Réussir Le Traitement Endo

La cavité d'accès

Le traitement endodontique

Souvent négligée, la cavité d'accès est un élément clef pour la réussite du traitement endo dontique. La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation (Burns, Herbranson 2002). La technique la plus enseignée est celle de la trépanation au point d'élection de la dent afin de trouver la chambre pulpaire, suivie d'un élargissement de la cavité. Si cette approche donne très souvent de bons résultats, elle présente également des limites. En cas de proxi mité du plafond et du plancher pulpaire consécutif à une réduction du volume caméral, il peut arriver que l'opérateur ne sente pas la fraise « tomber » dans la chambre, et la perfo ration du plancher qui s'ensuit est une erreur souvent commise dans ce genre de situation clinique. Pour réduire l'éventualité de tels incidents, une nouvelle approche de réalisation de la cavité d'accès a été proposée conjointement par Lemian, Machtou et Simon. Cependant, quelle que soit la procédure de mise en œuvre, les principes généraux de la cavité d'accès restent toujours les mêmes.

Objectifs de la cavité d'accès La réalisation de la cavité d'accès doit être conduite selon les trois objectifs suivants (Machtou et coll. 1993) : • Tous les tissus dentaires, et éventuellement les matériaux d'obturation composant le pla  fond pulpaire, doivent être supprimés. La cavité doit néanmoins être réalisée a minima et ne pas être trop délabrante. • La cavité cavité doit être à 4 parois afin d'assurer un réservoir constant de solution d'irrigation et une bonne assise du pansement provisoire entre les séances. La dent sera donc sys tématiquement reconstituée avant tout traitement (fig 3-1). • Les entrées entrées canalaires canalaires doivent être visibles visibles directement, directement, et l'accès des instruments dans les canaux doit pouvoir se faire sans interférence dentinaire et/ou amélaire.

Suppression du plafond pulpaire Le plafond pulpaire ne se limite pas au plafond de la chambre. L'approche rationnelle de la cavité d'accès implique de considérer que le plafond pul paire est constitué par l'ensemble des tissus dentaires et des matériaux de reconstitu tion se trouvant entre le toit de la chambre et sa projection sur la face occlusale de la dent (dent cuspidée) ou palatine (dents antérieures).

3-1 Les Les quatre parois parois permettent de maintenir en permanence la solution d'irrigation dans la cavité d'accès.

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Le traitement endodontique

Souvent négligée, la cavité d'accès est un élément clef pour la réussite du traitement endo dontique. La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation (Burns, Herbranson 2002). La technique la plus enseignée est celle de la trépanation au point d'élection de la dent afin de trouver la chambre pulpaire, suivie d'un élargissement de la cavité. Si cette approche donne très souvent de bons résultats, elle présente également des limites. En cas de proxi mité du plafond et du plancher pulpaire consécutif à une réduction du volume caméral, il peut arriver que l'opérateur ne sente pas la fraise « tomber » dans la chambre, et la perfo ration du plancher qui s'ensuit est une erreur souvent commise dans ce genre de situation clinique. Pour réduire l'éventualité de tels incidents, une nouvelle approche de réalisation de la cavité d'accès a été proposée conjointement par Lemian, Machtou et Simon. Cependant, quelle que soit la procédure de mise en œuvre, les principes généraux de la cavité d'accès restent toujours les mêmes.

Objectifs de la cavité d'accès La réalisation de la cavité d'accès doit être conduite selon les trois objectifs suivants (Machtou et coll. 1993) : • Tous les tissus dentaires, et éventuellement les matériaux d'obturation composant le pla  fond pulpaire, doivent être supprimés. La cavité doit néanmoins être réalisée a minima et ne pas être trop délabrante. • La cavité cavité doit être à 4 parois afin d'assurer un réservoir constant de solution d'irrigation et une bonne assise du pansement provisoire entre les séances. La dent sera donc sys tématiquement reconstituée avant tout traitement (fig 3-1). • Les entrées entrées canalaires canalaires doivent être visibles visibles directement, directement, et l'accès des instruments dans les canaux doit pouvoir se faire sans interférence dentinaire et/ou amélaire.

Suppression du plafond pulpaire Le plafond pulpaire ne se limite pas au plafond de la chambre. L'approche rationnelle de la cavité d'accès implique de considérer que le plafond pul paire est constitué par l'ensemble des tissus dentaires et des matériaux de reconstitu tion se trouvant entre le toit de la chambre et sa projection sur la face occlusale de la dent (dent cuspidée) ou palatine (dents antérieures).

3-1 Les Les quatre parois parois permettent de maintenir en permanence la solution d'irrigation dans la cavité d'accès.

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3

La cavité d'accès

La première étape de la réalisation de la cavité est de matérialiser cette projection de façon virtuelle, selon des repères anatomiques fiables et reproductibles. Il suffira alors de procé der à la suppression de ces tissus pour accéder au système endodontique dans de bonnes conditions, tout en restant très conservateur de tissus (fig 3-2a).

Etapes de réalisation de la cavité d'accès Pour toutes les dents, les étapes de la cavité d'accès restent les mêmes ; seuls les repères anatomiques et la forme générale de la cavité varient en fonction de la dent concernée et de son anatomie : • matérialisation matérialisati on des repères repères anatomiques anatomi ques sur la face face d'accès de la dent et et dessin de la cavité idéale ; • création d'une d'un e cavité occlusale (ou palatine) dont la forme forme générale répond à celle celle de la cavité idéale. Cette étape est réalisée à l'aide d'une fraise boule diamantée ou en carbure de tungstène, montée sur un instrument rotatif à grande vitesse (fig 3-2b) ; • approfondissement de cette cavité cavité en direction de de la chambre pulpaire jusqu'à jus qu'à obtenir une effraction pulpaire (fig 3-2 c). À ce stade, peu importe la situation de la corne pul paire atteinte ; • suppression du reste du plafond plafond de la chambre. En général, il ne reste environ qu'u qu 'unn mm de tissu dentinaire. Cette étape est réalisée à l'aide d'une fraise boule long col de diamètre 012 ou 014 (fraise LN® en tungstène -  Dentsply-Maillefer) sans spray, montée sur un contre-angle bague bleu (1:1) et sous contrôle visuel (fig 3-2d). La fraise est pla cée sous le toit de la cavité, et est utilisée exclusivement en retrait,  (jamais en poussant afin d'éviter une perforation). Cette étape peut également être réalisée avec une fraise dont la pointe est mousse (Endo Z®, Dentsply-Maillefer) (fig 3-2e). À l'aide d'une sonde n° 17, 17, il est nécessaire de contrôler la suppression complète de ce toit pulpaire. La sonde doit pouvoir glisser sur les parois de la cavité sans rencontrer de contre-dépouille ; • une fois fois tout le toit supprimé, la cavité est est mise de dépouille et les parois sont régulari sées (fig 3-2 f). Finition de la cavité d'accès La cavité terminée doit : - avoir été réalisée a minima avec un souci d'économie de tissu dentaire ; - permettre permettr e à l'opérateur l'opéra teur de voir voir toutes les entrées canalaires sans avoir à bouger le miroir miroir ; - présenter présent er des parois lisses ; - fournir fournir des des repères fiable fiabless pour le positionnement des stops en silicon siliconee des instruments de mise en forme. Si tel n'est pas le cas, la ou les pointes cuspidiennes de la dent devront être réduites d'environ d'envi ron 1 mm afin afin d'avoir des points de référence référence coronaire plats (fig 3-3a et b). La cavité d'accès est en grande partie réalisée avec des fraises. Deux autres instruments sont utiles pour l'étape de la finition, notamment dans les cas où le volume de la chambre pulpaire est réduit. Les inserts Ultra-sonores

Montés sur des pièces à mains ultra-sonores piézo-électriques, ces inserts sont surtout uti lisés pour supprimer les calcifications dans la chambre pulpaire  (fig 3-4).  Selon les fabri cants, leur surface est lisse ou diamantée, ils s'utilisent avec ou sans spray. Dentsply-Maille Dentsply-Maille fer propose une gamme de 8 inserts (ProUltra® Endo) dont les 4 premiers ont leur partie active recouverte d'une couche de nitrate de zirconium. Les inserts n° 2 et 3 sont les plus utilisés pour la réalisation de la cavité d'accès (fig 3-5a à 3-5d). Les inserts n° 4 et 5 sont préconisés pour aller plus loin dans les canaux, mais ils doivent impérativement être utili sés sous contrôle visuel avec des aides optiques grossissantes. Les inserts n° 6, 7 et 8 en titane n'ont aucun intérêt pour la cavité d'accès, mais sont utiles dans le retraitement endo dontique, et pour la dépose des instruments fracturés.

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Le traitement endodontique

3-2a La réalisation de la cavité d'accè d'accèss consiste en la suppression de l'ensemble des tissus dentaires et des matériaux de reconstitution, situés entre le plafond de la chambre pulpaire et sa projection sur la face occlusale.

3-2b Après matérialisati matériali sation on des des cornes pulpaires sur la face occlusale, la cavité idéale est dessinée avec une fraise boule diamantée.

3-2c La cavité est approfondie approfondie en en direction de la chambre pulpaire jusqu'à l'effraction d'une corne pulpaire. La corne pulpaire découverte est mise en évidence avec la sonde DG16®(Hu Friedy).

3-2d II reste alors une une fine fin e bande bande de tissus durs à supprimer. La fraise boule long col (Fraise LN® en tungstène tungstène - Dentsply DentsplyMaillefer), Maille fer), montée montée sur contre contre angle, est utilisée en retrait, sous contrôle visuel permanent.

3-2e Les Les parois sont mises de dépouille dépoui lle puis régularisées. La fraise Endo Z® (Dentsply-Maillefer) est recommandée. recommandée. Sa pointe mousse permet de s'appuyer sur le plancher sans risquer de le perforer.

3-2f La cavité terminée permet un accès direct aux canaux, tout en préservant au maximum les tissus dentaires (ici en vue vestibulolinguale; noter que la cavité est au centre de la dent).

3-3a et 3-3a et b  b   La réduction d'un millimètre de la pointe cuspidienne permet d'obtenir un repère fiable pour le positionnement du stop en silicone; cette manoeuvre simple est importante pour le contrôle et le maintien de la longueur de travai

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3 - La cavit é d'ac cès

3-4 Les inserts ultra-sonores ProUltra® (Dentsply-Maillefer). Le n° 1 permet de vibrer les tenons pour leur descellement. Les n° 2 et 3 sont les plus utilisés pour la cavité d'accès. Les n°4 et 5 permettent de travailler à l'intérieur du canal. Les inserts en titane n°6, 7 et 8 sont préconisés pour éliminer les fragments d'instrument dans le canal lors des retraitements. Noter la forme particulière de ces inserts destinés à faciliter le dégagement du champ visuel de l'opérateur.

3-5a Après mise en évidence des canaux mésiaux de cette molaire mandibulaire, on note la persistance d'un surplomb de dentine qui doit être supprimé (flèche).

3-5b Le surplomb est supprimé, avec un parfait contrôle visuel, à l'aide d'un insert ultra-sonore ProUltra® n° 2.

3-5c et d La zone entre les deux canaux est explorée minutieusement, à la recherche d'un canal supplémentaire.

Les inserts sonores (fig 3-6)

Initialement mis au point pour réaliser des cavités a minima  en odontologie conservatrice, ils s'avèrent très utiles en endodontie. Le SONIC flex® (Kavo) est une pièce à main s'adaptant sur le cordon de la turbine. Le passage de l'air comprimé engendre des vibrations de l'insert diamanté qui présente ainsi un pouvoir d'abrasion intéressant et surtout plus contrô lable qu'un instrument rotatif. Cinq inserts sont disponibles dans le kit d'accès Kavo. En

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Le traitement endodontique

3-6 Les instruments diamantés, montés sur une pièce à main sonore (SONIC Flex® Kavo), sont très utiles pour la réalisation de la cavité d'accès. En dégageant le champ opératoire, ils permettent une finition de la cavité d'accès très précise sous contrôle visuel. Ici sont présentés les 3 inserts du kit « Cavité d'accès ».

3-7 Cette molaire mandibulaire a subi une version mésiale. L'axe de l'approfondissement de la cavité (axe vert), différent du grand axe de la dent (en rouge) a conduit à la perforation mésiale de la dent (la perforation a été traitée par la mise en place de ProRoot MTA® Dentsply-Maillefer).

endodontie, nous en retiendrons trois dont la forme permet de finir la cavité après sup pression du plafond pulpaire.

La notion d'axe L'approfondissement de la cavité occlusale doit impérativement se faire en direction de la chambre pulpaire. En préliminaire, il est donc important de bien analyser les radiographies préopératoires (bite-wing, retroalveolaires) afin de matérialiser la position du toit de la chambre et définir l'orientation qui doit être donnée à la fraise. Un certain nombre de fac teurs sont à prendre en compte : • Le grand axe de la dent (fig 3-7).  Outre son inclinaison anatomique physiologique, l'axe de la dent peut changer au cours du temps pour différentes raisons (version mésiale consécutive à l'absence de dent adjacente, égression, déplacement orthodontique, etc.) L'examen clinique et les radiographies préopératoires permettent de mettre en évidence ces modifications, et d'adapter en conséquence l'axe de la cavité. • Les facteurs morphologiques.  La couronne de la dent peut présenter un axe différent de celui de la racine. Pour les prémolaires et molaires mandibulaires, cet axe est orienté en direction occlusolinguale, et pour les dents maxillaires, cet axe est occlusovestibulaire. • La diminution du volume pulpaire. Le remplacement physiologique ou pathologique du tissu pulpaire par de la dentine implique une modification de l'axe de la cavité d'accès sur les dents antérieures. Cette notion sera développée lors de la description de la cavité d'accès de l'incisive maxillaire.

Description des cavités d'accès dent par dent Les repères anatomiques fournis ci-dessous sont décrits en considérant que la dent traitée est intacte. Néanmoins, il est relativement exceptionnel d'effectuer des traitements endodontiques sur de telles dents. En plus de tous les avantages décrits précédemment, la recons titution préendodontique trouve ici une indication supplémentaire.  La face occlusale recons tituée, les repères anatomiques redeviennent évidents.

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3 • La cavité d'accès

Le groupe incisivocanin maxillaire Rappels anatomiques

Monoradiculées, l'incisive centrale et la canine maxillaire sont rectilignes dans la majorité des cas. L'incisive latérale présente de façon quasi constante une courbure apicale en distopalatin qui passe inaperçue à la radiographie. Dans le sens mésiodistal, la chambre pulpaire est plus large au niveau incisif; dans le sens vestibulolingual, elle s'élargit dans la région cervicale et présente une constriction à la tran sition entre la chambre pulpaire et le canal radiculaire :   le triangle dentinaire palatin. Ce triangle sera supprimé lors de la réalisation de la cavité d'accès. Le canal unique a une section triangulaire qui a tendance à devenir circulaire dans la région apicale. Dessin de la cavité idéale (fig 3-8)

La cavité d'accès est effectuée sur la face palatine de la dent. Sa forme générale est trian gulaire ; le sommet du triangle est situé au niveau de la partie haute du cingulum. La base du triangle est parallèle et à distance du bord incisif de la dent. La forme générale de la cavité suit la forme de contour de la dent. Approfondissement de la cavité

Contrairement aux dents cuspidées, l'approfondissement ne se fait pas selon l'axe de la couronne de la dent. C'est à ce stade que l'opérateur doit orienter la cavité vers le toit de la chambre pulpaire. En cas de rétraction de la pulpe, la chambre a tendance à se rétracter en direction apicale. L'axe de la cavité est donc modifié. La lecture de la radiographie pré opératoire est par conséquent très importante, tout en gardant à l'esprit que l'on n'a jamais l'image de la vue proximale de la dent. L'approfondissement se fait jusqu'à l'effraction pul paire. Suppression

du plafond pulpaire et du triangle dentinaire palatin

Le toit de la chambre est alors supprimé à l'aide d'une fraise boule long col, en travaillant en retrait. À la fin de cette intervention, la cavité obtenue génère la présence de deux triangles : un triangle amélodentinaire vestibulaire et un triangle dentinaire palatin qui créent une contrainte pour le passage des instruments. Il est donc indispensable de les supprimer. Le

3-8 Groupe incisivocanin maxillaire. La division de la face palatine en 3 tiers, dans le sens horizontal et dans le sens vertical, permet de localiser le centre de la dent. La forme de la cavité d'accès est un triangle dont le sommet est localisé au-dessus du cingulum de la dent. La forme exacte de cette cavité est guidée par la forme de contour de la dent.

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Le traitement endodontique

triangle vestibulaire est éliminé avec la fraise boule montée sur turbine dans un mouve ment de retrait arciforme. Le triangle palatin est supprimé avec la fraise boule LN qui est insérée à l'arrêt sous ce dernier, puis utilisée en retrait avec l'instrument en rotation pour rejoindre la ligne de contour palatine de la cavité d'accès. Finition de la cavité d'accès

Une fois terminée, la cavité est mise de dépouille et les différentes aspérités sont suppri mées, soit à l'aide d'un instrument rotatif, soit avec les inserts sonores  (fig 3-9a à 3-9c). Spécificités de la cavité en fonction de la dent

Le principe de réalisation de la cavité d'accès est absolument le même pour les incisives centrales et latérales, et la canine maxillaire. Néanmoins, une attention particulière sera portée sur l'inclinaison de la dent ; l'incisive latérale présente une inclinaison vestibulaire d'environ 120°, alors que la canine est presque verticale  (fig 3-10).

3-9a La cavité idéale est dessinée sur la  face palatine de la dent, puis approfondie  jusqu'à obtenir une effraction pulpaire.

3-9b Le reste du plafond pulpaire est  supprimé à l'aide d'une fraise long col travaillant en retrait.

3-10 Les incisives centrales et latérales maxillaires sont inclinées, alors que la canine est presque verticale. Ces axes sont à prendre en considération lors de l'approfondissement de la cavité.

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3-9c Après suppression des triangles vestibulaire et palatin, la cavité terminée permet un accès direct au canal.

3 ii La cavité d'accès

3-11a et b La rétraction de la chambre pulpaire implique sa migration apicale. En conséquence, l'axe à choisir lors de l'approfondissement de la cavité doit être modifié et adapté au cas traité ;  plus la rétraction pulpaire est importante, plus la fraise devra être inclinée en palatin  lors de l'approfondissement.

La cavité initiale reste inchangée. c La réalisation de la cavité génère la formation de deux triangles (vestibulaire et palatin) qui doivent être supprimés pour éviter les interférences lors de la préparation canalaire.

Les erreurs à ne pas commettre

Forme générale de la cavité: - la cavité doit rester entièrement palatine; elle ne doit toucher à aucun moment le bord incisif de la dent en traitement, - la cavité doit être écon ome de tissu dentaire.

 Accès au système canalaire : - les erreurs d'axe lors de l'approfondissement sont les plus fréquentes. Si l'axe choisi est erroné, la perforation de la face vestibulaire est inévitable  (fig 3-11), - les instruments endodontiques doivent accéder directement au canal, notamment sur l'incisive centrale et la canine dont le canal est souvent rectiligne. Si des interférences persistent, la suppression du triangle dentinaire palatin doit être réévaluée.

Prémolaires maxillaires Rappels

anatomiques

La chambre pulpaire de la première prémolaire maxillaire est ovalaire et possède deux cornes pulpaires. Très souvent bifide, la racine présente deux canaux (un par racine). Ces canaux peuvent parfois se rejoindre dans la région apicale, notamment quand la dent est monoradiculée. La seconde prémolaire maxillaire est majoritairement monoradiculée mais présente quand même deux canaux. Dessin de la cavité idéale

La face occlusale semble être divisée en deux parties égales par le sillon principal. En fait, il n'en est rien. La partie vestibulaire de la table occlusale est plus grande que la palatine ; le centre de la dent se trouve donc à l'intersection de la droite séparant la table occlusale en deux parties égales, et de l'axe joignant les deux sommets cuspidiens. Les canaux vestibulaire et palatin se trouvent de part et d'autre de ce milieu sur l'axe intercuspidien (fig 3-12). Le canal palatin est à proximité du sillon central, et le canal vestibulaire est éloigné de ce sillon. La cavité idéale est aplatie, à grand axe vestibulopalatin, étroite dans le sens mésiodistal; elle englobe les entrées canalaires (fig 3-13a 13b et 13c). 55

Le traitement endodontique

3-12 Prémolaires maxillaires. Le sillon principal ne sépare pas la face occlusale en deux parties égales; le milieu de la dent est déplacé en vestibulaire par rapport au sillon (axe vert). Les cornes pulpaires sont situées sur l'axe intercuspidien (axe bleu), de part et d'autre du centre de la dent.

3-13a La cavité d'accès est aplatie, à grand axe vestibulopalatin et englobe les deux cornes pulpaires.

Approfondissement

de

la

3-13b et c Après approfondissement, le plafond est supprimé et les parois de la cavité mises de dépouille,

cavité

Comme pour toutes les dents cuspidées, l'approfondissement de la cavité occlusale se fait selon le grand axe de la couronne qui, au niveau des prémolaires maxillaires, est confondu avec celui de la dent. La cavité est approfondie, jusqu'à la mise en évidence d'une corne pulpaire. Enfin, à l'aide d'une fraise boule long col utilisée  en travaillant en retrait, le reste du plafond pulpaire est éliminé. Finition

La mise de dépouille des parois ne présente ici aucune particularité.

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3 • La cavité d'accès

Première molaire maxillaire Rappels

anatomîques

La molaire maxillaire est certainement la dent dont l'anatomie du système canalaire est la plus complexe. Il est actuellement acquis que la molaire maxillaire (surtout la première) présente très fréquemment 4 canaux : - un canal palatin (P) - un canal distovestibulaire (DV) - deux canaux mésiovestibulaires (MVI et MV2) Dessin  de  la   cavité d'accès idéale

La cavité est trapézoïdale, son dessin est guidé par la forme de contour de la dent. Elle englobe l'ensemble des projections des cornes pulpaires sur la face occlusale. La cavité est située en mésial de la face occlusale, et ne dépasse pas en général le pont d'émail. Au moment de la finition et de la relocalisation des entrées canalaires, cette cavité peut éven tuellement être modifiée. Le canal palatin est en général plus large que les autres. La cavité présente donc une paroi vraie au niveau de ce canal, ce qui explique sa forme trapézoïdale et non triangulaire.  Repérage des cornes pulpaires (fig  Approfondissement. Cette étape ne

3-14a à 3-14d) présente pas de particularité ; la cavité est approfondie dans l'axe de la couronne qui est sensiblement celui de la dent dans son ensemble. Une fois l'effraction pulpaire obtenue, la cavité est mise de dépouille, les parois régularisées, et les pointes cuspidiennes légèrement diminuées si nécessaire  (fig 3-15a à 3-15c).  Mise en évidence du 4e canal. C'est uniquement à ce stade que le 4 e canal est recherché. Il est également possible de différer cette étape après avoir fait la mise en forme des 3 canaux précédents (fig 3-14e) et (fig 3-15a à 3-15c).

Astuce

Lorsqu'il est difficile de mettre en évidence ce canal, les procédures suivantes peuvent être utilisées. Après avoir fait la mise en forme et la désinfection des 3 canaux, remplir la cavité d'accès d'hypochlorite de sodium. En dissolvant les matières organiques, l'hypochlorite de sodium génère des bulles. Étant donnés que les 3 autres canaux ne présentent plus de tissu pulpaire, il suffit de regarder d'où viennent les bulles pour localiser l'entrée du MV2. Il est également possible d'utiliser le bleu de méthylène (Canal Blue®  - Dentsply-SPAD). Une boulette de coton imbibée du colorant est placée pendant une minute dans la cavité d'accès. Après rinçage et séchage, seules les zones contenant des matières organiques et a fortiori le tissu pulpaire du canal recherché restent colorées en bleu.

Deuxième et troisième molaires maxillaires La description ci-dessus reste la même pour les 3 molaires maxillaires. Cependant, l'ana tomie varie, et la présence du 4 e  canal diminue statistiquement de façon importante pour la deuxième puis la troisième molaire maxillaire. D'autre part, plus la dent est distale, plus la corne pulpaire distovestibulaire a tendance à se rapprocher de l'axe reliant le canal MV et le canal P; le triangle tend donc à s'aplatir. Il n'est pas rare d'ailleurs de noter un alignement des 3 canaux sur une deuxième ou troi sième molaire maxillaire. 57

Le traitement endodontique

3-14a Première molaire maxillaire. La corne pulpaire palatine (P) est placée à l'intersection du sillon intercuspidien vestibulaire (en orange) et du sillon principal (en  vert), légèrement en palatin. La corne pulpaire mésiovestibulaire (MV) est située immédiatement sous la pointe cuspidienne du même nom.

3-14c Localisation de la corne pulpaire distovestibulaire (DV). La position la plus reculée de la corne pulpaire distovestibulaire (DV) est située au niveau du sommet du triangle dessiné précédemment. En fait, la position de cette corne peut varier, mais se situe invariablement sur la hauteur (h) du triangle. Plus la dent est postérieure (2 e ou 3 e molaire), plus la corne DV a tendance à se rapprocher des deux autres. Il n'est pas rare que les trois cornes pulpaires soient alignées.

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3-14b Repérage des cornes pulpaires. - Tracer une droite passant par la corne MV et parallèle à la face vestibulaire de la dent (1). -  Tracer une droite passant par la corne P et parallèle à la face mésiale (2). -  Tracer une droite joignant les deux cornes pulpaires MV et P   (3) -» Un triangle se dessine. - Tracer la hauteur (h) du triangle perpendicualire à la droite (MV-P).

3-14d Les trois cornes pulpaires étant localisées, la cavité d'accès est dessinée en les englobant. Noter que cette cavité est en mésial du pont d'émail.

3 m La cavi té d' acc ès

3-14e Positionnement du 4e canal (MV2). Prolonger la hauteur du triangle décrit ci-dessus en mésial. Le canal MV2 se trouve en mésial de l'axe P-MVet dans un triangle e  dont le 3   sommet est sur la hauteur

3-15a La cavité d'accès idéale est dessinée et approfondie jusqu'à obtenir une effraction pulpaire.

3-15b Le plafond retiré, les 3 canaux principaux (MV, P et DV) sont mis en évidence.

3-15c La cavité d'accès terminée est légèrement trapézoïdale de dépouille, et permet un accès aux 4 canaux sans interférence.

Incisives et canines mandibulaires Rappels

anatomiques

Ce sont les dents les plus petites de la cavité buccale de l'adulte. Les racines sont fines et aplaties dans le sens mésiodistal. les incisives mandibulaires présentent deux canaux dans la moitié des cas. Lorsqu'elles ne présentent qu'un seul canal, celui-ci peut être rétréci en son milieu et avoir la forme d'un huit. La canine mandibulaire est rarement bifide et ne possède en général qu'un seul canal ; celuici est ovalaire et présente très fréquemment une courbure apicale distale. Forme de la cavité

La cavité d'accès est réalisée au centre de la face linguale de la dent   (fig 3-16).  Elle a la forme d'un triangle dont le sommet arrondi est situé au niveau du cingulum, et dont la base est parallèle au bord incisif de la dent, sans jamais s'en approcher. Le dessin général de la cavité est guidé par la forme de contour de la dent. Approfondissement

De la même façon que pour l'incisive maxillaire, le choix de l'axe d'approfondissement se fait en fonction de la situation de la chambre pulpaire. Plus la rétraction pulpaire est impor-

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Le traitement endodontique

tante, plus l'axe est vertical. Il faut garder à l'esprit que la dent est versée en vestibulaire, et n'est pas verticale. L'instrument rotatif doit donc être incliné en lingual  (fig 3-17). La cavité est approfondie jusqu'à l'effraction pulpaire (fig 3-18a). Le reste du plafond est supprimé à l'aide de la fraise LN® en travaillant en retrait (fig 3-18b). Si le 1er canal (en géné ral vestibulaire) est facile" à trouver, le canal lingual est beaucoup plus difficile à mettre en évidence, et ne peut l'être que si le triangle dentinaire lingual a été complètement éliminé. 3-16 Incisives et canines mandibulaires. En divisant la face linguale de l'incisive mandibulaire en trois tiers horizontaux et trois tiers verticaux, nous pouvons matérialiser le centre de la dent. La cavité d'accès idéale est un triangle centré sur la face linguale. Le sommet du triangle se situe au niveau du cingulum et la base est parallèle au bord incisif, tout en restant à distance de celui-ci.

3-17 Une erreur dans le choix de l'axe d'approfondissement conduit inévitablement à la perforation de la dent. Cette perforation est en général vestibulaire. Elle peut également être proximale car la dent est aplatie et étroite   d a n s

le sens mesio-distal.

3-18a Dessin des cavités idéales sur ces deux incisives mandibulaires (31 et 41) et approfondissement jusqu'à l'effraction pulpaire.

3-18b Suppression du plafond pulpaire à l'aide d'une fraise boule long col (LN® - Dentsply-Maillefer).

3-18c L'élimination des deux triangles dentinaires vestibulaire et palatin (voir description incisive maxillaire) permet de mettre en évidence le ou les canaux, et supprime les interférences pour les manœuvres instrumentales. Noter que les cavités terminées sont localisées exclusivement sur la face linguale de la dent, et que leur forme est ovalaire afin de reproduire la forme de la racine et du canal.

60

3 s La cavité d'accès

Erreurs à éviter

• Les perforations iatrogènes sont souvent rencontrées en vestibulaire, en mésial ou en distal, mais rarement en lingual. Elles sont dues à une mauvaise appréciation de l'axe des dents. • La cavité doit se situer exclusivement sur la face linguale, le bord incisif ne doit jamais être touché. • Le triangle lingual doit être entièrement supprimé pour permettre aux instruments d'accéder au canal, avec le moins de contraintes possibles. Première prémolaire mandibulaire Rappels re

anatomiques

La l  prémolaire mandibulaire présente dans la majorité des cas un seul canal, mais il n'est pas rare d'en découvrir deux voire trois. Lorsque le canal est unique, il peut se diviser à plusieurs niveaux radiculaires, et l'anatomie du système canalaire devient très complexe. Au niveau de la morphologie coronaire, cette dent ressemble à une canine mandibulaire dont la cuspide linguale est un cingulum proéminent. La partie vestibulaire représente envi ron les 2/3 de la face occlusale de la couronne  (fig 3-19). Forme de la cavité

La chambre pulpaire étant au milieu de la dent, la cavité d'accès ovalaire est faite aux dépens de la cuspide vestibulaire. Approfondissement

L'approfondissement se fait selon l'axe de la couronne qui est différent de celui de la dent (fig 3-20). La cavité est agrandie jusqu'à l'effraction pulpaire. Le reste du plafond est sup primé à l'aide de la fraise long col travaillant en retrait, ou à l'aide de la fraise Endo Z®.

3-19 Première prémolaire mandibulaire. La surface développée par la cuspide vestibulaire est beaucoup plus importante que par la cuspide linguale. En traçant un axe intercuspidien (axe bleu) et un axe passant à la jonction 1/3-2/3 de la cuspide vestibulaire (axe vert), on obtient le milieu de la dent. La cavité est ovalaire et centrée sur la face occlusale. La forme générale suit le contour externe de la dent. Plus le diamètre mésiodistal est petit, plus la cavité est étroite.

3-20 L'axe de la couronne est différent de celui de la racine. Cette notion est à prendre en compte au moment de l'approfondissement de la cavité.

61

Le traitement endodontique

Finition

La forme de la cavité est allongée dans le sens vestibulolingual afin de mettre en évidence le deuxième canal.

Deuxième prémolaire mandibulaire Rappels anatomiques

La deuxième prémolaire mandibulaire présente une cuspide vestibulaire et deux cuspides linguales. Sa face occlusale est plus développée que la précédente et son sillon principal divise la face occlusale en deux parties presque égales. Forme de la cavité

La cavité, centrée sur la face occlusale de la dent, est ovalaire, allongée dans le sens vesti bulolingual   (fig 3-21).  Le canal de cette dent est pratiquement toujours ovalaire et excep tionnellement circulaire; la forme finale de la cavité d'accès est adaptée à la forme géné rale du canal d'une part et à la forme de contour de la couronne d'autre part. Approfondissement

Cette étape ne présente pas de particularité, et doit être conduite comme décrit dans le para graphe précédent. Avant de passer à la finition, toujours vérifier que la dent ne présente pas de canal supplémentaire  (fig 3-22a et b).

3-21 La cavité est ovalaire et centrée sur la face occlusale de la dent.

3-22a La reconstitution préendodontique de cette seconde prémolaire mandibulaire permet de retrouver les éléments anatomiques nécessaires au repérage des cornes pulpaires. La cavité idéale est approfondie jusqu'à l'effraction pulpaire.

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3-2 2b Fin de la cavité d'accès. Cette dent présente manifestement un seul canal,

3 s La cavité d'accès

Molaire mandibulaire

La cavité d'accès est toujours  située sur la partie mésiale de la dent   et s'étend rarement audelà du sillon intercuspidien lingual. De forme trapézoïdale, le contour de cette cavité est dicté par la forme générale de la dent. Rappels anatomiques

La molaire mandibulaire présente en général 3 canaux (deux mésiaux et un distal). Néan moins, il n'est pas rare de trouver 2 canaux distaux qui peuvent se fusionner dans la par tie apicale. Le canal distal peut également prendre la forme d'un huit. La racine mésiale présente une courbure distale. On trouve en général un canal vestibulaire et un canal lingual. Cependant, il est important de bien explorer la région entre ces deux canaux qui renferme parfois un troisième canal mésial.  Localisation des cornes pulpaires sur la face occlusale   (fig 3-23a à 3-23c).

3-23a Première m olaire ma ndib ulai re. La dent présente 3 cuspides vestibulaires et 2 linguales; ceci implique que les sillons intercuspidiens vestibulaires et lingual ne sont pas l'un en face de l'autre, le premier étant plus mésial. La zone délimitée par ces deux sillons est appelée « zone neutre ». La corne pulpaire distale est située dans cette zone.

3-23 b La surface occlusale développée par les cuspides vestibulaires est plus importante que celle des cuspides linguales; le sillon principal n'est donc pas au milieu de la dent, mais est déporté en lingual. La corne pulpaire distale est placée à l'intersection de l'axe matérialisant le milieu de la dent (axe vert) et la zone neutre.

3-23 c Localisation des cornes pulpaires. • La corne pulpaire mésiolinguale (ML) est située à proximité de la fossette marginale mésiale. • Tracer un axe passant par la corne pulpaire ML et parallèle à la face mésiale de la dent. • La corne MV est placée sur cet axe, sous la pointe cuspidienne du même nom. • Les cornes pulpaires étant localisées, la forme de contour de la cavité d'accès se dessine naturellement.

63

Le traitement endodontique Approfondissement de

la

cavité

L'approfondissement de la cavité doit se faire en direction du plafond de la chambre pul paire. Deux orientations sont à prendre en considération  (fig 3-24): • l'axe en vue mésiodistale ; • l'axe en vue vestibulolinguale, où l'inclinaison linguale de la couronne ne doit pas être négligée. Une fois l'effraction pulpaire obtenue, les tissus résiduels du plafond sont supprimés à l'aide de la fraise long col ou d'une fraise Endo Z®, et la finition de la cavité est faite de façon conventionnelle. Lorsque l'inclinaison du canal distal est importante, on ne cherche pas forcément à obtenir la mise de dépouille de cette paroi. Il faut cependant veiller à ce que tout le plafond de la chambre soit bien supprimé  (fig 3-25a à 3-25c). Un canal ou deux canaux dans la racine distale ?

Le canal distal est en général allongé dans le sens vestibulolingual. Lors du cathétérisme initial, la lime de petit diamètre donne une sensation de flottement dans le canal. Si tel n'est pas le cas, et que l'on a l'impression qu'il s'agit d'un canal étroit et excentré en vestibulaire ou lingual, il y a toutes les chances pour que cette dent présente deux canaux distaux.

3-24 Une mauvaise orientation de la fraise lors de l'approfondissement de la cavité entraîne inévitablement une erreur qui peut conduire à la perforation. Il est important de bien évaluer l'axe de la dent (en vert) avant la pose du champ opératoire.  La cavité devra être approfondie selon cet axe.

En vue proximale, l'axe de la couronne est différent de celui des racines. Lors de l'approfondissement, l'inclinaison linguale de la couronne doit également être prise en compte afin d'éviter une perforation linguale de la dent.

3-25a La dent reconstituée nous fournit les  éléments anatomiques pour le repérage des cornes pulpaires.

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3-25b La cavité idéale est approfondie  jusqu'à l'effraction pulpaire. Ici, c'est la corne MV qui est atteinte la première.

3-25c La cavité d'accès est terminée, Noter que la paroi distale de la cavité suit le contour du canal correspondant.

3 m La cavité d'accès Deuxième et troisième molaires mandibulaires   (fig 3-26a et 3-26b).

La couronne est plus petite que celle de la première molaire et la table occlusale présente quatre cuspides. Les repères sont les mêmes que pour la première molaire. Cependant, plus la dent est distale, plus les canaux mésiaux ont tendance à se rapprocher l'un de l'autre, voire parfois même à fusionner. Au moment du dessin de la cavité idéale, on tendra alors à minimiser la forme trapézoïdale et à la rendre plus rectangulaire.

3-26a Deuxième molaire mandibulaire. Sur la seconde molaire, les canaux mésiaux se rapprochent; la cavité devient rectangulaire.

3-26b Troisième molaire mandibulaire. Les canaux mésiaux sont très proches et peuvent parfois fusionner.

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Le traitement endodontique

Il est clairement démontré depuis plusieurs années que la pathologie pulpaire, susceptible d'induire une pathologie périapicale, a pour origine les bactéries intracanalaires ainsi que leurs toxines (Kakehashi et coll., 1965). L'objectif du traitement endodontique est de prévenir ou d'éliminer l'infection, par l'éradication des bactéries et de leurs toxines du système canalaire, ainsi que de tous les débris susceptibles de servir de support et de nutriments à la prolifération bactérienne. Cette étape est réalisée par la mise en forme et le nettoyage du système canalaire, qui permettront d'en assurer l'antisepsie par le biais des solutions d'irrigation, puis par l'obtention d'une obturation tridimensionnelle étanche, qui doit sceller toutes les portes de communication entre le système canalaire et le parodonte (Schilder, 1974)   (fig 4-la, 4-lb et 4-lc).  La reconstitution coronaire vient compléter l'étanchéité de l'endodonte, et joue un rôle important dans le succès à long terme du traitement endodontique (Pertot et Machtou, 2001).

4-1a, b et c Le nettoyage et la mise en forme du système canalaire, suivis d'une obturation tridimensionnelle étanche permettent la cicatrisation des lésions dans la majorité des cas.

4-2a et b Une bonne mise en forme permet l'obtention d'une forme conique continue, respecte la trajectoire originelle des canaux tout en maintenant le foramen le plus étroit possible et dans sa position spatiale initiale.

68

4

Nettoyage et mise en forme du système canalaire

Une mise en forme idéale doit permettre d'obtenir (Schilder, 1974) (fig 4-2a et 4-2b) : • une conicité continue à partir du terminus apical jusqu'à l'orifice caméral, sans dévia tion de la trajectoire originelle du canal dans les 2/3 apicaux. En fin de préparation, le canal doit présenter un évasement régulier depuis l'apex jus'qu'à l'orifice coronaire, dans tous les plans de l'espace, en se calquant sur son anatomie initiale ; • une mise en forme suffisante à la jonction entre le 1/3 apical et le 1/3 moyen, permet tant l'obtention d'une conicité apicale adéquate. Cette conicité apicale permet la péné tration et le renouvellement des solutions d'irrigation, seules capables d'assurer le net toyage adéquat de cette région ; • le maintien du foramen le plus étroit possible ; • le maintien du foramen apical dans sa position spatiale originelle sans déchirure ni dépla cement.

Conicité canalaire et apicale et irrigation : les clés du succès endodontique Contrairement à une fausse idée largement répandue, ce ne sont pas les instruments endodontiques qui permettent directement, par leur travail de coupe de la dentine et d'élargis sement, le nettoyage et l'élimination des bactéries du système canalaire.   Le nettoyage du système canalaire repose sur les solutions d'irrigation.  L'action de ces dernières est intime ment liée à celle des instruments, qui créent l'espace nécessaire à la pénétration et au renou vellement des solutions. Le but du travail des instruments est donc la réalisation d'une coni cité canalaire et apicale suffisante, en maintenant le foramen le plus étroit possible, en fonction de son diamètre initial (fig 4-3a et 4-3b). Surélargir le foramen apical en le travaillant longtemps ne rendra pas le canal plus propre, mais augmentera considérablement les risques de déviation de la trajectoire canalaire et de déchirure apicale. De plus, le surélargissement apical ne fait que compliquer technique ment le traitement en rendant l'obturation moins contrôlable. Le nettoyage est donc indissociable de la mise en forme du canal principal, puisque c'est cette dernière qui permet aux solutions d'irrigation d'atteindre la zone apicale et d'y être renouvelées, donc d'être efficaces dans leur action antiseptique et suivante  (fig 4-4a et 4-4b). Un bon accès facilite une bonne mise en forme. La mise en forme adéquate permet le nettoyage par la circulation et le renouvellement des solutions d'irrigation. Nettoyage et mise en forme permettent la réalisation d'une obturation tridimensionnelle. Un canal difficile à obturer est donc souvent un canal dont la mise en forme n'est pas adéquate, avec en corollaire, un nettoyage insuffisant. Les termes de diamètre et de conicité sont fréquemment confondus en endodontie. • Le diamètre indique la dimension de la section transversale en un point donné   (exprimé en endodontie en 100e  de mm). Par exemple, le diamètre à la pointe d'un instrument, ou le diamètre apical d'un canal. • La conicité   correspond à  l'augmentation du diamètre  (donc de la section transversale), le long d'un volume (instrument ou canal), à partir d'un point donné. Par exemple : deux instruments peuvent avoir le même  diamètre  à la pointe mais des  conicités  différentes (fig 4-5a). Pour un diamètre 30 à la pointe, l'instrument de 2 % de conicité, voit son dia mètre augmenter de 2/100e de mm par mm de longueur. Donc à 1 mm de la pointe, son diamètre sera de 32/100 e, de 34/100e  à 2 mm, etc., alors que l'instrument de 6 % de conicité aura un diamètre de 36/100 e à 1 mm, de 42/100 e à 2 mm etc. Il en va de même pour une préparation canalaire  (fig 4-5b). 69

Le traitement endodontique

4-3b ... car il permet

un meilleur nettoyage et potentialise les pressions hydrauliques lors de l'obturation.

4-3a Une conicité adéquate, avec un foramen le plus étroit

possible (à gauche) est plus souhaitable que le surélargissement apic al...

4-4a La mise en forme conique permet aux solutions

4-4b Cicatrisation des lésions.

d'irrigation d'accéder à l'ensemble du système canalaire. Le nettoyage est objectivé par l'obturation du canal latéral responsable de la lésion de la furcation, de l'isthme qui relie les 2 canaux distaux, et d'une sortie latérale sur la racine mésiale.

4-5a Instruments à diamètre de pointe identique (30/100e) et des

conicités différentes. À 1 mm de la pointe, l'instrument manuel de conicité 2 % a un diamètre de 32/1 00e, alors que l'instrument nickel-titane de conicité 6 % a un diamètre de 36/100e.

70

36 32 28 24 20

4-5b Progression des

diamètres par mm, dans le cas d'une conicité de 4 % (à gauche) et 6 %, à partir d'un diamètre apical de 20/100e.

4

Nettoyage et mise en for me du système canalaire

Les différentes études scientifiques ont démontré que : • un canal dont le diamètre apical initial est faible et qui est maintenu à ce diamètre faible lors de la mise en forme (20 ou 25/100 e), n'est pas moins nettoyé que s'il avait été élargi à des diamètres supérieurs (35 ou 40), à  la condition qu'une conicité adéquate soit éta blie (Coldero et coll. 2002) ; • cette conicité apicale adéquate, nécessaire au renouvellement des solutions d'irrigation au niveau apical et donc au nettoyage, est de 6 %  minimum  (Lumley, 2000 ; Ruddle, 2002) (fig 4-Sb) ; • seule une conicité apicale adéquate, avec un diamètre foraminal conservé le plus étroit possible (forme en entonnoir) permettent une obturation facile et efficace par la guttapercha chaude en potentialisant les pressions hydrauliques, et en assurant une forme de résistance apicale. Il ne faut pas oublier qu'un diamètre apical large est technique ment plus difficile à obturer et que la surface à sceller est plus importante (Schilder, 1974)  (fig4-3a).

Irrigation Quels que soient la technique ou les instruments utilisés, l'irrigation joue un rôle primor dial en endodontie, et fait partie intégrante de la séquence de mise en forme. Il a été démontré que des zones importantes sur les parois d'un canal correctement mis en forme ne sont jamais touchées par les instruments. De même, ceux-ci sont incapables d'ac céder aux anfractuosités du système canalaire, aux isthmes, aux canaux latéraux ou secon daires, qui sont autant de cryptes susceptibles d'abriter des bactéries. Si les instruments mettent en forme le canal principal, ce sont les solutions d'irrigation qui assurent le nettoyage de l'ensemble du système canalaire (fig 4-6a, 4-6b et 4-6c). L'hypochlorite de sodium est la solution indispensable lors de la mise en forme canalaire. Outre un effet purement mécanique de chasse de débris du canal et de lubrification des ins truments, l'hypochlorite possède un très large spectre antibactérien (Ayhan et coll. 1999), ainsi qu'un pouvoir solvant des tissus organiques (pulpe, prédentine, tissus nécrosés) (Moorer et Wesselink, 1982). A ce jour, aucune bactérie connue ne peut résister à l'action

4-6a, b et c Un cône de gutta permet de suivre le trajet de la fistul e sur la radiographie préopératoire. La mise en forme du canal principal a permis aux solutions d'irrigation d'assurer le nettoyage du système canalaire et son obturation complète, ce qui permet la cicatrisation des lésions apicale et latérale.

71

Le traitement endodontique

de l'hypochlorite de sodium dès lors que la mise en forme canalaire permet sa pénétration et son renouvellement en quantité suffisante. L'hypochlorite de sodium a été conseillé à des concentrations allant de 0,5 % à 5,25 %. En fait, il s'agit de trouver la concentration optimale pour une action solvante et antiseptique efficace, tout en maintenant une toxicité minimale. L'action de l'hypochlorite de sodium est liée à la quantité de chlore actif libérée dans le canal lors de sa dissociation. Plus la concentration de la solution utilisée est élevée, plus la quantité de chlore actif est importante. Lors de l'utilisation de solutions moins concentrées, il faudra renouveler très fréquemment la solution et rallonger le temps de contact, afin de maintenir une concentration élevée de chlore actif dans le canal. Pendant la mise en forme canalaire, un gel chelatant est utile pour la lubrification des ins truments et pour ramollir légèrement la dentine. Les gels actuellement disponibles sur le marché (RC Prep®, Glyde File Prep®, File EZE®, File Care®...) présentent une composition semblable, à savoir un chelatant (EDTA), un agent oxydant (peroxyde d'urée ou peroxyde de carbamide), avec un agent liant tel que le propylène glycol. Le choix se portera sur un gel dont l'agent liant est totalement hydrosoluble, afin de permettre son élimination com plète par rinçage en fin de préparation.  À la fin de la préparation, un rinçage du canal avec un chelatant liquide tel que l'EDTA ou l'acide citrique, permet d'éliminer la boue dentinaire (smear layer). La smear layer est un enduit créé lors du passage des instruments sur une paroi canalaire. Cet enduit est composé de substances organiques et inorganiques, incluant des fragments de prolongement odontoblastiques, des micro-organismes et des débris nécrotiques. La smear layer est donc conta minée et peut protéger les bactéries dans les tubulis dentinaires. Il est actuellement recom mandé de l'éliminer des dents infectées afin de permettre la désinfection la plus complète possible du système canalaire (Torabinejad et coll., 2002). La portion minérale y étant majoritaire, l'élimination de la smear layer nécessite l'utilisa tion en fin de préparation d'un chelatant liquide capable de la dissoudre  (fig 4-7a et 4-7b). Cliniquement,  une solution d'hypochlorite de sodium concentrée entre 2,5 % et 3 % est utilisée. Cette solution est obtenue en utilisant des solutions commerciales disponibles en grande surface: elles sont soit déjà prédiluées à 9°chlorométriques (2,6 % de chlore actif), soit en berlingots à 36°chlorométriques (9,6 % de chlore actif), qui seront diluées au 1/3 (une mesure d'hypochlorite pour 2 mesures d'eau pour une concentration à 3,2 %) ou au 1/4 (pour une concentration à 2,4 %). Le nécessaire pour l'irrigation comporte une seringue de 2,5 ml et une aiguille fine (30/100 e ou 40/100 e), sans biseau. La présence d'une ouverture latérale peut constituer une pré vention contre l'injection de l'hypochlorite de sodium dans les tissus périapicaux.

4- 7 Vues au microscope électronique à balayage de parois canalaires (a) recouverte de boue dentinaire (smear layer), (b) après élimination de la boue dentinaire grâce à l'irrigation à l'EDTA.

72

4 i Nettoyage et mise en forme du système canalaire

Lors de l'irrigation, l'aiguille, courbée à 45°, est insérée le plus loin possible dans le canal,  jusqu'au contact des parois. Elle est alors retirée légèrement afin de ménager un espace de reflux; la solution est alors éjectée lentement et sans pression. Pendant l'irrigation, l'ai guille doit toujours être animée d'un mouvement de va-et-vient, en prenant soin de ne  jamais bloquer l'aiguille dans le canal (Machtou, 1993). Afin de potentialiser l'action de l'hypochlorite, la solution peut être chauffée à 50 °C. Séquence d'irrigation recommandée

• Après ouverture et aménagement complet de la cavité d'accès, celle-ci est rincée abon damment avec de l'hypochlorite de sodium. Tout au long de la préparation, la cavité d'accès, qui agit comme un réservoir, doit être remplie d'hypochlorite de sodium. • Lors de la pénétration initiale, le gel chélatant (Glyde File Prep®) est utilisé directement sur les limes manuelles, afin de les lubrifier et d'en faciliter le travail. • Le passage des limes manuelles est immédiatement suivi par une irrigation à l'hypo chlorite de sodium (au minimum 1 ml). • Le gel chélatant est alors utilisé avec la première lime rotative nickel-titane, qui travaille dans le canal. Le gel peut être déposé dans le canal à l'aide des embouts destinés à cet effet, ou mis directement sur la lime. • Le passage de l'instrument de préparation en nickel-titane est immédiatement suivi d'une irrigation à l'hypochlorite de sodium. • Le gel chélatant est réutilisé avec chacune des limes de mise en forme. Ces deux gestes (irrigation à l'hypochlorite d'abord, puis gel sur les instruments avant inser tion) seront répétés en alternance pendant toute la préparation canalaire. • En fin de préparation, et une fois la mise en forme terminée, l'hypochlorite est aspiré du canal, et ce dernier est irrigué avec 1 ml d'EDTA liquide, laissé en place pendant 2 minutes. À ce stade, l'EDTA peut être vibré aux ultrasons, avec une lime fine dont le diamètre est inférieur au diamètre du canal, de telle sorte que la lime activée ne rentre pas en contact avec les parois. • Un rinçage final abondant à l'hypochlorite de sodium est alors réalisé afin d'éliminer complètement l'EDTA. • Le canal est aspiré puis séché avec les pointes de papier stériles. Il est alors prêt pour l'obturation.

Détermination de la longueur de travail et intérêt des localisateurs d'apex électroniques Les localisateurs d'apex électroniques constituent un complément important dans la mise en œuvre du traitement endodontique, car ils contribuent à la détermination précise et au respect de la limite apicale de préparation.  Il faut garder à l'esprit: - que la sensibilité tactile dans la détermination de la longueur de travail est totalement empirique et non reproductible, - que la radiographie, projection bidimensionnelle d'un volume, ne permet pas une éva luation précise de la longueur de travail, - que le seul moyen de détecter de manière fiable et reproductible la position du foramen apical réside dans l'utilisation de localisateurs d'apex électroniques, - que la seule mesure fiable est celle réalisée au foramen. La mesure de la constriction api cale proposée par certains localisateurs d'apex n'est ni fiable ni reproductible et ne doit pas être utilisée, - qu'un localisateur d'apex ne peut fonctionner que si le canal est suffisamment humide. Le mode « sec/humide » proposé par certains localisateurs d'apex n'a donc pas lieu d'être.

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Le traitement endodontique Localisateurs d'apex les plus performants • Le Root ZX® (Morita) (fig 4-8a), constitue une référence en matière de stabilité et de fia

bilité de la mesure (Shahabang et coll. 1996). • Le Bingo® (Forum Technology), le ProPex® (Dentsply-Maillefer) et le Raypex 4® (Dentsply-VDW), plus récents, possèdent une technologie identique. Ils ont montré qu'ils étaient équivalents au Root ZX en matière de fiabilité et de reproductibilité (Kaufman et coll. 2002). Ils disposent en outre d'un large écran vertical facilitant la lecture de la mesure. • L'AFA 7005® et l'EndoAnalyser® (KerrEndo), et le NeoSono Co Pilot® (Satelec) semblent offrir aussi une fiabilité acceptable mais présentent un écran de lecture beaucoup plus petit que les précédents.

Détermination électronique de la longueur de travail

• Après la mise en place de l'électrode labiale (fig 4-8b) et la mise sous tension du localisateur, la deuxième électrode est mise au contact de l'instrument (fig 4-8c), qui est avancé dans le canal jusqu'au signal qui indique le « foramen ».

4-8a Le Root ZX (Morita).

4-8b L'électrode labiale est mise en place en évitant tout contact avec un élément métallique.

4-8d La longueur de travail correspond à cette longueur mesurée moins0,5mm.

4-8c La deuxième électrode est mise au contact de l'instrument en évitant toute contamination par la salive et tout contact avec un résidu de restauration métallique. La longueur au foramen est mesurée par rapport à un repère coronaire.

74

4 m  Nettoyage et mise en fo rme du systèm e canalaire

• Le stop silicone est ajusté par rapport à un repère coronaire horizontal stable et la lon gueur indiquée est mesurée en utilisant une réglette millimétrée. Cette longueur mesu rée correspond à celle du foramen  (fig 4-8d). • L'instrument est poussé légèrement au-delà du foramen (0,5 mm) : le localisateur doit indiquer un dépassement. L'instrument est alors remonté à la longueur indiquée précé demment : la valeur « foramen » doit s'afficher à nouveau au même niveau. L'instrument est retiré de 1,5 à 2 mm, puis avancé à nouveau vers le foramen: la valeur « foramen » doit s'afficher à nouveau au même niveau. Cette manœuvre permet de vérifier la reproductibilité et la stabilité de la mesure. • La longueur de travail, à partir de laquelle devra se faire la mise en forme est la longueur mesurée au foramen, moins 0,5 mm. • Cette mesure peut être confirmée par une radiographie limes en place.

Fausses mesures Les fausses mesures sont essentiellement dues à des problèmes de dérivation du courant électrique (présence de fuites salivaires, crochet labial en contact avec un élément métal lique, électrode en contact avec la lèvre, la joue ou la langue, électrode ou instrument endodontique en contact avec un élément métallique). D'autres facteurs, comme l'utilisation d'un instrument d'un diamètre trop faible par rapport au diamètre apical du canal, la pré sence d'un exsudât apical purulent et abondant, ou les dents immatures (apex ouverts), peuvent entraîner aussi une mesure imprécise ou erronée. Par ailleurs, aucune mesure n'est possible si le foramen apical n'est pas perméable. Donc, dans les cas de retraitement, le canal doit être entièrement désobturé afin de permettre une lecture électronique de la longueur de travail. La détermination d'une longueur de travail précise se fait par un recoupement entre la mesure donnée par le localisateur d'apex, la sensibilité tactile (après ouverture des 2/3 coro naires) et la radiographie. La vérification finale se fait lors du séchage du canal à l'aide d'une pointe de papier absorbante : une coloration brunâtre de l'extrémité de la pointe de papier indique un dépassement.

Nickel-titane et préparation canalaire en rotation continue Les études publiées depuis 20 ans dans différents pays Européens et aux États-Unis, por tant sur la qualité des traitements endodontiques, montrent que le pourcentage de traite ments techniquement inadéquats (préparation courte, trajectoire canalaire non respectée, apex déchiré, obturation courte et manquant de densité...) varie de 50 à 79 %. Ces mauvais résultats sont essentiellement dûs à la variabilité et à la complexité de l'anatomie canalaire, combinées à la rigidité importante des limes en acier utilisées par un mou vement de va-et-vient dans les canaux. En endodontie, la quadrature du cercle peut se résumer comme suit: - afin que le canal soit correctement nettoyé et puisse être convenablement obturé, une mise en forme - et donc une conicité adéquate - doit être obtenue, notamment au niveau apical. Pour ce faire, le praticien ne disposait que d'instruments en acier, de flexibilité et d'efficacité différentes, à conicité constante faible (2 %), - le mouvement de va-et-vient, destiné à élargir le canal, tend à tasser les copeaux de dentine apicalement (création de bouchon et expulsion de débris dans la zone périapicale, source de desmodontite postopératoire), - de plus, dans le cas de courbure canalaire, l'instrument prend appui au niveau de la paroi interne de la courbure, engendrant ainsi un bras de levier qui déplace sa pointe du côté opposé. Ceci entraîne une déviation de la trajectoire canalaire et contribue à la créa-

75

Le traitement endodontique

don de butées et de déchirures apicales   (fig 4-9).  Plus l'instrument augmente en dia mètre, plus sa flexibilité diminue, plus le risque de déplacement canalaire est important. Si, en revanche, les diamètres sont maintenus trop faibles, la préparation est insuffisante. Les instruments manuels présentant une faible conicité (2 %), une conicité apicale adé quate ne peut être obtenue que par l'utilisation d'instruments de plus en plus gros, à distance de plus en plus importante du foramen: c'est la technique du « step-back »  (fig 4-10a). Elle permet d'obtenir une conicité apicale variant entre 5 % (si le retrait de chaque instrument est de 1 mm) et 10 % (si le retrait est de 0,5 mm). Ainsi, la préparation manuelle réalisée avec les instruments en acier inoxydable s'avère longue et fastidieuse, et les résultats obtenus ne sont souvent pas à la hauteur des efforts fournis, surtout dans le cas de canaux courbes.  Deux phénomènes sont venus bouleverser des décennies de pratique endodontique:

• d'une part, Jim Roane (1985], montrait que l'utilisation d'un mouvement de rotation horaire/antihoraire pour la mise en forme canalaire avec des limes K en acier inoxydable usinées, de section triangulaire, à pointe modifiée, maintenait la trajectoire originelle du canal et réduisait considérablement les problèmes liés au mouvement de va-et-vient: c'est la technique des forces équilibrées (balanced force technique), * fl âUTr"ê JWt, à la fin des années 80, le nickel-titane, alliage superélastique, faisait son apparition en endodontie. Il fut ainsi possible de réaliser des instruments de conicité majorée, qui possédaient une flexibilité largement supérieure à celle des instruments en acier inoxydable (à diamètre et à conicité comparables). Ainsi, au lieu d'utiliser un grand nombre d'instruments de faible conicité et de les faire travailler longtemps, en step-back, pour « bâtir » une conicité apicale  (fig 4-10b), il a été possible d'utiliser des instruments de conicité plus importante, capables de transférer leur propre forme au canal  (fis 4-10c). Les techniques actuelles découlent de l'association de la rotation continue, qui maintient les instruments centrés dans le canal, et de l'utilisation d'instruments de conicité majorée en nickel-titane. Les différentes études publiées, comparant les préparations avec l'aide d'instruments en acier inoxydable et celles réalisées avec des instruments rotatifs en nickel-titane, ont mon tré que la plupart de ces derniers permettaient : - moins de transport de la trajectoire originelle, évitant ainsi les butées et les déchirures du foramen apical (Kavanagh et Lumley, 1998) ;

4-9 Action d'une lime manuelle en acier animée d'un mouvement de traction.

4-10a Schématisation du step-back.

4 • Nettoyage et mise en for me du sys tème canalaire

4-10b et c Comparaison des diamètres obtenus dans les derniers mm d'un canal, à diamètre apical égal, (b) après préparation avec 5 instruments manuels utilisés en step-back, (c) après préparation avec un seul instrument de conicite 7 %.

- une préparation canalaire plus rapide (Gluskin et coll. 2001),

- l'absence de refoulement de débris dans le périapex, principale cause des desmodontites

postopératoires (Reddy et Hicks, 1998), - des résultats fiables et reproductibles, même lors de leur utilisation par des opérateurs relativement inexpérimentés (Gluskin et coll. 2001). Néanmoins, si les instruments rotatifs en nickel-titane éliminent en grande partie les risques

et les problèmes encourus traditionnellement lors de la préparation canalaire, leur incon vénient principal est la fracture, et ce, quel que soit le système utilisé. La fracture peut être évitée dans la grande majorité des cas. Elle reste un problème lié à une mauvaise utilisation des instruments (Yared et coll. 2002). Il est donc indispensable, avant de décrire les instruments et la séquence opératoire, que le praticien s'imprègne des principes d'utilisation de tous les instruments rotatifs en nickel-titane afin d'éviter les mauvaises manipulations pouvant aboutir à des fractures.

Principes généraux d'utilisation des instruments rotatifs en nickel-titane • Respect de la vitesse de rotation préconisée par le fabricant, par l'utilisation de contreangles ou de moteurs spécifiques. • Respect de la séquence instrumentale propre au système utilisé. • Une lime nickel-titane rotative ne doit jamais être insérée d'emblée dans un canal dont la perméabilité n'a pas été vérifiée avec une lime manuelle en acier. • La pression sur le contre-angle doit être faible. Elle est accompagnée d'un mouvement de va-et-vient dans le sens vertical, qui limite l'engagement dans le canal. • Les instruments ne doivent pas être maintenus en rotation à la même longueur dans le canal, sans mouvement vertical de va-et-vient. L'immobilité dans le sens vertical peut entraîner une fracture de l'instrument par fatigue cyclique ou un déplacement de la tra  jectoire canalaire avec apparition de butée. • Les instruments doivent être vérifiés après chaque passage, afin de déceler un défaut éventuel. Un instrument dévrillé doit être immédiatement éliminé. • Il est indispensable de respecter la période nécessaire à l'apprentissage de la technique, et ce, quel que soit l'instrument utilisé. Ainsi, la technique doit être essayée sur une ou

Le traitement endodontique deux dents extraites afin de se familiariser avec la rotation continue et la sensation tac tile des instruments. Les instruments rotatifs en nickel-titane présentent des caractéris tiques différentes et des séquences d'utilisation variables. Il est donc important de prendre la mesure d'un nouvel instrument en réalisant plusieurs traitements sur dents extraites avant utilisation en bouche. • Et surtout, il est primordial de connaître les contre-indications et les limites d'utilisation des instruments rotatifs en nickel-titane.

La vitesse de rotation et les moyens de l'obtenir La vitesse de rotation, basse, varie en général de 250 à 600 tr/mn en fonction des systèmes. Les instruments nickel-titane nécessitent l'utilisation de contre-angles réducteurs au fau teuil ou de blocs-moteurs permettant l'obtention de ces vitesses. Les contre-angles réducteurs au fauteuil

• La vitesse initiale des équipements électriques étant de 40 000 tr/mn, les contre-angles destinés à l'utilisation des instruments en NiTi sont réducteurs par 128 (Anthogyr ou W&H) ou par 100 (MicroMéga). • La vitesse initiale de la plupart des équipements pneumatiques étant de 20 000 tr/mn, les contre-angles destinés à l'utilisation des instruments en NiTi sont réducteurs par 64 (Anthogyr) par 70 (W&H), et par 75 ou 50 (MicroMéga). La plupart des contres-angles réducteurs actuellement disponibles présentent une micro tête, permettant un accès plus aisé dans les zones postérieures  (fig 4-11 et 4-12). Des contre-angles réducteurs avec contrôle de couple et débrayage automatique sont aussi disponibles. Le contre-angle NiTi Control® (Anthogyr) présente, en plus des caractéristiques de réduction (1:128 ou 1:64) et de microtête, un système de débrayage automatique inté gré (fig 4-11). Il est muni d'une bague coulissante située sur le « cou » du contre-angle, per mettant de sélectionner 4 valeurs de couples, correspondant à 4 valeurs de débrayage, qui entraînent l'arrêt automatique de la rotation de l'instrument si la pression exercée sur ce dernier est supérieure à la valeur sélectionnée. Cette fonction limite l'effet de vissage de certains instruments ainsi que le risque de fracture lié à une pression excessive lors du tra vail. Un tableau de corrélation entre la valeur du débrayage et l'instrument utilisé est fourni avec le contre-angle. Le SiroNiTi® (Sirona) possède 5 valeurs de débrayage, mais est plus massif et plus lourd que le NiTi Control® et ne possède pas de microtête. En revanche, la bague d'ajustage des valeurs de débrayage est d'utilisation plus précise et plus pratique. Les contre-angles au fauteuil présentent l'avantage de l'ergonomie et du coût peu élevé. Ils sont suffisants pour une utilisation correcte de tous les systèmes rotatifs en nickel-titane. Ils ont néanmoins un niveau sonore élevé lors du travail et une vitesse qui n'est pas tou  jours très stable, surtout si l'unit est ancien. Les moteurs

Différents types de moteurs existent actuellement sur le marché. Les plus intéressants sont les moteurs qui, en plus d'une vitesse contrôlée et stable, pos sèdent des niveaux de couple préréglés en fonction de chacun des instruments à utiliser, ainsi qu'une fonction de débrayage associée à une rotation antihoraire automatique (autoreverse). Une pression importante sur un instrument donné est signalée d'abord par une alarme sonore, et entraîne une rotation inverse qui empêche le blocage de l'instrument dans le canal. Les valeurs de couple des instruments sont programmées sur les moteurs. Dans leur ver sion la plus récente (moteur Teknica Vision® d'ATR), les valeurs de couple sont fournies et chargées par le biais de cartes à puces électroniques  (fig 4-13). Les moteurs en général sont utilisés avec des contre-angles réducteurs par 16 ou par 20. Les moteurs offrent des avantages certains, notamment en ce qui concerne le contrôle pré cis de la vitesse de rotation et surtout le contrôle du couple associé à la fonction « autore-

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4 « Nettoyage et mise en for me du systè me canalaire

4-11 Contre-angle NiTi Contrai® (Anthogyr) qui présente une microtête et un système de débrayage automatique intégré.

4-12 Contre-angle Ax's Endo® (MicroMéga)qui présente une microtête angulée.

4-13 Moteur Teknica Vision® (ATR)

verse ». Cette fonction permet d'éliminer la notion subjective de « pression légère » puis qu'elle permet l'apprentissage du dosage de la pression nécessaire et suffisante pour un ins trument donné, le débrayage étant provoqué par le moteur si la pression appliquée par le praticien est trop importante. Leur principal inconvénient reste l'encombrement, puisqu'il s'agit d'un périphérique sup plémentaire. De plus, ils nécessitent pour la plupart, un accès aux touches pour modifier la valeur du couple en fonction de l'instrument utilisé. Le Tecnika Vision® possède en option une pédale spéciale où les valeurs de couple peuvent être sélectionnées au pied. La société NSK commercialise un intéressant contre-angle sans fil fonctionnant avec piles rechargeables, débrayable et doté d'une fonction autoreverse : l'Endo-Mate®.  NB : Si les systèmes de débrayage associés aux contre-angles ou aux moteurs préviennent un grand nombre de fractures, ils ne peuvent cependant pas les éviter dans tous les cas. C'est notamment les cas des fractures liées à la fatigue cyclique et à l'utilisation d'instru ments dont la durée de vie a été largement dépassée. Les études scientifiques ont démon tré que le facteur le plus important lors de l'utilisation des instruments rotatifs en nickeltitane reste l'expérience du praticien (Yared et coll. 2002). Il existe par ailleurs des systèmes associant contre-angles et localisâteurs d'apex dont le plus connu est le TriAutoZX® (Morita) : il s'agit d'un « moteur/contre-angle » avec localisateur d'apex intégré et fonction autoreverse. Lors de la détection de la longueur de travail par le localisateur d'apex, le contre-angle débraye automatiquement et amorce une rota tion antihoraire. Le système fonctionne à l'aide de piles rechargeables. Si ces systèmes sem blent intéressants et ergonomiques de prime abord, il faut garder à l'esprit qu'un localisa teur d'apex n'est jamais fiable à 100 % et que la longueur de travail doit être déterminée à l'aide d'une lime manuelle en acier et non en engageant un instrument nickel-titane en rotation dans la portion apicale d'un canal qui n'a pas été perméabilisé au préalable. Des études scientifiques ont par ailleurs montré que ces systèmes induisaient un surélargisse ment apical, probablement lié à une surestimation de la longueur de travail (Campbell et coll. 1998).

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Le traitement endodontique

Systèmes rotatifs en nickel-titane Pour permettre de remplir les objectifs biomécaniques d'un traitement endodontique, un instrument doit présenter les propriétés suivantes : - une flexibilité suffisante dans les grandes conicités pour assurer un nettoyage suffi sant de la portion apicale, sans modifier la trajectoire des canaux courbes ;

- une efficacité de coupe sans yigsage ni aspiration de l'instrument dans le canal ; - de plus, et accessoirement, les séquences doivent être les plus simples possible, faciles à mémoriser et à mettre en œuvre, avec un nombre minimum d'instruments, dans

un but d'ergonomie et de gain de temps.

Lorsque la masse d'un instrument croît, par augmentation du diamètre, de la conicité ou de la masse centrale, celui-ci devient :

- plus résistant a la fracture par torsion. - moins flexible, ce qui tendra à provoquer des déplacements de la trajectoire canalaire et - moi ns résistant à la fracture par fatigue cyclique.

Il est donc important de trouver, lors de l'élaboration d'un instrument, l'équilibre entre la flexibilité dans les conicités importantes (qui seule peut assurer une bonne mise en forme apicale), la résistance à la fracture, et l'efficacité de coupe. De manière générale, les instruments rotatifs nickel-titane existant actuellement présentent une conicité majorée par rapport aux instruments manuels ISO, et peuvent être classés en fonction de leur conicité et du dessin de leur lame : • la conicité majorée  peut être   constante ou  variable.  La conicité constante signifie une progression uniforme du diamètre le long des spires de l'instrument (conicité 2 %, 4 %, 6 %...), ce qui est le cas de tous les instruments actuellement disponibles, à une seule exception. Un instrument à conicité constante présente donc une forme pyramidale (fig 4-14).  Dans le concept de la conicité variable, la conicité varie sur la partie active du même instrument  (fig 4-15) ; • le dessin de la lame:  les instruments sont dits «  passifs » (ou non coupants), lorsqu'ils sont munis d'un méplat radiant   (fig 4-16a et 4-16b), ou «  actifs  » (ou coupant), sans méplat radiant (fig 4-17a et 4-17b). Pour des raisons de simplification, nous avons choisi de classer tous les instruments avec méplat radiant dans les instruments dits « passifs » même si certains présentent une efficacité de coupe supérieure à d'autres. La plupart de ces instruments se présentent avec une pointe passive (à l'exception du Quantec SC), depuis que des études comparatives ont démontré que les instruments à pointe semi-active et à pointe active engendraient des déplacements canalaires et des butées.

Instruments à conicité constante Instruments à méplat radiant les plus connus : ProFile® (Dentsply-Maillefer) ; GT Rotary File® (Dentsply-Maillefer) ; Quantec® (SybronEndo) ; K3® (SybronEndo). Instruments coupants les plus connus : Hero 642® (MicroMéga) ; FlexMaster® (connu en France sous le nom de ConeFlex® ; Dentsply-VDW) ; HeroShaper® (MicroMéga). Instruments à méplat radiant

 Le système ProFile®  (Dentsply-Maillefer) le plus représentatif des instruments avec méplat radiant, présente une section en triple U et une masse centrale réduite, ce qui lui confère une bonne flexibilité  (fig 4-16a et 4-16b). Le système est composé  (fig 4-18a) : • des ProFile® OS : au nombre de 6, de différentes conicités, ces instruments existent en une seule longueur (19 mm). Alors que les faibles conicités présentent une bonne flexi bilité, les conicités importantes sont rigides ;

4 • Nettoyage et mise en forme du système canalaire

4-14 Les instruments à conicite constante  présentent une progression uniforme du diamètre le long des spires de l'instrument, ce qui leur confère une forme pyramidale. Plus la conicite est importante, plus la base de la pyramide est large.

4-15 Les instruments à conicite variable  ne présentent pas une progression uniforme du diamètre. La conicite variable peut être croissante (à gauche) ou décroissante.

4-16a et b Vues au microscope électronique à balayage d'un instrumenta méplat radiant (ProFile®), de profil et en section.

4-17a et b Vues au microscope électronique à balayage d'un instrument coupant, sans méplat radiant (Hero 642®), de profil et en section.

des ProFile® en conicite 6 % : disponibles en 2 longueurs (21 mm et 25 mm), et du dia mètre 15 au diamètre 40 ; des ProFile® en conicite 4 % : disponibles en 3 longueurs (21 mm, 25 mm et 31 mm), du diamètre 15 au diamètre 90 ; des ProFile® en conicite 2 % : disponibles du diamètre 15 au diamètre 40 en 2 longueurs (21 et 25 mm). Introduits bien plus tard que les autres instruments de la série, leur uti lisation est restée limitée.

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Le traitement endodontique

Les ProFile OS sont utilisés dans la portion coronaire du canal, suivis par les ProFile® 6 %, sans pression excessive, par un mouvement de va-et-vient. Les ProFile® 4 % sont utilisés dans la portion apicale des canaux fins et courbés afin de permettre le passage des instruments 6 %. Le ProFile® est fourni avec une boîte de rangement munie de flèches qui indiquent l'ordre selon lequel les instruments doivent être utilisés en fonction de l'anatomie du cas à traiter (ProFile Organizer®)  (fig4-18b).  Le système Quantec® (SybronEndo) est un instrument de section asymétrique, avec un angle de coupe plus actif que le Profile. Le système comprend trois Quantec Flares, instruments courts et rigides (17 mm) de diamètre 25, en conicite 12 %, 10 % et 8 %, des instruments de diamètre 15, 20, 25, 30, 35 et 40 en conicite 2 %, ainsi que des instruments de diamètre 25 en conicite 3 %, 4 %, 5 %, et 6 %.  Le K3®   (SybronEndo) est un mélange de certaines caractéristiques du Profile® et d'autres du Quantec®. C'est le moins flexible des systèmes à méplat radiant. Le système comprend 2 Orifices Openeis, instruments courts (17 mm) de diamètre 25 et de conicite 1U % et « %, ainsi que des instruments de conicite 6 % et 4 %, du diamètre 15 au diamètre 60, en 21, 25 et 31 mm de longueur.  Le Système GT Rotary File® (Dentsply-Maillefer) est composé de 3 séries de 4 instruments :

* Une Serie d'Instruments à 20/100 d e diamètre de pointe, * une série d'instruments à 30/100e de diamètre de pointe, * une série d'instruments à 40/100e de diamètre de pointe.

Au sein de chaque série, chaque instrument possède une conicite différente : 10 %, 8 %, 6 % et 4 %. Plus l'instrument est conique, plus sa partie active est courte. Une quatrième série présente 3 GT accessoires de conicite 12 % avec des diamètres de 50, 70 et 90 qui sont destinés à l'ouverture coronaire des canaux ou à leur utilisation dans les racines larges et droites  (fig 4-19). Le choix de la série à utiliser se fait en fonction du diamètre initial du canal et de sa cour bure. Les instruments travaillent de la conicite la plus importante (10 %) vers la conicite la plus faible (4 %), le diamètre de la pointe restant constant au sein de la même série.

4-18 (a) Les instruments ProFile® (de haut en bas, les ProFile OS, 6 %, 4 % et 2 %), (b) le ProFile Organizer.

4-19 Le Système GT Rotary File®   présente (de gauche à droite): 3 séries de 4 instruments de diamètre de pointe 20,30 et 40, en conicite 10 %, 8 %, 6 % et 4 % ainsi que 3 GT accessoires de conicite 12% en diamètre 50, 70 et 90.

4 m  Nettoyage et mise en forme du système canalaire

La présence d'un méplat radiant sur les instruments passifs évite   l'autotaraudage et le vis sage dans le canal. De plus, dans les canaux courbes, le méplat radiant permet de limiter l'agressivité lors de la coupe de l'instrument: en effet, tout instrument engagé dans une courbure tend à se redresser pour retrouver sa forme originale, appliquant ainsi une force plus importante du coté opposé à la courbure. Cette force de redressement, si elle est combinée à une agressi vité importante, présente un risque de déplacement de la trajectoire canalaire. En limitant l'agressivité de l'instrument par le méplat radiant, celui-ci permettra un meilleur centrage de la préparation et permettra la pénétration des instruments de conicité importante dans la région apicale des canaux courbes. Cet effet de redressement reste néanmoins lié à la flexibilité des instruments utilisés. Ainsi, un instrument flexible ne déplacera pas la trajectoire canalaire, même en l'absence de méplat radiant. L'inconvénient de la plupart des instruments à méplat radiant vient précisément de leur manque d'efficacité, pourtant voulue au départ. Ainsi, ces instruments étant moins effi caces, le praticien, habitué à l'action coupante des instruments en acier, a tendance à appli quer une force verticale afin de progresser apicalement dans le canal. De plus, le méplat radiant augmente la surface de contact entre l'instrument et les parois canalaires, accrois sant ainsi le frottement et le stress sur l'instrument. Instruments  «  coupants  »

Le système le plus représentatif des instruments coupants à conicité régulière est le  Hero 642® (MicroMéga) (Calas et Vulcain, 1999). Le profil de l'instrument est hélicoïdal, sans méplat radiant, avec 3 angles de coupe et une âme centrale importante  (fig 4-17a et 4-17b). Il comporte 9 instruments principaux: des instruments de diamètre 20, 25 et 30, chacun étant décliné en 6 %, 4 % et 2 % de conicité, complétés par des instruments de 2 % en diamètre 35, 40 et 45. Ce système a été le premier à intégrer une boîte de rangement spécifique avec des flèches de couleurs indiquant les séquences d'utilisation des instruments, en fonction de la diffi culté du canal, du degré de courbure et de minéralisation de la lumière canalaire. Le système Hero 642®, a été récemment amélioré par l'introduction du  HeroShaper® (Micro Méga) (Calas, 2003) qui comporte 6 instruments de base, de diamètre 20, 25 et 30 chacun en 2 conicités : 6 % et 4 %  (fig 4-20a). La modification essentielle concerne le pas des lames de l'instrument : le pas et la longueur de la partie active varient en fonction de la conicité. Cela permet de limiter l'effet de vis sage ressenti avec le Hero 642® et d'améliorer la flexibilité de l'instrument ce qui autorise l'utilisation de la conicité 4 % au niveau apical (contre la conicité de 2 % pour le Hero 642®, plus rigide). Le HeroShaper® est muni d'un manche court (11 mm) pour faciliter l'accès dans les zones postérieures. Le HeroShaper® est aussi commercialisé avec une boîte de rangement spécifique munie de flèches indiquant les séquences instrumentales, qui seront choisies en fonction de la difficulté des cas cliniques   (fig 4-20b). En complément du HeroShaper®, un instrument court (15 mm) et rigide, de diamètre 25 et de conicité 12 %, destiné à l'ouverture coronaire du canal, a été introduit: L'EndoFlare® (Calas, 2003)   (fig4-20a). Pour la région apicale, et afin de permettre l'obtention d'une meilleure conicité, le praticien pourra utiliser les Hero Apical® (2 instruments de diamètre 30, en 6 et 8 % de conicité) (fig4-20a).  Le FlexMaster® ou ConeFlex® (Dentsply-VDW) est un système comprenant des instruments à section triangulaire convexe, et dont les caractéristiques sont proches du Hero 642®. Le système comprend l'IntroFile, instrument court (19 mm), de diamètre 22 et de conicité 11 %, ainsi que des instruments de diamètre 20, 25 et 30, chacun en conicité 2 %, 4 % et 6 % (fig 4-21a). Il présente aussi une boîte sur laquelle sont indiquées les séquences à utiliser en fonction du cas clinique  (fig 4-21b).

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Le traitement endodontique

4-20 (a) De haut en bas: l'EndoFlare®, le HeroShaper® 6 %, le HeroShaper® 4 % et le HeroApical®, (b) la boite de rangement munie de flèches indiquant les séquences instrumentales à choisir en fonction de la difficulté du cas clinique.

4-21 (a) Le système FlexMaster® (ou ConeFlex®) avec de haut en bas les FlexMaster® IntroFile, 6 %, 4 % et 2 %, (b) le séquenceur

L'avantage des instruments actifs est leur efficacité lors du travail de coupe dans le canal. Cette efficacité réduit aussi la pression nécessaire au travail des instruments. L'un des inconvénients de la conicite constante sur les instruments coupants est l'effet d'as piration qu'elle peut engendrer dans certaines situations anatomiques. Cet effet d'aspira tion est essentiellement rencontré avec les instruments de conicite 6 %, utilisés dans des canaux présentant un diamètre important, qui favorise l'engagement d'une surface impor tante. De plus, le relatif manque de flexibilité prohibe l'utilisation des fortes conicités dans le tiers apical des canaux courbes, sous peine de déplacement canalaire ou foraminal, ou de perte de longueur de travail. De cette rigidité découle l'utilisation recommandée de séquences opératoires se basant sur l'utilisation des conicités 2 % au niveau apical (Hero 642® ou ConeFlex®), ce qui peut s'avérer malheureusement insuffisant pour l'obtention d'une bonne mise en forme. La modification du pas des lames sur le HeroShaper® a tendance à limiter l'effet de vissage. De plus, la flexibilité améliorée du HeroShaper® permet l'utilisation de la conicite 4 % dans la région apicale. Concept de travail des instruments à conicite constante

Afin de bien saisir l'utilisation des systèmes basés sur les instruments à conicite constante, il suffit d'imaginer que chacun d'eux présente la forme d'une pyramide. Plus la conicite de l'instrument est importante, plus la base de la pyramide est large. Lors de la mise en forme canalaire, ces pyramides sont utilisées de la plus large vers la plus étroite, sans pression excessive, par un mouvement de va-et-vient dans le canal. La pyra mide la plus large travaille coronairement, engage une portion du canal et l'élargit sur une certaine longueur. De ce fait, elle permet à une pyramide plus étroite d'avancer et de cou per plus apicalement dans le canal, réalisant ainsi une préparation corono-apicale (crowndown).

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4 * Nettoyage et mise en forme du système canalaire

4-22a et b Mises en forme réalisées avec le HeroShaper® (cas cliniques: Pr. Paul Calas).

Il faut noter que les instruments courts proposés avec les différents systèmes pour pré parer la portion coronaire des canaux (ProFile OS®, Quantec Flare®, K3 Orifice Opener®, FlexMaster IntroFile®, EndoFlare®) ont un diamètre moyen de 25 (parfois plus) avec des conicités importantes. En conséquence, ces instruments sont relativement rigides et, s'ils ne posent pas de problème particulier dans les canaux droits,  ils doivent être utilisés avec la plus grande prudence dans le cas de courbure coronaire, où leur utilisation en pous sée apicale peut entraîner la création de butée. La plupart des systèmes actuellement disponibles permettent, lorsqu'ils sont bien utilisés, d'obtenir de très bons résultats cliniques  (fig 4-22a et 4-22b). Cependant, les instruments à conicité constante (coupant ou avec méplat radiant) laissent apparaître différentes considérations liées à leur utilisation : 1. Comment définir pour le praticien la profondeur de pénétration de chaque instrument ? En d'autres termes, à quel niveau de pénétration passer d'un instrument de conicité et dia mètre supérieur à l'instrument suivant dans la séquence? 2. Comment éliminer l'effet de vissage sans nuire à l'efficacité de coupe? 3. Comment obtenir une conicité apicale suffisante avec des instruments à conicité régu lière sans déplacer la trajectoire canalaire ou déchirer le foramen apical? En effet, un ins trument de forte conicité élargissant la partie apicale d'un canal, voit son diamètre augmenter régulièrement sur toute la longueur de sa partie active, ce qui le rend relativement rigide. 4. Comment simplifier les séquences instrumentales sans pour autant nuire à la qualité finale de la préparation? En effet, tous les systèmes actuellement disponibles présentent plusieurs séquences opératoires, avec une constante : plus le canal est long et courbé, plus le nombre d'instruments à utiliser est grand. Ces considérations ont abouti au concept de la  conicité variable.

Instruments à Conicité Variable

Par opposition à la conicité régulière, où un instrument présente une augmentation de dia mètre constante et régulière, dans le concept de la conicité variable, la conicité de l'instru ment varie sur la lame active du même instrument. Ainsi, elle peut être de 2 % sur 1 ou 2 mm, puis de 4 % sur les mm suivants, puis de 7 % sur quelques mm, etc.

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Le traitement endodontique

Le ProTaper® (Dentsply-Maillefer) est actuellement le seul instrument présentant une  coni cité variable. C'est aussi un instrument coupant, sans méplat radiant. Les études scientifiques récentes ont montré que le ProTaper® permettait une mise en forme canalaire efficace et rapide des canaux fins et courbés sans transport de la trajectoire canalaire, création de butée ou de perforation (Peters et coll. 2003, Bergmans et coll. 2003). L'intérêt principal de la conicité variable est qu'elle permet d'assurer une   flexibilité   adap tée aux différents instruments composant le système. Ainsi, une conicité importante est donnée à l'instrument uniquement là où le travail est souhaité dans le canal: • Les instruments destinés à l'ouverture de la trajectoire canalaire présentent une conicité maximale coronairement, et possèdent une pointe fine et flexible : ce sont les  Shaping Files, qui ressemblent schématiquement à une Tour Eiffel   (fig 4-23a). • Les instruments destinés à la mise en forme apicale présentent une conicité maximale dans les premiers mm au niveau de la pointe, la conicité du reste de la lame étant moindre : ce sont les  Finishing Files,  qui ressemblent schématiquement à un obélisque. Cette confi guration permet l'obtention d'une bonne conicité apicale tout en conférant une bonne flexi bilité au reste de la lame  (fig 4-23b). La conicité variable permet de supprimer le méplat radiant   (fig 4-24a),  ce qui confère à l'instrument  une bonne efficacité de coupe, tout en évitant l'effet de vissage  rencontré avec la conicité constante, puisque chaque instrument coupe sur une surface réduite. Le ProTaper® présente une section triangulaire convexe  qui augmente la résistance à la frac ture en torsion (fig 4-24b)  ;   une pointe non coupante,  permettant un meilleur respect des trajectoires canalaires lors du travail dans les courbures  (fig 4-24c) ; ainsi qu'un  angle d'hé lice et un pas variables, assurant une bonne remontée des débris. Les instruments sont munis d'un manche plus court (13 mm au lieu de 15 mm) permet tant un accès plus aisé dans les zones postérieures. La conicité variable permet en outre la  simplification des séquences opératoires par la réduc tion du nombre d'instruments. Ainsi, une seule séquence standard est préconisée pour la majorité des cas cliniques. Elle est basée, dans les canaux longs et difficiles sur l'utilisation de 3 à 4 instruments pour la mise en forme. Cette séquence standard est  facilement memorisable,  car son ordre d'utilisation correspond aux couleurs ISO habituelles (violet, blanc, jaune, rouge, bleu).

4-23 En bleu, (a) conicité variable croissante et (b) conicité variable décroissante. Les pointillés permettent la comparaison avec une conicité constante.

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4 • Nettoyage et mise en forme du système canalaire

Les couleurs des bagues sont reproduites sur les stops en silicone prémontés, ce qui offre une double sécurité au cas où certaines solutions de décontamination agressives entraîne raient la disparition des couleurs au niveau des manches. Le système ProTaper® comporte 6 instruments, 3 Shaping Files et 3 Finishing Files, dispo nibles en longueurs 21 et 25 mm (à l'exception du SX). Shaping Files (fig 4-25a)  : destinés à l'ouverture de la trajectoire canalaire, ils présentent une conicité variable croissante. Ainsi, la conicité maximale est située au niveau des por tions coronaire et médiane de la partie active (forme en « Tour Eiffel »). • Shaping File 1 (SI - violet) : présente 12 conicités différentes le long de sa partie active, avec un diamètre de pointe de 18/100 e. Cet instrument élargit principalement les por tions coronaire et médiane du canal, tandis que la pointe, fine, sert de guide. • Shaping File 2 (S2 -  blanc)  : présente 9 conicités différentes à partir de la pointe (dia mètre 20/100 e). Il est destiné à élargir essentiellement la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 apical du canal. • Shaping File SX:  existe en une seule longueur (19 mm), et présente 9 conicités diffé rentes le long de sa partie active (diamètre 19/100 e).  Malgré sa longueur réduite, le Shaping File SX n'est pas un instrument destiné à la reprise de traitement.  Le SX est utilisé dans la partie coronaire du canal pour relocaliser les entrées coronaires. Il est aussi uti lisé à la place du SI et du S2 dans les canaux courts. En effet, dans le cas de canaux courts (moins de 9 mm), la portion la plus large du SI peut se retrouver à l'extérieur du canal. L'utilisation du SI est alors remplacée par celle du SX, plus large. Finishing Files (fig 4-25b) : destinés à la finition apicale, ils présentent des   conicités variables décroissantes. Cette caractéristique permet de donner à l'instrument une conicité importante au niveau de la portion apicale de la partie active, sur les 3 premiers millimètres. La conicité s'inverse à partir du 4 e  mm, conférant une flexibilité importante au corps de l'instrument.

4-24 Le ProTaper® présente (a) une arête active coupante, (b) une section triangulaire convexe, (c) une pointe guide non coupante.

4- 25a ProTaper® Shaping Files. De haut en bas : S1 , S2 et SX.

4-25 b ProTaper® Finishing Files. De haut en bas : F1, F2 et F3.

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Le traitement endodontique

• Finishing File 1 (FI  - jaune) : présente 2 conicités décroissantes. À partir d'un diamètre de pointe de 20/100 e avec une conicité de 7 % sur les 3 premiers mm, la conicité passe à 5,5 % sur le reste de la partie active de l'instrument. • Finishing File 2 (F2 - rouge) : présente 3 conicités décroissantes. À partir d'un diamètre de pointe de 25/100 e avec une conicité de 8 % sur les 3 premiers mm, la conicité passe à 6 % sur 2 mm puis à 5,5 % sur le reste de la partie active de l'instrument. • Finishing File 3 (F3 - bleu) : présente 3 conicités décroissantes. À partir d'un diamètre de pointe de 30/100 e avec une conicité de 9 % sur les 3 premiers mm, la conicité passe à 7 % sur 2 mm puis à 5 % sur le reste de la partie active de l'instrument.

Mise en forme canalaire Séquence Standard

Après anesthesie (si nécessaire), pose de la digue et aménagement d'une cavité d'accès adéquate, la mise en forme canalaire peut débuter. En l'absence de contre-indication et d'anatomies canalaires particulières (traitées plus loin), la séquence de préparation canalaire sera toujours la même. Quand elle est bien appliquée, elle permet l'obtention de résultats remarquables, dans les mains de praticiens d'horizons et d'expériences différentes. La règle absolue est la suivante: l'exploration du canal ou d'une portion canalaire se fait toujours avec des limes en acier   jusqu'au diamètre 15, l'élargissement se faisant par la suite à l'aide du ProTaper® SI. En aucun cas, un instrument rotatif en nickeltitane ne doit être forcé dans une portion canalaire qui n'a pas été explorée au préa lable avec une lime manuelle de diamètre 15, permettant ainsi de s'assurer de l'exis tence d'un passage. La séquence complète peut être résumée comme suit: les limes 10 et 15 sont insérées dans le canal jusqu'à leur niveau de pénétration maximal. Le SI est alors utilisé pour mettre en forme jusqu'à la longueur de pénétration de la lime 15. Les limes manuelles sont réutilisées pour avancer plus apicalement, et sont suivies par le SI. Cette alternance limes manuelles/Si est répétée jusqu'à ce que le SI atteigne la longueur canalaire estimée, moins 4 à 5 mm. À ce moment, une lime manuelle est introduite pour déterminer la longueur de travail pré cise. Le SI est ensuite utilisé à longueur de travail. Le S2 et les Finishing Files sont utilisés à la longueur de travail. Les instruments manuels de pénétration initiale ne seront jamais forcés apicalement dans le but de rechercher d'emblée la longueur de travail. La mesure précise de cette lon gueur ne se fera qu'après élargissement et mise en forme des 2/3 coronaires du canal. La mesure « retardée » permet de libérer d'abord les contraintes coronaires et de potentialiser la sensibilité tactile lors de l'utilisation de l'instrument dans la zone apicale. De plus, il a été démontré que l'élargissement coronaire précoce augmentait la précision des localisateurs d'apex électroniques. La chambre pulpaire doit toujours être remplie d'hypochlorite. Un gel chélatant, le Glyde File Prep®, est utilisé pour la lubrification avant insertion des instruments. Le canal doit être irrigué abondamment à l'hypochlorite de sodium après chaque passage d'instrument (voir paragraphe « irrigation »).

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4 • Nettoyage et mise en forme du système canalaire • Une radiographie préopératoire permet une estimation de la longueur de travail (fig 4-26a). Des limes K manuelles en acier de diamètre 10 et 15, enduites de Glyde File Prep® sont uti lisées pour la négociation initiale et la préparation de la portion accessible du canal. Cette négociation initiale n'a pas pour but d'amener ces instruments à l'apex mais de s'assurer de la perméabilité du canal, d'apprécier l'angulation coronaire et de ménager l'espace au passage de l'instrument rotatif   (fig 4-26b).  La portion accessible du canal est donc élargie avec les limes manuelles 10 et 15 en utilisant un mouvement de 1/4 de tour horaire-anti horaire/retrait. • Le SI est utilisé sans dépasser la profondeur de pénétration de la lime K 15 (fig 4-26c), afin d'élargir et de mettre en forme la portion du canal perméabilisée avec les limes manuelles. La pénétration du SI doit se faire sans pression, en va-et-vient combiné à un mouvement de brossage sur la paroi opposée à l'espace interradiculaire, en appui pariétal et au retrait. Le mouvement de brossage des parois fait avancer l'instrument sans pression. Le SI est ressorti du canal, ses spires sont nettoyées, et le canal irrigué. Il est alors réinséré pour avancer apicalement. Il est primordial de ne pas essayer de forcer le SI plus loin que le niveau de pénétration de la lime K 15. • Dans ce cas clinique précis, le canal mésial présente une angulation coronaire (décelée sur la radiographie préopératoire et lors de la négociation initiale avec les instruments manuels) nécessitant l'utilisation du Shaping File SX  (fig 4-26d).

4-26a  Radiographie préopératoire. 

4-26b Négociation initiale du canal.

4-26c Utilisation du ProTaper® S1 au niveau de pénétration des  limes manuelles.

4-26d La contrainte coronaire doit être éliminée,

89

Le traitement endodontique

Le Shaping File SX est utilisé sans pression, par un mouvement de va-et-vient et de bros sage sur la paroi opposée à l'espace interradiculaire, en appui pariétal et au retrait, afin de redresser l'accès coronaire (fig 4-26e). À la fin du travail du SX, le triangle de dentine coro naire du canal a été éliminé, ce qui permet d'assurer un accès direct et sans contrainte coro naire à la zone apicale (fig 4-26f). Lors de son utilisation, la profondeur de pénétration du SX ne doit pas dépasser celle obtenue avec le SI   [NB: le SX n'est pas nécessaire dans le cas de dents qui ne présentent pas d'accès coronaire excentré). • Les étapes 2 et 3 sont répétées jusqu'à ce que les limes manuelles et le SI atteignent la longueur de travail estimée, moins 4 ou 5 mm. Ainsi, toute la portion correspondant aux 2/3 coronaires du canal a été mise en forme  (fig 4-26g). • À ce stade, les limes manuelles 10 ou 15 précourbées sont utilisées dans le 1/3 apical pour déterminer la longueur de travail exacte à l'aide d'un localisateur d'apex, avec une confirmation radiologique. Cette étape est essentielle car elle permet aussi et surtout de « sonder » le 1/3 apical à la recherche d'une courbure vestibulaire ou linguale non visible à la radio. Elle permet aussi au praticien d'évaluer la difficulté de la zone apicale et de détec ter une éventuelle contre-indication à l'utilisation du nickel titane rotatif dans cette zone (fig 4-26h).  Une fois la longueur de travail déterminée, la lime 10 et la lime 15 sont utili sées afin d'élargir la zone apicale, toujours par le même mouvement de poussée/un quart de tour horaire-antihoraire/retrait.

4-26e Utilisation du ProTaper® Sx par un mouvement de brossage  pour relocaliser l'orifice canalaire.

4-26f Accès direct au canal grâce à l'élimination de la contrainte,

4-26g Utilisation du ProTaper® S1 au niveau de pénétration des  limes manuelles.

4-26h Utilisation des limes manuelles 10 et 15 pour déterminer la longueur de travail et élargir le 1/3 apical.

90

4 • Nettoyage et mise en forme du système canalaire

• Le SI est alors avancé jusqu'à la longueur de travail, par le même mouvement de bros sage associé au va-et-vient, en appui au retrait contre les parois canalaires (fig 4-26i et 4-26J). Après le passage du SI à la longueur de travail,  une lime de perméabilité peut   être utilisée, surtout dans les canaux très fins et très courbés, pour mettre en suspension les débris, et pour libérer le canal de toute obstruction potentielle. Il s'agit d'une lime manuelle en acier précourbée, de diamètre 10, qui sera insérée une fraction de millimètre plus loin que la lon gueur de travail, et qui sera animée quelques secondes d'un mouvement de va-et-vient. Elle est suivie par une irrigation à l'hypochlorite de sodium. • Le S2 est alors avancé à la longueur de travail, de la même façon que le SI  (fig 4-26k). Du fait de sa configuration, le S2 coupe essentiellement à la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 apical du canal. La lime de perméabilité peut alors être réutilisée. • Le FI est avancé à la longueur de travail (fig 4-261). Le FI, ainsi que les autres Finishing Files, sont utilisés par mouvements de  va-et-vient seulement,  chaque mouvement rappro chant l'instrument plus près de la longueur de travail,  sans aucun mouvement de brossage et d'appui sur les parois.   L'instrument est avancé jusqu'à ce qu'il engage la dentine, qu'il coupe. Il est ensuite retiré et nettoyé, puis réinséré plus apicalement dan s le canal.  Une fois le FI à la longueur de travail, il est immédiatement retiré. Il est contre-indiqué de faire tra vailler les instruments par un mouvement de pompage à la longueur de travail une fois cette dernière atteinte, ou de laisser l'instrument en rotation sur place à la longueur de travail.

4-26i Utilisation du ProTaper® S1 à la longueur de travail.

4-26J Radiographie limes en place.

4-26k Utilisation du ProTaper® S2 à la longueur de travail.

4-26I Utilisation du ProTaper® F1 à la longueur de travail.

91

Le traitement endodontique

Du fait de leur configuration, les Finishing Files coupent essentiellement dans le 1/3 api cal des canaux, latéralement, et donnent à cette zone une forme d'entonnoir. • Si nécessaire, et en fonction du diamètre apical initial et de la courbure canalaire, les F2 et F3 peuvent être utilisés pour un élargissement apical plus important. Afin de déterminer le diamètre final à donner à la préparation, le diamètre apical peut être jaugé comme suit: une lime manuelle en acier diamètre 20 est insérée à la longueur de travail.  Cette lime ne doit pas couper, et ne doit donc jamais être utilisée avec un mouvement de rotation ou de va-et-vient. La pulpe de l'index est utilisée pour tapoter verticalement le manche de l'ins trument. Si la lime « bloque » à la longueur de travail et n'avance pas plus apicalement que la longueur de travail, cela indique que le diamètre apical réel du canal est de 20/100 e et que la préparation apicale au FI est suffisante   (fig 4-26m). Si en revanche la lime de 20 avance lorsqu'elle est tapotée avec le doigt, cela indique que le diamètre apical est supérieur à 20/100 e (fig 4-26n). Le F2 est alors amené à la longueur de travail (fig 4-26o). Puis une lime 25 est utilisée pour  jauger le diamètre apical. Si la lime 25 bloque apicalement, cela indique que la préparation au F2 est suffisante  (fig 4-26p).  Le canal est alors prêt pour l'obturation  (fig 4-26q). Si la lime 25 ne bloque pas, le F3 est amené à la longueur de travail, puis une lime 30 est utilisée pour jauger le diamètre, etc.

4-26m Une lime manuelle 20, utilisée pour jauger le diamètre  apical de la racine mésiale, bloque à la longueur de travail.

4-26n Une lime manuelle 20, utilisée pour jauger le diamètre apical de la racine distale, ne bloque pas à la longueur de travail.

4-26o Le ProTaper® F2 est alors utilisé pour élargir la racine  distale.

4-26p Une lime manuelle 25 bloque à la longueur de travail. Il n'est pas nécessaire d'utiliser le ProTaper® F3.

92

4 m Nettoyage et mise en forme du système canalaire

4-26q Radiographie postopératoire.

Pour les canaux courts, le Shaping SX permettra de remplacer le SI et le S2. La préparation se fera avec 2 instruments. Les étapes 1 et 2 de la séquence restant les mêmes, le Shaping File SX sera utilisé jusqu'aux 2/3 de la longueur estimée, la longueur de travail déterminée, puis le Shaping File SX sera réutilisé jusqu'à la longueur de travail. Le FI préparera alors le 1/3 apical, suivi, si nécessaire, par le F2 et le F3 après jaugeage apical. Cas particuliers - Cas limites Canaux larges et droits

La plupart des systèmes rotatifs en nickel titane disponibles n'offrent pas d'instruments adaptés pour les canaux larges. Les GT Rotary® accessoires en 25 mm de long, avec leur conicité à 12 % et leur 3 diamètres, permettent de mettre en forme de tels canaux. Deux instruments sont utilisés en alternance pour progresser apicalement   (fig 4-27'a, 4-27b et 4-27  c). Canaux

convergents

Dans les racines plates qui contiennent 2 canaux, il est fréquent que ces 2 canaux conver gent pour donner lieu à une seule sortie foraminale   (fig 4-28a).  Ces cas sont considérés comme potentiellement dangereux pour l'utilisation des instruments rotatifs en nickeltitane. En effet, lorsque l'un des deux canaux est préparé jusqu'à la longueur de travail, et que l'instrument est engagé trop loin dans le deuxième canal, il subit des contraintes impor tantes de cisaillement au niveau de la jonction des 2 canaux, contraintes qui peuvent abou tir à sa fracture, même en l'absence de pression excessive  (fig 4-28b). Afin de pallier ce pro blème, un seul des 2 canaux doit être préparé à la longueur de travail. La détection de la convergence se fait après élargissement coronaire des 2 canaux. Lors du passage des limes manuelles dans la zone apicale des canaux, le praticien doit vérifier s'ils possèdent une sor tie foraminale commune. À l'aide des limes manuelles, le praticien estime lequel des 2 canaux possède la trajectoire la plus directe et la moins courbée apicalement. La longueur de travail de ce canal est mesurée, et sa mise en forme complète est réalisée à la longueur de travail. Une fois la mise en forme de ce premier canal achevée, un cône de gutta-percha y est inséré, à la longueur de travail. Une lime manuelle de faible diamètre est ensuite intro duite dans le second canal, et est poussée apicalement, puis retirée  (fig 4-28c et 4-28d). Le cône de gutta-percha est alors retiré du canal et examiné. Si les 2 canaux présentent une  jonction, elle sera détectée grâce à l'empreinte laissée dans le cône de gutta-percha par l'ins93

Le traitement endodontique

4-27a, b et c Les GT Rotary accessoires permettent de mettre en forme les canaux droits et larges (NB : La digue a été mise en place à l'aide de Wedjet®, non radio opaque).

trument manuel  (fig 4-28e). Cette empreinte donnera aussi la longueur du second canal à la jonction. Comme ce deuxième canal a déjà été mis en forme dans ses 2/3 coronaires lors de la première étape du traitement, il ne restera qu'une infime portion à préparer, avant de passer à l'obturation  (fig 4-28f). Courbures apicales abruptes ou double courbure

C'est le cas d'un canal droit qui se coude dans les derniers millimètres apicaux. Dans de telles courbures, un instrument utilisé en rotation continue à 300 tr/min subit des contraintes importantes alliant torsion et fatigue cyclique, pouvant entraîner rapidement sa fracture. Plus le rayon de courbure du canal est faible (crochet), plus la rotation est rapide, et plus la fatigue cyclique est importante. Ces courbures peuvent être décelées à la radio graphie préopératoire, mais peuvent aussi passer inaperçues si elles se situent en vestibulaire ou en palatin (ou en lingual). Elles ne peuvent être détectées qu'après élargissement coronaire initial, et lors du passage de limes en acier dans la zone apicale. C'est pour cette raison qu'un instrument rotatif en nickel-titane ne doit jamais pénétrer d'emblée dans la portion apicale d'un canal, sans que l'absence d'une telle courbure n'ait été préalablement confirmée. Après radiographie préopératoire  (fig 4-29a),  le traitement commence par l'application de la séquence standard: les limes manuelles 10 et 15 sont utilisées pour perméabiliser, explorer et élargir la portion accessible du canal  (fig 4-29b). Le SI est alors utilisé au niveau de pénétration des limes manuelles  (fig 4-29c), suivi du SX utilisé en mouvement de brossage pour localiser à nouveau les entrées canalaires (fig 4-29d). En cas de présence d'un crochet apical ou d'une double courbure, les limes manuelles uti lisées à nouveau refuseront de progresser apicalement, malgré l'élargissement coronaire. Ces limes en acier (diamètre 10 et 15, parfois 08 si nécessaire) sont alors précourbées au niveau des 4 mm apicaux, et utilisées dans la double courbure pour perméabiliser et élar gir le canal sous irrigation abondante d'hypochlorite de sodium et avec utilisation d'un gel lubrifiant (Glyde File Prep®) (fig 4-29e). L'utilisation, par un mouvement de va-et-vient, d'instruments en acier de diamètre supérieur à 15 est totalement contre-indiquée dans les courbures de ce type,  sous peine de déplacement foraminal, de blocage et de perte de la lon gueur de travail. 94

4 is Nettoyage et mise en for me du sys tème canalaire

4-28 (a) La majorité des racines mésiales des molaires mandibulaires contiennent 2 canaux. (b) Un instrument nickel-titane, introduit au-delà de la jonction des 2 canaux risque la fracture.

4-28 (c) et (d) Après préparation complète d'un canal, un cône de gutta y est inséré. Un instrument acier est introduit dans le deuxième canal.

4-28 (e) Le cône de gutta retiré montre l'empreinte de l'instrument sur le cône et renseigne sur le niveau de jonction, (f) Le second canal est préparé et obturé jusqu'à ce niveau.

95

m Le traitement endodontique

4-29a Radiographie préopératoire d'une molaire  présentant un crochet apical.

4-29b Négociation initiale du canal,

4-29c Utilisation du ProTaper® S1 au niveau de  pénétration des limes manuelles.

4-29d Utilisation du ProTaper® SX par un mouvement de brossage pour localiser de nouveau l'orifice canalaire.

Une fois élargie au diamètre 15, la courbure apicale est mise en forme avec les ProTaper® uti lisés manuellement, grâce à un petit manche plastique (Dentsply-Maillefer) spécialement conçu pour être adaptés sur le mandrin, les transformant ainsi en instruments manuels  (fig 4-29f). Le SI est avancé vers la longueur de travail par un mouvement de rotation 1/4 de tour horaire-antihoraire, avec une légère pression apicale, qui permet d'engager et de couper la dentine. Dès que le SI bloque, il est retiré et ses spires nettoyées. La lime 10 est réutilisée pour perméabiliser le foramen, et le canal est irrigué. Le SI est réinséré dans le canal et la même procédure est répétée jusqu'à ce que la lon gueur de travail soit atteinte  (fig 4-29g).  Le S2  (fig 4-29h) puis le FI (fig 4-29i)  sont alors amenés à la longueur de travail de la même manière, permettant la mise en forme puis l'obturation du canal en toute sécurité  (fig 4-29]). 96

4 • Nettoyage et mise en forme du systèm e canalaire

4-29e Utilisation des limes manuelles pour  déterminer la longueur de travail et élargir le crochet apical.

4-29f Les manches manuels sont adaptés sur les ProTaper®.

4-29g Utilisation manuelle du ProTaper® S1  à la longueur de travail.

4-29h Utilisation manuelle du ProTaper® S2 à la longueur de travail.

L'utilisation manuelle des instruments en nickel-titane permet un meilleur dosage de la poussée, et réduit les risques liés à la fracture par fatigue cyclique. Dans le cas où le passage du FI dans le crochet apical se fait difficilement, d'autres ins truments nickel-titane de plus faible conicité, donc plus flexibles, peuvent être utilisés manuellement. Le Vérifier® du système Thermafil®, instrument nickel-titane manuel de conicité 4 %, initialement destiné à jauger le canal, est idéal pour ce type de préparation (voir chapitre obturation). Le ProFile 4 %, le GT Rotary File 4 %, le Hero 2 % ou le HeroShaper 4 % peuvent aussi être utilisés après avoir été munis des manches plastiques. La conicité de ces instruments étant inférieure à 6 %, un step-back devra être réalisé pour don ner à la zone apicale une conicité adéquate  (fig 4-10a). 97

Le traitement endodontique

4-29i Utilisation manuelle du ProTaper® F1 à la longueur de travail.

Reprise de traitement

4-29J Radiographie postopératoire,

Lors de la reprise de traitement, la première étape nécessite l'utilisation avec précaution d'instruments relativement rigides afin de permettre la désobturation du matériau existant. Ainsi, la séquence standard du ProTaper®, utilisée lors d'une biopulpectomie doit impéra tivement être inversée. Les instruments les plus gros, à savoir les Finishing Files, de préfé rence en longueur 21 mm, sont utilisés en premier pour assurer la désobturation. Après évaluation de la radiographie préopératoire   (fig 4-30a)  et ouverture de la cavité d'accès, une sonde droite DG 16 est utilisée pour tester la dureté du matériau d'obturation. Un solvant,  en très faible quantité,   peut-être utilisé afin de vérifier si le matériau présent dans les canaux est soluble. L'utilisation des instruments nickel-titane ne peut se faire que si le matériau présent dans le canal est mou ou soluble dans les solvants (cônes de guttapercha, pâtes d'obturation à base d'oxyde de zinc-eugénol). La séquence de reprise de traitement peut être schématisée comme suit : Le F3 est introduit en rotation, et est avancé apicalement par un mouvement de va-et-vient, avec une pression légère   (fig 4-30b).  Il est retiré, les spires nettoyées, et réinséré dans le canal. La manœuvre est répétée jusqu'au moment où la lime ne progresse plus. Le F2 (fig 4-30c) et le FI  (fig 4-30d) sont alors utilisés pour désobturer plus avant dans le canal. Lorsque le FI procure la sensation de blocage et refuse d'avancer apicalement, une radio graphie permet de vérifier si le matériau d'obturation a été complètement éliminé du canal. S'il subsiste du matériau d'obturation, une lime en acier courte sera utilisée pour éliminer le matériau résiduel et pour avancer vers la zone apicale. Dès que le canal est exempt de matériau, l'étape suivante consiste à retrouver la portion du canal non négociée, ce qui peut s'avérer parfois difficile du fait de la butée déjà créée lors du premier traitement. Dans ce cas, une lime en acier inoxydable de faible diamètre (08 ou 10) est précourbée pour passer la butée et retrouver la portion du canal non prépa rée, sous irrigation abondante et lubrification avec un gel chelatant (fig 4-30e et 4-30f). Une fois le canal retrouvé, la lime doit travailler longtemps avec des mouvements de faible ampli tude, afin d'éviter de perdre le trajet canalaire   (fig 4-30g).  Une série de limes précourbées de diamètre croissant (15, 20, 25...) est ensuite utilisée pour « effacer » la butée et mettre en continuité les parois du canal  (fig 4-30h). Les limes acier 10 et 15 sont ensuite utilisées pour déterminer la longueur de travail et élar gir la zone apicale  (fig 4-30i). À ce stade le praticien se retrouve dans le même cas de figure 98

4 • Nettoyage et mise en for me du sys tème canalaire

4-30a  Radiographie préopératoire.

4-30b Désobturation au ProTaper® F3.

4-30c Désobturation au ProTaper® F2

4-30d Désobturation au ProTaper® F1.

4-30f  Utilisation de 4-30e Précourbure d'une lime manuelle K10

et utilisation de Glyde File Prep®.

la lime manuelle K10 précourbée et lubrifiée pour franchir la butée. 99

Le traitement endodontique

4-30g La butée franchie, utilisation de la lime K10 pour élargir

le canal.

4-30i Utilisation des limes K10 et 15 pour déterminer la longueur 

de travail et élargir la portion apicale.

4-30k Radiographie postopératoire orthogonale

100

4-30h Utilisation des limes manuelles K15, 20 et 25 pour effacer

la butée.

4-30J Utilisation des ProTaper® S1, S2 et F1 à la longueur

de travail.

4-30I Radiographie postopératoire excentrée.

4 ii Nettoyage et mise en forme du système canalaire

que la séquence standard déjà décrite : utilisation du SI à la longueur de travail, puis du S2 et du FI (fig 4-30j). Le foramen est jaugé et le F2 et F3 sont utilisés si nécessaire. Les canaux ainsi mis en forme peuvent à présent être obturés (fig 4-30k et 4-301).

Ergonomie et stérilisation La stérilisation en autoclave n'affecte pas les propriétés mécaniques (résistance à la tor sion, dureté, microstructure) des instruments nickel-titane. En revanche, le problème le plus fréquemment rencontré sur les instruments nickel-titane à manche métallique est la perte des couleurs sur le manche, rendant leur identification difficile. Ce problème est généralement dû à un temps de trempage trop long dans les solu tions de décontamination. Afin de pallier cet inconvénient, les ProTaper® ont été équipés de stops en silicone pré montés de couleurs différentes, chaque stop étant de la même couleur que la bague sur le manche, ce qui offre une double sécurité. Il est par ailleurs recommandé d'éviter les solutions à base de soude caustique, de respec ter les temps de trempage préconisés par les fabricants, d'éviter le frottement des instru ments les uns sur les autres dans le bac à ultrasons, de rincer abondamment les instru ments à l'eau et de les sécher avant stérilisation à l'autoclave. Des séquenceurs prévus à cet effet peuvent être utilisés pour la réalisation des séquences instrumentales, qui sont stérilisées sous sachet (fig 4-31 a). Pendant le traitement, les instruments qui ont été utilisés sont transférés dans un clean stand (fig 4-31b). En fin de travail, les instruments sont nettoyés et remis dans le séquenceur. Une fois refermé, le séquenceur empêche les instruments de tomber et de se mélanger dans le bac à ultrasons. Cela aura pour effet de maintenir les instruments de la même séquence ensemble et évitera le frottement des instruments et la perte des couleurs par effet mécanique.

Renouvellement des instruments

Le contexte socio-économique, l'absence de législation dans ce domaine et des années de pratique font que les instruments endodontiques (en acier ou en nickel-titane) sont géné ralement stérilisés et réutilisés, alors qu'il serait plus sage d'en faire un usage unique, le

4-31 (a) Les instruments classés et stérilisés dans un séquenceur, (b) sont transférés dans un clean stand au fur et à mesure de leur utilisation. Ils sont remis dans le séquenceur à la fin du traitement afin d'être nettoyés aux ultrasons et restérilisés sans risque de mélange avec d'autres instruments.

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Le traitement endodontique

coût global du traitement d'une dent (endodontie + restauration prothétique) étant peu affecté par le prix unitaire des instruments. La dentisterie est d'ailleurs aujourd'hui la seule discipline médicale où des instruments coupants ayant travaillé dans le sang sont réutilisés. Les instruments rotatifs en nickel-titane doivent être renouvelés fréquemment, mais, une systématisation du nombre d'utilisation peut s'avérer dangereuse car ce critère ne consti tue qu'un seul facteur parmi de nombreux autres. En effet, la fatigue cyclique accumulée dans la masse de l'instrument n'est jamais identique d'un traitement à l'autre et est fonction de la pression exercée par le praticien, de la cour bure du canal et de son diamètre initial, de la dureté de la dentine, de l'utilisation de chélatant et/ou de lubrifiants en cours de préparation, etc. Ainsi, dans certains cas, l'instru ment devra être éliminé après 2 utilisations (dentine dure, canal fin, crochet apical), alors que dans d'autres cas, l'instrument pourra être utilisé jusqu'à 15 fois (canal droit et large). Il est donc impossible, et même déconseillé de systématiser. Le renouvellement des instruments reste à l'heure actuelle un facteur relativement subjectif qui dépendra du sens clinique du praticien, qui devra réserver des séquenceurs aux canaux droits et larges (incisives, canines) et d'autres aux canaux plus fins (prémolaires, molaires). Les  séquenceurs (et par conséquent les instruments) réservés aux canaux droits pourront être utilisés pour la préparation de 10 voire 15 canaux. En revanche, les séquences utilisées exclusivement sur les molaires seront remplacées au bout de 2 fois en moyenne (5 à 6 canaux). Il ne faut pas hésiter à jeter un instrument après une seule utilisation en cas de doute et si le cas traité présentait des canaux très étroits et des courbures très importantes.

Fractures instrumentales Le retrait des instruments fracturés fait partie des procédures de traitement plus complexes que ceux abordés dans ce manuel. Nous en décrirons néanmoins les grandes lignes.  Le fragment est situé dans une portion accessible du canal.

• Une lime en acier de diamètre 08 ou 10 est utilisée pour essayer de passer à côté de l'ins trument fracturé. Cela est d'autant plus réalisable que le canal est ovale et que le niveau de fracture est coronaire. Si cela est possible, l'instrument manuel travaillera en mouve ment de va-et-vient afin de créer un passage le long du fragment fracturé. Ce passage est élargi en passant des instruments de diamètre plus important (lime K 15, 20, 25...) ; Une lime ultrasonore de diamètre 15 ou 20 est ensuite utilisée, sous irrigation, afin de faire vibrer le fragment et de le remonter. • S'il est impossible de passer le long du fragment fracturé: - la portion coronaire du canal au-dessus du fragment doit être élargie ; - sous contrôle visuel  (loupes ou microscopes), des inserts ultrasons à faible puissance (ProUltra Titane® n° 6, 7 ou 8) sont utilisés pour réaliser une tranchée autour du frag ment fracturé, et en dégager 2 à 3 mm en tournant dans le sens antihoraire. Dans cer tains cas, les vibrations ultrasonores sont suffisantes pour remonter le fragment fracturé ; - si le fragment fracturé ne remonte pas, un système de retrait (type 1RS® ou Cancelier®) peut être utilisé afin de tenter de le retirer. Si, malgré tous les efforts, le fragment est impossible à retirer, la portion coronaire du canal est mise en forme sous irrigation abondante, puis obturée.

 Le fragment est situé au-delà d'une courbure et n'est pas accessible.

Dans ce cas, il est dangereux de tenter de le retirer. Les tentatives pourraient se solder par une perforation qui viendrait s'ajouter à la fracture, compromettant fortement le pronostic. La portion du canal coronaire au fragment est préparée sous irrigation abondante, puis obtu rée. Si le traitement endodontique a été réalisé en respectant tous les principes de base déjà cités (pose de la digue, irrigation abondante, utilisations d'instruments stériles), la proba bilité de suites postopératoires défavorables est extrêmement faible.

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Obturation du système canalaire

Le traitement endodontique

L'obturation tridimensionnelle et étanche du système canalaire est la dernière étape du trai tement endodontique proprement dit. L'obturation endodontique a pour but de sceller le plus hermétiquement possible toutes les portes de sortie du système canalaire vers le parodonte afin : - de prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines, - d'emmurer les bactéries qui n'ont pas été détruites lors de la phase de mise en forme et de nettoyage pour les « couper » de leur source de nutrition, - de combler les espaces vides, et créer un environnement biologique favorable à la cica trisation (Schilder, 1967). Le succès à long terme du traitement endodontique (nettoyage et mise en forme, obtura tion tridimensionnelle) est lié à la réalisation d'une obturation coronaire étanche, qui vient compléter l'étanchéité de l'endodonte (Pertot et Machtou, 2001). La qualité de l'obturation est directement liée à la qualité de la mise en forme. Aucune technique d'obturation n'est susceptible de combler les lacunes d'une mauvaise prépa ration canalaire   (fig 5-la à 5-ld). L'obturation canalaire peut être réalisée chaque fois que: • le canal a été correctement mis en forme, • le canal peut être séché. En effet, si un canal présente un suintement apical et que le séchage parfait à la longueur de travail ne peut pas être obtenu, l'obturation devra être remise à une séance ultérieure, • la dent est asymptomatique. Il est totalement contre-indiqué d'obturer une dent qui pré sente des symptômes de desmodontite apicale, sous peine d'entraîner une exacerbation des signes cliniques. Sous-obturation, surextension et surobturation

Une sous-obturation désigne une obturation incomplète du système canalaire avec présence de vides. Une surextension  désigne un dépassement du matériau d'obturation canalaire au-delà du foramen apical, avec un volume canalaire incomplètement obturé et un mauvais scellement apical. Cela résulte généralement du manque d'ajustage du cône de gutta au niveau apical ou d'une obturation succédant à une manœuvre iatrogène dans le tiers apical (surélargis sement ou déchirure apicale). Sous-obturation et surextension sont des sources potentielles d'échecs, puisqu'elles per mettent la persistance de vides pouvant servir de lieu de refuge aux bactéries et qu'elles n'assurent pas le scellement du foramen apical. Une surobturation indique un dépassement du matériau d'obturation canalaire au-delà du foramen apical, mais avec un volume canalaire complètement obturé et une étanchéité api cale. Une surobturation est observée généralement dans le cas de canaux correctement pré parés et obturés avec des techniques d'obturation se basant sur le compactage de gutta chaude  (fig 5-2a, 5-2b et 5-2c). Le seul cas où une surobturation peut aboutir à un échec, malgré l'étanchéité obtenue, est celui d'une dent dont l'apex est très vestibule, et où la corticale vestibulaire est très fine ou absente en regard de l'apex. Le ciment et/ou la gutta sont alors en contact avec le périoste et le tissu sous-muqueux, et peuvent être responsables de douleurs persistantes après l'obturation. Dans ce cas, l'élimination chirurgicale du dépassement est indiquée (Machtou, 1993).

Les techniques d'obturation actuelles se basent sur la condensation de gutta-percha asso ciée à un film de ciment de scellement canalaire.  La gutta-percha, isomère du caoutchouc, est un matériau non résorbable et biocompatible. Les cônes de gutta-percha utilisés en dentisterie, sont essentiellement composés de guttapercha et d'oxyde de zinc dans des proportions variables, d'un colorant et d'un matériau

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5 « Obtur atio n du sy st ème canalaire

5-1 a, b, c et d Une mise en forme insuffisante conduit à un nettoyage et à une obturation de mauvaise qualité, aboutissant à l'échec du traitement endodontique. Une bonne mise en forme et la désinfection du système canalaire, suivies d'une obturation étanche, aboutissent à la cicatrisation.

5-2a, b et c L'obturation canalaire à la gutta chaude peut aboutir à un dépassement du matériau d'obturation, surtout en cas d'apex de diamètre important, suite à une résorption si la mise en forme et le nettoyage ont été correctement réalisés et si l'étanchéité est assurée (surobturation), cela ne compromet pas le succès du traitement endodontique.

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Le traitement endodontique

radio-opaque. La qualité d'un cône dépend des proportions relatives d'oxyde de zinc et de gutta-percha. Plus la proportion de gutta-percha augmente, moins le cône est malléable, et plus il est dur et peu thermoplastifiable. En général, la quantité de gutta-percha au sein d'un cône ne dépasse pas 25 %. La gutta-percha dentaire est malléable et plastique, et peut être déformée à froid, mais c'est en la réchauffant et en la compactant que l'on exploite au mieux ses propriétés, en la « mou lant » à l'intérieur du système canalaire  (fig 5-3a et 5-3b).  Le ciment de scellement   (qui se différencie des pâtes canalaires par ses propriétés physico chimiques et biologiques) sert : - à assurer un joint entre la gutta et les parois canalaires ; - à combler les vides au sein de la masse de gutta-percha; - à participer à l'obturation du réseau canalaire (canaux latéraux, isthmes, canaux acces soires...).  Différentes familles de ciments de scellement sont disponibles  (Pertot et coll., 1992) : • à base d'oxyde de Zinc Eugénol,  dont le plus connu est basé sur la formule de Rickert (1932) (Pulp Canal Sealer® de KerrEndo; Sealite® de Pierre Rolland): présentation poudre-liquide. La poudre est essentiellement constituée d'oxyde de zinc avec divers autres constituants tels que l'argent et le di-iodothymol, à mélanger avec un liquide constitué d'eugénol, avec ou sans baume du Canada. Ils présentent de bonnes proprié tés rhéologiques, ainsi qu'une bonne étanchéité et une bonne biocompatibilité à moyen et long terme. Leur inconvénient réside dans la présence d'eugénol qui présente une toxicité initiale, qui diminue puis disparaît dans le temps, et la présence d'argent qui peut entraîner une coloration grise de la dent. • à base de résine époxy (AH Plus® de Dentsply-Detrey ; Topseal® de Dentsply Maillefer) : présentation en tube de base et de catalyseur. Ils présentent une excellente biocompati bilité, une très bonne étanchéité et une excellente résistance à la résorption. Ils doivent être utilisés en tant que ciment associé à de la gutta et en aucun cas en tant que pâte d'obturation en remplissage canalaire, car leur inconvénient principal est leur insolubi lité en cas de nécessité de retraitement.

5-3a et b La gutta-percha est un matériau plastique qui, une fois réchauffé et correctement compacté, peut être « moulé » au système canalaire (a) Obturation d'une résorption interne (b) Obturation d'un canal en C.

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5 • Obturation du système canalaire

• à base d'hydroxyde de calcium   (Apexit® de Vivadent, Sealapex® de KerrEndo) : présen tation en tube de base et de catalyseur. Leur avantage théorique serait de favoriser la cicatrisation apicale par la formation de néocément. Différentes études ont néanmoins montré qu'ils induisaient une inflammation apicale. De plus, leur problème réside dans leur résorption à long terme qui peut aboutir à une perte d'étanchéité.

Différentes techniques d'obturation • Technique monocône • Techniques de condensation de gutta-percha - Condensation latérale à froid - Thermocompactage mécanique - Technique hybride (latérale à l'apex + thermocompactage) - Compactage vertical en vagues multiples (technique de Schilder) - Compactage vertical centré en vague unique (System B®) - Technique de gutta préchauffée sur tuteur (Thermafil®, Soft-Core® ou HeroFill®) Il existe évidemment d'autres techniques mais leur utilisation reste relativement limitée.

La technique monocône Cette technique se base sur l'utilisation d'un bourre-pâte, type Lentulo®, pour « injecter » une pâte d'obturation canalaire, étape suivie par l'introduction d'un cône unique de guttapercha. Cette technique présente de nombreux inconvénients reconnus, et à ce titre, elle ne devrait plus être utilisée à ce jour : • manque de reproductibilité et de contrôle de la profondeur de pénétration de la pâte lors du remplissage au Lentulo® ; • impossibilité d'exercer une pression hydraulique, seule capable d'assurer une obturation complète du système canalaire en y propulsant les matériaux d'obturation ; • présence d'une masse importante de pâte, à rétraction de prise importante, responsable d'un manque d'étanchéité immédiat; • taux de résorbabilité élevé, entraînant un manque d'étanchéité à moyen et court terme ; • présence dans la plupart des pâtes d'obturation d'un antiseptique. Or un produit anti septique ne peut pas être biocompatible. À partir du moment où la mise en forme et le nettoyage canalaire ont été correctement réalisés, rien ne justifie l'emploi d'un matériau bactéricide pour l'obturation (Pertot et coll., 1992). La technique de condensation latérale à froid   (Laurichesse

et coll., 1986) Elle est basée sur l'utilisation d'un maître cône (généralement ISO) ajusté puis condensé à froid à l'aide de fouloirs de condensation latérale (spreader), puis de rajout, dans l'espace laissé libre, de cônes accessoires qui sont à leur tour condensés. Cette technique, longtemps considérée comme la technique de référence, est néanmoins longue et fastidieuse et sou vent difficile à mettre correctement en œuvre, surtout dans les canaux longs et fins. Le compactage thermomécaniqu e   (Laurichesse

et coll., 1986) Cette technique utilise des compacteurs (Gutta Condensors® - Dentsply-Maillefer) montés sur un contre-angle, qui serviront à plastifier le cône de gutta-percha par friction, et à le compacter en même temps, grâce à la géométrie particulière des lames du compacteur. Ce dernier ressemble à un Unifile® avec les épaulements des lames dirigés vers la pointe au lieu d'être dirigés vers le manche. Cette technique est efficace, rapide à mettre en œuvre, et nécessite peu de matériel. Néanmoins, son apprentissage est long. Difficile à maîtriser, cette technique peut s'avérer dangereuse dans des mains inexpérimentées.

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Le traitement endodontique La tec hniq ue hybride (Peti et Planes, 1992)  est

basée sur la condensation latérale à froid d'un cône, au niveau du 1/3 apical, et de 2 ou 3 cônes accessoires; le reste du canal étant obturé en thermocompactage. Cette technique est efficace, plus rapide que la condensation latérale pure et plus sûre que la thermocompaction seule. Elle représente néanmoins les mêmes inconvénients que la condensation latérale quant à sa mise en œuvre lors de l'obturation du 1/3 apical. Ces différentes techniques sont actuellement en passe d'être supplantées par des techniques de condensation à chaud qui permettent l'obtention de résultats au moins aussi satisfai sants sur le plan qualitatif, sinon supérieurs, avec une facilité de mise en œuvre et un gain de temps important (Wu et coll., 2001).

La technique de compactage vertical en vagues multiples ou technique de Schilder  (1967) Elle est basée sur l'ajustage d'un cône de gutta non normalisé (Médium ou Fine Médium), sur l'utilisation d'une source de chaleur manuelle (heat-carrier) ou électronique (Touch'n Heat®, KerrEndo), ainsi que de fouloirs spécialement conçus pour le compactage vertical (plugger). Ces fouloirs - généralement au nombre de 3 pour un canal - sont essayés dans le canal. Le cône préalablement ajusté est scellé en place à l'aide du ciment de scellement, puis sectionné à l'entrée du canal. Le heat-carrier est ensuite utilisé pour générer des apports de chaleur successifs, tandis que les fouloirs - du plus gros vers le plus fins - sont utilisés pour compacter la gutta-percha verticalement, le fouloir le plus fin devant pénétrer à 5 mm de la longueur de travail. Cette vague de descente aboutit à la création d'un bouchon api cal de gutta-percha. Elle est suivie par une vague de remontée qui réalise l'obturation des 2/3 coronaires. Cette technique est considérée comme la technique de référence en terme de qualité d'obturation du réseau canalaire néanmoins son apprentissage, ainsi que sa mise en œuvre clinique, sont longs. De plus, cette technique trouve sa limite dans l'obturation des canaux fins et courbés dans lesquels même le fouloir le plus fin ne peut atteindre la profondeur de pénétration requise. Actuellement, deux techniques d'obturation utilisant la gutta-percha à chaud sont de plus en plus populaires : le System B® (SybronEndo) et le Thermafil® (Dentsply-Maillefer). Ces 2 techniques présentent de nombreux avantages par rapport aux autres techniques d'obturation: • une excellente étanchéité apicale (Pommel et Camps, 2001 ; Clinton et Himel 2001), • une meilleure obturation de l'ensemble du système canalaire (canaux latéraux, canaux secondaires, deltas, isthmes...) (Goldberg et coll. 2001), • une rapidité et une simplicité de mise en œuvre (Re et coll. 2001), • une courbe d'apprentissage relativement courte (Buchanan 1994; Re et coll. 2001).

Le System B® ou technique de compactage vertical centré en vague unique Dérivé de la technique de Schilder, le System B® (Buchanan, 1994) est basé sur l'utilisation d'un seul instrument jouant le rôle de fouloir et de réchauffeur. Ce fouloir est utilisé pour compacter verticalement, et en une seule vague de descente, un cône de gutta-percha qui a été préalablement ajusté. Cette vague de descente aboutit à l'obturation du système cana laire latéralement et à la création d'un bouchon apical. Elle est suivie d'une phase de remon tée visant à obturer le reste du canal  (fig 5-4a à 5-4d).

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5 m  Obtur ati on du sy st ème canalaire

5-4a  Radiographie préopératoire d'une incisive centrale maxillaire nécrosée, suite à un traumatisme.

5-4b La 1re étape consiste à calibrer un cône de gutta (NB:  la digue a été mise en place à l'aide de Wedjet®, non radioopaque).

5-4c La phase de descente aboutit à la création d'un bouchon apical. Noter que les « boucles » ont été obturées lors de la descente, grâce à la conicité de la mise en forme et aux pressions hydrauliques générées par le fouloir.

5-4d La phase de remontée consiste à obturer la partie coronaire du canal.

Eléments du System B®   (fig 5-5a à 5-5e)

5-5a et b Boîtier électronique, source de chaleur auquel est raccordée une pièce à main. Le boîtier contient un microprocesseur qui assure théoriquement un contrôle et un ajustage permanent de la température désirée à la pointe du fouloir en compensant la déperdition de température due à différents facteurs (température de la gutta et du ciment de scellement, température des parois de la dent...).

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Le traitement endodontique

5-6e Radiographie préopératoire.

5-6f Radiographie cônes en place.

Une fois la résistance au retrait obtenue, la longueur de l'ajustage est vérifiée grâce à la réglette de mesure, et par une radiographie cône en place   (fig 5-6f).  La deuxième étape consiste à sélectionner le fouloir  qui servira à réchauffer et à compac ter la gutta. Le fouloir adéquat est celui qui est apte à pénétrer jusqu'à 5 mm de la longueur de travail, son extrémité venant buter alors contre les parois  (fig 5-6g). Le niveau maximum de pénétration du fouloir, moins 0,5 mm, doit être matérialisé à l'aide d'un stop en silicone afin d'éviter que le fouloir ne rentre en contact avec les parois canalaires, ni latéralement ni au niveau de son extrémité apicale, lors du compactage. En effet, un contact prolongé entre le fouloir et les parois peut engendrer des élévations importantes de température sus ceptibles de léser les cellules desmodontales (Me Cullagh et coll. 2000). De plus, une pous sée apicale importante du fouloir sur la racine peut provoquer sa fracture par effet de coin. Si deux fouloirs pénètrent au même niveau, le choix se portera sur le plus large. Le canal est ensuite séché à l'aide de pointes de papier stériles et le ciment de scellement préparé   (fig 5-6h).  Avant l'utilisation d'une pointe de papier, un embout capillaire du sys tème Endo-Eze™ (Ultradent), monté sur l'adaptateur d'aspiration, peut servir à aspirer la solution d'irrigation du canal, réduisant ainsi le nombre de pointes de papier nécessaires au séchage. Pendant ce temps, le cône de gutta sélectionné doit être mis à tremper dans une solution d'hypochlorite de sodium afin d'en assurer sa décontamination. Le cône est séché à l'aide d'une compresse stérile puis il est badigeonné de ciment de scel lement type Pulp Canal Sealer® ou AH Plus®  (fig 5-6i). Il est alors inséré lentement à la lon gueur à laquelle il a été précédemment ajusté   (fig 5-6j).  La troisième étape correspond à la phase de descente.

La température du System B® est réglée à 200 °C et la puissance sur 10, en position « touch ». La température est activée à l'aide du contacteur  (fig 5-6k). Le cône de gutta est sectionné à chaud au niveau de l'orifice canalaire   (fig 5-61).  Puis, un fouloir manuel de compactage vertical est utilisé pour compacter à froid sur 1 ou 2 mm le cône de gutta à l'entrée du canal, afin de créer un plateau. Le fouloir du System B® est ensuite centré sur la surface de la gutta-percha. Le contacteur est à nouveau activé. En le maintenant activé, il est descendu dans l'axe du canal, dans un mouvement continu jusqu'à 2 à 3 mm de la longueur marquée par le stop. À ce moment, l'émission de chaleur est arrêtée par relâchement du contacteur. La pression verticale sur

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5 » Obturation du sys tèm e canalaire

5-6g Essayage du fouloir.

5-6h Séchage du canal.

5-6i Ciment de scellement sur le cône

5-6j Insertion du cône.

5-6k Activation de la température.

5-61 Section du cône. 113

Le traitement endodontique

le fouloir reste maintenue, jusqu'à ce que la profondeur repérée par le stop soit atteinte. Cette phase de descente dure entre 3 et 4 secondes  (fig 5-6m et 5-6n). La pression est maintenue avec le fouloir toujours froid pendant 10 secondes sur le bou chon apical qui a été créé, afin de contrebalancer la rétraction de la gutta-percha au cours de son refroidissement  (fig 5-6o).

5-6m  Début de la descente.

5-6o  Pression à froid.

5-6n Fin de la descente.

5-6p  Impulsior de chaleur (1 seconde).

5-6r

5-6q Retrait du fouloir.

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Radiographie des bouchons apicaux-noter l'obturation du canal latéral dans la furcation.

5 • Obturation du système canalaire Cette phase de descente aboutit à la création d'un bouchon apical, ainsi qu'à l'obturation des espaces latéraux du système canalaire, grâce à l'hydraulique générée par les fouloirs chauds qui y propulsent la gutta-percha et le ciment de scellement. Une impulsion de chaleur d'une seconde est donnée en activant à nouveau le contacteur pour séparer le fouloir de la gutta-percha. Le fouloir est retiré d'un seul coup du canal (fig 5-6p et 5-6q). Un fouloir manuel long et fin est alors utilisé pour « ramasser » la gutta-percha des parois et la ramener en la compactant au centre du canal. Une radiographie peut être prise à ce moment afin de vérifier la qualité du bouchon apical (fig5-6r).  La quatrième étape est celle de la remontée apicocoronaire  (« back-fill »). Elle peut être réalisée de 3 manières différentes : 1. Un cône de gutta est inséré dans l'espace laissé libre par le fouloir. La température est réglée à 100 °C, et le fouloir condense à chaud le cône de gutta en pénétrant à la moitié de la longueur de pénétration du cône. Le fouloir est retiré par des mouvements de rota tion et un second cône est inséré dans l'espace laissé libre, et condensé. 2. Un ou 2 cônes de gutta sont insérés dans l'espace laissé libre qui est obturé par ther mocompactage mécanique à l'aide d'un Gutta-Condensor® de diamètre adapté monté sur contre angle entre 5 000 et 8000 tr/mn. 3. Un pistolet à gutta (Obtura II® - Spartan) est utilisé pour injecter de la gutta chaude dans le canal et compléter l'obturation  (fig 5-6s et 5-6t).  Afin d'éviter l'incorporation de bulles dans la masse de gutta-percha, plusieurs précautions sont à prendre : • avant insertion de l'aiguille dans le canal, la gutta déjà présente dans l'aiguille doit être purgée et remplacée par de la gutta qui arrive directement du réservoir chauffant ; • dans le canal, l'aiguille doit arriver au contact du bouchon de gutta apical, et doit être maintenue en place 3 ou 4 secondes afin de réchauffer la partie supérieure du bou chon; • le pistolet ne doit pas être retiré en même temps que l'injection de la gutta. Il doit être maintenu en place et le praticien doit sentir que c'est la pression de gutta injectée qui repousse le pistolet coronairement ; • la remontée ne doit pas se faire en une seule fois, mais par apports successifs de gutta (généralement 2 à 3 apports), chaque apport étant condensé manuellement par un fouloir de compactage vertical.

Après mise en place d'un pansement provisoire et dépose de la digue, une radiographie postopératoire est alors réalisée.

5-6s L'Obtura II®.

5-6t Radiographie postopératoire.

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Le traitement endodontique Obturation des canaux larges et elliptiques

Au cours de la phase de descente dans les canaux ovales et larges, le cône est plié au lieu d'être traversé par le fouloir en son centre, ce qui rend impossible toute pression hydrau lique. Dans ce type de canaux, après avoir ajusté le maître cône au niveau apical, il est conseillé d'ajuster un ou plusieurs autres cônes dans la portion ovale du canal, non occu pée par le maître cône. Tous les cônes sont sectionnés au niveau de l'orifice canalaire, et pendant que la phase de descente est réalisée avec le System B®, un fouloir manuel de com pactage vertical est utilisé pour maintenir la pression à froid sur les autres cônes. Obturation des canaux présentant un tronc commun et une séparation apicale

La difficulté dans ce cas est la longueur du tronc commun. Plus la séparation est apicale, plus le cas sera difficile à réaliser. Si la séparation est relativement haute, un élargissement du tronc commun peut parfois permettre la mise en forme des 2 branches. Lors de l'obturation, un cône est ajusté dans l'une des branches, puis sectionné un peu plus apicalement que la séparation. Il est alors compacté. Un deuxième cône est ensuite inséré dans la deuxième branche et compacté à son tour. Si la séparation est très apicale, la présence d'un long tronc commun rend impossible l'ajus tage d'un maître-cône dans chacune des branches. Le canal le plus droit est mis en forme  jusqu'à l'apex alors que la deuxième branche est maintenue perméable tout au long du trai tement par passages répétés d'une lime K 10. Un seul cône de gutta est ajusté   (fig 5-7a). Ce sont les pressions hydrauliques, engendrées par le compactage de la gutta-percha chaude, qui propulsent la gutta et le ciment de scellement dans la deuxième branche ifig5-7b). Problèmes et solutions • Impossibilité de faire pénétrer un fouloir suffisamment loin dans le canal  : si le canal n'est

pas très long ni très courbé, dans la plupart des cas, l'impossibilité de faire pénétrer le plus petit fouloir à 5 mm de la longueur de travail est la conséquence d'une mauvaise mise en forme coronaire. Si le canal présente une courbure modérée, l'extrémité du

5-7a Ajustage d'un cône dans chacun des canaux principaux.

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5-7b La pression hydraulique engendrée par le compactage permet l'obturation de la bifurcation apicale.

5 - Obturation du système canalaire

fouloir peut être courbée afin de permettre une pénétration plus profonde. Il faut en revanche noter que les canaux longs et fins - malgré une préparation adéquate n'autorisent pas toujours la pénétration du fouloir du System B® à la profondeur requise pour rendre la gutta malléable. Ces canaux représentent une contre-indication à l'utili sation du System B®, ils sont l'indication idéale pour le Thermafil®. •  Surobturation  : Comme toutes les techniques se basant sur le compactage de la guttapercha chaude, le System B® peut aboutir à des dépassements de gutta-percha et/ou du ciment de scellement. Une bonne consistance de mélange du ciment de scellement (qui ne doit pas être trop fluide) et son utilisation en petite quantité, permettent de limiter ce type de problèmes. •  Surextension : Conséquence d'un mauvais ajustage du maître-cône, dont le diamètre est inférieur au diamètre de la préparation apicale, la surextension aboutit à un scellement apical incomplet, avec dépassement de ciment et de gutta-percha dans les tissus périapicaux. Ce problème peut être évité par la réalisation d'une bonne mise en forme et par un bon ajustage du maître cône sur la base des critères précédemment décrits. • Retrait complet du cône lors du retrait du fouloir après réalisation de la phase de descente. Ce retrait s'explique de deux façons: - erreur d'ajustage du maître-cône, qui flotte apicalement sans aucune friction, - absence d'impulsion de chaleur lors du retrait du fouloir après la réalisation de la des cente. Comme précédemment décrit, il est important de donner une impulsion de cha leur d'une à deux secondes avant de retirer le fouloir. Cette impulsion sert à détacher la gutta-percha refroidie du fouloir sur lequel elle a adhéré à la fin de la phase de descente.  Limites de la technique: certains auteurs ont démontré que l'augmentation de température de la gutta-percha, dans les deux derniers millimètres apicaux, était inférieure à 1°C lors de la phase de descente (Venturi et coll. 2002). Cette augmentation de température n'est pas suffisante pour rendre la gutta-percha malléable dans cette région. Ainsi, dans les canaux longs et fins, dans lesquels le fouloir ne peut pas être amené à moins de 5 mm de la longueur de travail, l'efficacité du System B® dans le réchauffement de la gutta apicale est douteuse. Une autre technique doit lui être préférée.

Le Thermafil® Le Thermafil® est une technique d'obturation à la gutta préchauffée, décrite initialement en 1978 par W.B. Johnson. Au cours des années, le matériel a subi différentes modifications pour arriver à sa version actuelle : un obturateur composé d'un tuteur en plastique radio-opaque et flexible enduit de gutta-percha en phase alpha. Cet obturateur est préchauffé dans un four spécial, qui assure un contrôle du temps et de la température et, une fois thermoplastifié, est inséré à la longueur de travail. Le Thermafil® est une technique intéressante par son apprentissage court et sa rapidité de mise en œuvre clinique, ainsi que par sa capacité à obturer l'ensemble du réseau canalaire et à assurer un bon scellement apical. Bien qu'indiquée pour toutes les dents, cette technique est particulièrement intéressante pour l'obturation des canaux longs et courbés  (fig 5-8a à 5-8d). D'autres techniques de gutta préchauffée sur tuteur sont disponibles. Dans l'état actuel de la recherche, les publications scientifiques ont démontré une différence dans la composi tion de la gutta-percha, dont la conséquence clinique est une mauvaise étanchéité. Cette mauvaise étanchéité a été attribuée à la présence de porosités dans la masse de la guttapercha, ainsi qu'à une rétraction importante lors de son refroidissement (De Moore et Martens, 1999; De Moore et De Boever, 2001).

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Le traitement endodontique

5-8a Radiographie préopératoire.

5-8b Longueurs de travail.

5-8c et d Radiographies postopératoires excentrée et orthogonale. La flexibilité du tuteur permet au Thermafil' 'de suivre les courbures canalaires importantes.

Éléments du système Thermafil®   (fig 5-9a à 5-9e)

5-9a Obturateur Thermafil®, disponible en longueur 25 mm, et en diamètres 20 à 140. L'obturateur consiste en un tuteur plastique conique, radioopaque et flexible, enrobé de gutta-percha, de poids moléculaire bas (phase alpha). Le tuteur plastique présente une gouttière longitudinale sur toute sa longueur pour faciliter la reprise de traitement et la préparation du logement de tenon.

5-9b  Vérifier®, instrument manuel en nickel-titane de conicité 4 %, disponible du diamètre 20 au diamètre 90, utilisé pour jauger le diamètre et la conicité apicale, afin de permettre la sélection de l'obturateur adéquat.

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5 i Obturation du systè me canalaire

5-9c Cuve Thermaprep®, qui permet un réchauffage uniforme et contrôlé de la gutta-percha, grâce au système de contrôle du temps et de la température.

5-9d  Thermacut®, fraise boule en carbure de tungstène, complètement lisse, disponible en 4 diamètres (010, 012, 014 et 016). Utilisée sur turbine ou contre-angle rouge sans eau, elle permet de sectionner l'obturateur plastique par réchauffage thermomécanique, sans risque de perforation.

5-9e Post Space But®, fraise en carbure de tungstène à extrémité longue et lisse, à pointe mousse, disponible en 2 longueurs (25 mm et 31 mm) et en 2 diamètres (005 et 007). Utilisée sur turbine ou sur contre-angle rouge sans eau, elle permet la désobturation coronaire en vue de la préparation d'un logement de tenon.

Technique

La première étape de l'obturation d'un canal   (fig 5-10a)  consiste dans le choix du Thermafil®. Un Vérifier®, du même diamètre que le dernier instrument de mise en forme, est utilisé pour jauger le diamètre apical du canal. Le Vérifier® doit « glisser » dans le canal sans friction au niveau coronaire et moyen pour s'adapter, avec une sensation de friction, entre 0,5 mm et la longueur de travail. À ce stade, une légère poussée apicale, appliquée avec la pulpe de l'index sur l'instrument ne doit pas le faire avancer plus apicalement. Si la sensation de friction apicale n'est pas ressentie, si elle est trop légère, ou si la poussée verticale déplace le Vérifier® apicalement   (fig 5-10b).  Cela indique que le Vérifier® choisi - en conséquence le Thermafil® correspondant - est sous-dimensionné par rapport au dia mètre final de la préparation. Un Vérifier® de diamètre supérieur est alors utilisé et la même procédure répétée (fig 5-10c). L'obturateur Thermafil®, correspondant au Vérifier® qui a blo qué à la longueur de travail, est alors utilisé pour l'obturation canalaire. Le stop silicone de l'obturateur est réglé à la longueur de travail afin de contrôler la pénétration du Therma fil®, et éviter le dépassement du tuteur plastique dans les tissus périapicaux  (fig 5-10d). Lors d'une mise en forme au ProTaper®, du fait de la conicité obtenue, le Thermafil® qui s'adaptera le mieux au niveau apical est généralement celui qui est d'un diamètre supérieur au dernier Finishing File utilisé (Thermafil® 25 pour le FI, 30 pour le F2, 35 pour le F3). Une alternative efficace consiste à utiliser un tuteur Thermafil® dont la gutta-percha a été retirée. Comme la gutta-percha s'étend sur 1 millimètre de plus que le tuteur, le Therma fil® utilisé pour l'obturation sera celui dont le tuteur plastique bloquera entre 0,5 et 1 mm de la longueur de travail. Le tuteur « test » devra présenter une sensation de friction et de blocage dans son dernier millimètre, sans contact latéral - sans friction « longue » -, afin d'assurer suffisamment d'espace latéral pour la gutta-percha et le ciment de scellement. Dans le cas de l'utilisation du tuteur comme « test », le dépassement apical de ce dernier, lors de l'obturation, est impossible.

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Le traitement endodontique

5-10b Jaugeage du canal distal.

5-10a Radiographie préopératoire.

5-10d Ajustage de la longueur du Thermafil®. 5-10c Jauqeaqe du canal distal et du canal mésial

L'obturateur est conçu avec un excédent de gutta-percha afin de s'adapter à tous les cas cli niques. Lors de l'insertion du Thermafil® dans un canal, cet excédent de gutta-percha remonte dans la chambre pulpaire et s'accumule à l'orifice, gênant parfois l'accès aux autres canaux. Pour prévenir ces problèmes, et avant obturation, la longueur canalaire réelle est estimée (celle correspondant à la longueur à partir de l'orifice du canal, et non à la longueur de travail qui est repérée coronairement sur une cuspide). Avant réchauffage,  l'excédent de gutta-percha coronaire sur le tuteur est éliminé à l'aide d'une lame de bistouri, pour ne lais ser en place que la longueur de gutta nécessaire à l'obturation du canal (fig 5-10e et 5-10f). Le canal est séché par aspiration, puis avec des cônes de papier  (fig 5-10g).  Le ciment de scellement est préparé. Le fabricant recommande l'utilisation d'un ciment de scellement à base de résine époxy (Topseal® ou AH Plus®). D'autres ciments de scellement, comme le Pulp Canal Sealer® (KerrEndo), peuvent aussi être utilisés. Dans ce cas, le mélange poudreliquide doit être bien dosé afin d'éviter une consistance trop épaisse qui pourrait empêcher la pénétration de l'obturateur à la longueur désirée. Une pointe de papier, ou mieux, une sonde droite est utilisée pour apporter une légère quantité de ciment de scellement   et badi geonner les parois du 1/3 coronaire du canal (fig 5-10h). Pendant ce temps, le Thermafil® est trempé dans une solution d'hypochlorite de sodium afin d'en assurer la décontamination. L'obturateur est retiré de son bain d'hypochlorite et séché à l'aide d'une compresse stérile.

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5 si Obtura tion du sys tèm e canalaire

5-10e 5-1 0e Élimination de la gutta en excès excès..

5-10f 5-1 0f Comparaison Comparaison de la longueur de gutta résiduelle.

5-1 Og Séchage des canaux.

5-10h 5-10 h Mise en place place du ciment de scellement.

Il est ensuite placé dans la cuve qui permet un réchauffage et une plasticité homogène de la gutta-percha (fig 5-10i). Le diamètre du Thermafil® est sélectionné sur le panneau frontal de la cuve pour obtenir le temps correct de réchauffage. Ce temps varie de 15 à 45 secondes, en fonction du dia mètre du Thermafil® utilisé. Quand la gutta est correctement thermoplastifiée, un signal sonore est émis par la cuve. L'ascenseur est remonté lentement, et le Thermafil® est récupéré  (fig 5-10]) et inséré direc tement dans le canal par un mouvement lent, ferme et continu, jusqu'à la longueur de tra vail, préalablement repérée grâce au stop en silicone  (fig 5-10k). Au fur et à mesure de son insertion, le tuteur plastique exerce une pression hydraulique latérale de plus en plus importante - effet de coin - sur la gutta-percha plastifiée et le ciment de scellement. L'obturateur est stabilisé et maintenu en place par une légère pression digitale pendant 7-10 -10 secondes se condes,, afin de compenser compense r la rétraction de la gutta-percha lors de son refroidissement. Puis, un fouloir manuel de compactage vertical est utilisé afin de compacter la gutta autour du tuteur plastique au niveau coronaire (fig 5-101). En cas de doute, une radiographie de contrôle est réalisée avant section, afin de vérifier la qualité de l'obturation. Si celle-ci n'est pas satisfaisante, le tuteur plastique est facilement retiré du canal et la gutta éliminée des parois à l'aide d'un instrument endodontique.

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Le traitement endodontique

5-1 Oi Réchau Réchauffag ffagee du Thermafil®.

5-10k 5-10 k Insertion du Thermafil®.

5-1 Oj Récupéra Récupération tion du Thermafil® thermoplastifié.

5-101 Compa Compacta ctage ge coronaire.

L'obturateur est sectionné à l'entrée du canal à l'aide d'une fraise Thermacut® utilisée sur turbine sans eau (fig 5-10m et 5-10n).  La même procédure est suivie pour l'obturation des autres canaux. Le pansement provisoire est posé et les radiographies postopératoires sont réalisées (fig 5-10o et 5-10p). En général, dans le cas d'une obturation sur une pluriradiculée, les canaux sont obturés et les Thermafil® sectionnés les uns après les autres. Si l'accès le permet, les canaux peuvent être tous obturés, puis sectionnés en même temps. Si la préparation d'un logement de tenon est nécessaire, celle-ci est réalisée dans la séance en utilisant la Post Space Bur®  (fig 5-9e).  Plusieurs études ont montré que la préparation du logement de tenon dans la même séance, après obturation au Thermafil®, ne perturbait pas le scellement apical. Montée sur turbine ou sur contre-angle rouge, sans spray d'eau, la Post Space Bur® est positionnée à l'entrée du canal au contact du tuteur plastique. Elle est actionnée sur place pendant 1 ou 2 secondes de manière à ramollir le tuteur. Elle est ensuite enfoncée dans l'obturation, d'un mouvement lent et continu, sans pression exces sive. Une résistance à la pénétration indique un mauvais axe d'insertion. Cette procédure dure 4 à 5 secondes. La désobturation une fois réalisée, la partie désobturée est ajustée en fonction de la technique de reconstitution. La préparation du logement de tenon dans la séance présente de nombreux avantages : Le praticien visualise facilement l'axe du canal d'une dent qu'il vient de traiter et possède de bons repères sur la longueur canalaire. Autant de facteurs qui peuvent être oubliés lors d'une séance ultérieure, susceptibles de poser des problèmes d'angulation et/ou de lon gueur de préparation du logement.

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Le traitement endodontique

tuteur, à l'aide d'une lame de bistouri, comme précédemment décrit (fig 5-10e et 5-10f). La première branche est alors obturée sans débordement de gutta-percha au niveau du tronc commun (fig 5-11b) 5-11b) et le Thermafil® est sectionné au niveau de la bifurcation. Un deuxième Thermafil® est ensuite utilisé pour obturer la deuxième branche (fig 5-llc et 5-lld). * Si la séparation est est plus apicale  (fig 5-12a), et que la présence du tronc commun rend impossible l'emploi d'un obturateur dans chacune des branches, un seul Thermafil® est utilisé dans la branche la plus accessible (fig 5-12b).  Tout de suite après son insertion, la gutta-percha encore molle est compactée à l'aide d'un fouloir manuel inséré le long du tuteur plastique  (fig 5-12c).  Les pressions hydrauliques, engendrées lors de l'inser tion de la gutta-percha chaude suivie du compactage coronaire, sont alors suffisantes pour assurer la propulsion de la gutta-percha et du ciment de scellement dans la deuxième branche  (fig 5-12d).

5-11a 5-1 1a Radiographie Radiographie préopératoire d'une d'une première prémolaire mandibulaire mandibulaire présentant un tronc commun commun et une une séparation en 2 canaux. canaux.

5-11c 5-11 c Un autre Thermafil® est utilisé util isé pour le 2e canal.

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5-11b 5-1 1b Après mise en forme des 2 branches, branches, l'une l'une d'elles est obturée avec avec le Thermafil® dont une partie de la gutta a été éliminée. L'obturateur est sectionné au niveau de la jonction.

5-11d 5-1 1d Radiographie Radiographie postopératoire. postopératoi re.

5 • Obturation Obturat ion du sys tème tèm e canalaire canalaire

5-12a 5-12a Radiographie Radiographie préopératoire d'une une 2e prémolaire aire mandibulaire aire bifide, bifi de, dont la racine ne distale présente présente un tronc commun commun et une une séparation en 2 canaux. canaux.

5-12b Après Après mise mise en forme des des 3 canaux, canaux, le canal canal mésial mésial est obturé et le Thermafil® sectionné. Le canal le plus accessible accessible de la racine distale distale est obturé.

5L12c Un fouloir de compac compactag tagee vertical fin est utilisé utilis é pour pour compacte compacterr la gutta encore encore molle autour du tuteur.

5-12d Radi Radiographie ographie postopératoire,

Retraitement

La technique la plus facile pour le retraitement du Thermafil® est basée sur l'utilisation d'une très faible quantité de solvant pour la gutta-percha et le ciment de scellement (type chloroforme ou essence d'orange). Un instrument rotatif en nickel-titane, trouve ensuite sa voie entre le tuteur plastique et la paroi canalaire. L'instrument est avancé en direction apicale, sans pression excessive, par un mouvement de va-et-vient. A un certain point, le tuteur plastique vient s'enrouler sur l'instrument l'inst rument nickel-titane, assurant son élimination en un seul temps. Problèmes et solutions • Douleur lors de l'insertion de l'obturateur  : : celle-ci est parfois ressentie par le patient dans

le cas où celui-ci n'est pas anesthésié. Cette douleur est généralement le résultat de la compression, dans les tissus périapicaux, de l'air contenu dans le canal, et n' est en aucun

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Le traitement endodontique

cas en relation avec la température de la gutta-percha. En effet, l'augmentation de la tem pérature mesurée sur la surface externe de la racine est négligeable. Une insertion lente et contrôlée (entre 5 et 10 secondes) permet de résoudre ce problème. Par ailleurs, le patient doit être prévenu de la possibilité de ressentir une légère compression lors de l'insertion du Thermafil®, douleur qui cesse dès que la longueur de travail est atteinte et que l'obturateur est stabilisé. Surobturation et surextension   : Comme toutes les techniques se basant sur le compac tage de la gutta-percha chaude, la technique Thermafil® peut aboutir à des dépassements de gutta-percha et/ou de ciment de scellement. Ces dépassements semblent plus diffi ciles à maîtriser avec le Thermafil® qu'avec d'autres techniques basées sur le compac tage d'un cône préalablement ajusté. Comme précédemment indiquée, une surobtura tion n'est pas considérée comme une source d'échec. Toutefois, une bonne consistance de mélange du ciment de scellement - qui ne doit pas être trop fluide -, et son utilisa tion en petite quantité, ainsi que la descente lente du Thermafil® lors de l'insertion, per mettent de limiter ce genre d'incident. La surextension, conséquence du choix d'un mau vais Thermafil®, dont le diamètre est inférieur au diamètre de la préparation apicale, aboutit à un scellement apical incomplet, avec dépassement de ciment, de gutta-percha et parfois même du tuteur plastique dans les tissus périapicaux. Ce problème est évité par la réalisation d'une bonne mise en forme et par la sélection du Thermafil® de dia mètre adéquat. Le bon obturateur est celui qui correspond au Vérifier® de même dia mètre, et qui vient s'adapter, avec une sensation de friction, entre 0,5 mm et la longueur de travail, sans qu'une poussée légère ne puisse le faire avancer plus apicalement.

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Collection Ouvrages parus

Jean-Marie KORBENDAU, Xavier KORBENDAU, L'extraction de la Dent de Sagesse

Roger DETIENVILLE, Le traitement des parodontites sévères

Yves SAMAMA, Jean OLLIER, La prothèse céramo-céramique et implantaire: système Procera®

Clément BAUDOIN, Vincent BENNANI, Un projet prothétique en implantologie

Antonio PATTI, Guy PERRIER D'ARC, Les traitements orthodontiques précoces

Wilhelm-J. PERTOT, Stéphane SIMON, Le traitement endodontique À paraître

Michel POMPIGNOLI, Michel POSTAIRE, Didier RAUX, La prothèse complète immédiate

Marcel BEGIN, La prothèse amovible partielle : conception et tracés des châssis

Vincent BENANNI, Les thérapeutiques globales en prothèse fixée

Stéphane SIMON, Wilhem-J. PERTOT, La reprise du traitement endodontique et les cas complexes

Serge ARMAND, Philippe BOGHANIN, Le traitement implantaire sur le secteur antérieur

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