Resumen Urolog¡a MIR 2024 Mirmedic

RESUMEN UROLOGÍA MIR 2024

MIRMEDIC

1. SEMIOLOGÍA UROLÓGICA Y DEFINICIONES Microhematuria (microscópica)

>5 hematíes/ campo

HEMATURIA Macrohematuria (visible)

>50 hematíes/ campo

- La causa + frecuente global en ambos sexos es la LITIASIS. - La causa + frec en varones >50 años à HBP. - La causa + frec de hematuria es la cistitis hemorrágica pero siempre descartar primero tumor urotelial. - Macrohematúria en fumador asintomático à tumor urotelial hasta que se demuestre lo contrario. - Inespecífica. En presencia de síntomas urinarios sospechar infección.

PIURIA

>10 leucos/campo

- En adultos supone ITU muy probable, pero no en niños (puede ser por un cuadro febril).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEMATÚRIA MACROSCÓPICA

Momento de aparición

Inicial

- Sangrado uretral o próstata.

Terminal

- Sangrado del cuello vesical.

Total Sí

UROLÓGICA

No

GLOMERULAR

¿Coágulos?

- Sangrado vesical o del tracto urinario alto, riñones. - La 1ª causa en la mujer es la cistitis, pero siempre a descartar neoplasia urotelial. - Coágulos, hematíes redondos, ± cristaluria, ± bacteriuria, ± dolor (indolora si tumor). - No coágulos, hematíes espiculados/dismórficos, ± proteinuria, ± indolora.

INCONTINENCIA URINARIA (TIPOS) CONTINUA

DE ESFUERZO

- Causa + frec por fístula urinaria (antecedentes quirúrgicos) o por uréter ectópico (+ frec en niñas). - De día y de noche, en todas las posiciones à Requerirá pruebas de imagen. - Déficit de soporte de la musculatura perineal (pérdida de posición normal del cuello vesical y uretra proximal). - ­ de la presión abdominal (reír, toser, cargar peso).

Tratamiento con ejercicios de Kegel. Si es insuficiente, cirugía (cabestrillo suburetral, colposuspensión).

- No aumento de la frecuencia miccional. - Contracciones involuntarias del músculo detrusor. DE URGENCIA

- Siente ganas de orinar y no le da tiempo a llegar al baño. - ­ de la frecuencia miccional. - Suele escaparse abundante orina.

MIXTA

Tratamiento médico: - Anticolinérgicos (oxibutinina, solifenacina, tolterodina). - ß3-miméticos (mirabegrón). - Técnicas alternativas: estimulación tibial posterior, toxina botulínica o neuroestimulación sacra.

- Generalmente es una combinación de las dos anteriores. - Escape de orina por sobredistensión vesical (por rebosamiento).

PARADÓJICA

- Paciente típico: HBP con retención urinaria. La presión intravesical supera la presión de cierre del esfínter uretral y se produce un escape paradójico (no puede orinar, sin embargo, se le escapa).

1

2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. CISTITIS INTERSTICIAL -

Causas: la mayoría vía ascendente, otra vía hematógena (UDVP o TBC) o linfática. Importante: en presencia de cateterismo uretral a los 3-4 días casi todos tendrán infección si es un drenaje abierto.

-

Epidemiología: globalmente más frecuente en mujeres, excepto si 65 años (HBP) à en estos casos + frec en varones.

-

La reinfección suele ser con diferente germen, y es más frecuente que la recidiva.

-

ITU complicada requiere tratamiento prolongado (7 días), y son:

-

ž

Todos los varones.

ž

Presencia de catéter.

ž

Uropatía obstructiva.

ž

Reflujo vesico-ureteral.

ž

IR o trasplante renal.

ž

Anomalías anatómicas.

Absceso renal: por foco contiguo o diseminación hematógena de S. Aureus (típico en UDVP). Se diagnostica mediante TC con contraste, y el tratamiento se realiza con ATB IV +/- drenaje percutáneo. ž

El absceso perirrenal (entre cápsula y fascia Gerota) el + común es E.coli y S.aureus en los casos vía hematógena, tto es similar.

ETIOLOGÍA

-

INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

INFECCIONES NOSOCOMIALES

E. Coli (85%).

E.Coli es la más frecuente pero solo el 50%.

En menor proporción otros BGN, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas.

Adquieren más importancia Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia.

Como BGP destacar Staphylococcus saprophyticus que supone el 10-15% en mujeres jóvenes sexualmente activas (2ª + frec).

25% restante por estreptococos y estafilococos. Candida puede aparecer en diabéticos, catéteres o ATB prolongados.

Todos pueden formar cálculos excepto E. Coli porque tienen ureasa. Proteus mirabilis es la causa más frecuente de pielonefritis con litiasis infectiva coraliforme. ¡Es resistente a nitrofurantoínas!

DIAGNÓSTICO Necesaria siempre clínica (síndrome miccional) + cultivo para diagnóstico de confirmación. Punción suprapúbica: -

Gramnegativos à Cualquier valor. Grampositivos à >10.000.

Sondaje vesical à >10.000. Recolección limpia: -

Hombre à >10.000. Mujer à >100.000.

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DIFERENTES ITU Y TRATAMIENTOS No debe tratarse excepto: Bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en al menos 2 urocultivos en mujeres con 1 semana de diferencia y sin sintomatología (1 solo urocultivo en varones).

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

-

Embarazadas. Inmunodeprimidos.

-

Profilaxis previa cirugía urológica. Bacteriuria por Proteus.

-

A los 3-5 días de retirar una sonda vesical si persiste urocultivo +. En caso de no poder retirar sonda, solo tto si alto riesgo de bacteriemia o si se hace sintomática.

-

Una ITU baja (=cistitis) No da fiebre.

-

De elección pauta corta 1-3 días (de elección monodosis con fosfomicina). - Otras opciones: cotrimoxazol, fluoroquinolonas, cefalosporinas, nitrofurantoína.

ITU BAJA EN MUJERES

ITU RECURRENTE

ITU EN VARONES

-

En embarazadas, en el 1º episodio se hace pauta corta y en los siguientes episodios pauta larga (7 días). Evitamos sulfamidas, quinolonas, aminoglucósidos y tetraciclinas.

-

Tampoco pautas cortas en sospecha de PNA, ITU complicada, cálculos o anomalías de la vía urinaria o bien infecciones previas por microorganismos resistentes.

-

≥4 episodios al año de ITU.

-

Tto: profilaxis con cotrimoxazol o fluoroquinolonas (en dosis única post-coital, días alternos, diario durante 6 meses…).

-

Otras alternativas: medida higiénico-dietéticas, vacunas sublinguales, arándano rojo o D-manosa o lavados intravesicales con ácido hialurónico.

-

En mujeres posmenopáusicas à son útiles los estrógenos tópicos vaginales.

-

Abordar como complicada inicialmente (asumimos que hay afectación del parénquima).

-

Tto: debe ser + prolongado (mínimo 1 semana). FIEBRE + DOLOR LUMBAR + SX CONSTITUCIONAL + PPL POSITIVA.

PNA NO COMPLICADA

ITU ASOCIADA A CATÉTERES

-

Hacer DD con uropatía obstructiva infectada (que requiere drenaje + ATB).

-

Tto: ATB empírico (pauta larga 7-14 días) + urocultivo.

-

En leve-moderada: vía ORAL. De elección ß-lactámicos (por altas resistencias a cotrimoxazol y FQ en nuestro medio).

-

Graves u hospitalizados: PARENTERAL. ATB de amplio espectro, como la ampicilina (enterococo), piperaciclina-tazobactam (Pseudomonas), cefalosporinas de 2-3ª generación e incluso aminoglucósidos. Si BLEE à carbapenem.

-

Si mala respuesta inicial a tratamiento hacer ECO para descartar obstrucción o presencia de litiasis.

-

Infección hospitalaria + frec. En 1% cateterismos ITU.

-

Factores riesgo: mujer, edad avanzada, mala técnica, drenajes abiertos y mala higiene local.

-

Tto: quinolonas solo si sintomática.

ORQUIEPIDIDIMITIS

Etiología

35a

C. trachomatis (contacto lejano) > N. gonorrhoeae (contacto reciente).

E. coli y otras enterobacterias.

Síntomas

Dolor e inflamación testicular y escrotal que se irradia hacia ingle. Fiebre, síndrome miccional y secreción uretral blanquecina si ETS.

Dx

Prehn + (alivia dolor al elevar), ECO flujo arterial alto.

Tratamiento

Ceftriaxona 2g dosis única IM + Doxiciclina durante 10 días.

Quinolonas 10-14 días.

¡Ojo! En VIH con prostatitis crónica pensar en Cryptococcus neoformans. 3

PROSTATITIS CLÍNICA

PROSTATITIS AGUDA

PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA

Cuadro séptico, fiebre elevada, hemospermia, síndrome miccional…

ETIOLOGÍA

E. Coli

CULTIVO ORINA

LÍQUIDO PROSTÁTICO

+

Nunca hacer masaje prostático ni sondaje (posible si previo ATB).

Próstata muy dolorosa e inflamada (TR+) Molestias perianales o genitales, síntomas irritativos e ITUs recurrentes.

E. Coli

+/-

Cultivo + >10 leuc/campo

NO FIEBRE NI LEUCOCITOSIS.

CRÓNICA NO BACTERIANA

Síntomas de prostatitis crónica y signos inflamatorios en el liquido prostático, pero sin historia de ITUs y cultivos negativos.

PROSTATODINIA

Molestias perineales o genitales, con cultivos negativos y sin inflamación.

¿? Ureaplasma Mycoplasma

-

-

-

Cultivo negativo >10 leuc/campo

10 mm.

-

Dolor incontrolable.

-

FIEBRE (>38º) ± sepsis.

-

RIÑÓN ÚNICO.

·

En estos casos es necesario hacer una ECO de confirmación + DERIVACIÓN urinaria (doble J o nefrostomía).

2. Después, tratamos el cálculo: Va a depender del tipo (el diagnóstico de certeza solo lo da el análisis del cálculo) y del tamaño (si < 5mm à tratamiento expulsivo y si es > 5mm LEOC o endourología).

TTO

Tratamiento médico: alcalinizar con citrato potásico ± alopurinol y sobreingesta hídrica.

Ácido úrico

Tratamiento expulsivo: wait and see + AINEs (también útiles calcioantagonistas) + hidratación +/- alfa bloqueantes.

7mm o no expulsados

En pelvis renal y uréter proximal

2 cm

NEFROLITOTOMIA percutánea (cirugía) o litotricia + catéter doble J para prevenir una obstrucción posterior.

Litiasis en uréter (2/3 distales)

URETEROSCOPIA (endourología = cirugía).

LEOC (LITOTRÍCIA EXTRACORPÓREA) CONTRAINDICACIONES LEOC Absolutas -

Embarazo Obstrucción distal Infección activa

-

Relativas (precisan de control previo al tratamiento) Alteraciones de la coagulación Aneurisma aórtico Alteraciones del ritmo cardíaco, marcapasos o desfibriladores Obesidad Hipertensión arterial descontrolada

COMPLICACIONES LEOC -

Los fragmentos pueden hacer un cólico renal o una obstrucción uretral (steinstrasse o “calle litiásica”). Esta posibilidad aumenta si son de gran tamaño, por eso en >2 cm se pone derivación profiláctica.

-

Otras son por efecto directo como contusiones o hematomas.

-

La hematuria es la complicación + frec.

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SALES CÁLCICAS OXALATO CÁLCICO (55-60%)

Radiadas Bipirámides

ESTRUVITA (10-15%) (fosfato amónico magnésico)

FOSFATO CÁLCICO (10-15%)

Ataúd Coraliformes Prismáticas

Abanico azul Esferocítico

polimórficas

+ frec en varones

+ frec en mujeres RADIOOPACOS

pH ALCALINO à acidificar excepto en las de oxalato

Hiperoxaluria

Secundarias

Hipercalciuria

IDIOPÁTICA (80%)

Aporte excesivo, hipervitaminosis D, sarcoidosis…

Resortivas

HiperPTH*, inmovilización, tumores, Paget, Sd de Cushing…

Renal

Acidosis tubular distal (imposibilidad túbulo distal de excretar H+ = orinas alcalinas con ­ eliminación de calcio en orina)

Primaria

HAR

Secundaria (+ FREC)

Secundario a MALABSORCIÓN DE ÁCIDOS GRASOS (enfermedades crónicas pancreatobiliares, derivación intestinal, tto IQ obesidad, resección ileal, EII…)

Hipocitraturia

Aglomerados Masas continuas

CISTINA (1-3%)

HEXAGONALES

+ frec en varones

Mujer = varón

RADIOTRANSPARENTES

RADIOLÚCIDOS

pH ÁCIDO à alcalinizar

Causa + FREC

Absortivas

Hiperuricosuria (> 750800)

ÁCIDO ÚRICO (5-10%)

Además de favorecer la litiasis úrica es FR para cálculos de calcio. Por exceso de purinas en la dieta.

Infección por gérmenes ureasa +. Son capaces de hidrolizar la urea aumentando el amonio urinario. Se desarrollan en un ambiente alcalino. “Pe Pe Se Ka E” · · · · ·

Proteus mirabilis Pseudomonas Serratia Klebsiella Enterobacter

- Mui importante el pH urinario en su formación. - Etiología: · Gota (50%) · Idiopática (2000mL al día

Tto: ALCALINIZAR LA ORINA (CITRATO POTÁSICO, bicarbonato sódico o citrato sódico) +/- ALOPURINOL (si hay hiperuricemia) + dieta en bajo contenido proteico

Tto: Diuresis >3L/día + Citrato potásico +/- D-penicilamina

*El HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO es la causa + frecuente de hipercalciuria conocida // Sustancias protectoras de la cristalización: citrato, pirofosfato, Mg2+ y glucoproteínas.

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-

El estudio metabólico debe reservarse si hay altas probabilidades de recidiva, sus indicaciones son: × Edad temprana. × Litiasis bilateral. × Litiasis en riñón único o malformado. × Composición poco frecuente. × Litiasis recidivantes. × Nefrocalcinosis. × Litiasis coraliforme.

MANEJO DE LA UROLITIASIS

Crisis cuadro agudo

Estable cuadro crónico Indican o no LEOC o cirugía

No complicado

¿Edad?

Complicado

¿Tipo de cálculos? ¿Periodicidad de la clínica? ¿Tipo de síntomas?

Tratamiento sintomático: -

Espasmolíticos y antiinflamatorios Reposo e hidratación

-

Obstrucción grave Infección, fiebre Dolor incoercible Riñón único

¿Viabilidad renal?

Dilatación

-

Ingreso y tratamiento agresivo: -

-

Drenaje (catéter o nefrostomía) × Tratamiento parenteral: × Antibióticos × Remontar hemodinámica × Equilibrio electrolítico × Narcóticos Vigilancia estrecha

Litotricia

Tratar la condición preexistente

Ecografía renal

-

Cálcica: acidificar (no útil si oxalato), citratos, tiazidas colestiramina y dieta baja en grasas y rica en calcio, si hiperoxaluria Úrica: alcalinizar, alopurinol Estruvita: acetohidroxámico Cistina: Dpenicilamina, vit B6 y alcalinizar

-

-

Extracorpórea (LEOC) Percutánea ultrasonográfica con microlumbotomía Endoscópica vía ureteral

Cirugía

-

Ureterotomía Pielolitotomía Nefrectomía

Contraindicada en: -

Embarazo Infección Obstrucción distal Aneurismas Coagulopatías Obesidad Arritmia cardíaca

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4. DISFUNCIÓN ERÉCTIL - ORGÁNICA: causas vasculares (+ frec 60-80%), neurológicas (10-20%), hormonales (5-10%) o locales. - Psicógena.

ETIOLOGÍA

- Mixta: en la mayoría de causa orgánica se añade un componente psicológico. -

Edad: factor independiente.

-

DM II: enfermedad endocrina que + frec se asocia. Mecanismos vasculares, neuropáticos y disfunción gonadal.

-

Enfermedad cardiovascular (cardiopatía, HTA, enfermedad vascular periférica, ¯HDL…).

FR

-

Tabaquismo: factor independiente.

-

Secundaria a fármacos: aquellos que hacen hiperPRL o ¯ TST, psicotrópos y antiHT.

-

Consumo de drogas.

-

Trastornos afectivos (depresión).

1ª línea

ORALES

- CITRATO DE SILDENAFILO (de elección). Inhibidores PDE-5: relajación del músculo liso cavernoso à libera NO à erección (precisa deseo sexual y estimulación previa). - CI absolutas: nitratos o fármacos donadores de NO por riesgo de hipoTA grave (dinitrato/mononitrato de isosorbida, molsidomina, nicorandil, NTG, nitrprusiato sódico) o cardiopatías en que se desaconseje actividad sexual (angina inestable, IC o IAM reciente 1 mes à daño renal funcional y estructural permanente à IRC.

-

Síntomas si afecta al tracto urinario inferior (uretra, vejiga): retraso en iniciar micción, ¯ de la fuerza y el chorro, goteo terminal, hematuria, escozor, orina turbia, RAO o incontinencia paradójica.

-

Síntomas si afecta tracto urinario superior (uréter, riñón): dolor en flanco +/- irradiado a genitales o sd miccional (uréter terminal). Si es supravesical unilateral no dará oliguria.

-

Al resolverse (sobre todo si crónica) à puede hacer una fase de poliuria. Se debe a que, a nivel tubular, al ralentizar crónicamente el flujo urinario, genera una insensibilidad a la ADH transitoria (DI nefrogénica).

-

Dx: por ECO (alternativa: urografía por RM).

-

¡Importante! Las formas AGUDAS cursan con DOLOR (cólico) en cambio las CRÓNICAS suelen ser ASINTOMÁTICAS. Infravesical (globo vesical)

Sonda vesical o cistostomía

Manejo de la uropatía obstructiva

No dilatación

Estudio médico Birreno

Supravesical (no globo vesical)

Ecografía renal

Dilatación unilateral

Dilatación bilateral

Estudio (UIV, TC)

Monorreno Fracaso renal

Derivación de vía urinaria superior (nefrostomía/doble J)

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6. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA Y CARCINOMA PROSTÁTICO HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA (HBP) - Varones 50 años (80-95% en >80a). Causa + frec de obstrucción del tracto urinario inferior en el hombre. - Afecta a la zona CENTRAL (diagnóstico diferencial con carcinoma à zona periférica). - NO hay asociación entre la HBP y el carcinoma prostático. - Depende de la hormona dihidrotestosterona (DHT) a diferencia del cáncer que depende de TST. - El aumento de los niveles de PSA se relaciona con el aumento del volumen prostático.

FASES SINTOMÁTICAS

COMPENSACIÓN

­ presión uretral compensado + aumento actividad contráctil del detrusor (HIPERTROFIA DEL DETRUSOR). Elongación de las fibras por encima del límite à pérdida de capacidad contráctil. Aparece el SÍNDROME PROSTÁTICO (retraso inicio micción, ¯ calibre y fuerza, alargamiento del vaciado).

CLÍNICA

El vaciado incompleto da lugar a residuo posmiccional. DESCOMPENSACIÓN

Detrusor es incapaz de superar la presión uretral à ­ sx anterior +/- RAO. Puede producir una dilatación uretral bilateral por reflujo con deterioro de la función renal.

SINTOMATOLOGÍA “IRRITATIVA” (polaquiuria, tenesmo, nicturia y urgencia miccional) tienen + dificultad de resolución à aparece y se trata de forma independiente con anticolinérgicos o ß3-miméticos asociados o no al tratamiento clásico. 1.

DX

Anamnesis + IPSS (cuestionario de síntomas de HBP) + tacto rectal (TR). o

El TR es fundamental para diferenciarlo del carcinoma. PSA no sirve para diagnosticar HBP, solo para descartar carcinoma. A pesar de eso, es el mejor predictor de la evolución, ya que a mayores niveles, mayores volúmenes.

o

NO hay correlación entre tamaño y el grado de obstrucción à tratamiento según síntomas.

o

Si zonas sospechosas BIOPSIAR.

2.

Medición flujo máximo (> 15ml/s es normal, patológico 6070cc

Retención urinaria reiterada.

-

Hidronefrosis retrograda.

-

RPM elevado (> 50% volumen).

-

ITU de repetición.

-

Litiasis vesical.

-

Hematuria de repetición.

Iniciar terapia combinada si cumple criterios COMBAT: - PSA >1,5 ng/ml. - Volumen prostático >30 cm3. - Síntomas moderados (IPSS >7). Es el único tto curativo. No evita CA de próstata al no extirpar la cápsula quirúrgica.

* IPSS à 19 grave.

10

- Tumor maligno + frec genitourinario masculino y 2º en global en el hombre (1º pulmón). - Varones de +/- 60 años. + raza negra. - Crecimiento lento (no rentable TTO si esperanza de vida 50% 2 lóbulos

a

Transcapsular

b

vesículas seminales (b de Besiculas = T3B)

Tumor fijo o invade órganos adyacentes distintos a las vesículas seminales

Prostactectomía radical o RT externa o braquiterapia (todas son válidas)

PROSTACTECTOMIA RADICAL (la indicación + clara es el estadio T2a)

HORMONOTERAPIA Cuello vesical, esfínter externo, recto, músculo elevador, pared pelviana Ganglios regionales (Nx = que no se pueden estudiar)

N1

Mortalidad 80% si evoluciona.

4cm (grandes) à riesgo de síndrome de Wünderlich (sangrado retroperitoneal) y malignidad. - El tratamiento depende del tamaño. 5cm à cirugía. Si esclerosis tuberosa à everolimus.

Oncocitoma

- Imagen en “rueda de carro”. Suele tratarse con nefrectomía.

Nefroma mesoblástico (hamartoma fetal) à tumor benigno + frec en recién nacidos y lactantes.

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MASA RENAL DESCUBIERTA ACCIDENTALMENTE

Examen físico y análisis de orina.

Ecografía

Quiste complejo o masa sólida

Quiste simple

Observar TC

Masa sólida o quiste complicado

Nefrectomía radical o parcial

Angiomiolipoma

No complicado: Observación

Complicado: -

Nefrectomía simple Nefrectomía parcial Embolización

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8. CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO CARCINOMA VESICAL -

Segunda neoplasia urológica + frec. + frecuente en hombres (60-70 años).

-

90% son carcinomas TRANSICIONALES, 8% escamosos y adenocarcinomas el resto (éste se asocia a extrofia vesical). El Schistosoma haematobium ­ incidencia del carcinoma escamoso.

-

FR: TABACO (principal FR 50-60%), aminas aromáticas de industrias textiles, químicas y del caucho. Edulcorantes artificiales, ciclofosfamida, los acetiladores lentos.

PAPILAR

70%

SÓLIDO

10%

MIXTO

20%

TIPOS

IN SITU

SX

DX

-

Crecimiento endocavitario y frente de invasión único.

-

SUPERFICIALES DE ¯ GRADO, pero MUCHAS RECURRENCIAS (50-75%).

-

El 25% recurrirán y progresarán, habiendo un 15% que desarrollarán un infiltrante o metastásico.

-

Invasión tentacular con invasión temprana en profundidad: vascular y linfática.

-

Son INFILTRANTES DE ­ GRADO. Mayoría confinados a vejiga, pero 50% harán metástasis a pesar del tratamiento.

-

A pesar de ser limitado al urotelio, son células POCO DIFERENCIADAS con DISPLASIA GRAVE.

-

Tiene una alta tasa de recidivas y progresa a infiltrante en el 50-75% à mal pronóstico a pesar de ser un in situ.

-

Se puede asociar a focos de carcinoma superficial o infiltrante o bien ser aislado, siendo multifocal entonces.

-

Hematuria macro o micro monosintomática es lo + frecuente.

-

In situ: + frec la sintomatología irritativa, un síndrome miccional rebelde no justificado por infección o litiasis.

-

CITOLOGIA URINARIA: ante mínima sospecha. Sensibilidad del 75-100% en los de alto grado y en los carcinomas in situ (en este es el método dx de elección, ya que es más rentable que el resto). Es útil también para el seguimiento junto con la cistoscopia.

-

Pruebas de imagen: ECO (poco útil en tracto urinario superior) + UIV. Actualmente se utiliza URO-TC para estudiar el tracto superior (también permite hacer estadificación).

-

RESECCIÓN TRANSURETRAL (RTU): todo tumor debe realizarse para evaluar el grado de infiltración. Si hay tumor + citología positiva à hacer BIOPSIA.

-

La prueba + sensible y específica (aunque invasiva) para el diagnóstico del tumor vesical à CISTOSCOPIA.

SUPERFICIALES (Ta, T1)

Resección transuretral

QT (mitomicina, adriamicina o epirrubicina ) à reducen un 20%.

+ tto para evitar recidivas

Inmunoterapia BCG à + eficaz, reduciendo un 40%. Se reserva para los G3, T1 o múltiples recidivas por sus efectos adversos (cistitis febril, sd pseudogripal, sepsis, prostatis granulomatosa, neumonitis e incluso muerte à tto TBC en estos).

(instilaciones vesicales) TTO

INFILTRANTE (≥T2) Afectación ganglionar o M1

Resección transuretral à CISTECTOMIA RADICAL + QT NEOADYUVANTE con Cisplatino – Gemcitabina (previo estudio de extensión). Se pueden derivar los uréteres a la piel o hacer un Bricker (reservorio intestinal). QT combinada con M-VAC (metrotexato, vinblastina, adriamicina, cisplatino). Respuesta completa un 15-30% y parcial hasta el 40%.

IN SITU: tratamiento con BCG pauta larga y si recidiva à cistectomía. En el in situ realizar siempre biopsias aleatorias para diagnosticarlo.

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Fumador + Hematuria

Sospecha de tumor urotelial

ECO rvp Citologías + Pruebas de imagen

No concluyente para tumor vesical

UIV

Concluyente para tumor vesical

Cistoscopia Å

RTU

Æ

Biopsia vesical Å

Tis

³T2

Ta, T1

Æ

Sospechar tumor Tracto urinario superior -

Uroterorrenoscopia Pielografía retrógrada Citologías selectivas Cepillado ureteral

BCG

NeoQT (platino) + Cistectomía radical + Linfadenectomía

Bajo riesgo (Ta, único 3 cm)

BCG Mitomicina C

Si NO candidato a Cx Pembrolizumab

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TUMORES DE TRACTO URINARIO SUPERIOR Suponen el 2-10% de tumores urológicos. Localizados entre cálices y los orificios ureterales. Mismos FR que anterior + nefropatía por analgésicos (fenacetinas) y nefropatía de los Balcanes. -

Síntomas: en el 70-80% hay hematuria (igual que el hipernefroma).

-

Diagnóstico: en estos la citología ­ su eficacia si se obtiene de forma selectiva (cateterizar el uréter afectado). Se puede sino biopsia por cepillado y la ureteropieloscopia.

-

Tratamiento: nefroureterectomía radical + rodete vesical para evitar recidivas.

-

IMPORTANTE à Hacer seguimiento de vejiga y riñón contralateral porque 20-30% harán una neo vesical metacrónico y un 2% del sistema colector contralateral.

9. TUMORES TESTICULARES -

-

-

1-2% de las neoplasias en varones, siendo la neo sólida + frec en los jóvenes 20-35 años. 95% son tumores de células germinales siendo el seminoma el + frec (varía según grupo de edad). Factores de riesgo: - Teste hipoatrófico. - Digenesias gonadales. - Historia familiar. - Tumor previo en el otro teste. - Exposición a estrógenos. - Criptorquidia à mayor riesgo en los no descendidos y aumenta si es intrabdominal. El teste contralateral también tiene riesgo (20%). Tipos según frecuencia: Seminoma > Teratoma > Coriocarcinoma > Ca embrionario. Pueden metastatizar à + frec ganglios retroperitoneales. La diseminación hematógena es - frec excepto en el coriocarcinoma (pulmón > hígado > hueso). Síntomatología: MASA ESCROTAL INDOLORA. Puede debutar con mx ganglionares o efectos endocrinos (ginecomastia, pubertad precoz) mucho menos frec. El 10% se presenta como un escroto agudo (enf como la sarcoidosis pueden ­ tamaño tmb). Estadiaje: - ESTADIO 1 à limitada al testículo. - ESTADIO 2 à ganglios infradiafragmáticos (retroperitoneales). - ESTADIO 3 à supradiafragmáticos o órganos sólidos. Para el dx de una masa testicular se han de seguir los siguientes pasos: 1. EF + ECO + MARCADORES (70% tendrán algún marcador y el 30% ninguno por lo que no descarta su ausencia). o Alfa fetoproteina: ­ en cel del saco vitelino o seno endodermal y carcinomas embrionarios, aunque muy inespecífico porq puede aumentar en enf hepáticas, neo pancreáticas y vía biliar y en la ataxiateleangiectasia. o ß-HCG: ­ en el coriocarcinoma y en algunos seminomas. 2. Orquiectomia radical vía INGUINAL. 3. Estudio extensión: TC toracoabdominal + repetir marcadores. 4. Añadir TTO adyuvante si lo precisa. 5. Seguimiento.

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PARTICULARIDADES DE LOS DIFERENTES TUMORES TESTICULARES Muy RADIOSENSIBLE Puede ­ tamaño hasta 10 veces. Ocasionalmente extratesticular: mediastino (+frec) retroperitoneo o pineal.

SEMINOMA

ß-HCG

GERMINALES (95%)

CORIOCARCINOMA

El + asociado a AFP (40-60% puede ß-HCG). AFP

TERATOCARCINOMA

LINFOMA

- Estadio 2c-3**: solo QT BEP.

Tiende a MX. Masas irregulares y heterogéneas.

TUMOR SENO ENDODÉRMICO

ESTROMA (5%)

- Estadio 2a-2b: RT o QT (BEP)*

El + asociado a ß-HCG. MX a distancia al DX: diseminación hematógena pulmonar “en suelta de globos” (sincitotrofloblasto y citotrofoblasto).

CARCINOMA EMBRIONARIO

G+E

El puro NO PRODUCE MARCADORES, aunque 15% pueden producir ß-HCG.

- Estadio 1: observación +/RT o QT (cisplatino) si FR: >4cm e invasión tumoral de la rete testis à ­ riesgo de micrometastasis (20%).

Mixto. Teratoma + CA embrionario ± seminoma.

TERATOMA

Mínimo 2 capas distintas de células germinales.

GONADOBLASTOMA

Se asocia a gónadas disgenéticas, estados intersexuales.

TUMOR DE CEL DE SERTOLI

Benigno, excepcional que mx. Se asocia al sd. Peutz-Jeghers.

TUMOR DE CEL DE LEYDIG

Benignos,pueden mx. Son hormonalmente activos à pubertad precoz o feminización.

- Estadio 1: observación y seguimiento +/linfadenectomia retroperitoneal de estadificación o QT profiláctica (cisplatino). - Estadio 2a-2b: QT BEP de inicio. - Estadio 2c-3: QT primaria.

1ª sospecha en masa testicular en hombre > 50 años.

*BEP: cisplatino, etopósido y bleomicina **Mx ganglionares retroperitoneales >5cm, afectación supradiafragmática o de vísceras sólidas.

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TUMOR TESTICULAR

Orquiectomía radical

Seminoma

-

I Observación Si FR: >4 cm rete testis

No seminoma

IA

IIA, IIB -

Radioterapia Quimioterapia

-

Observación Linfadenectomía (EEUU) Quimioterapia (UE)

IIA, IIB

Quimioterapia

Radioterapia Quimioterapia

Seminoma/No seminoma IIC-III

Quimioterapia

MASA RESIDUAL

Seminoma

No seminoma

3 cm

±PET Å

Æ

Observación

Exéresis de la masa residual

50% necrosis

35% teratoma

15% tumor viable

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