA BIOES DORES

 químicos  248 Peelings  em HOF  químicos  Roger Kirschner 

Biomateriais

PREEN CHED0 RES

Relação lábios/mento  lábios/mento 

250 para a harmonização facial Andrea Tedesco 

brasileiros ganha alcance internacional  sobre Evento on-line  sobre bioestimulador As novidades do  International FACE International FACE Congress e do  Congress FACE Congress FACE Salvador

268

MUN DO

EVEN TOS

Manejo de

INTER CORRÊN CIAS E complicações

A evolução do  do  protocolo protoc olo de utilização 253 da hialuronidase Marcelo Germani 

firme  270 firme  para Caminhando um futuro brilhante Tarley Pessoa Pesso a de Barros 

SBTI NEWS FACE 2021;3(2):154-5

 

Maristela Lobo

 

Editora científica 

Editorial

Ciência

é busca

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Certa vez, vez, lendo o livro Versão Beta , de Rodrigo Barros, entendi entendi a ideia de que somos seres em constante construção. Mudamos, evoluímos e aprendemos coisas novas. É impossível saber tudo. É pretensioso, até. Mas é possível (e inteligente) estar disposto a aprender constantemente. E quanto mais escolhemos a qualidade das informaç informações ões e conhecimentos conhecimen tos que consumimos, mais nos tornamos versões melhores de nós mesmos. Assim também é a Ciência. Durante a pandemia, tive a oportunidade de estudar sobre a transitoriedade das ver verdades dades científicas. É preciso ter “humildade científica” no exame da realidade. A dúvida

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é fundamental porque nos move a buscar, questionar, testar, testar novamente, comparar, confirmar e avaliar nossos resultados diante de inúmeros cenários. Conhecimento e reflexão não fazem mal a ninguém, muito pelo contrário. contrário. Trabalhos Tr abalhos científicos realizados com qualidade nos apresentam verdades menos transitórias, e nos cabe escolher bem os estudos que baseiam as nossas atitudes clínicas, ao mesmo tempo que devemos agir parcimoniosamente com nossos pacientes. Modismos não representam cuidado e atenção à saúde, a menos que a saúde esteja na moda. Atitudes comerciais podem gerar resultados desastrosos em uma sociedade que cuida pouco da saúde e muito da aparência.

 

 

“

 .    s    o     t    o     h    p     t     i    s    o    p    e     D    :    m    e    g    a    m     I

Longe de criticar a estética, gostaria de salientar a importância fundamental das bases fisiológicas e anatômicas que regem o bom funcionamentoo do nosso organismo. funcionament E aí vem a pergunta: de que lado l ado você está? Você é o tipo de profissional que exerce empreendedorismo de palco e acredita no poder dos números em seu desempenho profission profissional? al? Número de seguidores, número de lentes de contato instaladas, número de bichectomias realizadas? Ou você é o profissional que exerce o cuidado genuíno e customizado com pessoas, dos mais diversos tipos e com os mais diversos interesses, e desse cuidado

que realizaremos o desejo de um determinado paciente, se julgarmos que ele trará mais danos do que benefícios. É nosso dever orientar, de maneira que o paciente possa compreender sob os olhos de quem tem conhecimento conhecimento biológico, científico científico e técnico sobre o assunto. É um cuidado quase que parental que consome tempo e paciência, mas que é fundamental na construção de caminhos mais coerentes. Quer um exemplo antagônico a este que acabei de dar? Outros pacientes realmente se beneficiarão de alterações discretas ou extremas em sua aparência, reacendendo a chama da autoestima e da avidez pela vida.

nasce recompensa recom pensa financeira? Quero lembrara que todo extremo é condenado. Não precisamos nos polarizar e dicotomizar até mesmo as posturas em Odontologia. O mundo inteiro terá mais paz e bem-estar se pautarmos as nossas ações no equilíbrio e no respeito. Quer um exem exemplo? plo? Muitos pacientes nos procuram desejando alterar sua aparência para se adequar aos padrões de beleza impostos pela mídia em geral (incluindo ( incluindo as influências das redes sociais). Isso não significa

Precisamos essas nuances parasaber que diferenciar o nosso tratamento ofereça mais benefícios do que nenhum tratamento. Continuar Contin uar buscando as a s respostas através atra vés de perguntas bem formuladas é uma jornada digna. Reconhecer as próprias limitações e buscar treinamentoo e atualização constantes treinament constantes é honrado. Agir respeitosamente diante de colegas, alunos, pacientes e pessoas é preciso. Ainda há muito a ser feito. Você vem conosco?

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    “ FACE 2021;3(2):1562021;3(2):156-77

 

Capa

 

Anatomia facial:

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 .     k     i    p    e    e    r     F    :    m    e    g    a    m     I

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o mapa de nervos,

músculos, v asos e tecidos Edição: Renata Putinatti  Colaboração: Maristela Lobo 

O conhecimento conhecimento da anatomi a natomiaa facial é crucial para obter sucesso nas terapias harmonizadoras de face. Não ter domínio sobre camadas da pele, compartimen compartimentos tos de gordura, gordur a, funções musculares, vascularização, inervação e planos dos tecidos tegumentares é o mesmo que realizar procedimentos procediment os em uma sala escura, ou seja, às cegas. “Não existe a menor possibilidade de um profissional iniciar na Harmonização Orofacial sem aprender ou revisar corretamente corretamente toda a anatomia da face. Essa é a base de todo e qualquer procedimento, procediment o, desde a aplicação de produtos superficiais, como peelings , até os mais profundos, como ácido hialurônico, bioestimuladores, fios etc. Esta matéria é de tamanha importância que deveria fazeraté parte de todos os cursos da e área, desde os curtos e livres l ivres residências, especializações mestrados”, destaca a anatomista Marcia Viotti. Anatomiaa é essencial para todas as especialidades Anatomi clínicas e cirúrgicas, por garantir o conhecim conhecimento ento sobre o corpo humano. Para Eduardo Cotecchia Ribeiro, professor aposentado do Departamento de Morfologia e Genética, disciplina de Anato Anatomia mia Descritiva e Topográfica, da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo, há um tripé indispensável para se diferenciar e ter mais segurança no diagnóstico e tratamento: conhecer anatomia, fisiologia e patologia. “Como ter segurança ao injetar toxina botulínica no paciente, se não sabe o que é ventre do músculo e nem as camadas da pele que serão atravessadas atravessadas pela agulha?” agulha?”,, indaga.

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Capa VARIAÇÕES ANAT ANATÔMICAS ÔMICAS

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Se levarmos em conta que não somos todos iguais, logo podemos imaginar que as estruturas anatômicas também variam de um indivíduo para outro. Essas diferenças estão relacionadas a tamanho,

nas regiões da face, difere diferenças nças em porcen porcentagem tagem relacionadas às características dos ventres dos músculos da face e trajet trajetoo mais comum dos vasos sanguíneos (FIGURA 1). 1). É evidente que, além

espessura, largura largura e, algumas vezes, localização das d as estruturas – o que comumente acontece com artérias e veias. Com isso em mente, é essencial realizar uma anamnese minuciosa. De acor acordo do com Paulo Gonzales, mestre em Morfologia Humana, as variaçõe variaçõess anatômicas são perceptíveis perceptíveis por meio de análise facial e clínica do paciente, avaliando-se assimetrias faciais como mordida cruzada e discrepância óssea, além de usar exames complementares, como ultrassonografia, para a confirmação do diagnóstico. Geralmente, Geralmen te, na Harmonização Orofacial os procedimentos procedimen tos são realizados em estruturas profundas, profun das, não visíveis através da pele. Portant Portanto, o, é impossível que o profissional consiga saber se o paciente tem alguma variação anatômica em um determinado músculo da face, no trajeto de um vaso sanguíneo ou de um nervo. “Assim, ele deve se basear no conhecimento: 1) do que é normal para aquela estrutura, a partir da literatura; 2) de trabalhos científicos que indiquem possíveis variações anatômicas nas estruturas de seu interesse clínico, por exemplo, exemplo, espessura das camadas da pele

de todo o conhecimen conhecimento, to, existe a importância do adequado treinamento da técnica e do cuidado e respeito extremo ao corpo do paciente”, avalia Eduardo Cotecchia Ribeiro. A face possui particularidades anatômicas em relação às outras áreas do nosso corpo. A primeira delas é a presença dos músculos da expressão facial ou músculos da mímica facial, que trabalham de forma conjunta e favorecem as representações faciais que expressam sentimentos, sentimentos, comunicação e interação humana (FIGURA 2). 2). Os músculos da mímica são normalmente pequenos, não apresentam fáscia e ocorre sobreposição de alguns deles. Estas características caracte rísticas devem fazer parte do conhecimento básico do profissional injetor, pois um erro de reconstituição da toxina botulínica ou na profundidade de injeção pode causar intercorrências irreversíveis. Outra particularidade é o sistema músculoaponeurótico aponeuró tico superficial (SMAS), que compreende a fáscia inominada e a fáscia muscular, e se relaciona a alguns músculos faciais específicos, como orbicular da boca, elevador do lábio superior e platisma. É constituído por três camadas fasciais genéricas subcutâneas e constantes, nas regiões temporal e facial, e permanecem em

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Para ser um profissional de excelência na Harmonização Orofacial, é fundamental conhecer profundamente a anatomia da face e suas variações. FACE 2021;3(2):158-64

continuidade através do arco zigomático. Também podem ser destacadas as diferenças difere nças em relação à espessura das camadas da pele (epiderme e derme) e da tela subcutânea, além da ausência de uma aponeurose típica na face,  já que a única aponeurose aponeurose típica na cabeça é a epicrânica, para inserção dos ventres ventr es frontal e occipital do músculo occipitofrontal.

 

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A face possui músculos da mímica facial, que trabalham de forma conjunta e favorecem as representações faciais que expressam sentimentos, comunicação e interação humana. Nessa foto de specimen fresco, observam-se alguns músculos responsáveis pela elevação do lábio superior.

No que diz respeit respeitoo às variações das hemifaces de uma mesma face, é fundamental lembrar que não existem faces perfeitamente simétricas. De acordo com Marcia Viotti, existem pessoas com pontos assimétricos sutis e outras que apresentam assimetrias classificadas de médias a grandes. “A medida da distância interpupilar interpupilar ajuda a estabelecer um ponto fixo, a partir do qual podemos observar as regiões que apresentam alterações como diferentes alturas de supercílio e orelha, tamanhos e alturas diferentes dos olhos, tamanhos diferentes das narinas e diferentes alturas das comissuras labiais. Quando sutis, fazem parte do contexto da face sem alterar o padrão de beleza da pessoa. Quando grandes, podem se apresentar como deficiência”, explica. De forma didática, para mostrar que a hemiface direita não é a imagem especular da hemiface esquerda, Eduardo Cotecchia Ribeiro  Ribeiro sugere sugere  traçar duas linhas imaginárias: uma pela rima das pálpebras e outra pela rima da boca; elas não serão paralelas e convergem, normalmente, para o antímero esquerdo. “Isso resulta na hemiface direita ser maior do que a esquerda. A posição é distinta entre as orelhas direita e esquerda, sendo a esquerda maior e mais superior. Portanto, a simetria externa é aparente. Para alguns, a simetria perfeita resultaria em uma face inexpressiva e monótona, como aquelas de museu de cera”, detalha.

A região nasal é ricamente vascularizada e representa uma área crítica, onde vasos se anastomosam e podem aumentar o risco de complicações vasculares associadas a preenchedores.

ÁREAS DE RISCO Paulo Gonzales alerta que não há uma área de risco única e isolada na região facial, mas a artéria facial, que faz anastomose com as demais artérias faciais, é a mais importante. A região nasal, por ser uma subunidade da face que não tem os compartimentos tegumentares tegumentar es favoráveis para o preenchimento, se torna a região de maior mai or risco de intercorrências intercorrências e complicações, como a compressão vascular seguida de necrose (FIGURA 3). 3). Outra região é a glabelar, onde se forma ruga estática devido à ação dos músculos corrugador do supercílio e prócero, que é uma das maiores queixas dos pacientes (FIGURA 4). 4). “Para tratar a causa do problema e não a queixa do paciente, o tratamento com toxina botulínica seria a primeira conduta, pois irá diminuir a contratura contratura muscular e minimizar a formação da ruga”, explica. Adicionalmente, Eduardo Cotecchia Ribeiro  Ribeiro fala sobre  a relação topográfica íntima entre os ramos sobre bucais do nervo facial e o corpo adiposo da bochecha; a região do modíolo, later lateralmente almente ao ângulo da boca, devido à riqueza de entrelaçamento de feixes musculares (FIGURA 5); 5); a anastomose entre a artéria angular (continuação da artéria facial) e a artéria dorsal narizdá(ramo daàartéria oftálmica, no interior da do órbita origem importante artérque artéria ia central da retina); as anastomoses com as artérias FACE 2021;3(2):158-64

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Capa supratroclear e supraorbital na fronte (ramos terminais da artéria oftálmica); e a anastomose entree a artéria supraorbital (ramo da artéria entr oftálmica, que é ramo da artéria carótida interna) e o ramo frontal da artéria temporal superficial (esta é ramo da artéria carótida externa). externa). “Essas anastomoses representam pontos críticos

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vasculares, que devem ser considerados com rigor nos procedimentos para evitar eventuais situações de necrose local ou embolia arterial” arterial”,, alerta. Glabela, fossa piriforme, nariz e lábios são as áreas com maior risco de intercorrência. Um erro de injeção na glabela pode provocar cegueira, devido às artérias supratroclear, supratroclear, supraorbital e suas anastomoses. Já a fossa piriforme, presente presente no trajeto da artéria facial, é uma região de depressão na lateral lateral da asa do nariz que induz os profissionais a colocarem preenchedores, mas pode ocorrer injeção intravascular do produto ou compressão da artéria pela quantidade ou densidade do material, ocasionando uma série de intercorrências, como a necrose tecidual. Marcia Viotti adverte que o nariz é delicado, com pouca quantidade de tecido adiposo e com vascularização que apresenta anastomoses. Dessa forma, a injeção intravascular de produtos, a compressão causada por excesso de material ou o uso de material inapropriado pode levar desde à necrose até à cegueira. “Os lábios têm sido alvo de várias intercorrências devido ao grande aumento de procura para procedimentos estéticos nesta região. Observa-se a utilização de materiais inapropriados, excesso de material injetado e aplicação de técnicas que não levam em consideração a anatomia da vascularização local. Estudos com ultrassom mostram a anatomia anato mia da vascularização labial superior e inferior, porém não devemos nos esquecer das alterações individuais. Outro fator importante é o volume de material, pois o exagero pode causar futuramente perda de sustentação tecidual, prejuízo ao sorriso e possível necessidade de cirurgia”, descreve. Para evitar os possíveis eventos vasculares, o profissional deve conhecer profundamente as áreas anatômicas, por isso é importante realizar treinamentos com cadáver fresh frozen frozen, FACE 2021;3(2):158-64

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A região glabelar também exige atenção do profissional injetor. Ricamente vascularizada, oferece maior risco de eventos vasculares.

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Sinalização das áreas de risco (em vermelho). Em todas essas regiões, o profissional deve estar atento à anatomia dos vasos e nervos e suas variações, visando evitar intercorrências e complicações desagradáveis.

que possibilita maior segurança na execução de preenchimentos preenchimen tos faciais, e também observar e aprimorar os conhecimentos de maneira realista. “São fundamentais o domínio da técnica de injeção, conhecer os limites anatômic anatômicos os e respeitar áreas de atuação, além de saber as características características de reologia dos preenchedores, preenchedores, a aplicabilidade e biofuncionalidade. Outro ponto importante é reconhecer e intervir perante uma intercorrência, pois uma dúvida comum dos profissionais injetores injetores é saber como e quando intervir em caso de compressã compressãoo vascular”,, afirma Paulo Gonzales. vascular”

 

PROCESSO DE ENVELHECIMENTO A face fica constantemente exposta à ação do clima, do tipo de trabalho, de esportes etc. Com o passar dos anos, os tecidos vão perdendo a elasticidade, ocasionando afrouxamento afrouxamento dos ligamentos de retenção, com consequente ptose dos compartimentos de gordura que passam a se acumular no terço inferior da face, deixando-a com aspecto mais quadrado e perdendo a jovialidade do aspecto triangular (de ápice para baixo). Paulo Gonzales acrescenta ainda a reabsorção óssea nas regiões da proeminência malar, cavidade orbital, fossa piriforme, ângulo de mandíbula e região de forâmen mentual. Observa-se também o achatamento dérmico e epidérmico, o que gera a flacidez dos tecidos e, consequentemente, consequentemente, zonas de ptose nas regiões palpebral, de sulco nasolabial e jow . “Envelhecer é um processo que envolve todas as estruturas faciais, desde a parte óssea até a musculatura. importante é analisar o grau de envelhecimento do O paciente e realizar um planejamento adequado para suavizar os sinais”, analisa. De maneira geral, Eduardo Cotecchia Ribeiro diz que alterações alterações da idade são as rugas transversais da fronte, front e, rugas glabelares transversais transversais e verticais, rugas  junto ao ângulo ângulo lateral lateral do olho, redução do corpo corpo adiposo da bochecha, aprofundando o sulco nasolabial e sua exten extensão são junto ao mento, rugas perpendiculares ao “vermelhão” dos lábios, flacidez na pele das pálpebras superior e infer inferior, ior, podendo apresentar formação de bolsa, além da pele do pescoço ficar mais flácida, formando as “linhas ortostáticas horizontais”. horizontais”.

MÚSCULOS DE AÇÃO COMBINADA Quando existe a associação de dois ou mais músculos para realizar o controle e somatizar o movimento de uma determinada área, dizemos que estão agindo sinergicamente. sinergicamente. Na face, um grupo extenso de músculos estriados esqueléticos se encontra logo abaixo da pele, proporcionando movimentos da expressão facial. “A localização exata deles permite o movimento no rosto – conhecido como mímica – e estão posicionados redor de regiões estratégicas, estrat égicas, como boca, olhos,ao nariz e orelha externa, estendendo-se ao longo do crânio e pescoço”, explica Paulo Gonzales.

Ele cita como exemplo algumas regiões e seus respectivos músculos, lembrando que podem estar trabalhando em duas ou mais regiões específicas: - Boca: orbicular da boca, levantado levantadorr do lábio superior e asa do nariz, levantador do lábio superior, levantador levantador do ângulo da boca, abaixador do lábio inferior inferior,, mentual, risório, zigomático maior e zigomático menor; - Nariz: nasal, abaixador do septo nasal nasal e levantador do lábio superior e da asa do nariz; - Olhos: orbicular do olho, corrugador corrugador do supercílio, supercílio, abaixador do supercílio e o prócer prócero; o; - Crânio: occipitofrontal occipitofrontal,, temporopari temporoparietal, etal, prócero, abaixador do supercílio, corruga corrugador dor do supercílio, auricular anterior, anterior, auricular superior e auricular posterior. - Pescoço: plastisma. Os principais músculos de ação combinada para resultar em uma determinada expressão expressão facial são aqueles que se “irradiam” em relação ao músculo orbicular da boca, e com ele se entrecruzam entre cruzam (imbricam, entre entrelaçam). laçam). Um ex exemplo emplo é a região do modíolo (FIGURA 6), 6), onde se evidencia o maior grau desse entrecruzamento entrecruzamento de feixes/fascículos feix es/fascículos de fibras musculares, como os músculos zigomático maior, levantador do ângulo da boca e risório. “Se houver aplicação em excesso de toxina botulínica nessa área, o resultado poderá ser percebido na face como uma expressão carrancuda”, elucida Eduardo Cotecchia Ribeiro. Outros músculos que podem agir em comum: levantador levan tador do lábio superior e da asa do nariz, levantador do lábio levantador l ábio superior e zigomático menor. Esses três músculos convergem convergem para a mesma região de inserção na pele do lábio superior, ou seja, o denominado ponto móvel. Ao exercer uma forçaa maior na elevação do lábio superior, os forç músculos levantador do lábio superior e da asa do nariz, levantador do lábio superior e zigomático menor podem expor a gengiva, resultando no sorriso gengival. “Diferentemente do que ocorre com os músculos dos membros superior e inferior, os músculos da face, durante seu desenvolvimento, desenvolvimento, apresentam apresen tam uma origem mesodérmica comum. Esse fato justifica o entrecruzamento entrecruzamento parcial de feixes de fibras musculares, além da ação combinada em determinadas expressões expressões faciais", afirma Eduardo Cotecchia Ribeiro. FACE 2021;3(2):158-64

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Capa Funcionalmente, o nervo trigêmeo Funcionalmente, t rigêmeo é classificado como misto por ser formado por fibras nervosas motoras motor as e fibras nervosas sensitivas. As fibras fi bras motoras motor as participam da sinapse com as células dos músculos da mastigação, onde especificamente a toxina botulínica vai agir devido à sua afinidade colinérgica. colinér gica. Já as fibras sensitivas atingem até a

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A região do modíolo, disposta lateralmente ao ângulo da boca, contém o entrelaçamento de diversos feixes musculares responsáveis pela mobilidade do tecidos periorais.

INERVAÇÃO DA FACE 164

É muito importante conhecer o trajeto dos pares de nervos cranianos presentes presentes na região de face, seus trajetos, suas funções e possíveis comprometimentos no caso de lesão. A função de um nervo é garantir a comunicação entre o sistema nervoso central e os órgãos. Os nervos cranianos possuem função motora e sensitiva, sendo que cada um tem suas funções específicas. Para a prática prática clínica, os dois nervos mais relevantes são o trigêmeo e o facial. De acordo com Paulo Gonzales, o primeiro possui uma porção motora, responsável pelos músculos da mastigação, e um responsável porção sensitiva, que apresenta três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular, responsáveis responsáveis pela inervação da face, de parte do couro cabeludo e de regiões internas do crânio. Já o nervo facial tem uma porção motora, responsável responsá vel pelas expr expressões essões faciais (músculos cutâneos da cabeça e pescoço), secreção de saliva e produção das lágrimas; e outra sensitiva, responsável responsável pela sensibilidade muscular e gustató gustatória. ria. “No caso de lesão, pode ter comprometimento unilateral, e a reversibilidade rev ersibilidade do caso depende da extensão, do tipo de lesão, das condições do cliente e até mesmo da idade”, esclarece.

pele, inervando-a. Portanto, estão no “caminho” da agulha que a penetra. “Com conhecimento, conhecimento, cuidado e delicadeza na introdução introdução,, elas não serão comprometidas. comprome tidas. E, mesmo que algumas fibras sejam eventualmente even tualmente atingidas, elas têm capacidade de regeneração”, afirma Eduardo Cotecchia Ribeiro. O nervo facial também é classificado, funcionalmente, como misto. Porém, só interessa destacar em Harmonização Orofacial a sua parte motora, motor a, por inervar todos os músculos da face. Assim, essas fibras fib ras motoras motoras participam da sinapse de  junção neuromuscular, neuromuscular, onde a toxina toxina botulínica botulínica vai agir. As fibras sensitivas do nervo facial constituem o nervo corda corda do tímpano, ramo que inerva os 2/3 anteriores da língua quanto à gustação. Portanto, os procedimentos gerais de harmonização não interferem interf erem nessa parte sensitiva. “O grande destaque de interesse clínico é a íntima relação topográfica topográ fica entre os ramos bucais do nervo facial e o corpo adiposo da bochecha (bola de Bichat). É preciso o máximo de cuidado durante a realização da bichectomia, para evitar paralisia facial em uma eventual lesão desses ramos” ramos”,, alerta Eduardo Cotecchia Ribeiro. Vale salientar que o paciente de eleição para a retirada da bola de Bichat apresenta linha alba presente permanentemente na mucosa jugal, devido às frequentes mordidas durante durante a oclusão dental. “Sua ação é descrita por alguns autores como como essencial somente na infância, na contraposição ao músculo, no momento da sucção na amamentação. Já outros defendem a utilidade na lubrificação muscular. De qualquer forma, ao optar pela remoção, é essencial fazer uma avaliação facial minuciosa, se possível com exame de ultrassom, para ter certeza do volume adiposo presente e se a remoção irá oferecer um real benefício ao paciente”, conclui Marcia Viotti.

Agradecimentoo à Dra. Kelly Rica e ao Dr. Joy Peixoto, da Faculdade CT Agradeciment CTA, A, onde foram realizadas as fotos que ilustram essa matéria.

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Caderno

CIEN TÍFICO

 

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182

Uso do fluxo de trabalho digital para reabilit reabilitação ação estética anterior Eloah Nunes de Almeida, Ronaldo Barcellos de Santana, Larissa Maria Assad Cavalcante, Flávio Queiroz Henriques  Facetas laminadas cerâmicas aplicadas em uma Facetas reabilitação oral estética Monique Solon de Mello, Rodrigo Costa Marques, Iolanda Chagas Roy Roy,, Vinícius Esteves Salgado 

 

Impacto de dietas com suplementação de zinco nos efeitos da toxina botulínica em procedimentos de harmonização facial Edemilson de Paula, Marco Antônio Matrone, Leandro Favarete, Favar ete, Ana Paula da Cunha Barbosa 

 

Agregados plaquetários autólogos aplicados à estéti estética ca orofacial: uma revisão integrativa Cynthia Liky Morais Santana, Adriana Mendonça da Silva, Viviane de Azevedo Rabelo, Robson Gonçalves de Mendonça 

198

204

 

214  

Infiltração de hialuronato de sódio na articulação temporomandibular: viscossuplementação viscossuplementação da ATM Eduardo Januzzi, Luciano Ambrosio Fereira, Graziella Silva, Thays Crosara Abrahão Cunha 

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TÍFICO

166 6

Uso do fluxo de trabalho digital para reabilitação estética anterior  The use of digital work  fl ow ow for aesthetic rehabilitation in the anterior area

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TERAPIA

APLICADA

Eloah Nunes de Almeida1 Ronaldo Barcellos de Santana2 Larissa Maria Assad Cavalcante Cavalcante3 Flávio Queiroz Henriques4 Recebido em jul/2020 Aprovado em ago/2020

Cirurgiã-dentista, mestranda do programa de pós-graduação em Dentística da Faculdade de Odontologia – Universidade Federal Fluminense. Orcid: 0000-0002-7926-5735. 2 Professor titular da Faculdade de Odontologia – Universidade Federal Fluminense; Doutor em Biologia Oral/Periodontia e mestre em Clinical Advanced Graduate Studies in Periodontics – Universidade de Boston, EUA. Orcid: 0000-0002-8006-1289. 3 Professora associada da Faculdade de Odontologia – Universidade Federal Fluminense; Mestra e doutora em Clínica Odontológica, área de Dentística – FOP/Unicamp; Pós-doutorado em Biomateriais – Universidade de Manchester, Inglaterra. Orcid: 0000-0001-8442-3497. 4Professor adjunto e doutorando do programa de pós-graduação em Dentística da Faculdade de Odontologia – Universidade Federal Fluminense; Mestre em Odontologia – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Orcid: 0000-0002-4313-3685. 1

RESUMO

ABSTRACT 

O uso de ferramentas digitais que auxiliam na

The use of digital tools that help to predict and carry out an

 previsibilidade e realização realização de um tratamento estético

aesthetic treatment has proven to be very e ff  e ff ective. ective. Thus, the

tem se mostrado muito e fi caz. caz. Desta forma, o uso

use of a digital work  fl ow ow allows the dental surgeon to plan

de um fl  um  fl uxo uxo de trabalho digital permite ao cirurgião-

with a detailed view of several factors that may interfere

dentista um planejamento com uma visão detalhada

with the harmony and symmetry of the elements that

de diversos fatores que possam interferir na n a harmonia e simetria dos elementos que compõem o sorriso e a

make up the smile and the face. The Digital Smile Planning (PDS), in addition to predictability, aesthetic and functional

 face. O planejamento digital digital do sorriso (PDS) além da

recovery, is an e ff ective ective tool for speed and quality in dental

 previsibilidade, da recuperação recuperação estética e funcional

treatment. The aim of this study was to report a case

mostra-se como uma ferramenta e fi  e fi caz caz para a rapidez

aesthetic rehabilitation in the anterior area where a digital

e qualidade no tratamento odontológico. O objetivo

 planning fl   planning  fl ow ow (PDS) was used, from periodontal surgery to

desse trabalho foi relatar um caso de reabilitação

the manufacture of ceramic laminates, using the CAD/CAM

estética anterior em que foi utilizado um fl  um  fl uxo uxo de

system. The principles deriving from the golden proportion

 planejamento digital (PDS), desde a cirurgia periodontal

applied in this aesthetic rehabilitation through the PDS,

até a confecção dos laminados cerâmicos, utilizando o

associated with the work  fl ow ow carried out in an exclusively

sistema CAD/CAM. Os princípios oriundos das medidas

digital way, proved to be fundamental for the predictability

de proporção áurea aplicados nesta reabilitação

of aesthetic and functional recovery. In addition, they

estética por meio do PDS, associados ao fl  ao  fl uxo uxo de

 provided greater speed and quality quality to fi  to  fi t the restorations.

trabalho realizado de forma exclusivamente digital, se mostraram fundamentais para a previsibilidade

Key words – Mouth rehabilitation; Esthetics; Dental veneers; Work  fl ow; ow; Periodontics.

da recuperação estética e funcional. Além disso,  proporcionaram maior rapidez e qualidade de adaptação das peças. Palavras-chave – Reabilitação bucal; Estética dentária; Facetas dentárias; Fluxo de trabalho; Periodontia.

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Introdução

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Na Odontologia estética contemporânea, houve um aumento na busca por tratamentos altamente personalizados, fazendo-se necessária a incorporação de ferramentas ferramentas que possam melhorar a comunicação entree os especialistas e propor entr proporcionar cionar previsibilidade do tratamento através do planejamento digital1.  Almeja-se a elaboração de um plano pl ano de tratamento que corresponda às expectativas e desejos estéticos do paciente, bem como a elucidação dos problemas funcionais e biológicos bi ológicos2. O avanço tecnológico proporcionou aos profissionais a utilização de ferr ferramentas amentas e técnicas, como o planejamento digital do sorriso (PDS). Fundamentado na análise das propor proporções ções faciais e dentais áureas, o PDS utiliza imagens digitais da face e sorriso que são essenciais para o diagnóstico, a documentação, a comunicação e a previsibilidade

a fresagem por sistema CAD/CAM que, apesar do alto custo, oferece um alto ganho de sucesso clínico e diminuição de tempo de trabalho. Através de um software, realiza-se o desenho da prótese no computador, que é confeccionada na máquina

do As imagens são coletadas por umaresultado máquinafinal. fotográfica e transferidas para um computador,, em seguida são calibradas usando uma computador ferramenta ferr amenta digital para a manipulação de imagem im agem e redesenho do sorriso com a utilização de um software  de apresentação (Keynote para Apple e PowerPoint para Microsoft)3. Correlacionada Corr elacionada a isto, a utilização de técnicas e fluxos totalmente totalmente digitais, como os scanners   intraorais, intrao rais, impressoras tridimensionais e a fresagem de peças cerâmicas pelo sistema CAD/CAM, é essencial para a consolidação da ex excelência celência do resultado laboratorial laboratorial e clínico. O scanner  intraoral  intraoral é capaz de repro reproduzir duzir detalhes dos preparo prepaross das cavidades e dos modelos de estudos, gerando imagens coloridas para o operador. Esta técnica oferece ofer ece ao usuário maior agilidade, qualidade e precisão na obtenção de informações, quando comparada à técnica convencional com elastômeros, visto que estudos in vitro demonstrar demonstraram am um alto nível de precisão com o uso do scanner  intraoral  intraoral4-5. A prototipagem rápida permite a conversão dos dados tridimensionais virtuais em modelos tridimensionais reais, para isso são utilizadas técnicas de triangulação como o scanner  intraoral.  intraoral. A oferta

sistema CAD/CAM.

de um tratamen t ratamento to preciso e seguro, associada economia de tempo e redução de custo, cria umà cenário ideal para bons resultados entre entre o dentista 6 e o paciente . Associada à impressão em 3D, temos

técnica do planejamento sorriso. O virtual PDS realiza uma análise facial digital com umdocompasso de proporção áurea, onde são traçadas três linhas principais: linha no canto do olho, uma segunda linha

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fresadora em algumas horas7. fresadora O fluxo de trabalho t rabalho digital trouxe benefícios valiosos aos profissionais de Odontologia e aos laboratórios laborat órios de prót prótese, ese, permitiu acesso a novos materiais, a excelência no nível de acabamento, a alta qualidade, a maior precisão de planejamento e uma maior eficiência em todo o processo8. Desta maneira, este trabalho teve como objetivo descrever um caso de reabilitação estética anterossuperior anterossuperior em que foi utilizado um fluxo de trabalho digital desde o planejamento (PDS), mock up, cirurgia periodontal e confecção confecção dos laminados cerâmicos utilizando o

Terapia Aplicada Paciente do sexo feminino, com 35 anos de idade, foi atendida na Clínica Odontológ O dontológica ica da UFF (Niterói/ RJ) com queixa principal da cor e forma dos dentes, bem como de uma grande exposição gengival. Após exame clínico, suas queixas foram comprovadas. Observou-se uma prótese fixa unitária no elemento 14 mal adaptada e um escurecimen escurecimento to no elemento 11 ocasionado por trauma. A estética do sorriso foi avaliada, percebendo-se restaurações antigas pigmentadas e coroas clínicas curtas no sentido cérvico-incisal nos elementos anterossuperiores anterossuperiores (FIGURAS 1 E 2). 2). Iniciou-se o tratamento com moldagens das arcadas e fotografias intra e extraorais da paciente, com o auxílio de uma câmera fotográfica (DSLR) apoiada 90º perpendicularmente em relação ao solo, em um tripé a cerca de 1,80 m da paciente (FIGURA 3). 3). As imagens obtidas foram transferidas para um computador e, com a ajuda de um software de apresentaç apresentação, ão, o sorriso foi analisado juntamente com a face e reanatomizado dentro dos parâmetros estéticos pela

 

TERAPIA 

APLICADA

2

1 1 e 2. Fotos  Fotos iniciais.  iniciais.

gengival e dos bordos dos incisivos centrais até a ponta de cúspide dos primeiros pré molares. Portanto, indicou-se a realização do aumento de coro coroaa clínica do

na base do nariz e uma terceira linha que fornecerá fornecerá o local onde o bordo do incisivo central deverá deverá estar posicionado. Essas distâncias são proporcionais (áureas), estabelecendo assim um planejamento harmônico para a reabilitação estética dental e periodontal (FIGURA 4). 4). Definiu-se então uma nova

elemento ao 25, a confecção nove laminados14. cerâmicoss 15 cerâmico e uma prótese unitáriade fixa no elemento A partir da moldagem de estudo, realizou-se o enceramento enceramen to diagnóstico no modelo mapeado pelo PDS, que permitiu o delineamento do caso clínico com as novas proporções estabelecidas (FIGURA 6). 6). Em seguida, conf confeccionou-se eccionou-se uma muralha em silicone de adição (Virtual, Ivoclar Vivadent) para viabilizar a realização do mock up ou ensaio intraoral com resina bisacrílica Systemp C&B A1 (Ivoclar Vivadent), que foi posicionado sobre os dentes sem nenhum tipo de desgaste (FIGURA 7). teve-se -se a previsão do 7). Ao final, teve resultado final do caso harmonizando sorriso e face (FIGURAS 8 E 9). 9). Na sequência, iniciou-se a execução do tratamento com o preparo prévio da cavidade oral, com uma fisioterapia oral completa. Na sequência, o mock up (guia cirúrgico) foi posicionado em boca para a realização de uma cirurgia periodontal de retalho posicionado apicalmente, com osteotomia abrangendo os elementos 15 ao 25. Na cirurgia, executou-se executou-se uma incisão com uma lâmina de bisturi 15C na altura do término cervical do mock up e a osteotomia com uma broca esférica diamantada, tendo no final um ganho de 2 mm de coroa clínica (FIGURA 10). 10).

relação de altura/largura altura/largura das coroas coro as clínicas dos dentes anterossuperiores (FIGURA 5). 5). A fim de recuperar a harmonia da face e do sorriso, com o auxílio do PDS, alterou-se a altura

Depois de seis meses e com11), a recuperação to do tecido periodontal , foi iniciada total a tal (FIGURA 11) confecção dos preparos com motor elétrico iOptima (Bien Air) e brocas diamantadas e multilaminadas.

3

Posicionamento do paciente para realização das imagens Posicionamento do fotográficas.

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Novo dimensionamento das dimensionamento das coroas clínicas, realizado através do PDS.

Compasso virtual posicionado seguindo a proporção virtual posicionado áurea.

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6

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Enceramento diagnóstico do diagnóstico  do 14 ao 24, no qual foram seguidas as medidas estabelecidas pelo PDS.

Confecção da muralha em muralha  em silicone para realização do mock up.

 

TERAPIA 

APLICADA

8

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9

nal do  do mock up posicionado em boca sem nenhum tipo de desgaste. 8 e 9. Resultado final

10

Pós-cirúrgico imediato. Pós-cirúrgico  imediato. FACE 2021;3(2):1662021;3(2):166-76 76

 

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Aspecto intraoral  intraoral  pós-operatório de 120 dias.

Seguindo a ideologia de preparo suficientemente suficientemente 9 invasivo , utilizou-se a técnica das canaletas, que se baseia na realização de três canaletas no sentido vertical em três planos (cervical, médio e incisal), com desgaste desgaste de 0,5 mm a 0,7 mm, cuja função é estabelecer sua extensão. Além disso, optou-se pelo término que se estende até a superfície lingual, envolvendo toda a borda incisal do dente

produzidos em cerâmica ref reforçada orçada por dissilicato de lítio (e.max-CAD HTBL2), FIGURA 16. 16. A paciente permaneceu com provisórios em mock up até a fresagem dos laminados. Para o preparo da peça, as superfícies internas foram condicionadas condicionadas com ácido fluorídrico 10% durantee 20 segundos. Na sequência, a peça foi durant limpa com ácido fosfórico a 35% durante 60

(FIGURAS 12) . ecção dos preparo Após a12). confecção conf preparos, s, friccionou-se uma solução hemostática em gel ViscoSat Clear (Ultradent) no sulco gengival gengival com o auxílio de um microaplicador e posicionou-se um fio retr retrator ator Ultrapack #000 (Ultradent) no sulco gengival dos elementos preparados (FIGURA 13). 13). A seguir, realizou-se o acabamento e polimento p olimento dos preparos com Astropol e Astrobrush (Ivoclar Vivadent) para posterior escaneamento dos arcos e da oclusão (Trios, 3shape), FIGURA 14. 14. Em uma etapa seguinte, seguinte, foi solicitada a impressão 3D do modelo das arcadas, auxiliando assim nos ajustes finais das lâminas (FIGURA 15). 15). Os laminados lami nados e as coroas foram

segundos, lavada eoseca com jato deum ar,minuto. para assim aplicar ativamente silano durante Concomitantemente, para o preparo do dente, o esmalte foi condicionado com ácido fosfórico 35% durantee 15 segundos, lavado pelo dobro do tempo e durant secado com jato de ar, para então aplicar ativamente o sistema adesivo Tetric N-bond (Ivoclar Vivadent) durantee 20 segundos e posterior fotopolimerização durant fotopolimerização com Bluephase (Ivoclar Vivadent). Para a cimentação, foi utilizado o cimento resinoso fotopolimerizável Variolink Esthetic LC (Ivoclar Vivadent), removido o excesso e feita a polimerização com Bluephase (Ivoclar Vivadent), com irradiância irradiância de 1.200 mW/cm2  durantee 40 segundos em cada face (FIGURA 17). durant 17).

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Elementos dentários   dentários preparados. Foram seguidas as técnicas das canaletas, demarcadas imagem comna grafite a fim de guiar e orientar os desgastes.

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TERAPIA 

APLICADA

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Elementos 15 Elementos  15 ao 25 preparados com fio retrator em posição.

14

15

Escaneamento dos arcos e da oclusão para envio ao Escaneamento dos laboratório.

173 Impressão 3D dos 3D dos modelos das arcadas em forma de troqueis tipo Geller.

16

Laminados e coroas confeccionados Laminados e por sistema CAD/CAM.

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Peças protéticas cimentadas. protéticas cimentadas.

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Após a finalização do caso, pôde-se observar a devolução dos guias funcionais da paciente (FIGURAS 18 A 20). 20). Em uma análise comparativa, antes e depois

18

do tratamento, houve uma melhora significativa na harmonização dentofacial através através da aplicação da proporção áurea vertical (FIGURAS 21 E 22). 22).

19

18 a 20. Devoluções dos

guias de guias  de protusão e de lateralidade esquerda e direita.

174

20

21 Avaliação da harmonização  harmonização  dentofacial estabelecida pelo planejamento digitaldurante seguindo a proporção áurea, o tratamento (mock up) e ao final do tratamento, com a instalação do trabalho definitivo. FACE 2021;3(2):166-7 2021;3(2):166-76 6

 

TERAPIA 

APLICADA

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Foto inicial e inicial e final da paciente.

Discussão Admite-se que a atração facial represente uma

reprodução das moldagens17-19. Contudo, optou-se

das mais importantes im portantes dimensões da aparência física, e um sorriso agradável pode produzir uma aura que amplia a beleza da face. Diante disso, observou-se neste caso clínico a influência da reabilitação oral, pois ela possibilitou a (re)criação de um novo sorriso que conciliou com as expectativas e desejos da paciente 10. O avanç avançoo tecnológico permitiu a criação de ferramentas que guiam o correto diagnóstico e plano de tratamento, e a utilização de cada técnica de acordo acor do com cada situação si tuação clínica8. Além disso, facilitou a comunicação entre a paciente, o laboratório e o dentista, proporcionando proporcionando um resultado final de alto 11   nível . Entretanto, para o correto êxito do tratamento, necessita-se de um adequado planejamento, sendo esta etapa uma das mais importantes e imprescindível para a obtenção da excelência12. No procedimento reabilitador proposto, tornou-se fundamental um plano de tratamento que permita uma análise profunda de detalhes macro e microestéticos. Dessa forma, para execução de facetas e cirurgias guiadas, é necessário seguir um protoc protocolo olo previsível. Há um consenso na literatur literaturaa de que o planejamento digital permite esse diagnóstico de forma ampla e simples12-14. Todavia, apesar de ser uma técnica simples, o planejamento digital do sorriso requerer treinamento

também pela confecção do modelo de estudo, que é de suma importância para a realização do enceramento diagnóstico, permitindo o delineamento extraoral extraoral do 20 caso clínico . No entanto, a tecnologia CAD/CAM apresenta maior qualidade, maior gama de aplicação, maior nível de estética e resistência7,21. Para a correta escolha de um sistema cerâmico, envolveu-se envolveu-se a avaliação do substrat s ubstratoo dentário e a espessura do material cerâmico a ser executado. Com isso, a fim de mimetizar a cor dos elementos dentários e restabelecer a estética, optou-se pela fresagem das facetas reforçadas reforçadas com dissilicato dis silicato de lítio. lí tio. Entretanto, por possuir um sistema complexo de manipulação, uma curva de aprendizado se faz necessária, requerendo estudo e treinamento por parte do cirurgião-dentista8. Em relação à escolha do cimento, optou-se pelo resinoso, pois cimentos quimicamente ativados possuem amina como ativador químico, que pode provocar alterações de cor com o passar do tempo, comprometendo comprome tendo a longevidade do resultado estético. estétic o. Sendo assim, alguns recursos tecnológicos que possibilitam visualizar, planejar e executar os tratamentos reabilitadores favorecem a melhora do resultado final e satisfação do paciente. O cirurgião-dentista cirurgião-den tista deve estudar cada ferr ferramenta amenta e

e conhecimento de manipulação de imagem pelo profissional15-16. Correlacionado a isto, o escaneamento intraoral intraor al traz vantagens, como a alta al ta qualidade de reprodução e a facilidade de armazenamento e de

compreender a subjetividade e singularidade de cada compreender indivíduo, a fim de melhorar o desempenho clínico dos materiais restauradores com a maior preservação da estrutura dental sadia8. FACE 2021;3(2):1662021;3(2):166-76 76

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Conclusão O uso de um fluxo de trabalho digital associado ao PDS foi fundamental para a obtenção de um resultado estético estético e funcional de ex excelência, celência, além de proporcionar propor cionar maior segurança, rapidez e qualidade de adaptação das peças. Cada ferr ferramenta amenta digital possui um sistema de manipulação que requer estudo e treinamento para a obtenção de um correto diagnóstico e um plano do tratamento mais íntegro e individualizado22. Cabe ao cirurgião-dentista atender as expectativas do paciente no que se refere ao tratamento tratamen to reabilitador e seu impacto na harmonia facial e na qualidade de vida.

Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não eestamos pela entidade que patrocinou o estudo tambémempregados nã o possuímos não patentes ou comercial royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência Larissa Cavalcante R. Mario Santos Braga, 28 – Centro 24020-140 – Niterói – RJ [email protected]

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Briggo IR, Mazaro JVQ, Zavan Zavanelli elli AC, AC, de Alexan Alexandre dre RS. PlanejaPlanejamento digital do sorriso na Odontologia estética. Rev Archives of Health Investigation 2015;4(1). Coachman C, Ricci A, Calamita M, Yo Yoshinaga shinaga LG. LG. Desenho digital do sorriso: do plano de tratamento à realidade clínica. In: Visagismo: a arte de personalizar o desenho do sorriso. São Paulo: VM Cultural Editora, 2011. Mclaren EA, Garber Garber DA, DA, Figueira Figueira J. The photo photoshop shop smile smile design technique (part 1): digital dental photography. Compend Contin Educ Dent 2013;34(10):772-4. Meereis CT, CT, Souza GB, Albino LG, LG, Ogliari FA, Piva E, Lima GS. Digital smile design for computer-assisted computer-assisted esthetic rehabilitation: twoyear follow-up. Oper Dent 2016;41(1):13-22. Kim BC, Lee CE, Park Park W, Kim M-K, Zhengguo P,P, Yu Yu H-S et et al. Clinica Clinicall experiences of digital model surgery and the rapid-prototyped wafer for maxillary orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod Kim BC,Oral LeeRadiol CE, Park CE, W, 2011;111(3):278-85. Kang SH, Zhengguo Zhengguo P,P, Yi CK et al. Integration accuracy of digital dental models and 3-dimensional computerized tomography images by sequential point- and surface-based markerless registration. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110(3):370-8. Plooij JM, Swennen GR, Rangel Rangel FA, FA, Maal Maal TJJ, Schutyser Schutyser FAC, FAC, Bronkhorst EM et al. Evaluation of reproducibility and reliability of 3D soft tissue analysis using 3D stereophotogrammetry. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38(3):267-73. Flugge TV, TV, Schlager S, Nelson K, Nahles S, Metzger MC. Precision of intraoral digital dental impressions with iTero and extraoral digitization with the iTero and a model scanner. Am J Orthod Dentofacial Dento facial Orthop 2013;144(3):471-8. Liu W, Huang GJ. Improving the efficiency of intraoral scanning.  J Clin Orth Orthod od 2014;48( 2014;48(9):549 9):549-54. -54. Zimmermannn M, Mehl A. Virtual Zimmerman Virtual smile design systems: systems: a current current review.. Int J Comput Dent 2015;18(4):303-17. review

 

APRESENTA

Você se preocupa com a segurança de seu paciente? Os produtos utilizados na harmonização facial precisam de bases científicas sólidas, com pesquisas e estudos clínicos comprovados comprovados na literatura. Fechar os olhos para esse fator pode colocar em risco a saúde do paciente e a sua carreira como como injetor. uanto maior a exposição social, maior a preocupação com a estética. E quanto mais as mídias sociais crescem e inovam em filtros e em zoom effect , mais as pessoas se preocupam em ter o rosto perfeito, simétrico e sem marcas de expressão para

178

aparecerem em fotos e vídeos. A partir dessa engrenagem de velocidade muito acelerada, a procura por procedimentos estéticos faciais deu um salto em todo o mundo – e no Brasil não foi diferente. O aquecimento e crescimento do mercado de Harmonização Orofacial são benéficos para os profissionais injetores e para a indústria. Desde o ano 2000, a procura por procedimentos minimamente invasivos cresceu 200% e há previsão de que o período póspandemia será a era dos procedimentos minimamente invasivos. invasivos. Por outro lado, paralelamente, começam a pipocar produtos e serviços “milagrosos”, “milagrosos”, e pior: sem resultados comprovados comprovados e sem embasamento científico.

Q

Por ser áreaprofissionais, em franco desenvolvimento, desenvolvime nto, comaoatenção constanteà ingresso deuma novos é imprescindível qualidade dos produtos e ao domínio das técnicas de aplicação. “É preciso ter o compromisso de utilizar apenas materiais que tenham excelência, excelência, qualidade, procedência e, o mais importante, a aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o órgão regulatório responsável pela validação, fiscalização e creditação dos insumos essenciais aos trabalhos da Harmonização Orofacial”, enfatiza Tarley Pessoa de Barros, presidente da Sociedade Brasileira de Toxina Toxina Botulínica e Implantes Impl antes Faciais (SBTI). Também é fundamental que o produto tenha comprovação de estudos in vivo, vasta literatura publicada disponível e que atenda as expectativas do profissional e do paciente p aciente com base nos pilares essenciais de assessment facial, melhor técnica e tipo de material (características (caract erísticas e benefícios). Conteúdo sob demanda produzido pela VMBranded. FACE 2021;3(2):178-81

 

BASE

científica

179 179

 .    s    o     t    o     h    p     t     i    s    o    p    e     D    :    m    e    g    a    m     I

BR-GAI-2100032 || Agosto 2021 || Agosto/2021 | | Material destinado exclusivamente a profissionais de Saúde. Proibida a reprodução. FACE 2021;3(2):178-81

 

Ao falarmos sobre produtos chamados popularmente de “originais”, estamos falando de questões muito sérias e relevantes, relevantes, que vão além da certificação: trata-se da saúde e segurança dos pacientes. Além disso, ao utilizar insumos não regulamentados, o cirurgião-dentista coloca em risco a própria carreira. Produtos aprovados aprovados pela Anvisa têm embasamento

erroneamente um material, o que pode acarre erroneamente acarretar tar desde eventos adversos, com descontentamento estético pela falta de resultado, até sequelas irreversíveis ao paciente”, alerta Marcelo Germani, cirurgião-dentista pós-graduado em Harmonização Orofacial. Nesse sentido, o correto é apoiar-se na Ciência e selecionar materiais com comprovação científica e que

científico comprovado, portanto é possível entender claramente suas aplicações, funções, indicações e contraindicações. “Utilizar materiais de procedência desconhecida, falsificados e sem garantia de qualidade é correr um risco desnecessário. Isso evidencia a ganância, o egoísmo e o desrespeito à profissão. Um mau m au exemplo acaba ameaçando a boa reputação da nossa área”, acrescenta Barros.

tenham ampla literatura disponível. Vale ressaltar que a ausência de estudos relacionados a qualquer produto já é uma contraindicação de uso. A falta de evidências reflete reflete em menos consistência de resultados e insegurança. “A literatura é vasta e bem consistente, pois fora do Brasil os os produtos são avaliados das mais m ais diferentes maneiras, com testes longitudinais, clínicos, laboratoriais, entre outros, sempre com o objetivo de entender suas características e seu comportamento na face dos pacientes”, complementa Germani. Assim, é preciso considerar a pirâmide de autoridade dos estudos científicos e o que pode ser considerado como evidência, como ensaio controlado randomizado, estudos prospectivo e retrospectivo de coorte, casos clínicos e relatos de casos clínicos Concentração de AH, tamanho de partícula, reticulação e tecnologia de produção são alguns dos principais atributos atributos a serem observados em um gel à base de ácido hialurônico, por exemplo. O profissional precisa saber disso e o fabricante tem a obrigação de fornecer essas informações, assim como fomentar estudos relacionados ao produto. “Isso evita que os injetores utilizem materiais com resultados absolutamente imprevisíveis e se baseiem apenas na experiência de referências e incentivo de vendedores”, acredita Germani. Resumidamemte, Resumidamemt e, não basta o fabricante apresentar apresentar

Referência pessoal não é evidência Referência científica

180

O ácido hialurônic hialurônicoo representa representa uma das principais opções de tratamento na Harmoniz Harmonização ação Orofacial, por ser pouco invasivo, acessível financeiramente aos pacientes e proporcionar um baixíssimo tempo de recuperação pós-tratamento. Os eventos adversos com esse biomaterial são raros e, na maioria das vezes, são de fácil resolução. Mesmo assim, as interc i ntercorrências orrências relacionadas a ele podem virar um pesadelo para os pacientes e injetores, principalmente quando os profissionais desconhecem as características dos produtos que estão utilizando e não são capazes de intervir rapidamente para reverter um quadro. “É muito comum o injetor inj etor optar por um determinado produto por preferência pessoal ou por orientação de tutores, ou seja, desconhece o comportamento do material quando submetido à tão complexa dinâmica facial. Sem esse domínio e com uma conduta equivocada, existe o risco de escolher

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seu portfólio. É preciso comprovar o comportamento reológico, cujas variações devem ser ratificadas por meio de testes laboratoriais. laboratoriais. O ciclo de evidências está associadoo a longos estudos e comparativos associad comparativos em pacientes, sempre relacionando eficiência e nível de segurança. “A “A maturidade científica de um produto chega ao seu ápice diante de uma vasta literatura, principalmente com

 

BASE

científica

estudos realizados por pesquisadores independentes e publicados em periódicos conceituados. Qualquer coisa diferente disso trata-se apenas de marketing   e não de Ciência”, justifica o profissional pós-graduado em Harmonização Orofacial. Logicamente que é importante ter referências profissionais. Porém, escolher um produto baseado

extensivamente comprovada em repetidos ciclos de tratamento, duração de efeito de até cinco meses e pacientes muito satisfeitos até seis meses após a aplicação”, explica Stephanie. A Galderma investe em parcerias confiáveis com profissionais de Saúde e tem a preocupação de atender às necessidades individuais do profissional injetor injetor e do

apenas na experiência clínica do injetor de referência, com certeza, é um erro. É essencial considerar a própria referência profissional como disseminadora de boas evidências científicas.

paciente, oferecendo oferecendo produtos que entregam resultados com alto nível de satisfação. Também presente no portfólio da empresa, o Sculptra é o primeiro e único bioestimulador do mercado com indicação em bula (referência: (ref erência: instrutivo de uso do produto), sendo à base de PLLA (ácido poli-L-lático), formado por polímero sintético biodegradável e biocompatível. “O polímero leva à produção do colágeno por meio de uma resposta inflamatória controlada. Este é o único PLLA com indicação para face e corpo (referência: instrutivo de uso do produto), devendo ser injetado na derme profunda ou no plano subdérmico (subcutâneo ou supraperiostal) para melhora da flacidez cutânea decorrente do processo de envelhecimento intrínseco e extrínseco, e para a correção volumétrica de áreas deprimidas, como sulcos, rugas, depressões cutâneas, cicatrizes atróficas e alterações decorrentes de lipoatrofia da d a área tratada”, adiciona a gerente de treinamento científico. Lançado em 1999, o Sculptra chegou ao Brasil em 2005. Desde a sua introdução no mercado, muitos estudos vêm sendo publicados atestando sua segurança, efetividade e longevidade. Validando seu sucesso clínico, até 2006, mais de 150 mil mi l pacientes já haviam sido tratados com o PLLA em mais de 30 países. Praticar uma Harmonização Orofacial responsável responsável

Resultados comprovados Quer um exemplo de produto com robusto respaldo científico? Aqui vai: a linha Restylane, produzida pela companhia suíça Galderma. Com duas tecnologias distintas e complementares (Nasha e OBT), compõe um portfólio de nove géis de ácido hialurônico que apresentam diferentes diferentes níveis de reticulação, tamanho de partícula e concentração de AH, resultando em produtos únicos destinados a cada necessidade individual dos pacientes. Além disso, são inúmeros os artigos encontrados na literatura, dos mais diferentes autores e objetivos, constatando um altíssimo nível de segurança, resultados e satisfação dos pacientes. paci entes. “Em uma rápida e simples busca no PubMed, PubM ed, a palavra Restylane apareceu em mais de 182 artigos nos últimos dez anos. Toda essa literatura literatura deve nos guiar em nossa pratica clínica, a fim de promover melhores tratamentos aos pacientes. Não existe prática sem Ciência e não existe Ciência sem prática”, ressalta Germani. O Restylane tem 25 anos de mercado e mais de 50 milhões de pacientes tratados. É o maior portfólio de géis de ácido hialurônic h ialurônicoo do mercado, com soluções para cada indicação, auxiliando o profission profissional al a entr entregar egar resultados naturais e individualizados atra através vés de duas d uas tecnologias distintas e complementares: Nasha e OBT1. De acordo com Stephanie A. A . Feres Teixeira, gerente de treinamento científico científico da Galderma, a empresa tem como objetivo melhorar a qualidade de vida das pessoas por meio de um portfólio inovador e baseado em Ciência Ciênci a e serviços sofisticados, confiáveis e recomendados por profissionais de Saúde. Outro exemplo da própria Galderma é o Dysport, toxina botulínica que tem como uma de suas indicações as linhas faciais hiperfuncionais. “Com mais de 4 mil pacientes estudados, 20 estudos próprios e mais de 20 mil publicações, o Dysport apresenta um rápido início de ação, mostra segurança

e de qualidade implica, imperativamente, imperativamente, em conhecer o produto utilizado e respaldar-se na Ciência e na literatura confiável para garantir bons resultados e segurança ao paciente. A valorização dessa especialidade depende de atitudes coerentes de cada profissional envolvido nessa cadeia do mercado. Portanto, Portant o, a Galderma é uma empresa que traz uma solução completa em seu portfólio para o paciente, com o Dysport para rugas dinâmicas, o Restylane para volumização e preenchimento de sulcos, e o Sculptra para firmeza, sustentação e qualidade de pele. Referência 1. Rzany Bayerl C, Bodokh I, Boineau D, Dirschka T, Queille-Roussel T, C et al. EfficacyB,and safety of a new hyal uronic hyaluronic acid dermal de rmal layer in the t he treatment of moderate nasolabial folds: 6-month interim results of a randomized, evaluator-blinded, intra-individual comparison study. J Cosmet Laser Ther 2011;13(3):107-12. FACE 2021;3(2):178-81

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TÍFICO

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Facetas laminadas cerâmicas aplicadas em uma reabilitação oral estética  Ceramic laminate veneers applied in an aesthetic oral rehabilitation

Monique Solon de Mello1 Rodrigo Costa Marques2 Iolanda Chagas Roy3 Vinícius Esteves Salgado4 Recebido em set/2020 Aprovado em out/2020

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Doutora em Odontologia com área de concentração em Clínica Odontológica – Universidade Federal Fluminense. Mestra em Odontologia com área de concentração concentração em Dentística e especialista em Prótese Dentária – Universidade do Estado do Rio de  Janeiro. Orcid: 000-0002-2233-1981. 000-0002-2233-1981. 2 Cirurgião-dentista – Universidade Salgado de Oliveira. Orcid: 0000-0001-9815-3192. 3 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Bucomaxilofacial – Universidade Gama Filho. Orcid: 0000-0002-2939-5814. 4Professor das especializações em Prótese Dentária e em Dentística – Certo Odontologia; Doutor em Odontologia com área de concentração em Materiais Odontológicos – Universidade Federal de Pelotas; Mestre em Odontologia com área de concentração concentra ção em Dentística e especialista em Dentística – Universidade Federal Fluminense. Orcid: 0000-0002-9921-1400. 1

 

TERAPIA

APLICADA

RESUMO Para obtenção de um padrão estético harmonioso, h armonioso, os componentes dentários devem estar em equilíbrio com os componentes periorais e faciais. O objetivo do presente relato de caso clínico foi descrever a execução de uma reabilitação oral no segmento dentário anterossuperior  por motivos estéticos, com restaurações restaurações do tipo laminados cerâmicos. cerâmicos.  Ao exame clínico, foram observados observados desgastes dentários no segmento segmento anterossuperior com consequente diminuição do comprimento cérvicoincisal destes. Após protocolo fotográ fi co, co, enceramento diagnóstico e exposição do planejamento para a paciente, a reabilitação oral estética  foi realizada com inserção inserção de laminados cerâmicos em dez elementos superiores (do 15 ao 25). Sete dias após a cimentação, a condição  periodontal se encontrou favorável, com cicatrização cicatrização do tecido gengival  próximo à região do término término do preparo e relato de satisfação satisfação da paciente

183

com o novo formato dentário. A reabilitação oral estética foi realizada com inserção de laminados cerâmicos no segmento anterossuperior, para integrar o componente dentário com os demais componentes estéticos. Palavras-chave – Facetas dentárias; Estética dentária; Materiais dentários; Prótese dentária; Odontologia. ABSTRACT 

In order to achieve a harmonious aesthetic pattern, the dental components must be in balance with the peri-oral and facial f acial components. The purpose of the present clinical case report is to describe the fabrication of an oral rehabilitation in the upper anterior segment with ceramic veneer restorations due to esthetic reasons. Clinical examination showed dental wear reducing the cervical-incisal length of the upper anterior elements. After photographic protocol, wax-up and communication of the treatment planning for the patient, the aesthetic oral rehabilitation was  performed with ceramic laminate insertion in ten upper elements (from #15 to #25). Seven days after cementation, the periodontal condition was favorable, with gingival tissue healing close to the fi  the  fi nishing nishing preparation lines and patient’s satisfaction report with the new tooth formats. The aesthetic oral rehabilitation was conducted with the insertion of ceramic laminates in the anterosuperior segment in order to integrate the dental component with the other aesthetic components. Key words – Dental veneers; Esthetics dental; Dental materials; Dental prosthesis; Dentistry.

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Introdução

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A harmonização do sorriso com a estética facial é dependente da associação de diferentes parâmetros. Para obtenção de um padrão estético harmonioso, os componentes componen tes dentários devem estar em equilíbrio com os componentes periorais e faciais1. Nos últimos anos, houve um crescente número de procedimentos estéticos faciais com o uso de preenchedores, devido à popularização das técnicas de harmonização facial no meio odontológico. O desequilíbrio facial pode gerar gerar,, além de comprometimentos estéticos, alterações na respiração, respir ação, mastigação, digestão e fonação, além de problemas articulares. A cirurgia ortognática ortognática objetiva alcançar a melhora funcional, intervindo significantemente significantemen te no equilíbrio funcional e estético. Associada à Ortodontia, é responsáv responsável el pelo realinhamento realinhamen to e harmonia das estruturas da face

Desgastes dentários no segmento anterior são frequentemente associados ao envelhecimento, uma vez que a exposição dentária durante a posição de repouso labial é considerada um padrão estético favorável e por conferir um aspecto jovial ao sorriso 1,4.

através do Devido reposicionamento e redimensionamento dos ossos. ao desequilíbrio funcional, frequentemente alterações dentárias são encontradas no segmento dentário, como perda estrutural estrutur al de tecido dentário em função da má-oclusão2-3. Entretanto, após a conclusão deste tratamento ortocirúrgico, intervenções nos elementos dentários com tratamentos reabilitadores protéticos podem ser necessárias, tanto por motivos funcionais, como prover prover estabilidade oclusal, quanto por motivos estéticos.

em consultório odontológico com queixa insatisfação esté estética tica em seu privado sorriso. Relatou nãode gostar do formato dos incisivos centrais superiores e da color coloração ação escurecida dos dentes. Além disso, disse ter realizado cirurgia ortognática aos 28 anos de idade por deficiência no crescimento maxilar, com realização de avanço de maxila e mandíbula. Relat Relatou ou também ter realizado preenchimento labial com ácido hialurônico no lábio superior, com o objetivo de aumentar o seu volume, pouco tempo antes da consulta inicial, o que aumentou sua sensação de “ter os dentes escondidos quando sorria” (FIGURAS 1 A 5). 5).

O objetivo do presente relato de caso clínico foi descrever a execução de uma reabilitação oral no segmento dentário anterossuperior por motivos estéticos, em uma paciente que se submeteu previamente à cirurgia ortognática e procedimentos estéticos, e depois apresentou queixa estética envolvendo o segmento dentário.

Terapia Aplicada Uma paciente do sexo feminino com 37 anos de idade, cirurgiã-den cirurgiã-dentista, tista, compar compareceu eceu para atendimen atendimento to

A B

1

Situação inicial. inicial. A. Face. B. Lábios em repouso. FACE 2021;3(2):182-97

 

TERAPIA 

APLICADA A B

2

Situação inicial. inicial. Note uma pequena desoclusão no momento da captura das imagens. A. Face. B. Sorriso.

A

B

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3

4

Situação inicial  inicial  do sorriso. A. Perfil direito. B. Perfil esquerdo.

Situação inicial. inicial. Fotografia intraoral em oclusão.

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Situação inicial. inicial. Fotografia intraoral do segmento anterossuperior sobre fundo preto.

Ao exame clínico, foram observados desgastes nos bordos incisais dos incisivos centrais superiores, superiores, giroversão do incisivo lateral superior esquerdo e ausência dos guias de desoclusão anterior e nos caninos nos movimentos de lateralidade lateralidade de ambos os lados. Foram observadas saúde periodontal, estabilidade oclusal posterior e restaur restaurações ações dentárias preservadas.

Kettenbach). O ensaio restaurador foi realizado com o auxílio de resina bisacrílica (Visalys Temp, coloração A1, Kett Kettenbach), enbach), FIGURAS 7 E 8. 8. Observou-se que, para a correção do posicionamento dentário e para o volume adequado, seriam necessários pequenos desgastes na estrutura dental. O planejamento da abordagem restauradora

Um modelo digital foi gerado após escaneamento escaneament das arcadas da paciente (Trios, 3Shape) e impresso o no laboratório (Micro Plus XL M-Type, Envisiontec; Cosmos DLP 405 nm – Dental Model, Yller). Junto com o técnico em prótese dentária, foi decidido pelo enceramento diagnóstico de forma convencional, baseado no protocolo fotográfico e planejamento digital do novo formato formato dentário (FIGURA 6). 6). Sobre o modelo encerado, um guia para realização do ensaio restaurador (mock up) e das restaurações provisórias foi confeccionado confeccionado com um silicone por adição (Panasil,

consistiu na intervenção do segmento superior com a realização de restaurações indiretas do tipo laminados cerâmicos, do segundo pré-molar direito ao segundo pré-molar esquerdo, com o objetivo de harmonizar o formato dos elementos dentários, aumentar a projeção dentária no sorriso e recuperar os guias de desoclusão. Após a exposição de uma filosofia conservadora5, das limitações, limi tações, das vantagens e desvantagens técnicas, e do próprio consentimento da paciente com o plano de tratamento proposto, deu-se início à execução do mesmo.

6

Fotografia do modelo inicial modelo inicial impresso após enceramento diagnóstico realizado de forma convencional. Visão do segmento superior direito (cima) e esquerdo (abaixo). Note a simetria obtida entre os elementos homólogos com o enceramento. FACE 2021;3(2):182-97

 

TERAPIA 

APLICADA

Ensaio restaurador Ensaio  restaurador.. Confecção de restauração provisória com resina bisacrílica para prova em boca do formato planejado para as futuras restaurações.

7

A

B

8

187

Ensaio restaurador. restaurador. A. Face. B. Sorriso.

Antes da execução dos preparos dentários, foi realizado o clareamento dental associado envolv envolvendo endo uma seção em consultó consultório, rio, com três aplicações de peróxido de hidrogênio a 40% (Opalescence Boost, Ultradent), com duração duração de 20 minutos cada, e duas semanas com a técnica caseira, com o uso diário de peróxido de hidrogênio a 10% (Opalescence Go 10%, Ultradent) por uma hora em moldeiras pré-carregadas. pré-carregadas. Observou-se evolução da coloração coloração A2 para a B1 (A-D Shade Guide, Ivoclar Vivadent). De forma a aumentar o valor da cor dental, foi escolhida a coloração BL3 para confecção das restaurações cerâmicas (FIGURA 9). 9).

Guias de preparo dentário foram confeccionados com a pasta densa de um silicone por adição (Panasil Putty, Kettenbach) sobre o modelo encerado, de cortes incisal e sagital (FIGURAS 10 E 11). 11). O desgaste dentário foi realizado com pontas diamantadas, cilíndrica e tronc troncocônicas ocônicas (FG 3145F, FG 2135F e FG 2135 FF, KG Sorensen). Sorensen). Pela superfície vestibular,, os guias de corte sagital foram utilizados vestibular para verificar a obtenção de espaçamento mínimo de 0,8 mm, para isso o desgaste se deu em três planos, de acordo com os terços terços cervical, médio m édio e incisal (FIGURAS 12 E 13). 13). Em seguida, foi realizado o FACE 2021;3(2):182-97

 

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desgaste na área cérvico-proximal com o objetivo de envolver a área dinâmica de visibilidade (FIGURAS 14). 14). O desgaste incisal foi realizado com término em topo6  e guiado pelo guia de corte incisal (FIGURA 15). 15). Optou-se pelo rompimento do ponto de contato com o uso de um disco diamantado para desgaste interproximal (Colmeia curto marginal externamente

superiores e incisivos later laterais ais superiores, em função do término na região proximal dos elementos 12 e 22 possuir projeção para palatina além do ponto de contato com os elementos 11 e 21 (FIGURA 16). 16). O acabamento dos preparos foi realizado com broca multilaminada de 18 lâminas (FG 218, Angelus Prima Dental), FIGURA 17. 17.

pequeno, Coraldent) entre os incisivos centrais

9

Fotografia intraoral do intraoral do segmento anterossuperior após o clareamento c lareamento dental. Paletas da escala de cor A-D Shade guide (Ivoclar Vivadent) posicionadas no mesmo plano dos elementos dentários para o registro fotográfico. A coloração BL3 foi escolhida para confecção dos laminados cerâmicos.

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10

Fotografia do modelo inicial modelo inicial com o posicionamento do guia de preparo dentário de corte incisal, obtido com moldagem do modelo encerado.

11

Modelo inicial com inicial com o posicionamento dos guias de preparo dentário de cortes sagital, obtidos com moldagem do modelo encerado e segmentados na região do terço central de cada elemento dental. FACE 2021;3(2):182-97

 

TERAPIA 

APLICADA A

B

C

12

Preparo dental. dental. Desgaste da superfície vestibular, seguindo a orientação e inclinação dos três terços da coroa dentária. A. Cervical. B. Médio. C. Incisal. A

B

C

189

13

Preparo dental. dental. Verificação do espaçamento mínimo necessário (0,8 mm) para a confecção do laminado cerâmico. Posicionamento do guia sagital e de sonda milimetrada nos terços. A. Cervical. B. Médio. C. Incisal. A

B

14

Preparo dental. dental. A. Refinamento do desgaste cervical com ponta diamantada cilíndrica de ponta arredondada pela superfície vestibular. B. Envolvimento da área dinâmica de visibilidade na região cérvico-proximal. FACE 2021;3(2):182-97

 

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Preparo dental. dental. Situação após o desgaste da região incisal com o posicionamento do guia de preparo dentário de corte incisal sobre o arco superior.

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Preparo dental. dental. Uso de disco diamantado para rompimento do contato na superfície mesial dos elementos 12 e 22.

17

Preparo dental. dental. Acabamento do desgaste dentário com broca multilaminada de 18 lâminas para obtenção de uma superfície lisa.

190

Após a finalização dos preparo prepaross dentários (FIGURA 18), 18), optou-se por realizar a moldagem funcional de forma convencional através da técnica da dupla impressão. Um fio de afastamento gengival (Ultrapak #000, Ultradent) embebido em solução hemostática (ViscoStat (ViscoStat Clear, Ultradent) U ltradent) foi inserido no sulco gengival vestibular (FIGURA 19), 19), seguido pela inserção de um segundo fio de maior calibre (Ultrapak #00, Ultradent). A parte densa de um silicone por adição (Panasil Putty, Kettenbach) Kettenbach) foi

as direções para criar regiões regiões de alívio no material. O segundo fio de afastamento gengival foi removido e a parte leve do mesmo silicone por adição (Panasil initial contact Light, Kettenbach) foi inserida sobre o preparo, através de ponta de automistura, e sobre a parte densa na moldeira. Jatos de ar foram utilizados para espalhamento do material sobre a superfície dentária e para se certificar de que o mesmo penetrasse no sulco gengival. Em seguida, a moldeira foi inserida novamente no arco superior, pressionada

manipulada, misturando partes iguais das massas base e catalisadora, inserida sobre a moldeira e levada em boca para a primeira impressão. Após dois minutos na cavidade oral, a moldeira foi deslocada em todas

de forma passiva mantida em posição pelo tempo determinado peloefabricante. Após a completa polimerização do material, o molde foi inspecionado para assegurar que a cópia das estruturas orais não

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TERAPIA 

APLICADA

sofreu distorção (FIGURA 20). 20). O arco inferior foi moldado com o mesmo material de forma semelhante. O registro interoclusal foi realizado com silicone para registro oclusal (Futar, Kettenbach). A restauração provisória foi realizada com resina bisacrílica, como citado anteriormente. anteriormente. Com o objetivo de manter a saúde periodontal, a paciente foi orientada a aplicar

resinoso (Variolink Esthetic, Ivoclar Vivadent), foram utilizadas duas pastas de prova nas cores Neutral  e  e Light  (FIGURA 25), coloração ação Light  escolhida.  escolhida. 25), sendo a color Para a cimentação adesiva, os laminados cerâmicos foram removidos da cavidade oral e inseridos em estojo de preparo de peças cerâmicas (Veneer Me, Smile Line), higienizados com fricção de

gel à base de clore clorexidina xidina 0,2% nas margens gengivais durante esta etapa. Os laminados cerâmic cerâmicos os FIGURAS 21 E 22  22  foram confeccionados através de fresagem de blocos Multi BL3 do sistema IPS Empress CAD (Ivoclar, Vivadent). Após sete dias, as restaurações restaurações provisórias foram removidas, os preparos dentários foram limpos com pasta de pedra-pomes (Pedra-Pomes (Pedra-Pomes ExtraFina, SS White) e água, e foi realizada a prova dos laminados cerâmicos de forma individual e associada (FIGURAS 23 E 24). 24). Para seleção da cor do cimento

solução detergente e água durante 20 segundos, lavados em água corrente durante 30 segundos e secos com jatos de ar durante 20 segundos. Após, as superfícies internas foram foram condicionadas com ácido hidrofluorídrico tamponado a 9% (Porc (Porcelain elain Etch, Ultradent) durante durante 60 segundos, seguido por lavagem em água corrente durante 60 segundos, condicionadas com ácido fosfórico fosfórico a 35% (Ultra-Etch, Ultradent) durante durante 60 segundos, lavagem em água corrente durante 60 segundos e secagem extensiva com jatos de ar durante 60 segundos (FIGURAS 26). 26).

18

Preparo dental. dental. Situação após a finalização dos preparos dentários.

20

Moldagem. Molde do arco superior obtido após os preparos Moldagem. dentários.

19

191

Moldagem. Inserção de fio de afastamento gengival (Ultrapak Moldagem. #000, Ultradent) embebido em solução hemostática (ViscoStat Clear, Ultradent) no sulco gengival pela superfície vestibular.

21

Laminados cerâmicos após cerâmicos após confecção. Posicionamento sobre o modelo de trabalho duplicado.

Laminados cerâmicos  cerâmicos  posicionados sobre fundo

22

preto com os respectivos troquéis individualizados.

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Duas camadas de um agente de união silano (Silane, Ultradent) foram aplicadas nas superfícies condicionadas. As peças foram mantidas em repouso durante o preparo da superfície dentária para aguardar a completa evaporação do solvente. Um fio de afastamento gengival (Ultrapak #000, Ultradent) foi inserido nos sulcos gengivais vestibulares e uma profilaxia com pasta de pedra-pomes (Extra-Fina, SS White) e água foi realizada. A superfície dentária foi condicionada com ácido fosfórico fosfórico a 35% (Ultra-

Prova dos laminados  laminados  cerâmicos sobre os elementos dentários.

Prova dos laminados  laminados  cerâmicos. Detalhe da prova seca individual.

toda a superfície dentária condicionada. Excessos do adesivo foram removidos com jatos de ar e fio dental. O cimento resinoso (Variolink Esthetic, coloração Light , Ivoclar Vivadent) foi inserido sobre a face interna de cada laminado cerâmico e levado para adaptação sobre o preparo dentário (FIGURA 27). 27). Os excessos foram removidos removidos com o auxílio de pincel p incel e de fio dental. Foi realizada fotoativação fotoativação inicial duran durante te 20 segundos (Valo, modo standard , Ultradent). Após a verificação da remoção total dos excessos do cimento o

Etch, Ultradent) durant durante segundos, de lavagem com jatos de are 30 e água duranteseguido 30 segundos e secagem com jatos de ar durante 30 segundos. Um adesivo hidrófobo (Adhesive, Adper Scotchbond, 3M Espe) foi aplicado e espalhado de forma passiva sobre

25

resinoso com lâminas de bisturi (n  12, Solidor), sobre um gel de glicerina (Lubrigel, Carbogel) foi inserido as margens cervicais em todas as faces dentárias e fotoativações complementares foram realizadas durantee 40 segundos nas faces vestibular e palatina. durant

Seleção da cor do cor do cimento resinoso. Interposição de pastas de prova do cimento resinoso (Variolink Esthetic, Ivoclar Vivadent) – coloração Neutral  no  no primeiro quadrante e coloração Light  no  no segundo quadrante. A coloração Light  foi  foi selecionada.

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TERAPIA 

APLICADA

Após a cimentação dos laminados lam inados cerâmicos, os guias de desoclusão fora foram m conferidos com papel carbono (AccuFilm II, Parkell). Sete dias após a cimentação, cim entação, a condição periodontal se encontrou favorável, com

A

cicatrização do tecido gengival próximo à região do término do preparo. A paciente relatou satisfação com o novo formato dentário. Fotografias finais, intraoral e de face foram então realizadas (FIGURAS 28 A 32). 32).

B

C

26

Preparo dos laminados cerâmicos laminados cerâmicos para cimentação adesiva. A. Condicionamento com ácido hidrofluorídrico tamponado a 9% (Porcelain Etch, Ultradent) durante 60 segundos. B. Condicionamento com ácido fosfórico a 35% (Ultra-Etch, Ultradent) durante 60 segundos. C. Aplicação do agente de união silano (Silane, Ultradent). U ltradent). A

B

27

Cimentação dos laminados cerâmicos. A. Aplicação do cimento resinoso (Variolink Esthetic Light, Ivoclar Cimentação dos Iv oclar Vivadent) sobre a superfície interna de cada laminado. B. Assentamento da peça sobre o preparo dentário, com extravasamento do material por cervical.

28

Situação final nal.. Fotografia intraoral do segmento anterossuperior fundo preto. sobre

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A

C

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Situação final nal.. Fotografia intraoral em oclusão.

A

194 B

30

Situação final nal.. A. Face. B. Lábios em repouso.

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TERAPIA 

APLICADA A

B

31

Situação final nal.. A. Face. B. Sorriso. Note pequena desoclusão na captura da fotografia de face.

A

B

32

Situação final nal.. A. Sorriso em perfil direito. B. Sorriso em perfil esquerdo.

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TÍFICO

Discussão

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Existem diferentes diferentes formas de aperfeiçoar a estética do sorriso e de alcançar resultados em Odontologia Restauradora. Restauradora. Para resolver a insatisfação da paciente, o planejamento deste caso clínico envolveu a necessidade do aumento nos volumes dentários e nas dimensões das coroas clínicas. A mesma demonstrou afinidade por um padrão estético “hollywoodiano”1 e disse estar insatisfeita com a coloração color ação de seus dentes. O clareamento dental foi proposto antes antes da etapa do preparo dental, para diminuir a possível necessidade de desgaste dentário além do necessário, a fim de obter, com a instalação das peças cerâmicas, uma coloração dentária de maior valor e menor cromaticidade, uma vez que era desejo da paciente possuir um “sorriso com dentes mais m ais brancos”. brancos”. É importante ressaltar que a quantidade de desgaste dentário está intimamente relacionada à

Restaurações do tipo Restaurações ti po laminados cerâmicos possuem uma elevada taxa de sucesso clínico ao longo do tempo. Em uma revisão sistemática sobre a longevidade desse tipo de restauração, foi observada uma taxa de sucesso de 94% para aquelas

espessura restauração que se deseja obter. Em dentesfinal com da a coloração escurecida, é importante que haja espaço suficiente para o técnico trabalhar com o objetivo de mascarar este substrato. Com um pouco mais de 1 mm a 1,5 mm de desgaste, é maior a probabilidade de sucesso no resultado final, devido à maior espessura e facilidade no mascaramento7. Entretanto, a Odontologia caminha para uma abordagem abordage m cada vez menos invasiva, neste sentido não existe um dado na literatura que determine a quantidade exata de espessura final da restauração para se obter um tom mais claro do que o elemento natural. Uma referência interessante seria uma espessura de 0,3 mm para cada tom que se deseja clarear6. O desgaste dentário realizado neste caso clínico seguiu o formato final desejado para as futuras restaurações, através do uso de guias de desgaste obtidos sobre o enceramento diagnóstico. Consistiu no preparo cervical para evitar término em zero e, posteriormente, no desgaste da estrutura dentária para obtenção de espessura uniforme para as futuras peças protéticas. protéticas. Foram obtidas espessuras em torno de 0,8 mm para os laminados cerâmicos. Abordagens restauradoras restauradoras eficazes baseadas nos princípios da Odontologia minimamente invasiva

da restauração. dadentário divergência literatura sobre a forma deApesar preparo paranarestaurações do tipo laminados cerâmic cerâmicos os9-12, a decisão do preparo foi baseada de acordo com as propriedades mecânicas do material cerâmico, que apresenta alto módulo de elasticidade e deformação elástica quase inexistente13-14. Neste caso clínico, clí nico, todo o desgaste dentário foi orientado por meio de guias de prepar preparo, o, de forma a se obter uma espessura homogênea em toda a extensão das peças cerâmicas e tornar o desgaste o menor possível15-16. Para a execução dos laminados cerâmicos, foi escolhida a técnica da fresagem de blocos de cerâmica

diminuem ci clo repetitivo ciclo restaurdentários restaurador, ador, evitando desgastesocontínuos dos tecidos sadios e aumento da complexidade das restaurações5.

obter equilíbrio oclusal e longevidade do trabalho restaurador, contemplando saúde, estética e função.

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confeccionadas com cerâmicas vítreas e 87% para as confeccionadas cerâmicas feldspáticas, sendo a falha mecânica (trincas, lascamentos e fraturas) o principal motivo de falha8. O preparo dentário com término cervical do tipo chanfro foi escolhido para evitar as restaurações cerâmicas extremamente finas nesta região cervical, diminuindo assim a incidência de trincas e lascamentos na região. Quando o término cervical é considerado em “ângulo zero”, a margem cervical acumula maior tensão em comparação com o restante do laminado e, devido ao crescimento crescimento de trincas no corpo do material, leva à fratura precoce das margens

pré-sinterizada. A decisão foi tomada em conjun pré-sinterizada. conjunto to com o técnico de prótese dentária, baseada na facilidade de con confecção fecção e expectativa do desempenho óptico e mecânico das peças protéticas17. A escolha pelo enceramento diagnóstico de forma convencional pelo técnico em prótese dentária se deu por sua habilidade e experiência nesta modalidade. Ao final de qualquer tratamento restaurador, é importante avaliar e checar os ajustes oclusais em máxima intercuspidação habitual e em relação cêntrica quando necessário, assim como os ajustes nos movimentos excursivos, excursivos, a fim de se

 

TERAPIA 

APLICADA

Conclusão A reabilitação oral estética foi realizada com inserção de laminados cerâmico cerâmicoss no segmento anterossuperior para integrar o componente dentário com os demais componentes estéticos.

Agradecimentos Ao laboratório MW Dental Studio, pela colaboração e confecção dos laminados cerâmicos aplicados neste caso clínico. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não nã o possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência Vinicius Esteves Salgado Rua Voluntários da Pátria, 45 – Sala 1.007 – Botafogo 22270-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (21) 3178-3205 317 8-3205 salgadouff@gmail.com

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TÍFICO  .    s    o     t    o     h    p     t     i    s    o    p    e     D    :    m    e    g    a    m     I

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Impacto de dietas com suplementação de zinco nos efeitos da toxina botulínica em procedimentos de harmonização facial  Impact of diets with zinc supplementation on the e ff  e ff ects ects of botulinum toxin in facial harmonization procedures

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REVISÃO DA 

Literatura

Edemilson de Paula1 Marco Antônio Matrone2 Leandro Favarete3 Ana Paula da Cunha Barbosa4 Recebido em nov/2020 Aprovado em jan/2021

Cirurgião-dentista – Universidade Federal de Santa Catarina; Especialista em Ortodontia – Faculdade Ingá; Especializando em Harmonização Orofacial – Eape Cuiabá. Orcid: 0000-0002-7933-5852. 2Ci Cirurgião-dentista rurgião-dentista – Faculdade de Odontologia de Santos; Doutorado em Cirurgia Bucofacial – Universidade de Tóquio, Japão; Docente em Harmonização Orofacial  – Eape Cuiabá e Ispo Santos; Coordenador Coordenador do Grupo Layers de Pesquisa. Orcid: Orcid: 00000001-5673-6859. 3 Cirurgião-dentista – Universidade de Cuiabá; Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – Funorte; Especializando em Harmonização Orofacial – Eape Cuiabá. Orcid: 0000-0002-9526-2462. 4 Cirurgiã-dentista Cirurgiã -dentista e docente – Universidade de Cuiabá; Especialista em CTBMF e Ortodontia – Unicen; Doutora em Cirurgia Bucomaxilofacial – USP; Preceptora da 1

residênciaOrcid: em CTBMF – Hospital Geral de Cuiabá; Pesquisadora do Grupo Layers de Pesquisa. 0000-0001-9015-8706.

RESUMO

Abstract 

Embora as etapas na ação da neurotoxina botulínica

 Although the steps in the action action of botulinum neurotoxin neurotoxin

sejam bem conhecidas, os fatores subjacentes ao tempo

are well known, the factors underlying the timing of these

dessas etapas não são totalmente compreendidos.

steps are not fully understood. Several articles in the

Vários artigos na literatura concluem que o zinco

literature conclude that zinc is essential for the proper

é fundamental para o adequado funcionamento

 functioning of the neurotoxin, since the light chain is

da neurotoxina, uma vez que a cadeia leve é zinco-

 zinc dependent. The purpose of this literature review is to

dependente. O objetivo dessa revisão da literatura

 present the consequences of of the e ff ects ects of botulinum toxin

 foi apresentar as consequências dos efeitos efeitos da toxina

in individuals undergoing a zinc supplementation diet, in

botulínica em indivíduos submetidos a uma dieta

addition to a biochemical analysis regarding the interaction

com suplementação de zinco, além de uma análise

of this mineral with the neurotoxin and the importance of

bioquímica a respeito da interação desse mineral com

adequate levels of zinc in the blood for a better functioning

a neurotoxina e a importância de níveis adequados

of the botulinum toxin. Articles were selected on the PubMed

de zinco no sangue para um melhor funcionamento da toxina botulínica. Foram selecionados artigos na

 platform and a discussion, discussion, synthesis and analysis analysis of the results presented in each article was structured and, thus, to

 plataforma PubMed e estruturadas uma discussão,

draw a conclusion regarding the advantages of the e ff  e ff ects ects

síntese e análise dos resultados apresentados em

of zinc on the duration of the neurotoxin in question. It is

cada artigo, desse modo foi elaborada uma conclusão

concluded in this literature review that zinc supplementation

referente às vantagens dos efeitos do zinco na

in facial harmonization procedures with botulinum toxin,

duração da neurotoxina em questão. Concluiu-se

 preferably associated with with phytase, has been shown shown to

que a suplementação com zinco em procedimentos

 prolong and even intensify the e ff ects ects of neurotoxin.

de harmonização facial com toxina botulínica,

Key words – Zinc-phytase supplementation; Botulinum toxin;

 preferencialmente associada à fi  à fi tase, tase, se mostrou capaz

Facial wrinkles; Muscle contraction.

de prolongar e até mesmo de intensi  fi car car os efeitos da neurotoxina. Palavras-chave – Suplementação zinco- fi  zinco- fi tase; tase; Toxina botulínica; Rítides faciais; Contração muscular.

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TÍFICO

Introdução A neurotoxina causadora do botulismo, produzida pela bactéria Clostridium botulinum, foi identificada pela primeira vez em 1897 1. Foi constatado consta tado que ela é capaz de provocar paralisia muscular e até morte, uma vez que impede a liberação do neurotransmissor neurotransmissor acetilcolina nas sinapses das  junções neuromuscular neuromusculares. es. Ela foi primeiramente primeiramente usada pelo Dr. Alan Scott para tratar estrabismo devido ao seu potencial de tratamento para hiperatividade muscular2. No século 20, essa toxina passou a ser amplamente utilizada em questões q uestões estéticas estéticas e terapêuticas, tera pêuticas, uma vez que injeções intramusculares intramusculares são capazes de paralisar músculos causadores de linhas de expressão, reduzindo rugas3, além da utilização no tratamento de quadros de hiperidrose4. A toxina botulínica propicia inúmeros tratamentos relacionados à harmonização facial, e a duração

de seus efeitos influencia diretamente na relação custo-benefício. custo-bene fício. Dessa maneira, para entender essa relação, é preciso antes compreender o mecanismo farmacológicoo relacionado à toxina botulínica, ou farmacológic seja, a maneira pela qual essa neuro neurotoxina toxina promove promove o bloqueio neuromuscular. De forma resumida, as etapas da contr contração ação muscular obedecem os seguintes eventos even tos fisiológicos: a) Chegada do potencial de ação à membrana do motoneu motoneurônio rônio alfa, o que resulta em sua despolarização; b) Fusão das vesículas de acetilcolina de resposta rápida (RRP) à membrana memb rana interna do terminal axônico, processo que ocorre em uma região denominada “zona ativa”, ativa”, com participação das proteínas de ligação SNAP-25 e sintaxina, as quais se encontram acopladas acopladas à zona ativa, e também tamb ém da proteína synaptobrevim, synaptobrevim, que está ligada à vesícula sináptica (FIGURA 1A); 1A); c) Lançamento da acetilcolina A

200

1

B

A. Mecanismo normal de transmissão da acetilcolina na junção neuromuscular. B. Mecanismo de ação da toxina botulínica. É possível observar a translocação da cadeia leve para o citosol do axônio terminal da junção neuromuscular que, ligada a um átomo de realiza a clivagem da SNAP25, zinco, proteína relacionada à fusão de membranas e representada em amarelo, o que impede a liberação de acetilcolina para a fenda sináptica. FACE 2021;3(2):198-203

 

REVISÃO DA 

Literatura

na fenda sináptica; d) Captação do neurotransmissor neurotransmissor pelos receptores; receptores; e) Despolarização da fibra muscular pela entrada de sódio nesta. Dessa maneira, ressalta-se que todo esse processo pode ser impedido pela TBA, uma neurotoxina neuro toxina composta composta de duas cadeias, uma pesada e uma leve. A cadeia pesada possui peso molecular

ligação SNAP-25 e sintaxina que, junto com a proteína de ligação synapt synaptobrevim, obrevim, formam o complex complexoo SNARE. Desse modo, destaca-se que a cadeia leve tem ação seletiva relacionada à clivagem da prot proteína eína SNAP25, o que impede a ligação desta com as outras duas proteínas, proteínas, além de impedir a fusão da vesícula sináptica à membrana do neurônio. Com isso, o

de 100 kDa e é composta de duas seções (I e II) com peso molecular de 50 kDa cada uma, enquanto que a cadeia leve é composta de uma ter terceira ceira seção (III), também com peso molecular de 50 kDa. Essas duas cadeias (leve e pesada) estão ligadas entre si por uma ponte dissulfídica. Completa a estrutura da TBA uma molécula de zinco que se encontra acoplada à cadeia leve. É importante ressaltar que cada uma das três seções da molécula de TBA desempenha papéis independentes no processo da denervação química. A seção I da cadeia pesada da TBA é responsável pelo deslocamento ou translocação e acoplagem de toda a molécula a receptores receptores específicos situados no lado externo da membrana m embrana do terminal nervoso. Após o processo de acoplamento, a seção II da cadeia pesada promove a internalização da molécula na célula nervosa, através da formação de uma vesícula entre o ligante e o receptor, o que possibilita seu deslocamento no interior do citoplasma do neurônio na forma de uma vesícula 5. O processo de denervação muscular química é realizado pela cadeia leve ou seção III (50 kDa), que corresponde à porção proteolítica da TBA, ou seja, é capaz de quebrar as ligações peptídicas em uma determinada proteína. proteína. Contudo, essa função só será

processo de exocitose, exocitose, capaz de liberar a acetilcolina e promover a contração muscular (FIGURA muscular (FIGURA 1A), 1A), é inibido. Logo, a denervação química pela TBA é totalmente totalmen te zinco-dependente zinco-dependente e necessita de mais de uma molécula de zinco zi nco para que a molécula de TBA realize a denervação química de maneira eficaz5. Isso ocorree porque uma molécula de zinco é necessária ocorr para clivar a ligação dissulfídica entre as seções II e III da TBA, e uma nova molécula de zinco precisa estar dissolvida no citoplasma do axônio terminal da célula nervosa para clivar cada braço da SNAP-25 (FIGURA 1B). 1B).

realizada se as cadeias (leve e pesada) se separarem pela quebra da ponte dissulfídica. Essa etapa ocorr ocorree durantee o deslocamento da TBA, ainda no interior durant da vesícula, por ação do zinco. Uma vez liberada, a cadeia leve no citosol do terminal axônico procura sua estrutura-alvo: a proteína de ligação SNAP-25. Porém, para que a atividade prot proteolítica eolítica da seção III ocorra, ocorr a, após sua liberação no citoplasma da célula nervosa, é necessária a presença de um novo átomo de zinco no sítio ativo dessa cadeia (FIGURA cadeia  (FIGURA 1B). 1B). Ou seja, sua atividade metaloproteásica, metaloproteásica, que resulta na clivagem da proteína SNAP-25 e impede a liberação de neurotransmissores, neurotransmissores, é dependente desse mineral. A estrutura-alvo da seção III encon encontra-se tra-se na face interna da membrana do neurônio, denominada zona ativa. Essa região é composta pelas proteínas proteínas de

uma conclusão referente às vantagens dos efeitos do zinco na duração da neurotoxina em questão.

Material e Métodos A partir da ferr ferramenta amenta PubMed, utilizou-se o operador booleano ‘AND’ entre os termos “botulinum toxin” e “zinc” para selecionar os artigos adequados à pesquisa, além da plataforma Bibliomed para localizar estudos de mecanismos bioquímicos e o artigo de análises estatísticas sobre a deficiência nutricional de zinco na população brasileira. Após a seleção dos artigos, foi estruturada uma discussão com o intuito de apresentar uma síntese síntese e uma análise dos resultados apresentados apresentados em cada artigo, e elaborar

Discussão A partir da revisão da longevidade dos efeitos efeitos da toxina botulínica nos tratamentos de rugas6, observou-se que a duração dos efeito efeitoss varia em média de dois a seis meses e que a maioria dos pacientes experiencia a perda da máxima contração muscular em um período entre três três a quatro meses, sendo que pesquisas indicam que tratamentos com suplementação de zinco são capazes de proporcionar prolongamento prolongamen to dos efeit efeitos. os. O mecanismo relacionado relacionado à metabolização da prot proteína eína toxina botulínica ainda não é plenamente descrito7, mas é prov provável ável que ela ela se FACE 2021;3(2):198-203

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TÍFICO

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degrade com o tempo, sendo removida naturalmente pelo corpo e cessando os efeitos farmacológicos6. Uma das técnicas que são utilizadas para mensurar a continuidade dos efeitos é a eletromiografia, a qual permite detectar o nível de atividade muscular a partir dos sinais elétricos liberados por estes e monitorar variações de efeitos

toxina botulínica sem a utilização utiliz ação de suplementações adicionais, a duração dos efeitos para melhorar o quadro, a partir dos efeitos terapêuticos decorrentes da paralisia muscular, era de cerca de três a quatro semanas. Então, o paciente foi submetido a uma suplementação de citrato de zinco 25 mg combinado com fitase 500 mg durante cinco dias consecutivos, a

relacionados aos grupos controle e experimental8. Assim, quanto aos benefícios do uso de zinco como suplemento, mineral requerido requerido para a ação da cadeia leve da toxina, é evidenciado que durante a translocação da toxina para o citoplasma do neurônio ocorree desnaturação da cadeia leve e o sítio catalítico ocorr desta perde zinco, sendo necessário repor o mineral mi neral para que a atividade proteolítica possa ocorrer9. Desse modo, é necessário que exista zinco dissolvido no ambiente celular, processo favorecido favorecido a partir de dietas com suplementação do mineral, com potencial de prolongar os efeitos da toxina. Evidencia-se um estudo que apresentou os efeitos efeit os de uma dieta com suplementação de zinco e fitase – enzima capaz de aumentar a absorção de zinco – em tratamentos com a toxina botulínica10. Pacientes Pacient es com quadro de flacidez facial foram separados em três grupos e submetidos a uma dieta de citrato de zinco 50 mg, fitase 3.000 3. 000 UI e glucona gluconato to de zinco 10 mg; ou submetidos ao placebo lactulose, de modo que foram aplicadas três preparações preparações da toxina botulínica após suplementação oral das substâncias descritas. Em 77 pacientes, o que correspondeu corr espondeu a 92% dos indivíduos submetidos à dieta de zinco 50 mg associado à fitase, houve uma

partir da injeção da neurotoxina, neurotoxina, o que resultou em um prolongamento dos efeitos para 20 semanas. Por fim, em um estudo relativo relativo à explicação do tempo dos efeitos da neurotoxina botulínica, início, duração e formas clínicas de influenciá-los12, observou-se que na América do Norte aproximadamente aproximadamen te metade das pessoas com idade por volta de 50 anos consome zinco em quantidades menores do que a dose recomendada, sendo que cerca de 30% desses indivíduos apresen apresentam tam sinais de deficiência de zinco. Esses dados evidenciam a necessidade de realização de exames para constatar as concentrações desse mineral no sangue de pacientes que serão submetidos a procediment procedimentos os com a neurotoxina, principalmente nessa faixa etária, sendo de fundamental importância clínica considerar consider ar a suplementação de zinco no momento da aplicação da toxina, com destaque aos pacientes com deficiência desse mineral. Em comparação, um artigo de revisão da deficiência de zinco13 demonstrou que no Brasil não existem estudos com um grupo amostral significativo e postula-se que a deficiência de zinco z inco constitua um sério problema de saúde pública no País – fato que amplia a necessidade de verificação de níveis plasmáticos do mineral e da suplementação

média de aumento na duração da toxina botulínica em aproximadamente aproximadamente 30%. Além disso, 84% desses pacientes reportaram um aumento subjetivo nos efeitos efeit os promovidos pela toxina, enquanto naqueles que foram submetidos à suplementação com gluconato de zinco 10 mg ou ao placebo não foram notados efeitos significativos na duração dos efeitos. Outra apresentação vantajosa da suplementação de zinco é destacada no relatório de um caso referente ao prolongamento dos efeitos da toxina botulínica a partir da suplementação de zinco11. Esse caso diz respeito a um homem de 54 anos com o quadro de distonia cervical, ou seja, uma condição em que músculos do pescoço se contraem involuntariamente. involun tariamente. Em condições normais de d e uso da

de zinco, preferencialmente associada à fitase, com o intuito de prolongar e até mesmo aumentar os efeitos efeit os da toxina botulínica em indivíduos que buscam procedimentos procediment os de harmonização facial.

FACE 2021;3(2):198-203

Conclusão O zinco é fundamental para a atividade proteolítica prot eolítica (quebra de ligações peptídicas na proteína) da cadeia leve da neurotoxina, sendo que durante a translocação da cadeia leve para o citoplasma do neurônio ocorre desnaturação e perda desse mineral, com necessidade de reposição. Assim, foi possível inferir que a suplementação de zinco associada à fitase, para aumentar a absorção do

 

REVISÃO DA 

Literatura

mineral, tem potencial de promover o aumento da concentração concen tração de zinco dissolvido no citoplasma, o que reflete positivamente nos efeitos da toxina botulínica. Os benefícios foram demonstrados a partir dos resultados dos artigos, visto que houve um prolongamento significativo da duração dos efeitos em pacientes que realizaram procedimento com a

efeitos. Ainda, a verificação dos níveis plasmáticos do efeitos. mineral deve ser realizada antes de procedimentos com a neurotoxina, com destaque aos indivíduos em idades mais elevadas. Finalmente, Finalmente, ressalta-se a necessidade de mais estudos para definir tanto a posologia quanto o momento da aplicação mais eficientes eficient es da suplementação com zinco, uma vez que

toxina botulínica e submetidos à suplementação de zinco associado à fitase. Ademais, ressaltou-se que no Brasil, apesar da carência de estudos com grupos amostrais significativos, a deficiência de zinco deve ser encarada como um sério problema de saúde pública no País, com destaque às populações de faixa etária mais elevada. Um estudo10 demonstrou que que a suplementação com zinco preferencialmente associado à fitase, quando utilizada antes de procediment procedimentoo com a toxina botulínica e em posologia de 50 mg de citrato de zinco combinado com com 3.000 UI de fitase, é capaz de prolongar e até mesmo de intensificar os efeitos efeitos da 11 neurotoxina. Em outro estudo , a suplementação com 25 mg de citrat citratoo de zinco associado à fitase 500 mg, utilizada utili zada após o procedimento com a toxina botulínica, também apresen apresentou tou prolongamento dos

isso pode propor proporcionar cionar melhor relação custo-benefício custo-benefício aos pacientes.

Referências 1. Dolly JO, Aoki KR. Structure and mode of action of different botu2. 3.

4.

5. 6. 7.

linum toxins. Eur J Neurol 2006;13(suppl.4):1-9. Carruthers A, Carruthers J. History of the cosme cosmetic tic use of Botulinum A exotoxin. Dermatol Surg 1998;24(11):1168-70. Blitzer A, Brin MF, Keen MS, Aviv JS. Botulinum Botulinum toxin toxin for the treatment of hyperfunctional lines of the face. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119(9):1018-23. Hosp C, Naumann M, Hamm H. Botulinum toxin treatment of autonomic disorders: focal hyperhidrosis and sialorrhea. Semin Neurol 2016;36(1):20-8. Sposito M. Botulinic toxin type A: action mechanism. Acta Fisiátrica 2009;16(1):26-8. Wright G. A review of the longevity of of effect of botulinum toxin in wrinkle treatments. Br Dent J 2018;224(4):255-60. Foran P, Mohammed N, Lisk G, Nagwaney S, Lawrence GW, Johnson E et al. Evaluation of the therapeutic usefulness of botulinum

Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não nã o possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência Edemilson de Paula Av.. Antônio André Maggi, 1.370 Av 78365-000 – Sapezal – MT [email protected]

203

neurotoxin B, C1, E and F compared with the long lasting type A.  J Biol Che Chem m 2003;27 2003;278(2):13 8(2):1363-71 63-71.. 8. Klein A, Mantell A. Electromy Electromyographic ographic guidance in injecting botulinum toxin. Dermatol Surg 1998;24(11):1184-6. 9. Rossetto O, Montecucc Montecuccoo C. How botulinum toxin works. Handbook of botulinum toxin treatment. Blackwell Science 2003. 10. Koshy J, Sharabi Sharabi S, Feldman E, Hollier L, Patrinely J. Effect Effect of of dietary zinc and phytase supplementation on botulinum toxin treatments.  J Drugs Drugs Dermat Dermatol ol 2012;11 2012;11(4):50 (4):507-12. 7-12. 11. Wilson J, Saulino M. Prolongation of of botulinum toxin effect with zinc supplementation: supplementation: a case report. PM R 2016;8(9S):S294. 12. Hallett M. M. Explanat Explanation ion of timing of botulinum neurotoxin effects, onset and duration, and clinical clini cal ways of influencing them. Toxicon 13.

2015;107(pt A):64-7. Pedraz Pedraza a D, D, Sales M. Deficiência Deficiência de zinco: zinco: diagnóstico, estimativas do Brasil e prevenção. Nutrire 2015;40(3):397-408.

FACE 2021;3(2):198-203

   

Caderno  CIEN

Santana CLM, da Silva AM, Rabelo VA, de Mendonça RG

TÍFICO

 .    s    o     t    o     h    p     t     i    s    o    p    e     D    :    m    e    g    a    m     I

204

Agregados plaquetários autólogos aplicados à estética orofacial: orofacial: uma revisão integrativa   Autologous platelet aggregates applied to facial aesthetics: an integrative review 

FACE 2021;3(2):204-12

 

REVISÃO DA 

Literatura

Cynthia Liky Morais Santana1 Adriana Mendonça da Silva2 Viviane de Azevedo Rabelo3 Robson Gonçalves de Mendonça4 Recebido em nov/2020 Aprovado em mai/2021

Graduada em Odontologia – Uefs. Orcid: 0000-0003-2996-9854. Graduada em Odontologia e mestranda em Saúde Coletiva – Uefs. Orcid: 0000-0001-9314-6970. 3Especialista em Harmonização Orofacial – Faipe; Mestra em Implantodontia – Universidade do Sagrado Coração. Orcid: 0000-0001-5438-7587. 4 Mestre em Odontologia – UFBA; Especialista em Implantodontia – ABO Salvador. Orcid: 0000-0002-1575-9592. 1 2

RESUMO  Introdução: a aplicação dos agregados agregados plaquetários

ABSTRACT 

autólogos (APA) no tratamento estético orofacial suscita

 I ntroduction: ntroduction: an application of autologous platelet

expectativas e questionamentos. Assim, o intuito

aggregates (APA) in aesthetic treatment for facial

deste trabalho foi reunir o conhecimento disponível e

rejuvenation susceptibility to expectations and questions.

analisar, a partir de uma revisão integrativa, o nível de

Therefore, the aim of this work was to gather and analyze,

evidência cientí  fi ca ca da literatura existente sobre o tema.

 from an integrative review, the level of scienti   fi c evidence in

Material e métodos: após a formulação do problema,

the current literature on the topic. Material and methods:

 foi realizada a coleta de dados dos estudos encontrados

after solving the problem, data were collected from studies

nas bases de dados PubMed, Lilacs e Portal de Periódicos

 found in the PubMed, Lilacs and Capes Journal Portal

da Capes. Os estudos que atenderam aos critérios de

databases. Studies that address inclusion and exclusion

inclusão e exclusão foram selecionados e lidos na

were selected and read. During an evaluation of the collected

íntegra. Durante a avaliação dos dados coletados,

data, each article was classi  fi ed ed according to its level of

cada artigo foi classi  fi cado cado quanto ao seu nível de

evidence, based on its study design. Then, the analysis and

evidência, a partir do seu delineamento do estudo.

interpretation of the collected data was made and, fi  and,  fi nally, nally,

Em seguida, foram feitas a análise e interpretação

 presented. Results: from the adopted adopted criteria, 23 articles articles

dos dados coletados e, por  fi m, m, uma apresentação

were selected, most of them of the non-randomized clinical

 pública. Resultados: a partir dos critérios critérios adotados,

trial and literature review. In addition, systematic review and

 foram selecionados 23 artigos, artigos, sendo a maioria do tipo

randomized clinical trials were also found. Conclusion: the

ensaio clínico não randomizado e revisão da literatura.

level of evidence in most studies is considered low. However,

 Além disso, foram encontrados estudos do tipo revisão

 APA therapy presents itself as a viable, viable, safe and capable

sistemática e ensaio clínico randomizado. Conclusão:

alternative to promote positive e ff ects ects on facial rejuvenation.

o nível de evidência cientí  fi ca ca da maioria dos estudos analisados foi considerado baixo. Todavia, a terapia

Key words – Platelet-rich plasma; p lasma; Platelet-rich fi  Platelet-rich fi brin; brin; Rejuvenation.

dos APA apresenta-se como uma alternativa viável, segura e capaz de promover efeitos positivos sobre o rejuvenescimento facial. Palavras-chave – Plasma rico em plaquetas; Fibrina rica em plaquetas; Rejuvenescimento.

FACE 2021;3(2):204-12

205

 

Caderno  CIEN

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TÍFICO

Introdução

206

Os agregados plaquetários autólogos (APA) são derivados sanguíneos obtidos após coleta e centrifugação de uma amostra de sangue total. Trata-se de um produto autólogo, atóxico e não imunorreativo 1, capaz de propor proporcionar cionar altas concentrações de leucócitos e/ou plaquetas em pequenos volumes de plasma. Com a evolução tecnológica e a diversidade dos métodos para obtenção dos APA, tornou-se necessário classificá-los em duas gerações de concentrados sanguíneos: plasma rico em plaquetas (PRP) e fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF)2. Dotados de bioatividade, os APA são capazes de otimizar a regeneração tecidual pela ação dos fator fatores es de crescimento degranulados durante o processo de ativação das plaquetas. Os fatores de crescimen crescimento to são mediadores naturais que estimulam a prolifer proliferação, ação,

verificado a popularização do uso clínico dos AP APA A em procedimentos de regener regeneração ação tecidual, tanto na Medicina como na Odontologia, dentro dentro da área da Harmonização Orofacial, visando o estímulo à sintese de colágeno e o rejuvenescimento da pele. Contudo, a existência de uma grande variedade de metodologias clínicas e a ausência de padronização dos diferentes diferentes métodos disponíveis dificultam a definição de parâmetr parâmetros os clínicos uniformes para a seleção e adoção terapêu terapêutica tica dos APA15. Diante disso, esta revisão literária teve como objetivo reunir os estudos disponíveis sobre a aplicação dos APA nos tratamentos estéticos orofaciais e verificar o nível de evidência científica dos mesmos.

migração e diferenciação celular. regulamda diversos eventos biológicos, comoLogo, o aumento permeabilidade vascular, a promoção da angiogênese, a modulação da resposta inflamatória e o estímulo à produção de fibronectina e colágeno3. Dentre os fatores de crescimento (FC) presentes nestas preparações preparações plaquetárias, os mais comuns são: fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador beta (TGF-b), fator de cresciment crescimentoo endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento epidérmico (EGF) e fator de crescimento semelhante semelhante à insulina (IGF)4. Estes FC atuam de forma sinérgica amplificando a neoangiogênese e a quimiotaxia fibroblástica, o que favorece a remodelação da matriz extracelular (MEC) e o rejuvene rejuvenescimento scimento da pele envelhe envelhecida cida5. Nesta perspectiva, a aplicação clínica dos APA tem sido relatada nos tratamentos estéticos da face. Com aplicabilidade variada, são utilizados para melhorar a qualidade da pele6, no manejo de rítides superficiais, cicatrizes de acne, pregas na solabiais profundas, defeitos faciais7 e como adjuvante de outras técnicas  de rejuvenescimento, como: microagulhamento8-9,  ablativo fracionado de CO210, lipoestrutura facial11  la s  s er  er  ablativo e carboxiterapia12.

16 e obedece O presente estudo configura-se uma revisão integrativa aos estágios em consecutivos que se encon encontram tram detalhados abaixo:

terapêutica apoia-se na existEsta existência ênciautilização de imunocompatibilidade completa, aceleração cicatricial de feridas e baixos custos 13-14. Devido a estes potenciais benefícios, tem-se

dos seguintes critérios de elegibilidade:  todos os estudos   partir a. Critérios de inclusão: todos inclusão: com dados primários em formato de artigos científicos que versaram sobre sobre a aplicabilidade,

FACE 2021;3(2):204-12

Material e Métodos

1. Formulação do problema: problema: qual  qual o nível de evidência científica das publicações existe existentes ntes sobre os agregados plaquetários autólogos aplicados à estética orofacial? orofacial? 2. Coleta de dados: realizou-se a busca das publicações indexadas nas seguintes bases de dados: PubMed/MEDLINE, Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Portal de Periódicos da Capes. Como estratégia de busca, selecionou-se os seguinte seguintess termos: “platelet rich plasma”, platelet platelet rich fibrin”, “facial  e “facial aesthetics” . Os termos rejuvenation”  e selecionados foram combinados entre entre si para pesquisa em cada base de dados, gerando ao mínimo quatro combinações não semelhantes. Os critérios de busca utilizados utiliz ados foram: somente artigos publicados em inglês, disponibilizados disp onibilizados na íntegra e de forma on-line, entre 2005 e agosto agosto de 2020, sem limite de desenho de estudo. Os resumos dos artigos encontrados encontrados foram lidos e analisados a

 

REVISÃO DA 

Literatura

os efeitos ou os resultados do uso do PRP e PRF no rejuvenescimento orofacial, e atenderam aos critérios de busca.   b. Critérios de exclusão exclusão:: artigos que não atenderam atender am aos critérios de inclusão, estudos com dados secundários, trabalhos publicados em outros idiomas e em outros anos anos que não os adotados nesta pesquisa, estudos duplicados ou repetidos em outras bases de dados e que não trataram trataram sobre a aplicabilidade, os efeitos ou resultados do uso do PRP e/ou PRF no rejuvenescimento rejuvenescimento orofacial. Os artigos que não atenderam aos critérios supracitados foram excluídos e os eleitos foram lidos na íntegr í ntegra. a. Os dados coletados dos artigos incluídos foram distribuídos em uma planilha do programa Excel for Windows, discriminando cada artigo em função dos seguintes parâmetros: parâmetr os: autoria, ano de publicação, tipos de técnica utilizada, desenho de estudo,objetivos e resultados (TABELA 1). 1). 3. Avaliação Avaliação dos dados: adotou-se, para a categorização qualitativa dos estudos em análise, a tabela de nível de evidência científica por tipo de estudo – Oxfor Oxfordd Centre for Evidence-Based Medicine, 2001” (disponível (di sponível em: https://www.cebm. ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxfordcentre-for-evidence-based-medicine-levels-ofevidence-march-2009).

4. Análise e interpretação dos dados coletados:  coletados:  consistiu na discussão dos resultados em pesquisa convencional. conv encional. Foi realizada uma análise descritiva e comparativa comparativa dos dados extr extraídos aídos dos artigos eleitos, evidenciando a relevância científica dos mesmos e os pontos divergentes ou convergentes existentes. Foram identificados fatores que afetam o tema da pesquisa e apontadas lacunas no conhecimento. 5. Apresentação pública da revisão integrativa: integrativa:   através atra vés da criação de um documento que contemple cont emple a descrição de todas as fases percorridas, perc orridas, de forma criteriosa, apresentando os principais resultados obtidos para que os leitores possam avaliar a pertinência dos procedimentos empregados na elaboração da revisão.

Resultados A partir da busca eletrônica com a combinação dos termos “Platelet-rich plasma and facial rejuvenation”, “Platelet-rich plasma and facial aesthetics”, “Platelet-rich fibrin and facial rejuvenation”  e “Platelet-rich fibrin and facial aesthetics” , foram encontrados 836 artigos nas bases de dados, sendo: PubMed (108); Periódicos da D Capes (725); Lilacs (7). Após a aplicação dos critérios de busca, este número foi reduzido para 202 artigos. Em seguida, após uma prévia leitura e análise de todos os títulos e resumos, foram selecionados 59 artigos que, aplicando os critérios de elegibilidade, resultaram em 23 trabalhos selecionados para a análise dos dados (FIGURA 1). 1). Um sumário com os artigos incluídos neste estudo pode ser encontrado nas TA TABELAS BELAS 1 E 2.

1

Fluxograma demonstrando  demonstrando  a distribuição das publicações selecionadas nas bases de dados. FACE 2021;3(2):204-12

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TÍFICO

TABELA 1 – SUMÁRIO DOS DADOS COLETADOS A PATIR DOS ARTIGOS SELECIONADOS  NO ESTUDO

DELINEAMENTO DO ESTUDO

DESFECHO

Leo MS et al (2015)3

RS

O uso do PRP combinado a outras terapias estéticas apresentou potencial terapêutico. Contudo, estudos controlados controlados são necessários para definir a eficácia.

Motosko (2018)17 CC et al

RS

O PRPfalta apresentou umos efeito positivo no rejuvenescimento Porém, padronizar métodos de preparação e aplicaçãofacial. clínica.

Alam M et al (2018)18

ECR

O PRP promoveu a melhora da textura da pele, apesar dos resultados não serem estatisticamente significantes.

Willemsen N et al (2018)19

ECR

A associação PRP + lipofilling  reduziu  reduziu o tempo de recuperação pós-operatória e melhorou o resultado estético, exceto no tratamento das dobras nasolabiais ou na elasticidade da pele.

Porwal S et al (2018)20

ECR

A combinação PRP + Dermaroller melhorou os resultados no tratamento das cicatrizes atróficas atróficas de acne e elevou o nível de satisfação dos pacientes.

ECR

O tratamento de rugas faciais com PRP + Dermaroller apresentou apresent ou resultados superiores, com um significativo aumento na espessura epidérmica.

ECR

A combinação PRP + LFCO2 teve um efeito sinérgico no rejuvenescimento facial.

ECNC

O PRP melhorou a coloraçã coloraçãoo das olheiras periorbitais, mas não foi eficaz no tratamento das rugas tipo pés de galinha.

Yuksel EP et al (2014)24

ECNC

A aplicação de PRP para o rejuvenesc rejuvenescimento imento facial foi considerada segura e eficaz.

Ulusal BG (2017)25

ECNC

O PRP + HA promoveu uma melhora progressiva e clinicamente visível na pele da face.

Scarano A et al (2012)26

ECNC

A injeção de PRF foi efetiva no rejuvenescimento facial, com efeitos positivos sobre a derme e a epiderme.

Elnehrawy NY et al (2016)27

ECNC

A correção de rugas finas com injeção de PRP resultou em uma significativa melhora clínica, especialmente das dobras nasolabiais.

Sclafani (2010)28AP

ECNC

O PRF diminuiu as dobras nasolabiais e estimulou o aumento cutâneo.

Hersant B et al (2017)29

ECNC

A combinação de PRP + HA gerou uma melhora significativa na firmeza e elasticidade da pele da face.

Cameli N et al (2017)30

ECNC

O PRP promoveu melhora na topografia, topografia, no tônus e na na hidratação da pele, agindo como um bioestimulador.

ESTUDO

Oyunsaikhan S et al (2017)21

208

Hui Q et al (2017)22 Mehryan P et al (2013)23

FACE 2021;3(2):204-12

 

REVISÃO DA 

Literatura

ESTUDO Conde ME et al al 15 (2015) Sclafani AP et al (2015)4

DELINEAMENTO DO ESTUDO

DESFECHO

RL

O PRP demonstrou potencial benéfico em várias áreas. Porém, mais estudos clínicos são necessários para comprovar a eficácia deste método. As preparações plaquetárias exibiram um efeito significativo e

RL

mensurável nos tratamentos Contudo, estes resultados carecem estéticos de maioresfaciais. evidências.

RL

O potencial terapêutico do PRP é promissor, mas os dados publicados até o momento são de baixa evidência científica.

Puri N (2015)32

RL

O uso do PRP em terapias leves, preenchimentos e mesoterapia gerou resultados significativo significativos. s. Porém, deve-se deve-se padronizar os métodos de preparação, qualidade e segurança.

Lin J et al (2018)33

RL

As preparações plaquetárias podem melhorar os resultados cosméticos do rejuvenescimento rejuvenescime nto facial. Todavia, estudos mais robustos são necessários.

Elghblawi E et al (2017)34

RL

A aplicação do PRP para o rejuvenescime rejuvenescimento nto facial e aumento da espessura da pele demonstrou ser eficaz e segura.

Karimi K et al (2019)35

RL

As aplicações da PRF solidificam seu lugar entre as terapias dos concentrados sanguíneos autólogos. Porém, mais estudos são necessários.

Gentile RD (2020)9

RL

A falta de padronização na obtenção do PRP e do PRF dificulta a avaliação de eficácia clínica e a comparação entre os protocolos de estudo.

Arshdeep MSK (2014)31

RS: revisão sistemática; ECR: ensaio clínico randomizado; ECNC: ensaio clínico não controlado; RL: revisão da literatur literatura; a; PRP: plasma rico em plaquetas; PRF: fibrina rica em plaquetas; AH: ácido hialurônico; LFCO2: laser  fracionado  fracionado de CO2.

TABELA 2 – SUMÁRIO DAS PARTICULARIDADES  METODOLÓGICAS ENTRE  OS ENSAIOS CLÍNICOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS SELECIONADOS

ESTUDO Alam M et al (2018)18 Willemsen N et al (2018)19

NÚMERO DE INTERVENÇÃO INDIVÍDUOS 25 adultos (18-70 anos)

32 adultos

Injeção intradérmica de PRP em uma bochecha Lipofilling  +  + PRP em

um lado da face

CONTROLE Injeção de solução salina estéril na bochecha contralateral

TEMPO DE ACOMPANHAMENTO Seis meses

Lipofilling  +  + solução salina estéril no lado contralateral da face

12 meses

Porwal S et al (2018)20

55 adultos (18-40 anos)

Dermaroller e injeções intradérmicas de PRP (n=27)

Dermaroller (n=28)

Um mês (após três sessões feitas em intervalos mensais)

Oyunsaikhan S et al (2017)21

19 mulheres (43-48 anos)

Dermaroller e injeções intradérmicas de PRP em um lado da face.

Dermaroller no lado contralateral da face.

Dois meses (após três sessões feitas em intervalos mensais)

Hui Q et al (2017)22

13 mulheres (30-50 anos)

Injeção intradérmica de PRP em um lado da face.

Injeção de solução salina estéril no lado contralateral da face

Três meses

FACE 2021;3(2):204-12

209

 

Caderno  CIEN

Santana CLM, da Silva AM, Rabelo VA, de Mendonça RG

TÍFICO

TABELA 3 – CATEGORIZAǠàO DOS ARTIGOS POR TIPO DE DESENHO DE ESTUDO E CLASSIFICAǠàO DOS ARTIGOS    EL DE EVIDÊNCIA   CIA CIENTÍ FICA   ICA POR TIPO DE ESTUDO (OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED  QUANTO AO NÍ VEL V N F MEDICINE, 2001) E QUANTO À HIERARQUIA DA EVIDÊNCIA PRECONIZADA POR SAVI 2009

DESENHO DE ESTUDO

N=23 (100%)

GRAU DE RECOMENDACÃO

NÍVEL DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

Ensaio clínico controlado e randomizado

5 (21,7%)

A

1B

Revisão sistemática

2 (8,7%)

B

2ª

Ensaio clínico não controlado

8 (34,8%)

–

–

Revisão da literatura

8 (34,8%)

D

5

No momento de análise dos dados, os artigos foram fora m classificados pelo nível de evidência científica científica por tipo de estudo – Oxfor Oxfordd Centre for Evidence-Based Medicine, 2001. A categor categorização ização dos artigos quanto ao desenho de estudo, correspondência entre o grau de recomendação e força de evidência científica

ausência de padronização dos processos de obtenção e aplicação clínica dos tipos de APA, o que pode induzir diferentes diferentes resultados. Desta forma, propõem a realização de ensaios clínicos controlados controlados e randomizados (ECCR) a longo prazo. Os ECCR encontrados totalizaram cinco ci nco

encontra-se detalhada na TABELA 3. 3.

A análise dos artigos incluídos nesta revisão integrativa revelou diversidade quanto ao nível de evidência científica dos estudos relativos relativos à aplicabilidade, efeitos e/ou resultados do uso dos APA no rejuvenescimento rejuvenescimento facial. Além disso, evidenciou que somente 30,4% dos artigos são constituídos por estudos com alto nível de evidência científica (ensaios clínicos controlados e randomizados, e revisões sistemáticas), enquanto o restante compõe-se de ensaios clínicos não controlados e revisões da literatura (TABELA 3). 3). A presença de heterogeneidade nas revisões sistemáticas analisadas foi considerada um viés de categorização catego rização na tabela Oxfor Oxford. d. Ainda assim, estas análises revisionais foram consideradas relevantes e classificadas como de alto nível de evidência científica, por serem instrument instrumentos os de avaliação da eficácia de estudos intervencionistas intervencionistas e/ou observacionais36. Dentre as revisões sistemáticas estudadas, duas3,17 analisaram a eficácia dos APA no rejuvenescimento rejuve nescimento da pele, quando da volumização

estudos apresentaram variação quantodeaos objetivos,e número de indivídos e tempo acompanhamento (TABELA 2). 2). Apesar desta diversidade metodológica, o modelo de pesquisa adotado caracteriza-se por ser de maior relevância para avaliar a eficácia de uma intervenção, logo há um grande impacto na prática clínica 37. Sabendo-se disso, torna-se razoável considerar que os ECCR18,22  corroboram a percepção de que a injeção intradérmica de PRP produziu melhora da aparência visual após avaliar as seguintes características clínicas: rugas, textura, firmeza, pigmentação e telangiectasias 18. Outros dois ECRR20-21 se propuseram a comparar a eficácia da terapia combinada PRP e microagulhamento (Dermaroller) com a terapia de microagulhamento sozinha, no tratamento de cicatrizes de acne20 e de rugas faciais21. Em ambos os estudos, foram realizadas três aplicações com intervalos mensais, variando apenas o tempo de acompanhamento. Os resultados mostraram que a associação do PRP ao microagulhamento microagulhamento promoveu efeitos sinérgicos positivos, melhorando os resultados no tratamento de rugas faciais21 e cicatrizes atróficas de acne, assim como no nível de satisfação dos pacientes20. Em contr contrapartida, apartida, a associação do

dérmica, melhora do tom da pele, rugas faciais, cicatrizes de acne ou em associação com enxerto de gordura, e relataram resultados positivos e promissores. promissor es. Entre Entretanto, tanto, existiam algumas limitações: lim itações:

PRP com os enxertos de gordura não demonstrou resultados frutíferos, frutíferos, apesar de ter se mostrado uma grande promessa nas pesquisas in vitro19. Na associação do PRP ao enxerto de gordura, observou-se

Discussão 210

 

FACE 2021;3(2):204-12

 

REVISÃO DA 

Literatura

redução do tempo de recuperação pós-operatório e melhora do resultado estético, porém sem vantagem em relação à elasticidade da pele ou às dobras nasolabiais19. A combinação do PRP ao laser facionado de CO2 também foi investigada. Essa associação terapêutica resultou em uma sinergia favorável ao rejuvenescimento rejuve nescimento facial, pela redução do tempo de

como de menor nível de evidência científica. De acordo com estes estudos, as prepar preparações ações plaquetárias demonstraram um efeito positivo nos tratamentos estéticos faciais15,33 e podem ser consider consideradas adas seguras e eficazes, tanto para o rejuvenescimento facial como para o aumento da espessura da pele34, podendo-se fazer o uso concomitante com terapias

recuperação, dos efeitos colaterais e das rugas, bem como aliviou os poros grossos, a pigmentação e o eritema causados pela terapia a laser 22. Grande parte dos estudos encontrados foi classificada como ensaios clínicos não controlados (ECNC), em que a amostra sofre intervenção e verificação antes do início e em vários momentos depois do tratamento. Esses estudos não possuem grupo-controle, grupo-con trole, por isso não são randomizados. Como a classificação Oxfor Oxfordd não engloba este tipo de pesquisa, as mesmas não foram classificadas quanto ao nível de evidência científica. Uma possível  justificativa para para que a maioria das publicações encontradas encon tradas tenha sido ECNC, talvez, seria o fato delas possuírem uma metodologia de menor rigidez e complexidade, quando comparadas aos ECCR37. Foram encontrados oito ECNC que, de forma geral, avaliaram a eficácia do PRP 23–25,27,29-30 ou do PRF26,28 no rejuvenescimento facial. Em relação ao PRP, esses estudos clínicos mostraram que a injeção intradérmica de PRP mostrou-se eficaz para a correção de rugas finas, especialmente dobras nasolabiais27, e para o rejuvenescimento da região periorbital, mas não para p ara rugas tipo pés de galinha23. O PRP demostrou ainda um efeito

leves, preenchimentos e mesoterapia, gerando 32 resultados sinérgicos favoráveis e significativos . Contudo, a falta de padronização dos métodos de preparação e dos protocolos clínicos 32 faz com que as indicações para o uso de PRP e/ou PRF permaneçam controversas9 e que estudos mais mai s robustos sejam necessários para validar estes benefícios15,31–33,35. Finalmente, na maioria das análises integr integrantes antes 18,23,26-27 desta revisão , a satisfação do paciente foi o parâmetro de avaliação que apresentou resultados mais expressivos, corroborando resultados encontrados na literatura23,27. Esta observação mostrou-se relevant relevante, e, pois é o indivíduo quem percebe, sente e relata a mudança no seu próprio corpo.

bioestimulador, por melhorar o tônus e a hidratação da pele30. Quando associado ao microagulhamento24, sozinho ou combinado com o AH25,29, também promoveu rejuvenescimento facial com uma melhora significativa na firmeza e elasticiadade da pele29. Apesar desta associação com o AH ser potencialmente eficaz25, ainda carece de melhor entendimento 29. Quanto à ação do PRF, os ECNC analisados demonstraram que a injeção intradérmica de PRF resultou em efeitos efeitos positivos sobre a derme 26 e epiderme , do mesmo modo que possibilitou uma melhora a longo prazo das dobras nasolabiais 28. Por fim, ainda foi relatada a capacidade de estimular o rejuvenescimento rejuvene scimento da região perioral e periorbital26. Por sua vez, as revisões da literatura contabilizaram contabilizar am oito estudos, que foram classificados

rejuvenescimento rejuven escimento facial.

211

Conclusão A partir dos resultados obtidos nesta revisão, revisão, pode-se afirmar que que o nível de evidência científica da maioria dos estudos analisados foi considerado considerado baixo. Todavia, Todavia, a análise crítica e conscienciosa do conhecimento examinado permite acrescentar que a terapia dos APA é uma alternativa viável, segura e capaz de promover efeitos efeitos positivos sobre o Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não nã o possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência Adriana Mendonça da Silva Rua General Labatut, 462 – Apto. 904 – Barris 40070-100 – Salvador – BA Tel.: (71) 99259-3016 992 59-3016 [email protected] FACE 2021;3(2):204-12

 

Caderno  CIEN

Santana CLM, da Silva AM, Rabelo VA, de Mendonça RG

TÍFICO

Referências 1.

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                                         VMCOM 

         

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     SÃO LEOPOLDO MANDIC                           

             ACESSIBILIDADE                                     

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             PROFISSIONAL DE TODOS.

   

Caderno  CIEN

 Januzzi E, Ferreira LA, Silva G, Cunha Cunha TCA

TÍFICO

214

Infiltração ção de hialuronato de sódio Infiltra na articulação temporomandibular: viscossuplementação da ATM  Sodium hyaluronate in fi  in fi ltration ltration in temporomandibular  joint: TMJ viscosupplementation viscosupplementation

FACE 2021;3(2):214-28

 

REVISÃO DA 

Literatura

Eduardo Januzzi1 Luciano Ambrosio Fereira2 Graziella Silva3 Thays Crosara Abrahão Cunha4 Recebido em ago/2020 Aprovado em mar/2021

Graduação em Odontologia – Instituto Tricordiano de Educação; Especialista em Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular bular – CFO; Especialista em Prótese Dentária e em Periodontia – APCD AP CD Bauru; Especialista em Saúde Baseada em Evidência – Hospital Sírio Libanês; Mestre em Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular – Universidade de São José dos Campos; Doutor em Saúde Baseada em Evidências – Unifesp; Mestrado Integrado em Medicina Dentária – Egas Moniz, Portugal; Coordenador do Centro de Dor Orofacial – Hospital Mater Dei. Orcid: 000-0001-6727-8099. 2 Graduação em Odontologia, especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia, e mestre em Clínica Odontológica – Universidade Federal de Juiz de Fora; Especialista em Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular Temporomandibu lar – Neon Cursos/Ciodonto; Doutor em Ciências – Universidade Federal do Rio de Janeiro. Orcid: 0000-0002-7965-6787. 3 Graduação em Odontologia – Universidade de Taubaté; Especialista em Ortodontia – Unicsul; Especialista em Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular – Neon Cursos/Ciodonto. Orcid: 0000-0002-3475-4906. 1

4

Graduação Mestra em Odontologia e doutora em–Clínica Odontológica – Universidade Federal de Uberlândia; em Ciências da Saúde Universidade FederalIntegrada de São Paulo; Especialista em Dentística – ABO; Especialista em Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular Temporomandibular – Neon Cursos/Ciodonto. Orcid: 0000-0003-2361-1157.

RESUMO

ABSTRACT 

Introdução: as disfunções temporomandibulares

Introduction: temporomandibular disorders (TMDs) are

(DTMs) são anormalidades que acometem a

abnormalities that a ff ect ect the temporomandibular joint

articulação temporomandibular (ATM) e/ou músculos

(TMJ) and/or chewing muscles. Its etiology is multifactorial

da mastigação, podendo estar acompanhadas de

and therefore requires a multidisciplinary approach.

dor, limitação da abertura bucal e sons articulares.

Viscosupplementation is a procedure performed for the

Sua etiologia é multifatorial, portanto requer uma abordagem multidisciplinar. A viscossuplementação é

management of joint TMDs. It is an in fi  in fi ltrative ltrative technique, minimally invasive, aimed at the biomechanical restoration

um procedimento realizado para o manejo de DTMs de

of the joint. Objective: to carry out a critical review of the

origem articular. Trata-se de uma técnica in fi  in fi ltrativa, ltrativa,

literature on structural and anatomical concepts related

minimamente invasiva, destinada ao restabelecimento

to TMJ, to demonstrate the technique of in fi  in fi ltration ltration of

biomecânico da articulação. Objetivo: realizar uma

sodium hyaluronate in TMJ, in addition to describing

revisão crítica da literatura sobre conceitos estruturais

the indications, contraindications and their limitations.

e anatômicos relacionados à ATM, demonstrar a

Methods: bibliographic search and clinical sequence,

técnica de in fi  in fi ltração ltração de hialuronato de sódio em ATM,

involving diagnosis, treatment plan and results achieved.

além de descrever as indicações, contraindicações e

Results: a critical and informative review of the literature

suas limitações. Métodos: levantamento bibliográ fi  bibliográ fi co co

and sequence of images that illustrate the technique

e sequência clínica envolvendo diagnóstico, plano

adopted is presented. Conclusion: viscosupplementation

de tratamento e resultados alcançados. Resultados:

of the temporomandibular joint is a safe and e ff  e ff ective ective

apresenta-se uma revisão crítica e informativa da

technique for TMJDs. Therapeutic success with this

literatura e sequência de imagens que ilustram a

technique requires mastery of the anatomy of the TMJ and

técnica adotada. Conclusão: a viscossuplementação da

associated structures, an accurate diagnosis of the various

articulação temporomandibular é uma técnica segura e

TMJ dysfunctions and an understanding of the use of the

e fi caz caz para as DTMs articulares. O sucesso terapêutico

di  ff erent erent molecular weights of sodium hyaluronate. Such

com esta técnica requer o domínio da anatomia da

knowledge is fundamental for establishing a good prognosis

 ATM e estruturas associadas, associadas, o diagnóstico preciso das

 for the management of joint joint TMD.

diversas disfunções da ATM e a compreensão do uso

Key words wor ds – Temporomandibular disorder; Temporomandibular

dos diferentes pesos moleculares do hialuronato de

 jo in t; Os te oa rt hr it is ; Vi sc os up p le me nt at io n; So di um

sódio. Tais conhecimentos são fundamentais para o

hyaluronate.

estabelecimento de um bom prognóstico para o manejo de DTM de origem articular. Palavras-chave – Disfunção temporomandibular; Articulação temporomandibular; Osteoartrite; Viscossuplementação; Hialuronato de sódio. FACE 2021;3(2):214-28

215

 

Caderno 

 Januzzi E, Ferreira LA, Silva G, Cunha Cunha TCA

CIEN

TÍFICO

Introdução A viscossuplementação da articulação temporomandibular (ATM) é uma técnica minimamente invasiva que consiste na injeção intraarticular de ácido hialurônic hialurônicoo – AH (hialuronat (hialuronatoo de sódio – HS), com o objetivo de eliminar ou diminuir a dor e de proporcionar ganho funcional articular, promovendo promov endo melhora qualitativa e quantitativa do líquido sinovial1. O cirurgião-den cirurgião-dentista tista que se propõe a realizar este procedimento deve conhecer a anatomia e biomecânica da ATM, ser capaz de realizar diagnóstico diferencial diferencial das possíveis disfunções temporomandibulares temporoman dibulares (DTM), ter domínio da técnica operatória, opera tória, saber selecionar os produtos a serem infiltrados, assim como estimar os resultados a serem alcançados.

Articulação temporom temporomandibular andibular A ATM ATM é do tipo sinovial diartrodial, com a presença de fibrocartilagem revestindo as superfícies articulares. Ela é formada por três componentes ósseos: cabeça da mandíbula, tubérculo articular e fossa mandibular do osso temporal. Um disco articular fibrocartilaginoso, presente entre entre a cabeça da mandíbula e a fossa mandibular, divide a cavidade articular em compartimentos superior e infer i nferior ior1. O disco é avascular avascular,, bicôncavo e dividido em três segmentos: banda anterior, zona intermediária e banda posterior. Posteriormente ao disco, o tecido retrodiscal retr odiscal ricamente vascularizado e inervado é delimitado superior e inferio inferiormente rmente pelas lâminas retrodiscais superior e inferior, respectivamente (FIGURAS 1)2-5.

1 216

Anatomia da articulação temporomandibular articulação temporomandibular (adaptado6). A. Vista lateral do crânio humano. B. 1. Disco articular, 2. Cabeça da mandíbula, 3. Tecido fibrocartilaginoso denso de revestimento da cabeça da mandíbula, 4. Tecido fibrocartilaginoso denso de revestimento da fossa mandibular, 5. Fossa articular, 6. Compartimento superior, 7. Compartimento inferior, 8. Tecido retrodiscal ou ligamento posterior, 9. Tubérculo articular. C. Desenho esquemático. Vista coronal do complexo cabeça da mandíbula-disco-fossa mandibular e ligamentos colaterais disco-cabeça da mandíbula. D. Desenho esquemático. Vista sagital da articulação temporomandibular e suas respectivas estruturas. FACE 2021;3(2):214-28

 

REVISÃO DA 

Literatura

Líquido sinovial O líquido sinovial que preenche os espaços intraarticulares é responsável pela nutrição, hidratação e lubrificação dos tecidos articulares. Sua quantidade e qualidade estão relacionadas à função articular de lubrificação e nutrição6-7. O colágeno e proteoglicanas estão nele dispersos, influenciando i nfluenciando a resposta mecânica do disco à compressã compressãoo8. A membrana sinovial interna da cápsula articular con contém tém células com capacidade fagocitária e imunológica, que produzem o líquido sinovial para nutrição dos tecidos avasculares avascular es da mandíbula, osso temporal e disco 8 articular . Um componente importante importante do líquido sinovial é o acido hialurônico, um polissacarídeo da classe das glicosaminoglicanas de cadeia linear, com elevado peso molecular e extremamente hidrofílico hidrofílico9. No ambiente articular, suas moléculas são sintetizadas pelos sinoviócitos B, responsáveis pela lubrificação e redução de processos de adesividade e minimização de mediadores inflamatórios, auxiliando no controle regulatório regula tório da dor e inflamação local. Em condições patológicas, a concentração concentração e o peso molecular do AH podem ser reduzidos em até 50%, tornando o líquido sinovial menos viscoso, com prejuízo nas suas propriedades9. Estudos demonstraram que a DTM articular está diretamente relacionada às alterações na quantidade e na qualidade do líquido sinovial intraarticular10.

Disfunção temporo temporomandibular mandibular A DTM compreende um termo coletivo que envolve alterações alterações nos músculos da mastigação, da ATM e/ou estruturas associadas, as quais podem estar acompanhadas de dor, limitação da abertura bucal e sons articulares11. Os indivíduos que apresentam apresen tam essas alteraç alterações ões sofrem impacto em sua qualidade de vida, com prejuízo em suas atividades funcionais e, frequentemente, alterações de humor e sono12. Sua etiologia é multifatorial, com associação de fatores genéticos, comportamentais, ambientais, emocionais, sociais e cognitivos. O bruxismo do sono e/ou vigília, o estresse e os distúrbios do sono são considerados fatores predisponentes, iniciadores e perpetuantes. O controle destas condições favorece o sucesso terapêutico a longo prazo2,13-15. Estudos epidemiológicos demonstram que a DTM é a dor crônica orofacial mais prevalente (10%

a 70% da população), sendo mais frequente em mulheres entre entre 20 e 40 anos12,16. As queixas tendem a ser leves e autolimitadas, podendo evoluir para disfunção crônica associada à perturbação do sono, fadiga, perda de apetite, dificuldade no convívio social, diminuição do desempenho laboral e do aprendizado17. Os sinais e sintomas mais frequentes frequentes da DTM incluem: dor nas regiões pré-auricular, temporal e mandibular; sons articulares, como estalos e crepitação durante durante as excursões ex cursões da mandíbula; e restrição e/ou assimetria do movimento mandibular duran durante te a abertura e/ou fechamentoo da boca. Outras queixas comuns fechament são: zumbido, tontura, cervicalgia, dificuldade de deglutição e cefaleia7. Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, o diagnóstico e a classificação das difer diferentes entes formas da DTM são divididos em dois grandes grupos, a DTM muscular e a DTM articular, com suas respectivas subdivisões2. Dentre as DTMs de origem articular, os processos degenerativos degenerativos e os deslocamentos do disco articular, com e sem redução, são as alterações mais frequentes (FIGURAS 2)2,16. O deslocamento do disco é uma condição na qual o disco articular está deslocado de sua posição anatômica em relação à cabeça da mandíbula m andíbula e ao tubérculo articular. Durante Durante a movimentação mandibular, pode ocorrer o retorno do disco à posição anatômica, frequentemente identificado por um estalido, o que caracteriza o deslocamento do disco com redução. Quando não ocorre o retorno retorno do disco, a condição é denominada “deslocamento do disco sem redução”, muitas vezes acompanhada de limitação da abertura bucal 2,18.   Já os processos degenerativos, (osteoartrose e osteoartrite) são caracterizados pela deteriorização do tecido articular e alterações ósseas de etiologia indefinida, porém associadas a traumas e envelhecimento19. A degeneração é denominada osteoartrite quando os pacientes apresentam dor associada, e denominada osteoartrose quando não há dor18. Nas condições patológicas descritas, observa-se uma diminuição do AH para aproximadamente aproximadamente 3 mg/ml no interior da cápsula articular9. Em uma cadeia de even eventos, tos, as glicosaminoglicanas desintegram-se desintegr am-se e ficam dispersas no líquido sinovial20.  A literatura descreve que mediadores inflamatórios frequentemente estão presentes em casos de osteoartritee – prostaglandina E2 (PGE2), leuco osteoartrit leucotrieno trieno FACE 2021;3(2):214-28

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TÍFICO

2 E

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F

A a D. Disfunção temporomandibular articular temporomandibular articular degenerativa representada em exame de tomografia computadorizada de feixe cônico. E e F. Exame de ressonância magnética.

B4 (LTB4), interleucina interleucina (IL) 1β, 2 e 8, interf interferon eron (IFN-γ) e fator de necrose tumoral (TNF), o que sugere o envolvimento na artralgia comumente relatada 10. Diferentes abordagens têm sido propostas para o controle destas disfunções, havendo tratamentos classificados como conservadores

Dessa forma, suas propriedades terapêuticas visam: - Recuper Recuperar ar a biomecânica biomecânica e homeostasia articular; - Restabelecer o sistema sistema de lubrificação e nutrição; - Controlar os processos degenerativos decorrentes destas condições.

(fármacos, fisioterapia, fisioterapia, placas oclusais estabilizadoras e reposicionadoras, e orientação cognitiva comportamental), comportamen tal), minimamente invasivos (viscossuplementação, (viscossuplemen tação, infiltração de cortic corticoster osteroides oides ou anti-inflamatórios não ester estereoidais eoidais e artrocen artrocentese) tese) e invasivos (artroscopia, artroplastia, artrotomia e cirurgia aberta)21-22.

A técnica está indicada para a recuperação biomecânica das articulações comprometidas pelas seguintes situações: - Deslocamento do disco articular da ATM, ATM, com e sem redução; - Osteoartrose; - Osteoartrite; - Doença articular degenera degenerativa. tiva.

Viscossuplementação da articulação Viscossuplementação temporomandibular A viscossuplementação é uma terapia infiltrativa minimamente invasiva destinada ao restabeleciment restabelecimentoo

As contraindicações da viscossuplementação na ATM relacionam-se à presença de lesões de pele no local da infiltração, infecção na ATM (artrite

biomecânico atravésno da espaço açãoaço local de com o hialuronato dearticular sódio injetado esp articular, objetivo primário de promover o restabelecimento restabelecimento das funções atribuídas ao líquido sinovial23 (FIGURA 3). 3).

infecciosa) tumores. A infiltração realizada noe compartimento superiorpode e/ouser inferior. Em um estudo de série de casos publicado recentemente, avaliando a eficácia da

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REVISÃO DA 

Literatura

3

B

Diagrama representativo das representativo das propriedades de reestruturação articular inerentes à técnica de viscossuplementação por ácido hialurônico.

219

viscossuplementação sequencial nos desarranjos internos da ATM e sintomas álgicos, observou-se que com ciclos mensais de viscossuplementação no espaço articular superior, totalizando quatro infiltrações com alternância de baixo e médio peso molecular, ocorreu a redução de dor e sintomas associados com desarranjos internos desta articulação, além de melhorar a qualidade de vida dos

inclinação de 45º (FIGURAS 5 A 7). 7). Após a inserção, injeta-se lentamente o AH (em torno de 0,8 a 1 ml). Para essa técnica, recomenda-se uma agulha de 30 G, cuja medida é de 12,7 mm, montada em uma seringa de 1 ml. A infiltração no compartiment compartimentoo inferior da ATM é um procedimento pouco realizado, devido à dificuldade de acesso. Quando necessária,

24

pacientes . Desta forma, foi proposto protocolo fundamentado na alternância de pesosum moleculares (TABELA 1 E FIGURA 4). 4) . O primeiro aspecto importante para se realizar este procedimento é a localização da ATM, que está aproximadamente cerca de 1 cm à frente do trágus. Deve-se solicitar ao paciente que abra e feche a boca algumas vezes (em média três vezes), para localizar o aspecto lateral lateral da cabeça da mandíbula. Dessa forma, é possível perceber a depressão na região pré-auricular no movimento de abertura máxima, local onde será realizado o acesso ao compartimento superior. Em seguida, é executado o movimento de compressão da pele em direção ao trágus, de forma a gerar uma dobra cutânea, importante para a orientação da inserção (parcial) da agulha no sentido posteroanterior a uma

éultrassom, recomendada a infiltração pelocom principalmente emecoguiada articulações grande degradação degradação articular e de difícil localização. A infiltração no comportamento inferior tem sido o objetivo de estudos atuais para técnicas regenerativas de alterações estruturais da cabeça da mandíbula, adesividades do compartimento inferior inferior e de deslocamentos do disco articular sem redução de difícil manejo25-26 (FIGURAS 8). 8). As reações adversas ao emprego de AH combinado a técnicas minimamente invasivas ou empregado de forma isolada são descritas e observadas como leves e transitórias. As principais queixas descritas na litera literatura tura são: desconforto local, edema ou dor no local da injeção, que se resolvem espontaneamente espontaneamen te em um curto espaço de tempo. FACE 2021;3(2):214-28

 

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TÍFICO

TABELA 1 – PRINCIPAIS MARCAS COMERCIAIS  DE VISCOSSUPLEMENTOS , CLASSIFICADOS QUANTO  AO PESO MOLECULAR E SUBSTÂNCIA ATIVA

PRODUTO

EMPRESA

ATIVO

ORIGEM

PESO MOLECULAR

Polireumin*

TRB Pharma

Hialuronato

Animal

500-730 kDa

Osteonil*

TRB Pharma

Hialuronato

Fermentação

1.000-2.000 kDa

Osteonil mini* Osteonil Plus (dobro da densidade + manitol)*

TRB Pharma

Hialuronato

Fermentação

1.000-2.000 kDa

TRB Pharma

Hialuronato

Fermentação

1.000-2.000 kDa

Suprahyal

Zodiac

Hialuronato

Fermentação

1.200 kDa

Suplasyn

Sigma Farma

Hialuronato

Fermentação

500-1.000 kDa

Merck

Hialuronato

Fermentação

1.000 kDa

Synvisc

Sanofi-Aventis

Hialuronato GF20

Semissintético

6.000 kDa

Synvisc One

Sanofi-Aventis

Hialuronato GF20

Semissintético

6.000 kDa

Fermathron

220

4

Protocolo sequencial de sequencial  de infiltração de hialuronato de sódio na ATM (adaptado24).

5 Agulha, seringa e seringa e demonstração do posicionamento anatômico.

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REVISÃO DA 

Literatura

6 Localização anatômica da área anatômica da de inserção da agulha pela obtenção de uma prega cutânea situada anteriormente ao trágus. Demonstração em modelo anatômico.

221

7 Localização da ATM,, que está ATM aproximadamente cerca de 1 cm à frente do trágus. Destaque para a formação da prega préauricular, importante referência para a inserção da agulha.

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TÍFICO

8

Infiltração guiada por guiada por ultrassom no compartimento inferior da ATM. A. Posicionamento coronal da sonda. B. Imagem de ultrassom da ATM. C. Equipamento portátil de ultrassonografia.

222

Terapia Aplicada A técnica de viscossuplementaç viscossuplementação ão demonstrada foi indicada para DTM artrogênica bilateral, com consequente consequen te limitação de abertura acompanhada de dores e ruídos articulares durante a função (FIGURAS 9). 9). Ambas as ATMs apresentavam-se com sinais osteodegenerativ osteodeg enerativos, os, caract caracterizados erizados pela presença de cistos subcontrais e perda de continuidade da cortical articular nas duas articulações, conforme conforme visualizado em imagens de tomografia de feixe cônico (FIGURA 10), 10), assim como deslocamento do disco sem redução bilateral, visualizados no exame de ressonância ressonânc ia magnética (FIGURA 11). 11). Para minimizar a carga na ATM e controlar os bruxismos do sono e de vigília constatados, foi confeccionada confeccionada uma placa estabilizadora de coberturaa total maxilar pelo cobertur p elo sistema CAD/CAM,

controle muscular e estabilidade oclusal (FIGURAS 12). 12). Preconizou-se ainda o suporte farmacológico com a prescrição de anti-inflamat anti-inflamatório ório não ester esteroidal oidal (tenoxicam 20 mg, 12/12 horas, durante 15 dias)

com recomendação de uso durante o sono. A placa foi ajustada com o objetivo de se obter contatos bilaterais bilater ais (placa/dentes mandibulares) e guias de desoclusão, proporcionando proteção articular,

procediment procedimento o dedainjeção intra-articular. A inserção agulhadefoiAHcuidadosamente realizada com o objetivo de atingir o compartimento supradiscal, através da penetração de 12 mm da

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associado a relaxan relaxante te muscular (ciclobenzaprina 10 mg, duas horas antes de dormir, durante durante 30 dias) e programa fisioterápico, para controle de suporte da artralgia e resgate mecânico), FIGURAS 13. 13.

Passo a passo Sob acomodação da paciente, foi realizada a assepsia da região pré-auricular com álcool a 70% e povidona. Utilizou-se lidocaína (1,8 ml) sem vasoconstritor para bloqueio anestésico intraarticular da ATM. Após anestesia, selecionou-se uma seringa de 1 ml/cc e agulha de 12,7 mm (30G) para o

 

REVISÃO DA 

Literatura

9

Limitação de abertura bucal abertura bucal pré-intervenção – exame físico.

10

11

Tomografia computadorizada de computadorizada  de feixe cônico da ATM bilateral (pré-tratamento).

223

Imagem de ressonância  ressonância  magnética da ATM bilateral (pré-tratamento) revelando deslocamento dos discos articulares bilateralmente.

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agulha em região situada anteriormente ao trágus, posteriormente à cabeça da mandíbula, com o paciente em posição de abertura bucal máxima e estabilizada (foram utilizadas espátulas de madeira descartáveis empilhadas entre os incisivos, para manutenção da abertura em torno de 30 mm). A direção da agulha, de posterior para anterior,

injeção do produto em vaso sanguíneo ou na porção vascular do tecido retrodiscal. Desta forma, 1 ml de HS foi injetado no compartimento supradiscal da ATM direita e depois da ATM esquerda (FIGURAS 14 A 16). 16). Após a infiltração, foram realizados movimentos excêntricos mandibulares e o paciente foi submetido a um programa fisioterápico para o

obedeceu uma inclinação de 45º. Após a inserção, aspirou-se a agulha para confirmação da não

resgate biomecânico.

12 224

Confecção de placa estabilizadora placa estabilizadora de cobertura total maxilar.

13

Protocolo  fisioterápico. Protocolo FACE 2021;3(2):214-28

 

REVISÃO DA 

Literatura

Como método de avaliação e acompanhamento, verificou-se a amplitude de abertura e a intensidade da dor articular no dia seguinte às sessões de viscossuplementação, que ocorreram com intervalos mensais durante quatro meses. Neste período, optou-se pelo protocolo de alternância de HS com diferentes diferen tes pesos moleculares: 500 kDa a 750 kDa e

principalmente quando se utiliza a alternância de pesos moleculares1,20-23. Dessa forma, as pesquisas corroboram corr oboram para a hipótese de que a injeção de AH exógeno ex ógeno de peso molecular menor (0,5 a 1 x 106 Da) permite a passagem dessa molécula do meio intra-articular para o meio intercelular, intercelular, estimulando os sinoviócitos do tipo B a produzir AH endógeno –

100 kDa a 2.000 kDa (FIGURAS 6). 6). Ao final do tratamento, constatou-se o completo restabelecimento restabelecimen to das funções mandibulares da abertura bucal, assim como a ausência álgica sob a palpação articular. O acompanhamento após seis, 12, 24, 36 e 48 meses da primeira consulta evidenciou evidenciou estabilização do quadro (FIGURA 17). 17).

fenômeno denominado viscoindução. Por outro lado, o AH exógeno exógeno de peso molecular maior (> 2,3 x 106 Da) apresenta um efeito protetor mais expressivo, aumentando a viscosidade do líquido sinovial, fenômeno denominado viscoproteção27-28. Em diversos estudos, com distintos diagnósticos diagnósticos da DTM articular, são encontrados bons resultados da viscossuplementação para o alívio de sinais e sintomas, e no restabelecimento da funcionalidade mandibular. Esses resultados são descritos quando a técnica é realizada como terapia isolada, porém aprimorados na combinação com outros procedimentos, como aqueles considerados não invasivos: fisioterapia, fisioterapia, farmacologia, automanejo de hábitos parafuncionais e uso da placa estabilizadora1,29.

Discussão A viscossuplemen vi scossuplementação tação tem sido referenciada referenciada por promover a restauração das propriedades reológicas do líquido sinovial, atrav através és da diminuição da expr expressão essão gênica de mediadores inflamatórios e de metaloproteinases, metaloproteinases, por meio da estimulação da prolifer proliferação ação de condr condrócitos ócitos e pela produção de AH pelos sinoviócitos (viscoindução), (viscoindução),

14

Assepsia e spray  anestésico  anestésico de cloreto de etila. FACE 2021;3(2):214-28

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Viscossuplementação com hialuronato de sódio – Viscossuplementação com compartimento superior da ATM.

Viscossuplementação bilateral da ATM – Viscossuplementação bilateral compartimento superior.

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A

B

C

D

E

F

G

H

 Tomografia computadorizada da computadorizada da aticulação temporomandibular bilateral. FACE 2021;3(2):214-28

 

REVISÃO DA 

Literatura

Em algumas articulações submetidas à técnica, pode-se observar um leve abaulamento na região articular correspondendo correspondendo à expansão da cápsula, o que evidencia o acesso correto deste respectivo compartimento. compartiment o. O edema apresentado é transitório e diminui gradualmente através através do espalhamento do AH obtido pelos movimentos de abertura e fechament fechamentoo

De forma geral, o acesso ao compartimento superior da ATM tem demonstrado resultados favoráveis relacionados à regeneração cortical, controle contr ole álgico, reabilitação biomecânica, contr controle ole do som articular, dentre outros. O acesso ao compartimentoo supradiscal apresenta vantagens compartiment técnicas por ser mais superficial e possuir boas

da boca, o que facilita a perfusão p erfusão tecidual e minimiza a sensação comum e inócua de peso na articulação. Posteriormente ao procedimento, recomenda-se orientações orientaçõ es de autocuidados, dieta e progr programa ama fisioterápico ao paciente30. Para a seleção dos d os produtos para infiltração, deve-se sempre ter em mente o objetivo terapêutico e suas características específicas, uma vez que as propriedades bioquímicas promov promovem em a viscossuplementação, viscossuplemen tação, viscoindução e viscopro viscoproteção. teção. Cabe ao profissional compreender compreender que os produtos se diferem pelos pesos moleculares, densidade, viscosidade e componentes adjuvantes. Para o sucesso da técnica, torna-se indispensável conhecer as características de cada produto para estabelecer protocolos de tratamento individualizados. Vale ressaltar que a técnica da viscossuplementação pode e deve ser associada a programas fisioterápicos bem estabelecidos, em prot protocolos ocolos pré e pós-infiltração que maximizam os resultados do resgate biomecânico. biomecânico. Quanto ao acesso aos espaços articulares, tem se preconizado prec onizado a infiltração no espaço superior na maior parte dos estudos científicos, uma vez que o acesso ao espaço inferior é considerado complexo e dependente de visualização em tempo real,

referências anatômicas, e demonstra pouco risco às injeções na ATM.

como possibilita a imagem por ultrassonografia29.  Mesmo ecoguiada, a técnica de infiltração no espaço inferior exige um treinamento apurado do operador, tanto para realizar o procedimento de infiltração quanto para o manejo e interpretação das imagens. Novos estudos têm sido realizados com o objetivo de se estabelecer um prot protocolo ocolo de acesso ao compartimento inferior da ATM, através de um planejamento tomográfico tomográfico realizado a partir de medidas anatômicas pré-estabelecidas. Mais estudos devem ser realizados para confirmação e padronização da técnica.

publicação deste trabalho. Nós, ou osou membros de nossas não recebemos honorários de consultoria fomos pagos comofamílias, avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não nã o possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Conclusão Devido às características mecânicas e metabólicas do ácido hialurônico, a técnica da viscossuplementaçãoo isolada ou em combinação com viscossuplementaçã outras intervenções apresenta excelente propriedade terapêutica, terapêu tica, tornando-se uma ex excelente celente opção de tratamento conservador e minimamente invasivo. Trata-se de um procedimento seguro e de boa previsibilidade, sendo rec recomendado omendado no tratamen tratamento to do deslocamento do disco com e sem redução, agudo e crônico, para osteoartrose, osteoartrite e doença articular degenerativa da ATM. Quando utilizada em quatro ciclos mensais de infiltraç infiltrações ões no espaço articular superior, com alternância de baixo e médio peso molecular, tem apresentado bom prognósticoo para minimizar prognóstic mi nimizar quadros álgicos, melhorar a biomecânica, promover ganho estrutural e melhora da qualidade de vida dos pacientes. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a

Endereço para corespondência Eduardo Januzzi Av.. Prudente de Moraes, 287 – Sala 703 – Cidade Jardim Av 30350-093 – Belo Horizonte – MG Tel.: (31) 3342-2421 334 2-2421 [email protected]

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Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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30.

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Mudando a face da

ODON TOLOGIA

PLLA e o laser : como potencializar o colágeno?

Coordenador:

Hermes Pretel

Vamossobre dar continuidade à continuidade abordagem bioestimulação à de colágeno, mas desta vez com um biomaterial. Diferentemente da coluna anterior, em que foi apresentado o PRF autógeno, agora será mostrada uma novidade no mercado brasileiro: o bioestimulador Elleva. E lleva. Juntamente Juntamente com o Sculptra, são os dois produtos atualmentee disponíveis à base de ácido atualment poli-L-lácticoo (PLLA) poli-L-láctic (PLL A)1. Polímeros do ácido láctico são usados há muito tempo em diferentes diferentes aplicações na área da Saúde, como em pinos, placas, fios de sutura, biomateriais de enxerto, bioestimulador de colágeno, entre outras aplicações. Porém, no caso do produto Elleva (que é um bioestimulador de colágeno), juntamente

Mestre e doutor em Ciências Odontológicas, e professor colaborador do Programa de pós-graduação em Ciências Odontológicas – FOAr/Unesp; Professor e diretor – REO Group; Professor – Nupen; Habilitado pelo Conselho Federal de Odontologia em Laser  na  na Odontologia; Especialista em Harmonização Orofacial pelo CFO; Membro câmera técnica em Harmonização Orofacial do Crosp. Orcid: 0000-0002-8077-1133.

com as partículas ácido poli-L-láctico, também apresentadeem sua poli-L-láctic composiçãoo, a carboximetilcelulose e o manitol não pirogênico, pirogênic o, que auxilia no processo de liofilização do produto final. O mecanismo de ação da neocolagênese neocolagên ese consiste na estimulação do fibroblasto devido à resposta inflamatória tecidual causada pelo biopolímero. O polímero é degradado em monômetros de ácido láctico através de uma hidrólise não enzimática e, por fim, é metabolizado em gás carbônico e água. Nesse processo de degradação, são recrutados tanto macrófagos como células multinucleadas, linfócitos e fibroblastos. A resposta, então, é um encapsulamento com delgada formação de colágeno que, ao longo do tempo, vai se organizando para formar o colágeno tipo I2. Na escala de evolução, o PLLA para uso estético teve aprovação no final do século 20. De lá para cá, ocorreram ocorreram evoluções no quesito reconstituição eanos, técnicas aplicação.apresentou-se Por muitos esse de biomaterial apresent ou-se em forma de pó liofilizado, l iofilizado, inicialmente conhecido por New-fill e depois por FACE 2021;3(2):229-33

229

 

A

B

Mudando a face da

ODON TOLOGIA

lizada.. A. Sculptra 1. Amostra liofilizada em pó. B. Elleva floculada.

230

Sculptra. O produto é técnico-dependente e exige do profissional conhecimento para efetuar uma perfeita hidratação, realizada com água de injeção. Essa reconstituição demanda tempo de descanso entree 24 e 72 horas, a fim de melhorar o processo entr de reconstituição reconstituição e facilitar a técnica de aplicação, evitando possíveis entupimentos de cânulas ou agulhas. Porém, a fim de minimizar essa questão, um novo modo de liofilização foi apresentado: desta vez, floculado. Ele surgiu em 2017 com o Gana V, produto precursor do Elleva e posteriormente lançado no Brasil em 2020 pela empresa Rennova, no intuito de facilitar esse processo de rec reconstituição onstituição (FIGURAS 1 A 3). 3). Com o avanço tecnológico, esse processo reduziu o tempo de hidratação para uma hora, possibilitando um procedimento mais eficiente. Atualmente, um sistema de agitação do tipo mixer  com   com frequência de 40 Hz diminuiu o tempo de hidratação para

60 segundos. O processo evidencia uma maior facilidade no quesito rec reconstituição, onstituição, melhorando a homogeneização da solução e reduzindo o tempo de hidratação3 (FIGURAS 4 E 5). 5). Muito importante é sempre realizar o processo de reconstituição somente somente com água de injeção. Toda vez que forem aglutinados sais à solução final, há uma tendência de formação de grumos  do polímero com o sal, o que dificulta a clusters  do aplicação. Caso o profissional opte por adicionar sal anestésico à solução, a sugestão é que a incorporação seja realizada somente no ato de aplicação e, de preferência, diretamente na seringa. A concentração recomendada rec omendada é de aproximadamen aproximadamente te 0,3% de lidocaína com vasoconstritor. Vale ressaltar que a lidocaína apresenta uma poten potente te ação vasodilatador vasodilatadora, a, assim o vasocons vasoconstritor tritor tem uma importante im portante ação na durabilidade da ação anestésica.

A

oculada do  do Elleva sendo reconstituída com 2. A. Amostra floculada água de injeção. B. Imediatamente após a reconstituição, o floco aparece se dissolvendo para formar a solução. FACE 2021;3(2):229-33

B

 

produto Elleva, evidenciando 3. PLLA no produto Elleva, o tamanho das partículas.

231

tipo mixer  para  para 4. Agitador do tipo  reconstituição em 60 segundos do Elleva.

reconstituição  5. Fluxo da reconstituição  do Elleva.

FACE 2021;3(2):229-33

 

 

Mudando a face da

ODON TOLOGIA

Quanto à ação anestésica, a sugestão é, na preparação prepar ação do paciente para aplicação do PLLA, fazer um botão anestésico nos pertuitos onde será realizado o procedimento. Há uma novidade no mercado médico-odontológico: médico-odontológico: a seringa carpule descartável Jetclean, Jetclean, que foi desenvolvida pela empresa ViconMed e que proporciona segurança e proteção tanto ao profissional quanto ao paciente (FIGURA 6). 6).

Dando sequência ao tratamen tratamento, to, realiza-se então a aplicação do bioestimulador. Uma dica clínica é fazer sempre a técnica de retroinjeção no modo espalhamento ou fanning  com,  com, no máximo, 0,15 ml a 0,20 ml para diminuir a possibilidade de sobrec sobrecorreção orreção e acúmulo de material – evidenciado por possíveis grânulos –, e evitar sempre regiões com musculatura mímica dinâmica, como as orbiculares (FIGURA 7). 7). Um problema que pode ocorrer de maneira recorrente nessa etapa é o possível entupimento de cânulas 25G, 22G, 21G 21 G ou 18G. Para eleger a marca e o calibre da cânula, é preciso considerar considerar como foi realizado, por exemplo, a reconstituição. reconstituição. Ao optar pelo Elleva utilizando o método do mixer  em  em 60 segundos, pode-se trabalhar com a cânula Rennova 25G. Caso a reconstituição seja realizada manualmente em uma hora, é melhor utilizar a cânula Rennova 22G.

232 botão anestésico na região 6. Aplicação de botão anestésico determinada do pertuito com a seringa Jetclean.

clínica do Elleva em subcutâneo. 7. Aplicação clínica do

FACE 2021;3(2):229-33

   

Isso gera um controle mais efetivo na injeção. É importante ressaltar que, ao comparar cânulas de marcas diferentes do mesmo calibre, tanto a parede interna quanto quanto a abertura para saída de material podem ter grandes diferenças de tamanho, o que facilita ou dificulta muito o procedimento (FIGURA 8). 8). Terminado o bioestimulador, realiza-se a

bioestimulador. Assim, aplicamos 2 J de laser  vermelho  vermelho com 100 mW de potência por região. região. Logo após o  vermelho, finaliza-se fazendo uma varredura laser  vermelho, com fotobiomodulação âmbar com infravermelho, com a finalidade de estimular os ribossomos, que são as organelas responsáveis pela síntese de proteínas nos fibroblastos. Essa aplicação é realizada em cinco

laserterapia. A função do laser  é  é biomodular o processo inflamatório que ocorrerá no paciente, tanto pelo trauma da aplicação como pela ação do

minutos, fazendo uma rotação em toda a face1  (FIGURA 9). 9). Após a aplicação nas regiões de escolha, é importante fazer uma vigorosa massagem para homogeneizar o produto. Essa massagem deve ser realizada também pelo paciente por, pelo menos, cinco dias e mais de uma vez ao dia. d ia. É de suma importância que ela seja indicada ao paciente e que ele finalize essa etapa do tratamento. Por fim, o tratamento completo deve contemplar o ciclo da degradação d egradação do biomaterial biomaterial e da formação da neocolagênese. Assim, dependendo do grau de flacidez do paciente, realiza-se duas ou três sessões de estímulos. O intervalo de aplicação entre as sessões deve respeitar aproximadamente 45 dias a 60 dias. Um estudo demonstrou um aumento de 4 mm a 6 mm de espessura na derme 4. Diferentes autores na literatura têm evidenciado, com estudos clínicos prospectivos, prospectivos, uma duração média de dois anos nos efeitos de bioestimulação5-6. Essas litera literaturas turas corroboram a efetividade do tratamento, que cada vez mais é buscado pelo paciente de Harmonização Orofacial.

A

parede e luz das 8.  Detalhe da parede e cânulas 22G. A. Rennova. B. Soft fill.

B

Referências 1.

2.

3.

4. 5.  Fotobiomodulação com  com 9. Fotobiomodulação âmbar e infravermelho.

6.

Pretel H, Cação I. Harmonização orofacial: toxina botulínica, prePretel enchedores orofaciais e fototerapia (1a ed.). São José dos Pinhais: Editora Plena, 2016. p.188. Silva RMSF, Félix G. Uso do ácido poli-L-láct poli-L-láctico ico como restaurador de volume facial. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica 2013;28(2):223-6. Machado Filho CDAS, Santos TC, Rodrigues APLJ, Cunha MG. Poly-L-lactic Poly-L -lactic acid: a biostimulating agent. Surg Cosmet Dermatol (Impr.) 2013;5(4):345-50. Lowee NJ. Optimizing poly-L-lactic acid use. J Cosme Low Cosmett Laser Ther 2008;10(1):43-6. Fitzgerald R, Vleggaar D. Facial volume restor restoration ation of the aging face with poly-l-lactic acid. Dermatol Ther 2011;24(1):2-27. Mazzuco R, Hexsel D. Poly-L-lacti Poly-L-lacticc acid for neck and chest rejuvenation.. Dermato venation Dermatoll Surg 2009;35(8):1228-37.

FACE 2021;3(2):229-33

233

 

 

Inter

FA CE

Aumento da dimensão vertical de oclusão

Diagnóstico e ferramentas iniciais para condução de casos multidisciplinares – parte 2

Na edição anterior, anterior, falamos sobre os grandes benefícios do aumento da dimensão vertical de oclusão (DVO) através através da utilização de restaurações de resina composta fixadas de forma adesiva nos dentes posteriores1. Foi explorado, entre outros pontos, como esta opção de técnica pode facilitar a criação de

234

Coordenadores:

Messias Rodrigue Rodriguess FACE 2021;3(1):82-5

Especialista em Ortodontia e professor do curso de especialização em Ortodontia – Unitau; Mestre em Radiologia – Unicamp; Idealizador da técnica Straight-Wire Simplificada; Autor do livro Técnica SSW . Orcid: 0000-0003-1738-9596.

espaços entre as arcadas, favorecendo a execução de casos multidisciplinares envolvendo envolv endo a Ortodontia e a Odontologia Restauradora. No entanto, cabe frisar que todo artifício tem um grau de limitação e que isso i sso não é diferente diferente em casos de aumento da dimensão vertical de oclusão. Um ponto importante a ser salientado é que o aumento da DVO, seja através de levantes posteriores ou mesmo anteriores, sempre fará com que a mandíbula realize um movimento de

Oswaldo Scopin de Andrade

Mestre e doutor em Clínica Odontológica e Prótese Dentária – Unicamp; Pósgraduação em Prótese e Oclusão – NYU College of Dentistry, EUA; Coordenador do curso de especialização em Odontologia Estética – Centro Universitário Senac/SP Senac/SP.. Orcid: 0000-0002-0857-4629.

 

rotação no sentido horário. Este movimento da mandíbula geralmentee é benéfico geralment b enéfico,, pois a maioria dos pacientes que opta pelo aumento da DVO apresenta diminuição da mesma, devido à conjunção de alguns fator fatores, es, como: desgastes, perdas precoces e atividades parafu parafuncionais. ncionais. Estes pacientes com a dimensão diminuída têm características faciais bem definidas, como sulco mentolabial profundo e mento protruído, e que são amenizadas imediatamente após o aumento da DVO, na maioria dos casos (FIGURA 1). 1). Porém, Poré m, há um fator muitas vezes menosprezado quando se realiza um planejamento integrado, que é a relação entre o selamento labial e a profun profundidade didade do sulco mentolabial. Por exemplo, um paciente com sulco nasolabial raso e mento retruído retru ído terá um selamento labial “duvidoso” ou no limite da perda – neste caso, o aumento de DVO deve ser descartado i mportante entender entender isso, pois não há h á um (FIGURAS 2). 2). É importante artifício sequer que justifique a perda do selamento labial passivo, já que a ausência desta condição automaticamente induz à deglutição atípica e a uma posição mais protruída da língua em repouso, que são os principais fator fatores es etiológicos da mordida aberta. 1. Perfil lateral mostrando lateral mostrando uma paciente com

“perda” de dimensão vertical de oclusão (DVO).

235

A

B

2. A. Perfil esquemático evidenciando esquemático evidenciando a ausência de sulco mentolabial e lábios com toque passivo, sem

pressão, que levaria à perda de contato com o aumento de DVO. B. Perfil esquemático evidenciando a presença de sulco mentolabial profundo com interposição labial com pressão, típico de DVO diminuída.

FACE 2021;3(2):234-6

 

 

Inter

FA CE

Nessa linha de raciocínio, um dado muito importante a ser observado antes de fazer o aumento da DVO é a análise facial. Ou seja, observar a proporção entre a altura facial anteroinferior e a altura facial anterior média, que deve guardar a proporção proporção de 2 um para um (FIGURA 3) .

236

3. Ilustração Ilustração de  de um perfil (vista lateral) mostrando

a proporção facial considerada ideal.

Obviamente, em qualquer caso em que o aumento de DVO seja planejado, há vários fatores fatores a serem observados e analisados. A Odontologia atualalteração envolve envolve o conhecimento de diversas áreas e qualquer que mude o selamento labial pode alterar drasticamente drasticamente todo o sistema, desencadeando alterações estéticas e fisiológicas indesejáveis. Por isso, deve-se enfatizar que a análise facial não tem somente valor estético, estético, sua importância engloba também função e fonética, impactando casos multidisciplinares nos quais as disciplinas de Ortodontia, Odontologia Restauradora Restauradora e Harmonização Facial estão envolvidas.

Referências 1.

2. FACE 2021;3(2):234-6

Rodrigues M, Scopin O. Aumento da dimensão vertical de oclusão  – diagnóstic diagnósticoo e ferr ferramen amentas tas iniciais iniciais para para con condução dução de casos casos multimultidisciplinares – parte 1. Revista Face 2021;3(1):86-8. Rodrigues M. Técnica Straight Wire simpli simplificada ficada (1a ed.). Maringá: Dental Press Editora, 2004.

 

 

Se um FACE Congress já era bom, imagina dois.

São Paulo  e Salvador  vão sediar duas edições do evento que está se consagrando no Brasil por oferecer práticas validadas no universo da Harmonização Orofacial.

Em comum, um  temário atual, grandes mestres, excelente exposição promocional  com mais de 35 empresas e integração total com colegas apaixonados por Estética. A diferença entre os dois é apenas o sotaque. Você pode escolher o caipira dos paulistas ou o arretado dos baianos. Se 󿬁car na dúvida, vai nos dois.

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Estética

BRAN CA

Desafios da cimentação PARTE 1

238

Coordenador:

Luis Felipe J. Schneider

Quando o assunto é a reintegração do sorriso à face, imediatamente vêm à mente as possibilidades restaur restauradoras adoras que dispomos na prática odontológica. Há muitas dúvidas sobre o processo de cimentação adesiva – e não é para pouco, pois são quase sete mil combinações possíveis (FIGURA 1), 1), sendo que muitas não estão indicadas. Aqui serão apresentadas apresen tadas algumas estra estratégias tégias de compreensão para simplificar o entendimento entendimen to ou, ao menos, reduzir a quantidade de dúvidas a respeito do processo de cimentação adesiva de peças cerâmicas.

Professor associado – FO/UFF; Professor  – Universidade Veiga Veiga de Almeida; Doutor em Materiais Dentários – FOP/Unicamp; Doutorado sanduíche – Oregon Health & Science University (EUA); Pós-doutor em Biomateriais – Universidade de Manchester, Inglaterra; Pesquisador – Faperj. Orcid: 0000-0002-7154-8845.

1. O primeiro passo é procurar compreender o substrato sobre o qual será aderido e compre compreender ender as necessidades de cada um. Por isso, é fundamental o planejamento prévio do caso. 2. Pode parecer chato ou enfadonho, mas saber a diferen diferença ça básica entre fases amorfa e cristalina é mais simples do que se imagina, e é crucial para compreender compreender a seleção do material restaurador restaurador e o processo de cimentação adesiva (FIGURA 2). 2). a) Componente amorfo: a estrutura atômica está arranjada de maneira aleatória, sem forma (“a”: sem; “morfo”: forma), sem organização. De maneira simplista, as cerâmicas amorfas possuem baixa resistência mecânica, mas excelentes características estéticas e são solubilizadas pelo ácido fluorídrico (FIGURA 3). 3). b) Componente cristalino: possui estrutura atômica perfeitamente arranjada, alta resistência mecânica, baixa capacidade de transmissão de luz e não é solubilizada pelo ácido fluorídrico.

 

1. Combinações possíveis em possíveis em cimentação adesiva.

239

2. Diferença entre componentes entre componentes amorfos e cristalinos.

de condicionamento condicionamento pelo  pelo ácido fluorídrico é um fator 3. A possibilidade de 

crucial no processo de seleção da estratégia de união a materiais cerâmicos.

FACE 2021;3(2):238-41

 

 

Estética 

BRAN CA

240

3. Após compr compreender eender as difer diferenças, enças, fica mais fácil entender os três grandes grandes grupos cerâmicos existentes para aplicação em Odontologia. Pode surgir dúvida em relação aos processos de manufaturaa (se a cerâmica é injetada, manufatur fresada, aplicada sobre refratários refratários

de mascaramento de substrato). Podem ser condicionadas com ácido fluorídrico e silanizadas. Assim, devido às características de alta capacidade de adesão e transmissão de luz, opta-se pelo uso de agentes de cimentação totalmente

etc.), mas isto é o de menos no entendimento básico do processo de adesão. Apesar de estudos in vitro apresentare  apresentarem m possibilidades de pequenas variações em função do processo de manufatura (em termos de tempo de aplicação de um ou outro componente etc.), o caminho para a correta seleção do protocolo de cimentação já está bem adiantado. Os três grandes grupos podem ser representados conforme ilustra a FIGURA 4: 4: a) Cerâmicas vítreas: aquelas com baixo conteúdo conteúdo de cristais e que apresentam excelente capacidade de transmissão de luz (por consequência, também possuem baixa capacidade

fotoativáveis, seja o cimento do tipo veneer , a resina composta modificada termicamente para ter sua viscosidade reduzida ou, como última opção, a resina do tipo flow   (que normalmente contrai muito). b) Vidros reforçados: possuem uma matriz vítrea amorfa, sobre a qual é adicionada uma quantidade razoável razoável de cristais. Assim, dependendo do tipo de cristal incorporado, incorporado, poderá apresentar variações em termos de translucidez, resistência resistência etc. – porém, dentro de uma faixa na qual é possível realizar o condicionamento com ácido fluorídrico. Assim, este tipo de cerâmica pode ser classificado como

4. Sistemas cerâmicos disponíveis cerâmicos disponíveis para a prática odontológica.

FACE 2021;3(2):238-41

 

um grande “coringa”, “coringa”, pois, além da possibilidade de adesão, apresen apresenta ta características caracter ísticas óticas satisfat satisfatórias. órias. Será com base no grau de opacidade/ espessura desta cerâmica que o profissional selecionará o agente de cimentação. Em casos com até 1,5 mm

alta opacidade faz com que o agente cimentantee seja de ativação química cimentant (com baixa disponibilidade e cada vez mais em desuso) ou dual. Desta forma, o profissional deverá considerar o uso de agentes capazes de promover adesão química a óxidos metálicos,

de espessura e que a passagem de luz é possível, recomenda-se o uso de materiais ativados exclusivamente pela luz. Naqueles de maior opacidade/ espessura, deve-se optar por agentes de cimentação do tipo dual (mas que não sejam autoadesivos, autocondicionantes etc.). c) Cerâmicas policristalinas: formadas por cristais em quase sua totalidade, sendo as cerâmicas à base de zirc zircônia ônia o grupo mais representativo atualmente. Se por um lado esta categoria é altamente resistente em termos de propriedades mecânicas, por outro não é passível de condicionamento por ácido fluorídrico. Além disso, sua

seja por um modificador de superfície à base de monômeros fosfatados fosfatados (os primers  de  de zircônia) seguido de um cimento resinoso dual tradicional ou pelo uso de cimentos autoadesivos autoadesivos que possuem este mesmo tipo de agente fosfatado em sua composição. Para facilitar o entendimen entendimento, to, abaixo, um quadro simplificado mostra as opções disponíveis para cimentação adesiva para prepar p reparos os realizados exclusivamente sobre o esmalte dental (FIGURA 5). 5). Na próxima edição, serão exploradas exploradas as possibilidades de cimentação de peças prot protéticas éticas ao substrato dentinário.

241

5. Estratégias de cimentação de cimentação de peças

cerâmicas sobre o esmalte dental.

FACE 2021;3(2):238-41

 

Estética do 

PERIO DONTO e PERI-IM PLANTAR

A importância do tecido queratinizado ao redor de implantes Muitas dúvidas ainda existem ainda existem sobre a importância do tecido mole ao redor dos implantes a manutenção da saúde e estética peri-implantar. Sabe-se que apara reabilitação de qualidade e longeva apresenta apresen ta diversos fatores para seu sucesso, desde o implante bem posicionado no arco, a prótese com excelente adaptação e o tecido mole de qualidade. Neste sentido, diversos estudos trazem a discussão sobre a necessidade da mucosa peri-implantar queratinizada. Sua presença tem sido relacionada à capacidade do paciente realizar adequadamente a higiene bucal ao redor dos implantes e, consequentemente, consequentemente, reduzir a chance de desenvolv desenvolver er mucosite e peri-implantite1. Assim, prepar preparamos amos algumas questões a serem respondidas para auxiliar no dia a dia clínico e elucidar alguns tópicos relacionados a esse tema.

242

Coordenador:

Marcelo Faveri

1. Qual a diferença entre altura e espessura de mucosa queratinizada? Altura da mucosa queratinizada queratinizada peri-implantar é a distância no sentido ápico-coronal do tecido queratinizado, da margem mucosa até a linha mucogengival. Já a espessura é uma medida tomada no sentido horizontal, a partir do epitélio oral em direção à porção mais próxima ao implante, em diferentes diferentes alturas da mucosa peri-implantar – podendo ou não ser queratinizada e ainda variando conforme o tipo do implante instalado2. Tem sido sugerida que uma faixa de 2 mm seja adequada para a manutenção da saúde e estética peri-implantar.

Mestre em Periodontia – UnG; Doutor em Ciências Biomédicas – USP; Pós-doutor em Periodontia – Instituto Forsyth/Universidade de Harvard (EUA). Orcid: 0000-0002-9830-1391.

   

2. Qual a espessura adequada de mucosa peri-implantar? Sua espessura está relacionada principalmente à estética peri-implantar2, mas

tridimensional adequado do implante dentro do rebordo; 2) conexões protéticas que permitam higiene pessoal; 3) espaço interimplan interimplante/dent te/dentee adequado.

 já estev esteve associada ao volume de remodelação remodelação 3, situação óssea aoe redor do pescoço do implante observada para diferentes conexões protéticas quando as dimensões da mucosa queratinizada queratinizada 4 são reduzidas . Revisões sistemáticas verificaram que a presença da papila entre implantes parece ser mantida no caso de uma mucosa periimplantar mais espessa5 e, conforme observado mais recentemente, uma mucosa com espessura inferior a 2 mm é consider considerada ada fina2.

Sua presença é assunto controverso, entretanto há estudos que sugerem que tão importante quanto a presença de faixa de mucosa queratinizada, queratinizada, bem como a altura mínima de 2 mm6, é a altura dos componentes protéticos. Isso porque, aparentemente, em um estudo clínico, pilares mais altos propiciar propiciaram am menor remodelação da crista óssea em até um ano de carga em implantes com hexágono interno e plataforma switching , mesmo em rebor rebordos dos nos quais a espessura da mucosa queratinizada foi de até 2 mm7.

3. É a mucosa queratinizada queratinizada que determina a previsibilidade da manutenção da saúde peri-implantar? Parece que a presença da mucosa queratinizada peri-implantar pode estar associada à melhor manutenção m anutenção dos pacientes pacientes reabilitados com prót próteses eses implantossuportadas1. Também parece ocupar uma posição preponderante nas questões estéticas relativas às deficiências do rebor rebordo do ou compensação pela tábua óssea vestibular fina2. Mas é muito importante compreender compreender que a sua presença faz parte dos requisitos necessários para o sucesso das reabilitações, como: 1) posicionamento

4. Diferentes conexões protéticas permitem diferentes alturas de mucosa peri-implantar,, mantendo a mesma peri-implantar qualidade de saúde dos tecidos? A altura dos tecidos moles peri-implantare peri-impl antaress que circundam todo o implante apresenta diferentes diferen tes medidas, a depender das diferentes conexões protéticas, posição do implante no arco e posição de instalação com relação à crista óssea2. A altura destes tecidos é considerada normal entre 3 mm e 4 mm6.

Autores convidados:

Flávia Sukekava

Mestra e doutora em Ciências Odontológicas, área de concentraçã concentraçãoo em Periodontia – Fousp. Orcid: 0000-0003-1331-5821.

Luiz Carmo-Filho

Especialista em Periodontia – Associação Odontológica do Norte do Paraná; Especialista em Implantodontia – Universidade Norte do Paraná; Mestre em Odontologia, área de Implantodontia – São Leopoldo Mandic; Doutor em Clínica Odontológica – FOP/Unicamp. Orcid: 0000-0002-1796-9833. FACE 2021;3(2):242-4

243

   

Estética do 

PERIO DONTO e PERI-IM PLANTAR

5. Quais são as indicações para o aumento de mucosa queratinizada? Estudos clínicos com implantes instalados em região posterior, abaixo da crista óssea e com conexão morse, mostraram diferença na quantidade de remodelação da crista óssea peri-implantar quando a mucosa queratinizada queratinizada apresentava pelo menos 2 mm de espessura. Esta informação justificaria o aumento da espessura do tecido mole no momento da instalação do implante8. Outros resultados clínicos provenientes de estudos comparando a importância da espessura

244

1. Perfil adequado de tecidos moles peri-implantares para a manutenção dos resultados clínicos estéticos e funcionais.

da mucosa peri-implantar na remodelação da crista óssea em implantes com plataforma switching   também  também reforçaram a ideia de que em rebordos com mucosa menor do que 2 mm de espessura é observada maior remodelação da crista9. Assim, com essas pergun perguntas tas e respostas, elucidamos sobre a importância do tecido queratinizado ao redor dos implantes. As FIGURAS 1 E 2 demonstram 2 demonstram dois diferentes diferentes perfis da mucosa peri-implantar, sendo um favorável e outro menos favorável. A partir deste conhecimento, conhecimen to, já é possível diagnosticar a necessidade de mudanças de fenó fenótipos tipos peri-implantares nos pacientes. Então, vamos “enxertar”.

2. Perfil de tecidos moles peri-implantares inadequado em relação à qualidade e espessura tecidual. Desta forma, impacta nos resultados estéticos e funcionais.

Referências 1.

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Terapias

BIO FOTÔ NICAS

Lasers  de  de érbio para estímulo de colágeno em mucosa oral Quando falamos em abordagens em abordagens clínicas para rejuvenescimento rejuvenescimento facial, natur naturalmente almente associamos com procedimentos procediment os em pele. No entant entanto, o, assim como a pele, a mucosa oral também envelhece. Ainda que menos perceptíveis perceptív eis aos olhos dos pacientes, perda da elasticidade e alteraç alterações ões na pigmentação são características do envelhecimento envelhecimen to da mucosa oral e isso pode evidenciar ainda mais as rítides periorais.

Um dos procedimentos mais conhecidos com o uso de fontes de luz para o rejuven rejuvenescimento escimento facial é o resurfacing , que restaura textura, brilho e elasticidade da pele. Para essa finalidade, os lasers  mais   mais comumente utilizados são os de dióxido de carbono (CO2), com comprimento de onda de 10.600 nm e usado em região extraoral. extraoral. Durante muitos anos, foram os únicos lasers  de  de alta potênc potência ia disponíveis para o rejuvenescimento facial, atuando em epiderme e derme atra através vés de um mecanismo conhecido como fot fotoablação. oablação.

Coordenadora:

Patricia Freitas

Autora convidada:

Professora livre-docente do Depto. de Dentística – Fousp; Corresponsável pelo Laboratório Especial de Laser  em  em Odontologia (Lelo); Coordenadora dos cursos de Habilitação em Laser  em  em Odontologia – FFO-Fundecto; Diretora científica da divisão sul-americana da World Federation for Lasers in Dentistry (WFLD). Orcid: 0000-0001-9508-6369.

Luciane Hiramatsu Azevedo

Professora do curso de Habilitação Lasers  em Odontologia – Fundecto/ Fousp; Mestra em Ciências  – Tecnologia Nuclear/Ipen; Doutora em Diagnóstico Bucal e especialista em Odontopediatria e Estomatologia – Fousp. FACE 2021;3(2):245-7

245

 

Terapias

BIO FOTÔ NICAS

246

No entanto, nos últimos anos, os lasers  de  de érbio – Er:YAG (2.940 nm; laser  de  de érbio: ítrio-alumínio-granada) ou Er:YSGG (2.790 nm; laser  de  de érbio: ítrio-escândiogálio-granada) – ocuparam

mucosa oral, recomenda-se recomenda-se no modo não ablativo (há modificações térmicas, porém sem remoção do tecido) e modo smooth – “trem de pulsos”, com emissão de seis pulsos de longa duração superpostos (FIGURA 3) –, 3) –, capaz de remodelar o colágeno e estimular a neocolagênese. Sabe-se que temperaturas entre 50ºC e 70ºC promovem o

um espaço nesse cenário. Enquanto o laser  de  de CO2 provoca ablação tecidual acompanhada de um efeito térmico que atinge camadas mais profundas da pele, o laser  de  de érbio é altamente absorvido por água (dez vezes mais do que o laser  de  de dióxido de carbono), sendo, portanto, absorvido superficialmente na pele com uma propriedade ablativa maior, com menor lesão térmica (dano térmico residual) em relação ao laser   de CO2 (FIGURA 1). 1). Portanto, quando utilizados com protocolos prot ocolos adequados, há um reparo tecidual mais rápido, com eritema menos evidente e melhor pósp ósoperatório. opera tório. Além disso, os lasers  de  de érbio são pulsados e podem apresentar diferentes larguras de pulso (curtos a longos) que interferem diretamente no maior ou menor aquecimento gerado e, consequentemente, na resposta do tecido biológico. Alguns equipamentos de laser  de  de érbio e CO2  oferecem ofer ecem também difere diferentes ntes modos de uso, podendo ter um efeito ablativo (remoção de uma parte do tecido biológico) ou não ablativo e ter a emissão do feixe no modo fracionado (pixelado) ou scanner   (FIGURAS 2). 2). Esses avanços na tecnologia reduzem complicações complicações pós-operatórias e tempo de recuperação.

aquecimento no tecido a ponto de causar ruptura das ligações cruzadas ultraestru ultraestruturais turais do colágeno, levando à contração contração das fibras fi bras (reduz a 1/3 do seu tamanho original) e ao consequente consequente aumento no seu calibre, sem alterar a integridade do tecido. Há poucos relatos do uso da técnica em mucosa oral, porém estão relacionados à redução da prega nasogeniana e das rítides periorais. No caso clínico apresentado, uma paciente do sexo feminino com 63 anos de idade buscou tratamento estético com queixa em relação ao sulco nasogeniano (bigode chinês). Foi utilizado o laser  de  de Er:YAG Er:Y AG (LightWalker ATSM021ATSM021- 5AF/1S 5A F/1S – Liubliana, Eslovênia) com comprimento comprimento de onda de 2.940 2. 940 nm, densidade de energia de 9 J/cm 2 e taxa de repetição de 1,5 Hz, progr programado amado para irradiação no modo smooth (FIGURA 3). 3). Os disparos foram realizados com quatro passadas por região, em toda a área interna interna da mucosa labial e jugal. Foram realizadas cinco sessões com frequência semanal, totalizando cinco semanas de tratamento, e não foi necessária anestesia local para realizar os procedimentos com o laser  de  de alta potência. A paciente não relatou desconforto no trans e no pós-operatório, e, após cinco sessões de

O laser  Er:YAG  Er:YAG tem indicação para ser utilizado em pele e, mais recentemente, recentemente, nas diversas mucosas do corpo, tanto em Odontologia como nas diferentes especialidades da Medicina. Quando utilizado em

irradiação, foram observados sulcos nasogenianos menos pronunciados (FIGURAS 4). 4). O procedimento de irradiação da mucosa oral com laser  de  de Er:YAG mostra-se complementar a outros

ilustrativa da interação dos lasers de Er:YAG, Er:YSGG e CO2 com a pele. Área em 1. Imagem ilustrativa da vermelho corresponde às modificações térmicas no tecido, sem remoção do mesmo. Área demarcada em rosa corresponde às áreas ablacionadas. Imagem cedida pela Fotona Brasil.

FACE 2 021;3(2):245021;3(2):245-77

 

utilizados na Harmonização Orofacial (por exemplo, o uso de toxina botulínica, mesclas, preenchedores, preenchedores, bioestimuladores, entre outros), tendo como vantagem ser pouco invasivo, com mínimo dano térmico aos tecidos biológicos, ótima recuperação pós-procedimentoo e baixo risco de complicaçõ pós-procediment complicações es quando realizado por um profissional capacitado no

importante na redução dos efeitos da apneia do sono e diminuição da amplitude ampl itude do ronco, resultados dessa ação do laser  na  na contração do colágeno no tecido biológico irradiado. Portanto, os lasers  de  de érbio não se restringem restringe m a aplicações específicas em Harmonização Orofacial; pelo contrário, representam um dos comprimentos compriment os de onda mais versáteis dentro da

uso e manuseio de lasers  de  de alta potência. Vale ressaltar outra aplicação dos lasers  de  de érbio que também tem se destacado na Odontologia, porém não relacionada ao rejuvene rejuvenescimento scimento facial, mas sim à qualidade do sono. A irradiação da região de palato mole com os lasers  de  de érbio, também ajustado no modo fracionado e smooth, tem se mostrado

Odontologia, com um universo de indicações clínicas.

A

A irradiação com feixe feixe de luz fracionado e emitido no modo smooth  é uma característica exclusiva do equipamento de laser de Er:YAG, da empresa Fotona (Liubliana, Eslovênia). É importante entender que diferentes características da fonte de luz e entrega do feixe interferem na interação com o tecido e respostas biológicas. B

luz laser  emitido  emitido em modo fracionado 2. A. Feixe de luz  (pixelado) e smooth. B. Irradiação intraoral com o laser  de  de Er:YAG, um dos equipamentos disponíveis

para uso em procedimentos estéticos faciais em Odontologia. Imagem A foi cedida pela Fotona Brasil. Imagem B é de autoria da Dra. Luciane Azevedo.

3. Efeito do  do laser  de  de Er:YAG

no tecido biológico e entrega do feixe de quando utilizado emluz diferentes protocolos. Imagens cedidas pela Fotona Brasil.

A

B

4. A. Antes do Antes do procedimento.

B. Após cinco sessões de tratamento com laser  de  de Er:YAG na região intraoral (aplicação somente na mucosa).

FACE 2021;3(2):245-7

247

 

BIOES TIMULA DORES

 .    s    o     t    o     h    p     t     i    s    o    p    e     D    :    m    e    g    a    m I

 

Peelings  químicos  químicos 248

em HOF O envelhecimen envelhecimento to da  da pele é um processo que preocupa todas as pessoas que buscam adiar ou dar um stop nesta curva que, com o passar dos anos, atinge a todos nós. Todos os fatores extrínsecos e intrínsecoss que acumulamos com o passar intrínseco dos anos atingem as camadas da face e

Como profissionais de Saúde, Saúde, temos que oferecer aos pacientes a melhora no padrão de saúde, ou seja, na sua apresentaçãoo da face, com todos os apresentaçã procedimentos procediment os da harmonização – não somente facial, mas orofacial. Afinal, somos dentistas e olhamos para regiões

darão um retorno positivo ou negativo, se cuidarmos bem ou não do organismo.

que somente nós temos o poder de avaliar e atuar. Sou altamente crítico de profissionais que abandonam totalmen totalmente te a Odontologia tradicional para se dedicar somente à parte facial. Isso porque há vários casos nos quais as questões faciais que incomodam os pacientes estão diretamente diretamente ligadas à perda da dimensão vertical ou a próteses com overbite/overjet  mal  mal planejadas ou executadas. exe cutadas. Com essa visão errada,

Coordenador:

Roger Kirschner

Mestre e especialista em Prótese Dentária, e especialista em Periodontia – SLMandic; Especialista em Implantodontia – FMU; MBA em Visagismo – Universidade Estácio de Sá. Orcid: 0000-0002-9589-6094.

acabam fazendo procedimentoscuja de harmonização desnecessários, resolução ortodôntica ou protética correta seria melhor.

 

Existem vários tipos de tratamen tratamentos tos que visam equilibrar a face e retardar o envelhecimento. Novas opções em rejuvenescimento da pele são desenvolvidas anualmente, anualmente, e os peelings  químicos  químicos são uma delas. A pele não agredida pelo sol se caracteriza caracte riza pelo aspecto jovial sem manchas, sem pigmentação e com textura textura macia. Com o

pele, induzida por agentes cáusticos cáusticos que provocam dano controlado, seguido pela liberaç liberaçãão de citocinas e mediadores da inflamaçã inflamação, resultando em espessamento da epiderme, depósito depósito de colágeno, colágeno, reorganizaçãão dos elementos estruturais e aumento reorganizaç do volume dérmico. dérmico. A profundidade depende do tipo de

envelhecimento, a renovação celular diminui e o envelhecimento, peeling  é  é o procediment procedimentoo que acelera o processo de esfoliação cutânea, promovendo a renovação celular pelo uso de substâncias químicas. Os peelings  químicos   químicos são comumente classificados, com base na profundidade de penetração penetra ção na pele, em superficiais, médios e profundos. Os fatores que afetam a profundidade do peeling  e,  e, portanto, o grau de seus efeitos terapêuticos, terapêu ticos, incluem as propriedades do agente químico usado (concentração (concentração e pH), a técnica de aplicação do profissional e a condição e sensibilidade da pele do paciente. As indicações para peeling  químico  químico são, principalmente, cosméticas e devem ser adaptadas às preocupações e desejos específicos de cada paciente, levando em consideração consider ação a sua capacidade de tolerar o período de recuperação pós-procedimento pós-procedimento e seu tipo de pele pela escala de Fitzpatrick. Os procedimen procedimentos tos com peeling  químicos  químicos atuam diretamente no tratamento do envelhecimento cutâneo cutâ neo – melhorando a flacidez e as rugas – e, indiretamente, indiretamen te, podem ter uma melhora em melasma, acne e cicatrizes, pois reno renovam vam as células. cé lulas. Entretanto, Entretanto, é preciso salientar que a derme

pele, tratamentos prévios, prévios, local anatômico, anatômico, desengorduramento, técnica técnica de aplicaçã aplicação, agente etc. Assim, qualquer classificaçã classificação é aproximada. A mais utilizada divide os peelings  em: muito superficial (camadas córnea córnea e granulosa), superficial (epiderme), médio médio (derme papilar) e profundo (derme reticular). Podemos utilizar vários vários tipos de ácidos ácidos para realizar um peeling , seja de forma isolada ou com associaçõ associações entre eles, ou em tratamentos diferentes diferen tes em combinação. Esta substância substância deve penetrar na pele sem gerar toxidade toxidade ao organismo e, conforme conf orme a profundidade atingida, precisa ser capaz de conseguir benefícios benefícios nos tratamentos estéticos, estéticos, dependendo da alteraç alteraçãão clínica a ser tratada. As escolhas das substâncias substâncias devem ser compatíveis compatíveis com o grau de penetraçã penetração desejado, podendo o profissional utilizá-las superficialmente. Os resultados aparecem na primeira sessão de tratamento, tratamen to, mas os cuidados posterior posteriores es devem ser muito detalhados para o paciente ter uma cicatrização adequada. O uso de medicamentos oral e a aplicação tópica (os chamados pré- peelings ) são, muitas vezes, indicados para evitar o efeito rebote ou de dano maior à pele. Recomenda-se Recomen da-se o uso de filtro fil tro solar e hidratan hi dratante, te,

profunda não faz parte da nossa área de atuação. profunda Os peelings  atingem  atingem três três profundidades, que variam dependendo do resultado pretendido e do motivo para o qual está sendo realizado o procedimento. A substância substâ ncia química química induz uma acelerada esfoliaç esfoliaçãão e renovaçã renovação celular. O peeling  causa  causa alteraçõ alterações na pele por meio de três três mecanismos: o primeiro é a estimulaçã estimulação do crescimento epidérmico epidérmico mediante a remoçã remoção do estrato córneo; córneo; o segundo é provocar a destruiçã destruição de camadas específicas da pele lesada, pois, ao destruí-las e substituí-las por tecido mais normalizado, obtém-se obtém-se um melhor resultado estético; estético; e o terceiro é induzir no tecido uma reaçã reação inflamatória inflamatória mais profunda do que a necrose produzida pelo agente esfoliante. Este agente prov provoca oca esfoliaç esfoliaçãão acelerada ou injúria injúria à

pois a pele fica muito sensível sensível após o tratamento e a esfoliação – ação que deve ser muito m uito bem controlada contr olada pelo paciente, que precisa ser orientado a não remover as “casquinhas”. É importante evitar a exposiçã exposição ao sol durante o tratamento com peeling , para previnir o aparecimento de manchas e o envelhecimento precoce. A recuperaçã recuperação é bastante rápida: rápida: de quatro a sete dias após após a esfoliaçã esfoliação, a pele já vai estar com menor sensibilidade. O uso dos peelings  na  na clínica diária de harmonização é uma realidade, pois possibilita uma melhora e uma resposta muito mais eficaz de outros procedimentos, como toxinas e preenchedores, fazendo com que a quantidade de produto usado seja menor e o tempo entre as aplicações seja maior. FACE 2021;3(2):248-9

249

 

Biomateriais

PREEN CHEDO RES

Relação lábios/mento para a harmonização facial 250

Coordenadora:

Andrea Tedesco

 Juntamente com a com a região malar, os lábios são um dos principais componentes componen tes da beleza da face feminina. Ocupa uma posição de destaque no mundo da estética e sua valorização proporciona propor ciona à mulher uma sensação de segurança, autoconfiança e bem-estar. Além disso, lábios bem esculpidos remetem à jovialidade e sensualidade1. Como um dos elementos do terço inferior, os lábios devem acompanhar a proporcionalidade propor cionalidade de toda a face para

Especialista em Dentística Restauradora  – Universidade Gama Filho; Mestra e doutora em Clínica Odontologia com ênfase em Dentística – Uerj; Professora adjunta de Clínica Integrada – UFRJ; Fellow   – Miami Anatomical Research Research Center (Marc Institute), EUA; Coordenadora da pós-graduação em Harmonização Facial – Faipe. Orcid: 0000-0002-3571-3620.

que sejam mantidas m antidas as características naturais natura is do sorriso, tanto em repouso quanto em movimento. Entretanto, frequentemente são observados muitos lábios preenchidos em excesso e sem harmonia com a face. A que se deve esse aspecto overfilled ? Podemos pensar basicamente em um preenchimen preenchimento to com volume exagerado, exage rado, em uma superprojeção dos lábios ou em uma técnica inadequada. Entretanto, Entre tanto, muitas vezes, a falta de proporcionalidade propor cionalidade entre os lábios e o mento pode ser o fator responsável por um resultado estétic estéticoo indesejado. Aqui, vamos abordar a importância da avaliação do posicionamento do mento em relação à face e sua influência na escultura labial. Em uma análise de perfil, a partir da linha vertical verdadeira (LVV)2 – que passa tangente ao ponto subnasal, sendo perpendicular ao Plano de Frankfurt –, é possível estabelecer parâmetr parâmetros ideais de projeção lábios superior eosinferior, e do mento dos em relação à face. São as relaç relações ões verticais do tecido mole (FIGURAS 1). 1).

 

- Ângulo nasolabial: formado pela intersecçã intersecçãoo de duas linhas retas que passam pelo ponto subnasal e lábio lá bio superior (Sn-Ls); e ponto subnasal e columela (Sn-Cm). Em uma face harmônica, harmônica, o ângulo ângulo nasolabial varia de 90° a 95° nos homens e de 100° a 105° nas mulheres4. - Ângulo mentolabial: formado pela intersecção

1. Linha vertical verdadeira tangente ao ponto

subnasal, em 90° com Plano de Frankfurt.

Segundo um estudo de Cappelozza3, os lábios superiores deveriam deveriam estar projetados de 2 mm a 6 mm além da LVV, enquanto o lábio inferior deveria tocar esta linha ou avançar até 4 mm. O mento, por sua vez, deveria estar recuado em 4 mm ou projetado até o limite da LVV. Uma segunda abordagem deve ser considerada ao avaliar a relação dos elementos individuais do terç terçoo inferior da face. Considerando que este se inicia no ponto cefalométrico cefalométrico Sn (subnasal) e se estende até o ponto Me’ (mento), FIGURAS 2, 2, é essencial que os ângulos nasolabial e mentolabial estejam dentro dos parâmetros determinados na literatura (FIGURAS 3)1, a saber:

de duas linhas retas que passam pelo ponto lábio lábio inferior (Li) e pogônio pogônio mole (Pog’), com vértice vértice no ponto sublabial (Sbl). Este ângulo ângulo nas mulheres varia entre 120° e 130°, e nos homens entre 115° e 145° (FIGURAS 4)1. Analisando isoladamente o ter terço ço inferior da face, a referência referência da posiçã posição anteroposterior dos lábios lábios em relaçãão ao nariz e ao mento pode ser bem definida relaç pelas linhas de Ste Steiner iner5, Ricketts7 e Burstone7. A linha S de Steiner5 (Cm-Pog') conecta o ponto da columela (Cm) ao pogônio pogônio mole (Pog’) e, para obter uma perfeita harmonia, os lábios lábios superior (Ls) e inferio inferiorr (Li) deveriam encostar nesta linha. Lábios Lábios muito projetados ultrapassam ultrapassam a linha, e lábios lábios retraídos retraídos não não chegam a encostá-la encostá-la (FIGURA 4A). 4A). 6 A linha E de Ricketts  (Pn-Pog’) conecta a ponta do nariz (Pn) ao pogônio pogônio mole (Pog’) e sugere que a posiçãão do lábio posiç lábio inferior deve estar recuada 2 mm atráss desta linha, enquanto o lábio superior deve atrá estar a 4 mm (FIGURA 4B). 4B). A linha B de Burstone7  (Sn-Pog’) conecta os pontos subnasal (Sn) e pogônio pogônio mole (Pog’), mensurando a protrusão protrusão ou a retrusão retrusão

2. Terço inferior da face. Pontos de referência:

Sn (subnasal) e Me’ (mento). FACE 2021;3(2):250-2

251

 

Biomateriais

PREEN CHED0 RES

dos lábios lábios inferior e superior. Em uma posição ideal, o lábio superior deveria avançar 3,5 mm e o lábio inferior deveria deveria avançar 2,2 mm da linha B (FIGURA 4C). 4C). Todos esses parâmetros devem ser avaliados e considerados consider ados para uma corr correta eta e harmônica h armônica escultura labial. Somente em conjunto, conjunto, os lábios e o mento podem dar à face o equilíbrio da estética.

3. Ângulo nasolabial em vermelho e ângulo mentolabial em verde.

A

252

B

C

4. A. Linha de Steiner. B. Linha de Ricketts. C. Linha de Burstone.

Referências 1. 2.

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FACE 2021;3(2):250-2

7.

 

 

Manejo de

INTER CORRÊN E CIAS complicações

A evolução do protocolo de hialuronidase nidase utilização da hialuro Hoje, os injetáveis injetáveis à  à base de ácido hialurônico representam representam a principal opção para a reestruturação da face. A aplicação desses produtos está associada a diversas reaç reações ões adversas locais, como vermelhidão, inchaço, hematomas e sensibilidades, que geralmente geralmen te desaparecem e regridem em torno de duas semanas.

Eventos mais raros, porém muito mais graves, estão relacionados à oclusão vascular, que pode levar à necrose de pele e, consequentemente, perda tecidual e problemas visuais, culminando na perda total da capacidade de enxergar. Infelizmente, esses eventos são subnotificados e crescem na mesma proporção que os procedimentos minimamente invasivos. invasivos. O manejo desses eventos adversos é realizado pela aplicação da hialuronidase – enzima que 1

Coordenador:

Marcelo Germani

Mestrando em Odontologia – Unib; Especialista em Implantodontia  – Hospital Geral do Exército; Exército; Especialista em Periodontia – APCD Araçatuba; Especialista em Radiologia  – São Leopoldo Mandic. Orcid: 0000-0003-2976-9633.

degrada o ácido hialurônic hialurônicoo . Atualmente, Atualmen te, a hialuronidase está presente em todos os protocolos de manejo de even eventos tos adversos relacionados aos preenchimentos à base de ácido hialurônico, seja como terapia principal ou coadjuvan coadjuvante. te. Também como principal aplicação em casos de risco ou presença de necrose, amaurose e remoção parcial ou total do produto por motivos estéticos, e como protocolo prot ocolo adicional em nódulos tardios inflamatórioss ou não inflamatórios2. inflamatório

FACE 2021;3(2):253-5

253

 

Manejo de

INTER CORRÊN E CIAS complicações

Essa enzima age despolimerizando o ácido hialurônico, promovendo promovendo a degradação por hidrólise dos dissacarídeos formadores do polímero3. Estudos in vitro e in vivo mostram o nível de degradação de diversas marcas de produtos frente a diferentes tipos de hialuronidase e elucidam o mecanismo de ação da enzima. Esses estudos são de importância para o entendimento entendimen to do nível de d e degradação do ácido hialurônic hialurônicoo e para orientar na escolha por produtos mais degradáv degradáveis, eis, principalmente em áreas de maior risco4-6. Apesar de ser o principal agente indicado para degradar o ácido hialurônico, muitos profissionais ainda insistem em utilizar utiliz ar protocolos protocolos sem evidências comprovadas em substituição à enzima. Mais agravante agravante é a falta do hábito de ter essa enzima em seus consultórios, fato fato descrito em uma pesquisa realizada em 2020 e que, com certeza, pode ser exportada para outros lugares do mundo7. Diferentes protocolos para diluição ou preparo da hialuronidase foram descritos ao longo dos anos. A inexperiência dos profissionais frente frente à utilização da enzima no começo do século e o aumento exponencial do número de produtos à base de ácido hialurônic hialurônicoo no mercado foram norteando cada vez mais a aplicação de grandes doses da enzima,

A

B

C

D

254

1. A. Caixa de hialuronidase com diluente e

enzima. B. Enzima e diluente. C. Remover a quantidade de diluente para fazer o preparonecessária da hialuronidase. D. Dispensar o diluente já removido dentro da ampola quem contém a enzima. E. Aspirar a mistura pronta para uso em seringa de aplicação.

E

FACE 2021;3(2):253-5

   

principalmente em obstruçõe obstruçõess vasculares8. A evolução do protocolo (altas doses de hialuronidase), sobretudo voltado para as obstruções vasculares, vasculare s, está altamente altam ente associada à garantia do sucesso, até porque eventos alérgicos na administração da hialuronidase são raros, não sendo portanto comprometedores ao paciente9. A seguir, uma sugestão baseada na literatura literatura mais atual para utilização e diluição da enzima hialuronidase. (FIGURAS 1 A 3). 3).

255

2. Sugestão Sugestão de  de preparo e uso

3. Sugestão Sugestão de  de preparo e uso para

para tratamentos estéticos.

risco ou presença de necrose.

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9.

6.

7.

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Rao V, Chi S, Woodwar Woodwardd J. Reversing facial fillers: fillers: interactions interactions between hyaluronidase hyaluronidase and commercially available hyaluronic-acid based fillers. J Drugs Dermatol Dermatol 2014;13(9):1053-6. Ferraz RM, Sandkvist U, Lundgren B. Degradation of hylauronic acid fillers using hyaluronidase in an in vivo model. J Drugs Dermatol 2018;17(5):548-53. Shalmon D, Cohen JL, Landau M, Verner I, Sprecher E, Artzi O. Management patterns of delayed inflammatory reactions to hyaluronic acid dermal fillers: an online survey in Israel. Clin Cosmet Investig Dermatol 2020;13:345-9 (DOI: 10.2147/CCID.S247315. DeLorenzi C. New high dose pulsed hyaluronidas hyaluronidasee protocol for hyaluronic acid filler vascular adverse events. Aesthet Surg J 2017;37(7):814-25. Dunn AL, Heavner JE, Racz G, Day M. Hyaluronida Hyaluronidase: se: a review of approved formulations, indications and off-label use in chronic pain management. Expert Opin Biol Ther 2010;10(1):127-31. FACE 2021;3(2):253-5

 

 .    s    o     t    o     h    p     t     i    s    o    p    e     D    :    m    e    g    a    m     I

NEURO TOXI NAS

A eficácia da toxina botulínica em rugas na região da fronte e glabelar 256

Coordenadora:

Maria Geovânia Ferreira

As injeções de neuroto neurotoxina xina botulínica (BoNT) são amplamente utilizadas para procedimentos de rejuvenescimento rejuvene scimento facial. Essa substância tem demonstrado segurança e eficácia impressionantes para o tratamento de rítides faciais dinâmicas, principalmente no terço terço superior da face. Numerosos estudos citaram uma elevação da sobrancelha associada às injeções de BTX-A no complexo glabelar, provavelmente causada pela desativação dos músculos depressores da sobrancelha. No entant entanto, o, existem poucas análises examinando este fenômeno mais de perto.

Especialista em Prótese Dentária – UFU; Professora nas áreas de toxina botulínica, biomateriais preenchedores e anatomia facial. Orcid: 0000-0002-0807-515X.

Os músculos responsáveis pelo movimento da sobrancelha são: os fronto-occipitais front o-occipitais (os elevador elevadores es da sobrancelha), o prócero, o orbicular dos olhos e os corrugadores corrugadores do supercílio (os depressores depressor es da sobrancelha). A forma e a altura da sobrancelha são determinadas pela atividade oposta do músculo frontal (que a eleva) e pelos músculos depressores. depressor es. O frontal se origina superiormentee na gálea aponeurótica e superiorment é responsável pela produção das rítides horizontais da testa. Já os depressor depressores es mediais da sobrancelha são os corrugadores do supercílio (responsável pelas rítides glabelares), o prócero, o depressor do supercílio e a porção medial do orbicular do olho. O depressor lateral lateral é o orbicular do olho later lateral al (responsável por produzir os pés de galinha)1. Existe uma hipótese de que o grau e a taxa de eventos adversos após o tratamento de linhas horizontais da fronte com toxina botulínica (BTX-A) podem ser reduzidos por uma compreensão profunda da anatomia subjacente.

 

O estudo de Sebastian Cotofana relatou a necessidade de variar a profundidade de aplicação da toxina para evitar eventos adversos, sugerindo aplicar superficialmente e posicionando o produto na camada gordurosa gordur osa próxima à região da glabela do músculo frontal, enquanto mais superiormente foi injetado profundamente, profundamen te, visando o plano supraperiost supraperiosteal eal

total da testa) na contração do fronto-occipital. fronto-occipital. Acima dessa linha é considerada aplicação supraperiostal, e abaixo é superficial3. A aplicação de toxina nos músculos prócero prócero e corrugador,, sem aplicação no fronto-occipital, visa corrugador nivelar a sobrancelha – sem o risco de resultar em ptose. Esse problema acontece quando a toxina é

3

(seleção aleatória) Aplicações em .planos diferen diferentes tes podem ter efeitos diferentes quando feitas superficialmente ou profundamente. O resultado do tratamento foi avaliado e chegou-se a um consenso de que a aplicação superficial parece ter eficácia reduzida em afetar afe tar a contr contratilidade atilidade do músculo frontal, quando comparada à técnica de injeção profunda. A explicação é que o produto é separado pela fáscia intacta que não foi penetrada penetrada pela agulha e pode, assim, limitar a eficácia de paralisar o músculo. Esses procedimentos são principalmente livres de eventos adversos que, quando ocorrem, são geralmente transitórios e de natureza estética – em contrapartida ao comprometimento vascular potencialmente grave, que pode ocorrer com preenchimentoo de tecido mole. preenchiment Para evitar ptose, foi sugerido injetar uma quantidade reduzida de toxina no segmento de elevação da sobrancelha do músculo frontal, por meio da administração mais superficial (intradér (intradérmica) mica) 3 do produto, formando uma bolha subdérmica . Essa separação entre aplicação superficial e profunda foi determinada pela contração do músculo frontooccipital, sendo que estudos afirmam que se forma

aplicada músculo fronto-occipital e, por difusão, o produtonoatingir o músculo levantador levan tador da pálpebra superior. Se o injetor também fizer uma aplicação na cauda do corrugador sem pinçar esse músculo, e se essa aplicação não for superficial, a toxina poderá, poderá, por difusão, atingir o músculo levantador da pálpebra superior e causar a ptose palpebral. A aplicação em excesso de toxina também no fronto-occipital poderá causar uma ptose de toda essa região, levando à mudança na posição da sobrancelha. Esse evento adverso ocorre quando o segmento de elevação da sobrancelha do músculo frontal é afetado, o que resulta em uma incapacidade de elevar a sobrancelha e de agir como um antagonista para os depressores da sobrancelha em repouso. Embora a ptose de sobrancelha não seja duradoura, pode causar insatisfação significativa do paciente. No entanto, os algoritmos de injeção atuais têm como alvo a testa inferior,, apesar de sua proximidade com a margem inferior superior da sobrancelha2. Essas mudanças dramáticas na posição da sobrancelha podem ocorrer devido à difusão de BTX-A e à inativação parcial das fibras mediais do fron frontal, tal, com resultante aumento do tônus muscular nas fibras musculares laterais e superiores do frontal. A

uma linha de convergência convergência (60% do d o comprimento

aplicação acima da linha de conv convergência ergência certamente certamente

1. Paciente do sexo feminino com músculo

occiptofrontal em repouso e em máxima contração, demonstrando diferentes padrões de deslocamento da pele na testa.

FACE 2021;3(2):256-8

257

 

 

NEURO TOXI NAS 2. A localização da localização da linha C acontece em 61% do comprimento médio da testa e representa a área de maior concentração de rítides dinâmicas.

258

evitaria uma ptose. O fronto-occipital não aceita uma receita de aplicação, então o injetor precisa planejar as doses corretas para cada paciente. É possível observar também uma elevação lateral hiperativaa da sobrancelha ao pedir aos pacientes para hiperativ contraírem o músculo frontal, levando clinicamente ao formato de sobrancelha “Spock” ou “Mephisto” – trata-se de um evento adverso quando não aceito pelo paciente. A incorporação de conceitos anatômicos na prática clínica para tratamentos de linha de expressão glabelar, com a técnica de injeção de três pontos, resultou na ausência de eventos adversos, como ptose de sobrancelha, ptose de pálpebra superior, ptose de sobrancelha medial e hiperatividade frontal frontal lateral. Esta técnica demonstrou eficácia ao longo do período de estudo, de quatro meses2. Além disso, a morfologia do músculo frontal e o ângulo de seu

experientes, os mapas de grade de injeção da toxina experientes, que fornecem uma “receita” para o tratamen tratamento to de todos os pacientes devem ser evitados. Tratamentos personalizados, respeitando a variação anatômica individual, devem ser usados. Em todos os indivíduos é possível observar um movimento bimodal da pele da testa, em que a pele da parte inferior se movia cranialmente cranialmente e a pele p ele da parte superior simultaneamente se movia em direção caudal. Este movimento bimodal resultou na elevação das sobrancelhas e depressão da linha do cabelo, além de uma linha da testa horizontal imóvel, na qual os dois movimentos convergiam. convergiam. Esta linha horizontal estável da testa foi descrita anteriormente anteriormente como linha de convergência convergência (ou seja, linha C) 4. Recentes Recen tes resultados de pesquisas anatômicas faciais fornecem uma estimativa mais precisa da anatomia muscular subjacente a partir de pontos

fascículo muscular influenciam a forma das linhas horizontais da testa: um ângulo maior do fascículo muscular, que é orientado lateralmente, resulta em linhas onduladas horizontais da testa, enquanto um ângulo menor e verticalment verticalmentee orientado do fascículo do músculo resulta em linhas horizontais da testa. Embora seja um guia útil para injetores menos

de referência referência da superfície da pele, orientando especialistas e novat novatos os na obtenção de resultados 2 mais previsív previsíveis eis . Os estudos atuais ressaltam como o conhecimento anatômico detalhado pode potencializar os resultados das interv i ntervenções enções estéticas, evitando eventos adversos ocasionados nessa região3.

Referências 1. 2.

3.

Carruthers A, Carruthers J, Cohen J. Dilution volume of botulinum toxin type A for the treatment treatment of glabellar rhytides: does it matter?. Dermatol Surg 2007;33(1 Spec No.):S97-104. Cotofana Coto fana S, Pedraza AP AP,, Kaufman J, Ave Avelar lar LET LET,, Gavril D, Hernandez Cwith et neuromodulators al. Respecting upper facialmedial anatomy treating the glabella to avoid browfor ptosis – a refined 3-point injection technique. J Cosmet Dermatol 2021;20(6):1625-33. Davidovic D, Melnikov DV DV,, Frank K, Gavril D, Green JB, Freytag Freytag DL et al. To click or not to click – the importance of understanding the

FACE 2021;3(2):256-8

4.

layers of the forehead when injecting neuromodulators – a clinical, prospective, interventional, split-face study. J Cosmet Dermatol 2021;20(5):1385-92. Cotofana Cot ofana S, Freytag DL, Frank K, Sattler S, Landau M, Pavicic T et al. The movement frontalis muscle: introducing thebidirectional line of convergence andof itsthe potential clinical relevance. Plast Reconstr Surg 2020;145(5):1155-62.

 

B

Estruturas

ANA TÔMI CAS

Minimizando o risco de perda visual através da anatomia Muito se fala a fala a respeito do risco de perda visual através da embolização de vasos com materiais preenchedores. Sabe-se que é fundamental o conhecimen conhecimento to apurado das áreas de risco e do produto utilizado, incluindo suas características caracte rísticas reológicas e a adequada indicação da área onde

Os even eventos tos adversos relacionados à embolização de vasos ou sua compressão e o grau de perturbação visual estão diretamen diretamente te relacionados à natureza do preenchedor, como: coesividade, volume injetado, tamanho de partícula e vasos afetados. afetados. Apesar de apresen apresentarem tarem um perfil de segurança satisfatório, satisfatório, os

pode ser aplicado.

preenchedores de ácido hialurônico podem produzir reações adversas, inclusive cegueira, caso ocorra injeção intravascular. Essa intercorrência não é rotineiraa nos consultó rotineir consultórios, rios, mas quando acontece é devastadora. E este evento pode ocorrer não somente com ácido hialurônico, hialurônic o, mas também com gordur gorduraa e hidroxiapatita hidroxiapa tita de cálcio. Estudos indicam que esses produto produtoss entram na circulação vascular do olho por meio de injeção intravascular, intravascular, na qual

Coordenadora:

Márcia Viotti

Especialista em Dentística – Unicastelo; Habilitada em Harmonização Orofacial e anatomista – Marc Institute (Miami/ EUA); Anatomista – Instituto Altamiro Flávio; Professora em cursos livres de Harmonização Orofacial. Orcid: 00000003-0150-3796.

uma coluna de pelo êmbolo dapreenchedor seringa contra contréaempurrada a pressão sanguínea, podendo envolver a artéria oftálmica e os vasos. FACE 2021;3(2):259-61

259

 

 

Estruturas 

ANA TÔMI CAS

 .    s    o     t    o     h    p     t     i    s    o    p    e     D    :    m    e    g    a    m     I

260

A artéria oftálmica se origina da artéria carótida interna e supre os tecidos faciais atra através vés dos ramos terminais (chamados “zonas de perigo”), por meio das anastomoses dos ramos da artéria carótida externa. Normalmente, esses eventos ocorrem com os ramos terminais mais conhecidoss da artéria oftálmica – supraorbitais, conhecido supratroclear, supratr oclear, artéria dorsal nasal – e e com os menos conhecidos – zigomático facial e zigomático temporal –, que surgem da artéria lacrimal. Lembrando ainda da artéria etmoidal anterior, que apresenta ramo terminal cutâneo, e da artéria nasal anterior, que adentra o dorso nasal entre o osso e a cartilagem nasal anterior. Pode-se classificar as regiões da face fa ce e o risco de complicações visuais da seguinte forma: - Baixo risco: linha da mandíbula e marionete, bochecha lateral, submalar, pré-auricular e mento; - Moderado risco: lábios, região perioral e bochecha anterior; - Alto risco: têmporas, sulcos nasolabiais,

Em duas revisões, os autores observaram que a maioria dos casos de cegueira envolvia a região nasal (56,3%), a glabela (27,1%) e a testa (18,8%), corroborando corroborando a afirmação de serem as de maior risco na face. Dessa forma, o paciente pode apresentar diversos graus de compr comprometimen ometimento to visual, como: - Obstrução total da artéria oftálmica: tende à perda visual, ptose e oftalmoplegia; - Oclusão isolada da artéria a rtéria retiniana central: central: tende à perda visual; - Oclusão do ramo da artéria retin retiniana: iana: pode causar perda visual parcial. Podem ocorrer combinações de padrões de perda visual, sendo que alguns são mais passíveis de reversão do que outros. No entanto, entanto, é imprescindível que o profissional injetor saiba que o ácido hialurônico é o único produto que apresenta características que permitem um alto grau de reversibilidade. Ao adquirir a habilitação para se tornar um

depressão medial; infrapalpebral, periorbital e bochecha - Muito alto risco: glabela, nariz e testa.

profission profissional al injetor, é necessário saberregistrar que, ao executar tais procedimentos, deve-se todas as características do produto aplicado,

FACE 2021;3(2):259-61

 

como lote, data de validade, volume de reconstituição etc. Sem esquecer de fornecer o termo de livre consentimento consen timento ao paciente, informando que há um risco pequeno, porém efetivo, de que preenchimentos cutâneos podem: lesionar os vasos sanguíneos faciais, que na maioria das vezes só produz hematoma; apresentar risco de acidente vascular cerebral, cerebr al, devido à injeção em um vaso; produzir um evento que resulte em perda de pele e tecido, caso o preenchedor entre em um vaso sanguíneo; provocar cegueira se o preenchedor for injetado em um vaso, podendo ser irreversível (esse evento é muito raro, com menos de 0,001% de prevalência). Se o profissional notar problemas de cegueira ou

Também deve documentar a hora do início do eventoo vascular e, se possível, durante a remoção event do paciente, fazer testes como: avaliar o número de dedos erguidos na frente do olho afetado, detectar o movimento da mão (um olho por vez), avaliar reações pupilares e moviment movimentos os dos olhos, avaliar histórico histórico de enxaqueca, fazer avaliação neurológica básica (fala, movimen movimentos tos de mãos, braços, pernas e nível de consciência) e certificar-se da presença de sinais cutâneos associados à necrose. Também, se possível, fazer vídeo ou tirar fotos, desde que os testes não atrasem a remoção do paciente.

necrose de tecido no momento do procedimento ou após, é importante que tenha permissão para tomar medidas que dissolvam este material. O paciente deve estar ciente e consentir com esta abordagem antes do procedimento. Ao utilizar produtos para dissolver o ácido hialurônico, como a hialuronidase, é importante i mportante realizar teste alérgico e fornecer ao paciente um novo termo de livre consentimento, consentimento, específico para explicar o produto utilizado e que existe a possibilidade de apresentar alergia. Alguns autores preconizam preconizam a injeção de hialuronidase em altas doses na margem supraorbital, supraorbital, especificamente na região da artéria supratroclear supratroclear ou incisura supraorbital, forâmen ou outros ramos do sistema arterial oftálmico, dependendo da experiência e do grau de especialidade do profissional. Injeção peribulbar ou retrobulbar só deve ser realizada se o injetor tiver experiência nessa técnica e se sentir confiante no diagnóstico. A injeção retrobulbar ou peribulbar de hialuronidase pode ser arriscada, com uma chance aumentada de hemorragia retrobulbar. retrobulbar. É importante esclarecer que todo profissional tem a obrigação de manter no consultório frascos de hialuronidase para uso imediato em caso de um eventoo adverso, além de saber reconstituí-la. event

Manobras como massagem sobre mostram os olhos fechados são válidas. Porém, estudos a pouca probabilidade de sucesso em caso de perda visual. Outro ponto importante importante durante os procedimentos procedimentos é a utilização de cânulas para minimizar eventuais intercorrências intercorrências – sem esquecer que cânulas de calibre muito fino podem se comportar como agulhas e perfurar vasos sanguíneos. Aspiração é outro item a ser discutido. Atualmente, Atualmen te, não há evidências que apoiem a aspiração como medida de segurança. A revisão da literatura e a discussão entre grupos de especialistas alegam que é uma técnica pouco confiável, con fiável, pois os resultados são influenciados pelo diâmetro e comprimento da agulha, pela reologia do produto injetado, se a agulha estava vazia ou se con continha tinha preenchimento no lúmen, pela dimensão da seringa, pela pressão arterial, pelo grau de pressão negativa e pelo tempo que é mantida. Após uma aspiração com falso negativo negativo,, o profissional pode ser s er encorajado a injetar através de uma agulha que está sendo mantida estável, mas poderá estar dentro de um vaso. Para quem tem pouca experiência, estudos

Se a perda visual for diagnosticada, o profissional deve encaminhar o paciente o mais rápido possível a um local de atendimento especializado, de pref preferência erência um hospital de olhos ou oftalmologista experiente. experiente.

mostram que o ideal é iniciar o procediment procedimentoo em áreas de menor risco, passando para regiões mais difíceis na medida que adquire mais conhecimento. Isso minimiza a probabilidade de interc intercorrências. orrências. FACE 2021;3(2):259-61

261

 

 

Sob o

MICROS CÓ PIO

HOF de dentro para fora Tecido conjuntivo em foco Sob o ponto de vista do vista do paciente, o ideal imaginário está focado no revestimento rev estimento epitelial, ou seja, no tecido visível e que manifesta socialmente na face o envelhecimento ou o rejuvenescimento. Embora o epitélio da pele seja alvo de muitas técnicas e fundamental para obter resultados melhores, sob a perspectiva dos procedimen procedimentos tos de harmonização, o alvo primordial para resultados de longo prazo é

262

Coordenadora:

Karine Piñera FACE 2021;3(1):116-8

Doutora em Patologia – Faculdade de Medicina da USP; Especialista e mestra em Patologia Bucal – FOB/USP; Especialista em Radiologia Odontológica  – APCD/SP; Habilitação em Odontologia Hospitalar – Crosp. Orcid: 0000-0002-8652-8126.

o tecido conjuntivo subjacente e, especialmente, a formação de colágeno, uma das prot proteínas eínas mais abundante abundantes s no organismo. Na constituição dos tecidos, as proteínas se caracterizam pela sua composição e pelo papel que desempenham. As prot proteínas eínas funcionais são ativas, envolvidas no metabolismo propriamentee dito e chamadas de propriament enzimas. Por outro lado, as proteínas estruturais, como o colágeno, atuam como partes de um sistema, preenchem espaços, conferem resistência, elasticidade e atuam na sustentação do tecido. O resultado estético estético na harmonização orofacial depende diretamente dessa sustentação dada pelo colágeno e demais componen componentes tes do tecido conjuntivo. Os tecidos conjuntivos se dividem em: tecido conjuntivo propriamente dito (por exemplo, a derme) e tecido conjuntivo conjun tivo especializado (por exemplo, o tecido ósseo). Considerando a derme, nos cortes histológicos observamos uma derme superficial (tecido conjuntivo conjuntivo frouxo) e outra derme profunda (tecido conjuntivo conjun tivo denso não modelado), FIGURAS 1 E 2. 2.

  

A

B

1. A. Tecido epitelial pavimentoso estratificado.

B. Tecido conjuntivo propriamente dito subjacente ao revestimento epitelial.

2. Tecido conjuntivo denso não modelado.

263

Ambos os tecidos, frouxo ou denso, apresentam apresen tam os mesmos constituin constituintes, tes, com diferenças relativas à distribuição desses componentes, com aumento das fibras colágenas e redução da celularidade no tecido conjuntivo conjuntivo denso. Essa variação é influenciada por fatores intrínsecoss (genética e hormônios) e intrínseco extrínsecos extrínsec os (dieta e hábitos). Nesse último item, vale destacar o papel da vitamina C (importante elemento na biossíntese do colágeno), do tabagismo (reduzindo a oxigenação dos tecidos conjuntivos e contribuindo para o envelhecimento) envelhecimen to) e da exposição solar (induzindo à elastose solar).

cicatrizes hipertróficas ou queloides. As cicatrizes hipertróficas são irregulares e excessivas, de cor vermelha, não excedem a área da ferida e tendem a desaparecer com o tempo. Já o queloide ocorre quando há forte cicatrização que excede a área original da lesão e afe afeta ta a pele saudável, sem desaparecer, podendo aumentar com o tempo (produção excessiva de colágeno). A tendência a formar queloide é influenciada por fator fatores es genéticos que, por sua vez, interferem na produção de fatores de crescimento e na atuação específica do gene p53  – um dos responsáveis responsáveis pelo fenômeno fenômeno da apoptose e que atua no controle da

Quando lesionados, os tecidos conjun conjuntivos tivos reagem depositando colágeno e dispondo as fibras de acordo com a proporção da agressão, o que gera

prolifer proliferação ação celular, agindo, por exemplo, exe mplo, na oncogênese, proliferação tumoral e, no caso do queloide, permite que o tecido cresça além dos limites da lesão original. FACE 2021;3(2):262-3

 

 

 

 .    s    o     t    o     h    p     t     i    s    o    p    e     D    :    m    e    g    a    m     I

Resenhas

ESSEN CIAIS

264

Anatomia facial Muitas vezes, vezes, a proposta dos procedimentos procedimentos estéticos por meio de preenchedores e neuromoduladores neuromodulador es se baseia nos objetivos finais da cirurgia plástica. Portanto, o conhecimento anatômico da face é imprescindível. Da mesma forma que grandes procedimentos podem trazer transtornos e complicações aos pacientes, os minimamente invasivos mal planejados também podem. A anatomia de todas as camadas, desde a pele até o osso, deve ser profundamente profundamente conhecida pelo profissional que se propõe a trabalhar com harmonização facial. Conhecer os nervos e as artérias, seus trajetos, a composição da estrutura da pele e as camadas de gordura, a textura, os embricamentos de fibra etc. – tudo deve ser considerado durante a avaliação e o planejamento da face do paciente.

Coordenadora:

Rubelisa Cândido Gomes de Oliveira FACE 2 021;3(1):119021;3(1):119-21 21

Especialista em Periodontia – FOAr/ Unesp; Mestra em Odontologia, doutora em Ciências da Saúde e pósdoutoranda em Periodontia – UFG. Orcid: 0000-0001-9385-6569.

A seguir, apresentamos quatro artigos com enfoque no tratamento conservador e na importância do conhecimento anatômico para o sucesso do resultado.

   

FACE MÉDIA: ABORDAGENS DA ANATOMIA CLÍNICA E REGIONAL COM PREENCHIMENTOS INJETÁVEIS  Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P, Sykes J, Massry GG, Liew S et al. Midface: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg 2015;136(5 suppl.):219S-34S.

POR QUE É INTERESSANTE: traz INTERESSANTE: traz um guia anatômico contemplando as cinco camadas estruturais estrutur ais formadas por pele, tecido subcutâneo, compartimentoo de gordur compartiment gorduraa subcutâneo, camada areolar profunda profunda e fáscia parotideomassetérica parotideomassetérica da região média da face – uma região rica em estruturas que podem ser tratadas para prevenir prevenir e amenizar o envelhecimento. DESENHO EXPERIMENT EXPERIMENTAL: AL:  compilado de informações informaç ões embasadas cientificament cientificamente, e, imagens de cadáveres cadáver es dissecados, imagens im agens de pacientes e vídeos. ví deos. Para cada parte – órbita, nariz e área zigomática – há uma combinação de imagens de detalhes anatômicos, planejamento, técnica e demonstração por meio de vídeos disponíveis on-line. anatômicos e localização OS ACHADOS: acidentes anatômicos de estruturas vitais, como nervos e vasos, são discutidos e demonstrados detalhadamente. O textoo e a imagem são direcionados para a indicação text

de cada procedimento em determinada região. Os autores descrevem individualmente relatos de suas experiências clínicas em que somente a leitura do artigo original pode trazer a real percepção dos benefícios e das dificuldades de cada técnica. CONCLUSÃO: a abordagem clínica para a face CONCLUSÃO:  média é uma das mais importantes intervenções intervenções para os profissionais no tratamen tratamento to de mudanças relacionadas à idade do rosto. Atualmente, Atualmente, uma infinidade de procedimentos é usada, porém, de acordo com a avaliação dos autores, pouco foi validado. Portanto, o objetivo deste trabalho foi estabelecer um manual de orientação para profissionais para um tratamento facial seguro e eficaz, com base nos mais atuais conceitos Saiba mais de anatomia facial e, assim, Artigo original disponível em https://bit.ly/3iujaO9. minimizar complicaç complicações. ões.

AVALIAÇÃO FACIAL E GUIA DE INJEÇÃO PARA TOXINA BOTULÍNICA E ÁCIDO HIALURÔNICO: FOCO NA FACE SUPERIOR  Maio M, Swift A, Signorini M, Signorini M, Fagien S. Aesthe Aesthetic tic leaders in facial aesthe aesthetics tics consensus committee. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic. Plast Reconstr Surg 2017;140(2):265e-76e.

POR QUE É INTERESSANTE: é INTERESSANTE: é o primeiro artigo de uma série de três que abordam técnicas e recomendações para tratamento estético da parte superior da face. A face superior é considerada uma área básica para tratamento com neuromoduladores e avançada para tratamento com preenchimentos. DESENHO EXPERIMENTAL: este EXPERIMENTAL: este consenso se concentrou concentrou no Juvéderm (Allergan (All ergan plc, Dublim, Irlanda), que usa tecnologias Vycross ou Hylacross

(Allergan) e onabotulinumtoxinA para injeções de neuromodulador (Botox, (Botox, Allergan). Por meio de tabelas, descreve agulhas recomendadas por produto; volumes recomendados recomendados de ácido hialurônic hialurônico; o; e doses recomendadas rec omendadas de onabotulinum onabotulinumtoxinA. toxinA. Além disso, os volumes e as doses são compara comparados dos ou discutidos por produto, usando relações de volume ou dose. Também discute a faixa de dosagem para cada área específica de injeção. FACE 2021;3(2):264-6

265

 

 

Resenhas 

ESSEN CIAIS

OS ACHADOS:  ACHADOS: quando um paciente deve ser tratado com neuromodulador e preenchedor injetável em sessões separadas, o neuromodulador é mais comumente comumen te usado na primeira p rimeira sessão para abordar o componente dinâmico das rugas, e o preenchimento injetável deve ser usado na segunda sessão. No entanto, se ambos forem usados na mesma sessão, os autor autores es sugerem que o preenchimento deve ser injetado primeiro, devidament devidamentee massageado, e só então deve ser injetado o neuromodulador.

preenchimentos com ácido hialurônico são úteis para fornecer correção de perda de volume, além de apoio, suporte e estrutura. A parte superior da face é considerada uma área desafiadora para o uso de preenchimentos devido às complicações graves, como cegueira e necrose. Para o injetor experiente, a combinação de toxina botulínica e ácido hialurônic hialurônicoo pode oferecer benefícios em uma série de aspectos de rejuvenescimento facial, incluindo aparência mais

CONCLUSÃO: as toxinas botulínicas continua continuam m sendo a ferr ferramenta amenta mais importante para o rejuvenescimento rejuvenescimento da face superior. Os

natural, maior duração do efeito, efeit o, injeção de menores volumes e custo reduzido.

266

Saiba mais Artigo original disponível em: https://bit.ly/3AgIxsO.

AVALIAÇÃO FACIAL E GUIA DE INJEÇÃO PARA TOXINA BOTULÍNICA E ÁCIDO HIALURÔNICO: FOCO NA FACE INFERIOR  Maio M, Wu WTL, Goodman GJ, Monheit G. Alliance for the future of aesthetics consensus committee. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the lower face. Plast Reconstr Surg 2017;140(3):393-404.

POR QUE É INTERESSANTE: é INTERESSANTE: é o terceiro artigo

OS ACHADOS E CONCLUSÃO:  CONCLUSÃO: os procedimentos

de uma série de três que abordam técnicas e recomendações para tratamento estético da parte inferior infer ior da face. A face inferior é considerada uma área avançada para tratamento estético facial. Nesta região, preenchedores preenchedores desempenham um papel mais importante do que neuromoduladores e devem ser usados primeiro para fornecer estrutura e suporte no tratamento tratamen to de linhas dinâmicas de expre expressão. ssão.

no lábio devem evitar hipercorreção, hipercorreção, respeitando a projeção dos lábios na vista de perfil e relação entre o tamanho dos lábios e o queixo. O queixo é frequentement frequen tementee negligenciado, mas m as remodelar a linha do queixo pode propor proporcionar cionar uma melhora dramática na estética facial. Ambas as avaliações do perfil e da fronte são importantes no tratamento da parte inferior da face. O rejuvenescimento da região do pescoço requer preenchimentos para suporte estrutural do queixo e da Saiba mais linha da mandíbula, além Artigo original disponível em: de neuromodulador neuromoduladores es para https://bit.ly/3AfNphF tratamento de masseter e platisma.

DESENHO EXPERIMENTAL:  EXPERIMENTAL: revisão da literatura e tabelas são utilizadas para descrever técnicas, recomendações e limitações para o tratamento de lábio, região perioral e queixo.

FACE 2021;3(2):264-6

 

Pelo

MUN DO

Artigo de autores brasileiros ganha alcance internacional

O relato de caso conduzido por Allan Alcântara  – professor professor e coordenador coordenador científico científico da Pròspere Pròspere Instituto Facial, localizada na capital paulista – e Daniel Machado – prof professor, essor, diretor diretor e fundador da Pròsperee Instituto Facial – foi publicado na revis Pròsper revista ta The  Journal of Craniofacial Craniofacial Surgery. Surgery. Intitulado Nonsurgical approach to treat lip vascular complication caused by hyaluron hyaluronic ic acid filler , o artigo descreve um caso clínico que utilizou o protocolo criado e ensinado pela Pròspere Instituto Facial para gerenciamento e tratamento de complicações após o uso de ácido hialurônic complicações hialurônico. o. A paciente havia realizado preenchimento preenchimento labial com agulha e foi encaminhada para o instituto somente após 26 horas. O caso descrito teve  follow-up de mais de 300 dias, com reversão reversão total das complicações vasculares e sem intercorrências.

Essa foi a segunda publicação internacional dos autores relatando as melhores condutas no gerenciamento, na prevenção e no tratamento de complicações. complicaçõe s. A revis revista ta The Journal of Craniofacial Surgery é indexada indexada ao PubMed e tem muita relevância nas áreas de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e HOF. “Isso eleva o nome da Odontologia brasileira, dando respaldo aos profissionais para que continuem exercendo a melhor Odontologia do mundo e sendo referência referência também na HOF internacional” internacion al”,, diz Daniel Machado. Saiba mais Leia o artigo completo em https://bit.ly/3lMyzev.

Evento on-line  sobre  sobre bioestimulador Uma vez por mês, a Galderma promove um webmeeting  sobre  sobre temas clínicos relacionados à Harmonização Orofacial. O even evento to virtual de agosto teve como objetivo evidenciar as principais características caracte rísticas do Sculptra – bioestimulador à base de PLLA (ácido poli-L-lático) – e auxiliar os profissionais a avaliarem avaliar em o perfil ideal de paciente para o tratamento, além de direcionar o melhor protocolo de tratamento e técnica, de acordo com a faixa etária.

A palestrante foi Andrea Tedesco, especialista em Harmonização Orofacial pela Faipe, Faip e, doutora em Clínica Odontológ Od ontológica ica com ênfase em Dentística pela Uerj, prof professora essora nacional da especialização em Harmonização Facial da Faipe e speaker  da  da Galderma. Os webmeetings  acontecem  acontecem no portal www.galdermaweb.com.br www.galdermaweb.co m.br e ficam armazenados para que o público possa assistir novamente.

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EVEN TOS

FACE International Congress  vem aí em 2022 Por Flavius Deliberalli

A programação científica com ministradores renomados foi planejada para oferecer um evento de alta qualidade.

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Após da a necessidade de definir uma nova data por conta pandemia, uma boa notícia: o FACE International Internat ional Congress 2022 202 2 acontecerá de 4 a 6 de agosto no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo. Paulo. Promovido pela revista FACE e FACE e pela VMCom VMCom,, o evento contará com  com conf conferências erências especiais  especiais   – compostas por abordagens abordagens aprofundadas aprofundadas sobre terapias e avanços clínicos – e também workshops . “O congr congresso esso está desenhado para quem deseja praticar a Harmonização Orofacial de excelência. ex celência. Temos certeza de que será de altíssima qualidade, assim como foi a primeira edição, em 2019”, projeta Maristela Lobo, Lobo, presidente do FACE International Congress 2022. Entre as novidades desta edição, estão os  e as mentorias, as mentorias, que treinamentos hands-on  e reunirão professores experientes nos diversos campos da HOF. A programação ainda prevê uma exposição de painéis científicos digitais e digitais e a ExpoFACE,, com novidades em produtos, serviços ExpoFACE e novas tecnologias do setor. O Lounge  Vídeos  Vídeos FACE será outro atrativo, com uma coletânea exclusiva de vídeos sobre procedimentos e práticas clínicas.

Convidados internacionais Daniel Simon (Espanha) ministrará uma aula sobre atualizações envolvendo a cirurgia de feminização facial. Rami Haidar (Emirados Árabes Unidos) destacará sua vasta experiência em perfiloplastia com preenchedor preenchedores, es, estimuladores de colágeno e suturas de PLLA. Kyle Stanley (Estados Unidos), apontado como um dos nomes mais relevantes relevantes da atualidade, falará sobre a técnica modified lip lift  para  para restauração de lábios.  Já os professores professores brasileiros brasileiros confirmados confirmados são: Altamiro Flávio, Anderson Bernal, Anderson Souza, Andre Hori, Andrea Brito, Andrea Tedesco, Carlos Saboia, Célio Dantas, Claudio Miyake, Daniel Machado, Dudu Medeiros, Eduardo Januzzi, Emerson Fávero, Flávio Luposeli, Francisco Campos, Hermes Pretel, Karine Piñera, Luciana Resende, Luciano Artioli, Lucila Largur Largura, a, Luis Fernando Naldi, Marcelo Germani, Marcelo Januzzi, Marcia Viotti, Maria Geovânia Ferreira, Maria Rita Nunes, Maristela Lobo, Nilo Freire, Oswaldo Scopin, Paula Mathias, Raphaella Autran, Roger Kirschner, Rogério Velasco, Rogério Zambonato e Sidmárcio Ziroldo.

Mais informações sobre o evento podem ser obtidas através através do site  www.facecongr www.facecongress.com.br ess.com.br,, e-mail  [email protected],   [email protected], WhatsApp (11) 99993-7658 ou pelo telefone (11) 2168-3400. FACE 2021;3(2):268-9

 

 

A HOF desembarca na Bahia A capital baiana vai agregar ao currículo mais um evento memorável: será palco do acontecerá ecerá FACE Congress Salvador, Salvador, que acont de 2 a 4 de junho, no Fiesta Bahia Hotel, Hotel , e promete ser um marco histórico para a Harmonização Orofacial nesta região do Brasil. Promovido pela revista FACE e realizado pela VMCom, esse grande encontro será presidido por Viviane Rabelo e contará com vários formatos de apresentação na voz de mais de 60 speakers , que estão mostrando Brasil afora afora o rumo certo das práticas da

Brito, Andrea Tedesco, Andressa Ballarin, Angelo Ferrari, Cláudia Braga, Cristiane Souza, Fernanda Bezerra, Flavia Bustamante, Flavio Luposeli, Giancarlo De La Torre, Helen Hayashida, Hermes Pretel, Izabelle Lisboa,  João Macedo, José P. P. Ferrão Jr., Jr., Júlia Campana,  Juliana Felippi, Kamila Figueiredo, Leandro Leandro Chambrone, Leandro Figueiredo, Fi gueiredo, Lisiane Ditzel Kubitski, Lorena Lorena Toledo, Marcelle Rossi, Marcelo Germani, Marcos André,, Maristela Lobo, Mônica Dourado,

HOF. Aliam-se empresas a este grupo os consultores das principais fornecedor fornecedoras as de boas tecnologias, propiciando uma rar raraa oportunidade de atualização profissional. A ideia de promover o FACE Congress Salvador partiu da intensa procura procura dos cirurgiões-dentistas cirurgiões-den tistas dessa região por práticas da HOF. O evento receberá 700 praticantes da HOF e já possui ministrador ministradores es confirmados, como Altamiro Flávio, André Cidrão, Andrea

Patrícia Álvares, Patriciaa Coelho, Paula Mathias, Paulo Henrique Azevedo, o, Raphaella Autran, Ronald ld Fidelis, Sidmárcio Ziroldo, o, Tannandra Sampaio, Tatiana Clementino, Thiago Teixeira, Vanessa Thiesen, Victor Rogerio e Willian Ortega.

Viviane Rabelo, presidente do FACE Congress Salvador.

Mais informações sobre o evento podem ser obtidas através através do e-mail  [email protected],   [email protected], WhatsApp (11) 99993-7658 ou telefone (11) 2168-3400. FACE 2021;3(2):268-9

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SBTI NEWS

Caminhando firme em um sólido presente e com um futuro brilhante Aos poucos, vamos retomando ret omando nosso dia a dia, nossa vida, nossos compromissos, compro missos, sabendo que nunca mais seremos como antes. Na verdade, estamos vivendo de forma diferente, nova e nos adaptando. Acredito que estamos até melhor, pois evoluímos em muitas partes. Nós, da SBTI, temos consciência de que ao longo dos anos nos tornamos uma força for ça que vem ocupando seu espaço como representante da Odontologia, caminhando a passos firmes com ética e compromisso total com a nossa profissão, conhecimen conhecimento, to, Ciência e a defesa dos direitos dos cirurgiões-den cirurgiões-dentistas. tistas.

 .     k     i    p    e    e    r     F    :    m    e    g    a    m     I

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Em abril de 2022, vamos realizar o nosso congresso no Palácio de Convenções do Anhembi, em São Paulo (SP). Também faremos o aguardado 4o Ciclo de Palestras: Opinion Makers, em Curitiba (PR). Outro destaque é o meeting  unindo  unindo a SBTI, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e os Conselhos Regionais de Odontologia (CROs), com o objetivo de reforçar reforçar ainda mais m ais o desenvolvimento da Harmonização Orofacial em todo o País. Esse é um eventoo gratuito, cuja primeira edição será em Sergipe. event Nas redes sociais, a campanha #soudentistaeufacohof pegou de forma definitiva, d efinitiva, trazendo o sentimento de valorização merecida ao cirurgião-dentista que se dedica à Harmonização Orofacial. Nossa meta desde sempre foi criar cada vez mais caminhos positivos a serem trilhados, que permitam uma evolução no conhecimento e na capacitação. E estamos muito contentes em ver que a repercussão tem sido cada vez mais m ais abrangente abrangente e que novos associados chegam diariamente para reforçar o coro de uma só voz em favor da Odontologia. Caminhamos  juntos e evoluímos evoluímos juntos. juntos. E juntos somos mais fortes. fortes.

Se é fácil? É claro que não, pois temos que conviver com muitos contratempos agravados pela pandemia, bem como a insistência i nsistência desleal da tentativa tentativa de reserva de mercado dos médicos em desvalorizar e desdenhar da nossa nobre especialidade, a Harmonização Orofacial. Mas é de superação que somos formados e é desta forma que somos cada vez melhores. Sendo assim, temos um conjunto de ações, eventos e campanhas que estão sendo construídos para serem lançados muito em brev breve. e. Cada item de nossos projetos tem a participação dedicada nossos diretores, regionais,de parceir parceiros os de trabalhorepresentantes e, claro, a felicidade de ter a confiança e participação dos nossos associados em tudo aquilo que criamos e realizamos. FACE 2021;3(2):270

Presidente da Sociedade Brasileira de Toxina Botulínica e Implantes Faciais (SBTI).

Tarley Pessoa de Barros

 

Informação Profissional

Cursos Eventos Intercâmbios Parcerias Serviços Franquias

F IP

 

 

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O CAMINHO PARA UMA CARREIRA CONSISTENTE A formação clínica e acadêmica em Harmonização Orofacial está impactando o mercado odontológico. Veja quais são os passos importantes para trilhar uma trajetória segura e de sucesso.

Por Maristela Lobo e Roger Kirschner

Criada em 2019, a especialidade de Harmonização Orofacial literalmente literalmente movimentou as bases da Odontologia tradicional, quebrando diversos paradigmas e tornando-se disruptiva em todos os aspectos. No entanto, muitos cirurgiões-dentistas permanecem exercendo exe rcendo a Odontologia intraoral: uns por opção, outros para evitar o desgaste de sair da zona de conf conforto; orto; e tem ainda os que não se sentem seguros para atuar sem o devido conhecimento científico e clínico. Este último grupo se beneficiará dos cursos de longa duração, mais embasados científica e clinicamente, e com professores professores cada vez mais engajados em formações de excelência.

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F IP CONHECIMENTO CIENTÍFICO

COMO ESCOLHER Ao procurar cursos saber: em Harmonização Orofacial, é importante 1. Cursos de curta duração (cursos livres, extensões e imersões): são oportunidades de informação para quem deseja saber do que se trata a HOF; indicar procedimentos comumente questionados por pacientes; encaminhar a outros profissionais profissionais mais capacitados; decidir se realmente deseja se aprofundar na área; ou para aprender uma técnica específica (ideal para quem já tem uma boa bagagem clínica nessa área). Não é possível exigir formação aprofundada em cursos curtos ou de imersão, e eles podem ajudar o profissional a se posicionar no mercado. 2. Cursos de média duração (residências, aperfeiçoamentos, aperfeiçoamen tos, atualizações): são para quem deseja se atualizar ou aperfeiçoar em HOF. Com mais tempo de prática clínica, o profissional tende a ser sentir mais seguro e a ampliar seu portfólio de técnicas. 3. Cursos de longa duração (especialização): são para formação. Com no mínimo 18 meses, permitem ao profissional ter tempo suficiente aprendizado escalonado e gradual. Épara um ocurso que ensina filosofia de trabalho, diagnóstico, planejamento e abordagens clínicas, englobando todas as áreas de concentração da Harmonização Orofacial definidas pelo Conselho Federal de Odontologia. Odontolog ia. O desenvolvimen desenvolvimento to de atividades laboratoriais e clínicas é primordial para a formação do especialista. 4. Cursos de formação acadêmica (mestrado): ( mestrado): embasam a formação de quem deseja exercer docência, pesquisa ou atividades de consultoria técnica relacionada a empresas e indústrias. A clínica neste tipo de curso não é fundamental e, inclusive, pode não estar presente em um mestrado exclusivo exclusivo para especialistas, espe cialistas, por

exemplo exemplo. . Mas o estudo crítico, a avaliação das bases científicas às práticas clínicas, a escrita acadêmica, o desenvolvimen desenvolvimento to de projet projetos, os, patentes, produtos produtos e linhas l inhas de pesquisa serão valorizados. Esses atributos visam à formação de profissionais de excelência, capazes de formar outros profissionais profissionais com mais consistência consist ência posteriormente.

O MERCADO E A HOF Embora ainda esteja em déficit de profissionais qualificados, por ser uma área nova, o mercado e as empresas já perceberam os números expressivos expressivos da atuação do cirurgiãodentista na face, que tendem a aumentar nos próximos próx imos anos. A visão que o cirurgião-dentista cirurgião-dentista tem sobre a face é peculiar e somará a outros profissionais da Saúde, como médicos, biomédicos, farmacêuticos, fisioterapeutas, dentre outros. Nesse contexto, contexto, é importante salientar que o dentista é o único profissional profissional capaz de realizar a verdadeira harmonização orofacial. As demais áreas da Saúde podem realizar apenas a harmonização facial. Essa é uma das grandes Odontologiaintegrando e, por esseas motivo, motiv o, évantagens importantedapermanecer práticas clínicas intra e extraorais, e exercendo a Odontologia Odontolo gia multidisciplinar.

CARREIRA CONSISTENTE Existem inúmeros profissionais realizando técnicas de HOF sem o mínimo de formação para tal. O risco de acontecerem intercorrências, complicações complicaç ões e efeitos adversos aumenta muito nessas condições e, diante dessas adversidades, há também o risco de questionament questionamentos os jurídicos e até de cassações do direito de exercer a Odontologia. Odontolo gia. Por isso, é fundamental investir em uma formação profissional consistente e séria. FACE 2021;3(2):272-4

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F IP CONHECIMENTO CIENTÍFICO

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Na busca por uma carreira consistente, consistente, é importante:

4. “Menos é mais”: jamais exagerar em quantidade de produtos ou sobreposição de técnicas. A

1. Aprofundar-se no estudo a natomia anatomi a de todas as camadas da face.daEmbora a anatomia

HOF deve sere pensada como tratamento e progressivo consistente de um reestruturação reposicionamento reposicionamen to teciduais da face. face . Resultados impactantes e imediatos não correspon correspondem dem à realidade na imensa maioria dos casos. 5. Trabalhar com múltiplas opções terapêuticas da HOF,, para os mais diversos tipos de pacientes. HOF Existem muitas maneiras de atingir resultados clínicos semelhantes, e esses vários “caminhos” devem ser oferecidos para o paciente escolher o mais adequado à sua realidade. 6. Preparar-se para atuar de forma rápida e consistente se intercorrências, complicações e efeitos adversos acon acontecerem. tecerem. Diagnosticar e tratar de maneira imediata e mediata são pré-requisitos pré-requisit os para o sucesso no tratamento de situações clínicas desagradáveis. E jamais esquivar-se da responsabilidade sobre o paciente. Ética, cuidado, responsabilidade e postura profissional são essenciais no relacionamentoo paciente-pro relacionament paciente-profissional. fissional.

de cabeça e pescoç pescoçoo tenha sido ensinada na faculdade, não foi aplicada aos a os procedimentos procedimentos da HOF. Por isso, esse conhecimen conhecimento to é extremamente extremamen te importante para entender e ntender a regra e as variações dos tecidos anatômicos, anatômicos, e ter mais segurança na indicação e na ex execução ecução de técnicas. 2. Ser organizado e ter excelência nas documentações documentaç ões clínicas para obter um diagnósticoo assertivo. A excelência deve diagnóstic começar pela anamnese, identificando as reais queixas e necessidades do paciente, bem como pelo exame físico, com fotografias fotografias (realizadas de maneira profissional e sem distorções), filmagens e escaneamento facial para agregar ainda mais informações à análise da face. 3. Começar o planejamento valorizando a seguinte ordem: saúde, função, estética e nível de “sustentabilidade” (ou seja, engloba o conceit conceitoo de longevidade). Conversar com o paciente sobre riscos e benefícios, e principalmente sobre expectativ expectativaa versus  realidade.  realidade. Os pacientes motivados por estética costumam ter expectativas irreais sobre os resultados de quaisquer tratamentos. Também é importante deixar claro que os resultados são individuais e incomparáveis incomparáveis com os de outros pacientes, afinal cada indivíduo é único único..

Não é complicado ter sucesso naquilo que se faz, mas não existem atalhos para quem deseja uma carreira car reira consistente. consistente. A fórmula é simples: foco, esforço, esforço, estudo, disciplina, calma e comportamento ético. Mas nem todos estão dispostos ao crescimento gradual gradual por meio dessas ferramentas. ferrament as. Com metas claras, é mais fácil traçar estratégias de como chegar lá.

Referências 1. 2. 3.

4.

Christensen CM, Raynor ME, McDonald R. What is disruptive innovation? Harvard Harvard Business Review, 2015. Arnett GW, Bergman RT RT.. Facial keys to orthodont orthodontic ic diagnos diagnosis is and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103(4):299-312. Lundström A, Forsberg CM, Peck S, McWilliam J. A proportioLundström

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nal the soft tissue in young adults withanalysis normalofocclusion. Angle facial Orthodprofile 1992;62(2):127-33; discussion 133-4. Peck S, Peck L, Kataja M. Some vertical lineaments of lip position. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101(6):519-24.

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Spear FM, Kokich VG. A multidisciplinary approach to esthetic dentistry. Dent Clin North Am 2007;51(2):487-505. Ramaut L, Tonnard P, Verpaele A, Verstraete K, Blondeel P.P. Aging of the upper lip. Part I: a retrospective analysis of metric changes in soft tissue on magnetic resonance imaging. Plast Reconstr Recons tr Surg 2019;143(2):440-6. Simonsen RJ. of Commerce versus care: troubling trends in the ethics esthetic dentistry. Dent Clin North Am 2007;51(2):281-7. Sheen D, Clarkson E. Botox and dermal fillers: review and its role in the dental office. Dent Clin North Am 2020;64(2):325-39. 2020;64(2 ):325-39.

 

Plínio A. R. Tomaz Cirurgião-dentista, pós-graduado em Marketing  e  e em Inovação, mestre em Bio-Odontologia e especialista em Administração Hospitalar e em Saúde Pública. Formação complementar em Macroeconomia (Columbia, EUA), Gestão do Relacionamento com o Cliente e Programação Neurolinguística. É autor do best seller Marketing para Dentistas .

 .    s    o     t    o     h    p     t     i    s    o    p    e     D    :    m    e    g    a    m     I

Desorganização custa caro

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Você sabe fazer gestão? Consegue ao menos ser muito organizado em (quase) tudo o que faz? Seus resultados no consultório refletem refle tem isso? Fazer gestão é decidir sobre coisas estratégicas. estra tégicas. Administrar (ou gerenciar) é cuidar das coisas do dia a dia. Organizar é fazer com que as coisas funcionem. A desorganização impede que a gestão seja feita de modo consist consistente. ente. Muita gente acha trabalhoso e chato ser organizado, mas, na verdade, ser desorganizado dá muito mais trabalho e sai muito mais caro. Ser desorganizado não pode ser uma opção. Para provar prov ar isso, quero mostrar algumas das principais consequências consequên cias e custos de não praticar uma boa gestão e não administrar o consultório. A desorganização custa:  Retrabalho: ter  Retrabalho:  ter que refazer qualquer coisa custa perda materiais, e, principalmente, dede tempo (o seudee energia da sua equipe), o que, por sua vez, também custa dinheiro; FACE 2021;3(2):280-1

 Perda de prazos: perder prazos: perder a data de vencimento de um boleto, por exemplo, gera o pagamento de multa e juros desnecessariamente. Da mesma forma, perder o prazo de uma compra em promoção pode fazer perder dinheiro. Perder prazos com clientes pode ser fatal ao negócio;  Processos trabalhistas: trabalhistas: receber  receber processo trabalhista por ser desorganizado já é trágico, mas não ter como se defender por não ter nada anotado corretamente e não encontrar os documentos, é lastimável. Sabe quanto custa se defender de um processo trabalhista? E sabe quanto custa perder a causa? Não queira descobrir;  Falta de histórico e de registros adequados: cadê o documento? Onde guardei? Quem pegou? Onde anotei? Sem números, não tem gestão. Sem informações, informaç ões, não tem como ter certeza de nada, nem mesmo do que já foi feito ou não em um paciente ou operde que foi combinado com ele. Você dinheiro, tem retrabalho e se passa colocavergonha, em vários outros riscos de modo absolutamente desnecessário e evitável;

 

F IP CARREIRA

 Baixa lucrativid lucratividade: ade: isso  isso mesmo. Sem organização não é possível conhecer o custo-hor custo-horaa nem a margem de lucro por procedimento. O resultado é precificar errado, com prejuízo e nem perceber, além de não fazer controle do fluxo de caixa e, novamente, perder dinheiro. Quando vê, o lucro foi corroído e

Por outro lado, com organização e boas práticas de gestão, podemos ter:  Visão sistêmica do negócio;  Processos internos que funcionam sem a presença e ordens centralizadoras do “dono”;

você nem sabe o motivo, mas acha que “captar mais clientes” é a solução para o seu caso. Não é. Isso seria como abrir mais a torneira para ver se uma peneira enche mais de água;  Não crescimento: sem crescimento: sem uma boa organização, você não cresce. Entra ano, sai ano e você continua na mesma – isso na melhor das hipóteses. h ipóteses. Para Para crescer, é preciso um plano e ter disciplina para implantar as ações;  Clientes chateados: consequência chateados: consequência grave de muitos dos itens anteriores. Mudanças frequentes de horário (profissional desmarcando), prótese que

 Menor desgaste com a equipe;  Menos estresse;  Menor desperdício de tempo e dinheiro;  Menor desperdício de recursos e insumos;  Mais tempo livre, se assim desejar;  Mais clientes;  Melhores clientes;  Custos sob controle;  Maior lucro;  Melhor imagem profissional;  Tranquilidade para focar no atendimento ao paciente.

não chegou, material quepor acabou hora de utilizar, equipamento quebrado fata denamanutenção preventiva prev entiva etc. Em última instância, a desorganização gera muitos clientes chateados, que contam a experiência para outros outros e que passam a ter uma visão ruim a seu respeito. E, assim, o ciclo da má reputação vai se transformando em baixa demanda, baixa aceitação de orçamentos e, em última fase, falência. Isso sem contar em processos abertos por clientes, cujo dano pode ser devastador. Grande parte dos dentistas sabe da importância de uma boa gestão e organização para alcançar bons resultados e manter o consultório crescendo. Apesar disso, infelizmente, poucos são os que, de fato, se empenham em conhecer e aplicar técnicas e ferramentas ferra mentas de gestão simples, o que poderia ajudálos muito a serem bem-sucedidos e a evitarem os problemas listados acima. Desorganização é um sintoma do que podemos chamar de “comportament “comportamentoo não profissional” profissional”.. Ser profissional é ter domínio sobre tudo o que faz e saber os porquês de cada etapa, só que isso não se limita às habilidades clínicas, mas também à organização interna do consultório, atendimento ao cliente e relacionamento relacionamen to com o mercado (instituições de

E tudo isso surge como consequência consequência uma prática diária, disciplinada e consist consistente ente de de gestão, que pressupõe organização geral de coisas, dados, recursos e tempo. Por isso, quero incentivar os dentistas a aprenderem a se organizar melhor, a pensar e agir empresarialmen empresarialmente te de modo prátic prático, o, e a colocar a clínica no rumo do crescimento. E isso pode ser muito mais fácil do que se imagina. Há 20 anos, eu e mais um ou dois profissionais de Odontologia oferecíamos cursos sérios e práticos sobre esse assunto, além de nossos livros publicados. Hoje, há diversos outros profissionais e empresas com conteúdo cont eúdo capaz de ajudar. E boa parte desse material está disponível gratuitamente na internet. Então, não tem mais desculpa. Uma dica é conhecer o podcast  Consultório ConsultórioEmpresa, por exemplo. Conteúdo amplo e profundo disponível gratuitamente gratuitamente em aplicativos de áudio ou mesmo em vídeo. Dedicar parte do tempo e da rotina diária para ter e manter uma boa gestão no consultório consultó rio é a “vitamina” certa que levará a novos patamares de resultados, passo a passo. Como costumo dizer a meus alunos: comece agora porque, porque, se não fizer nada, ano que vem você vai desejar

classe, ensino, governamentais, de classe, outros de profissionais de saúde etc.). colegas Ao manter-se em desorganização, transmite-se uma imagem “não profissional”, o que por si só já traz danos.

profundamente “um ano atrás”. ter começado Confira o podcast  Consultório-Empresa:  Consultório-Empresa: https://www.consultorioempresa.com.br/podcast

Saiba mais FACE 2021;3(2):280-1

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Rompendo paradigmas

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Priscilla Pereira é movida a desafios, seja para desbravar uma área da Odontologia que ainda era desconhecida ou para instalar uma clínica no centro histórico de São Paulo durante uma pandemia.

Por Renata Putinatti

Priscilla Pereira atuava como ortodontista e implantodontista quando, em 2010, 2 010, começou a pesquisar sobre o uso da toxina botulínica em pacientes com bruxismo e acabou fazendo um curso sobre esse assunto. No ano seguinte, foi convidada con vidada pelo Dr. João Cerveira – que estava morando na Itália e já dominava a utilização dessa substância – para formar uma parceria, auxiliando-o em seus cursos que focavam na aplicação de toxinaa botulínica e ácido hialurônico na Ortodontia toxin e Implantodontia. “Promovemos vários cursos no Brasil e viajamos para a Argentina, Portugal e Itália.

O crescimento acelerado da área no Brasil e no mundo empolga Priscilla, pricipalmente pelo fato dos cirurgiões-den cirurgiões-dentistas tistas estarem envolvidos na disseminação dessas técnicas, já que são os profissionais de Saúde que melhor dominam o conhecimento anatômico e as funções dos músculos e os nervos da face. fa ce. “Ninguém melhor do que nós para trabalhar os músculos relacionados ao sorriso e à mastigação. A HOF cresce na medida em que seus benefícios se tornam mais conhecidos e divulgados. Sabemos que função, estética e saúde sempre estão juntas,

Conco Concomitantemente mitantemente,aafirma esse trabalho, fi z mestrado em Bio-Odontologia”, Bio-Odontologia” P riscilla. fiz Priscilla. Depois de quatro anos de parceria, Cerveira foi morar nos Estados Unidos e Priscilla seguiu sua jornada sozinha. Sua estreia na “carreira solo” foi um curso em Santa Cruz de la Sierra, na Bolívia. A partir desse moment momento, o, a cirurgiã-dentista não parou mais. “Hoje, sou uma profissional experiente, mas que con continua tinua aprendendo. Tenho orgulho da oportunidade de levar meu conhecimento conheci mento sobre Harmonização Har monização Orofacial para mais de 18 países, entre América do Sul, Estados Unidos e Europa”, reflete. Ao longo desses quase dez anos de atuação na área, ela acompanhou de perto a mudança de postura da Odontologia em relação à HOF, com uma abertura gradual, porém concreta, para essa especialidade. Segundo Priscilla, o reconhecimento recon hecimento da Harmonização Orofacial como especialidade, pelo Conselho Federal de Odontologia Odonto logia (CFO), em janeiro de 2019, foi uma vitória importante para o setor. “A HOF contempla um conjunto de procedimentos estéticos que têm por objetiv objetivoo harmonizar esteticamen esteticamente te e funcionalmente dentes, boca e face. Ela

sendo difícil determinar o limite esses conceitos conceit os sem reconhecer recon hecer a totalentre intersecção entre eles”, afirma.

épacientes essencialque para ajudarum no atendimento buscam ganho estético estéticde o facial mais amplo, a partir de uma visão aprofundada sobre a face”, acredita.

cidade próxima a pontos eturísticos de destaque.

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NO CORAÇÃO DE SÃO PAULO Atualmente, Priscilla está à frente da Atualmente, Proclinic – Ensino e Saúde, que une clínica e centro de treinamento especializado. A empresa tem o compromisso de oferecer ensino prático com alta qualidade aos cirurgiões-dentistas que desejam expandir os conhecimentos em Harmonizacão Facial, por isso os cursos incorpor incorporam am funções terapêuticas e estéticas no tratamento dos pacientes. A escola está localizada no centro históricoo da capital históric paulista, ou seja, no coração da

Priscilla Pereira acompanhou os passos iniciais da HOF no Brasil.

 

F IP RAIO X

 .    o     ã    ç    a     l    g    u    v     i     d    :    s    o     t    o     F

Recém-instalada no centro histórico de São Paulo, a Proclinic conta com equipamentos novos e modernos, consultórios completos e sala para treinamentos.

Durante a pandemia, houve Durante h ouve a decisão de expandir a Proclinic e, nas buscas por um novo endereço, endereço, Priscilla optou por sair do bairro do Morumbi – consider considerado ado uma área nobre – e migrar para o centro de São Paulo, que está em processo de revitalização. “O centro é incrível, um lugar mágico e históric histórico. o. Nossos cursos recebem profissionais de todo o Brasil e de outros países. Essa localização torna-se atrativa atrativa e os incentiva a conhecerem conhecer em um pouco mais da cidade” cidade”,, destaca. A cirurgiã-dentista confessa que no ínicio teve receio da escolha, mas, após uma pequisa de mercado, foi surpreendida pela grande aceitação tanto dos pacientes quanto dos profissionais da área da Saúde. “É um projeto arrojado, pois não existe uma clínica

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desse nível, nova, moderna e inovador inovadoraa no centro da cidade. Realmente, foi muito desafiante montar uma escola nesta localização e no meio de uma pandemia, mas valeu a pena”, finaliza.

Manual de dicas práticas de HOF – HOF  – Autora: Profa. Priscilla Pereira  Perguntas e respostas sobre o uso de toxina botulínica, ácido hialurônico, visagismo, fios de PDO e bioestimuladores na Harmonização Orofacial. Uma coletânea de livros que une o embasamento científico e a vasta experiência clínica dos autores, aguçando e contribuindo para o desenvolvimento do leitor nestes temas. Proclinic – Rua Barão de Itapetininga, 140 – Conj. 11 – São Paulo – SP – WhatsApp: (11) 99391-4211. FACE 2021;3(2):286-7

 

Aprenda com quem é referência! Conteúdo do curso Preenchimento Preenchimen to e análise facial • Cara Caracteri cterizaçã zação o dos dos preench preenchedore edoress • Estru Estruturas turas anatôm anatômicas icas da face face inervaç inervação ão • An Anál álise ise fa faci cial al • Pre Preenc enchim himent ento o e marcaçã marcação o • Ane Aneste stesia siando ndo com com preci precisão são • Pr Pree eenc nche hedo dore ress • Harmo Harmonizaç nização ão facia faciall na práti prática ca • Ca Caso soss cl clín ínic icos os •   Work󿬂ow  • Como cobrar cobrar o preenchim preenchimento ento faci facial al • Preca Precauçõe uçõess e inter intercorrê corrências ncias

Toxina botulínica: estética e terapêutica do básico ao avançado • • • •

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LANÇAMENTO ATUALIZADO 20 semestre de 2021 Saiba mais em: iknowodonto.com/curso-altamiro-󿬂avio.

CRO/GO 3402 Especialista em Harmonização Orofacial - CFO; Especialista em Prótese - UFU; Coordenador da especialização em HOF - ABO/GO; Membro credenciado da SBOE; Coordenador do curso internacional de estudos anatômicos orofaciais no MARC Institute, Miami/EUA.

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Profa. Dra. Maristela Lobo Doutora em Clínica Odontológica (Dentística) e mestra em Odontologia (Cariologia) – FOP/ Unicamp; Especialista em Periodontia – EAP/ APCD; Professora de pós-graduação em Odontologia Estética e especialização em Implantodontia – Senac.

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Prof. Dr. Roger Kirschner Mestre e especialista em Prótese Dentária, e especialista em Periodontia – SLMandic; Especialista em Implantodontia – FMU; MBA em Visagismo – Universidade Estácio de Sá.

 

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Profa. mestra Priscilla Pereira

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   • Especialização em Harmonização Orofacial

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