Retraso Global del Desarrollo y Retraso Mental :concepto, evaluación y etiología (2008)

Retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual: concepto, e v a l u a c i o´ n y e t i o l o g ı´ a Michael Shevell, MD, CM, FRCPCa,b PALABRAS CLAVE  Retraso global del desarrollo  Retraso mental  Discapacidad intellectual  Evaluacio´n  Etiologı´a

CONCEPTOS Las discapacidades del neurodesarrollo son un problema frecuente de la salud infantil que constituyen retos a diferentes niveles para los me´dicos de Atencio´n Primaria y especializada, entre los que se encuentran: 1) reconocimiento precoz, 2) diagno´stico certero, 3) evaluacio´n apropiada, 4) determinacio´n de la etiologı´a, 5) asegurar las intervenciones necesarias, 6) asignacio´n de los recursos apropiados, y 7) prediccio´n de la evolucio´n final1–4. Las discapacidades del neurodesarrollo constituyen un grupo de distintos trastornos clı´nicos cro´nicos que comparten alteraciones documentadas cualitativas, cuantitativas o ambas del progreso del desarrollo en uno o ma´s campos en comparacio´n con las normas establecidas5. Estos campos, aunque no sean mutuamente independientes o exclusivos, son: 1) motor (grueso o fino); 2) habla y lenguaje; 3) cognicio´n; 4) personal-social, y 5) actividades de la vida cotidiana. Las discapacidades del neurodesarrollo se dividen en varios subtipos que funcionan fundamentalmente como «te´rminos de conveniencia» que engloban de forma ra´pida a un grupo de nin˜os con deficiencias similares a quienes se realiza un abordaje comu´n para la evaluacio´n diagno´stica, posibles requerimientos farmacolo´gicos, necesidades terape´uticas, intervenciones necesarias, y retos individuales y familiares para la participacio´n e integracio´n6. Lo ideal es que las discapacidades del neurodesarrollo se vayan diagnosticando a lo largo del tiempo, en lugar de hacerse en un momento especı´fico de la consulta me´dica. Estos

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Departments of Neurology/Neurosurgery and Pediatrics, McGill University, Montreal, Quebec, Canada b Division of Pediatric Neurology, McGill University Health Center, Room A-514, Montreal Children’s Hospital, 2300 Tupper, Montreal, Quebec, H3H 1P3, Canada Direccio´n electro´nica: [email protected]

Pediatr Clin N Am 55 (2008) 1071–1084 ª 2009. Elsevier Espan˜a, S.L. Reservados todos los derechos.

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diagno´sticos se realizan sobre el telo´n de fondo de una trayectoria individualizada del desarrollo que puede no ser ni consistente ni fa´cil a lo largo del tiempo. Verdaderamente, lo «normal» puede tener amplias variaciones, y establecer un lı´mite claro puede ser difı´cil en algunos casos concretos7. La expresio´n «retraso global del desarrollo» se refiere a la alteracio´n de uno o ma´s campos del desarrollo de un nin˜o especı´fico8, el cual tiene limitaciones o retraso en la adquisicio´n global de las destrezas directamente observables o medibles en el contexto de su progreso natural. El uso de este te´rmino dificulta el consenso sobre la medicio´n objetiva de la inteligencia y la cognicio´n de forma consistente, fidedigna y va´lida en el nin˜o pequen˜o (es decir, menor de 5 an˜os). La definicio´n consensuada ma´s reciente considera el retraso global del desarrollo como una alteracio´n a lo largo de varios campos del desarrollo, que se define operativamente como un retraso significativo (que significa 2 o ma´s desviaciones esta´ndar) inferior a la media en pruebas adecuadas a la edad, cuya referencia es la poblacio´n normal en dos o ma´s a´reas del desarrollo. Lo habitual es que exista un retraso en todas las a´reas. En la declaracio´n de consenso ma´s reciente expuesta en 20029, se utilizo´ un abordaje multidimensional para definir «retraso mental». De acuerdo a esa definicio´n, este es «una discapacidad caracterizada por una limitacio´n significativa tanto del funcionamiento intelectual como del comportamiento adaptativo que se manifiesta a trave´s de destrezas conceptuales, sociales y pra´cticas». Por tanto, esta definicio´n va ma´s alla´ del concepto tradicional de nivel general de funcio´n intelectual inferior a la media, como el que se realiza al medir el «cociente intelectual» (CI). El comportamiento adaptativo se ha previsto para incluir aquellas destrezas que un individuo debe adquirir para actual correctamente en el contexto de su vida cotidiana. En el marco del modelo de salud y enfermedad del International Classification of Functioning, Disablity, and Health (ICF), el retraso mental se manifiesta por problemas significativos en: 1) la capacidad del individuo para actuar (es decir, deficiencias); 2) la habilidad del individuo para actuar (es decir, limitaciones de la actividad), y 3) la oportunidad para actuar (es decir, restricciones para participar)10. La discapacidad del retraso mental es permanente a lo largo de la vida y se inicia a edades tempranas, mucho antes de los 18 an˜os. Esta definicio´n de retraso mental precisa la toma de conciencia en algunas de las suposiciones implı´citas en su definicio´n. Entre estas se encuentran: 1) las limitaciones y las funciones se presentan en el contexto del entorno cotidiano del individuo, 2) la evaluacio´n utilizada para realizar el diagno´stico de retraso mental es sensible a la diversidad lingu¨ı´stica y cultural, y las refleja, 3) las limitaciones necesarias para el diagno´stico coexisten con fortalezas reconocidas, 4) realizar un perfil de las posibles limitaciones permite visualizar el espectro de apoyos que necesita el individuo, y 5) la calidad de vida de aquel con retraso mental puede mejorarse con la implementacio´n de tales apoyos. Recientemente ha surgido el te´rmino discapacidad intelectual para reemplazar el de retraso mental11. Este cambio de la terminologı´a es un reflejo del cambio de la American Association of Mental Retardation (AAMR), que ha pasado ha llamarse American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD). El te´rmino discapacidad intelectual es sino´nimo de retraso mental, pero es preferible usarlo porque refleja el cambio reciente de nuestra construccio´n de la discapacidad y se acopla mejor al reciente e´nfasis que se ha puesto en los comportamientos funcionales y en los factores contextuales. Puede preverse que durante un tiempo se utilizara´n ambos te´rminos; sin embargo, es de esperar que, en pocos an˜os, el te´rmino discapacidad intelectual reemplace al de retraso mental. Los conceptos actuales de retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual representan complejos sintoma´ticos reconocidos y definidos, fundamentalmente clı´nicos, relacionados entre sı´ pero que no son necesariamente sino´nimos12. Aunque el uso del te´rmino retraso dentro del retraso global del desarrollo sugiere la posibilidad de una recuperacio´n madurativa, la realidad puesta de manifiesto en estudios longitudinales recientes indica

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lo contrario13. De manera casi contundente, los nin˜os diagnosticados de retraso global del desarrollo durante la etapa preescolar, al ser reevaluados posteriormente durante la escolar continu´an presentando los criterios diagno´sticos de esta entidad particular. De hecho, en una revisio´n retrospectiva se observo´ que muchos nin˜os mayores diagnosticados en el momento actual del retraso mental o de la discapacidad intelectual fueron diagnosticados inicialmente de retraso global del desarrollo14. Por tanto, estas entidades comparten caracterı´sticas comunes y, en lo esencial, ambas presentan defectos o trastornos del aprendizaje6. Ası´, en lo sucesivo este artı´culo particular utiliza un abordaje comu´n para evaluar y comprender su etiologı´a. El diagno´stico inicial de retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual se realiza con frecuencia en base a un juicio clı´nico, en lugar de mediante una valoracio´n formal estandarizada6. Este juicio debe basarse en una gran experiencia directa con individuos que presentan estas alteraciones y debe validarse a trave´s de: 1) la observacio´n directa; 2) la confianza en la informacio´n fidedigna de terceras personas; 3) las aportaciones de un equipo multidisciplinario experto en evaluaciones multidimensionales, y 4) el uso de pruebas estandarizadas de desarrollo e inteligencia. Los errores potenciales de medicio´n de estas pruebas estandarizadas deben tenerse en cuenta, que se reflejan en el concepto de error esta´ndar de la medicio´n (EEM)15. Este concepto hace referencia a la observacio´n de que la puntuacio´n que se obtiene al aplicar una sola prueba no es precisa, sino que presenta una zona de incertidumbre o rango de confidencia. Esto implica que deberı´a existir alguna duda conceptual o incluso la necesidad de realizar un diagno´stico especı´fico en base a un nivel de corte nume´rico estricto, lo que es especialmente cierto cuando la puntuacio´n obtenida en una sola prueba y su EEM abarcan el nivel de corte real utilizado. Se sabe que la fiabilidad y precisio´n de una medicio´n especı´fica aumenta cuando se aplica repetidamente a trave´s de un intervalo longitudinal. Esto es muy importante, dado que el desarrollo de todo nin˜o es un proceso dina´mico que se presenta a lo largo de una trayectoria que no necesita ser consistentemente uniforme7. La evolucio´n cognitiva y del desarrollo de un nin˜o con frecuencia presenta perı´odos de adquisiciones repentinas de nuevas destrezas, seguidos por otros de pra´ctica y consolidacio´n que pueden ser interpretados por el observador externo como una meseta de la curva evolutiva.

´N EVALUACIO La evaluacio´n del nin˜o con retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual es un proceso intenso y largo. Esta evaluacio´n me´dica tiene mu´ltiples objetivos, entre los que se encuentran los siguientes: 1) confirmar y clasificar la discapacidad especı´fica del neurodesarrollo; 2) establecer la posible etiologı´a subyacente a trave´s de la historia, de la exploracio´n y de las pruebas de laboratorio especı´ficas; 3) identificar e iniciar los apoyos y servicios de rehabilitacio´n necesarios; 4) aconsejar a la familia sobre las implicaciones del diagno´stico desde la perspectiva individual y familiar, informando sobre los posibles riesgos de recurrencia y evolucio´n; y 5) identificar las posibles enfermedades conductuales o me´dicas intercurrentes que puedan precisar una intervencio´n especı´fica me´dica o de otra clase para optimizar la realizacio´n del potencial cognitivo y del desarrollo del nin˜o (es decir, trastornos convulsivos, dificultades para la atencio´n, trastornos del suen˜o, espasticidad, trastornos conductuales)1,3,4,6. Esta detallada evaluacio´n con frecuencia precisa el aporte de distintos profesionales sanitarios que proporcionen un apoyo experto complementario para que la evaluacio´n sea completa y profunda. Con frecuencia son estos profesionales, ma´s que el me´dico, quienes poseen las destrezas y el tiempo disponible para realizar una valoracio´n estandarizada que documente objetivamente las deficiencias cognitivas y del desarrollo del nin˜o para validar el juicio clı´nico inicial del me´dico. Adema´s de evaluar, estos profesionales sanitarios participan en la atencio´n sanitaria e idealmente asumen

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la responsabilidad de asegurar la implementacio´n de las intervenciones terape´uticas dirigidas a objetivos a corto y largo plazo que optimicen el potencial del nin˜o y mejoren la calidad global de su vida y de su familia. Adema´s, con frecuencia se necesita visitar al nin˜o y a su familia ma´s de una vez para asegurar que aquel no presenta un proceso neurodegenerativo progresivo. Una segunda visita tambie´n asegura la fiabilidad de la evaluacio´n clı´nica, cognitiva y del desarrollo, y con frecuencia es, adema´s, un prerrequisito inicial para ver los resultados de las investigaciones realizadas y asegurar que se han implementado las intervenciones adecuadas.

Historia La evaluacio´n del nin˜o con retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual empieza con una historia cuidadosa y detallada. Es fundamental una historia familiar amplia que cubra tres generaciones y que utilice preguntas abiertas sobre el estado de salud y desarrollo de los menores de la familia. A menudo es necesario sugerir un trastorno neurolo´gico especı´fico para poner de manifiesto enfermedades especialmente relevantes. Debe investigarse la posible consanguinidad entre los padres, lo mismo que toda muerte neonatal o infantil en la familia y abortos maternos. La herencia e´tnica y el origen geogra´fico pueden dar pistas sobre una posible etiologı´a subyacente y dirigir las pruebas de laboratorio especı´ficas. Es necesario recabar una informacio´n exhaustiva sobre el embarazo de la madre del nin˜o afectado. Deben investigarse los procesos adversos durante la gestacio´n, como el sangrado vaginal, la diabetes gestacional, las infecciones intercurrentes o posibles enfermedades. El uso de medicamentos durante el embarazo o el consumo de tabaco, alcohol o drogas ilegales pueden tener importantes implicaciones en el feto en desarrollo. Es necesario investigar cua´ndo se presento´ el parto, si fue esponta´neo o inducido, su duracio´n, su forma de presentacio´n y la forma en que fue realizado. Debe hacerse especial hincapie´ en algunos puntos especı´ficos sobre posibles sucesos adversos durante el proceso de parto, entre los que se encuentran la expulsio´n de meconio, anomalı´as en la monitorizacio´n del corazo´n fetal y la indicacio´n de la cesa´rea si esta se realizo´. Los para´metros objetivos importantes a determinar, incluido el peso del nin˜o al nacer, son la puntuacio´n de la actividad, del pulso, de los gestos, de la apariencia, de la respiracio´n (APGAR, al minuto y a los 5 minutos en caso de dificultad respiratoria inicial); duracio´n del ingreso hospitalario posnatal y presentacio´n de cualquier sı´ntoma neurolo´gico relevante durante la etapa de recie´n nacido. Las respuestas a estas preguntas pueden proporcionar una pista importante para establecer si el trastorno del desarrollo del nin˜o fue prenatal o perinatal. Tras recabar los datos del nacimiento, la historia clı´nica del nin˜o debe documentarse con todos los ingresos hospitalarios, procedimientos quiru´rgicos, patologı´as me´dicas cro´nicas y medicamentos utilizados en el momento de la entrevista. A los planes de cuidados del nin˜o deben an˜adirse los datos del estado marital, custodia y estado socioecono´mico de los padres, ası´ como el empleo y el nivel educativo de los mismos. Dada la relevancia de la disrupcio´n o deprivacio´n psicosocial precoz y sus efectos en el desarrollo del nin˜o, deben determinarse las posibles situaciones adversas de origen psicosocial, como adopcio´n, negligencia parental, abuso o separacio´n del nin˜o de su cuidador. La situacio´n actual con respecto a la provisio´n de servicios de rehabilitacio´n es una guı´a u´til para determinar que´ servicios adicionales son necesarios. Una vez obtenidos estos antecedentes, debe situarse la historia del desarrollo del nin˜o en su debido contexto individual, familiar y social. Debe investigarse el a´rea especı´fica de desarrollo y la edad del nin˜o en la que los padres empezaron a notar dificultades del desarrollo. Debe establecerse el progreso del desarrollo en cada a´rea especı´fica con un cuestionario que investigue los hitos madurativos clave motores y del lenguaje (v. tabla 1).

Retraso global del desarrollo y retraso mental

Tabla 1 Guı´a del desarrollo e hitos madurativos de la primera infancia Edad

Motor

Lenguaje

Social/juego

2 meses

Levanta la cabeza en prono

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Sonrı´e, fija la mirada, sigue con la mirada

3 meses

Levanta la cabeza/ el tronco en prono, agarra objetos

Arrullos

Carcajadas

4 meses

Se da la vuelta, alcanza un objeto

–

–

6 meses

Se sienta con apoyo, soporta su peso cuando se le coloca de pie

Balbucea, se vuelve a un sonido

Se lleva los objetos a la boca

8 meses

Se sienta sin apoyo, soporta su peso cuando se le coloca de pie

Vuelve la cabeza al oı´r su nombre

–

10 meses

Pinza ı´ndice-pulgar, empieza a mantenerse de pie, gatea

«Adio´s» con la mano

Bebe de una taza

12 meses

Camina, pero se cae con facilidad

Primeras palabras

Come con los dedos, mete y saca objetos de recipientes

15 meses

Camina de forma estable, hace garabatos

Sen˜ala, varias palabras aisladas

Usa la cuchara, ayuda a vestirse

18 meses

Sube/baja escaleras con ayuda, trepa, lanza una pelota

Frases de dos palabras, sen˜ala las partes del cuerpo

Hace torres, juega con otros

24 meses

Sube/baja escaleras con un pie cada vez, atrapa una pelota

Frases de tres palabras, pronombres

–

Datos tomados de Shevell MI. Office evaluation of the child with developmental delay. Semin Pediatr Neurol 2006;13:256–61.

Como apoyo al mismo, puede ser necesario preguntar a los padres sobre el estado del desarrollo especı´fico del nin˜o a una edad importante para el alcance de hitos madurativos (es decir, el primer o segundo an˜o). Puede ser u´til que los padres comparen al nin˜o con sus otros hijos en relacio´n al momento en que adquirieron las destrezas a lo largo del tiempo, aunque las comparaciones no deben alentarse. Es necesario determinar de manera especı´fica si se ha producido una pe´rdida de las destrezas funcionales o del desarrollo. Debe establecerse el nivel actual de desarrollo en cada a´rea, adema´s del funcionamiento en las actividades ba´sicas de la vida cotidiana, como ir al ban˜o, vestirse, alimentarse y el propio aseo en el nin˜o mayor. Dada su alta frecuencia, debe investigarse minuciosamente todo rasgo autista posible coexistente, como escaso contacto visual, actitud emocional inapropiada, tendencia al juego repetitivo o mono´tono, e interacciones sociales que no son propias de la etapa emocional en que se encuentra el nin˜o16. Adema´s deben investigarse el comportamiento paroxı´stico

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concomitante, los trastornos disruptivos del suen˜o, las inquietudes conductuales significativas y dificultades para la alimentacio´n.

Exploracio´n fı´sica La segunda fase en la valoracio´n del nin˜o con retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual es la exploracio´n fı´sica. Esta evaluacio´n presenta un componente formal y otro menos formal basado en la observacio´n. Las exploraciones generales fı´sica y neurolo´gica constituyen el primero. La exploracio´n fı´sica general debe incluir la medicio´n de la talla y el peso con sus respectivos percentiles. Deben buscarse con detalle las caracterı´sticas dismo´rficas y situarlas en el contexto de las variaciones e´tnicas o familiares. El nin˜o debe desnudarse por completo para que proceder a explorar la piel de forma cuidadosa en busca de signos de un trastorno neurocuta´neo, como ma´culas hipocro´micas o manchas cafe´ con leche. Debe palparse el abdomen para buscar un posible aumento del hı´gado o del bazo que indiquen trastornos del almacenamiento, y debe examinarse con cuidado la columna para detectar todo defecto o anomalı´a de la piel indicativos de mielodisplasia. Una parte esencial del examen neurolo´gico que con frecuencia se pasa por alto es la circunferencia craneal, que debe situarse en un gra´fico de percentiles de acuerdo a la edad y el sexo. Si se objetiva una macrocefalia (circunferencia craneal superior al percentil 98) o microcefalia (circunferencia craneal inferior al segundo percentil) debe medirse la circunferencia craneal de los padres y de los hermanos con sus respectivos percentiles e investigar las mediciones anteriores del nin˜o afectado para observar la evolucio´n en el gra´fico de percentiles a lo largo del tiempo. La exploracio´n neurolo´gica formal consiste en la valoracio´n de los pares craneales, que incluye la evaluacio´n de los defectos del campo visual, de las anomalı´as capilares, de los cambios del fondo del ojo, nistagmus, paresias faciales, babeo, disfasia, disartria o inclinacio´n de la cabeza. El componente motor del examen neurolo´gico se centra en la deteccio´n de toda asimetrı´a o datos de lateralizacio´n de la masa muscular, fuerza, tono, reflejos y respuestas plantares. A trave´s de la observacio´n, debe determinarse la calidad de los movimientos de los miembros, ası´ como toda discinesia, como temblores, dismetrı´as, distonı´as, atetosis o corea. Si el paciente puede andar, debe observarse la marcha, y si esta es anormal, deben describirse detalladamente sus anomalı´as. Una buena valoracio´n no invasiva de una posible debilidad muscular proximal es observar al nin˜o levanta´ndose desde una posicio´n supina (es decir, signo de Gower) o de cuclillas, o hacie´ndole subir o bajar escaleras, y, en miembros superiores, su estiramiento por encima del altura del hombro. Las pruebas de destreza manual incluyen lanzar y recoger una pelota, saltar en el mismo sitio o mantenerse en un solo pie. La valoracio´n del neurodesarrollo es el componente ma´s largo de la exploracio´n fı´sica de esta situacio´n clı´nica especı´fica. Gran parte de esta valoracio´n puede realizarse a trave´s de la observacio´n mientras se hace la historia clı´nica inicial al paciente y su familia. Esta observacio´n puede facilitarse proporcionando al nin˜o un ambiente agradable con juguetes propios para su edad. A trave´s de la observacio´n de la interaccio´n del nin˜o durante el juego puede valorarse el nivel de desarrollo de varias a´reas de manera objetiva y no agresiva. De esta forma, el nin˜o puede sentirse seguro y co´modo en un ambiente inicial, que puede ser agresivo para muchos nin˜os. Es u´til que el nin˜o se mantenga fı´sicamente cerca de su cuidador. Asimismo, la exploracio´n formal con frecuencia puede realizarse con el nin˜o sentado sobre su cuidador. Incluso a los nin˜os que au´n no hablan les resulta co´modo y seguro que se les explique previamente que´ se les va hacer y dejar para el final de la exploracio´n toda manipulacio´n fı´sica directa de una zona corporal. La exploracio´n del neurodesarrollo a trave´s de la observacio´n con frecuencia se complementa con una valoracio´n ma´s formal del desarrollo, que consiste en establecer las destrezas del lenguaje mediante la identificacio´n de dibujos, partes del cuerpo, colores y formas,

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e investigar la capacidad de contar cuentos y la profundidad de los conceptos y analogı´as ma´s abstractos. El habla esponta´nea y la respuesta a preguntas directas permiten valorar el vocabulario del nin˜o, ası´ como las capacidades gramaticales y sema´nticas. La comprensio´n puede valorarse por medio de o´rdenes de complejidad progresiva realizadas por el examinador o el cuidador. Las destrezas cognitivas son una extensio´n de las pruebas del lenguaje y pueden evaluarse por la comprensio´n del nin˜o de conceptos especı´ficos (es decir, pequen˜o o grande, corto o largo, abierto o cerrado, encima o debajo), mediante las respuestas a o´rdenes o preguntas directas, y explorando si el nin˜o comprende las analogı´as o el uso de los objetos. Las destrezas motoras gruesas habitualmente se valoran mejor mediante la observacio´n directa, el ana´lisis de la marcha, subida y bajada de escaleras, y el juego con la pelota. Las destrezas motoras finas se valoran mejor a trave´s del uso de juegos de bloques o, en el nin˜o mayor, mediante pruebas especı´ficas con la´piz y papel, como copiar varias formas o dibujar una figura. Las capacidades de las actividades de la vida cotidiana se evalu´an mejor con preguntas directas al cuidador.

Pruebas de laboratorio La naturaleza heteroge´nea del retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual, junto al amplio perfil etiolo´gico subyacente y la gran cantidad de pruebas de laboratorio posibles, constituye un desafı´o para el me´dico. Afortunadamente, recientemente han surgido directrices desde diferentes a´mbitos profesionales para guiar al me´dico. Entre estas se encuentran las del American College of Medical Genetics17, las de la American Academy of Neurology/Child Neurology Society6 y las de la American Academy of Pediatrics18. Estas directrices y comunicaciones consensuadas se basan en opiniones de expertos unidas a una revisio´n de la literatura publicada disponible. Todas estas directrices hacen e´nfasis en un abordaje racional selectivo adaptado a la situacio´n particular del nin˜o y de la familia evaluados. Au´n no se ha formulado ningu´n algoritmo «de talla u´nica», ni parece razonable que exista a corto o medio plazo. Si despue´s de una historia clı´nica y exploracio´n fı´sica detallados se sospecha un diagno´stico clı´nico especı´fico, las pruebas de laboratorio deben seleccionarse en base a esta sospecha clı´nica6. Por tanto, si existen pruebas de una posible asfixia intraparto, deben realizarse pruebas de neuroimagen; si se sospecha un sı´ndrome gene´tico especı´fico, como Prader Willi o Angelman, debe indicarse la hibridacio´n in situ fluorescente (FISH, del ingle´s fluorescent in situ hybridization); si existe una sospecha del sı´ndrome del X fra´gil, debe pedirse la prueba de repeticio´n de triplete del gen FMR117,18. Las pruebas son so´lidas e indican que si tras la historia y la exploracio´n fı´sica no existe un diagno´stico clı´nico, el cribado de rutina a todos los individuos con un retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual con cariotipo de bandas de alta resolucio´n, prueba de repeticio´n de triplete del gen FMR1 y pruebas de neuroimagen descubre la etiologı´a subyacente en aproximadamente un sexto de los casos6. Las pruebas gene´ticas con cariotipo de bandas de alta resolucio´n y la prueba de repeticio´n de triplete del gen FMR1 esta´n indicadas incluso si no existen caracterı´sticas dismo´rficas aparentes, aunque el diagno´stico etiolo´gico aumenta considerablemente si en el examen fı´sico se encuentran signos dismo´rficos6. El diagno´stico etiolo´gico a trave´s de la neuroimagen tambie´n aumenta con la presencia de hallazgos neurolo´gicos (es decir, microcefalia, asimetrı´as de la lateralizacio´n), siendo preferible la resonancia magne´tica (RM) a la tomografı´a computarizada (TC) cuando aquella se encuentra disponible6. Es de destacar que el grado de retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual no afecta a los resultados de las pruebas de laboratorio, ni suele haber diferencias entre los sexos6. Varias revisiones recientes han puesto de manifiesto que en el retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual no esta´ justificado en el momento actual realizar un cribado metabo´lico general6,17–19. El resultado positivo del mismo ha sido del 1% o menos y es

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ma´s alto cuando el cribado se ha realizado en poblaciones con un nivel de endogamia alto20. Esto es especialmente cierto en el contexto de zonas geogra´ficas en las que se realizan cribados metabo´licos de rutina a recie´n nacidos. Se han encontrado pistas clı´nicas que sugieren que debe realizarse un cribado metabo´lico para detectar un presunto error innato del metabolismo. Estas pistas clı´nicas son: 1) presencia en los antecedentes familiares de un nin˜o con una afectacio´n similar; 2) consanguinidad entre los padres; 3) regresio´n documentada del desarrollo; 4) descompensacio´n episo´dica; 5) rasgos de dismorfias, que pueden afectar a los sistemas orga´nicos de origen no ectode´rmico; 6) retraso del crecimiento; y 7) anomalı´as oftalmolo´gicas y retinianas diversas. No realizar el cribado de metabolopatı´as al nacimiento puede tambie´n disminuir el umbral para realizar pruebas metabo´licas, ası´ como la presencia en las pruebas de neuroimagen de una afectacio´n de los ganglios basales sin antecedentes de asfixia intraparto o cambios inexplicables de la materia blanca cerebral. El cribado metabo´lico normalmente consiste en la determinacio´n de gasometrı´a sanguı´nea capilar, lactatos, amonı´aco, estudios de funcio´n hepa´tica, aminoa´cidos se´ricos y a´cidos orga´nicos urinarios, niveles de carnitina se´rica y a´cidos grasos de cadenas muy largas. Adema´s, cuando es posible realizar un juego completo de pruebas FISH dirigidas a la regio´n subtelome´rica de cada cromosoma, se encuentran anomalı´as incluso en caso un cariotipo rutinario de alta resolucio´n normal21,22. En situacio´n de retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual, la hibridacio´n geno´mica comparativa de micromatrices, que mide cambios en el nu´mero de copias de las secuencias del a´cido desoxirribonucleico (ADN) en pequen˜os segmentos sobre todo el genoma (es decir, deleciones, duplicaciones), tambie´n ha conseguido resultados positivos en caso de cariotipo normal previo23–25. Se espera que en un futuro cercano la disponibilidad y la aplicacio´n de estas tecnologı´as aumenten e incluso sustituyan al cariotipo de alta resolucio´n realizado de rutina. En la pra´ctica clı´nica au´n no se encuentran disponibles de forma rutinaria las pruebas moleculares de los genes implicados en la funcio´n sinta´ctica y neuronal. Sin embargo, la sospecha clı´nica de una posible etiologı´a subyacente, como sı´ndrome de Rett, o los signos atı´picos de un sı´ndrome conocido, pueden dirigir la prueba molecular18. Estos estudios especializados y dirigidos a objetivos concretos se realizan mejor junto a las aportaciones del genetista clı´nico o neurogenetista. La alta frecuencia de trastornos sensoriales asociados al retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual hace necesaria la realizacio´n de pruebas visuales y auditivas. El cribado de la audicio´n precisa una prueba de potenciales evocados auditivos o audiometrı´a formal26. La valoracio´n visual precisa la intervencio´n de un oftalmo´logo27. Adema´s de las respuestas evocadas auditivas, en ciertas situaciones particulares esta´n indicados los estudios electrofisiolo´gicos6. Deben realizarse respuestas evocadas somatosensoriales (cuatro miembros) cuando se encuentran hallazgos neurolo´gicos de lateralizacio´n o existen indicios de una mielodisplasia subyacente. Los potenciales evocados visuales esta´n indicados si existe una posible anomalı´a de la retina o del procesamiento visual. Cuando existe sospecha clı´nica de una afectacio´n neuromuscular perife´rica, o pruebas en la neuroimagen de afectacio´n de la materia blanca central, debe realizarse una electromiografı´a o un estudio de la conduccio´n nerviosa. El electroencefalograma debe limitarse a las situaciones en las que exista sospecha clı´nica de un trastorno paroxı´stico de naturaleza epile´ptica o convulsiva.

ETIOLOGI´A La etiologı´a puede conceptualizarse como «un diagno´stico especı´fico que puede traducirse en informacio´n clı´nica u´til a la familia con datos sobre el prono´stico, riesgo de recurrencia y modalidades terape´uticas disponibles ma´s ido´neas»28. Esta es una conceptualizacio´n pragma´tica y pra´ctica que contesta a las principales preguntas que hace la familia de un nin˜o con

Retraso global del desarrollo y retraso mental

retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual29. La alta aceptacio´n de los padres con las pruebas solicitadas, que con frecuencia son agresivas, indica la gran motivacio´n de la familia para entender por que´ su hijo tiene una discapacidad del desarrollo. Encontrar una razo´n con frecuencia tiene importantes implicaciones con respecto a la planificacio´n familiar futura y proporciona unas expectativas familiares ma´s razonables sobre la trayectoria del desarrollo futuro de su hijo. Numerosos estudios bibliogra´ficos ponen de manifiesto la gran variacio´n de las causas etiolo´gicas del retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual del nin˜o19,30–34. Estas variaciones reflejan diferencias de las caracterı´sticas de las muestras poblacionales, me´todo de clasificacio´n y diagno´stico de la discapacidad del neurodesarrollo, adema´s de la disponibilidad de pruebas gene´ticas y de imagen y su aplicacio´n consistente al nin˜o especı´fico afectado. Estudios prospectivos y retrospectivos ma´s recientes han notificado una causa etiolo´gica en aproximadamente el 50% de los casos. Las principales categorı´as etiolo´gicas, que representan aproximadamente las tres cuartas partes de todos los diagno´sticos etiolo´gicos, son (en orden descendente de frecuencia de aparicio´n): 1) sı´ndrome gene´tico o anomalı´a cromoso´mica, 2) asfixia intraparto, 3) disgenesia cerebral, 4) deprivacio´n psicosocial grave precoz (es decir, trastorno del vı´nculo, separacio´n del hogar familiar), y 5) exposicio´n prenatal a to´xicos (es decir, alcohol o mu´ltiples drogas). Los estudios han demostrado que aproximadamente un tercio de los diagno´sticos etiolo´gicos se realizan tras la historia clı´nica y la exploracio´n30. En otro tercio se realizan pruebas de laboratorio para confirmar el diagno´stico de sospecha en base a la historia clı´nica y la exploracio´n, y en el tercio restante (aproximadamente un sexto del total), el diagno´stico etiolo´gico se realiza so´lo en base a las pruebas de laboratorio, realizadas habitualmente en forma de cribado. El e´xito para encontrar la causa etiolo´gica puede incrementarse cuando existen determinados signos fı´sicos y clı´nicos, como ausencia de signos de autismo, historia prenatal o perinatal anormal, microcefalia o exploracio´n neurolo´gica formal anormal. Adema´s, los hallazgos neurolo´gicos y la microcefalia potencian el uso de los estudios de neuroimagen, mientras que las dismorfias, el de los gene´ticos moleculares y citogene´ticos. Asimismo, se ha visto que la determinacio´n de una etiologı´a subyacente con frecuencia tiene implicaciones en la estimacio´n del riesgo de recurrencia, en la modificacio´n del tratamiento me´dico que se esta´ realizando y en las necesidades terape´uticas de un nin˜o en particular. Aproximadamente el 10% de los nin˜os con un retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual tienen una anomalı´a gene´tica asociada subyacente18,35. Ante la ausencia de rasgos dismo´rficos visibles, la discapacidad del neurodesarrollo fue inicialmente etiquetada de origen no sindro´mico en aproximadamente el 40% de estos nin˜os. Un porcentaje similar habı´a tenido tres o ma´s rasgos dismo´rficos en la exploracio´n formal de las dismorfias. Asimismo, un estudio demostro´ que la exploracio´n de las dismorfias contribuı´a al diagno´stico en aproximadamente cuatro quintos de los casos, y era fundamental en casi dos tercios. El uso comprensivo de te´cnicas FISH para detectar recombinaciones telome´ricas submicrosco´picas, que representan aproximadamente la mitad de todas las anomalı´as cromoso´micas estructurales, ha dado lugar al diagno´stico etiolo´gico de aproximadamente el 7,5% de los nin˜os mediante estudios citogene´ticos de rutina previos21. El resultado de estos estudios subtelome´ricos puede mejorarse con el uso de un listado de cinco puntos que hace e´nfasis en la presencia o ausencia de caracterı´sticas clı´nicas especı´ficas36. De manera similar, estudios recientes con varias te´cnicas de hibridacio´n geno´mica comparativa de micromatrices han logrado detectar aproximadamente a un 7% ma´s de nin˜os con resultados previos negativos en la valoracio´n clı´nica, estudios citogene´ticos y pruebas de neuroimagen25. En el estudio ma´s reciente de esta poblacio´n se encontro´ este hallazgo en nin˜os no sindro´micos sin rasgos dismo´rficos aparentes. En un principio los resultados de las pruebas de neuroimagen no han ayudado al estudio de la causa etiolo´gica37. Sin embargo, los avances de la capacidad de la neuroimagen han

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Evaluación genética clínica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Historia clínica Antecedentes familiares Exploración física Evaluación de las dismorfias Exploración neurológica

Historia clínica Antecedentes familiares Exploración física Exploración neurológica y de las dismorfias Citogenética Estudio FISH de los subtelómeros Pruebas genéticas moleculares del X frágil Pruebas genéticas moleculares Pruebas metabólicas dirigidas RM dirigida

¿Diagnóstico clínico?

No

Sí, o sospecha del mismo

Pruebas genéticas del X frágil, estudios citogenéticos, cariotipo de rutina > 650 bandas; si es negativo, FISH para subtelómeros, pruebas metabólicas

¿Diagnóstico?

Confirmar con pruebas: estudio citogenético, FISH para subtelómeros, pruebas del X frágil u otras pruebas genéticas, o pruebas metabólicas apropiadas.

No

Pruebas metabólicas: RM si microcefalia o macrocefalia, otras indicaciones

¿Diagnóstico?

No

Sí ¿Diagnóstico?

No Consejo genético, manejo, remisión al especialista, información de apoyo

Sí

Sí

Otras consultas si son necesarias

Si está indicado clínicamente (p. ej., resultados FISH), pruebas a los miembros de la familia

Reevaluación tras un intervalo determinado

Figura 1. Abordaje de la evaluacio´n gene´tica del retraso del desarrollo/retraso mental. (Tomado de Moeschler JB, Shevell MI, Committee on Genetics. Clinical genetic evaluation of the child with mental retardation or develepmental delays. Pediatr 2006;117:2307; con autorizacio´n.)

sido claramente paralelos a su valor an˜adido en la deteccio´n de lesiones de diversas causas, disgenesias cerebrales leves no sospechadas o alteraciones en la maduracio´n de la sustancia blanca38. Igualmente, algunos estudios han puesto de manifiesto que las te´cnicas avanzadas de neuroimagen, como la RM, son u´tiles para detectar anomalı´as hasta en el 50% de los nin˜os con una discapacidad del neurodesarrollo6. La espectroscopia por RM (ERM) de protones permite medir la bioquı´mica del cerebro por zonas y es u´til en el diagno´stico de algunas enfermedades gene´ticas y metabo´licas6. Los avances en la neuroimagen, especı´ficamente las ima´genes por tensor de difusio´n (ITD), que permite aproximarse a la posicio´n y direccio´n de los principales haces de sustancia blanca en el sistema nervioso central, pueden mejorar nuestra habilidad para detectar anomalı´as ma´s sutiles que subyacen

Retraso global del desarrollo y retraso mental

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO (RGD) 1. Historia clínica y exploración detalladas 2. Interconsulta para cribado auditivo y visual 3. Si no se realizó el cribado metabólico neonatal, realizar estudios metabólicos/T4 4. Si existen antecedentes o sospecha de convulsiones o epilepsia, realizar un EEG 5. Considerar la posibilidad de realizar un cribado de autismo o trastorno del lenguaje ¿Existen familiares cercanos con RGD (p. ej., hermanos, tío/tía, y primos hermanos): a) por una enfermedad conocida metabólica, genética o estructural del sistema nervioso central? b) inexplicable? A/B

Sí

A/B

No

¿Existen hallazgos que indiquen un diagnóstico específico? A. Realizar pruebas específicas para la enfermedad concreta Si las pruebas A. ¿Existen datos en la historia o en la exploración (p. ej., rasgos dismórficos) que sugieren un síndrome de Down, X frágil o Rett, otros trastornos genéticos, son (-) B. Realizar un cribado o hipotiroidismo? citogenético y considerar B. ¿Existen datos en la historia (asfixia intraparto) o hallazgos en la la posibilidad de realizar exploración (microcefalia, parálisis cerebral, hallazgos focales) o convulsiones pruebas de reajustes focales sugerentes de lesión o malformación del SNC? subteloméricos C. ¿Existe algún factor de riesgo identificable de exposición ambiental al plomo excesiva para las pautas vigentes establecidas? D. ¿Existe una pérdida o regresión de los hitos madurativos, consanguinidad entre los padres, fallecimiento inexplicable de niños o abortos múltiples? Sí No A

Prueba específica para esa enfermedad

B

Es preferible la RM que el TC

C

Cribado de plomo

D Evaluación que abarque: 1. RM 2. Pruebas metabólicas 3. EEG 4. Cribado citogenético 5. Consulta genética

Pasos de la evaluación: 1. RM 2. Cribado citogenético/Xfra 3. Pruebas metabólicas 4. Pruebas de reajustes subteloméricos 5. Pruebas para el síndrome de Rett

Figura 2. Algoritmo para la evaluacio´n del nin˜o con retraso del desarrollo. En todo nin˜o con retraso global del desarrollo se recomienda el cribado visual y auditivo. Los estudios metabo´licos consisten en el cribado de a´cidos orga´nicos en orina, niveles cuantitativos de aminoa´cidos se´ricos, lactato se´rico y amonı´aco, gases sanguı´neos capilares o arteriales y estudios de funcio´n tiroidea. EEG, electroencefalograma; SNC, sistema nervioso central; Xfra, sı´ndrome del X fra´gil. (Tomado de Shevell MI, Ashwal S, Donley D, et al. Practice parameter: evaluation of the child who has a global developmental delay. Neurology 2003;60:376; con autorizacio´n.)

en el retraso global del desarrollo y en el retraso mental o discapacidad intelectual a nivel etiolo´gico6.

RESUMEN El retraso global del desarrollo y el retraso mental o discapacidad intelectual constituyen con frecuencia un desafı´o a distintos niveles para el me´dico. El reconocimiento preciso de los subtipos ma´s frecuentes de discapacidades del neurodesarrollo es un prerrequisito fundamental para una evaluacio´n y manejo correctos. Una evaluacio´n adecuada es un proceso largo y laborioso que hace hincapie´ en varios objetivos. Esta evaluacio´n no debe realizarla un profesional en solitario, sino que con frecuencia precisa de la colaboracio´n de otros profesionales me´dicos y rehabilitadores. La pregunta de por que´ un nin˜o presenta una discapacidad del neurodesarrollo es un planteamiento importante que debe hacerse al menos una vez en cada nin˜o, pregunta que debe intentar responderse utilizando todas las investigaciones disponibles de manera razonable y selectiva. Actualmente existen directrices para ayudar al

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me´dico a seleccionar el camino de investigacio´n a seguir y tambie´n deben utilizarse para informar de las investigaciones que se han hecho (v. figuras 1 y 2)8,18. Estas directrices son simples sugerencias para mejorar la evaluacio´n. No son limitaciones que «predeterminan» la respuesta del me´dico al nin˜o individual con un retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual. La evaluacio´n de estos nin˜os, aunque es un gran desafı´o, proporciona grandes recompensas profesionales y es un primer paso necesario para la adaptacio´n de la familia a la enfermedad cro´nica del nin˜o, para quien casi nunca existe una «solucio´n ra´pida».

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