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Documento realizado por Gabriela Carrasco N. –Nutrición y Dietética – Universidad de Chile
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
PRESCRIPCIONES EN DIETOTERAPIA DEL ADULTO
Gabriela Carrasco Navarro Nutrición y Dietética Universidad de Chile
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Documento realizado por Gabriela Carrasco N. –Nutrición y Dietética – Universidad de Chile
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Patología
Prescripción
HTA aguda
Régimen blando liviano, hipo o normocalórico, hiposódico estrictomoderado, suplementado en K, volúmenes parciales disminuidos, sin cafeína.
HTA crónica
Régimen normal o blando liviano, hipo-normo-hipercalórico, hiposódico moderado, suplementado en K, Mg, Ca, sin cafeína.
Energía: 20 a 35 kcal/ kg P.A. ó MB x F.A x F.P Proteínas: 1 gr/Kg PA Lípidos: CHO:
20 a 30% VCT (1:1:1)
Completar VCT.
Minerales: Na: Agudo: 500 - 2000mg Cronico: 1000- 2000 mg K: > 2 gr Ca: > 1000 mg Mg: mujer 320 mg hombre 420 mg. Alcohol: < 30g etanol 30 g etanol
720 ml cerveza 240 ml de vino 60 ml licor o whisky de 50º
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Clasificación Del régimen hiposódico Hiposódico estricto Hiposódico Hiposódico moderado
< 500 mg Na 500 – 1000 mg de Na 1000 – 2000 mg Na
Características a considerar en la Prescripción: • HTA : >140/90mm Hg • Considerar consumo de sal en patologías: Renales, Obesidad, ECV. • En crisis hipertensiva y etapas 4 o 3 con complicaciones, se hará una restricción estricta. • Con el uso de hipotensores y diuréticos basta una restricción moderada. Privilegiar técnicas de preparación para disminuir el contenido de Sodio: • • • •
Cocciones Disolventes, Botar el agua de cocción de alimentos altos en Na, Lavar en agua o remojar el queso fresco o quesillo, Fomentar el uso de Hierbas y jugo de limón para aliñar carnes y verduras.
Equivalencias:
390 mg de Na =1 gr. NaCl Sal Modificada: 132 mg Na= 1 gr. Sal
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DESNUTRICIÓN Patología
Prescripción
Desnutrición Régimen líquido a blando liviano, hipercalórico, hiperproteico, hiponormograso, hiperglucídico, volúmenes parciales disminuidos y totales aumentados, horario fraccionado, temperatura templada, suplementado en K, P, Mg y tiamina ( Sd. De realimentación)
Requerimientos: Energía: GEB x FA x FP x FD GEB:
Calculado por harris benedict (con peso real) FAO/OMS/UNU (con peso ideal o real ) 23Kcal/Kg (M), 25Kcal/Kg (H).
FA: 1.2 (reposo absoluto) o 1.3 (reposo relativo) FP: 0.7-1.0 (desnutridos sin stress), 1.0-1.2 (cirugía no complicada, trauma leve), 1.2-1.6 (Infección o trauma moderado), 1.6-2.0 (sepsis, gran quemado). FDN: 1.1-1.5. Proteínas: 15-20% VCT CHO: 50-60%VCT Lípidos: 20-30% VCT Suplementado en vitaminas y minerales ( controlar niveles de K, P y Mg) ( SD. Realimentación)
Características a considerar en la Prescripción Síndrome de Realimentación: Este se caracteriza por una serie de alteraciones metabólicas y hemodinámicas con sus subsecuentes complicaciones; que se presenta al realimentar ya sea, vía oral, enteral o endovenosa a pacientes con desnutrición crónica, crónica agudizada o aguda. Estos trastornos clínicos son consecutivos a la depleción de minerales como: P, Mg, K y vit.tiamina. Para evitarlo se recomienda: 1. Reconocer a los pacientes con riesgo a desarrollarlo. 2. Iniciar la repleción electrolítica(P, Mg,K) antes de iniciar el apoyo nutricional.(pese a que posea niveles séricos normales) 3. Evitar sobrecarga hídrica, así como el aporte excesivo de Na. 4. Suplementar con vitaminas, principalmente Tiamina, antes de iniciar el aporte de glucosa. 5. Monitorizar en forma estrecha la función metebólica (principalmente en la 1º sem) 6. Iniciar el aporte calórico con 1/3 de los requerimientos calculados e incrementar este de manera progresiva.
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CÁNCER Prescripción Dietética:
Al. Parenteral: en algunos casos de cirugía.
Al. Oral: régimen liquido, blando o papilla liviano, hipercalorica, hiperproteica, hipo, normo o hiperglucido, hipo, normo o hipergrasa, volúmenes parciales disminuidos o según tolerancia, totales aumentados, horario fraccionada o según tipo alimentación, temperatura templada o fría.
Al. Enteral: cuando hay íleo adinámico (inhibición de la motilidad gástrica).
•
Al.Mixta (oral mas enteral) : cuando come poco vía oral.
Requerimientos: ENERGÍA
: GEB ( harris-benedict) x F A x F P (1.3-1.5) x FDN (1.1-1.5)
PROTEÍNAS
: >1.5 g/kg/día o por Balance Nitrogenado.
LÍPIDOS : Hipo - normo a hipergrasa (0.5-1.2 o +) dependiendo de req. y sintomatología H.CARBONO : hipo-normo hasta hiperglucídica (mín 150 g, Normo = 4g/kg/día)) dependiendo de requerimientos. y sintomatología
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ANOREXIA Tranquilidad durante las horas de comida Comer alimentos con alta densidad energética Comer con mayor frecuencia , comidas de pequeño volumen o bocados cada vez que sienta apetito Usar suplementos nutricionales XEROSTOMÍA Mantener labios húmedos Preparar alimentos humedecidos con salsas o jugos Masticar gomas sin azúcar Beber abundantes líquidos ESTOMATITIS / ESOFAGITIS Comer alimentos a tº ambiente o más fríos Comer alimentos blandos, suaves y húmedos Evitar alimentos irritantes tales como cítricos, condimentos específicos o alimentos salados y ásperos Adecuada higiene oral Uso anestésicos orales Uso suplementos nutricionales DISFAGIA Comer alimentos licuados o tipo puré Beber abundantes líquidos junto con las comidas Beber líquidos espesos si existe riesgo de aspiración Usar suplementos nutricionales CAMBIOS EN PERCEPCIÓN DEL GUSTO Resaltar sabores de los alimentos con jugos o salsas Comer alimentos de sabores intensos Comer alimentos a tº ambiente Evitar alimentos que tengan sabores desagradables para el paciente NÁUSEAS Evitar líquidos junto con las comidas Comidas frecuentes, de pequeño volumen Comer lentamente Evitar frituras, comidas calientes, muy condimentadas o dulces Evitar comidas de aromas penetrantes Comer alimentos a tº ambiente o frías Reposar después de cada comida Comer alimentos de alta densidad energética Comidas de consistencia blanda y secas DIARREA Comer alimentos energéticos y bajos en fibra Evitar grasas y frituras Tomar abundantes líquidos, en pequeñas cantidades Comer alimentos de consistencia blanda y a tº ambiente Eliminar la lactosa Evitar la cafeína CONSTIPACIÓN Aumentar la ingesta de líquidos Aumentar la ingesta de alimentos ricos en fibra Aumentar la actividad física dentro de las posibilidades Medicamentos prescritos por el médico
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OBESIDAD Prescripción Dietética: Régimen hipocalórico moderado, normo o hiperprotéico, hipograso, líquidos y volumen aumentados, alto en fibra, consistencia sólida, temperatura templada o caliente, horario normal con 4 tiempos de comidas, Suplementado en vitaminas y minerales con dietas bajo 1200 calorías.
Requerimientos: Energía : • GEB x F.A menos 500 a 1000 kcal. • Ingesta real menos 500 a 1000 Kcal. • 20 cal x peso aceptable. • Grado de Ob. y sexo : Factor x peso real: GRADO I II III
MUJERES 20 19 18
HOMBRES 20 18 17
Cálculo de peso ajustado = { P ideal + ( peso real-ideal)} 4 Proteínas : • 20% VCT : 1 – 1.5 g k PA Lípidos: • 20 a 25 % VCT : AG esenciales: w6: 3 a 12%, w3: 0.5 a 1 % AGS: >10% AGMI:10-15% VCT AGPI: hasta 10% VCT CHO: • 55 a 60% VCT (>100 gr./día): Complejos y sin sacarosa, Alimentos de bajo índice glicémico • Alto en fibra : >25 gr./ día Agua: • Aumentar 50 a 100% VCT : 1.5 a 2 ml por caloría. Vitaminas • Suplementar en dietas menores a 1200 kcal en vitaminas A, E, complejo B, betacaroteno, alfatocoferol, ac fòlico, C. Minerales: • Ca, Fe, Zn, Se. En dietas menores a 1200 kcal.
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Características a considerar en la Prescripción: • • • • •
Saber reconocer la diferencia entre Apetito y Hambre, y privilegiar una dieta que cause Saciedad . Considerar el Nivel de actividad física realizado por la persona y estimular a su aumento mediante la realización de actividades rutinarias a mayor intensidad. Privilegiar un cambio de habito, considerando los gustos y capacidad adquisitiva de la persona. Se recomienda la ingesta aumentada de liquidos antes y después de las comidas, disminuyendo el consumo de alimentos entre comidas. Preparaciones calientes producen una mayor sensación de saciedad.
Considerar estrategias de autocontrol previas, durante y posteriores al acto de comer
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DIABETES Prescripción Dietética: NORMAL Régimen normocalórico, normoprotéico, normoglucídico, sin sacarosa, normograso, según tratamiento farmacológico. CON DESNUTRICIÓN O ENFLAQUECIMIENTO Régimen hipercalórico, normo o hiperprotéico, normo o hipergraso, normo a hiperglucídico, sin sacarosa, horario normal con colaciones o según tratamiento farmacológico. CON OBESIDAD O SOBREPESO Régimen hipocalórico, normoprotéico, Hipoglucídico, hipograso, sin sacarosa, horario normal o con colacioneso según tratamiento farmacológico.
Requerimientos: 1) GEB x F.A x FP 2) EN
Liviana* Moderada Intensa
Obeso Sobrepeso
20 25
30 30
35 35
Normal
30
35
40
Enflaquecido
35
40
45-50
Proteínas: 15-20 % 0.6-0.8 g/ kg de peso real en pacientes con nefropatía. CHO: 50-60% VCT, principalmente CHO complejos Mínimo: 150 g / día ( 2 g/ kg peso) PARA EVITAR CETOSIS Máximo : 240 g Cantidad máxima de CHO recomendada por tiempo de comida: Insulina rápida Insulina lenta Con HGO o sólo dieta
50 g ( excepcionalmente 60g) 60 g 50 a 70 g
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Lípidos : 20-30 % VCT Fibra: 20-35 g / día Alcohol: “ El consumo de OH, sin ser acompañado de alimentos , provoca hipoglicemia, ya que bloque la neoglucogénesis. Máximo : 15-30 g de etanol.
Características a considerar en la Prescripción : - Na, Volumen, K; en presencia de Cardiopatía o nefropatía -Consistencia y Digestibilidad; en presencia de alteraciones digestivas - Aumentado en líquidos en caso de descompensación (Hiperglicemia) - Con HGO o sólo dieta, la distribución de los CHO debe ser entre 50 a 70 grs. De la cantidad total de CHO para el día, restar las necesarias para colaciones (10 a 30 g c/u) y el resto de los CHO distribuirlos en cuartos o en sextos.
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DISLIPIDEMIA Prescripción Dietética: Régimen liviano, normocalórico, normoproteico, normoglucídico sin sacarosa, hipo a normo graso con selección de grasas, horario normal con colaciones.
Requerimientos: ENERGÍA : Según estado nutricional y FA PROTEÍNAS : 15% VCT LÍPIDOS : 25%-35% VCT Grasas Saturadas : < 7% VCT Grasas Polisaturadas : Hasta 10% VCT Grasas Monoinsaturadas : Hasta 20%VCT Colesterol : 200 mg/ dl
Límite alto 200-139 mg/ dl 130-159 mg/ dl
Elevado >= 240 mg/ dl >= 160 mg/ dl
200-399 mg/ dl
>= 400 mg/ dl
Recomendaciones:
Corregir sobrepeso u obesidad Evitar el consumo de azúcares simples Evitar mermeladas con fructosa o sacarosa Evitar jugos envasados con fructosa o sacarosa Reducir o suprimir el consumo de alcohol Aumentar el consumo de fibra dietaria Aumentar el consumo de omega 3 y AGP de pescados grasos: jurel, atun, salmón, sierra Aumentar actividad física 11 Dejar tabaquismo
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Actividad física : porque: Esencial para el manejo de dislipidemias Reduce la mortalidad por ECV Reduce Col-LDL y TAG Aumenta Col- HDL Disminuye el peso ( siempre acompañado de una ingesta adecuada de calorías) Efecto favorable sobre la presión arterial Medidas dietéticas:
Reduzca la cantidad de carnes grasas y productos lácteos con leche entera. Elija carnes magras y productos lacteos con bajo contenído graso. Prefiera consumir frutas, verdures, legumbres y cereales, reeplazando el consumo de elementos grasosos. Para cocinar use aceites vegetales: maravilla, maíz pepa de uva, oliva, canola, etc. No cocine con grasas de origen animal: mantequilla, manteca, grasa empella ( manteca de cerdo) y margarinas duras.
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Patología
Prescripción
Etapa aguda
Régimen líquido liviano, hipocalórico, hipograso, hiposódico estricto a moderado, fraccionado, volúmenes parciales disminuidos y líquido total según balance hídrico. Suplementado en vitaminas C, B1,B2, Nc y K. Régimen blando liviano, hipo a normocalórico, hipo a normograso, hiposódico estricto a moderado, líquidos normales. Suplementado en vitaminas C, B1,B2, Nc y minerales como K, Fe, Ca y Zn.
Etapa crónica
Régimen blando liviano o liviano, hipo, normo o hipercalórico* hipo a normograso, hiposódico moderado.
Requerimientos: Energía : MB x FA x FP ( 15-25%) 20-30 Kcal/ kg peso aceptable. Proteínas: 1 g / kg P.A CHO: por diferencia Lípidos: 20-25% VCT Vitaminas: Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina
C B1 B2 Nc
500 mg 100 mg 20 mg 50 mg
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Micronutrientes: Na K Fe Ca Agua Zn
500-2000 mg >= 3g > 10-18 mg >= 800 mg Según BH >=15 g
Recomendaciones generales: No consumir: - Agua mineral - Jugos ni alimentos en conserva - Caldos concentrados - Salsa de soya - Tabletas de antiácidos masticables Consumir: - Pan sin sal - Mermeladas con azúcar ( sin ciclamato de sodio)
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INFARTO AL MIOCARDIO Patología
Prescripción
Fase aguda (2-3 días después del infarto)
Régimen líquido liviano, hipocalórico, normoproteico, hipograso, normosódico, normo o hiperkalémico, volúmenes parciales disminuídos, fraccionado, líquidos según BH, temperatura templada.
Fase subaguda (3-7 días post fase aguda) Régimen blando liviano, hipocalórico, normoproteico, hipograso, normosódico, normo o hiperkalémico, volúmenes parciales disminuídos, horario normal con colaciones, líquidos según BH, temperatura templada > Vits. A, E, B, C y Mg
Fase crónica
Régimen liviano a normal, * normocalórico, normograso, normoproteico, normosódico , volúmenes parciales disminuidos, horario normal, temperatura templada .
Etapa
Kcal
Proteínas
Lípidos
CHO
Aguda
500-800
1 g/ P.A
0.5g / P.A
-
Subaguda
18-20 kcal/P.A
1 g/ P.A
0.5g / P.A
-
Crónica
MB X F.A
1 g/ P.A
0.5–0.8 g / P.A
-
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Fundamentos: Consistencia:Evita stress cardíaco, Atenúa el dolor, Facilita la ingesta, Facilita la deglución, Evita > de trabajo cardíaco, Mejora el aporte nutritivo Digestibilidad: prevenir distensión del tracto digestivo, prevenir aparición de reflejos con efectos arrítmicos sobre el miocardio
Lípidos: Fase A y SA: se debe disminuir el aporte, ya que aumenta la viscosidad de la sangre provocando dolor, tienen vaciamiento gástrico lento, lo que lleva a un aumento del trabajo cardíaco. Fase R: seleccionar el tipo de grasa.
Volúmenes: Con el fin de evitar > Consumo de O2 y el Aumento de los niveles Vitaminas A, E, complejo B y C, de insulina y la vasoconstricción. para favorecer la cicatrización y regeneración de tejidos. Temperatura: Evitar vasoconstricción y vasoespasmos que inducen la aparición de Potasio: para evitar cuadros dolor Evitar el aumento de la Presión Arterial y el arrítmicos, sobre todo si usa diuréticos perdedores de potasio. consumo de O2. Calorías: Etapas agudas y subaguda: disminuir el aporte calórico, ya que está en directa relación con el consumo de O2. Etapa de recuperación: adecuado al estado nutricional del paciente. CHO: preferir los de tipo complejo, ya que son menos inductores de TG y Colesterol.
Sodio: normal en todas las etapas. Se suplementará en caso de pérdidas aumentadas por diuréticos o por > sudoración. Se restringirá en presencia de ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) Magnesio: Bajos niveles séricos contribuyen a la presencia de arritmias e infarto; suplementación disminuye la mortalidad Evitar cafeína ya que activa el SNC liberando Catecolaminas que son vasoconstrictores.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Prescripción Dietética: Oral : régimen papilla a blando liviano, hipercalórico, hiperproteico, normo a hipergraso, hipo a normoglucídico, suplementado en vitaminas y minerales, volúmenes parciales disminuidos. Enteral: hipercalórico, hiperproteico, hipergraso, hipoglucídico, suplementado en vitaminas y minerales ( siempre en forma continua)
Requerimientos: Energía = GEB x FA x FP FP: 1.1 a 1.4 (corticoterapia o infectados) EPOC= hipercatabolismo moderado 30-35 Kcal / kg/ dia Distrés respiratorio agudo= hipercatabolismo intenso 25-50 Kcal / kg/ día
Pacientes con ventilación mecánica: 1784-11 (E) + 5(P) + 244(S) + 239 (T) + 804 (Q) E: edad, P: peso T:trauma si: 1 no:0
S: sexo Fem:1 Masc:0 Q: quemadura si:1 no:0.
•
H.Carbono: Parenteral.
•
Lípidos: Parenteral
35-45 % VCT con Alimentación Oral, 45-55% VCT con A E o
•
Proteínas:
15-20% VCT
•
Vitaminas: A, E y C
•
Minerales:
35- 45 % VCT con Alimentación Oral, 30-40% VCT con AE o
Potasio, fósforo y magnesio.
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Ventajas de las fórmulas pulmonares enterales: 1)Mejoran la función de los músculos respiratorios; 2)Ayudan a mejorar la mecánica ventilatoria; 3)Aumentan la ventilación-minuto, así como la relación PO2/FIO2; 4)Disminuye el tiempo de destete y ventilación mecánica; 5)Disminuye la estancia en UCI. Desventajas: 1)Retarda el vaciamiento gástrico; 2)Costos significativamente elevados; 3)Se deben hacer reajustes en los esquemas de Nutrición enteral en caso de falla renal o hepática. Alimentación Enteral: Fórmula
Glúcidos [%]
Grasas [%]
Proteínas [%]
Nutrivent
27
55
18
Pulmocare
28
55
17
Respalor
39
41
20
Regular
38 - 53
30 – 45
15 - 22
Características a considerar en la Prescripción: •
La cantidad de glucosa no debe exceder a los 5 mg/Kg/min, para evitar lipogénesis y CR > a 1.
•
Hipomagnesemia hiperreactividad bronquial
•
Restringir sodio y agua en presencia de Cor Pulmonale
•
ANI: Ante factores como: Anorexia, Frecuente malnutrición, Saciedad temprana, Malestar general, Meteorismo, Estreñimiento o diarrea
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PATOLOGÍAS DEL ESÓFAGO VÁRICES ESOFÁGICAS Prescripción Dietética: Régimen blando liviano, temperatura templada, suplementado en hierro RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Según EN Características a considerar en la Prescripción Hemorragia digestiva por rompimiento de varices esofágicas: el hierro se da a modo de prevención de anemia microcítica, independiente de si hay hemorragia.
PATOLOGIAS ASOCIADAS A ALTERACION DE MOTILIDAD ESOFAGICA Prescripción Dietética: Régimen líquido liviano, horario fraccionado, volúmenes parciales disminuidos, evolucionando a papilla a blando liviano, hasta llegar a régimen normal. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Según el EN Características a considerar en la Prescripción: Miastenia Gravis: Enfermedad Autoinmune. Produce debilidad muscular post actividad Dificultades en músculos de laringe, faringe y masticadores, por lo tanto, dificultad para masticar, tragar, hablar. Neuropatía diabética: Daño en nervios que inervan tubo digestivo. Provoca náusea y esofagitis. Acalasia esofágica: Falta de peristalsis del cuerpo esofágico y falta de relajación del EEI (estenosis). disfagia a sólidos y ocasionalmente a líquidos regurgitación en el 60 % casos (dilatación) dolor retroesternal en 2/3 de los pacientes, post ingesta de comida o líquidos fríos. pirosis en 25-40 % de los casos. Espasmo difuso esofágico: Dolor retroesternal intermitente, disfagia intermitente a sólidos y líquidos, por comidas o líquidos fríos y bebidas gaseosas -
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DIVERTICULOS ESOFAGICOS Prescripción Dietética: Régimen blando liviano, volumen parcial disminuido, exento de alimentos con granos enteros o con semillas. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Según el EN Características a considerar en la Prescripción: -
-
Consistencia blanda para facilitar el proceso de deglución y el paso de alimentos por el tubo esofágico, evitando la irritación de la mucosa. Volumen parcial disminuido: para evitar la retención de alimentos en el divertículo. Exento de alimentos de granos enteros o con semillas. (arroz, fideos pequeños, frutilla, frambuesa, mora, granada, porotos verdes viejos, productos de pastelería con semillas.) Pueden ser asintomáticos o con disfagia para sólidos y líquidos, la cual puede deberse a una alteración motora y por compresión del lumen por el divertículo.
REFLUJO GASTROESOFAGICO (RGE) Y PATOLOGIAS ASOCIADAS (Esclerodermia del esofago, Lupus, Hernia hiatal, Esofagitis) Prescripción Dietética: Régimen papilla liviano evolucionando a blando liviano, hipercalórico (normocalórico en pacientes obesos), hiperproteico, hipograso, suplementado en vitaminas A y C, volúmenes parciales disminuidos, horario fraccionado, temperatura templada. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ENERGIA PROTEINAS LIPIDOS CARBOHIDRATOS
: : : :
MB x FA x FT (1.1 – 1.2) 1.2 – 1.5 gr./Kg. Peso 0.5 gr./Kg. Peso por diferencia
Características a considerar en la Prescripción: Presencia de pirosis, regurgitación y/o disfagia Recomendaciones para disminuir el reflujo, incrementar la presión del EEI: aumentar la cantidad de proteínas de la alimentación disminuir los lípidos a menos de 20% VCT evitar bebidas alcohólicas y condimentos Para promover la desinflamación del esófago: evitar irritantes como: jugos cítricos, tomate, café y bebidas gaseosas evitar alimentos que el paciente relaciona con la causa del dolor 20
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Para disminuir la frecuencia y el volumen del RGE: En pacientes con OB y SP alcanzar el peso ideal Beber los líquidos entre las comidas
Quemaduras por sustancias químicas Prescripción Dietética: Primeras 24 hr.: RO + hidratación endovenosa En quemaduras extensas: hidratación endovenosa o ALPAR + régimen liquido liviano a tolerancia (pequeños volúmenes) Evolución (igual que RGE): Régimen papilla liviano evolucionando a blando liviano, hipercalórico (normocalórico en pacientes obesos), hiperproteico, hipograso, suplementado en vitaminas A y C, volúmenes parciales disminuidos, horario fraccionado, temperatura templada. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES (Evolución) ENERGIA : MB x FA x FT (1.1 – 1.2) PROTEINAS : 1.2 – 1.5 gr./Kg. Peso LIPIDOS : 0.5 gr./Kg. Peso CARBOHIDRATOS : por diferencia Características a considerar en la Prescripción Considerar la extensión de la quemadura para determinar tipo de alimentación y requerimientos energéticos
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PATOLOGÍAS GÁSTRICAS Gastritis Prescripción Dietética: AGUDA Régimen Cero Régimen Hídrico Régimen Líquido sin residuos Rég. Blando sin residuos a blando liviano, hipograso, suplementado en vitaminas y minerales (A, C, Fe), temperatura templada.
CRONICA Régimen Blando liviano o liviano, hipograso, suplementado en vitaminas y minerales, temperatura templada.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ENERGIA PROTEINAS LIPIDOS CARBOHIDRATOS
: : : :
MB x FA o según estado nutricional 1 gr./K peso 0.5 gr./K peso por diferencia
Características a considerar en la Prescripción Profilaxis de la gastritis aguda Suspender el consumo de alcohol, café, té, chocolate y bebidas cola Evitar consumo de pescado crudo (anisakiasis) Régimen sin residuos: para mantener en un reposo relativo el gastrointestinal Hipograso: disminuye el trabajo digestivo
tracto
Ulcera Prescripción Dietética: PERIODO AGUDO: Régimen Blando Liviano Normo o hipergraso o hipograso, volúmenes parciales disminuidos o normales, temperatura templada, Horario normal, suplementado en Fe. RECUPERACION: Régimen Liviano MANTENCION: Normal (evitar alcohol, café) Selección propia de alimentos GASTRICA DUODENAL PERIODO AGUDO: PERIODO AGUDO: Normo o hipograso, Normo o hipergraso Horario normal más colación. Horario normal. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Gástrica Duodenal ENERGIA : MB x FA o según EN ENERGIA : MB x FA o según EN PROTEINAS : 1 gr./K peso PROTEINAS : 1 gr./K peso LIPIDOS : 0.5 – 0.8 gr./K peso LIPIDOS : 0.8 – 1.2 gr./K peso CHO : por diferencia CHO : por diferencia 22
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Características a considerar en la Prescripción Hipograso: favorece el vaciamiento gástrico. Hipergraso: enlentece el vaciamiento gástrico. Horario normal: fraccionar aumenta la carga de HCl, en UG dar colación para tamponar el HCl.
PATOLOGÍAS INTESTINALES Diarrea aguda Prescripción Dietética: 1° etapa: régimen hídrico durante 24 a 48 hrs., (Dependiendo de la gravedad de los síntomas) fraccionado, temperatura templada, suplementado en sodio, potasio, cloro y bicarbonato. 2° etapa: régimen liquido, papilla o blando sin residuos, hipo a normograso, fraccionado, líquidos aumentados, volúmenes parciales disminuidos y totales aumentados, temperatura templada. 3° etapa: régimen liviano a normal, dependiendo de la evolución. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ENERGIA PROTEINAS LIPIDOS CARBOHIDRATOS LIQUIDOS
: : : : :
MB x FA x FP (según etiología) 1.0 gr./Kg. P Aceptable 0.5 – 0.8 gr./Kg. P Aceptable por diferencia 2-3 Lt. diarios
Características a considerar en la Prescripción Objetivos: Hidratar al paciente Mantener en reposo el tracto intestinal Mantener y/o recuperar el estado nutricional Eliminar factor etiológico de la diarrea, si es de origen dietético. Características de la dietoterapia de la diarrea aguda: Evitar el ayuno. Suspender alimentos o nutrientes específicos. Suplementar em vitaminas y minerales. Selecionar tipo de ácidos grasos en la dieta. Considerar temperatura de los alimentos Reponer volúmenes.
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Diarrea crónica Prescripción Dietética: Régimen papilla a blando sin residuos, hiperproteico, hipo a normograso, líquidos aumentados, volúmenes parciales disminuidos y totales aumentados, temperatura templada, suplementado en vitaminas, minerales y electrolitos (Vit. Liposolubles, Ca, Fe, Zn, Mg, Na, K, Cl). Régimen Liviano. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ENERGIA : MB x FA x FP PROTEINAS : 1.2 – 1.5 gr./Kg. P Aceptable LIPIDOS : 0.5 – 0.8 gr./Kg. P Aceptable CARBOHIDRATO : por diferencia S LIQUIDOS : 2-3 Lt. diarios Características a considerar en la Prescripción Objetivos Mantener y/o corregir el estado nutricional. Mantener el balance hidroelectrolítico. Reducir el trabajo digestivo. Mejorar la absorción de nutrientes. Características a considerar en la Prescripción (nauseas, vómitos, etc.): Alteraciones en la absorción de proteínas y grasas. Volúmenes de heces diarias. Tolerancia del tracto GI.
Esteatorrea TRATAMIENTO NUTRICIONAL Forma parte del cuadro clínico de casi todas las enfermedades que producen malabsorción, a excepción de la intolerancia específicas a H de C. Consecuencia de malabsorción en la que persisten grasas no absorbidas en heces. Normalmente se excretan 2-5 gramos de grasa, en algunos cuadros patológicos se puede llegar a perder incluso 60 gramos Cambiar distribución de molécula calórica: Aumentar aporte de H de C, fácil absorción. Disminuir aporte de grasa, se puede utilizar MCT como fuente de lípidos por su fácil digestión. Las deficiencias de Vitaminas y Minerales requiere de suplementación, especialmente de Vit. Liposolubles, Ca, Zn, Mg y Fe.
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Estreñimiento atónico Prescripción Dietética: Régimen Normal con residuos y líquidos aumentados, horario normal con colaciones, volúmenes totales aumentados, temperatura normal a fría. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ENERGIA : MB x FA PROTEINAS : 1 gr./Kg. P Aceptable LIPIDOS : 30% VCT CARBOHIDRATO : por diferencia S LIQUIDOS : más de 3 Lt. diarios FIBRA : mayor o igual a 25 grs. Características a considerar en: Alto contenido de fibra dietética: frutas (con piel) y verduras crudas.además de fibra contienen ácidos orgánicos, Zumos y jugos fríos por su acción estimulante, Cereales y derivados integrales y Alimentos grasos en cada tiempo de comida por su efecto lubricante y estimulante. Estimular el Reflejo gastroyeyunocolónico: Utilizar colaciones y líquido fríos en ayunas.
Estreñimiento espástico Prescripción Dietética: Régimen blando liviano, horario normal con colaciones, volúmenes totales aumentados, volúmenes parciales disminuidos, temperatura templada a caliente. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ENERGIA PROTEINAS LIPIDOS CARBOHIDRATO S LIQUIDOS FIBRA CALCIO
: MB x FA : 1 gr./Kg. P Aceptable : Hasta 30% VCT : por diferencia : más de 3 Lt. diarios : mayor o igual a 25 grs. : 2 grs.
Características a considerar en la Prescripción Estimular el peristaltismo intestinal “suavemente, Fibra modificada por cocción y /o subdivisión y dar colaciones. Volúmenes aumentados para favorecer el aumento del contenido intestinal y así evitar la oclusión de la luz del intestino por el espasmo.
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Colon Irritable o Síndrome de Intestino irritable Prescripción Dietética: Estreñimiento: * Régimen blando liviano, aumentado en líquidos y en fibra, normo o hipograso Diarrea * Régimen Líquido sin residuos(en crisis diarreicas) * Régimen blando sin residuos aumentado en líquidos * Régimen blando liviano aumentado en líquidos RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ENERGIA PROTEINAS LIPIDOS CARBOHIDRATO S LIQUIDOS FIBRA
: MB x FA : 1 gr./Kg. Peso Aceptable : 0.5-0.8 gr./Kg. Peso Aceptable : por diferencia : más de 3 Lt. diarios : mayor o igual a 25 grs. (modificada por cocción).
Considerar Modificar hábitos inadecuados
PATOLOGÍAS INFLAMATORIAS INTESTINALES Enfermedad de Crohn Prescripción Dietética: Fase Aguda Si el paciente presenta ESTEATORREA: Suplementar en Ca, Mg, Zn, Vit. Liposolubles. Muchas veces se debe reducir las grasas a 25% del VCT, en éstos casos se sugiere usar MCT. 1º etapa: Reposo intestinal, Nutrición Parenteral y tto médico. 2º etapa: Alimentación oral u enteral, con dietas elementales. Régimen hipercalórico, hiperproteico, hipo a normograso, con selección de grasas y suplementado en Ca, Mg, Zn y vitaminas liposolubles. 3º etapa (mantención): Régimen blando, sin residuos a liviano, hipercalórico, hiperproteico, hiperglucídico sin lactosa, hipograso. Etapa de Mantención 1) Régimen blando, Sin residuos a liviano, Hipercalórico, Hiperproteico, Hiperglucídico, sin lactosa o con restricción de lactosa, Hipograso, Volumen normal, Temperatura templada 2) Régimen liviano, Probable intolerancia a la Lactosa, Régimen según tolerancia del paciente.
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RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ENERGIA PROTEINAS LIPIDOS CARBOHIDRATO S
: 40-50 kcal/Kg PA/día : > 1,5 gr./Kg. Peso Aceptable : 0.8 – 1,0 gr./Kg. Peso Aceptable : por diferencia
Indicaciones alimentarias: Aumentar el consumo de w3. Utilizar ácidos grasos de cadena media. MCT (esteatorrea). Aumentar el contenido de pectinas en la dieta. Aumentar el contenido de probióticos en la dieta.
Colitis ulcerosa Prescripción Dietética: Periodo Crítico: Régimen cero con alimentación o hidratación parenteral, Evolucionando a régimen hídrico a liquido sin residuos a blando sin residuos fraccionado Período de mantención: Régimen liviano, Hipercalórico, hiperproteico, Normo o hipograso, Horario normal con colaciones, Líquidos aumentados, Suplementado con vitaminas y minerales (A, C, complejo B, Fe), Temperatura templada RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
ENERGIA PROTEINAS LIPIDOS CARBOHIDRATO S HIERRO CALCIO VIT. B1 VIT. B2 VIT. C VIT. A
: MB x FA x FT (según severidad del cuadro) 30-35 Kcal/ Kg P Aceptable( según estado nutricional) : 1,5 – 2,0 gr./Kg. Peso Aceptable : 0.5 – 0,8 gr./Kg. Peso Aceptable : por diferencia : : : : : :
15 mg 2 grs. 50 mg 5 mg 200 mg 30000 UI
Características a considerar en la Prescripción: Digestibilidad: Favorecer absorción y digestión de los alimentos, ya que la superficie absortiva disminuye por resección o por daño a mucosa. Evita aumento del daño y favorecer recuperación de mucosa, ya que está inflamada. 27
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Energía aumentada la malnutrición energética- proteica puede ser relevante en la evolución de patología por, inmunosupresión, alteración de gusto, retraso de cicatrización, atrofia intestinal, aumento de morbi- mortalidad. Favorecer consumo de omega 3 reducen la inflamación de mucosa Tratamiento con Colestiramina altera absorción de lípidos y vitaminas liposolubles (vit D principalmente) Restricción de fibra solo en etapa inicial, las bacterias de colon al hidrolizar fibra soluble, produce AG cadena corta favoreciendo recuperación y crecimiento de colonocito. (paciente sin sintomatología asegurar aporte de pectinas) Suplementar vitaminas liposolubles por perdidas por malabsorción y tratamiento farmacológico, además de hidrosolubles, sobretodo de B12 y Ac Fólico, por interacción con fármaco.
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Diverticulitis Prescripción Dietética: Periodo agudo: Régimen cero con alimentación parenteral Evolución: Régimen liquido sin residuos a blando sin residuos a blando liviano aumentado en líquidos y en fibra, sin pepas, sin hollejos, sin semillas, suplementado en hierro. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ENERGIA
: MB x FA x FT (según severidad del cuadro) : 1.0 gr./Kg. Peso Aceptable : 0.8 – 1.0 gr./Kg. P Aceptable
PROTEINAS LIPIDOS CARBOHIDRATO : por diferencia S LIQUIDOS : más de 3 lts al día HIERRO : Suplementar (dosis terapéuticas) Características a considerar en la Prescripción Mantener y/o recuperar estado nutricional Prevenir irritación de la mucosa ( evitar alimentos y bebidas irritantes) Prevenir alteraciones digestivas como diarrea , estreñimiento Evitar distensión abdominal Estimular colon suavemente Prevenir complicaciones ( infecciones) Dietas ricas en fibra, generan heces voluminosas y blandas por lo tanto menos pujo en la defecación y menor presión intracolónica.
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA Prescripción dietoterapéutica Cirrosis compensada
Cirrosis descompensada
Régimen blando liviano Hipercalórico Normo- hiperproteico Hipo-normograso Normo-hiperglucídico Horario normal con colaciones Suplementado en vitaminas y minerales
Régimen papilla a blando liviano Hipercalorico Hipoproteico Hipograso Hiperglucidico Hiposódico estricto a hiposódico Horario fraccionado Líquidos según BH Volúmenes disminuidos Suplementado en vitaminas y minerales
Requerimientos Cirrosis compensada Lípidos: 0.8-1.0 g/ kg P.A 25-30% VCT , si hay esteatorrea dar MCT.
Cirrosis descompensada Lípidos: 20-25 % VCT
CHO: 60-65 % VCT 300-400 g/ día ( cuidar intolerancia a la glucosa)
CHO: Por diferencia ( máx. 8 g/kg P.R)
La cirrosis descompensada puede llevar a encefalopatía o coma hepático: Prescripción dietoterapéutica Encefalopatía o coma hepático Régimen cero > régimen hídrico Régimen líquido a papilla Liviano Hipoproteico Normo a hiperglucídico Hipograso Fraccionado, volúmenes disminuidos Líquidos según BH Hiposódico estricto 30
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Requerimientos: Proteínas: (*) 0-0.3 g/ kg peso real Aumentar 10-15 g/ día ( sólo ocasionalmente en períodos muy cortos de tiempo) 0.5-0.8 g / kg peso real (*) Proteínas vegetales y derivados lácteos Lípidos: 0.5 g/ kg peso real Na: < 500 mg / día Líquidos: según BH. ATENCIÓN NUTRICIONAL INTENSIVA:
Parenteral, central o periférica Enteral: vía oral / nasogástrica Infusión continua: 20-40 mm / hr
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PANCREATITIS Prescripción Dietética: Pancreatitis Aguda: Evolución de la alimentación oral: - Regimen Hídrico - Reg. Liquido, hipograso, hiperglucidico, hiperproteico, horario fraccionado, vol. disminuidos, T° templada - Reg. Papilla liviano, hipograso, normoproteico, horario fraccionado, vol. Disminuidos, T° templada - Reg. Blando liviano, hipograso , hiperproteico , horario normal con colaciones, vol. disminuidos, T° templada Pancreatitis Crónica: Régimen blando liviano, hipercalorico, hiperproteico, hipograso, hiperglucidico, volúmenes parciales ,horario normal con colaciones, temperatura templada, suplementado en vitaminas liposolubles y del complejo B (B12, B1,ac. Folico) y minerales (Ca, Zn, Mg). Además se complementa con la administración de enzimas pancreáticas.
Pancreatitis Aguda Energía: 20 a 35 kcal/kg P.Acep. ó MB X F.A Obeso:20 Kcal/kg Normal: 30 Kcal/kg Enflaquecido: 35 Kcal/Kg Proteínas: 1 gr/Kg PA Lípidos: 0.5 gr/Kg PA CHO: Completar VCT. Pancreatitis Crónica Energía :30-35 Kcal/Kg PA Proteínas: 1.5-2 gr/Kg PA CHO: 50-60% VCT Vitaminas: Aumentado en vitaminas liposolubles; B12, Ac. Fólico Minerales: Aumentado en calcio
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Pancreatitis aguda Al comienzo del cuadro el paciente se mantiene con regimen cero y la realimentación se inicia cuando ha desaparecido el dolor y la mejoría gradual de los exámenes de laboratorio, la alimentación oral se indica en el periodo de recuperación Pancretatis Crónica El soporte nutricional es recuperar la posible perdida de peso por anorexia, favorecer la recuperación del parénquima pancrático y perdida mala absorción de nutrientes Debe favorecerse la ingesta de proteínas de lato valor biológico y digestibilidad Eliminar el alcohol, restringir la celulosa para evitar aumento del peristaltismo y no incluir leguminosas, disminuir café, lactosa y condimentos Modificar CHO en presencia de diabetes ya sea el horario y los CHO simples
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SIDA Prescripción Dietética: Alimentación oral, enteral o parenteral: Régimen hipercalórico, hiperproteico, hipo a normograso, horario fraccionado, volúmenes parciales disminuidos, volumen líquido total normal o aumentado.
Requerimientos: ENERGIA: GEB x F.P x 13% grado Tº x F.A F.P: Pat. Infecciosa: 1.2 – 1.4 Sepsis: 1.4 – 1.6 PROTEINAS: 1 -1.4 g/kg peso real (para mantención) 1.5 – 2.0 g/kg peso real (para recuperación) Rel. CAL/N = 150/1 LIPIDOS: 20- 30% VCT (< en diarrea) usar MCT + aceite de pescado. CHO: 65 – 55% VCT sin lactosa en caso de diarreas. LÍQUIDOS: Normales a aumentados (en casos de diarrea, vómitos, sudoración y fiebre) ELECTROLITOS: restituir pérdidas en casos de diarrea y vómito (sodio, potasio, cloruro) VITAMINAS Y MINERALES: 100% de las recomendaciones Recomendaciones: • • • • • • • • • • • • •
Evitar frutas y verduras crudas. Refrigerar alimentos perecibles después de comprarlos Evitar comidas con olores fuertes o irritantes Preferir los alimentos salados a los dulces Evitar líquidos con las comidas, ingerirlos 60 a 90 min. Antes de comer y tomarlos lentamente Hervir el agua de bebida por 5 minutos Evitar el consumo de alimentos de venta callejera Desinfectar ensaladas Consumir las carnes muy bien cocidas Consumir solo leche pasteurizada Conservar carnes y pescados refrigerados, separados entre si y aislados de otros alimentos Adquirir huevos limpios y enteros, lavarlos antes de cocinarlos. No consumirlos crudos. Comer 2 horas antes de acostarse y descansar sentado
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IRC
CLEARANCE MAYOR A 70 ml/min. -
No se restringen las Proteínas. Se restringe el fosfato a menos de 2 gr. /día. El aporte de Sodio va a depender de la presión arterial, frecuencia cardiaca y presencia de edema.
CLEARANCE DE 25 A 60 ml/min -
El aporte proteico debe ser entre 0.6 a 0.75 gr./Kg./día. (60% AVB). El aporte calórico debe ser no menor a 30 Cals/Kg./día. El fósforo debe restringirse a menos de 1 gr./día.
CON CLEARANCE MENOR A 25 ml/min. -
El Aporte proteico debe ser entre 0.3 a 0.6 gr./Kg./día. El ideal en 0.3 gr./Kg./día es dar 16 a 20 gr. de proteínas suplementadas con aminoácidos o ketoácidos. Se debe dar un aporte calórico superior a 35 Cals/Kg./día. El Fósforo debe restringirse a menos de 1 gr. /día.
CLEARANCE Proteínas Aporte calórico Fósforo Sodio
Resumen de 25 A 60 ml/min. 0.9 - 1 gr. /día. 0.6 - 0.75 gr./Kg./día. Normal 25 - 30 Cals /Kg. /día. < 2 gr. /día. < 1 gr. /día. Depende > 70 ml/min.
< A 25 ml/min. 0.3-0.6 gr./Kg./día. > 35 Cals/Kg./día. < 1 gr. /día.
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Evaluación del estado nutricional: -
Debido a que éstos pacientes habitualmente llegan con edema, trabajaremos con el peso habitual. Para evaluar el estado nutricional proteico del paciente, mediremos albúmina.
IMPORTANTE: la albúmina sérica es una medición válida y clínicamente útil para medir estado nutricional proteico en este tipo de pacientes, sin embargo debemos tener en cuenta: - La albúmina pre-diálisis es una medición del pool de proteína visceral. - La albúmina al inicio de la terapia de diálisis crónica o durante la diálisis mantenia es un indicador para futuro de riesgo de morbilidad. - Lo óptimo es alcanzar niveles de albúmina estabilizada en 4.0 g/ dl.
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HEMODIÁLISIS
Los cálculos de requerimientos se harán con peso seco. Peso seco: peso medido después de la diálisis.
Aporte proteico
DEBE SER MAYOR O IGUAL A 1.2 g/Kg/día (60% AVB). Para reponer las pérdidas. En el paciente en EN normal se parte mínimo en 1,2 g/Kg/día. Si esta desnutrido se deben aumentar a 1,4 a 1,6 g/Kg/día.
Aporte de energía:
DEBE SER DE 30 - 35 Cal./Kg/día (según edad) Para que exista una buena utilización del aporte de proteínas.
Aporte de lípidos:
El 30% de las Calorías pueden darse como lípidos.
Hidratos de carbono:
Deben aportar entre el 55 a 60(máx.)% de las calorías totales. Una de las grandes complicaciones en diálisis es la Hipertrigliceridemia, por lo tanto no se pueden subir los tanto como se quisiera. Además hay que considerar que la mayoría de los pacientes en diálisis son diabéticos (60%), ya que es una de las grandes causas de IRC.
Fibra:
Deben aportarse al menos 15 g/día. Muchas veces el aporte de fibra a través de por ejemplo, salvado de trigo, fibra soluble, va a ser necesario. En general se trata de indicar fruta y verdura con bajo contenido de potasio para evitar hiperkalemia. Entonces la fibra no puede salir de la fruta ni verduras.
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Minerales.
Fósforo:
El aporte debe ser no superior a 1.7 g/día. El fósforo va ligado a proteínas entonces se considera que menos de 2 grs. esta bien.
Calcio:
El aporte debe ser entre 1.4 y 1.6 g/día. Aportado por medicamentos
Sodio y agua:
Depende de la diuresis residual y P. Art. del paciente.
Potasio:
Debe restringirse entre 1.5 y 3 g/día. Los tubérculos en general tienen gran cantidad porque al crecer en la tierra, absorben el potasio de ella. El potasio al ser una molécula pequeña pasa fácilmente por el filtro, por lo cual no se acumula en el organismo y es de “fácil” manejo.1
Hierro:
Suplementada con medicamentos oral o endovenoso Se pierden glóbulos rojos en el baño. El sulfato ferroso es de muy mala tolerancia, se indica otro medicamento más caro que viene en solución y se toman una botellita día por medio. Lo otro es la inyección de EPO para estimula en la médula ósea la producción de GR, pero también es muy caro.
Vitaminas:
Deben darse suplementos.
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Estado nutricional: BUN
no < 60
Albúmina
no < 3.5
Fósforo
no < 3.0
Potasio
no < 3.5
Colesterol
no < 150
Bicarbonato
no < 22
No puede ser menor de 60. El BUN en paciente en diálisis no indica mejoría o función renal, se toma para saber como se esta alimentando. Si el paciente tiene uno menor a 50 no esta consumiendo una cantidad adecuada a proteínas, no responde a las pérdidas y se esta desnutriendo. También indican desnutrición la albúmina, el fósforo y el potasio. Estos dos últimos se deben cuidar pero tampoco esta bien un déficit, lo cual indica una baja ingesta. El colesterol también indica falta de ingesta. Es un parámetro médico. Menor a 22 puede haber acidosis metabólica.
Causas de malnutrición en pacientes con hemodiálisis:
Disminución de la ingesta por; alteraciones en el sabor y anorexia. Sabor extraño, a aluminio en la boca y cambia de sabor los alimentos. Regímenes hipoproteicos Enfermedades interrecurrentes: depresión, pérdida de la dentadura, pobreza. Inadecuada dosis de diálisis: cuando está subdializado, las toxinas siguen provocando anorexia. Pérdida de nutrientes en el dializado: con cada sesión de diálisis se pierden entre 8 –10 g de proteína y éstas se tiene que reponer. Además es necesario reponer la pérdida de glóbulos rojos por medio de hierro medicamentoso.
Diálisis adecuada: los pacientes tienen buen apetito, buen estado nutricional y PA controlada.
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PERITONEODIÁLISIS Los cálculos de requerimientos se harán con peso seco. Peso seco: peso medido después de la diálisis.
Aporte proteico Aporte de energía
1.4-1.8 g / Kg / día Mantención: 30 Kcal/kg/ día Replecion: 30 a 35 Reducción : 25 a 30 60-70 % se absorbe a través de la membrana peritoneal (individualizado). - Se debe considerar la absorción de dextrosa de la membrana peritoneal (pasiva) para el cálculo del aporte calórico. 30 % de las calorías totales - Grasas saturadas
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