Resumen Terapia Cognitiva Beck

Resumen Control 1 Terapia Cognitiva: Cap.1 Introducción: El doctor Aron T. Beck, a comienzos de los años 60, desarrolló la terapia cognitiva como un tratamiento para la depresión, estructurado y breve, centrado en la problemática presente y destinado a resolver problemas actuales y a modificar el pensamiento y las conductas disfuncionales. Además de utilizarse como tratamiento para abordar trastornos como: obsesivocompulsivo, estrés postraumático, trastornos de personalidad, depresión recurrente, dolor crónico, hipocondría y esquizofrenia. La idea típica de intervención en terapia cognitiva se basa en: especificación de un problema importante para el paciente, identificación y evaluación de una idea disfuncional asociada, diseño de un plan razonable y evaluación de la eficacia de la intervención. Principios importantes: 1. La T.C se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos cognitivos. 2. La T.C requiere de una sólida alianza terapéutica. 3. La T.C enfatiza la colaboración y la participación activa. 4. La T.C está orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados. 5. La T.C inicialmente destaca el presente. 6. La T.C es educativa, tiene por objetivo enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención de las recaídas. 7. La T.C tiende a ser limitada en el tiempo. 8. Las sesiones de la T.C son estructuradas. 9. La T.C ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia. 10. La T.C se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y la conducta. Los principios básicos se aplican a todos los pacientes. Sin embargo la terapia varía considerablemente según los casos, la dificultad, los objetivos, la cap. Del paciente en establecer un vinculo terapéutico sólido, su motivación para el cambio, experiencias previas en terapia y preferencias. Así mismo, el énfasis que se de en el tratamiento depende del trastorno en particular. En cuanto a la formación de un terapeuta cognitivo, los más experimentados realizan muchas tareas al mismo tiempo conceptualizando los casos, construyendo vínculos, socializando y educando al paciente, identificando problemas, recogiendo datos, poniendo a pruebas hipótesis y sintetizando. A diferencia de los recién iniciados, por el contrario, que suelen ser más prudentes y estructurados concentrando un solo elemento a la vez. Cap. 2 Conceptualización Cognitiva: La conceptualización cognitiva provee al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente. Al abordar un caso, el terapeuta se plantea las siguientes preguntas: ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? ¿Cuáles son sus problemas actuales, cómo se desarrollan y cómo persisten? ¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con los problemas? ¿Qué reacciones emocionales, fisiológicas o de comportamiento se asocian con estos pensamientos? Es entonces es así, en donde el terapeuta establece una hipótesis del modo como el paciente llegó a desarrollar su trastorno psicológico. Desde el primer contacto, el terapeuta comienza a contribuir con una conceptualización cognitiva del paciente y la sigue profundizando hasta la última sesión. El modelo Cognitivo:creencias, pensamientos automáticos y relación con la conducta.

La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea una hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Así mismo, los sentimientos no están determinados por las situaciones mismas, sino más bien por el modo como las personas piensan e interpretan esas situaciones. Sin embargo, no es la situación misma la que determina en forma directa lo que sienten, porque la respuesta emocional está condicionada por la percepción de la situación. El terapeuta cognitivo se interesa especialmente por el nivel de pensamiento que opera simultáneamente con el pensamiento superficial, que es el más evidente. Así surgen por ejemplo los pensamientos automáticos, que no surgen de una deliberación o racionamiento, sino que parecen brotar de manera automática y suelen ser veloces y breves. A veces es probable que uno no este consciente de estos pensamientos y sólo se tome conciencia de la emoción que surge de ellos. Por esta razón, suelen ser aceptados como ciertos, sin ser sometidos a crítica. No obstante, es posible aprender a identificarlospor medio de la observación de cambios afectivos… ¿Qué es lo que acaba de pasar en mi mente? Cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional, las emociones suelen modificarse. En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y esto se expresa por medio de estos pensamientos automáticos específicos; incidiendo al mismo tiempo sobre las emociones y la conducta e incluso en respuestas fisiológicas. Por otro lado, es importante considerar que desde la infancia las personas desarrollan ciertas creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el mundo. Las creencias centrales, son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar. Son consideradas por la misma persona como verdades absolutas. Constituyen el nivel más esencial de creencia, son globales, rígidas y se generalizan en exceso. Los pensamientos automáticos, que son las palabras e imágenes que pasan por la mente de la persona, son en cambio, específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más superficial de la cognición. Las creencias centrales inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias, que consisten actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas. Influyen en la forma de ver una situación, y esa visión a su vez influye en el modo como piensa, siente y se comporta.

Las personas requieren desde las primeras etapas de desarrollo comprender su entorno, por lo que para organizar sus experiencias de modo coherente y adaptarse requieren de la incorporación de estas creencias según su grado de funcionalidad. Sin embargo, creencias disfuncionales pueden ser desaprendidas y aprender otras creencias basadas en la realidad, lo cual es de suma importancia para un terapeuta cognitivo. El curso habitual del tratamiento de la terapia cognitiva implica que en los inicios se ponga más énfasis en los pensamientos automáticos, que son conocimientos más cercanos a la conciencia. El terapeuta enseña al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego, el tratamiento se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales. Las creencias intermedias y centrales que parecen relevantes son evaluadas y más tarde modificadas, para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir de sus percepciones, al ser más profundas las modificaciones, se disminuyen las recaídas a futuro. Creencias centrales ↓ Creencias intermedias ↓ Situación← Pensamientos automáticos → Emociones

Es importante que el terapeuta establezca un grado de empatía lo suficientemente apropiado respecto de la situación que este atravesando el paciente y así, también llevar a cabo la conceptualización implícita desde el primer momento.

Cap.3 La estructura de la primera sesión de terapia: El proceso de terapia debe ser comprensible tanto como para el paciente como para el terapeuta. También, que sea lo más eficaz posible y se use un formato estándar. Por lo que la mayor parte de los pacientes suele sentirse más cómodo cuando saben qué pueden esperar de la terapia, comprenden sus responsabilidades y las del terapeuta. Además, de tener en claro las expectativas de su terapia,. En cada sesión y a lo largo del tratamiento. Así mismo, cuando el terapeuta explica la estructura de las sesiones y luego respeta la modalidad, acrecienta la comprensión del paciente. Sin embargo, las principales críticas a este modo de

consigna, atienden a una perdida material importante, un paciente demasiado controlado y un abordaje demasiado rígido. Objetivos del terapeuta en la sesión inicial: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Crear confianza y rapport. Iniciar al paciente en la terapia cognitiva. Instruir al paciente respecto de su trastorno, del modelo cognitivo y del proceso de la terapia. Normalizar las dificultades del paciente e inculcarle esperanza. Averiguar las expectativas del paciente respecto de la terapia. Recabar información adicional acerca de las dificultades del paciente. Utilizar esta información para desarrollar una lista de objetivos.

Estructura recomendable para la primera sesión: 1. Establecer un plan. 2. Controlar el estado de ánimo, utilizando puntajes objetivos. 3. Revisar el problema que se presenta y efectuar una actualización del estado en que se encuentra desde la evaluación. 4. Identificar problemas y establecer objetivos. 5. Instruir al paciente acerca del modelo cognitivo. 6. Averiguar las expectativas del paciente respecto de la terapia. 7. Instruir al paciente respecto de su trastorno. 8. Fijar tareas para el hogar. 9. Hacer una síntesis. 10. Lograr retroalimentación por parte del paciente. En cuanto a las expectativas acerca de la terapia, el terapeuta pone énfasis en explicar que este tipo de terapia es ordenada y racional y que los pacientes mejoran porque se comprenden mejor a sí mismos, resuelven problemas y adquieren herramientas que pueden aplicar por su cuenta. Impartiendo además, el mensaje de que los pacientes deben compartir responsabilidades para progresar en la terapia. Es recomendable que en la primera sesión el terapeuta brinde al paciente una idea general del tiempo que deberán estar en terapia y que es relativo. Hacia el final de terapia, las sesiones se pueden espaciar gradualmente, para dar a los pacientes más oportunidades de resolver problemas, tomar decisiones y utilizar en forma independiente las herramientas que han sido adquiridas. Con respecto a la instrucción del trastorno del paciente, suele suceder que la mayoría de los pacientes quieren conocer su diagnóstico general, asegurándose de que no están locos. Generalmente, es preferible evitar catalogar a un paciente con un diagnóstico de trastorno de personalidad. Es preferible decir algo más general y sin muchos términos técnicos. Asimismo, es bueno darle al paciente alguna información inicial acerca de su trastorno con el fin de que este conozca su patología y no sea tan autocrítico. El elemento final de cada sesión es la retroalimentación, pedirla fortalece el rapport, ya que mediante esta acción se demuestra interés por lo que el paciente siente.Además, de ser una ocasión clave para que el paciente se exprese y el terapeuta resuelva cualquier malentendido.

Cap.4 Segunda sesión y siguientes estructuras y formato: En la segunda sesión se utiliza un formato que luego se repite en todas las sesiones siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Breve actualización y control del estado de ánimo. Revisión de la sesión anterior. Planificación. Revisión de la tarea para el hogar. Conversación sobre los temas planificados. Asignación de las nuevas tareas para el hogar, síntesis periódicas. 6. Resumen final y retroalimentación. Los objetivos del terapeuta son ayudar al paciente a escoger un problema u objetivo en el que centrarse, comenzar a resolver problemas y reforzar el modelo cognitivo y la identificación de pensamientos

automáticos. La preocupación primordial es el fortalecimiento de la alianza terapéutica y el alivio de los síntomas. Breve actualización y control del estado de ánimo y demás puntos de la estructura… Este control suele ser breve. Al advertir un pequeño cambio de ánimo, el terapeuta le pide una explicación. Si es necesario, sugiere que el progreso es el fruto del cambio de conducta o el pensamiento y no mera consecuencia de circunstancias. Es también importante tener en claro la percepción y comprensión del paciente respecto de las sesiones anteriores, logrando así, motivación por parte de éste. Con respecto a las síntesis periódicas realizadas por el terapeuta y posteriormente por el paciente; a lo largo de la sesión se realizan 2 clases de resúmenes. El primero, es una síntesis breve elaborado una vez completada cada parte de la sesión, para que ambos tengan una basta comprensión de lo que han logrado y de lo que se hará a continuación. El segundo, se realiza sobre contenidos que el paciente expone, en donde el terapeuta toma nota de los aspectos centrales de sus afirmaciones, tratando de usar las mismas palabras. Luego el terapeuta la sintetiza para asegurarse de haber captado cuál es el elemento problemático para el paciente y presentarlo para ambos. A diferencia de estos resúmenes, en el resumen final, el terapeuta se abstiene de activar pensamientos negativos y perturbadores en el paciente. El objetivo, es aclarar al paciente los puntos principales tratados durante la sesión de una forma sencilla. Cuando el terapeuta siente que el paciente no ha expresado completamente lo que sintió durante la sesión, o si cree que éste se va sin una reflexión apropiada sobre lo que ha aprendido, puede pedirle que complete un informe de terapia, ya sea mentalmente o por escrito. Tercera sesión y posteriores… Las sesiones posteriores mantienen la misma estructura, que la segunda sesión. El contenido varía según los problemas y objetivos del paciente y los propósitos del terapeuta. A medida que la terapia progresa, se produce una gradual transferencia de las responsabilidades al paciente. Hacia el final de la terapia es él quien designará la mayor parte de los temas en las sesiones, utilizará las herramientas como el Registro de Pensamiento Disfuncional, para evaluar sus pensamientos, diseñará su propia asignación de tareas y resumirá las sesiones. Además, el terapeuta pondrá énfasis en los cambios de comportamiento, para que practique nuevas habilidades, tales como la asertividad. Cuando la terapia llega a su etapa final, se produce otro cambio: se preparará al paciente para el alta y la prevención de posibles o eventuales recaídas. Cuando el terapeuta planifica cada sesión, siempre tiene en cuenta en qué etapa de terapia se encuentra el paciente; así utilizará la conceptualización como hilo conductor de la terapia.

Cap.5 Problemas en la estructuración de las sesiones de terapia: Es usual que aparezcan problemas referidos a la estructuración de las sesiones. Cuando el terapeuta toma conciencia del problema, lo primero que hace es especificarlo y luego esboza una teoría acerca de la causa. Finalmente, diseña una solución que no perjudique la alianza terapéutica. La mayoría de las veces, el problema aparece porque el terapeuta no ha instruido al paciente adecuadamente. En esos casos, es posible que sólo deba mejorar su capacidad para instruir a los pacientes o que deba evaluar y controlar sus propios pensamientos automáticos con respecto a la estructuración. Por lo mismo, el terapeuta debe, repetir muchas veces sus descripciones, dar explicaciones y controlar cada uno de los elementos de la sesión, dando respuestas correctivas. Cuando no logra hacer estas cosas, muchas veces, consigue menos información del paciente y las sesiones no son eficaces. También puede haber dificultades para mantener la estructura de la sesión cuando el terapeuta la ha impuesto de una forma demasiado controladora o demandante. Problemas típicos de cada momento de la sesión, excepto aquellos que se relacionan con errores significativos por el terapeuta: Breve actualización: Una dificultad bastante común es la que se produce cuando el paciente comienza la sesión con un relato demasiado detallado o caótico, y no centrándose en problemas específicos. Pero también hay que tener en claro que las reacciones por parte de los pacientes tampoco son tan extremas y por lo general, el terapeuta puede explorar al final con tranquilidad las razones de las resistencias por parte del paciente, obviamente dependiendo de su experticia y estructuración. Control del estado de ánimo:

A veces, los pacientes no llenan correctamente los formularios, porque no quieren, por desagrado, por falta de comprensión y eso lo molesta, por desanimo, etc. es entonces donde el terapeuta debe acudir con instrucciones los suficientemente oportunas o indagar sobre la razón de tal estado de ánimo. Puente de sesión anterior: Las dificultades en este punto suelen ocasionarse por no recordar lo acontecido en la sesión anterior, o por su debida resistencia para expresar sentimientos o pensamientos negativos hacia el terapeuta. El terapeuta deberá solicitar la Completación de un formulario; aunque lo más seguro es que quizá el terapeuta olvido instruir al paciente respecto a tomar nota de lo acontecido en la sesión. También, es oportuno trabajar en torno al significado de los sentimientos y pensamientos negativos del paciente. Establecer el plan: En este caso, la dificultad se ve reflejada en la falta de colaboración del paciente en el armado del plan, expresando una actitud negativa en las conversaciones al fijar los temas; por lo general si tampoco ha sido bien instruido el paciente puede estar atribuyendo un significado negativo especial a su colaboración. En este caso o si bien tampoco en las siguientes sesiones tampoco logra contribuir, el terapeuta deberá indagar en sus pensamientos automáticos y en las expectativas de éste, ayudándolo a clarificar ventajas y desventajas de su proceder. Revisión de las tareas para el hogar: Típico es que a veces el terapeuta, apresurado por abordar los temas del plan, no llegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realizó durante la semana. Abordaje de los ítems del plan: Falta de esperanza, conversaciones dispersas, manejo ineficaz del tiempo y la incapacidad de realizar intervenciones terapéuticas al sólo identificar pensamientos disfuncionales. Las conversaciones dispersas suelen aparecer cuando el terapeuta no estructura la conversación de forma optima. Entonces es necesario que el terapeuta haga interrupciones amables, guiando al paciente a que retome el tema que se está tratando. El manejo del tiempo, es un problema habitual para el terapeuta novato que sobrestima la cantidad de temas que pueden ser abordados en la sesión. Asignar nuevas tareas: Es menos probable que el paciente cumpla con las tareas para el hogar sí:      

El terapeuta sugiere tareas demasiado difíciles o no relacionadas con los problemas del paciente. No explica adecuadamente. Olvida revisar las tareas. No se enfatiza en la importancia de las tareas. No enseña específicamente a realizarla. No inicia la tarea.

Resumen final: Al no tomar nota, la síntesis resulta más difícil, más aún que el paciente recuerde todo lo tratado en la sesión anterior. Retroalimentación: Suelen aparecer problemas cuando el paciente se encuentra enojado o molesto hacia el final de la sesión y no tiene suficiente tiempo para resolver su mal estar o expresa en absoluto sus reacciones negativas. Lo importante es siempre tener tiempo para hacer un cierre unos 10 minutos antes del final y esclarecer y que el terapeuta controle su propio nivel de incomodidad e identifique sus pensamientos automáticos durante y entre las sesiones.

Cap.6 Identificación de los pensamientos automáticos: Las personas con trastornos psicológicos, a menudo perciben mal situaciones neutras o hasta positivas y deforman sus pensamientos automáticos. Al examinar de manera crítica estos pensamientos y corregir los errores, en muchos casos los pacientes se sienten mejor.

Características de los pensamientos automáticos: Estos pensamientos no son sólo de personas con trastornos psicológicos, sino que son experiencia común a todos. Lo que también a diferencia de alguien con trastorno, es que se es capaz de controlar su grado de realidad e incluso predecir su aparición una vez que se tenga conciencia de las creencias subyacentes, de las que hable en el cap. 1… El terapeuta se preocupará de la identificación de los pensamientos disfuncionales, los que distorsionan la realidad, emocionalmente perturbadores e interfieren con la realización de los objetivos. Los pensamientos disfuncionales, son siempre negativos, a menos que el paciente sea maniaco o hipomaniaco, sea narcisista o drogadicto. Los pensamientos automáticos suelen ser breves, aparecer de formas visuales o verbales o ambas y el paciente a menudo está más consciente de la emoción que experimenta de manera lógica como consecuencia del pensamiento. Puede no tener conciencia del pensamiento automático hasta que el terapeuta le interrogue. Estos pensamientos se pueden evaluar de acuerdo a su validez y utilidad, aunque la mayoría de ellos estén distorsionados a pesar de que existan evidencias objetivas que indiquen lo contrario. Los pensamientos relacionados con problemas personales se asocian con emociones específicas, que dependen de su contenido y significado. Explicar los pensamientos automáticos a los pacientes: Se pueden explicar mediante ejemplos, sugiriendo situaciones alternativas para ilustrar el modelo cognitivo y luego realizar un control de grado de comprensión del modelo cognitivo. Además, de que es preciso estar atentos como terapeutas a la manifestación no verbal del paciente respecto de sus afectos en donde esclarecerá estos pensamientos. Si por el contrario se ha podido identificar estos pensamientos y los problemas específicos por los que pasa el paciente, pero éste no ha podrido reconocerlos; entonces es preciso ayudarlo a encontrar la situación más problemática mediante la exposición en la terapia de diversos problemas existentes en el paciente, pidiéndole que los elimine de a uno y observando el grado de alivio que se obtiene en cada caso, hasta que éste logre identificarlos como suyos. Los pensamientos automáticos relevantes suelen estar acompañados de un notorio malestar. Los pacientes necesitan aprender a especificar las palabras exactas que pasan por su mente, para poder evaluarlas de una manera afectiva… los cuales como terapeutas identificaremos en su respectivo discurso ya que muchas veces los pacientes refieren pensamientos sin expresarlos de forma completa, transformándose en pensamientos telegráficos, aquí el terapeuta debe ayudarlo a expresarlos de manera completa.

Cap.7 Identificación de las emociones: Las emociones son fundamentales para el terapeuta cognitivo, después de todo el principal objetivo es lograr el alivio de los síntomas y la reducción del nivel de distrés a partir de la modificación del pensamiento disfuncional. Las emociones negativas intensas son muy dolorosas y pueden ser disfuncionales cuando interfieren con la capacidad de pensar, resolver problemas, actuar de manera eficaz y lograr satisfacción. Los pacientes con trastorno psiquiátrico a menudo experimentan una intensidad excesiva o inadecuada en sus emociones. El terapeuta no analiza todas las situaciones en las que el paciente se siente disfórico, sino que trata de apuntar a la reducción del distrés emocional relacionado con interpretaciones equivocadas de situaciones. Las emociones negativas normales forman, junto con las positivas funciones importantes en la vida, tal como sucede con el dolor físico, que nos alerta acerca de un problema potencial que se debe solucionar. Además, el terapeuta intenta incrementar las emociones positivas en el paciente a través del dialogo. Muchos pacientes no comprenden la diferencia entre lo que piensan y lo que sienten y el grado en que lo experimentan, por lo que el terapeuta conceptualiza y reformula constantemente los problemas con el paciente, tratando de comprender la experiencia y el punto de vista de éste. Intentando además, interpretar cuál fue el proceso por medio del cual las creencias subyacentes dieron lugar a ciertos pensamientos automáticos específicos en una situación determinada y cómo influyeron sobre las emociones y el comportamiento del paciente; entendiendo la relación entre pensamiento, emoción y comportamiento.

Cap.8 Evaluación de los pensamientos automáticos: Un paciente puede desarrollar en el día miles de pensamientos unos funcionales y otros disfuncionales. Para lograr una efectividad en la terapia el terapeuta elige solamente uno o algunos pensamientos clave para evaluar en una sesión determinada. El terapeuta en las sesiones puede develar muchos pensamientos automáticos, para lo cual tiene ciertas formas para actuar. 1- Ocuparse del pensamiento automático 2- Indagar acerca de la situación asociada al pensamiento automático (Buscar y explorar que situaciones nacieron dese este pensamiento o que provoco en el núcleo y/o ambiente del sujeto) 3- Explorar si es típico ese pensamiento automático (Explorar la frecuencia del pensamiento y en que momentos o bajo que situaciones se da, además de saber que tanto le afecta o perturba) 4- Identificar otros pensamientos e imágenes automáticas que suelen producirse en esta situación (Indagar la posibilidad de que en ese momento naciera otra idea ) 5- Apelar a la resolución con el pensamiento automático (buscar o cierto feedback en cuanto a alguna solución por parte del sujeto y ver como a actuado en ocasiones anteriores con este mismo pensamiento ) 6-

Explorar la creencia que subyace al pensamiento automático.

7- Pasar a otro tema. Para lograr decidir entre estas opciones el terapeuta debe preguntarse ciertas cosas. 1- Debe pensar y preguntarse con respecto a el objetivo inicial y el objetivó terapéutico, ej. ¿Qué estoy tratando de conseguir en esta sesión? 2- ¿Qué cosas incluyó en paciente en la sesión?. ¿Atacaremos el problema sobre el cual quiere trabajar? De no ser así ¿tenemos el tiempo suficiente de lo que realmente le preocupa?. 3- Después debería analizar la importancia no tanto que le da el sujeto si no, si es los suficiente disfuncional o distorsionado y además si el indagar en este pensamiento me ayudaría a entender mejor el porqué del malestar del paciente ej. ¿Es suficientemente disfucional o distorsionado?; ¿Ocuparnos de esto ayudara al paciente en más de una situación?. Ocuparse de un pensamiento automático: Después de la decisión el terapeuta debe confirmar si es necesario investigar el pensamiento. 1- ¿Cuánto crees ahora en ese pensamiento? 2- ¿Cómo te hizo sentir ese pensamiento (emocionalmente) 3- ¿Qué intensidad tiene esa emoción? Si el grado de creencia o de perturbación en el pensamiento es bajo los mas seguro que el terapeuta decida pasar a otro tema si pasa lo contrario y las creencias en el pensamiento son amplias el terapeuta deberá desentrañar el cuadro con preguntas correspondientes al modelo cognitivo.

Interrogatorio para evaluar un pensamiento automático: Una vez definido el pensamiento automático en la mayoría de sus aspectos el terapeuta puede decidir si ayudar al paciente a evaluarlo “El terapeuta no descalifica directamente el pensamiento automático” En primer lugar por que no sabe de antemano si un pensamiento esta distoricionado y el según el termino es que una descalificación viola el principio de empirismo colaborativo donde el terapeuta y el paciente deben examinar ese pensamiento, controlar su validez y/o su utilidad y desarrollar una respuesta adaptativa

Para esto el terapeuta puede usar el interrogatorio desde la primera sesión. (Para ejemplo leer como trata a sally de la pag 143 a 149) Identificar las distorsiones cognitivas: Los pacientes tienden a persistir recurrentemente en los errores de sus pensamiento, Cuando el paciente expresa un pensamiento automático el terapeuta consigna el tipo de error que parece estar cometiendo.

Cap.9 Combatir los pensamientos automáticos: Registro de pensamientos disfuncionales: El registro de pensamientos disfuncionales (RDP) es un formulario que ayuda al paciente a combatir más eficazmente sus pensamientos disfuncionales y por lo tanto a disminuir su disforia. Algunos pacientes lo usan habitualmente, mientras que otros, pese a los esfuerzos del terapeuta, no pueden o no quieren escribir sus pensamientos y por esa razón los utilizan solo en raras ocasiones. La mayoría de los pacientes tienen una actitud intermedia y utilizan con regularidad el RDP si reciben del terapeuta la indicación y el aliento adecuado. 1.

El terapeuta debe dominar el uso de RDP con sus propios pensamientos automáticos antes e presentarlos al paciente.

2. El terapeuta debe hacer un plan para presentar el RDP en dos etapas que tendrán lugar en dos o más sesiones 3. El terapeuta debe asegurarse de que el paciente capte el modelo cognitivo y crea en el antes de presentar el RDP 4. El paciente debe demostrar capacidad para identificar sus pensamientos automáticos 5. El paciente debe demostrar buenos resultados al completar las primeras cuatro columnas antes de que le presenten las últimas dos. 6. El terapeuta debe haber evaluado verbalmente junto con el paciente por lo menos un pensamiento automático importante y haber logrado alguna disminución en la disforia antes de mostrarle como completar las últimos dos columnas. 7. Si el paciente no logra completar sus tareas para el hogar haciendo uso del RDP el terapeuta debe averiguar acerca de los pensamientos automáticos que promueve el uso de este formulario. (VER figura 9.1 pag 160) Una ves identificada una situación problemática el terapeuta en primer lugar ayuda al paciente, solo mediante preguntas orales a identificar los pensamientos automáticos específicos y las emociones asociadas a ellos. Cuando el registro de pensamientos disfuncionales no resulta suficientemente útil: En la terapia cognitiva no debemos exagerar la importancia de esta técnica ni de ninguna otra. La mayoría de los pacientes encuentran que, en algún momento el completar el RDP no les proporciona suficiente alivio. El terapeuta puede ayudar al paciente a evitar la producción de pensamientos automáticos con respecto de si mismo de la terapia del terapeuta del RDP poniendo énfasis en la utilidad general de estar técnica y sus limitaciones.

Cap.10 Identificación y modificación de creencias intermedias: La conceptualización cognitiva: Desde el comienzo el terapeuta comienza a formular una conceptualización, que siempre conecta los pensamientos automáticos con creencias situadas en niveles más profundos. Si no logra ver se cuadro más amplio, es menos probable que logre dirigirla terapia de una manera efectiva. Por estas razones es recomendable que el terapeuta comience completando un diagrama de conceptualización cognitiva en cuanto haya recopilado los datos de los pensamientos automáticos típicos del paciente, sus emociones, su comportamiento y/o creencias. El diagrama representa entre otras cosas la relación entre creencias centrales, intermedias y pensamientos automáticos.

Esto provee un mapa cognitivo de la psicopatología del paciente ayuda a organizar la multiplicidad de datos que presenta el paciente. IMPORTANTE: (Lo demás leer ya que se necesita el diagrama para comprender) Identificación de las creencias intermedias: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Reconociendo las creencias que se presentan como pensamientos automáticos. Proporcionando la primera parte de la presunción. Preguntando directamente sobre la regla o la actitud. Usando la técnica de la flecha hacia abajo. Analizando los pensamientos automáticos de un paciente, en busca de los temas comunes. Revisando un cuestionario sobre las creencias que el paciente ha respondido.

El terapeuta no se dedica a la modificación de creencias hasta el momento en que el paciente ha adquirido las herramientas para identificar y modificar sus pensamientos automáticos y ha logrado un cierto grado de alivio de sus síntomas; pues la modificación de estas creencias no es sencilla en todos los pacientes. Habitualmente la modificación creencias intermedias se logra antes de las centrales, ya que éstas pueden ser bastante rígidas. Instruir al paciente sobre las creencias: Una vez que el paciente identificó las creencias importantes y cree fuertemente en ella, el terapeuta puede decidir instruirlo sobre el origen de estas creencias, usando ejemplos. Al hacerlo debe tener presente la cantidad de creencias que el paciente puede adoptar, y que estas son aprendidas y no innatas. A los pacientes les resulta útil analizar las ventajas y desventajas de mantener una determinada creencia. El terapeuta se debe esforzar por minimizar o descartar las ventajas y enfatizar y reforzar las desventajas. Así mismo, el terapeuta puede trabajar en crear una nueva creencia que se conocerá como adaptativa, siendo más funcional que rígida; no la impone, sino que guía al paciente para que en conjunto con el paciente creen una alternativa o también en caso de que realmente la anterior aunque modificada sirva se puede mantener. LES SUGIERO REVISAR DIALOGOS Y CUADROS EXPLICATIVOS AL FINAL DEL CAP.10

Cap.11 Las creencias centrales: Estas son las ideas centrales más dominantes de uno mismo desarrolladas durante la infancia, algunos autores las reconocen como esquemas. Sin embargo, Beck las diferencia, sosteniendo que los esquemas son estructuras cognitivas propias de la mente y las creencias centrales son el contenido especifico de esas estructuras. La mayoría de las personas suele mantener durante su vida creencias centrales positivas, y la creencias centrales negativas generalmente surgen en momentos de distrés psicológico; a diferencia que los con trastorno, mantienen las negativas como si fuesen positivas o más permanentes. Las creencias centrales negativas habitualmente son globales, generalizadas y absolutas. Cuando una creencia central se activa, el paciente procesa con facilidad la información que la sustenta, pero no puede reconocer o distorsiona que la refuta. Para identificar y modificar creencias centrales, el profesional, realiza las siguientes actividades, durante la terapia: 1. Mentalmente establece hipótesis en base a la creencia central que dio origen a pensamientos automáticos. 2. Especifica la creencia central 3. Explica al paciente sus hipótesis acerca de éstas. 4. Instruye al paciente acerca de estas y de la específica. 5. Comienza a evaluar y a modificar la creencia central.

12. Otras técnicas cognitivas y conductuales. Su objetivo es influir sobre el pensamiento, el comportamiento y el estado de ánimo del paciente. a) Resolución de problemas: tanto psicológicos como los de la vida real, se indagan en la primera sesión, se hace una lista y se traducen a objetivos positivos. Se pueden ir incluyendo los que

aparezcan durante el tratamiento o los potenciales. Al principio el terapeuta es más activo en el apoyo, luego se alienta al paciente para que sea más activo. Los que requieren una instrucción directa, deben aprender a especificarlo, idear soluciones y seleccionarlas, implementarlas y evaluar su eficacia. Algunos necesitan ayuda con las creencias disfuncionales que les impiden solucionarlos. Las tareas se pueden entregar a modo de experimento. La resolución de problemas implica a veces cambios significativos en la vida. b) Toma de decisiones: se le puede pedir que confeccione una lista de ventajas y desventajas de cada una de las elecciones posibles, ayudarlo a evaluar los ítems y llegar a la conclusión de cual es más conveniente. Tener las cosas por escrito ayuda a tomar una decisión con mayor claridad. Se le puede ayudar hasta que haya completado de manera exhaustiva las columnas y evalúan los ítems en conjunto (se les puede asignar un puntaje o subrayar los importantes). Al final se le alienta para que vuelva a utilizar la técnica. c) Experimentos conductuales: comprueban directamente la validez de los pensamientos o presunciones del paciente y sirven para la evaluación. Se pueden realizar dramatizaciones, hacer una llamada telefónica desde el consultorio, revisar los anuncios de empleo en conjunto, etc. Algunas tareas para el hogar implican experimentos conductuales, que el terapeuta ayuda a organizar. Se puede realizar para comprobar una predicción negativa del paciente, se determina donde y cuando se efectuará la comprobación y se prevé la reacción que cree que tendrá si el resultado es negativo. Hay que organizar apropiadamente los experimentos, pueden ser una poderosa herramienta de cambios cognitivos y emocionales. d) Control y programación de las actividades: se puede hacer un cuadro de actividades, consignando en una tarjeta los días de la semana y las horas del día. Se usa para controlar las actividades del paciente, medir y analizar el placer que obtiene de ellas (escala de 0 al 10) y la idoneidad con que las lleva a cabo, controlar y observar los estados de ánimo negativos, programar actividades placenteras o tareas abrumadoras y para comprobar predicciones. Se debe dar una explicación inicial, asegurarse de que comprende y está de acuerdo, comenzar la tarea en la sesión y controlar los obstáculos que surgen. Cuando se modifican las actividades, el paciente mejora su estado de ánimo. Se le puede dar al paciente la oportunidad de terminar la tarea en su casa, si presenta dificultades con la escala de placer se la puede completar en la sesión, modificarla con 3 categorías o retomar la tarea en una sesión posterior. Se le puede interrogar acerca de la adecuación de los puntajes que ha designado. Luego se completa la escala de satisfacción, que corresponde al nivel de dominio de la tarea. También puede aplicar las escalas para la terapia. Esto puede ayudar a observar en qué ocupa el tiempo el paciente, a qué dedica más tiempo y a qué no. El placer que experimenta y el grado de satisfacción con ellas. Se pueden escribir las conclusiones abajo o al reverso del cuadro. *Revisión del cuadro de actividades (la semana siguiente): se revisa en conjunto, se buscan modelos de funcionamiento y se extraen conclusiones. Actividades que ocupan mucho espacio, relegadas, tiempos razonables para las actividades, actividades placenteras y su frecuencia, actividades displacenteras y su frecuencia (a veces es bueno apuntar a las cogniciones disfuncionales). Hay pensamientos que pueden impedir los cambios, se pueden catalogar como predicciones de validez a comprobar. Se le propone al paciente que invente cambios para la semana siguiente, ayudándola a identificar los pensamientos automáticos que pueden impedírselo. Además se identifican cuando el puntaje de una tarea es más bajo de lo previsible. *Evaluar los estados de ánimo utilizando el cuadro de actividades: se puede asignar a las actividades un nivel de ansiedad con la misma escala, o un nivel de irritabilidad. También sirve para los pacientes que sobreestiman o subestiman los estados de ánimo, al igual que los que sufren de cambios súbitos de ánimo. *Programar actividades: el paciente planifica y escribe las actividades para la semana siguiente, incluyendo algunas muy placenteras, tareas, eventos, actividad física, etc. se puede predecir el nivel de satisfacción y placer que entregarían, y luego se consignan los resultados verdaderos. Se pueden identificar los pensamientos automáticos que socavan el placer que se obtenía de una actividad. Se puede evaluar el pensamiento clave, compararlo con el peor y no con el mejor.

*Distracción y refocalización: es mejor que el paciente evalúe sus pensamientos automáticos en el momento y que pueda modificarlos allí mismo. Cuando no es posible, se puede indicar la refocalización de la atención (útil cuando se necesita concentración para la tarea, además requiere volver a reenfocarse mediante alguna técnica), distraerse o leer una tarjeta de apoyo. Cuando el paciente está abrumado y no está apresurado por ninguna tarea definitiva, la distracción puede ser un recurso útil. Averiguamos cuales han sido las soluciones más efectivas en el pasado y se realizan sugerencias, aunque no es la mejor solución para la disforia, pero la idea es que pueda evaluar y modificar sus pensamientos automáticos. *Relajación: se deben enseñar y practicar en sesión, porque ahí se pueden resolver problemas y evaluar su eficacia. La debe proponer como un experimento, ya que puede ayudar a reducir la angustia o llevar a pensamientos angustiantes que deben ser evaluados. *Tarjetas de apoyo: se lo alienta a que las lea sistemáticamente y cuando crea que las necesite. Se preparan en conjunto. Pueden tener 3 formatos: 1. un pensamiento automático clave o una creencia escrita en el anverso y la respuesta adaptativa en el reverso: la idea es que la pueda integrar a su pensamiento. 2. el diseño de algunas estrategias conductuales destinadas a situaciones problemáticas específicas: se pregunta al paciente ¿qué cree que podría hacer en una situación particular? Y añade sus sugerencias. El paciente puede agregar ideas útiles. 3. instrucciones para activar al paciente: es para motivar al paciente a que realice sus actividades, además hay que motivarlo para que lea la tarjeta, puede hacerlo analizando las ventajas y desventajas, especificando los momentos en que debe leerla, preguntando cuales son los pensamientos automáticos que se lo impiden y ayudarlo a combatirlos. *Exposición gradual: se puede hacer un gráfico de los pasos a seguir para alcanzar el objetivo, es dividir la meta en sub-metas, que van motivando al paciente a medida que se acerca a la meta final, además ayuda a disminuir el nivel de angustia. Debe pasar al paso siguiente sólo cuando haya dominado el anterior. También pueden utilizar técnicas de apoyo para complementarlo. Cuando el paciente es reticente, entonces se identifican los pensamientos automáticos disfóricos, que no le permiten realizarlo. También se puede corroborar las predicciones, para tener presente la inadecuación de muchos de sus pensamientos. *Dramatizaciones: tienen muchas finalidades diferentes, tanto como para descubrir pensamientos automáticos, para desarrollar una respuesta racional, modificar creencias centrales e intermedias. También para el aprendizaje y la práctica de habilidades sociales. Se hace la dramatización, se conversa y se cambian de papeles. Una forma de evaluar las habilidades sociales del paciente, es pedirle que suponga un resultado positivo de la situación, ya que puede estar relacionado con creencias disfuncionales. Mediante el cambio de papeles, el paciente puede predecir los pensamientos y sentimientos del otro. *Uso de la técnica del “pastel”: es útil para aquellos que necesitan ver sus ideas expresadas en forma de gráfico. Se puede usar para: 1. Establecer objetivos: sirve cuando hay dificultades para especificar los problemas y los cambios deseados. El diagrama representa la vida actual y otro representa la vida ideal. Generalmente se hace para ver la cantidad de tiempo que se dedica a actividades. 2. Análisis de la contribución de diversos factores sobre los resultados negativos: para observar gráficamente las posibles causas de un determinado resultado, además se le agrega la medida en la que influyeron. Ayuda a que el paciente evalúe en último término la atribución disfuncional para que pueda considerar más plenamente el resto de razones. *Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales: inclinación a captar los datos negativos y a dejar de lado, desvalorizar y hasta olvidar, las informaciones positivas. Suelen utilizar comparaciones disfuncionales, por lo que se tiende a mantener y acrecentar la disforia.

1. Modificar la comparación con uno mismo: ayuda a darse cuenta que su atención negativa selectiva y las comparaciones que establece son disfuncionales. Le enseña a formular comparaciones más funcionales (con ella misma en su peor momento) y a mantener una afirmación personal. Se puede apoyar con el uso de otras técnicas, como las tarjetas de apoyo. 2. Listado de afirmaciones personales: son listas diarias de las cosas positivas que el paciente está haciendo o ítems por los que merece crédito, aunque hayan sido difíciles de hacer. Ésta tarea hace que el paciente se concentre en las cosas buenas y que se sienta mejor respecto de sí mismo. 13. Las imágenes mentales (imaginería). Los pacientes experimentan pensamientos automáticos (verbales) no expresados en su mente, pero también fotografías mentales o imágenes. Debe identificar sus imágenes espontáneas y saber como realizar intervenciones terapéuticas, sobre espontáneas e inducidas. Son muy pocos los pacientes que las expresan, además, suelen ser muy breves y perturbadoras. Si no logran identificarlas y combatirlas, tienen efectos negativos permanentemente. Identificación de imágenes: El terapeuta trata de descubrir una imagen mental espontánea o de inducir una en sesión. Para averiguar si se ha formado una imagen mental, podemos interrogar pidiendo descripciones de cómo se imaginó ese momento, mientras lo pensaba, el contexto y los personajes, con sus reacciones. Para mayor claridad, es mejor usar sinónimos como ensoñación, fantasía, imaginación y recuerdo. Para poder inducir una imagen mental, se le pide al paciente que describa como es un lugar que conoce, o directamente pedirle que se lo imagine, y diga que es lo que ve. Hay imágenes positivas, neutras o perturbadoras. Los pensamientos automáticos son acompañados de imágenes mentales, de hecho, ellas son las razones de ese pensamiento (por ejemplo: sentirse molesto). Instruir a los pacientes acerca de las imágenes mentales: Algunos pacientes no refieren sus imágenes mentales perturbadoras, porque no quieren volver a experimentar la tensión frente al terapeuta, para no mostrarse alterado. Si lo notamos, debemos indagarlo e instruirlo (decirle que en algún momento las podrá combatir), para que disminuya la angustia y se vuelven más fáciles de identificar. Si cuando el paciente refiere una situación, el terapeuta se forma una imagen mental, puede usarla como clave para seguir buscando la que el paciente experimentó (uno lo ha imaginado, ella ¿se imaginaría como podría ser?). Si continúa dificultoso, se induce una imagen con una experiencia menos amenazante, incluso podemos ser parte del ejemplo. O evocar una imagen reciente, ¿Cómo llegaste acá? Combatir las imágenes espontáneas: Métodos de responder frente a ellas, deben ser practicados muchas veces, dentro y fuera de la sesión, para aumentar su eficacia. a) Seguir las imágenes hasta su conclusión: es una de las más útiles. El paciente puede imaginar la superación de una dificultad particular y se siente mejor. En primer lugar, se reconoce una imagen perturbadora, y se detiene en el peor momento. Luego sigues imaginando lo que sucede a continuación, hasta que llega un momento en que el paciente se siente un poco mejor. A veces se debe sugerir una modificación de la escena, ayuda al paciente a ponerse en movimiento y puede seguir adelante solo. A veces el paciente imagina que la escena empeora hasta una catástrofe e interviene, determinando su significado, descubriendo así un nuevo problema. a. Dar un salto hacia adelante en el tiempo: se usa cuando el paciente sigue imaginando cosas perturbadoras, o dificultades, entonces se le pide que de un

salto en el tiempo, que se imagine el momento de alivio cuando es capaz de terminar la tarea y además que logre describir cómo se siente. b. Tolerar la imagen: guiar al paciente para que imagine que tolera de mejor manera la situación que le perturba. Debe buscar soluciones hasta resolver cada uno de los problemas que se le presentan, el terapeuta puede ayudar haciendo preguntas y que utilice las herramientas que ha aprendido en terapia (leer la tarjeta de apoyo, respirar profundo y decir las instrucciones en voz alta). c. Cambiar la imagen: que el paciente identifique la imagen y luego la vuelva a evocarla y cambie el final, aliviando su distrés si lo hace habitualmente. Pueden ser cambios realistas o mágicos. Si el paciente pregunta si pudiese ser real la imagen que ha modificado, le explicamos que las imágenes que experimenta puede que no sean así, si son del futuro puede que sean diferente, por lo tanto, tiene la posibilidad de no ser tan perturbadora la experiencia. Conduciendo a conversaciones productivas relacionadas con la resolución de problemas. Las imágenes perturbadoras impiden que el paciente pueda realizar su tarea, por lo tanto, si se modifica de manera mágica o irreal, disminuye el distrés de la persona y le permite verlo de otra forma que puede llegar a ser graciosa, entonces le permite continuar con su tarea. d. Comprobar la realidad de la imagen: enseña al paciente a tratar la imagen como si fuera un pensamiento automático verbal, usando el pensamiento socrático estándar. Se le cuestiona la evidencia que puede tener para pensar de determinada manera. También se puede comparar una imagen espontánea con lo que realmente está sucediendo, y verificar, mediante cuestionamientos, que no es real la imagen, por lo tanto, reduce el nerviosismo de la persona. Se usan técnicas específicas, más que las verbales. e. Repetir la imagen: se suele usar cuando imagina un desenlace exagerado, pero no catastrófico para sus imágenes. Se le sugiere que se represente una y otra vez la imagen y preste atención en los cambios en la representación del cuadro y al nivel de malestar que experimenta. La idea es que comience a controlar de manera automática el grado de realidad, para comenzar a ver la imagen de forma más realista y con menor nivel de disforia. Hay que repetirla 3 o 4 veces hacia la última vez, donde la imagen ha cambiado para que disminuya su angustia. f. Sustituir o detener las imágenes y distraerse de ellas: estas técnicas fueron diseñadas para lograr un rápido alivio de los efectos de las imágenes, pero no sirven para producir una reestructuración cognitiva importante. i. La detención de imágenes es similar a la detención de pensamiento, se puede utilizar de forma aislada o seguida de sustituciones de imágenes o distracciones. El paciente reconoce la imagen y debe tratar de eliminarla efectuando otra actividad que sea incompatible con ella. También se pueden usar técnicas de distracción o relocalización de la atención. ii. La técnica de sustitución de la imagen por una imagen más placentera, practicándolo regularmente produce un alivio de imágenes espontáneas desagradables. El paciente primero debe crear la imagen agradable, con la mayor cantidad de detalle posible, para que luego la pueda usar en la sustitución, además de practicar la relajación. b) Revisión de técnicas para combatir las imágenes espontáneas: el terapeuta debe enseñárselas y ayudarlo a que las practique. Conviene que el paciente cuente con una lista escrita de las técnicas que ha aprendido y que en ella pueda buscar la que más se acomode a la situación. a. La inducción de imágenes como respuesta terapéutica: tratar de inducir una imagen opuesta para combatir la imagen espontánea. i. Ensayo de técnicas de apoyo: el terapeuta induce una imagen con el objetivo de practicar técnicas de terapia cognitiva. El terapeuta le induce la imagen al paciente, y dependiendo de la situación le va preguntando que técnica utilizaría en ese momento, debe imaginar como maneja la situación en detalle y anota las técnicas que predice la pueden ayudar. ii. Distanciamiento: creada para disminuir la tensión y ayudar a los pacientes a ver el problema desde una perspectiva más amplia. Otra de estas técnicas puede ayudar al paciente a reaccionar frente a las consecuencias imaginarias de una catástrofe, implica un pasar de años, no de horas o días. iii. Reducción de la amenaza percibida: tiene por objeto el permitir que el paciente efectúe una mejor evaluación de alguna situación amenazante. 14. Las tareas para el hogar.

Son parte esencial de la terapia cognitiva. Se busca extender las oportunidades de cambio cognitivos y conductuales a toda su semana. Puede permitirle lograr mayores conocimientos, adquirir información, revisar sus pensamientos y creencias, modificar su pensamiento, poner en acción herramientas conductuales y cognitivas y experimentar nuevos comportamientos. Pueden maximizar lo aprendido en la sesión y aumentar su autosuficiencia. El terapeuta debe establecer tareas a medida de cada individuo, darle una explicación interesante, precaverlo de los potenciales obstáculos y modificar algunas creencias relevantes, para hacer más probable el cumplimiento. a) Asignación de tareas: se deben adaptar a los pacientes, se fijan en conjunto y se diseñan de acuerdo a los contenidos de la sesión, los objetivos generales planteados por ambos, la conceptualización que se ha hecho del paciente y la etapa de tratamiento. Generalmente en la primera etapa del tratamiento, se sugieren en forma gradual y se le pide al paciente que diseñe sus propias tareas. a. Tareas permanentes. I. La activación conductual: útil para pacientes inactivos o aquellos que desean retomar actividades previas o enriquecerse a través de otras. Otras surgen del contenido de la sesión, para practicar habilidades nuevas o implementar soluciones. II. El control de los pensamientos automáticos: es importante desde la primera sesión. Los puede escribir al principio, luego debe aprender a registrarlos. Puede llevar a un incremento de las tensiones, a no ser que implemente una respuesta adaptativa para sus cogniciones. III. La biblioterapia: que el paciente lea, anote sus opiniones o puntos sobre los cuales desea hacer preguntas. IV. El repaso de las sesiones anteriores: debe repasar las notas que toma en la sesión, registrando los pensamientos automáticos, creencias disfuncionales y respuestas adaptativas que identifica en sesión. V. La preparación de la siguiente sesión: automáticamente recolectan pensamientos para responder al interrogatorio. Algunos pacientes evitan pensar en la terapia entre sesiones o se les hace difícil condensar lo que quieren decir en pocas oraciones, pero pueden tomar notas después de la sesión. b. Tareas adicionales: son tareas que sólo son útiles para algunas sesiones, se pueden ir programando y repitiendo según sea necesario. b) Aumentar la probabilidad de éxito en la tarea: el objetivo es que experimente una mejoría en el estado de ánimo. 1. ajustar la tarea al individuo, asegurarse de que puede hacerla y que lo hará, son preferibles las tareas demasiado fáciles. 2. dar una explicación de cómo y por qué podría ayudar una tarea. 3. establecer la tarea en colaboración con el paciente. 4. hacer que la tarea sea una propuesta sin posibilidades de fracaso. 5. comenzar la ejecución de la tarea, si es posible, en la sesión. 6. ayudar a establecer sistemas para recordar la tarea. 7. anticipar posibles problemas, realizar ensayos encubiertos cuando haga falta. 8. prepararlo para un posible resultado negativo. d. Adaptar la tarea al paciente: hay que tomar en cuenta las características y los deseos del paciente. No solo es importante el tipo de tarea, sino también la cantidad de trabajo que se le

asigna. Hay que dividir el trabajo en etapas que sean fácilmente abordables. También es importante predecir posibles dificultades antes de asignar una tarea, se puede hacer evaluando el diagnóstico del paciente y los problemas que presenta. Es preferible el extremo de asignar tareas extremadamente fáciles, ya que su dificultad puede llevar al paciente a la autocrítica o a la desesperanza. e. Proveer una explicación: es más probable que las cumpla, si entiende el propósito de ellas. Se suele dar una breve explicación, para luego alentar al paciente a descubrir el propósito de la tarea. También es importante mencionar a los pacientes que es probable que mejoren más rápido si cumplen con las tareas, avalados por investigaciones. Además, hay que poner énfasis en las razones por las cuales las tareas deben hacerse diariamente. Para cambiar el pensamiento y el comportamiento, son necesarios atención y esfuerzo sostenidos. f. Establecer las tareas en colaboración: hay que asegurarse que el paciente comprende los objetivos de la tarea y que esté de acuerdo con hacerla. Si el paciente es muy complaciente, hay que incluir algunos pasos más en la tarea como por ejemplo el cuestionarse acerca de la tarea. A medida que avanza en la terapia, se le alienta para que fije sus propias tareas, pero siempre en relación con el problema. g. Evitar las posibilidades de fracaso: hay que mencionar que la tarea proporciona datos útiles, aún cuando no haya sido completada. Entonces disminuye su disforia y no se siente fracasado, siempre y cuando registre lo que pasa por su mente en el momento de no poder realizar la tarea. A veces hay que averiguar cuales son los obstáculos que se interponen en la realización de las tareas, como cuando pasan 2 semanas sin que las haga o las hace antes de entrar en la sesión. h. Comenzar la tarea en la sesión: sobre todo en la primera etapa de la terapia, para que se pueda evaluar el nivel de dificultad es adecuado, además aumenta las probabilidades que la continúe (eliminando las dificultades con la motivación). i. Recordar las tareas: las deben anotar, pueden agruparlas con otras actividades diarias, pegar letreros en los lugares que frecuenta. Incluyendo en ellas estrategias de resolución de problemas. j. Anticipar problemas: ser empático y considerar lo siguiente. Además se le pregunta el grado de probabilidad de que complete la tarea (0 – 100%). 1. ¿la cantidad de tarea es razonable para este paciente? 2. ¿el nivel de dificultad es adecuado? 3. ¿resultará abrumadora? 4. ¿parece estar lógicamente relacionada con sus objetivos? 5. ¿es probable que la complete? 6. ¿Qué problemas prácticos se pueden interponer (tiempo, energía, oportunidad)? 7. ¿Qué pensamientos se pueden interponer? Si el profesional no está seguro (90 - 100%) de la futura realización, considere técnicas: 1. El ensayo encubierto: imágenes inducidas para descubrir y resolver potenciales problemas asociados. Además que imagine el momento ideal para realizarlo (que especifique y se comprometa), imaginando la resolución de la dificultad se sentirá mejor. 2. Sugerir una tarea diferente: cuando la tarea no es adecuada o el ensayo encubierto no ha sido eficaz. Pero la decisión de realizarla o no, la tiene el paciente.

3. Dramatización racional – emocional: puede motivar a un paciente reticente, no es recomendable utilizarla al comienzo, porque la puede sentir agresiva. El terapeuta debe actuar como la parte racional del paciente, y él actúa como la parte emocional. Discuten para ver los obstáculos con la realización de la tarea, hasta que uno de ellos se quede sin argumentos. Luego se intercambian los papeles y toman nota de algunas cosas. El terapeuta decide si le da la misma tarea, o se la cambia por otra. k. Preparación para un posible resultado negativo: si el terapeuta piensa que un experimento puede no dar tan buenos resultados como se ha previsto, puede ayudar al paciente a anticipar sus reacciones frente a los pensamientos automáticos que surgirán. La discusión anticipada de un problema potencial resguarda al paciente de una posible frustración en aquellos casos en que tiene una tendencia a la autocrítica. c. Conceptualizar las dificultades: cuando tiene dificultades para realizar sus tareas, el problema sirve para conocerlo mejor, dependiendo de: a. Problemas prácticos: se pueden evitar si el terapeuta establece las tareas cuidadosamente, preparando al paciente para realizarlas. Algunos de ellos son… 1. Realizar las tareas en el último minuto: la idea es que el paciente pueda realizarlas durante toda la semana, y hay que plantearle y cuestionarle ¿qué considera que es mejor?, o ayudarse con recordatorios. 2. Olvidar las razones de la asignación de una tarea: por lo que también olvida la tarea, entonces hay que pedirle que anote las razones al lado de la tarea. Se debe hacer independiente de como se sienta el paciente. 3. Desorganización: entonces se puede fijar una estructura para realizarlas, haciendo un diagrama donde hay que marcar las tareas completadas.

*leer los apuntes de la terapia. *lista de créditos. *completar RPD. *formular una pregunta en clase.

O simplemente que lo anote en una agenda, puede empezar a hacerlo con ayuda. Si necesita motivación, es mejor que llame a la consulta y dejar un mensaje cada vez que la termine, ya que saber que el terapeuta está interesado. 4. Dificultades con una tarea: cuando el terapeuta se da cuenta, después de un fracaso, que la tarea ha sido demasiado difícil, debe ofrecer una explicación al paciente, que tal vez se ha autocriticado por no poder hacerla. Entonces, hay oportunidad de, dar el ejemplo de cometer errores y admitirlos, mejorar el rapport y demostrar al paciente que está interesado en amoldar la terapia a sus necesidades, ayudar al paciente a ver una solución alternativa para su fracaso. b. Problemas psicológicos: cuando se ha fijado la tarea adecuadamente y hubo tiempo para hacerla, entonces se puede deber a… 1. Predictores negativos: prevee resultados negativos, hay que detectar las cogniciones disfuncionales, por lo que hay que recuerde el momento en que pensó en hacer la tarea, y lo describa. Después se puede hacer un experimento que resulte exitoso, y si falla se debe buscar una tarea más básica. Hay otras predicciones negativas que son controlables

conductualmente y el terapeuta debe preparar al paciente para un posible fracaso. Se puede evaluar los cuestionamientos habituales que tiene respecto de las tareas que realiza, y desarrollar respuestas alternativas. Cuando el paciente es ambivalente y el terapeuta no sabe si hará o no la tarea, se le expresa la incerteza y se le propone que evalúe su eficacia. También se puede beneficiar con un trabajo sobre las creencias, identificando las que no le permiten hacer las tareas y modificándolas. 2. Sobreestimar las demandas de una tarea: o no percibir que el tiempo que ocupa es limitado. Se pueden usar técnicas de solución de problemas para hacer algo de tiempo, diciendo que sólo es necesario que organice algunas cosas durante un tiempo, hasta que se sienta mejor. También hay pacientes que sobreestiman la energía necesaria para realizar la tarea, aunque puede evocarla de muchas maneras diferentes. Además se puede escribir la predicción que el paciente ha hecho y al final ver cuán acertada fue. 3. Problemas relacionados con las cogniciones del terapeuta: evaluar si los pensamientos del terapeuta impiden alentar al paciente a que haga la tarea… *”Si indago las razones por las cuales no hizo la tarea, voy a herir sus sentimientos” *”Si lo contradigo, se enojará”, etc. por lo que debe preguntarse qué pasa por su mente con la asignación de tareas o preguntar por qué no las ha hecho, o hacer un RPD o ir a supervisión. d. Revisar las tareas realizadas: siempre debe prestarles atención porque son parte fundamental de la terapia, aunque esté en crisis o desee conversar de otro tema, hay que dedicarle algunos minutos. A veces están ligadas las tareas a las sesiones, y su revisión puede llevar a la asignación de una nueva. 15. Finalización y prevención de las recaídas. El tratamiento suele tener una frecuencia de una sesión por semana al principio, cuando el paciente ha experimentado una reducción de los síntomas y ha aprendido a usar las herramientas básicas, entonces se va reduciendo a una por cada 2 semanas y luego cada 3 o 4 semanas. Se debe alentar que vayan a sesiones de “refuerzo” a los 3, 6 y 12 meses después de haber terminado el tratamiento. Hay que preparar al paciente para la finalización del tratamiento y de las posibles recaídas desde el comienzo hasta la última sesión de control. a) Actividades de la primera sesión: se prepara al paciente para la finalización del tratamiento, desde la primera sesión. Hay que identificar las expectativas de progreso, indagar como espera mejorar y si cree que el progreso será permanente cada semana. Se puede usar una representación visual del curso de la mejoría, visualizando mesetas, fluctuaciones o retrocesos. Si el paciente es preparado no los percibirá como catástrofes. Además de enfatizar que luego de la terapia también los puede experimentar, pero que ahora estará mejor preparado para enfrentarlas. Tener altibajos es algo normal y hay que recordarlo, luego se vuelve a mencionar al finalizar la terapia. b) Actividades a lo largo de toda la terapia: a. Atribuir el progreso al paciente: hay que reforzarlos, reconocer su esfuerzo, que ha cambiado (pensamientos, estado de ánimo y comportamientos) gracias a ellos. La forma de hacerlo puede ser interrogando lo que ha influido en el cambio. Éste reconocimiento puede fortalecer su confianza en su propia eficacia (sirve para evitar recaídas), aún cuando atribuye los cambios a la medicación o a las circunstancias. Si el paciente sigue pensando que el crédito es del terapeuta, se puede apuntar a la creencia subyacente, “¿Qué significa para ti que yo esté tratando de darte el crédito por esto?”. b. Enseñar a utilizar herramientas y técnicas aprendidas en la terapia: debe enfatizar el hecho de que son herramientas que sirven para toda la vida. Se pueden usar cada vez que se sienta que está actuando demasiado emocional o disfuncional. Algunas comunes son… i. Dividir los grandes problemas en componentes manejables. ii. Generar respuestas alternativas para los problemas. iii. Identificar, controlar y combatir los pensamientos automáticos y creencias. iv. Utilizar el RPD.

v. vi. vii. viii. ix. x.

Controlar y programar actividades. Llevar a cabo ejercicios de relajación. Usar las técnicas de distracción y refocalización. Trabajar en series de tareas graduadas por dificultad. Escribir un listado de afirmaciones personales. Identificar ventajas y desventajas de pensamientos, creencias, comportamientos u opciones para tomar una decisión. El terapeuta ayuda a ver cómo las puede utilizar en otras situaciones. c. Prepararse para los retrocesos durante la terapia: cuando el paciente ha empezado a sentirse bien, debemos prepararlo para los retrocesos, preguntándole ¿Qué pasaría si derepente comenzara a sentirse peor?, entonces puede describir una imagen o simplemente decir lo que siente. Hay que ayudarlo a combatir esos pensamientos e imágenes y escribir una tarjeta de apoyo. Podemos recordarle que los altibajos son normales. Además, el paciente puede utilizar las herramientas que ha aprendido a utilizar (RPD, etc). c) Actividades próximas a la finalización: a. Combatir las preocupaciones referidas a la disminución de frecuencia en las sesiones: se plantea la disminución como un experimento, donde algunos se sienten angustiados. Para ellos es útil hacer una lista de las ventajas de este intento, si no las identifica se puede usar el cuestionario socrático. Además se debe conversar acerca de las desventajas. Si el experimento no funciona existe la posibilidad de volver a las sesiones semanalmente. Ventajas (ejemplo): 1. tendré más oportunidades para usar y perfeccionar mis herramientas. 2. seré menos dependiente de mi terapeuta. 3. podré usar el dinero de la terapia para otras cosas. 4. podré dedicar más tiempo a otras cosas. Desventajas (ejemplo): 1. puedo experimentar una recaída. (Si voy a tener una recaída, es mejor que suceda en el momento en que continúo en terapia, para aprender a manejar la situación). 2. es posible que no sea capaz de resolver los problemas por mi cuenta (Espaciar la terapia me da la oportunidad de comprobar la verdad de mi idea de que necesito a mi terapeuta. A largo plazo es mejor que aprenda a resolver los problemas por mi cuenta, ya que no estaré en terapia toda la vida). 3. extrañaré a mi terapeuta (Esto probablemente sea verdad, pero podré tolerarlo y me alentará para construir una red de apoyo). b. Combatir las preocupaciones acerca de la finalización: si sigue bien con sesiones quincenales, se pueden proponer las sesiones mensuales, preparando la finalización. Se puede plantear como experimento. Es importante averiguar los pensamientos automáticos al respecto, la mayoría tiene sentimientos mezclados, algunos lamentan terminar la relación con el terapeuta. Hay que reconocer los sentimientos y ayudarlo a enfrentar las posibles distorsiones, es útil que el terapeuta exprese sus sentimientos. También se puede anotar las ventajas y desventajas de la finalización. c. Repasar lo aprendido en la terapia: alentar al paciente para que repase y organice los apuntes de terapia. Como tarea puede resumir los puntos importantes que han sido tratados y las habilidades que ha aprendido y la pueden revisar en conjunto. d. Sesiones de auto-terapia: aunque no sea formal, se puede organizar un plan y alentar su uso. Se puede comenzar al ir espaciándose las sesiones, para visualizar las dificultades, además de conversar las ventajas y desventajas que podría traer. Existe un plan general de autoterapia, pero es modificable a las necesidades del paciente, se debe revisar en conjunto.

e. Prepararse para los retrocesos que puedan ocurrir después de la finalización: cerca del final, se lo alienta para que escriba una tarjeta de apoyo con herramientas para combatir una recaída solo, la puede hacer con ayuda del terapeuta o como tarea para la casa. Si el paciente necesita volver a entrevistarse con el terapeuta porque ha fallado, entonces se le ayuda a descubrir qué fue lo que obstaculizó el manejo de la situación, entonces se planifica otra estrategia. c) Sesiones de refuerzo: luego de haber terminado la terapia, sirve para resolver dificultades, preveer las semanas o meses siguientes, predecir problemas y buscar soluciones. Si el terapeuta manifiesta su interés en la auto-terapia del paciente, éste se sentirá más motivado para hacer las tareas y practicar las técnicas. Ayudan al terapeuta a controlar la aparición de estrategias disfuncionales. Se puede evaluar en conjunto el programa de auto-terapia. El sólo hecho de tener programada esta sesión hace que el paciente calme su ansiedad. El objetivo es controlar el bienestar del paciente y planificar un mantenimiento o progreso permanente. Sirve mucho para recordarle al paciente que debe usar las herramientas que ha aprendido en la terapia. 16. Planificación del tratamiento. Entrega un marco más coherente para tomar decisiones y planificar el tratamiento. Debemos preguntarnos permanentemente ¿Cuál es aquí el problema específico y qué estoy tratando de conseguir?, son las áreas fundamentales para una planificación eficaz del tratamiento. a) Lograr objetivos terapéuticos amplios: explícitamente, busca facilitar la remisión del trastorno y prevenir las recaídas, las modificaciones no se limitan a reducir los síntomas, sino que le enseña y alienta al paciente a ser su propio terapeuta. a. Debe construir una sólida alianza terapéutica. b. Hace explícita para el paciente la estructura y el proceso de la terapia. c. Enseña al paciente el modelo cognitivo y comparte la conceptualización que de él ha hecho. d. Ayuda a aliviar el estrés del paciente a través de técnicas cognitivas, conductuales y de resolución de problemas. e. Enseña al paciente cómo usar estas técnicas por su cuenta, lo ayuda a generalizar su uso y lo motiva para que se valga de ellas en el futuro. b) Planificación del tratamiento a lo largo de las sesiones: se hace un plan para el tratamiento y uno para cada sesión. a. En la etapa inicial, el terapeuta debe planificar objetivos: construir una alianza terapéutica fuerte, identificar y especificar los objetivos del paciente, resolver problemas, enseñar al paciente el modelo cognitivo, lograr su activación conductual, instruirlo acerca de su trastorno, orientarlo para el uso de estrategias de apoyo, etc. el profesional suele hacerse cargo en gran medida del plan de sesión y asignación de tareas. b. En la etapa intermediase sigue trabajando para los objetivos, poniendo énfasis en la identificación, evaluación y modificación de las creencias del paciente. Comparte la conceptualización cognitiva con el paciente y se vale de técnicas racionales y emocionales para modificar las creencias. Puede reformular los objetivos y enseñarle habilidades para que los logre. c. En la etapa final, se prepara al paciente para la finalización del tratamiento y la prevención de las recaídas. El paciente es más activo en la organización del plan, las tareas para la casa y la sugerencia de soluciones para los problemas. c) Diseñar un plan de tratamiento: el plan se basa en la evaluación del paciente, síntomas, trastornos y problemas particulares. Los objetivos son planteados por el paciente, pero se hace una evaluación crítica de ellos y se pueden modificar. El plan nos ayuda a pensar en cada sesión, captar el desarrollo general de la terapia y reconocer los avances. d) Planificación de las sesiones: formularnos preguntas para armar el plan, sirviendo como guías. ¿Qué estoy tratando de lograr?, ¿Cómo puedo hacerlo de la manera más eficaz?, la lista de preguntas que está en el libro está hecha para pensarla antes de la sesión, ya que puede interferir con ella si se piensan en ese momento. a. Mientras revisa las notas de la sesión anterior, antes de comenzar. b. Cuando comienza la sesión y controla el estado de ánimo del paciente. c. Cuando relata al paciente una breve síntesis de la semana. d. Cuando el terapeuta controla el uso de alcohol, drogas o medicación por parte del paciente.

e. Cuando el terapeuta pide al paciente retroalimentación y observaciones acerca de la sesión anterior. f. Cuando el terapeuta y el paciente establecen el plan de acción. g. Cuando el terapeuta y el paciente establecen prioridades entre los temas para tratar. h. Cuando el terapeuta revisa la tarea. i. Cuando terapeuta y paciente conversan acerca del primer tema del plan del día. i. Definir el problema. ii. Diseñar una estrategia. iii. Elegir las técnicas. iv. Controlar el proceso. j. Luego del tratamiento del primer tema del plan. k. Antes de cerrar la sesión. e) Decidir si ocuparse de un problema: es un área crítica durante toda la terapia. La decisión se toma en conjunto, pero se orienta a los problemas que son perturbadores, recurrentes o permanentes y escoge los ítems donde piensa que puede introducir una modificación en la sesión. Hay que evaluar si vale la pena intervenir: a. Recopilar más datos sobre un problema: cuando es un problema expuesto por el paciente o si aparece en medio de la sesión, se examina su naturaleza. Se cuestiona al paciente para ver si la dificultad realmente es importante de intervenir, o cree que necesita ayuda para solucionarla. b. Revisar las opciones: se revisan mentalmente, acerca de las técnicas más apropiadas para poder solucionar el problema. c. Reflexionar sobre cuestiones prácticas: hay que considerar varios factores antes de tomar una decisión. i. ¿cómo lograr un alivio significativo? ii. ¿qué tiene tiempo de hacer?, ¿qué cosas se harán en sesión? iii. ¿hay herramientas que deban ser aplicadas y enseñadas? iv. ¿qué puede hacer por sí mismo? d. Usar la terapia como guía: depende de la etapa de la terapia, depende de las herramientas que tenga para enfrentar y además de su estado de ánimo. Suele comenzar por lo más fácil, ya que el éxito en esta etapa suele esperanzar y motivar al paciente. e. Cambiar el foco en una sesión: cuando no logra evaluar el grado de dificultad de una tarea, o cuando la conversación puede activar una creencia central dolorosa. Deberá cambiar el foco cuando se da cuenta que sus intervenciones no son exitosas o que el paciente está experimentando malestar. Se puede reparar la alianza terapéutica investigando los pensamientos automáticos del paciente respecto de él y ponerlos a prueba. Luego se le da la oportunidad de decidir si retomar o no el tema. Por lo que al principio, hay que intentar evitar problemas demasiado complejos, problemas asociados a creencias muy fuertes y rígidas, problemas que pueden activar creencias centrales muy dolorosas y que no cuenta con las herramientas para hacerle frente, problemas que el paciente puede resolver por su cuenta, problemas sobre los cuales el paciente no quiere trabajar; y problemas que son particularmente perturbadores. f) Modificar el tratamiento estándar para encarar trastornos específicos: debemos contar con una profunda comprensión de los síntomas, su funcionamiento, sus problemas, las situaciones que los desencadenaron y la historia previa. Efectuar un diagnóstico sobre3 los 5 ejes del DSM-IV, consultar textos especializados. a. Trastorno de pánico: enfatizar la evaluación y comprobación de interpretaciones catastróficas. Se consideran algunos síntomas que pueden ser precursores. b. Trastorno de ansiedad generalizado: enseñar al paciente a evaluar de forma realista las amenazas de ciertas situaciones, fortalecer su capacidad de sobrellevarlas. c. Fobias sociales: reestructuración cognitiva, técnicas para controlar la ansiedad y la exposición gradual. d. Trastorno obsesivo-compulsivo: prevención de la exposición y reacciones, guía al paciente para descubrir experimentalmente los problemas en el pensamiento y no en la realidad. Evaluar el punto hasta el que es responsable de lo que lo afecta. e. Trastorno de estrés post-traumático: enseña a manejar la angustia, las imágenes perturbadoras, identificar y modificar el significado asignado al hecho. f. Trastorno de la alimentación: reestructuración de creencias disfuncionales, autovaloración.

g. Adicciones: identificación y comprobación de pensamientos e imágenes de ingestión de drogas, modificación de creencias que aumentan el consumo, estrategias para sobrellevar el deseo, prevención de recaídas. h. Trastorno de la personalidad: busca mejoría en el funcionamiento, aumentar el repertorio de estrategias, desarrollo y aprendizaje a partir de la relación terapéutica, modificación de creencias por medio de experimentación y métodos racionales. i. Esquizofrenia: complemento de fármacos, consideración de explicaciones alternativas de experiencias psicóticas. j. Problemas de pareja: que se hagan responsables de modificar sus expectativas, creencias e interpretaciones disfuncionales, así como el comportamiento. k. Trastorno bipolar: tratamiento complementario, identificación temprana de episodios hipomaníacos y depresivos, estrategias de control, regularización del ciclo circadiano, apetito, niveles de actividad, reducción de la vulnerabilidad y a la exposición a situaciones disparadoras. Cumplimiento de medicación. *Hay que tomar en cuenta para el plan de terapia: diagnóstico, conceptualización de las dificultades, objetivos del paciente, preocupaciones, objetivos del terapeuta, etapa de terapia, características de aprendizaje del paciente, motivación, naturaleza y fortaleza de alianza terapéutica. 17. Problemas en la terapia. Hay que aprender a descubrir los problemas, especificarlos, conceptualizar su origen, planificar la manera de solucionarlos. Para el profesional son una oportunidad para mejorar sus capacidades, promover su flexibilidad y creatividad, lograr una nueva comprensión y experiencia útiles. Los problemas no sólo surgen por las características del paciente, sino también por las limitaciones del terapeuta. a) Descubrir la existencia de un problema: escuchando comentarios espontáneos del paciente; solicitando comentarios al respecto, haya o no dado señales de un problema; revisando las grabaciones o filmaciones solo o con un colega o supervisor; y registrando los progresos mediante pruebas objetivas e informes subjetivos de alivio de los síntomas del paciente. El paciente puede plantear el problema de forma explícita, de manera indirecta (se le interroga para captar si existe el problema y evidenciar sus dimensiones); a veces no logran expresar los problemas pero puede aparecer si el terapeuta pide una retroalimentación de la sesión, controlando la profundidad de la comprensión y averiguando los pensamientos automáticos que acompañan los cambios afectivos. Además se le puede pedir su percepción de manera directa, en caso que no resulte el interrogatorio. También se puede interrogar en la sesión siguiente, cuando el terapeuta ha notado malestar. Se le puede pedir al paciente que haga una evaluación escrita de cada sesión y será analizada a la siguiente sesión. Se recomienda que el terapeuta principiante pida permiso para grabar las sesiones y luego revisarlas, puesto que no siempre va a notar la existencia de un problema. Las puede revisar solo o con alguien más experimentado. Se debe presentar como un beneficio para el paciente. El terapeuta continuamente debe intentar ponerse en el lugar del paciente, captar su visión del mundo y descubrir cuáles son los obstáculos que pueden inhibir su capacidad para adoptar una perspectiva más funcional de sus dificultades. b) Conceptualizar los problemas: se conceptualiza su nivel. a. ¿Se trata de un problema de técnicas implementadas? b. ¿Se trata de un problema más complejo que abarca la totalidad de la sesión? c. ¿Existe un problema permanente a lo largo de varias sesiones? Generalmente los problemas pueden estar en una de estas categorías, que incluyen preguntas para ayudar al terapeuta y al supervisor a especificar la naturaleza del problema. Lo que permite focalizar el trabajo y modificar los objetivos. a. Diagnóstico, conceptualización y plan de tratamiento. b. Alianza terapéutica. (colaboración, retroalimentación por parte del paciente, reacciones del terapeuta) c. Estructura y/o ritmo de la sesión. (plan, ritmo) d. Socialización del paciente. (modelo cognitivo, expectativas, orientación hacia la resolución de problemas, tareas para el hogar)

e. Trabajo sobre los pensamientos automáticos. (identificar y seleccionar los pensamientos automáticos clave, combatir pensamientos automáticos, maximizar el cambio cognitivo) f. Logro de objetivos en la sesión y a lo largo de ellas. (identificar los objetivos terapéuticos generales y las metas de cada sesión, mantener un foco coherente, intervenciones) g. Procesamiento del contenido de las sesiones por parte del paciente. (control de la comprensión del paciente, conceptualizar problemas en la comprensión, maximizar la consolidación del aprendizaje) c) Puntos de estancamiento: puede intentar evaluar la presencia de 5 áreas problemáticas, cuando ha determinado que tiene un diagnóstico correcto, una conceptualización y un plan diseñado para el trastorno. 1. ¿Se ha desarrollado una alianza terapéutica sólida? 2. ¿Están claros los objetivos del paciente? ¿Está comprometido a trabajarlos? 3. ¿Acepta el paciente que su pensamiento influye sobre su estado de ánimo y su comportamiento? 4. ¿El paciente conoce la terapia cognitiva y participa de ella? 5. ¿Hay algunos factores que estén interfiriendo con el trabajo terapéutico? (biológicos y situacionales) d) Solucionar problemas de la terapia: son aconsejables algunos de estos pasos. 1. hacer una evaluación diagnóstica más profunda. 2. derivar al paciente para una evaluación física o neuropsicológica. 3. profundizar la conceptualización del paciente por escrito y controlarla con él. 4. leer más sobre tratamiento de pacientes con trastornos del eje I y II. 5. buscar una retroalimentación específica por parte del paciente, respecto de su experiencia con la terapia y el terapeuta. 6. reestablecer los objetivos del paciente, analizar las ventajas y desventajas. 7. identificar y responder a sus propios pensamientos automáticos respecto del paciente o su habilidad como terapeuta. 8. revisar el modelo cognitivo con el paciente y pedirle que exponga cualquier duda o malentendido. 9. revisar el plan de tratamiento con el paciente y averiguar sus preocupaciones o dudas. 10. revisar las responsabilidades del paciente y sondear sus reacciones. 11. poner énfasis en la asignación y revisión de tareas y corroborar los logros de la semana. 12. trabajar consistentemente sobre pensamientos automáticos, creencias y comportamientos clave a lo largo de las sesiones. 13. controlar que el paciente haya comprendido el contenido de la sesión y registrado los puntos más importantes. 14. según las necesidades y preferencias del paciente, cambiar el ritmo o estructura de la sesión, la cantidad o dificultad del material a tratar, el grado de empatía expresada por el terapeuta, su actitud didáctica o persuasiva y/o el enfoque adoptado para la resolución de problemas.

18. La formación de un terapeuta cognitivo. Se aconseja adquirir experiencia de las técnicas básicas practicándolas uno mismo, permitiendo corregir dificultades en la aplicación y ponerse en el lugar del paciente para identificar obstáculos en la ejecución de tareas. Hay que seguir los siguientes pasos: 1. Controlar el propio estado de ánimo e identificar los pensamientos automáticos cada vez que se experimenta disforia. 2. Anotarlos, descubriendo los potenciales obstáculos que pueden tener los pacientes al hacerlo. Efectuando una comparación con uno mismo cuando se dé esa tarea a otro. 3. Identificar los pensamientos automáticos que no dejan anotarlos, se puede reconocer la verdad parcial de ellos y verlo de manera más positiva y útil. 4. Cuando ya tenga experiencia en la identificación de sus pensamientos automáticos y emociones, se puede completar un RPD cada vez que note un cambio de ánimo. Hay que intentar reducir los grados de disfuncionalidad de la emoción. La práctica le ayuda a agudizar su capacidad para enseñarlo. 5. Llenar la mitad inferior del diagrama de conceptualización cognitiva, con 3 situaciones típicas en las cuales se haya sentido disfórico. 6. Continuar con la parte superior del diagrama, hay que identificar la creencia central y completar el resto de casilleros. 7. Completar un formulario de creencias centrales (con la anterior) y examinar su interpretación de las situaciones, para ver si está distorsionando las evidencias para avalar una creencia central negativa o si ignora o desvaloriza una que va en contra. 8. Probar otras técnicas básicas: control de actividades, programación, afirmaciones personales, respuestas a imágenes espontáneas, actuar “como si”, formularios de resolución de problemas, lectura y escritura de tarjetas de apoyo, comparaciones funcionales sobre el yo y ventajas y desventajas de las decisiones. 9. Elegir un paciente poco complicado para el primer intento de terapia. Es preferible que sea un paciente nuevo, que no haya intentado con otro tipo de terapia, la idea es que se pueda utilizar el tratamiento estándar propuesto por el libro. 10. Obtener consentimiento para grabar las sesiones, las puede revisar solo o con un supervisor, le será útil para su formación. 11. Continuar el proceso leyendo más sobre la terapia, además leer libros recomendados para pacientes, para poder recomendar una adecuada biblio-terapia. 12. Buscar oportunidades de entrenamiento y supervisión. 13. Asistir y participar en las conferencias.