Resumo Cirurgia Teorica COMPLETO

RESUMO DE CIRURGIA – CIRURGIA  – prova  prova teórica - Cirurgia ambulatorial 3ed. Savassi. - Caderno Flávia Duarte.

Pa1: Breve história da cirurgia. Cirurgia ambulatorial I: conceito, classificação dos níveis de cirurgia e ambiente cirúrgico. 1) CLASSIFICAÇÃO

a) Nível 1: cirurgia ambulatorial - anestesia local é feita pelo cirurgião. Não necessita anestesista. - Algumas cirurgias que não necessita de auxiliar: drenagem de abcesso, exérese de verrugas, pequenas lesões cutâneas, etc. - Algumas cirurgias que necessitam de auxiliar: exérese de cisto sinovial, de cisto sebáceo, de lipoma, postectomias (retirada do prepúcio).

 b) Nível 2: cirurgia ambulatorial - Geralmente não há necessidade de internar o paciente: sem cuidados pós operatório. O paciente permanece em observação na sala de recuperação algumas horas e é liberado para casa. -- Vantagem da não internação: diminui risco de infecção hospitalar, minimiza quebra da rotina familiar, menores custos, maior disponibilidade dos leitos hospitalares, aumento da cobertura à população e maior aceitação pelo paciente. - Anestesia pode ser por sedação. - Ex.: hérnia inguinal.

c) Nível 3 : - Necessidade de cuidados pós operatórios (hidratação endovenosa, drenos, cateteres, etc. - Ex.: Cirurgia laparoscópica (mínima incisão do abdome  – geralmente através de videolaparoscopia)

d) Nível 4: - geralmente 2 cirurgiões, auxiliares e instrumentador. Monitores e aparelhagem sofisticada. - Pós-operatório muitas vezes é feito no CTI. - Ex.: Laparotomia (incisão do abdome para cirurgia aberta).

2) CONDIÇÕES À CIRURGIA AMBULATORIAL: - Pacientes hígidos ou distúrbios sistêmicos leves, sem necessidades de cuidados especiais no pós operatório. - Acompanhante adulto, lúcido e identificável. - Condição psicológica.

3) AMBIENTE CIRÚRGICO AMBULATORIAL: - Qualquer nível de cirurgia: Respeito de todos os princípios fundamenteis de assepsia e antissepsia. Centro cirúrgico isolado, vedado e não transitável. Ideal: centro cirúrgico ambulatorial localizado de forma que pacientes e acompanhantes não precisam transitar pelas demais dependências do hospital. - Sala de espera, sala de exame e preparo do paciente, vestiários e lavatórios para a equipe, sala de cirurgia, salas de recuperação, salas de curativos e retirada de pontos, sala de material esterilizado, rouparia, almoxarifado e expurgo. - Material necessário para caso de parada cardíaca ou outras complicações: equipamento de ressuscitação cardiopulmonar em mesa móvel (monitor cardíaco, desfibrilador, marcapasso e eletrocardiógrafo); material para assistência assistência ventilatória, para dissecção de de veia e medicamentos (adrenalina, noradrenalina, isoproterenol, atropina, digitálicos, gluconato de cálcio, morfina, benzodiazepínicos, procainamida, soro fisiológico, soro glicosado isotônico, bicabornato de sódio, etc). - O material não deve ser improvisado de excedentes de cirurgia de maior porte, pois podem ser desproporcionais em tamanho ou inadequados para o s tipos de cirurgia em questão. - Contar com suporte extra ambulatorial: exames anatomopatológicos, laboratoriais e radiológicos, e suporte hospitalar para internação e equipamentos necessários em complicações. -- Intervenção cirúrgica fora da área hospitalar (clinicas, consultórios): apenas cirurgia de nível I e em pacientes ASA I e II (classificação de ASA é de risco anestésico). A dose de anestésico não deve exceder 10% da dose total permitida. Deve haver no local: material de ventilação, laringoscópio, cânulas orotraqueais e medicação de emergência já citada. Ver normas no quadro 1.2.

Pa2: Cirurgia ambulatorial II: Diagnóstico da afecção cirúrgica. Avaliação clínica pré-operatoria. TCLE. Preparo pré-operatório. 1) PRÉ-OPERATÓRIO: - Nível I: restringe-se a poucos minutos. O cirurgião diagnostica a afecção cirúrgica e faz a avaliação clínica. - Nível II: Eventuais exames complementares e cuidados pré-operatórios.

a) Avaliação clínica: - Apesar de ser de pequeno porte, o procedimento não deve ser menosprezado e não justifica o registro insuficiente do exame clínico e tratamento (questões médicas, éticas e legais).

> Diagnóstico da afecção:  Anamnese e exame físico. - Anamnese e exame físico devem compreender todos os sistemas e serem feitos da fo rma mais detalhada o possível, mesmo em caráter de urgência ou em procedimentos de menor porte. - Lesões superficiais podem estar associadas a lesões profundas ou ser parte de uma síndrome; a HP pode justificar o aparecimento de algumas lesões (ex: neoplasias malignas sobre cicatriz de queimadura antiga); HS e hábitos de vida podem favorecer o diagnóstico da afecção (ex.: tabagismo e etilismo e lesões pré-cancerosas na cavidade bucal); HF para doenças hereditárias, distúrbios metabólicos e de coagulação. - Processos infecciosos sistêmicos ou focais contraindicam uma cirurgia ambulatorial eletiva, exceto se a cirurgia tiver relação com esse processo.

- Analisar cicatrização, coagulação/hemorragia, condições imunológicas, HAS, cardiopatia, enfisema, DM, alergias, uso de medicamentos, etc. - Dados vitais: pressão arterial, FC, FR, e temperatura axilar. - Inspeção; palpação (consistência, mobilidade e dor); documentação fotográfica da lesão (com autorização prévia) e relatório detalhado para o anatomopatologista. O exame físico pode revelar afecções ignoradas pelo paciente e que interfiram no resultado do procedimento. Deve-se usar o EPI adequado. - Prontuário: as lesões superficiais devem ser descritas quanto a seus aspectos macroscópicos, locais exatos e dimensões.

> Avaliação clínica e risco cirúrgico: - Objetivo: diagnosticar condições que aumentam o risco anestésico-cirúrgico; reduzir morbidade perioperatório; melhor preparo pré-operatorio e planejamento da condução perioperatória; diagnosticar outras afecções de tratamento cirúrgico eventualmente tratáveis no mesmo ato operatório; diagnóstico de afecções ou condições que possam interferir no resultado do procedimento. - Estado nutricional é um dos dados mais importantes no perioperatório: obesidade e desnutrição interferem negativamente no resultado. - Solicitação de exames complementares: principalmente para nível II. Ver quadro 2.1. -- exames orientados pelos exame clínico: para complementar informações não esclarecidas pela anamnese e exame físico e avaliar o resultado de terapêuticas instituídas. Deveriam ser solicitados mesmo que o paciente não estivesse se preparando para o procedimento cirúrgico. -- exames pré-operatórios de rotina: Solicitados mesmo sem alterações no exame clínico, de acordo com o nível de cirurgia, idade e sexo do paciente. Não devem ser pedidos indiscriminadamente, mas deve-se considerar: frequência das alterações nos exames mais indicados, valor especifico de cada exame para o perioperatório do paciente, favorecimento da condição terapêutica e a evolução perioperatória em cada caso, problemas médico-legais e relação custo-benefício. - Em geral, não é necessário suspender medicamentos antes de procedimentos nível I e II, exceto anticoagulantes orais (suspender 3 dias antes da cirurgia e substituir por heparina) ou os que possam interferir com a anestesia geral (amiodarona, inibidores de monoaminoxidase, etc). - O risco do paciente em um procedimento anestésico, mesmo que seja local, nunca deve ser subestimado. - Classificação de risco: o estado clinico geral associado aos exames complementares determina o risco. -- paciente sem risco especial -- Pequeno/ médio / grande risco -- sem condições de realizar processo cirúrgico

b) Preparo psicológico: - Explicar ao paciente sobre sua afecção e o procedimento a ser realizado, incluindo eventuais cuidados e sequelas pós-operatórias: favorece preparo psicológico, colaboração no peroperatório e adesão ao seguimento pós operatório.

c) Jejum: evita convulsão, vômito e aspiração do conteúdo gástrico. - Nível I: 3 a 4 horas. Não consensual - Nível II: crianças: 2 a 4 horas para líquidos e 6 horas para sólidos / adultos: 8 horas.

d) Pré-anestésico: - Muito útil em c rianças, pessoas ansiosas ou nervosas e pacientes que estão sentindo dor. - Aumenta o limiar de sensibilidade da dor. - Quando se usa antes de anestesias gerais: alivia dor pré e pós operatória; minimiza efeitos colaterais dos anestésicos, como salivação, bradicardia e vômitos. - Antes de cirurgias ambulatoriais eletivas, em que o paciente não esteja sentindo dor: Benzodiazepínicos: bem tolerados, seguros, não deprimem respiratório, não tem efeito adverso sobre sistema circulatório. - Antes de cirurgias ambulatoriais de urgência indicadas no tratamento de afecções que provocam dor: Opióides (meperidina  – 100mg) pela via IM, 1 hora antes da cirurgia.

e) Preparo da região a ser operada: - Tricotomia (raspagem do pelo): Aumenta a incidência de infecção (lesa a camada córnea e escarifica a pele, favorecendo a proliferação e colonização bacteriana) e pode permanecer na intimidade dos tecidos, funcionando como corpo estranho. O risco de infecção é maior quanto maior for o tempo entre sua realização e o ato operatório: é preferível que os pacientes não o façam em casa. Cílios e sobrancelhas nunca devem ser cortados. D eve-se dar preferência à

tonsura (corte), mas se não for possível, faz-se a tricotomia.

f) Antissepsia: Reduz os microorganismos - Usar antisséptico degermante (solução com detergente) no máximo 1 a 2 horas antes da operação: álcool iodado ou sabonete líquido (clorexidina). - Já na sala de cirurgia: delimitação da área o peratória através da colocação dos campos cirúrgicos esterilizados e desinfetados com álcool iodado. Evitar mucosas. - Equipe cirúrgica: degermação de mãos e unhas.

g) Preparos especiais: - Cirurgias orificiais: clisteres (ou enema  – lavagem do anus através da introdução de liquido), laxativos ou supositórios. - Cirurgias limpas, circunstancias contaminadas ou potencialmente contaminadas, imunossuprimidos, portadores de próteses e manipulação de focos infecciosos (sobretudo na presença de febre ou linfagite): antibioticoprofilaxia. O uso indiscriminado de antibióticos na profilaxia cirúrgica não é recomendado.

h) TCLE: - Informa o paciente sobre as consequências que poderão ocorrer a partir do ato cirúrgico. - Código de ética médica e Código de defesa do consumidor. - Pode evitar que o médico seja acusado de imperícia, imprudência ou negligência. - Não deve ocorrer omissão de informação e deve haver troca de informações entre médicopaciente antes do tratamento. Informações devem ser dadas de forma oral e escrita (preferivelmente). Informar sobre o que será feito, eventuais sequelas e cuidados pósoperatórios.

Disciplina de Cirurgia I - Resumo Painel 3. CIRURGIA AMBULATORIAL III: PEROPERATÓRIO (CONCEITOS DE ANTISSEPSIA, DESINFECÇÃO, ESTERILIZAÇÃO, ANTIBIOTICOPROFILAXIA, HEPARINOPROFILAXIA, PREPARO DA EQUIPE, PREPARO DO CAMPO CIRÚRGICO. TERMINOLOGIA CIRÚRGIA (PREFIXOS E SUFIXOS EM CIRURGIA)

PER-OPERATÓRIO É o período compreendido entre o início e o término da intervenção cirúrgica. Envolve os preparos de 1 a 16, abaixo descritos: 

1) Procedimento Anestesiológico e Monitoração do Paciente

A intervenção cirúrgica se inicia com o preparo e a monitoração clínica do paciente, englobando desde a redução de sua ansiedade, avaliação clínica, seleção da técnica anestésica, introdução de acesso venoso, realização de eletrocardiograma contínuo, oximetria de pulso, capnografia (medida da função respiratória através da concentração de gás carbônico), controle neuromuscular, medida de temperatura corporal, controle de gasometria arterial, avaliação sobre necessidade de cateter nasogástrico e cateter vesical. Dependendo do grau de invasão da cirurgia, pode ser necessário fazer reposição de sangue. 

2)Preparo da Sala cirúrgica:

-utilização de vestimentas (evitar transporte de microrganismos resistentes), gorros (cabelos são fonte importante de contaminação por S.aureus) e máscaras (para impedir a propagação de microrganismos da nasofaringe dos profissionais para a ferida operatória). - limpeza rigorosa e desinfecção das mesas de cirurgia e de instrumentação, dos instrumentos. -controle do número de pessoas que transitam na sala. -Preparo das Instalações, equipamentos e materiais: organizar o posicionamento na mesa de instrumentos -Recursos humanos: devem estar presentes a equipe cirúrgica e algum técnico de enfermagem . - Recursos técnicos auxiliares: materiais especiais. ATENÇÃO: não usar nada de náilon ou outro material sintético que possa conduzir eletricidade devido ao uso de aparelhos 

3) Antissepsia

Antissepsia é a redução ou detruição do número de microrganismos localizados na pele ou mucosa de um ser vivo. Um antisséptico ideal deve ter: amplo espectro de ação, efeito residual(ação prolongada), alto poder germicida, produzir poucos efeitos colaterais, ser solúvel, estável, não-corrosivo, de odor agradável e baixo custo. São agentes antissépticos utilizados: ANTISSEPTICO Clorexidina: sob forma de solução aquosa de gluconato de clorexidina 4% (sabonete líquido) álcool iodado:

Iodóforos iodo

USO Vantagens Degermação do É uma base forte de cirurgião e do ação bactericida; tem sítio cirúrgico baixo potencial de toxicidade e irritabilidade Procedimentos apesar de eficaz e de risco baixo ou barato médio e infecção :povidona- Redução da flora residente

Desvantagens Custo maior; aparecem manchas em tecidos quando lavada com alvejante Falta de efeito residual e reação dermatológica de hipersensibilidade Baixo efeito residual

A assepsia é o conjunto das medidas adotadas para evitar a chegada de germes a local que não os contenha; ausência de germes, ou de impurezas. Pode ser feita, por exemplo, com: -agentes físicos: ao mergulhar em água fervente por 30 minutos -agentes químicos: são mais usados, por aplicação de substâncias desinfetantes. A flora residente está em equilíbrio com os mecanismos de defesa do organismo e pode ser removida por descamação celular natural ou forçada por degermação. Já a flora transitória está habitualmente ausente, localizada mais superficialmente e pode ser removida pelo suor e pela limpeza com água e sabão. Obs. Limpeza é diferente de antissepsia Limpeza remove flora transitória é feita com água e sabão

Antissepsia remove flora residente, além da flora transitória É feita com antissépticos

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4) Esterilização

É a destruição de todos os microrganismos, tanto na forma vegetativa quanto na forma esporulada, em superfícies inertes. 

5) Desinfecção

Engloba os processos ou métodos de destruição dos microrganismos patogênicos, exceto dos esporulados, existentes em objetos inanimados  mediante aplicação de agentes físicos ou químicos.

A desinfecção pode ser feita em diferentes níveis: -nível alto: objetos que não suportam esterilização -lâmina do laringoscópio, enfoscópio flexível, equipamentos de ventilação. Usam-se substâncias como glutaraldeído, ácido paracético, capazes de eliminar alguns esporos, todas as bactérias vegetativas, fungos e todos os vírus. -nível médio: não elimina esporos, elimina a maioria dos fungos e tem ação intermediária sobre os vírus. Usado para materiais que entram em contato com a pele íntegra ou para superfícies. O cloro é um exemplo de substância utilizada. -nível baixo: não atua sobre esporos, uso igual aos desinfetantes de nível médio. Os comportos quaternários de amônia são exemplos de substância utilizada. 

6) Antibioticoprofilaxia

Deve ser utilizada para reduzir o risco de IRS infecção no sítio cirúrgico. Quando é usada, a antibioticoprofilaxia deve ser administrada de modo que no momento da incisão já haja quantidade tecidual suficiente para evitar adesão das bactérias. As substâncias mais utilizadas são cefalosporinas de 1ª geração. Sua ação deve durar no máximo 24 horas. Em quais condições é indicada? -Prodecimentos com alta taxa de infecção: implante de próteses, risco de sequelas funcionais ou estéticas graves, operações colo-retais, cirurgias de urgências, cirurgias prolongadas, operações em áreas nobres ou com grandes áreas de descolamento. -Cirurgias infectadas - Dá-se antibioticoterapia, por isso nunca se deve fazer esse tipo de profilaxia -Cirurgia contaminada - sempre indicada -Cirurgia potencialmente contaminada e limpa: deve ser acompanha de antibioticoprofilaxia em caso de pacientes maiores de 70 anos, desnutridos, imunossuprimidos, diabéticos descompensados ou com obesidade mórbida. 

7)Heparinoprofilaxia

A heparinoprofilaxia é indicada para prevenir ocorrência de Tromboembolismo Venoso (TEV), ou seja, trombose venosa profunda e tromboembolia pulmonar. São fatores de risco para TEV: contraceptivos orais, obesidade, cardiopatias, neoplasias, varizes em mmii, tabagismo e viagens prolongadas. São medidas gerais de profilaxia par aTEV: -reduzir o tempo de internação -estimular deambulação e movimentação ativa, dos membros inferiores. -elevação e evitar compressão dos membros inferiores

-evitar punções venosas nos membros inferiores -utilizar meias compressoras. São medidas específicas de profilaxia para TEV, segundo a estratificação por risco: Risco Cirúrgico Baixo

Médio

Alto

Muito Alto

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Quem são - menores de 40 anos -operações de pequeno ou médio porte sem fatores de risco -entre 40 e 60 anos -operações de grande porte sem fatores de risco -operações de pequeno porte com fatores de risco - maiores de 60 anos -cirurgias de grande porte sem fatores de risco -maiores de 40 anos com antecedente de TEV, neoplasia maligna ou trombofilia -grandes cirurgias ortopédicas em mmii, trauma múltiplo ou lesão medular

Como prevenir TEV -deambulação precoce com uso de meias compressivas

-heparina 5000u 12/12h subcutânea -heparina baixo peso mol 20mg/dia: vantagem é que tem efeito mais previsível -heparina 5000u 8/8h ou enoxaparina 40mg/dia -medicamentos -uso de meias e botas

8) Preparo da Equipe Cirúrgica

A equipe cirúrgica deve ocupar o centro cirúrgico devidamente paramentada, retirar acessórios, unhas aparadas, mãos degermadas(por 5minutos). No caso de cirurgias ambulatoriais nível I, pode-se usar somente máscaras. 

9) Posições operatórias

A posição operatória do paciente na mesa cirúrgica deve ser tal que permita a realização dos procedimentos de maneira mais fácil para o cirurgião. No caso de cirurgias ambulatoriais, a posição do paciente deve ser confortável para que seja bem tolerada. Posições inadequadas, viciosas, na mesa podem resultar na compressão de plexos nervosos, estiramentos de músculo, dificuldade de expansão da caixa torácica ou até obstáculo para o retorno venoso. Em hipótese alguma, o paciente pode ficar em contato direto com o metal da mesa operatória.

10)Preparo do Campo operatório: -antissepsia dos campos: engloba tricotomia(retirada de pelos somente se for estritamente necessário) e degermação

-colocação dos campos: deve ser adequada para permitir acesso fácil a lesão e a eventuais reparos anatômicos necessários.

11)anestesia O paciente deve ser realizado do procedimento para evitar assustá-lo. 12)Técnica cirúrgica Obedecer aos princípios fundamentais da técnica operatória é a melhor maneira de prevenir infecção incisional e garantir processo rápido de cicatrização. 13)fios cirúrgicos Os fios cirúrgicos devem ser escolhidos de acordo com a técnica e com o local do procedimento. 14)uso de drenos O uso profillático de drenos está indicado em casos de descolamento tecidual extenso, com risco de formação de sero-hematomas. Os drenos servem, nesse caso, para remover secreção que se forma, manter a aposição dos retalhos cutâneos e facilitar a revascularização do plano dissecado. Quanto menos tempo o dreno permanecer, menor a chance de complicações com seu uso, por exemplo, contaminação retrógrada por microrganismos. 15)curativo Após o ato cirúrgico, é preciso escolher se será feito ou não curativo sobre a ferida e se será feito enfaixamento do segmento operado. 16)Uso tópico de anti-sépticos e antibióticos Não há comprovações científicas de que a aplicação de anti-séptico na ferida tem valor profilático ou terapêutico.Poré, isso é muito feito e as drogas mais utilizadas são cefalosporinas, rifampicina, etc.

TERMINOLOGIA E NOMENCLATURA CIRÚRGICA

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Prefixos: indicam o órgão a ser operado

Ooforo:ovário Orqui: testículos Salpiga: tubas Laparo: abdominal

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Sufixos: indicam o procedimento cirúrgico a ser realizado

-CENTESE: punção -ECTOM- excisão, extirpação, remoção de totalidade ou parte de um órgão -OTOMIA- abertura, incisão -OSTOMIA- provocar uma boca -PEXIA: fixação -STASE: parada, detenção -PLASTIA: alteração da forma -RAFIA: sutura -SCOPIA: olhar o interior -TRIPSIA: quebrar

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Termos:

Assepsia: conjunto das medidas adotadas para evitar a chegada de germes a local que não os contenha; ausência de germes, ou de impurezas. Biópsia: retirada de um fragmento de tecido de um organismo vivo para o exame da natureza das alterações nele existentes Diérese: secção cirúrgica de uma estrutura anatômica; o ato de cortar/separar tecidos. Exérese: extirpação cirúrgica Hemostasia: ação ou efeito de estancar uma hemorragia

DISCIPLINA DE CIRURGIA I - Resumo com base nas anotações de aula do Professor Agnaldo e no livro de Fisiologia e Patologia Pa4. BASES FISIOLÓGICAS DA COAGULAÇÃO, DA CICATRIZAÇÃO (CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS) E DA DEFESA ANTIINFECCIOSA. 

Definições

Ferida: presença de solução de contiguidade em um tecido que, anteriormente se encontrava íntegro. Pode ter causa diagnóstica, terapêutica ou acidental. Cicatriz: novo tecido que funciona como elo de ligação entre as duas bordas afastadas e reconstitui a integridade orgânica. Pode ser de 1ª intenção ou 2ª intenção.

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Fisiologia da Hemostasia

Hemostasia é manter o sangue no estado fluido em situações fisiológicas mas pronto para reagir de maneira explosiva às lesões vasculares, para conter o sangramento até a correção do defeito na parede do vaso. Trata-se de um sistema enzimático. É um processo dividido em fases: (1) hemostasia primária, (2) coagulação plasmática e (3)fibrinólise. Hemostasia Primária As plaquetas são fragmentos de megacariócitos com membrana plasmática, sistema de microtúbulos e grânulos intracitoplasmáticos. São as primeiras a chegar, se aderem ao local, são ativadas e sofrem agregação, liberando seus grânulos e promovendo a liberação de prostaglandinas. 

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Coagulação Plasmática

Ocorre pela ação da parede vascular (endotélio e subendotélio), das plaquetas e de fatores plasmáticos anticoagulantes e pró-coagulantes. Todos os fatores plasmáticos são sintetizados pelo fígado, EXCETO o fator tissular(ATENÇãO!). São fatores anticoagulantes: sulfato de heparina, trombomodulina, PGI2,NO, tPA, uPA. São fatores pró-coagulante: Fator tecidual, fator de von willdeband, colágeno, fibronectina, laminina. O cálcio é um importante co-fator da coagulação. Nas bolsas de sangue existe um anti-coagulante (EDTA) que atua como quelante de Cálcio impedindo coagulação. Sendo assim, ao receber uma transfusão de sangue é preciso administrar fatores que compensem esse efeito, por exemplo, administrar cálcio intravenoso. O sangue dos bancos de sangue deve ainda ser armazenada em temperaturas baixas, devido a temperatura ótima de ação das enzimas da cascata de coagulação. Fibrinólise É a solubilização do trombo pela Plasmina, que proteolisa o fibrinogênio e a fibrina que são quebrados em produtos de degradação. Os fragmentos D e E são gerados após degradas o fibrinogênio e os fragmentos D-dímeros são gerados após degradar fibrina-estabilizada. 

Avaliação da Hemostasia Avaliação da hemostasia é limitada pois só analisa o resultado da cascata, sem permitir saber o ponto de anormalidade, se houver. Mas, ainda assim a avaliação do estado de hemostasia do paciente é importante e pode ser feita das seguintes maneiras: -imprescindivelmente: avaliação clínica via anamnese e exame físico (ex: busca de equimoses, icterícia, hiperemia palmar ou plantar) 

-teste do tempo de sangria e curva de agregação plaquetária -teste do tempo de tromboplastina parcial (TTPa), tempo de atividade de protrombina (TP) -relação internacional normatizada -tempo de trombina -dosagem de fibrinogênio. *OBSERVAÇÃO: O uso de AAS compromete o funcionamento de plaquetas pois interfere nos fatores que a plaqueta deveria conter (ex: TXA2). Sem esse mediadores em quantidade suficiente, não ocorre agregação plaquetária adequada. Quais exames solicitar em quais situações? -Para história negativa e cirurgia pequena: nenhuma exame -Para história negativa e cirurgia grande: exame de plaquetometria e TTPa -Para possível história positiva e cirurgia:plaquetometria, TTPa, TP, função plaquetária -Para história positiva: screening deve ser realizado de acordo com cada paciente (Protocolos). -Exame de Tromboelastograma: -mede a influência da formação do coágulo. - Mostra a quantidade de plaquetas e seu funcionamento - mostra quanto tempo leva para coagular -mostra o quão resistente é o coágulo formado Pode resultar em padrões variados: hipercoagulável, coagula bem mas fibrolisa rápido, coagula normal mas demora muito, demora muito e não consegue coagular normalmente. 

As fases da cicatrização: Inflamatória + Proliferativa + Reparadora Em resumo: A fase inflamatória -conta com mediadores A fase proliferativa: A fase reparadora: vasoativos e fatores quimiotáticos -é a formação do tecido -é o remodelamento do -dura do início até 3a 6 de granulação tecido dias -ocorre formação de -ocorre reordenação do -tem as etapas colágeno colágeno e diminuição trombocítica, -dura por até 3 da vascularização granulocítica e semanas - inicia na 3ª semana e macrocítica pode durar até 2 anos Em detalhe, as etapas são assim descritas: -Injúria ou lesão:  é um primeiro sinal que induz liberação neuronal, termina com isolamento da área lesada em relação ao meio externo. Forma-se coágulo + inflamação. Há liberação de mediadores como histamina, cininas e leucotaxinas. -Formação do coágulo: Os vasos rompidos se retraem e interrompem o fluco, formase o coágulo, ocorre síntese de colágeno e neoformação vascular. Há ação de trombina e prostaglandinas. -Inflamação: Dura cerca de 3 dias, conta com a participação de neutrófilose monócitos fazendo debridamento, ocorre proliferação de fibroblastos e participação de citocinas. -Angiogênese:  ocorre migração e mitose de células endoteliais da periferia para o centro da ferida, o suprimento sanguíneo fornece fibroblastos, as células endoteliais

promovem fibrinólise pela liberação de bradicinina e prostaglandinas. Em feridas de 2ª intenção, ocorre neoangiogênese e o aspecto é de tecido de granulação. -Fibroplasia:  os fibroblastos migram, depositam matriz extracelular e sintetizam colágeno -Epitelização: as células epiteliais migram de acordo com o nível de oxigênio, TGDbeta, FCE, INF gama. -Maturação do Colágeno:  a cicatriz sofre degradação e remodelamento, as colagenases teciduais destroem colágeno e ele é inibido de ser sintetizado. Ocorre, então, redução do estímulo de angiogênese Tipos de Cicatrização -1ª intenção: ferida é fechada, por aproximação das bordas -2ª intenção: as bordas da ferida não estão aproximadas -3ª intenção: por medo de infecção, deixa a ferida aberta para granulação e ocorre sutura tardia 

Tipos de feridas O tipo de lesão provocada interfere se as bordas serão preservadas. Isso depende da intensidade da força aplicada. A razão força/área é diferente para um bisturi do que para uma outra estrutura causadora de acidente, por exemplo. São tipos de lesões distintos: os cortes contusos e as lacerações. 

As feridas podem ser classificadas segundo o grau de contaminação: -Limpa: ferida cirúrgica com preparo antes da incisão, há baixo risco de infecção -Potencialmente contaminada: feridas limpas até a abertura das vias respiratórias, digestóras ou genitourinárias -Contaminada: feridas traumáticas recentes -Infectada: ferida traumática com acesso tardio ao tratamento local, com tecidos desvitalizados, corpos estranhos ou contaminação fecal. O organismo vivo existe e está gerando resposta inflamatória no hospedeiro. *ATENÇÃO: Contaminação é diferente de infecção: contaminação pode evoluir para infecção e infecção já tem resposta efetiva. A infecção de sítio cirúrgico ocorre quando o número infectante é de no mínimo 100000 bactérias/g de tecido. São fatores no tipo de ferida: - fatores locais: técnica cirúrgica, hematomas, corpos estranhos, infecções -fatores sistêmicos: doenças pre- existentes, estado nutricional. Exemplos de alguns fatores deletérios para cicatrização: -desnutrição no pré-operatório: retarda a síntese de mediadores devido a baixa disponibilidade de substratos -carência de vitamina C: compromete a maturação de fibroblastos e a síntese de colágeno 

-Carência de vitamina do complexo B: compromete algumas etapas pois são co-fatores do metabolismo de substratos lipídicos -Carência de ácido fólico: reduz a produção de colágeno -Carência de vitamina E: compromete síntese do colágeno e suas qualidade. -Carência de zinco pode causar danos estruturais ao colágeno sintetizado -Carência de ferro: é essencial para hidroxilação da molécula de colágeno -Idade: aumentada implica em maior dificuldade para cicatrizar -Infecções: retardam a cicatrização pois bactérias consomem colágeno e diminuem o aporte de oxigênio, além do que TNF em excesso é desfavorável -Hipóxia: reduz capacidade funcional das células inflamatórias, favorecendo infecções, degradando colágeno e tornando a cicatrização mais frágil -Trauma: diminui a velocidade - Denervação de feridas: diminui a quimiotaxia de macrófagos e fibroblastos -Acidose diminui a síntese de mediadores bioquímicos da cicatrização e de colágeno.

INFECÇÕES BACTERIANAS DE PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO Infecção em cirurgia é o resultado da invasão, multiplicação e atividade metabólica e seus efeitos fisiopatológicos sobre os tecidos de um indivíduo. Pode ser primária ou secundária (associada a trauma ou cirurgia). Em ambos os casos, há um rompimento do equilíbrio entre defesa do hospedeiro e virulência bacteriana. Um organismo hígido conta com três mecanismos de defesa: ⦁

Primária: Barreiras físicas e químicas que impedem a penetração e crescimento do organismo.

⦁

Secundária: Atividade fagocitária PMN e ativação de sistema complemente

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Terciária: Resposta de fase aguda do sistema imune.

A pele é um mecanismo de defesa muito eficiente, mas isso depende de sua integridade (se não há rompimento do mecanismo primário de defesa). A dessecação (meio fica impróprio), descamação (remoção) e secreção (remoção) são mecanismos importantes. Os ácidos orgânicos da pele mantém seu pH entre 5 e 6, o que já impede o crescimentod e muitas espécies bacterianas. A flora normal também exerce um importante mecanismo via competição. Quando se faz uma incisão na pele, estabelece-se uma solução de continuidade, com rompimento da defesa primária, o que favorece a infecção caso não sejam tomados os devidos cuidados. --> Infecções : São chamadas comunitárias ou hospitalares (ocorrem com mais de 48h de hospitalização e geralmente são resistentes a meticilina). Impetigo Impetigo é uma infecção bacteriana comum que atinge as camadas superficiais da pele causada por Staphylococcus aureus (resistente a meticilina MRSA)e Streptococcus pyogenes. São vesículas com conteúdo ceroso, adquiridas quando for exposta à bactéria principalmente quando entra em contato com feridas de alguém que já está infectado ou quando entrou em contato direto com itens compartilhados como roupas, lençóis, toalhas e até mesmo brinquedos. Os fatores que aumentam o risco de impetigo incluem: ⦁

⦁

⦁

⦁

Mais comum em crianças dos dois aos seis anos de idade Pode ter epidemias (se espalha facilmente em escolas, ambientes infantis e outros locais fechados e lotados) Clima quente e úmido, comum em estações quentes do ano, facilita a transmissão da bactéria Lesões na pele causadas por mordidas, picadas de inseto e outros tipos de feridas também podem facilitar a ocorrência da infecção

Idosos e as pessoas com diabetes ou um sistema imunológico comprometido são mais propensos a desenvolver impetigo e algumas de suas complicações. Os principais sinais e sintomas de impetigo são: ⦁

⦁

Uma ou mais pústulas com pus que facilmente estouram. Em crianças, a pele é 1

avermelhada com aspecto machucado, principalmente onde houve rompimento da pústula ⦁

Pústulas que coçam, preenchidas com um líquido amarelado

⦁

Vazamento de pus e formação de crostas

⦁

⦁

⦁

Erupções cutâneas que pode começar com um único ponto, mas espalhar-se para outras áreas conforme a pessoa coça Lesões de pele no rosto, lábios, braços ou pernas, que se espalham para outras áreas do corpo Nódulos linfáticos inchados próximos ao local de infecção.

--> Foliculite: 2

Foliculite é a inflamação de um ou mais folículos pilosos. A foliculite superficial, que costuma ser a mais comum, afeta apenas a parte superior do folículo piloso. Foliculite superficial pode ser: ⦁

Foliculite Estafilocócica

⦁

Foliculite por pseudômonas (foliculite da banheira quente)

⦁

Pseudofoliculite da barba

Foliculite Pitirospórica É mais comum em mulheres pelo hábito de se depilarem (nomalmente linfonodos inguinais são palpáveis). Também ocorrem por lesão ao se barbear, atrito provocado por roupas muito apertadas, transpiração excessiva, condições inflamatórias da pele (dermatites e acne), lesões gerais da pele, curativos de plástico ou fita adesiva aplicados sobre a pele. A lesão é isolada e circunscrita, mas pode se espalhar, o que exige tratamento com antibióticos. ⦁

3

--> Furúnculo: É uma inflamação do folículo piloso com infecção cutânea causada por bactéria que envolve este folículo, ou seja: há formação de abcesso (abcesso=drenar. Ou seja, associado ao uso de antibióticos deve-se drenar o local). Formação de um nódulo avermelhado, doloroso, endurecido e quente, com uma área amarelada na parte central indicativa da presença de pus. O tamanho do furúnculo pode variar de acordo com a profundidade dos tecidos infectados. É geralmente causado pela bactéria Staphylococcus aureus, mas também pode ser causado por outras bactérias ou fungos presentes na superfície da pele. Geralmente crescem em locais acometidos por alguma ferida ou picada de inseto, que facilitam a entrada da bactéria. A lesão surge especialmente nas regiões com pelos e mais expostas à umidade, pressão e atrito, ou a substâncias gordurosas que facilitam a obstrução dos folículos pilosos. Os furúnculos são mais comuns no rosto, pescoço, axilas, nádegas e coxas. Fatores de risco: ⦁

Contato físico com pessoas que tenham furúnculo

⦁

Diabetes, que dificulta a ação dos anticorpos contra a bactéria causadora da infecção

⦁

Doenças na pele, como acne e eczema, facilitam o surgimento de furúnculos

⦁

⦁

Imunidade comprometida dificulta a reação do corpo a infecções. Pacientes com o vírus do HIV são mais suscetíveis a furúnculos Obesidade também aumenta a incidência das lesões.

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--> Panoníqua: É a inflamação da dobra ungueal (pele ao redor da unha) e pode ser provocada por diversos agentes como bactérias, fungos e vírus. Pode ser, também, uma manifestação de alergia. Paroníquia aguda: a inflamação se desenvolve em algumas horas e, usualmente, se resolve em alguns dias ( Erisipela: É um tipo de celulite superficial da pele (inflamação de origem infecciosa) que apresenta envolvimento linfático marcante. Utiliza lesões como porta de entrada mais frequente. Pode gerar lesões tão pequenas que passem desapercebidas, mas pode gerar ferimentos maiores e lesões ulceradas. Tende a ocorrer em áreas edemaciadas ou com obstrução linfática, sendo assim, como ela mesma causa obstrução linfática, são comuns recindivas. Mais frequente em membros inferiores. Em crianças também ocorre, em níveis altos, na face e secundário a infecção do coto umbilical. Streptococcus é o agente mais comum, mas também pode ser gerado por Pseudomonas aeruginosa. Fatores de risco: ⦁

estase venosa

⦁

paraparesia

⦁

diabetes melitus

etilismo Caracteriza-se pelo aparecimento abrupto de febre, cefaléia, calafrios, mal estar e desânimo, ⦁

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acompanhado de manchas avermelhado-vivo, quente e dolorosas, de bordas elevadas e bem delimitadas (seria possível passar uma caneta no entorno). Apresenta sinais flogísticos (de inflamação: dor, calor, rubor, tumor (edema) e perda de função. É recorrente linfangite e linfadenomegalia. Pode haver bolhas e ulcerações. O diagnóstico diferencial é feito com a celulite. Se evolui para epidermólise (doença do tecido conjuntivo) é chamada erisipela epidermótica e se evolui para necrose é erisipela necrotizante. Dependendo do paciente é preciso internar e erisipela na face tem sempre que internar e dar antibiótico na veia, pois a drenagem da face é feita por seios venosos que direcionam-se ao cérebro.

--> Celulite: Inflamação de origem infecciosa do tecido subcutâneo, ou seja: acomete camada mais profunda da pele diferentemente da erisipela. Como acomete mais profundamente, superficialmente seu aspecto é de uma vermelhidão menos viva e de difícil delimitação. Gera menos dor que a erisipela. Causado por stafilococcos em maior nível que por estreptococcos. Gera febre, mal estar, vermelhidão difusa e é dificil ser eliminada. Pode haver a formação de abcesso.

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--> Linfangite São inflamações de origem infecciosa dos vasos linfáticos. São geradas por Streptococcos mais que por Staphilococcos. Há ocorrência de dor, febre, mal estar, leve vermelhidão e linfonodos palpáveis. Mais comum em membros inferiores. Pode ocasionar glomerulonefrite e febre reumática se cronificar. Para Strepto o tratamento é de penicilina por longo período e Staphilococcos (resistentes a penicilina pela B-lactamase) é tratado por Amoxicilina + Clavulanato ou Cefalosporina (cada geração aumenta eficiência contra gram negativo e reduz contra positivo). Se há dúvida do agente causal, utiliza-se cefalosporina de 1ª geração.

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obs.: Penicilina só entra no SN por via intravenosa. A via intramuscular propicia ação de longa duração.

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CIRURGIA DE UNHA

A unha geralmente se encrava por corte inadequado: de forma arredondada nas quinas. Isso gera uma espícula que fere a pele provocando inflamação. As unhas são importantes, pois servem de defesa e ataque e protegem a sensibilidade da ponta dos dedos. (obs.: a cutícula também é chamada de eponíquo).

A lâmina da unha se forma a partir de células matrizes, localizadas em correspondência à raíz ungueal e recobertas por eponíquo, e é aderida ao leito ungueal. A unha cresce de 2,5 a 3 mm por mês, influênciado pela alimentação, já que sua origem é predominantemente proteica. A técnica anestésica utilizada é o bloqueio de dedo lento, no qual se injeta anestésico na ida e na volta. Não se deve forçar para não lesar vasos e nervos. Desse modo, se há resistência, deve-se retornar, desviar e prosseguir. Para isso é necessário seringa, 3 agulhas e anestésico sem vasoconstritor (região terminal). Os instrumentos utilizados são: ⦁

Pinça reta longa (entra embaixo da unha sem arrancá-la)

⦁

Tesoura reta longa forte

⦁

Mesa cirurgica com instrumental inclusive para enfaixamento posterior

obs.: em diabetes a neurovasculopatia pode levar à necessidade de amputação --> Onicogrifose: 1

É uma alteração das unhas, onde elas se tornam irregulares, espessadas e curvadas. Mais frequente nos pés, principalmente no hálux. Mais recorrente em idosos e tende a piorar com a idade. Surge em decorrência de trauma ou de outra lesão local. Pode-se fazer o corte da unha em V (para desconcavizar a unha) ou , como a recindiva é alta, exérese total de unha e destruição do epitélio germinativo do leito ungueal. --> Unha encravada:

Ocorre quando a margem ungueal penetra e irrita os tecidos vizinhos, levando à lesão da pele na dobra lateral, geralmente se instalando tecido de granulação. Na ausência de tecido de granulação deve-se realizar somente aconselhamento para não usar sapatos apertados e nem saltos e cortar as unhas corretamente (ângulo de 90º com o eixo longitudinal do artelho). Em caso de presença de tecido de granulação: após anestesia troncular, levanta-se a borda lateral da unha com pinça hemostática curva de ponta fina, secciona-se a espícula com bisturi e introduz-se um pedaço de algodão sob a unha, afastando-a do leito. O algodão deve ser embebido duas vezes ao dia com iodo ou PVP-I. Em caso de hipertrofia de toda a borda lateral deve-se fazer uma secção em cunha do tecido hipertrofiado, se há espicula ela é seccionada e é colocado algodão embebido (como anteriormente) em toda a extensão lateral da unha ou se retira o terço lateral ou medial da unha em toda a extensão da mesma, retirando-a junto com o tecido de granulação. --> Hematoma subungueal:

Para aliviar o hematorma pode-se furar unha para drenar sangue e aliviar a dor. A perfuração é feita com agulha fina previamente aquecida ao rubro em chama de álcool. Vaise encostando a ponta aquecida (quantas vezes for necessário) no mesmo local, sem fazer pressão, até que o calor vai perfurando a mesma. Uma alternativa é usar agulha mais grossa e fazer a perfuração por movimentos de rotação. Após isso é colocado o curativo compressivo e enfaixamento da mão em posição anatômica (pelo menos 24h). --> Avulsão parcial traumática e ferimentos cortantes envolvendo a unha:

Em caso de trauma com perda de unha deve-se recolocá-la para proteger o leito enquanto uma nova unha não nasce. Esse procedimento é feito sob anestesia por bl oqueio regional. --> Tumor benigno de unha e região periungueal (tumor glômico):

São tumores extremamente dolorosos. Neles, uma mancha vermelho-arroxeada é vista sob o leito ungueal. O tratamento é a exérese cirúrgica (é rara disseminação fora da cápsula). Faz-se anestesia regional desloca-se a unha de seu leito e faz-se a excisão total do tumor, o que é facilitado pois ele é bem encapsulado. Retira-se o garroteamento e faz-se hemostasia cuidadosa. A unha é recolocada no leito, fixada por ponto de mononáilon. A peça deve ser enviada para bíopsia em anatomia patológica. Faz-se curativo compressico e a mão é enfaixada em posição funcional. A dor desaparace com o tratamento cirúrgico bem sucedido. Ocorre recindiva em 10 a 20% dos casos. --> Melanoma 2

Uma lesão subungueal escura deve ser considerada maligna até prova contrária da biópsia. Em caso de melanoma deve-se amputar o artelho acometido, seguido de quimioterapia intralinfática (a amputação é feita sob consentimento do paciente) e esvaziamento linfático regional de 4 a 6 semanas após a amputação. Um torniquete deve estar sempre presente acima da zona de biópsia ou amputação. --> Panarício

O panarício é uma inflamação que se desenvolve ao redor das unhas das mãos ou dos pés e pode ser purulenta. O tratamento é demorado e sempre que possível deve ser conduzido por dermatologista. Deve-se abster de manusear muita água, expôr-se a ambiente úmido, evitar microtraumas e contato com alérgenos. Faz-se aplicação de corticoesteróide e em caso de infecção secundária por cândida usa-se imidazólicos associados pela manhã (ou de antibióticos quando bactérias). No caso de necrose deve-se fazer exérese parcial ou total da unha e o professor indicou nesse caso fazer incisão em O ou T. Depois deve-se fazer curativo compressivo e enfaixar a mão em posição anatômica, trocando-se o curativo diariamente.

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LESÕES PRÉ CANCEROSAS E TUMOR BENIGNOS DE PELE E SUBCUTÂNEO Fernanda Scaramussa LESÕES PRÉ CANCEROSAS: As dermatoses pré cancerosas são afecções cutâneas que, durante sua evolução natural, se transformam ou sobre ela se desenvolvem neoplasias malignas, cuja incidência é significativa (superior a 10%). Os agentes cancerígenos mais importantes são:   

Químicos: arsênio, alcatrão Físicos: radiação solar, principalmente, dentre os UV, o UV-B e radiações ionizantes Biológicos: vírus, hormônios, inflamações, ulcerações...

Definição de conceitos: 

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Ceratose: modificação circunscrita ou difusa da espessura da pele, que se torna mais consistente, dura e inelástica. Apresenta superfície áspera e rugosa, resultado do espessamento da camada córnea. Hiperceratose: além do espessamento da camada córnea, nota-se o espessamento da camada granulosa. Leucoplasia: é a ceratose da mucosa, representa-se por lesão esbranquiçada Disceratose: desorganização na epiderme sugestisva de malignização. Muita atipia e mitose celular.

1. CERATOSE SOLAR - ACTÍNIA OU SENIL: Modificação cutânea caracterizada por espessamento da camada có rnea. Pode ser benigna por toda a vida, ou sofrer processo de malignização quando influenciada por fatores biológicos e externos. Está associada aos raios solares, principalmente, UV-B que são os que apresentam maior efeito carcinogênico. Os fatores que mais influenciam são a exposição exarcebada ao sol e a má proteção (proteção inadequada) da pele. Acomete principalmente face, dorso da mão e antebraço. São lesões que medem menos de 1 cm, de diâmetro, algumas são pigmentadas e podem ter extensões perifericas ou hiperceratose acentuada, características de outras lesões. Histologicamente, classificam-se como displasias ou carcinomas in situ, mas clinicamente ainda são benignas. As lesões têm evolução crônica e dão origem ao carcinoma escamoso (CCE) em 20% dos pacientes. O aparecimento de halo eritematoso e infiltração na base pode caracterizar infiltração maligna. TRATAMENTO: menores que 0,5 cm: curetagem; maiores que 1 cm: cirurgia.

2- QUEILOSE EROSIVA: PROFESSOR FALOU QUE VAI CEMAIR! LESÃO LABIO INFERIOR= QUEILOSE EROSIVA= LEUCOPLASIA DE LÁBIO INFERIOR São lesões resultantes da ação traumática de radiações solares e da própria involução da mucosa localizando-se principalmente na borda livre do lábio inferior. Lesões análogas à ceratose que se mostram como vermelhidão no lábio inferior. As lesões podem sofre erosão e se infiltrar dando origem ao CCE de lábio inferior. Podem gerar metástase em 11% dos casos, pois é uma região melhor vascularizada. Gera, também, infecção crônica das glândulas salivares e está intimamente relacionada à exposição ao sol, tabagismo e má higiene bucal. TRATAMENTO: ressecção cirúrgica (incisão em V). 3- LEUCOPLASIAS: Placas esbranquiçadas, únicas ou múltiplas, na mucosa bucal e vulvar. São resultado de espessamento da mucosa, podem se apresentar um pouco elevada e com bordas irregulares, porém bem demarcadas. São dificilmente removíveis estão in situ e com características anaplásicas. 

Importancia clínica a leucoplasia de lábio inferior ou leucoplasia tabástica, que se manifesta em indivíduos que se expuseram durante muito tempo a substamcias lesivas.

TRATAMENTO: glossomandibulotomia total se a biópsoa der CCE de lábio inferior. 4- XERODERMA PIGMENTOSO: Doença rara autossômica recessiva em que o individua possui sensibilidade exagerada à exposição á luz solar. Forma-se alterações cutâneas pigmentadas relacionadas à alta incidência de câncer de pele. Doença progressiva com alta degeneração da pele, olhos e SN devido ás lesões ao DNA. Ocorre em 3 estágios principais: 1. 1-2 anos: eritema difuso, descamação e “sardas”. Elevada sensibilidade à exposição à luz. 2. 2-8 anos: atrofia da pele, pigmentação mosqueada e telangiectasias dando um aspecto de radiodermatite crônica. Ceratoses solar surgem na área de descamação. 3. Adolescência: presença de tumores malignos (CCE e carcinoma basocelular) que podem levar à morte. TRATAMENTO: * Preventivo: uso de protetor solar, proteção da pele à exposição a luz, se houver lesão, ressecção da mesma e se houver tumor NÃO realizar radioterapia.

5- CICATRIZES VICIOSAS: Lesões que se apresentam com ulceração, são antigas, retráteis, duras, traumatizadas e instáveis, principalmente, secundária a queimaduras. Portanto, acometem pessoas mais velhas (a partir dos 40 anos) e os locais de maior frequência são: MMII, articulação coxo-femoral  joelho e couro cabeludo devido aos fatores de exposição responsáveis por lesões cutâneas. São geralmente CCE de aspecto vegetante ou ulcero-vegetante. TRATAMENTO: ressecção cirúrgica mesmo que preventiva. OBS: TUMORES E MAL FORMAÇÕES CUTÂNEAS: Importancia estética e possibilidade de malignização.

TUMOR BENIGNOS DE PELE E SUBCUTÂNEO: Os tumores benignos de pele e subcutâneo são responsáveis por 30% dos procedimentos ambulatoriais. 1-CORNO CUTÂNEO: Lesão tumoral sólida, cônica com projeção acima do nível da pele. Pode variar de 1 a vários centímetros. Corresponde à acentuada ceratose da camada córnea. Pode estar associado a lesões pré cancerosas. Se for maior que 2 cm, a base se torna pré maligna. TRATAMENTO: exérese com margem de segurança. 2- DERMATOFIBROMA: Tumor benigno do tecido conjuntivo que varia de acastanhado a negro. Geralmente é plano, mas pode apresentar constituição papulosa. À palpação, pode-se perceber um nódulo bem firme em seu interior. Acomete, principalmente, MMII de mulheres na forma única de 5-10 mm. Sua importância é com relação ao diagnóstico diferencial com lesões de pior prognóstico (diferenciar de melanoma quando o dermatofibroma for muito pigmentado). Para isso, é caracterizado como uma hiperceratose em casco de tartaruga. TRATAMENTO: exérese até o subcutâneo com sutura. 3- FIBROMA MOLE: Lesões pedunculadas e moles de 1-5 mm, geralmente, multiplas. Podem ser da cor da pele ou pigmentadas e encontram-se principalmente na região cervical, da virilha e das axilas. Acomete pessoas mais velhas e obesas. Corresponde a tecido conjutivo frouxo envolvendo vasos, sem fibras elásticas.

TRATAMENTO: corte com tesoura seguido, quando necessário, de eletrocautério para coagulação. 4- LIPOMA: Tumor benigno de células adiposas adultas. Acomete região cervical, nádegas, costas e porção proximal das extremidades. É bem delimitado e destacável (móvel) sobre a pele que o recobre. 

LIPOMATOSE: vários lipomas em MMSS e tronco, bilateralmente: associar á polipose intestinal.

TRATAMENTO: cirúrgico 5- GRANULOMA PIOGÊNICO: Tumor vascular benigno de origem incerta. É uma lesão vegetante, única, vermelha, sólida, pedunculada, friável e sangrante. Presente em dedos, gengivas, língua e mucosa oral. A lesão pode involuir sozinha. TRATAMENTO: ressecção, eletrocautério e curetagem. 6- LINFANGIOMA: Lesões decorrentes de excesso de tecido linfático. Podem ser classificados como simples, cavernoso e cístico. 

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Cístico: região cervical posterior até supraclavicular. Pode ser transluminada. Acomete principalmente crianças (congênito) e sua involução é incomum. Cavernoso: tumefação compressível que apresenta-se associado a hemangiomas. Simples: lesões pequenas e simples translumináveis.

TRATAMENTO: cirúrgico ou com injeção de OK 432, quando a cirurgia não é possível. 7- MANCHA EM VINHO DO PORTO: Lesão vascular não involutiva que possui bordas bem definidas. Ao nascimento, apresenta coloração rósea e depois torna-se vinho. É A LESÃO DO BICALHO. Unilateral, que cresce proporcionalmente com o indivíduo e não apresenta elevação das bordas. TRATAMENTO: não necessário, mas pode ocorrer cirurgia. 8- HEMANGIOMAS EM MORANGO- FRAGIFORMES: São lesões que se desenvolvem no período neonatal, ou seja, são hemangiomas. As lesões que ocorrem no pré-natal, são classificadas como má formação vascular. Acomete crianças (vão crescendo até uns 2 anos de idade) na região, principalmente, da cabeça e pescoço. São lesões firmes, grandes e de coloração vermelho-vivo.

9-NEUROFIBROMA: Neoplasias benignas que correspondem à proliferação das células de Schawnn. É o tumor mais comum dos nn. periféricos Lesões múltiplas, espalhadas, da cor da pele que podem ser moles ou firmes. É um tumor individualizado e não encapsulado. Podem ser do tipo 1 ou2: 

Tipo 1:

Doença genética de NEUROFIBROMATOSE, caracterizada pela presença de neurofibromas com manchas do tipo café com leite que estão associadas a tumores do SNC, medula e feocromacitoma. 

Tipo 2:

Pode haver Shawnomas vestibulares, meningiomas intracranianos e intraespinhal e ependimomas intramedulares. Os pacientes NÃO apresentam as mesmas manifestações clínicas. TRATAMENTO: ressecção cirúrgica quando for único. Se forem lesões múltiplas, ressecar apenas as sintomáticas, com margem de segurança, e enviar para biopsia. 10- CERATOACANTOMA: Tumor epitelial benigno. Incidência na pele que fica mais exposta ao sol (mão e antebraço) e em pessoas mais velhas (>50 anos). Apresenta evolução de maneira rápida e espontânea, podendo ser múltiplas ou únicas. São decorrentes da multiplicação das células dos folículos pilosos. As lesões podem ser salientes, duras, umbilicação ou cratera central. OBS: Fazer diagnóstico diferencial com CCE. TRATAMENTO: excisão completa + sutura 11-TRICOEPITELIOMA: Tumor da pele benigno, derivado dos folículos pilosos, mais frequente na face, mas que pode surgir, também, no couro cabeludo, pescoço e no tronco. É chamado de adenoma sebáceo e manifesta-se mais na adolescência. 12- CISTO SEBÁCEO: Oclusão do conduto da glândula sebácea gerando acumulo de secreções e, consequentemente, dilatação ductal e glandular. Crescimento lento e secreção caseosa e amorfa. Acomete região da face, couro cabeludo e pescoço.

Pode formar uma cápsula de fácil ressecção. Se houver infecção, deve-se apenas drenar o local e tratar com ATB, pois, durante a inflamação, a cápsula não está bem definida podendo espalhar a infecção pelo organismo. TRATAMENTO: cirurgia. 13- CISTO DERMÓIDE: Má formação embrionária que pode sofrer degeneração maligna. Presente na região frontal e periorbital, mas, também, naquelas regiões de “fechadura” primitiva.  Lesão semifluida ou caseosa com associação de vários componentes do organismo (osso, cartilagem, pelos...). TRATAMENTO: exérese cirúrgica. 14- CALOSIDADES: Massas de hiperceratose duras e amareladas, presentes nas regiões que sofrem constante atrito e pressão. Caracteriza-se por uma reação de defesa ao trauma repetido podendo ser dolorosa ou não. TRATAMENTO: eliminar a causa do trauma constante. Pode haver, também, tratamento cirúrgico, mas o mais indicado é o Acido Salicilico em forma de pasta. DERMATOSCOPIA: DIFERENCIAR MELANOMAS DE LESÕES BENIGNAS PIGMENTADAS ABCDE A: ASSIMETRIA B: BORDAS IRREGULARES C: CORES VARIADAS D: DIÂMETRO MAIOR QUE 6 mm E: ELEVAÇÃO EM HIPÓTESE ALGUMA SUBSTITUI A HISTOLOGIA!

Resumo capitulos 21 e 23 do Savassi + caderno

Tumores malignos de pele (melanoma e carcinoma) * Mas grande parte da aula foi enxerto/retalho, logo tb contempla esse assunto Carcinoma: mais comum, origem em células epiteliais e anexos cutâneos Basocelular (mais comum, não dá metástase) Espinocelular (mais grave - metastáse) Melanoma (mais raro e grave que os carcinomas; metástases precoces e agressivas) Sarcoma Linfoma 

Basocelular

- 80% dos tumores de peles claras; não metastatiza, logo, baixa mortalidade -caso suspeito, faz-se biopsia incisional de 3 fragmentos - Lesão persistente, de crescimento lento, indolor - Excisão com margem de segurança , que deve ser maior em áreas mais propensas a recidiva (regiões nasal e periorbital) - Localização mais frequente: cabeça e pescoço; 15 % áreas não expostas do tronco; não ocorre em mucosas - subnotificado - 1500 maior o risco em caucasianos do que em negros FATORES DE RISCO: olhos e cabelos claros, pele sardenta, raios UV (UVB é o mais carcinogênico), historia familiar, genodermatoses (albinismo e xeroderma pigmentoso), imunossupressão, HPV TRATAMENTO: -Ressecção (o que é mais feito, e depois manda para anatomopatológico) - Cauterização (ruim, pois lesa o tecido e não dá para fazer biópsia  – fica sem diagnostico e sem margem de segurança; além de pior resultado estético) - Cirurgia de Mohs (praticamente não é usada, o professor nunca viu ninguém fazendo) - Radioterapia (tumor radiossensível), crioterapia, quimioterapia tópica (fluorouracil, INFalfa...)

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Espinocelular

- Geralmente se assenta sobre uma lesão preexistente ou ferida crônica, como queimaduras (mas não é transformação dessa ferida) e em áreas expostas ao sol - úlcera de Marjolin - 3 vezes mais frequente em homens; incidência aumenta com diminuição da latitude; associação com ceratose actínica e ceroacantoma - localizações com mais risco de recorrência e metástase: lábios e orelhas FATORES DE RISCO: idem a CBC + osteomielite, ceratoacantoma, ulceras de pele, ceratose actínica e lesões cutâneas crônicas. TRATAMENTO: semelhante ao CBC + tratamento da doença linfonodal (linfadenectomia/radioterapia - pq metastatiza) 

Melanoma

- origem neurodérmica ; ocorre em pele e mucosas; alta capacidade de metástase, mesmo em fases iniciais - têm menor incidência e são mais letais - processo de carcinogênese: nevos comum  – nevos atípicos – melanoma de crescimento radial (in situ) – melanoma de crescimento vertical  – metastático - importância do estadiamento do tumor para tratamento e prognostico; - avaliação do acometimento linfonodal – técnica do linfonodo sentinela qdo espessura >1mm: faz-se a linfocintilografia, biópsia do linfonodo sentinela e estudo anatomopatológico FATORES DE RISCO: melanoma prévio, historia familiar, radiação solar (principalmente a radiação intensa e intermitente- prova é que ocorrem mais em áreas não expostas cronicamente, que têm exposição esporádica), muitos (>50) nevos benignos, pele clara TRATAMENTO: cirúrgico, com margem de segurança de até 2 cm DIAGNÓSTICO: clínico, dermatoscopia

ABCDE ASSIMETRIA, BORDAS IRREGULARES, CORES DIFERENTES, DIÂMETRO >6mm, EVOLUÇÃO (se aumenta de tamanho) -Pode ter qualquer um (não precisa de todos!) critérios

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DE PELE Ressecção, seguida de: sutura direta, retalho ou enxerto RETALHO ≠ ENXERTO São transposições de tecido, mas enquanto no retalho permanece a fonte arterial e drenagem venosa, o enxerto não tem autonomia vascular no princípio e pode ser feito em tecidos muito vascularizados, como muscular, tecido de granulação... Já o retalho é obrigatório em ossos sem periósteo preservado, tendões exposto, porque esse tecido está sem nutrição. *observações interessantes da aula: - stress pode aumentar/causar manchas, pois a produção de melanina é a partir de DOPA, que está aumentada no stress para via de produção de dopamina. Logo, aumenta as duas vias, causando acúmulo de melanina em certas partes do corpo; - olheira: acúmulo de melanina + refringência da luz nos vasos sanguíneos + ação de bolsas de gordura

Resumo capítulo 3 do Savassi + caderno Capitulo 3 -

Anestesia para cirurgia ambulatorial

Utilizada em procedimentos em que o paciente recebe alta sem pernoitar no hospital Vantagens da cirurgia ambulatorial: menor custo; retorno precoce ao lar e trabalho, com menos ansiedade e risco de infecção hospitalar; liberação de leitos para pacientes que necessitam de internação e agilização das operações. A anestesia permitida em ambiente ambulatorial é a local, para pequenos procedimentos cirúrgicos, em que a dose de anestesia local não exceda 10% da dose total permitida. - Anestesia ideal: condições ideais para a operação, pouco efeito colateral e rápido retorno da consciência com pouco efeito residual. - Técnicas: Local (bloqueia a condução nervosa –sensitiva e/ou motora - de forma temporária e reversível) - Topica (em mucosas; lidocaína é mais usada) - Infiltrativa (para remoção de pequenas lesões cutâneas; faz-se botão anestésico com agulha fina e continua injetando com agulha de maior calibre em vários ângulos.) - Bloqueio de campo Regional (saber referências anatômicas) - Bloqueio de ramos periféricos - Anestesia nervoaxial - Anestesia geral (fármacos de eliminação rápida são mais adequados para ambulatório) Anestésicos locais

Primeiro a surgir: cocaína, depois vieram derivados dela como a lidocaína Estrutura química com três partes: anel benzeno (lipossolubilidade) + cadeia intermediaria (éster ou amida) + amina quaternária (determinda a ionização; hidrofílica quando ionizada) Bloqueiam canais de Na+ na sua parte interna, impedindo a despolarização. *O anestésico entra tanto pelo canal quanto pela membrana plasmática. Dependendo do pH e pKa o anestésico estará ionizado ou não. Logo, pKa do anestésico define o período de latência anestésica (tempo que demora para iniciar o efeito) pq o fármaco ionizado tem menos capacidade de atravessar a membrana.

O pH do meio tb vai influenciar – tecido inflamado diminui pH; associa anestésico com bicarbonato para melhorar a qualidade da anestesia. - Cadeia intermediária (determina potencia e toxicidade – diretamente proporcionais) Éster: mais reações alérgicas, por derivarem do PABA. Metabolismo plasmático e hepático. Ex: procaína, cocaína Amida: é o mais utilizado. Metabolismo hepático. Ex: lidocaína (curta duração, ação rápida – associar com adrenalina para prolongar a ação), bupivacaína (alta afinidade, logo tem maior duração, é cardiotóxico), ropivacaína (mesma duração da bupivacaína, mas com toxicidade intermediaria; tem efeito vasoconstritor) Efeitos colaterais de todos: gosto metálico, zumbido, convulsão, parada cardíaca, coma - Duração de ação é determinada pela afinidade com o canal (fica mais tempo ligado) - Propriedades físico-químicas 1. Potencia – depende da lipossolubilidade 2. Latência – depende do pKa principalmente, lipossolubilidade e concentração do anestésico. Determinada pelo grupo amina. 3. Duração de ação – afinidade proteica principalmente, efeito vasoconstritor (diminui sangramento e melhora o bloqueio). - Farmacocinética: absorção, distribuição pelos tecidos, ligação proteica, transferência placentária, metabolismo. Adrenalina Usada para vasoconstrição (diminui sangramento, absorção sistêmica, prolonga a duração e aumenta a intensidade do bloqueio). Contraindicações: em anestesia regional intravenosa, órgãos com c irculação terminal (dedos, artelhos e pênis), cardiopatas, HAS descontrolada, uso de antidepressivos e angina instável. Complicações: injeção intravascular ou intratecal, sobredose (sensibilidade do SNC e coração), alergias (ao éster ou ao conservante do amida) - Quem pode receber a anestesia? ASA-1: pacientes sem outras comorbidades; a intervenção é localizada e não gera efeitos sistêmicos. ASA-2: paciente com doença sistêmica leve a moderada, controlada e sem impacto em atividades diárias. - Quem não pode receber a anestesia?

Pacientes com doenças graves ou não compensadas; cirurgias extensas; grande risco de sangramento importante; imobilização prolongada no pós-operatório; dores com aplicação de opiodes com efeito superior à permanência do paciente no ambulatório. - Complicações da cirurgia ambulatorial: dor, náuseas, vômitos, hipotensão, hipotermia, sedação prolongada, hematoma na ferida operatória, descompensação de condições clinicas. - Preparação: continuar com os medicamentos de uso crônico, exceto: insulina, anticoagulante oral, inibidor de ECA e antagonista AT-1. - Critérios para alta: Orientação no tempo e espaço Estabilidade de sinais vitais há 1hora Ausência de vômitos e náuseas Ausência de dificuldade respiratória Sangramento mínimo ou ausente Sem retenção urinaria ou dor intensa Apto a locomover e ingerir líquidos

BIÓPSIAS, INCISÕES, SUTURAS, RETALHOS, Z-PLASTIAS, ENXERTOS: 1) Incisões: (Diérese feita com instrumentos de corte) Incisões em determinadas áreas tendem a ser particularmente desfavoráveis (ombros, dorso, região pré-esternal). A escolha do tamanho e da direção de uma incisão eletiva deve ser feita em relação às linhas de tensão mínima da pele. Feridas cicatrizam melhor quando são realizadas dentro ou paralelas a essas linhas.

Tipos de pele: Peles oleosas são desfavoráveis á formação de cicatrizes. Idade do paciente: No início da infância as cicatrizes são frequentemente finas ( 1 a 3 meses), no restante da infância a pele da criança adquire o máximo de elasticidade, resultando em cicatrizes eritematosas e hipertróficas por períodos mais prolongados. Com o processo do envelhecimento, as cicatrizes são mais frágeis e estéticas. Instrumentos para incisão: Bisturi Princípios fundamentais da diérese da pele: -Não biselar -Seccionar toda a espessura do plano com um só movimento do bisturi -Não afunilar a incisão -Seccionar os planos subjacentes em maior extensão que os planos superficiais Obs: Empunhar o bisturi de maneira correta; manter a lâmina em direção perpendicular à superfície cutânea; esticar a pele com os dedos indicador e polegar; introduzir o bisturi perpendicularmente à superfície cutânea até que sua ponta toque o plano subjacente; dirigir o bisturi ao longo do trajeto planejado, no início em posição obliqua, no final perpendicular.

O fechamento de feridas na pele é feito com as bordas se tocando, sem eversão. 2) Suturas: Uma precisa aproximação das bordas das feridas sem tensão é o princípio básico para a cicatrização de uma ferida com o mínimo de cicatriz. São feitas com fios diversos e também grampos metálicos. Podem ser classificadas de acordo com a estrutura anatômica envolvida e quanto aos aspectos técnicos especiais  tipo de ponto: simples ou especiais; Continuidade  pontos separados ou contínuos; Número de planos plano único ou planos múltiplos ou massa total; Aproximação das bordas  afrontamento (pele), eversão ou inversão das bordas. Princípios fundamentais da sutura: -Não permitir que as bordas da ferida fiquem sob tensão -Não suturar em plano único estrutura com espessura superior a 1 cm -Não deixar espaço vazio -Não apertar excessivamente os nós nem torcê-los

Tipos de sutura: Sutura simples A distância de entrada e saída da agulha na pele, deve distar das bordas uma profundidade igual á profundidade da ferida que está sendo suturada.

Ponto à Donati  Indicado quando o ponto simples não consegue boa aproximação (incisão incorreta, bordas irregulares, ponto englobando volumes diferentes de tecido em cada borda).

Ponto em U horizontal  Permite boa aproximação da pele, útil para fechamentos de feridas que estão sob tensão.

Ponto semi-intradérmico  Utilizado quando há necessidade de manter o nó e as marcas apenas de um dos lados da ferida ou quando se deseja compensar a desproporção no comprimento entre as bordas.

Sutura contínua (chuleio)  É rápida e hemostasiante, distribui a tensão por toda a extensão da sutura. É útil na sutura do couro cabeludo.

Sutura contínua intradérmica  Para pele muito delgada ou como segundo plano em pele mais espessa. Pode ser realizada com fio absorvível ou não. Evita marcas na pele. Deve-se respeitar a mesma altura nas duas bordas durante sua execução.

Tempo médio de retirada dos pontos: 7 dias. Fitas adesivas: Podem ser úteis, mas é necessário a aproximação do subcutâneo ou subderme com pontos invertidos. Colas teciduais: São de fácil execução, rápidas, biodegradáveis. São indicadas para fechamentos de feridas sem tensão.

3) Retalhos: Consiste em pele e tecido subcutâneo que são movidos de uma parte a outra do corpo, mantendo-se, nesse procedimento, um pedículo vascular para sua nutrição. Indicações: grandes perdas tissulares, principalmente por trauma, exposição ó ssea ou tendinosa, defeitos congênitos, perdas distantes de boa área doadora. Os retalhos cutâneos podem ser divididos em locais ou à distância, de acordo com a proximidade da área doadora e do leito receptor. Locais: -De avanço: Movem-se em direção reta ao defeito. -De transposição: Tem um ponto na base do retalho onde o arco de rotação gera maior tensão, são retalhos que rodam sob um ponto pivô. -De interpolação: São obtidos de áreas próximas, mas não necessariamente subjacentes,

À distância:

-Diretos: permitem aproximação direta dos sítios doador e receptor. -Tubos: Utilizado quando os dois sítios não podem se aproximar diretamente. -Livres ou microvasculares: Possibilitam grande transferência de tecido.

Quanto à composição, os retalhos podem ser: Simples (uma única estrutura anatômica) ou composto (duas ou mais estruturas anatômicas). Fatores de insucesso: retalho que excede mais de 1,5 vezes a largura do pedículo, dobramento do retalho. 4) Enxertos: Consistem em segmentos de epiderme e derme que são completamente separados de seu suprimento sanguíneo e de seu sítio doador, antes de serem transplantados ao leito receptor, onde irão adquirir novo suprimento sanguíneo. Autólogos: Sítio doador e receptor estão no mesmo indivíduo. Homólogos: Realizados entre indivíduos diferentes, mas da mesma espécie, Heterólogos: Entre indivíduos de espécies diferentes. Isólogos: Entre gêmeos idênticos. Os enxertos de pele podem ser parciais ou totais (inclui derme total e epiderme). A área doadora de enxertos parciais regenera-se a partir da imigração epitelial dos anexos cutâneos remanescentes. Esse tipo de enxerto pode ser retirado de qualquer local. Nos enxertos totais geralmente ocorre fechamento primário, as principais áreas doadoras são: região retroauricular, supraclavicular, palpebral, inguinal, abdominal, dobras articulares, aréolas e pequenos lábios.

O enxerto recebe nutrição nas primeiras 48h por difusão (embebição) do fluido do leito receptor. Após 48h ocorre inosculação (conexões vasculares) e após o 6º dia ocorre a neovascularização. Fatores para bons resultados: técnica correta de obtenção, hemostasia da área receptora, tecido de granulação não pode ser abundante, controle prévio de infecção, eliminação prévia do edema, antissepsia rigorosa, repouso no pós-operatório. Complicações: Não integração (leito receptor mal vascularizado, hematoma, seroma, infecção, mobilização do enxerto, erros técnicos) e complicações na área receptora (infecção, hipercromia, hipertrofia cicatricial). 5) Zetaplastia: É a transposição de dois retalhos triangulares de pele. Propostas básicas: Alongamento de contratura cicatricial linear, dispersamento de cicatriz pelo quabramento da linha cicatricial e realinhamento da cicatriz dentro das linhas de tensão mínima. Na zetaplastia clássica, dois triângulos de pele e tecido subcutâneo de igual tamanho e profundidade são delimitados por incisões de igual comprimento e com ângulos de 60 graus. Dessa forma, a linha de contratura é quebrada e alongada.

6) Biópsias: É a retirada de células, fluídos ou fragmentos de tecido do organismo vivo para o exame da natureza das alterações neles existentes. O médico que pede a biópsia deve também fornecer dados da anamnese, exame físico,

exames complementares, hipótese diagnóstica e técnica cirúrgica empregada na retirada da amostra. Tipos: incisional (diagnóstico) e excisional (curativa). Indicação: confirmar diagnóstico, pesquisar concomitância de doença no mesmo orgão, estadiamento de tumores, verificar margem de segurança, definir tratamento pelo tipo e extensão do tumor, avaliar transplantes de orgãos ou tecidos, avaliar prognóstico de doenças malignas ou benignas, avaliar função de tecidos, efetuar prognóstico, controlar eficácia de tratamento, documentar um procedimento cirúrgico ( o correto é o cirurgião solicitar exame anatomo-patológico de toda afecção por ele removida). Classificação: Quanto á técnica cirúrgica  Incisional (retirada de fragmento de tecido, nunca é curativa), excisional (Retirada de toda a lesão, nas lesões benignas é sempre curativa, pode ser curativa nas lesões malignas retiradas com margem de segurança e ausência de metástase), punção aspirativa com agulha fina ( retirada de células) e punção com agulhas especiais. Quando à margem de segurança  Com margem x sem margem (lesões com remota possibilidade de malignidade) Quanto ao material obtido  Tecido, célula ou fluído Quando à estrutura anatômica. Contra-indicações: É um procedimento cirúrgico relativamente simples. As contraindicações se relacionam às vias de acesso. Há situações em que biópsias não devem ser realizadas, como na suspeita de feocromocitoma ou tumor carcinóide em brônquio. Há situações em que um aneurisma pode simular um tumor. Principios fundamentais: Indicação criteriosa; minuciosa avaliação clínica; sempre em centro cirúrgico; acompanhamento de anestesista; retirar amostra significativa; escolha criteriosa da área a ser biopsiada (evitar áreas de fibrose, esmagamento, queimadura, cicatrização, inflamação, em lesões múltiplas escolher a primária); anestesiar longe de lesão suspeita; biopsiar qualquer lesão suspeita; nas lesões verrucosas ou pigmentares na pele ou nodulares em regiões diversas, realizar sempre biópsia excisional, respeitando as margens de segurança; sempre que possível incluir áreas vizinhas; não embolar a pele; rotular o frasco; colocar o fragmento em volume de fixador 2x maior; preencher formulário com todas as informações possíveis ao médico anatomo-patologista. Técnicas: punch, raspagem (shaving), punção com agulha, incisional, excisional. Complicações: hemorragia, infecção, má cicatrização, lesão de estruturas vizinhas, disseminação de processo patológico, troca de lado, perda de material.

PÓS-OPERATÓRIO: Compreende o período logo após a saída do paciente da sala de cirurgia até seu retorno às atividades diárias. Fatores como grau de destruição tissular, tempo de duração da cirurgia, doenças prévias e complicações cirúrgicas são determinante da evolução do paciente nesse período. RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA CIRÚRGICO (REMTC): Caracteriza-se por hipermetabolismo generalizado, com aumento da temperatura corporal, do débito cardíaco e do consumo de oxigênio. Se o quadro for prolongado, poderá ocorrer danos importantes ao organismo, haverá depleção de proteínas essenciais, diminuição das defesas do organismo, disfunção de múltiplos órgãos e morte. Os mediadores endógenos causam metabolismo protéico, levando à depleção da massa muscular e liberação de aminoácidos para síntese de glicose e novas proteínas. Mediadores da REMTC: A hemorragia e edema provocados pela cirurgia estimulam receptores de pressão e volume, ocorrendo aumento de aldosterona e vasopressina, retenção de sódio, água, perda de potássio e diminuição da diurese. A lesão tissular estimula a produção do ACTH, ocorrendo aumento de cortisol, glucagon, catecolaminas e alterações hormonais que levam à resistência à insulina. A primeira fase da REMTC é a fase catabólica, seguida da fase anabólica e da fase de anabolismo prolongado e anabolismo tardio. Fases do período pós-operatório: imediato (24h), mediato (internação), tardio (ambulatório ou consultório). Sala de recuperação pós-operatória: Avaliar condições ventilatórias Avaliar estado de consciência Aferir dados vitais a cada 15 minutos na primeira hora. Avaliar temperatura. Relatar tudo que ocorrer. Critérios de alta da sala de recuperação: Paciente alerta e orientado Dados vitais aceitáveis e estáveis Complicações comuns do pós-operatório: HA Hipotensão arterial Arritmia

Angina Tosse Pneumotórax Dor Náuseas e vômitos Febre pós-operatória: É um achado comum, porém a maioria dos pacientes não está infectado. Quando não há causa infecciosa a duração é curta (3,5 dias), quando a origem é infecciosa a duração da febre é de 5,4 dias. -Causas não-infecciosas: Necrose hepática aguda Alergia Hipertireoidismo Atelectasia Embolia Pancreatite Desidratacao Reacao medicamentosa Linfoma Infarto miocardico Tromboflebite Reacao transfusional Sindrome de abstinência Trombose venosa Hipertermia maligna -Causas de febre infecciosa: Abcesso Bacteremia Peritonite Hepatite Sepse fungica Meningite Osteomielite Parotidite Cateter venoso central Causas mais comuns de FPO: atelectasia pulmonar (mais comum nos primeiros 3 dias, causada por expansção ou higiene pulmonar inadequada no período), infecção da ferida operatória (se inicia a partir do 5º dia, até o 7º dia), do trato urinário (pode ocorrer em qualquer época do período pós-operatório), infecção relacionada a cateteres venosos (causa comum após o terceiro dia) e trombose

venosa (é uma causa principalmente após a segunda semana). Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico: Um dos tópicos mais importantes no pós-operatório. Há reposição da água, glicose, potássio (segundo dia de pós-operatório), correção de hiper/hiponatremia. Dor pós-operatória: A analgesia pós-operatória é importante pois diminui o estresse, a taquicardia e o consumo de oxigênio, há prevenção também da TVP (por permitir que o paciente se movimente mais). Pós-operatório no CTI: Cateter para aferição de pressão intrarterial, cirurgias de grande porte. Assistência no PO mediato: Reposição hidroeletrolitica Terapia nutricional Tratamento da dor e demais sintomas Cuidados com a ferida cirurgica Apoio psicologico Prevenção de complicações Diagnóstico precoce e tratamento de complicacoes Checar resultados de exames (anatomopatologico) Ouvir e explicar a pacientes e familiares sobre a operação e cuidados, entregar as instruções anotadas. Registro da evolução: Importante para comunicação entre diferentes profissionais que assistem o paciente. Consulta pela equipe médica Consulta por outros médicos e profissionais de saúde Para estudos clínicos retrospectivos Cobrança dos serviços hospitalares e profissionais Aspectos ético-legais: defesa profissional Prescrição médica: Identificação Data e horário Cuidados gerais: dieta, dados vitais, diurese e glicosúria, balanco hidroeletrolitico, mobilização do paciente, profilaxia da atelectasia pulmonar,medida de profilaxia de tromboembolismo, cuidados com via de cateteres de infusão endovenosa, cuidados com drenos e cateteres, cuidados com ostomias, cuidados com a ferida cirúrgica,

oxigenoterapia. Medicamentos: sintomáticos, analgésicos, antitérmicos, antieméticos, heparina, anti-secretores, antibióticos, específicos Hidratação venosa pós-operatório Nutrição parenteral Hemoterapia Comunicar anormalidades Assinatura, nome legível, crm Realimentação pós-operatoria: Contra indicação à dieta por via oral é a presença de desmotilidade do tgi (íleo adinamico), que dura de 48 a 72 horas Depende do: tipo de anestesia, tipo de cirurgia, estado de consciência, evolução pós-operatoria Dreno--> profilatico ou terapeutico, colocado em espacos virtuais para drenagem Cateter--> usado para drenar soluções/secreções fisiológicas Curativo ideal--> possibilitar a oclusão da ferida, impermeável, absorve excesso de exsudato, transparente, auto aderente.

Complicações: ferida cirúrgica (abcesso, deiscencia, hematoma) Termorregulacao Respiratórios ( atelectasia, pneumonia, embolia) Cardíacas (hipertensão, infarto, choque, arritmias, icc) Renais e do trato urinário (retencao,IRA) Metabólicas (desidratação, insuficiência adrenal)) Gastrointestinais (obstrução, sangramento, fistulas) Hepatobiliares ( lesão, colangite, colestase) Neurológicas (delirium,convulsão, avc) Ouvido, nariz e garganta (epistaxe, parotidite, sinusite) Classificação das feridas: Limpas --> sem acesso a víscera oca, fechamento primário Limpa contaminada--> penetra víscera oca, mas sem inflamação Contaminada--> penetra vísceras ocas, inflamação aparente. Suja ou infectada--> pus no local da operação, ferida supurativa aberta, inflamação grave Limpa com prótese: dar antibiótico profilático Suja: antibiótico como terapia Deiscência: Erro do fechamento; Riscos  cirurgia de emergência, infecção intrabdominal, seroma, hematoma, infecção, pressão intrabdominal aumentada,