RESUMEN PSICOPATOLOGÍA

RESUMEN PSICOPATOLOGÍA Antecedentes históricos del campo de la psicopatología (carpeta)   

Significado de la palabra PSICOPATOLOGÍA etimológicamente: psyque: psiquis phatos: afección logos: estudio ESTUDIO DE LAS AFECCIONES DE LA PSIQUIS El campo de la psicopatología es el saber sobre el acontecer psíquico patológico. Aparece por primera vez en 1878 como sinónimo de psiquiatría clínica.

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Emminghaus/Krepelin 1878 Jaspers 1913 escribió “Psicopatología general” para profundizar el tema. Psicopatología: estudio sobre las causas naturales de las enfermedades mentales. El punto de partida es el sufrimiento. Coexisten campos heterogéneos de discursos y prácticas → HETEROGÉNEO (≠ Métodos de trabajo, teorías, escuelas) ≠ HOMOGÉNEOS

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Fenómeno patológico: modificación regular de los fenómenos normales. Cuatro criterios: Criterio ideológico: es normal lo que se adecua a una norma → juicio de valor. Criterio estadístico: es normal lo que es considera promedio → frecuencia. Criterio teleológico: es normal lo que se asemeja a un modelo de perfección → sistema de valores. Criterio clínico: es normal de acuerdo a los síntomas y signos que presente (lo que el médico reconoce. Etiología de la enfermedad psíquica: psicogénesis: origen en lo psíquico Wundt, 1879: dijo que los estados patológicos son perturbaciones de las funciones mentales (inteligencia, lenguaje, pensamiento, etc.) Organogénesis: se debe a una lesión orgánica, alteración metabólica o malformación genética. Sociogénesis: relaciones inadecuada del hombre con la sociedad.

SALUD → Según la OMS es un estado de completo bienestar físico, mental y social, no solamente la ausencia de enfermedad o afecciones. ↳ críticas→ utópico, estático, subjetivo. Paradigma - Claudio Godoy

Definición → constituye el conjunto de saber establecido que sostiene a la ciencia normal en su función, opera con una referencia eficaz que permite resolver los problemas planteados en un campo científico dado (Kuhn). Historia de la psiquiatría - tres momentos claves: Paradigma de alienación mental → pasaje de la noción social y cultural de locura al concepto médico de alienación mental. Introduce locura al campo de la medicina y pasa a ser una enfermedad. Se constituye la alienación en una disciplina autónoma. Los representantes son Pinel y Esquirol. Las manifestaciones como manía, demencia, ideotismo, melancolía no constituyen enfermedades irreductibles, sino variedades que pueden sucederse en el mismo paciente. Surge un tipo de tratamiento que es el moral, lo más cercano a lo que hoy llaman tratamiento psicológico y tenía componentes ideológicos. Ahora surge la internación, está unido a este concepto. Con Pinel se los agrupa, se los trata en un dispositivo de internación con supuestos de que aislarlos del mundo evita las pasiones que agravan la enfermedad mental. El asilo sería el ambiente enteramente racional que podría devolverle la razón al alienado, ya que lo ocuparía con otro trabajo.

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Paradigma de las enfermedades mentales → Hay una crisis en el Siglo XIX, ya que Farlet (alumno de esquirol) dice que la psicopatología se compone de una serie de especies mórbidas. Ya no son simplemente variedades, sino que son específicas e irreductibles unas de otras. Entonces la práctica de una semiología con precisión nos lleva a poder identificarlas, tomando datos de la observación y la investigación. Se trata de especies distintas, caracterizada por síntomas y una marcha determinada. Se pone el acento en la observación y semiología, ya que al multiplicarse las entidades mórbidas se vuelve crucial la evaluación diagnóstica. Al considerarse la patología mental como patologías distintas con signos y evaluación distintas, se requería reconocer sus signos y acá se despliega la semiología psiquiátrica en su máxima riqueza para poder establecer un pronóstico y tratamiento. Semiología: tratamiento médico que describe y define los signos de las enfermedades. Semiología psiquiátrica: se ocupa de → los síntomas que el enfermo manifiesta espontáneamente. los signos que el psiquiatra debe buscar y discriminar. los síndromes que son asociaciones más o menos específicas de síntomas y signos que corresponden a una clasificación, a una nosografía que el clínico, psiquiatra, etc. reconocen. Paradigma de la influencia del psicoanálisis en la enfermedad mental → la crisis del modelo anterior surge cuando la multiplicación de las especies mórbidas se torna difícil de ordenar. Además surge el cuestionamiento desde las teorías de las localizaciones cerebrales, teoría biológica de la enfermedad mental. Con el surgimiento de Freud y Breuer se introducen las bases para el tercer paradigma de la influencia del psicoanálisis. DIAGNÓSTICO (carpeta):

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Es una suposición, hipótesis de trabajo, un punto de partida, una conjetura. Puede ser cambiado o ir evolucionando.

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A partir de los distintos signos y de distintos síntomas se arma el concepto de síndrome y con esto armamos un diagnóstico presuntivo: sirve para ordenar la terapéutica. Caso tipos de diagnostico

A. B. C. D. E.

Diagnóstico de espera → drogadicto intoxicado por anfetaminas con cuadro que se parecía a la esquizofrenia, pero sería apresurado diagnosticarla como tal. Hay que esperar dos meses por lo menos. Diagnóstico por eliminación o descarte→ cuando se hace diagnóstico diferencial y la patología no es acorde pero se aproxima a una. Diagnóstico diferencial→ algunos síntomas corresponden a distintos cuadros psiquiátricos. Los demás síntomas que puede presentar un paciente, nos van acotando las posibilidades de diagnóstico. Diagnóstico presuntivo→ es una síntesis a partir de los datos recogidos en la observación. Asociación de síntomas y signo. Primera conclusión acerca del problema. Diagnóstico final→ una vez hechos los diagnósticos presuntivos y diferencial pasado un tiempo, realizado los estudios complementarios. Caso clínico - Marie Tam. Una joven de 28 años va al psicólogo después de haber sufrido una crisis. Bien vestida, clara dicción y denota en su discurso una buena preparación cultural. Es pintora y empleada en una empresa importante, donde hubo un conflicto con gran resonancia pública y ella participó involuntariamente. La joven tuvo insomnio dos noches seguidas, estaba agitada y apenada. Estaba triste, lloraba, se sentía culpable, creía que el problema había devenido a causa de su accionar. Tenía una marcada inhibición, no tenía voluntad. Sentía opresión precordial y sensación de no poder respirar. La actitud era de aflicción: tenía el cuerpo flexionado hacia adelante que es propio de los estados de angustia. Tenía dilatación pupilar. El discurso era coherente, los gestos y lo verbal eran armónicos. Tenía trastorno del apetito y había bajado de peso. Los elementos semiológicos son: tristeza, culpabilidad, inhibición, llanto, predominio de la flexión, discurso coherente, armonía entre el discurso y la expresión, trastorno del sueño, baja de peso y trastorno del apetito. Toda esta serie de síntomas constituyen un síndrome: el síndrome depresivo. Estos elementos semiológicos se valoran de acuerdo con dos parámetros básicos: la intensidad y la duración. La impresión que da esta joven es la de una persona muy sensible, insegura. La madre confirma estos rasgos de personalidad. La primera entrevista termina con una orientación diagnóstica de síndrome depresivo y una contención psicofarmacológica prudente de espera: ansiolíticos para calmar la ansiedad y la angustia y permitir el sueño. El diagnóstico no se hace en una sola entrevista, es necesario observar la evolución. Las dos entrevistas siguientes transcurren con los mismos parámetros. La paciente no mejora, aunque está menos ansiosa. En la cuarta entrevista dice que días antes de este escándalo fue a consultar a un lugar malo donde había una vidente. Frente a un discurso como este hay que percatarse y es aconsejable inquirir por los detalles y no realizar una escucha pasiva. La vidente le había dicho que iba a pasar con cada uno de los miembros de la empresa; la paciente pensaba que la bruja había incidido en el escándalo económico. A pesar de un intento suave de convencerla de un posible errar, ella tenía una marcada convicción (certeza). Ella solo había mencionado al vidente

nombre muy conocido, el valor de la información era insignificante. La paciente creía haber gravitado en el desencadenamiento del problema empresario (ideas megalómanas). Su error había sido visto por varias personas. Pero la que se sentía culpable era ella. Esto constituye una sobrevaloración de su papel en la empresa, es una idea megalómana. En un primer análisis semiológico se obtiene una orientación diagnóstica: síndrome depresivo pero luego con una investigación fina agrega otra presunción diagnóstica: síndrome delirante. Por lo tanto se ve el CAMBIO DE DIAGNÓSTICO. La idea de certeza en sus convicciones delirantes les quita a estos pacientes la noción de estar enfermos. La ideación era irreductible al razonamiento. Se instrumenta una terapéutica con neurolépticos con el fin de neutralizar la idea delirante. Ella trata de explicar pero la contrarrestan y concluye que no la interpretan entonces toma la actitud de aislarse. Pasada una semana más la paciente “amortigua” su cuadro delirante. Para ella sus amigas habían participado de todo. Decía, por ejemplo, que hablaban de cosas de siempre, pero en realidad estaban en “algo”. Esto, en semiología, se lo tipifica como la sensación de cosa artificial o preparada. Para algunos delirantes lo que sucede está armado especialmente para él (autorreferencia): no es producto de la casualidad, todo es causal. A partir de que el síndrome delirante se debilita, la paciente está activa, se ríe mas, cuenta chistes, es decir, disminuye también su síndrome depresivo sin haberla medicado con antidepresivos, ya que lo depresivo era causado por la ideación delirante. Un mes después realiza una crítica de sus ideas delirantes. Hay que estar alerta para evaluar si la paciente está mejorando o simplemente se siente mejor y hace otra coraza más, es decir, no da información sobre sus certezas delirantes. En esto consiste el trabajo semiológico. La persona que consulta es una incógnita para nosotros, ya que no sabemos que padece. Nosografía: descripción de la enfermedad en sí. Nosología: ubicación de esta enfermedad respecto de un grupo de dependencia. H. Ey, habla de tres planos semiológicos (carpeta) 1. Semiología del comportamiento y de las conductas sociales: (la primera entrevista siempre resulta fundamental). Primera impresión, como se presenta, como se coloca cada uno. Donde se lleva a cabo, cuando. Finalidad del diagnóstico. Cuánto dura la primera entrevista. Importante saber si es derivado, si va por su propia cuenta, si son niños o adolescentes, saber si son enviados por sus padres, etc. 2. Semiología de las funciones psíquicas: esto permite hacer corte transversal del aquí y ahora (atención, percepción, etc.) 3. Semiología de la estructura permanente de la personalidad: Corte longitudinal         

Cómo evoluciona el concepto de enfermedad mental: posesión diabólica enfermedad médica alteración de la estructura cerebral (Wernicke) Transición hereditaria de familias “degeneradas” Resultado de conflictos psíquicos (Freud) Reacción de desadaptación social (Adolf Meyer) Trastorno de la comunicación familiar (escuela sistémica) Trastorno en el pensamiento de la información Alteración de la bioquímica cerebral

DSM: Manual de salud mental. Clasificaciones consensuadas que se dividen en ejes  1. Describe el trastorno psiquiátrico esencial. Ej: esquizofrenia, depresión, demencia. 2. Se especifica si hay algún trastorno de personalidad en la base, por ejemplo: Retraso mental moderado. 3. Patologías duales. Aúnan patologías juntas. Toda patología biológica se intersecta con la patología mental. 3. Problemas/aspectos sociales de la vida del paciente. Historia de la Psiquiatría. Edad antigua: concepción mágico- religiosa- demonológica. Tres tratamientos: inducción del sueño, interpretación de los sueños y diálogo con el paciente. Los griegos separaron el estudio de la mente de la religión. 2. Hipócrates: teoría de los 4 humores:  sangre (sanguíneos, sociales).  flema (flemática, calmada).  bilis negra (melancólico, meditabundos).  bilis amarilla (colérica, violenta). 3. En la edad media se vuelve a relacionar con lo religioso, posesión demoníaca, hoguera 4. 1409 → primer hospital psiquiátrico 5. 1656 → encierro sistemático de los locos 6. Avances → información de diagnósticos; medicalización del malestar; anti psiquiatría. 1.

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La psiquiatría clásica pretendía: describir exhaustivamente - analizar objetivamente - clasificar racionalmente. Escuelas de la psiquiatría: Francesa (Pinel): observación / criterios sindrómicos / lo moral / observación del paciente desprovisto de todo supuesto teórico. Alemana: reflexión / procesos evolutivo / los psíquico, abordaje teórico / generaliza entre varios pacientes / produce un marco teórico global. Pinel (1745-1826): Padre de la psiquiatría. Dice que la alienación (enfermedad en el sentido de las enfermedades orgánicas) es una perturbación de las funciones intelectuales. Las causas son físicas, hereditarias y morales (pasiones). Habla de realizar un tratamiento moral: idiocia, manía, melancolía y demencia (cuatro tipos de enfermedad mental). Delirio: producto intelectual sobreagregado. Psiquiatría. Psicoanálisis Clínica de la mirada/ observación/ descripción. Clínica de la palabra Psicofármacos lenguaje Semiología empírica. Nociones freudianas Pragmático- reactiva. Memorias de Schebber

Clasificación reestructuración de la personalidad Al hiperexcitado → inhibir Al desadaptativo → adaptar Lecciones introductorias de psicopatología - Amalia Baumgart (texto) Capítulo 1: El campo de la psicopatología como problema El término psicopatología fue empleado por Emminghaus en 1878 como sinónimo de psiquiatría clínica. Karl Jaspers en 1913 la define como la ciencia a la que se le otorga el dominio de los conceptos y de las reglas generales del acontecer psíquico patológico. Primera definición de psicopatología: conocimientos relativos a las anormalidades y desórdenes de la vida mental. Etimológicamente: psyche=alma. Pathos=afección. Logos=tratado-razón. Las cuestiones relativas a las conceptualizaciones del sufrimiento de la psique se ha constituido en un variedad heterogénea de especialistas. Coexisten en cada servicio, en cada unidad hospitalaria, discursos heterogéneos sobre la conceptualización y praxis de la patología mental. La noción de enfermedad mental y criterios de salud y enfermedad. Lo psíquicamente anormal depende de la concepción de cada sociedad y es relativo a un orden etnográfico e histórico. La patología asume formas fenoménicas diversas de acuerdo a una determinada sociedad. Los fenómenos patológicos se presentan como modificaciones regulares de los fenómenos normales. Existe una diversidad de criterios para definir qué se entiende por anormalidad psíquica. · Criterios ideológicos: son los que expresan juicios de valor. Se considera anormalidad si no se adecua a una norma. · Criterio estadístico: lo normal se define de acuerdo a lo más frecuente de una población. La norma es el promedio, lo que se ha estudiado como media. Es realista y cuantitativo. · Criterio teleológico: lo normal y lo anormal se define según lo que se aproxima a lo óptimo, a lo que se asemeja a un modelo de perfección (en términos filosófico, religioso o político). · Criterio clínico: según los síntomas y signos es descriptivo. Segunda definición de psicopatología, la psicopatología es el estudio del sufrimiento del alma humana, del dolor de la vida mental, temática que es abordada por distintas. El concepto de insania, la noción de insania es un concepto legal, una noción jurídica que se introduce en los casos en los que se plantean excepciones respecto de los fundamentos de las leyes criminales. Si una persona no tiene discernimiento de lo que es el bien y lo que es el mal no puede hacerse responsable de sus actos y por lo tanto el castigo no tiene sentido. Heterogeneidad de disciplinas. · Las psicologías: aparecen en el campo psicopatológico de modos diversos.

a) la psicología clínica: dedicada al diagnóstico y estudio de la personalidad. b) Psicología general: aportes con relación a subjetividad, la intencionalidad, la representación, los actos voluntarios, a todas las manifestaciones llamadas conductuales. · La psiquiatría: se han encargado de construir nomenclaturas, es decir, sistemas de nominaciones, se nombra la enfermedad mental. La manera de nombrar es precisa, acertada y correcta y busca diferenciar a lo nombrado del resto de las cosas. La nomenclatura introduce un orden, ubica una afección, respecto de otra, permite su conocimiento y su desarrollo conceptual. Otra noción es la noción de síntoma que refiere a un indicio de que algo está ocurriendo o va a ocurrir y la noción de signo que es lo que el médico reconoce. Para la psiquiatría los síntomas son signos de una categoría diagnóstica determinada. Entonces los trastornos mentales se construirían en entidades nosológicas (Parte de la medicina que describe, diferencia y clasifica las enfermedades), tendrán una entidad mórbida. Así la psiquiatría ofrece ordenamientos nosológicos y nosográficos de la enfermedad mental. Hay tres representantes en la promoción de tratamientos humanitarios de la enfermedad mental, Muller en Alemania, Chiarugi en Italia y Pinel en Francia. · Teorías psicoanalíticas: el psicoanálisis se hace presente en el campo de la enfermedad mental, nerviosa o psíquica. Se apoya en pensamientos metapsicológicos, que conceptualiza lo psíquico según sistemas, procesos y legalidades diferentes. Las ideas de inconsciente y represión marcan el reconocimiento radical que es constitutivo para el sujeto (lo que constituye al sujeto es su inconsciente y la represión de la que no tiene conocimiento). Se fundamenta una psicopatología marcada por el concepto del inconsciente. El síntoma para el psicoanálisis tiene un sentido, un motivo y un propósito y es sustituto de un “conflicto infantil” que parte de un “conflicto presente” que se tornó patológico. Como conclusión la psicopatología es un campo heterogéneo de prácticas que requiere de distintas instancias para su trasmisión que articule los espacios reflexivos y críticos de la formación teórica, con la propia formación clínica, es decir, el análisis personal y la supervisión de los casos con la posibilidad de participación de los ámbitos asistenciales, tanto públicos como privados. Capítulo 2: La psiquiatría y el psicoanálisis en el campo de la psicopatología. El concepto de enfermedad mental. Este concepto siempre tiene relaciones complejas con el concepto de salud, pues se define con relación a aquello que se considera psíquicamente normal. Etiologías: psicogénesis, organogénesis y sociogénesis. · Psicogénesis: análisis de causalidad psíquica a partir del estudio de las perturbaciones mentales que no tienen fundamento orgánico. Busca detectar la causalidad psíquica de esas perturbaciones. Wundt funda el primer laboratorio de psicología en Leipzig, basado en los aportes de la psicología experimental, y dice que los estados patológicos se reconocen siguiendo el estudio de las perturbaciones de las distintas funciones mentales (inteligencia, memoria, atención, pensamiento, conciencia, etc.). · Órgano génesis: dice que buscan la teología orgánica de la enfermedad mental, ya sea por lesión cerebral, desequilibrio orgánico, alteraciones metabólicas, anormalidades genéticas, etc. · Sociogenesis: propone distintas formulaciones acerca de las relaciones adecuadas o no, del hombre con la sociedad. Toda definición de salud se refiere al marco social que constituye al hombre en un momento histórico determinado. Lo normal y lo patológico es el

resultado de acciones eficaces que la sociedad ejerce sobre el individuo a través de sus instituciones, de sus normas, de sus valores, haciendo que ocurran fracasos adaptativos. Todas estas orientaciones ven a los fenómenos patológicos como modificaciones regulares de los fenómenos normales. Diferencian de la reacción catastrófica que implica la conmoción y puesta en peligra de la existencia, ya que en esta lo normal no se define por ausencia de norma, sino por incapacidad de ser normativos. En la antigüedad el concepto de enfermedad aplicado a lo psíquico fue asociado a los demonios, a las culpas, a los exorcismos, a procesos no naturales. Se tomaba como enfermos a locos furiosos, a idiotas y a melancólicos. La psiquiatría comienza a atribuirle una valoración objetiva al problema. En la pre-modernidad el modo de pensar la locura es mítico. La solución de los problemas era buscada fuera del propio mundo y las salidas propuestas estaban enlazadas a las ideas de divinidad y magia. En la modernidad los modos de pensar la locura han estado atravesado por dos ideas: la fuerza de la razón y la idea de progreso. El posmodernismo nos remite a la idea de que el proyecto de modernidad fracaso. Foucault denuncia que se han aceptado dos prejuicios que provienen de aplicar los mismos métodos conceptuales para pensar la enfermedad mental tal como se piensa la enfermedad orgánica. 1) el primer prejuicio es postular que la enfermedad es una esencia; es una identidad específica señalable solo por los síntomas. 2) El segundo prejuicio consiste en considerar a la enfermedad mental como una especie natural, es decir, entendida como una especie definida por ciertos caracteres permanentes que, a su vez, se divide en subgrupos. Hay órdenes sociales que quedan implicados con relación a las cuestiones de la enfermedad mental. La noción de enfermedad psíquica implica concepciones ideológicas imperantes: enfermo se entiende como sinónimo de degenerado o de insano, estas palabras expresan juicios de valor por lo que lo enfermo queda unido a lo nocivo. Muchas veces la enfermedad también es sobrevalorada asociado a un rendimiento extraordinario muy especial. El abordaje clínico. Para el enfermo el punto de partida del tratamiento es siempre el sufrimiento psíquico y también lo es para el abordaje clínico, la existencia de un abordaje clínico permitió establecer a la psiquiatría como ciencia y promover su progreso. El abordaje clínico implica la observación del enfermo desprovista de todo supuesto teórico. El padre de este abordaje es Esquirol, discípulo de Pinel, este proponía observar los síntomas de la locura, estudiar sus costumbres, hábitos y necesidades de los alienados. Este método, del abordaje clínico, se complejiza cuando se introduce el método anátomo clínico, que consiste en acompañar la observación con el correlato que se puede encontrar en las autopsias. Capítulo 3: La psicosis el saber psiquiátrico. a) antecedentes de la constitución del campo del saber psiquiátrico: aproximación histórica. Como se piensa la enfermedad mental es como se opera sobre ella. Los comienzos de la psiquiatría pueden situarse en 1950 a.C en Babilonia. Se suponía que la enfermedad mental había sido producida por posesiones demoníacas y se requerían influjos para purificar al organismo de dicha posición.

La tradición cristiana 2000 años después recoge estas ideas y denuncia al demonio que habita al hombre. Para ahuyentarlo lo hacían a través de la palabra por el exorcismo. Si el cuerpo era poseído se quemaba en la hoguera, si el alma era poseída se realizaba un exorcismo. Hipócrates (460 a 357 a.C) desarrolló la teoría de la personalidad basada en 4 humores básicos que dependían de la predominancia de alguno de estos cuatro fluidos     

Sangre: personalidad social. Bilis amarilla: personalidad agresiva, colérica. Bilis negra: personalidad melancólica, meditabundo. Flema: personalidad flemática, calmado. Para el los desórdenes psiquiátricos se debían a causas naturales y no demoníacas. En la cultura árabe Avicena elaboró una teoría psicopatológica basada en los desórdenes cerebrales. En la edad media se vuelve a la teoría de la posesión y la terapéutica consistía en exorcismo purgas y hogueras. Con el renacimiento se retorna a la comprensión hacia el enfermo mental y se vuelve a indagar fuerzas y causas naturales de la enfermedad mental. Comienzan a fundarse los primeros asilos psiquiátricos, siendo el primero creado en Valencia en 1410. Cuando surge la ilustración en el siglo XVIII (siglo de las luces, predominancia del disentimiento científico la razón y la sistematización) la locura ya no es algo sobrenatural, demoníaco ya no es un poseído sino que el enfermo mental es un desposeído porque entra en la marginalidad, ya que no cuenta con las funciones superiores del hombre en un momento en que la razón es predominante. En esta época surge la psiquiatría. b) Evolución de los conocimientos en psiquiatría. Bercherie ofrece un esquema orientador dividido en cuatro periodos: 1) la primera Psiquiatría Clínica à en Francia el representante más significativo Pinel y Esquirol quien consideraba la locura como un fenómeno homogéneo en el cual se recortan especies donde cada una se reúne de acuerdo a las manifestaciones más salientes (estado de excitación-manía, estado de depresión-lipemanía, estados delirantes-monomanía, estados estuporosos-estupidez, estados de incoherencia-estado demenciales y actos impulsivos-locura instintiva). Las enfermedades mentales se inauguran como enfermedades psico cerebrales, como resultado de alteraciones fisiológicas del sistema nervioso, susceptible de recibir tratamiento médico. Hay dos grandes modelos de pensamiento nosográfico: el que agrupa el conjunto de síntomas y signos en síndromes (grupo sindrómico) y el que habla de enfermedades, siguiendo el modelo médico, que tiene que dar cuenta la etiología, patógena, descripción del cuadro clínico, evolución y pronóstico. 2) Los fundamentos de la Nosología Clásica. Hay una multiplicidad de nosologías psiquiátricas que tratan del discernimiento del saber de las enfermedades mentales. La nosología nos remite al conocimiento, a la descripción, al estudio de las causas y a lo que hace a la presentación de la enfermedad mental en cuanto a frecuencia, características de la población, etc. Según como se piense la enfermedad es de acuerdo a cual sea la nosología en juego, se clasificara de un modo particular dicha enfermedad, esto se conoce como nosografía. Bayle en 1822 perfila el método anatomo clínico.

Faldet se ocupa del estudio de los conjuntos de los estados delirantes y su hijo se dedicara a la locura de duda, antecedente de la neurosis obsesiva. Faldet padre cree que el alienista debió observar tanto los síntomas positivos como negativos. Proponía que debían encontrarse síntomas de orden físico y moral, debía observarse la marcha de la enfermedad. Morel desarrolló la teoría de la degeneración y sostiene que la degeneración hereditaria es el origen de la enfermedad mental. En Alemania Kahlbaum clasifica los síntomas e introduce un criterio clínico evolutivo. Los franceses enfatizan el periodo de estado y la escuela alemana el proceso evolutivo. 3) La Psiquiatría Clásica: la clínica de las enfermedades mentales. Considera que la actividad psíquica se concibe según el “esquema de arco reflejo”, por un lado, y como una actividad asociativa (asociación de ideas), por otro. Se perfila lo que se conoce como teoría fisiológica del incc. Krafft-Ebing y Schule diferencian la “psicosis con lesiones anatómicas” de las “psicosis funcionales”, es decir psicosis donde se constatan lesiones anatomo-fisiológicas de psicosis funciones, donde no se detecta lesión. Consideran que existen cuatro formas de clasificación: anatómicas, etiológica, clínica y funcional. Se entiende por “síndrome” el conjunto de signos y de síntoma que se corresponden con un agrupamiento particular. Hay síndromes que dan cuenta de distintas patologías o de distintos cuadros. No siempre hay una correspondencia puntual entre el cuadro nosográfico y el síndrome. No siempre se pueden hacer coincidir determinados cuadros con determinadas descripciones. 4) La Psiquiatría moderna: la Era Psicoanalítica. La psiquiatría moderna desarrolla la importancia de los acontecimientos en el origen de la patología mental, es decir, la importancia de las situaciones vitales y de las reacciones a dichas situaciones, que pueden desencadenar patologías. Comienza el contrapunto entre enfermedad mental adquirida y enfermedad mental hereditaria o constitucional. Capitulo IV: Semiología Psiquiátrica La palabra semiología proviene del griego sèmeion (signo) y logos (tratado). Actualmente se entiende por semiótica a la ciencia que estudia los sistemas de signos: sea que se trate de lenguajes, de códigos, de señalizaciones o de síntomas. Los fundadores de escuelas fueron avanzando sobre el análisis minucioso de los síntomas y fueron agrupando estos síntomas en "síndromes", entendiendo por síndrome un conjunto de síntomas. En el análisis semiológico importa tener presente la caracterización de los signos y de los síntomas para el diagnóstico. Para presumir un diagnostico se toma en cuenta el conjunto de síntomas y de signos que sirven para determinar el carácter de una enfermedad. Para el pronóstico, se trata de esbozar un juicio acerca de la importancia de la duración y de la forma de terminación del cuadro de la enfermedad mental. Es importante que la fenomenología (descripción que se va realizando de los síntomas y de los signos) se vaya hilvanando con otros datos como para producir, así, una presunción diagnostica, la cual siempre implica un diagnóstico diferencial, esto es, diferenciar cuadros. Henry Ey considera que la semiología es la notación precisa de los signos y de los síntomas que componen los cuadros clínicos de las enfermedades mentales, y que permiten su diagnóstico y su pronóstico. El diagnostico no se da de una vez y para siempre, debe ser revisado; por eso se habla de "proceso diagnostico". Los instrumentos que nos permiten formular un diagnostico son:

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Entrevistas libres. Anamnesis (redacción de la historia clínica). La descripción clínica del estado mental del paciente y de sus síntomas. El diagnóstico diferencial. El pronóstico. Para dar cuenta del estado mental del paciente se parte de la sintomatología general (síntomas y signos), trasmitidos por el paciente u objetividades por el terapeuta. Se evoluciona hacia la nosología: sobre aquello que sabemos de la enfermedad mental. El cotejo de los datos que nos ofrece el paciente permite pensar en una nosografía: la ubicación en un cuadro. Henry Ey, en el Tratado de Psiquiatría, propone un análisis que comporta tres planos semiológicos: 1) La semiología del comportamiento y de las conductas sociales: describir la sintomatología que presenta el paciente sin entrar en la estructura profunda de los trastornos. Comprende el estudio cuidadoso de: - Presentación del paciente. - Las reacciones que tiene al examen y al contacto con el entrevistador. - El comportamiento cotidiano. - La presencia o no de reacciones antisociales. 2) La semiología de la actividad psíquica basal actual: corte transversal, del aquí y ahora, de la experiencia morbosa. Trata de dar cuenta de la organización de la vida psíquica actual. Se refiere al campo de conciencia constituida por: conciencia, atención, memoria, pensamiento, lenguaje y juicio, sentimientos y afectividad, imaginación, percepción, actividad motriz, inteligencia. 3) La semiología de la estructura permanente de la personalidad: se produce una especie de corte longitudinal, dará cuenta del modo de organización permanente de la personalidad. En un corte longitudinal se puede poner evidencia si se trata de un cuadro de alienación crónica, un modo de organización permanente de la personalidad, si se trata del modo persistente de existencia de conflictos neuróticos o si se trata de la patología del sistema racional de la personalidad. El diagnóstico es la resultante de poner en relación la semiología de la actividad psíquica basal actual con el estudio del sistema dinámico de la organización permanente del Yo. Se necesitan dos elementos para llegar a un diagnóstico: el estado en que se encuentra el paciente en el momento del examen y el conocimiento de los antecedentes del enfermo. Esta información se toma de las fuentes que son el paciente y/o acompañantes. Hay que averiguar los antecedentes hereditarios, familiares, personales, ambientales y los de la enfermedad mental. Los métodos de exploración del enfermo pueden acompañarse de pruebas complementarias clínicas, neurológicas y de laboratorio. En la semiología del comportamiento y conductas sociales se observa sucesiva y minuciosamente el tipo físico, la mímica, la disposición afectiva y la mirada, el porte, el lenguaje y la relación que se establece con el entrevistador.

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Síntomas con un valor semiológico importante: Hipermimica: el semblante esta desencajado, muestra excitación y exageración de la mímica. Amimia: enorme pobreza de la mímica, semblante melancólico. Paramimia: mímica discordante, bastante frecuente en los cuadros esquizofrénicos.

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Pueden aparecer también movimientos anormales de la musculatura buco facial: tics, muecas, temblores. Es importante observar el porte del paciente: como esta vestido, su aseo personal, su peinado, lo que hace a su coquetería. Esto puede estar alterado en el sentido del desorden, propio de estados confunsionales, demenciales y esquizofrénicos. Para construir una hipótesis diagnostica se puede establecer cierta concordancia entre el porte, la mímica y el modo en que la persona se manifiesta. Otro de los elementos básicos es el lenguaje. En el primer contacto con el paciente se observa su manera de hablar, su voz y su conservación. La logorrea muestra la presencia de un flujo rápido e incoercible de las palabras propio de los cuadros maniacos. Pueden aparecer gritos y vociferaciones posibles de presentarse en cuadros de agitación y que están acompañados con el empobrecimiento y el desorden general de la actividad psíquica; musitaciones (palabras proferidas en voz baja que no alcanzan a escucharse); monólogos o ciertos diálogos alucinatorios e impulsiones verbales. Es importante también dilucidar si hay trastornos fonéticos: en la pronunciación de las palabras, en la sintaxis y en la semántica: en cómo se componen las frases y en el contenido. Interesa constatar si el sujeto está orientado en tiempo y espacio, si tiene la capacidad de reconocer los lugares y el orden cronológico: fechas, calendarios, horas; si está orientado alopsiquicamente: si puede identificar a los otros; si tiene orientación auto psíquica: si se identifica a si mismo. En los estados confusionales y en los estados demenciales estos trastornos son particularmente notables. Así como encontramos pacientes logorreicos que tienen una exageración en sus modos de expresión y en su lenguaje, también podemos encontrarnos con mutismo: el sujeto no habla, puede deberse a distintas causas: inhibición neurótica, ausencia o a un momento de introversión, propio de cuadros esquizofrénicos. Es interesante recoger no solamente la información que el paciente brinda sino también la que es ofrecida por aquellos que acompañan al paciente (familiares, amigos, vecinos) que nos ayudan a evaluar el comportamiento en la vida cotidiana. Los cuidados corporales están perturbados en los trastornos mentales. Se deben tener en cuenta los cuidados corporales, los modos en que se desenvuelven la actividad fisiológica del dormir y la actividad onírica. Es importante diferenciar la función hípnica (estado del dormir) del producto que pueden ser el sueño o las pesadillas. Entre las perturbaciones más usuales se encuentran: el insomnio, la somnolencia, estados de letargia. Es importante la actividad onírica: si hay ensueños, pesadillas o filtración onírica de experiencia vigil. Como también cuales son las conductas que tiene esta persona con relación al dormitorio: claustro manía o clinofilia (se encierran en su dormitorio o pasan todo el día en la cama). También se debe intentar conocer la vida sexual del paciente (masturbación, impotencia, eyaculación precoz). Los trastornos del comportamiento sexual no se limitan a la conducta erótica. Las conductas alimentarias son comportamientos rápidamente alterables, son muy sensibles a la presencia de enfermedad mental. Puede haber rechazo de la alimentación, caprichos alimentarios e ideas delirantes: personas que rechazan el alimento porque tienen la idea de que los van a envenenar. También existe la insaciabilidad alimentaria tanto en el comer como en el beber: un desenfreno en la comida y en la bebida. Otro ítem a tener en cuenta reside en la caracterización dela vida familiar: cuál es la relación del paciente con el grupo familiar: dependencia, oposición, celos, hostilidad, odio, actitudes conflictivas con padres y/o hermanos.

Por último, la actividad profesional y laboral: como son sus conductas en el orden profesional y laboral, ya que la adaptación a las condiciones del trabajo es uno de los comportamientos más precozmente afectados en los inicios de la enfermedad. Ciertos trastornos del comportamiento se presentan como conductas antisociales. Estos actos pueden presentar la siguiente semiología: impulsiones suicidas (pueden ser icc), como el resultado de un delirio o de una obsesión, homicidios (impulsiones homicidas, icc y amnésicas, homicidios delirantes intentos en dementes y confusos, obsesiones), robo, cleptomania (abuso de confianza y estafas), piromanía (intentos de incendio). Conductas de vagabundeo, de fuga, de deambulación son frecuentes. Funciones del plano de la semiología de la actividad psíquica basal actual: 1) Conciencia: es lo que se refiere a la función del conocer. Los fenómenos de conciencia son el conocimiento que se ejerce sobre el mundo y sobre la propia persona. Cuando la conciencia se encuentra alterada los datos que se le imponen al observador son la torpeza o la imposibilidad de orientarse en tiempo y espacio, la elevación del umbral de excitación para los estímulos externos, la dificultad en la capacitación de los estímulos y la mayor o menor adecuación en las respuestas y actos. La lucidez se refiere a la claridad y a la nitidez de la conciencia. Es lo que nos permite representar el campo de la conciencia, aquellas cuestiones que son accesibles a la persona para ser conocidas. Luego tenemos un límite entre aquello asequible al conocimiento y lo icc. Las perturbaciones de la conciencia varían en intensidad y en grados. La mayor perturbación es el coma, la abolición, estados de confusión, estados crepusculares, embotamiento, obnubilación, ensueño y somnolencia. Los trastornos globales de conciencia más importantes son:  Confusión mental: supone siempre opacidad y turbidez del foco y del campo de conciencia. La persona en estado de confusión siempre se halla con un entorpecimiento general y con dificultad para recibir estímulos internos. Todas las operaciones intelectuales están dificultadas y de acuerdo al grado esto pueden ir acompañado de gran desorientación y perplejidad.  Onirismo: estado de ensueño, la fantasía y la ilusión tienen el mismo valor que la realidad objetiva.  Estados crepusculares: estrechamiento del campo de conciencia. Los sujetos alternan entre la vigilia y el sueño. Van acompañadas de amnesia y el paciente no recuerda lo que paso en un momento de confusión o de onirismo. 2) Memoria: en los primeros años es automática y a medida que avanza la madurez del pensamiento se suprime el automatismo, aparecen nuevos vínculos lógicos con los recuerdos. Hay cuatro procesos u operaciones: - Fijación: cosiste en la incorporación. - Conservación de lo incorporado. -Evocación: el modo en que se recupera lo que ha sido incorporado, forma de actualizar el recuerdo. -Localización del recuerdo: es la posibilidad de articularlo con algún momento de la historia personal. Los trastornos cuantitativos se refieren a la cantidad, entre ellos:  Hipermnesia: hace alusión a una abundancia asociativa y a una aceleración del ritmo psíquico, los recuerdos aparecen sin parar. Es característico de cuadros maniacos y de excitación.

 Hipomnesia: disminución de la capacidad mnémica, puede corresponder tanto a la fijación en los recuerdos como a la evocación de éstos.

 Amnesia: ausencia de memoria.

- Amnesia retrograda: afecta a los recuerdos anteriores a la eclosión de la enfermedad, es decir que afecta a la evocación. Es regresiva. El paciente no recuerda nada aspecto de su vida anterior antes de enfermarse. -Amnesia anterógrada: corresponde a la fijación, la persona no incorpora recuerdos. Queda afectado el recuerdo allí donde debiera existir. Implica una afectación a la fijación del recuerdo, allí donde debe haber un recuerdo no está.

Los trastornos cualitativos nos remiten al falseamiento de los recuerdos. Allí donde hay ausencia de recuerdo, el paciente lo cubre con ilusiones o fabulaciones. Una perturbación cualitativa es el fenómeno del falso recuerdo: deja vu, "lo ya visto". Otra perturbación es la reminiscencia o criptomnesia: consiste en que algo del pasado aparece en la conciencia de la memoria como si fuera nuevo. La simple ilusión no tienen significancia patológica, solamente puede tomar significado patológico cuando se trata de delirios. La paramnesia reduplicativa consiste en la confusión, la mezcla del pasado y presente, también de real-imaginario. Esto es frecuente en cuadros delirantes, orgánicos y demenciales. La diferencia entre paramnesia reduplicativa y criptomnesia es que la primera es una reminiscencia del pasado que aparece como nueva pero que no está mezclada, sino que aparece con la frescura y la vividez de lo actual. La llamada actividad sintáctica de base está compuesta por: atención, pensamiento y lenguaje, es decir, por esa triada que tiene mucha importancia psicológica. 3) Atención: es la actividad compleja de la conciencia aplicada a la captación de distintos objetos. Se divide en:  Atención espontanea: se conduce sin esfuerzo.  Atención voluntaria: se da cuando, por propia decisión, independientemente del sabor agradable o desagradable de la situación, se dirige la atención hacia un objeto o actividad. A veces se encuentran ambas alteradas, otras veces se encuentra predominio de una sobre otra, de la espontanea sobre la voluntaria: fenómeno llamado disprosexia. Trastornos cuantitativos de la atención:  Aprosexia: consiste en la ausencia total de atención. Ocurre cuando están suspendidas las funciones psiquicas.  Hipoprosexia: es la disminución de la atención en todos sus aspectos.  Hiperprosexia: consiste en un exceso de atención que obra desequilibrios temporarios. 4) Pensamiento: el material del pensamiento son las ideas. La función del pensar es considerada como aquella actividad que establece una superioridad del ser humano sobre los demás seres vivos, como así también respecto a otro ser humano. El pensar es un fenómeno psíquico que consiste en una vivencia, más o menos vaga e imprecisa que abarca desde el conocimiento hasta la formulación de un concepto claro y preciso. Los trastornos de la construcción del pensamiento consisten en la incapacidad de construir esquemas ideo-verbales y esto es inseparables del rol del lenguaje.

Diferenciar “pensamiento lógico”: los modos de pensar se hacen comprensibles para cualquier persona del “pensamiento mágico” que es pre-lógico y se basa en juicios por analogía y en un rudimentario plano de abstracciones: se atiene a la experiencia sensorial e inmediata. Perturbaciones del lenguaje:  Disartria: trastornos en la articulación. Trastornos en el curso verbal. Trastornos sintácticos. Manifestaciones del paciente con pequeños monosílabos.  Trastornos semánticos: presencia de “neologismos”. Inversión o fusión de los fonemas.  Verborrea: personas que se sienten aceleradas y expresan sus ideas a gran velocidad.  Bradilalia: disminución en la velocidad asociativa.  Ecolalia: repetición de la última palabra del interlocutor.  Estereotipias verbales: repetición automática de palabras o gestos.  Disfasia: perdida de distintos modos de asociación verbal. El pensamiento estrictamente coherente y constructivo es intencional. Hay un complejo orientador del pensamiento que se llama idea-directriz. Constatar si se halla o no perturbado. Otro trastorno del curso del pensamiento es la interceptación, barraje o clausura: es “patognomico” de un grupo de cuadros agrupados bajo el nombre de “síndrome esquizofrénico”. En un momento dado y sin causa aparente que lo justifique, el enfermo que está hablando o desempeñando alguna actividad, suspende bruscamente la acción. A veces puede continuarla y a veces no: puede producirse una suspensión brusca, prolongada o breve, y luego un retorno a cualquier idea o actividad. Una interceptación siempre marca una discontinuidad. Cuando es breve el paciente puede retomar su enunciación desde cualquier otro lado, sin establecer una relación de continuidad con lo que venía diciendo. El fenómeno de interceptación está asociado a la presencia de alucinaciones que corresponden a los trastornos de la senso-percepcion. Esta característica del pensamiento puede acompañarse de una rigidez: una falta total de elasticidad en el curso de las ideas, una incapacidad de adaptación a cambios. Otra perturbación es la viscosidad o adherencia: característica de los pacientes epilépticos, se le agrega a la lentitud una perseverancia fatigosa, sobre todo para el que escucha. La rigidez genera un pensamiento chato donde no hay jerarquías, es como si todo tomara el mismo valor: una reiteración pegajosa. Se ve por la repetición de frases que a veces no tienen relación con lo que se está diciendo, el paciente se queda pegado a una frase y la repite, o a imágenes que refuerzan su estado actual. Estereotipia: se presentan actos automatizados e inmóviles a lo largo de todo el discurso del paciente. Cuando el pensamiento pierde dirección se lo llama disgregación del pensamiento, típico de las psicosis esquizofrénicas. Entre los trastornos del ritmo del pensamiento se encuentra la aceleración: el pensamiento se acompaña de una necesidad de expresión, puede conducir a lo que se conoce como fuga de ideas, cuando las ideas directrices se encuentran ausentes o debilitadas, aparece una especie de constelación cambiante y saltona del pensamiento, se pasa de una idea a otra. Frecuente es pacientes excitados maniacos. El estado de excitación presenta esa constelación cambiante y saltona de ideas pero con un humor placentero, en cambio en el mentismo la persona padece de esa aceleración pero revela cierta perplejidad y abatimiento, si bien

también hay predominio del funcionamiento automático sobre el voluntario, el paciente lo que transmite es displacer ante ese predominio. Se presenta en estados psíquicos de fatiga. Por otro lado, la lentitud en el ritmo puede producirse porque el paciente esta inhibido o porque está en estado de estupor. Se dice que la inhibicion del pensamiento que presenta un paciente melancólico es la contrapartida de la aceleración que presenta un paciente maniaco. Lo anormal no tiene que ver con la falsedad de las ideas, ya que la misma se puede deber a la falta de información, o a la falta de educación, no necesariamente implican patología mental. La calidad de la ideas también depende de la estructura de la persona en cuestión y del grado de evolución de su formación conceptual. Entre las ideas patológicas se encuentran:  Ideas obsesivas: se le imponen al enfermo, pero el enfermo las reconoce como patológicas.  Obsesiones fóbicas: manifiesta un miedo incoercible que cohíbe su desempeño.  Ideas fijas e ideas sobrevaloradas: las fijas nacen a partir de un shock emocional; las sobrevaloradas parten de creencias, concepciones filosóficas, políticas o religiosas. Son sentimientos propios de cualquier persona.  Ideas delirantes: debe evaluarse con relación no solamente al contenido de la idea sino también a las condiciones y situaciones de la persona que sustenta dicha idea. Para que una idea sea considerada delirante hay que detectar una “falla judicativa”, que no es lo mismo que un “error”; el error es determinado por falta de formación, o de información por un momento de aprendizaje y entonces no es necesariamente un error patológico porque esas fallas pueden ser corregidas. Lo que caracteriza a la idea delirante o patológica es que no puede ser rectificada. La definición de idea delirante: es una idea generalmente falsa que choca con la realidad pero que está dotada de una fuerza y de una convicción irreductibles. No hay posibilidad de rectificación, toda convicción invade la totalidad de la vida psíquica de la persona y significa una transformación de la relación del yo con el mundo. Nadie que no esté familiarizado con la clínica puede hacer un diagnóstico acertado e incluso siempre todo diagnóstico es presuntivo. 5) Imaginación: la actividad imaginativa consiste en pensar con imágenes. Existe una actividad “reproductora” (reproducción de imágenes) y una “creadora” (invención de nuevas imágenes). La imaginación es una actividad creativa y genérica de la vida humana. Algunos delirios se construyen partiendo de imaginaciones.  Los trastornos cuantitativos de la imaginación son: las causas excitantes (acrecientan la imaginación), la inhibicion (afecta a la producción de las imágenes) y la monotonía, opacidad o pobreza imaginativa.  Los trastornos cualitativos incluyen: la prevalencia imaginaria, la falsificación del acto mnésico y la hipertrofia imaginativa. 6) Percepción: es el acto primero de repetición de un material de conocimiento mediante el cual la conciencia capta una realidad cuyo objeto reconoce como fuera y distinto de ella. Hay distintos productos normales que consisten en pequeñas alteraciones de la percepción que no son patológicas:

 Imagen onírica: suspensión de la conciencia en el estado de dormir.  Alucinación hipnagógica: ocurre antes de dormirse o en el momento de despertar: a

veces se puede tener la sensación de haber escuchado que alguien llego e inmediatamente cuando se recupera la vigilia la persona se da cuenta de que fue una sensación.  Pareidolias: son fenómenos de alteración perceptiva con conciencia. La persona reconoce el carácter ilusorio de esta percepción.  Postimagen sensorial: es una pregnancia en la persistencia de la imagen consecutiva a una percepción real.  Imágenes eidéticas: propia del pensamiento de los niños, donde pensamiento y deseo se confunden. Luego de haber fijado largamente la mirada en un objeto, uno cierra los ojos y parece que se lo está viendo. No tiene claridad sensorial de una alucinación. Los “aumentos cuantitativos” de la percepción generalmente son patológicos: por ejemplo la presencia de ruidos, olores, que implican la existencia de una gran irritabilidad sensorial. Entre los “trastornos cualitativos”: ilusiones que es la percepción deformada de un objeto real pero no es patológica y alucinaciones que son patológicas. Es una percepción sin objeto real. Una persona esta alucinada si tiene la íntima convicción de una sensación actualmente percibida cuando ningún objeto exterior excita esa sensación; hay alucinaciones visuales, auditivas, de la sensibilidad general (tener el cuerpo poseído por otro), cenestésicas (falsa percepción de un movimiento), olfativas y gustativas, extracampiles (el paciente prescinde de las fuentes sensoriales, cree ver aquello que escapa a su campo sensorial). Toda esta variedad de fenómenos alucinatorios fue reunida por de Clerambault en un síndrome llamado “Síndrome del Automatismo Mental”. Para él las psicosis alucinatorias crónicas tienen, al inicio, un carácter neutro, atenuado y abstracto. Se ubica un núcleo: los fenómenos de automatismo separados de toda actividad psíquica; y una superestructura: los delirios que son de aparición tardía. Este núcleo es neutro. Estos fenómenos comprometen las esferas mental, motora y sensorial. 7) Psicomotricidad: patologías que implican perturbación y/o desintegración de las funciones motoras:  Apraxia: incapacidad total para cualquier iniciativa motriz.  Ecopraxia: imitar movimientos de otros.  Accesos catatónicos: cuadros esquizofrénicos, en los que se presenta una inercia y una pérdida total de la iniciativa motriz.  Flexibilidad cérea: pacientes esquizofrénicos cuya musculatura aparece dispuesta como si estuviera moldeada con cera, al estilo de una escultura.  Manierismo: aumento exagerado de la expresión de gestos y mímica.  Extravagancias: posturas extravagantes.  Negativismo: la negativa total a realizar cualquier acción que sea solicitada.  Obediencia automática: realiza inmediatamente lo que se le sugiere. Típico de cuadros graves. 8) Afectividad: tiene que ver con los trastornos en los sentimientos, lo que compone “el sentir” de un individuo. Puede haber trastornos de orden emocional en los sentimientos o en

las pasiones. La emoción es la fenomenología afectiva más primitiva como respuesta psíquica y corporal.  Trastornos del sentimiento: modos de expresar nuestro tono afectivo. Timidez, miedo, venganza, cólera, tristeza, excitación, etc.  Trastornos de las pasiones: estados emocionales permanentes referidos tanto al odio como al amor. La afectividad puede estar hipertrofiada: hiperafectividad: exaltada o exagerada, en maníacos o ansiosos o hipoafectividad: está disminuida, debilitada. 9) Inteligencia: es la capacidad de abstraer, de obrar consiguiendo lo que uno se propone, de combinar de un modo acorde y exacto los estímulos nuevos. Los test colaboran con los diagnósticos ya que permiten diferenciar cuadros de debilidad mental. Es muy importante que sea evaluada la capacidad intelectual no como algo fundamental en el diagnóstico sino como un elemento más. “Los fundamentos de la clínica” - capítulo 1 “Pinel” - Paul Bercherie (texto)  

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Pinel funda la tradición de la clínica, como camino consciente y sistemático. Abre la exploración sistemática de un campo y el ordenamiento de los fenómenos que lo constituyen. Sobre este camino se constituye después el saber positivo de la psiquiatría. Construyó la clínica médica como observación y análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de la enfermedad. Pinel considera la alienación mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades orgánicas, una perturbación de las funciones intelectuales, es decir, de las funciones superiores del sistema nervioso. Las ubica en la clase de las neurosis, de las afecciones del sistema nervioso “sin inflamación ni lesión de estructura”. Lo importante es que la lesión no es constante y que por lo tanto representa un elemento contingente. La alienación mental forma parte de las neurosis cerebrales que son de dos tipos: abolición de la función y perturbación de esta. La alienación mental no forma una clase en la nosografía. Clasificaciones: Manía: el delirio es general, concierne a todos los objetos, estando lesionadas muchas de las “funciones del entendimiento” (por ej. percepción, memoria, etc) y se acompaña de una viva agitación. Melancolía: el delirio está limitado a un objeto o a una serie particular de objetos; las facultades mentales permanecen intactas fuera de ese “núcleo” delirante y el comportamiento sigue siendo coherente y comprensible, si se tiene en cuenta las ideas delirantes. Demencia o abolición del pensamiento: es la incoherencia en la manifestación de las facultades mentales, el desorden y la movilidad, la existencia “automática”; la destrucción de la función de síntesis. El idiotismo u obliteración de las facultades intelectuales y afectivas: supresión más o menos completa de la actividad mental, quedando el sujeto reducido a una existencia vegetativa, con restos esporádicos de actividad psíquica. Puede ser congénita o adquirida y a menudo transitoria. La nosografía de Pinel, clasifica las enfermedades mentales en grandes categorías sirviéndose para ello de los síntomas más notorios.

La locura la concibe como un desarreglo de las facultades cerebrales, y propondrá a ese desarreglo cierto número de causas: 1. Causas físicas:  directamente cerebrales. (golpe violento sufrido en la cabeza)  simpáticas. (hemorragia).  causas fisiológicas. (partos). 2. Herencia. 3. Causas morales:  las pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas.  los excesos de todo tipo, las irregularidades de las costumbres y el modo de vivir. “Fenomenología de la enfermedad mental” (carpeta) Fenomenología: fainomai “lo que se manifiesta, lo que se da tal como lo percibimos. Rama de la filosofía. Comunidades etnográficas: comunidades primitivas desde lo material (cerámicos, hierros, etc) Enfermedad mental: síndrome/patrón comportamental à asociado al malestar, dolor, pérdida de la libertad. Considerado como anormal con respecto al grupo social de donde tenga el individuo. Cada relación del individuo con el entorno debe tener en cuenta el contexto social. El problema del enfermo mental es de toda la sociedad que lo rodea. Ellos también tienen una función social. No todo es causa – efecto. Ritos de iniciación à bienvenida a la comunidad (bautismo) Ritos de continuación à barmitzva, fiesta de is Ley de participación à significantes compartidos por toda la comunidad Significado social del padecimiento de los EM, significado cultural à enfermedad. Etnología: estudia la comunidad en cuestiones de sabiduría. Manera de estar parados en el mundo. Intervención natural de los enfermos. Arte: catalizador, catarsis colectiva. Historia:      

Siglo II à manía ≠ melancolía No curaban, sino que sostenían al paciente, solo el sacerdote los trataba. Fines de la Edad Media à Libro elogio de la locura Enfermedades que privan de la razón no de Dios Descartes à racional, relación mente-cuerpo lo de adentro está basado en el cuerpo. Loneless of spirt à enfermos de la clase trabajadora Clases altas à malhumorados Fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX à la psiquiatría revoluciona todos los marcos. Freud, Jaspers, Alloys (Alzheimer), Frank (logoterapia), Szasz (la existencia de la enfermedad mental). Es un mito que una sociedad mental quiere respuestas fáciles, etiquetas a las pestes como enfermos mentales. Modo de sacarse de encima a los revolucionarios. Bioética à ética aplicada a la vida. México siglo XIX à discurso político y social. Autoridades post revolución decidieron que todos los problemas eran debido a las razas mexicanas. Los estudiaban para dominarlos mejor.

España 1920 -30 àtransformaciones en la asistencia psiquiátrica. Cuestionaban el manicomio y tratamiento moral. Condenaban al loco a la incurabilidad. Autoridad moral del médico. Regulan a los pacientes. Concepto de peligro. 1911à Arturo Garcegal asumiendo presidencia en la ciencia neuropsiquiatrica, quería patologizar a los que tengan ideas políticas.

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Intervención de la antropología en un caso de enfermedad mental: La enfermedad mental y la cultura 60% de la población cree que la enfermedad tiene espíritus malignos, brujerías. Concepto de incurabilidad. A las familias les cuesta entender que hay tratamientos científicos. A los psiquiatras no les molesta mejorar la comunicación con pacientes y familias. El paciente cuestiona los medicamentos. Colaboración de la antropología, antes se los azotaba, baños finos, electroshock. Debe entender que es salud para ellos, que es enfermedad mental. La comprensión del discurso científico x parte del paciente y familia conductas que se presentan entre ellos después de la crisis. Encuentros múltiples discutiendo la sistematización y expresando dudas Equipo multidisciplinario Rescatar el punto de vista del nativo, ponerse en el lugar del otro, sus marcas de referencia Considerar el discurso del equipo y del nativo: el nativo quiere ubicar el sentido moral y social de la enfermedad Etnología del paciente y de su sufrimiento. Aflicción que conlleva a reconocer la enfermedad. Caso: Luisa, 24 años, Perú 2001. Quinto año de ciencia política. 5 crisis, tres intentos de suicidio. Llantos y risas alternados, temblores, ira, depresión, taquicardia, etc. Dice que tiene un espíritu femenino dentro de ella. Dice que le montaron un trabajo. Se le mete el espíritu y le hace que tenga conductas hacia otros. Después de eso no recuerda nada. 1era crisis que tuvo fue durante el embarazo y la 2da crisis fue después. La suegra no la quiere, el padre no la quiere ver, la madre la ve a escondidas. Se siente rechazada. Entró en contacto con un grupo espiritista que le dijeron que estaba poseída. La mama la llevo 2 veces a un padre para que la exorcicen. El padre maltrataba a la madre y a ella si intervenía. Fue abusada por tío o primo. Análisis antropológico dio explicación y justificación de su comportamiento ante la comunidad. Desorden social, angustia, temor y ansiedad. Ella aclara síntomas e interpreta. Ella no quiere hacerle daño a nadie. Ella tiene un trauma que no está del todo consciente. Humillación social. Su madre la describe como inteligente pero de mal carácter. Disfrazan socialmente su trauma de abuso y humillación, machismo, maltrato que causan sus conductas. Ella trata mal al novio por todo eso que vivió siempre. Su desahogo fue agredir a aquellos hombres que le hicieron daño. Justificarse ante la sociedad le da prestigio para manipular a su familia para que no la dejen sola. Se aclararon muchas cosas de su infancia gracias a la antropología.

Cultura: conjunto de respuesta que cada grupo da ante los problemas que se presentan en la vida. LA ENFERMEDAD MENTAL Y LA CULTURA: Evaluación antropológica de un caso clínico - Luis de Pedrique (texto) La ayuda antropológica permite un mejoramiento de la relación médico-paciente. Sobre el origen de las enfermedades, el 60% de los pacientes piensan que se debe a la posesión por espíritus malignos, sobre todo cuando entre los síntomas de la enfermedad se encuentran las alucinaciones. Se debe considerar el entorno social del enfermo; este comprende con mucha dificultad la naturaleza del padecimiento. Tienen prejuicios e ideas erradas con respecto a lo que es la enfermedad mental. La colaboración antropológica se dirige hacia dos direcciones: Entrevistar a numerosos pacientes y a participar en los grupos de “autoayuda”, permitiendo recabar información sobre: 

Las concepciones en torno a la enfermedad mental que tienen pacientes y familiares.

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La comprensión del discurso científico por parte del paciente y sus familiares, existe dificultad en este aspecto.

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Las conductas que siguen tanto los pacientes como sus familiares cuando se presenta la crisis. Objetivos que persigue la investigación antropológica: Estudiar los factores socio-culturales juega un papel importante en la manera cómo van a ser interpretadas las enfermedades mentales, sus signos y síntomas, tanto por parte del enfermo como de sus familiares y esto llevará a unas conductas determinadas que podrán contribuir tanto a mejorar como a empeorar el estado del enfermo. Estudiar la relación médico-paciente, en esta suelen estar en juego dos discursos:

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biomédico: le interesa la disfunción orgánica únicamente.

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socio-médico: le corresponden las concepciones tradicionales de la enfermedad. (le corresponde al paciente). A este le interesa lo que la disfunción, orgánica o no, le representa; el sentido que él le da para explicar su situación de sufrimiento. El enfermo mental tiene la necesidad y hasta la ansiedad de buscar el sentido moral y social de su enfermedad.

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Lograr hacer una etnografía del paciente, entendiendo por ello: “...aprehender desde la palabra del paciente, su forma de vida, su visión del mundo, identificar los múltiples sentidos que el sufriente da a su enfermedad, en un esfuerzo por “domesticarla” e incorporar a su vida... ” (Uribe, 1999). Para lograr esto, se debe

establecer una mejor comunicación entre médico-paciente, se debe desarrollar la empatía por el otro. El paciente busca en el discurso del médico una explicación “creíble” de su enfermedad, que generalmente no encuentra, mientras que el médico busca la “verdad” científica de la enfermedad. Caso de la paciente L: “Una Posesión Maligna”. 

24 años. Padres vivos, es la mayor de 3 hermanas.

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Hasta el momento de su primera crisis, L. estudiaba quinto año de Ciencias Políticas.

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Ha tenido cinco crisis, tres intentos de suicidio.

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La sintomatología general de las crisis se caracterizan por: llantos alternados por episodios de risa, irritabilidad, un frío muy intenso, rigidez, temblores, sobre todo en los miembros superiores, depresión y sentimientos de soledad, ira, desorientación del espacio, tiempo y taquicardia.

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En los últimos episodios, hablo haciendo referencia a la existencia de un espíritu que está dentro de ella.

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Primera entrevista: Asomo la idea de que la causa de su enfermedad podría tener su origen en un “trabajo” que le montaron. Esto trajo como consecuencias la posesión de una “entidad femenina” que se le mete y hace que ella tenga “conductas inapropiadas”. (“Disfraz” que oculta las verdaderas causas del mal de L.)

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Ella lo utiliza como expresión de su impotencia, humillación, rabia y malestar en general.

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Las dos familias, paterna y materna, lo “utilizan” como explicación culturalmente aceptable de lo que acontece. Su madre, dice que es inteligente pero de mal carácter, se lleva mal con su padre y su hermana menor. En ningún momento reveló el episodio de abuso sexual. Dice que, empeoró las cosas que se haya enamorado de un hombre casado, que bebe y práctica brujerías. La familia materna es muy catolica. Ambas familias creen que está poseída y que es cosa del diablo lo que le sucede, recurren tanto al recurso del exorcismo como a un Santero.

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Nadie es consciente de que su mal radica en el trauma de su infancia. La posesión por un espíritu libera a la paciente de toda responsabilidad de sus actos, es el “disfraz” cultural que esconde un trauma de abuso sexual y también de intolerancia y severidad extrema (del padre), de una continua humillación (a través del abuso), que se extiende en su madre, que también es abusada (maltrato físico por parte del padre).

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Los valores del machismo entran en conflicto con la paciente L. se siente humillada en su dignidad y ve que su madre como mujer tampoco puede decir nada, la quiere, pero le reprocha que es débil y miedosa frente a su padre y esto la decepciona.

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Ella se sometió también a su padre, la obligó a estudiar y nunca recibió cariño por parte de este.

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Se libera de esto cuando se va de su casa con su novio y se embaraza. Esta relación refleja igualmente el conflicto cultural de la relación hombre dominante - mujer dominada. Reconoce que su pareja la trata bien, pero no lo soporta, lo trata mal, es la imagen de ese machismo, representado en su padre y los parientes hombres que abusaron de ella. Su pareja no es dominante, es dominado por su madre que vive con ellos y L. no puede enfrentarse a esta porque esta posee las características de lo masculino: dominante, severa e inflexible. (repite la situación de su hogar).

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L. ha sido dañada psicológicamente y físicamente desde pequeña, su desahogo antes estos hechos impunes es la “posesión”, instrumento cultural de “poder” que le permite desahogar su ira y frustración. Este recurso le sirve para justificarse ante si misma y ante la sociedad.

Diagnóstico y Terapia. 

Al principio el médico psiquiatra no estaba seguro del diagnóstico, luego de escuchar la evaluación de los distintos participantes, cinco potencias que dieron su visión del caso, médico internista, psiquiatra, equipo de enfermeros, trabajadora social y la evaluación antropológica, se llegó al diagnóstico de trastorno de la personalidad límite.

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La terapia se basa en psicoterapia y un mínimo de fármacos.

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L. no presenta trastornos serios de percepción ni de pensamiento, se orienta bien en espacio y tiempo, con algo de teatralidad.

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El problema mayor está en ayudarla a aceptar un tratamiento psicoterapéutico y a conformar un medio ambiente propicio para un buen restablecimiento físico y mental. Las creencias culturales que poseen las personas que conforman el entorno de la paciente hacen más difícil solucionar el problema. L. misma no quiere tomar medicamentos ni recibir psicoterapia porque se aferra a la idea de la posesión y también le da temor acercarse a un curandero.

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El trastorno emocional de la personalidad es acompañado por una resistencia de la paciente a cambiar su situación. Sus emociones y sentimientos están muy descontrolados, la soledad es insoportable para ella.

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Si no logra un cambio en la calidad de vida y el stress sigue prolongando, podría desarrollar un trastorno orgánico que implicaría un daño cerebral. Conclusión:

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La evaluación antropológica colaboró en aclarar el diagnóstico de la paciente. Destacamos la importancia del relato de la paciente, esto permite aclarar aspectos

de su infancia y primera adolescencia, en este caso el maltrato sexual al que fue sometida. 

El descubrimiento de las creencias mágico-religiosas de la paciente y cómo las utiliza para explicar su estado de malestar.

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Mostrar la utilidad del enfoque antropológico para lograr una empatía hacia el enfermo y su sufrimiento a través de la relación médico-paciente. HISTORIA DE LA ESQUIZOFRENIA - Teresa Hunees (texto) La historia de la esquizofrenia es en realidad la historia de las psicosis en general. Ante del cristianismo y en otras visiones del mundo, los trastornos mentales se relacionaban con lo sagrado. En la edad media se comenzó a relacionar la locura con los demonios. Con el cristianismo los trastornos mentales fueron vistos como posesiones diabólicas. Se les practicaba exorcismos, o eran considerados criminales y eran enviados a prisión. La teoría demonológica culmino en el siglo XV con la publicación del “Malleus Maleficarum” texto sobre el diagnóstico y tratamiento de la brujería. Este fue el manual de la Inquisición, y hay numerosos relatos sobre castigos crueles e inhumanos llevados a cabo con esta justificación. Foucault sostiene que ingresar a un hospital para cierto tratamiento comienza en 1656, con la fundación del Hospital General en Paris. Antes de eso, los locos eran encerrados con los demás “indeseables” de la sociedad y no recibían tratamiento. Eran maltratados públicamente, se los echaba de las ciudades y recibían toda clase de tratos discriminatorios. En 1750, la locura era considerada como un estado de todo o nada que se relacionaba con el cuerpo de una manera abstracta. La mente estaba completamente alienada, no había conceptos de “locuras parciales”. 1774, Kant desarrollo una clasificación de la locura basada en la facultad mental involucrada. Incluía formas parciales de locura. Tratamiento moral y no restraint: Pinel, Tuke, Conolly y Brown Fines del siglo XVIII, Pinel en Francia y Tuke en Inglaterra, aplicaron en los enfermos mentales la “moral treatment”. Se supuso que los enfermos podían entender y responder a un trato pasivo, humano, sacándoles las cadenas y todos los tratamientos inhumanos a los que eran sometidos. Pinel se convenció de que habitualmente los orígenes de la alienación mental se relacionaban con tristeza y perdida, por lo tanto, la locura no provendría de lesiones cerebrales, sino que sería gatillada por pasiones desbordadas. Re organizo los hospitales sobre una base médica; procedió a una clasificación ordenada de los reclusos en base a los síntomas que presentaban; y estableció el fin curativo de la intervención represiva. 1838, John Conolly en Inglaterra y Brown en Edimburgo, impulsaron el “no restraint”, un tratamiento que intentaba no reprimir al enfermo mental. Aislamiento y control social: E. Esquirol (1772-1840) Esquirol, primera generación de médicos que se dedicó exclusivamente a la enfermedad mental. “Aislar a los alienados, alejándolos de los lugares donde habita, cambiando su tenor de vida. El objetivo del aislamiento es modificar la dirección viciosa de la inteligencia y de los afectos de los alienados. Medio más enérgico y por lo regular más útil para combatir las enfermedades mentales.” El aislamiento es una medida terapéutica basada en la necesidad médica de frenar la principal manifestación de la enfermedad mental: el delirio.

Socialmente se los consideraba peligrosos, y se esperaba su reclusión en un espacio cerrado. Esto fue denunciado por la “anti psiquiatría” y combatido por la reforma psiquiátrica liderada por Franco Basaglia, en Italia. Emil Kraepelin (1855-1926) El comienzo de la historia de la esquizofrenia propiamente comenzó en 1893, cuando Emil la introdujo como una entidad diagnostica, bajo el nombre de “dementia praecox”. Morel, psiquiatra Francés (1809-1873) había utilizado el término “dementia praecox” y había introducido el concepto de “degnerance”, que tuvo clara influencia en Emil y lo llevo a incluir la “dementia praecox” en el grupo de los procesos degenerativos del sistema nervioso. Después de 1857, la “teoría de la degeneración” llego a ser un factor importante para la organización de las clasificaciones psiquiátricas francesas y también del resto de Europa. La teoría de la degeneración incluía la idea de que la enfermedad mental que afectaba a una generación podía afectar a la próxima en un grado cada vez mayor. Los dos mecanismos involucrados eran la transmisión y la degradación de la semilla manchada. La expresión de esta mancha hereditaria era no solo conductual, sino también física. Se buscaron mecanismos del inicio y de mantención del proceso de degeneración y se pensó que el alcoholismo y la masturbación tenían un ron prominente en este. Valentin Magman, psiquiatra francés, completo la incorporación de la teoría de la degeneración en la psiquiatría, limpiándola de sus matrices abiertamente religiosas y morales. Ubico al proceso de degeneración firmemente en el cerebro. Kraepelin intento unificar la psiquiatría en el plano clínico y científico. La clasificación de él apuntaba a detectar enfermedades mentales tal como son creadas por la naturaleza. Kraepelin edito 9 veces su tratado de psiquiatría, en la cuarta edición (1893) formulo dos conceptos clínicos: el de proceso psicológico degenerativo y el de dementia praecox. Al primero lo definió como el rápido desarrollo de un permanente estado de debilidad psicológica. Y al segundo como el desarrollo subagudo de una simple condición de debilidad mental que ocurre en la juventud. Kraepelin identifico un cuadro clínico y creo una taxonomía para las psicosis. En la sexta edición (1899), aparecieron las psicosis endógenas, ósea, la separación de la dementia praecox, que tenía un mal pronóstico; de la psicosis maniaco-depresiva con un buen pronóstico. Eugen Bleuler (1857-1939) Kraepelin y Bleuler tenían el mismo material clínico en mente, pero a Bleuler no le gustaba el termino dementia praecox por lo que eligió usar la palabra esquizofrenia. Kraepelin había establecido una enfermedad sin haber podido nombrar un solo síntoma obligatorio, mientras que Bleuler definía el síntoma obligatorio, pero hablaba de un grupo de esquizofrenias. Este último dio la introducción de la esquizofrenia latente. Bleuler distingue los síntomas fundamentales, que tendrían que estar presentes en todos los casos, de los síntomas accesorios, que podrían o no estar presentes, y que también pueden aparecer en otras enfermedades. Así es como introduce una estructura dentro de los síntomas. A su vez, incorporo en su obra el impacto del psicoanálisis y comprendió el contenido de los síntomas. Kurt Schneider (1887-1967) Brindo una nueva clasificación de los síntomas primarios y secundarios de la esquizofrenia, en su texto de psicopatologías clínica. Esto permitió facilitar el diagnostico de esquizofrenia. Ha sido muy utilizada en la actualidad.

Sigmund Freud (1856-1939) La psicosis comprendida desde el punto de vista psicológico fue una verdadera revolución. Freud creo un modelo teórico de la psique, focalizado en los procesos intrapsiquico del individuo. Se defino a la psicosis como el desenlace análogo de una perturbación entre el YO y el mundo exterior. Las corrientes psicoanalistas posteriores plantean que las raíces de la psicosis estarían en las relaciónese interpersonales de los primeros años de vida del individuo, además de una predisposición estructural. El YO ha permanecido frágil, y se quiebra con el comienzo de la psicosis. Esto se manifiesta como pánico acompañado de paranoia. Tras la etapa del pánico, las funciones del yo se reorganizan, aunque de manera diferente. Género que la posición de la psiquiatría represiva se debilitara. Teorías sistémicas y corrientes pos freudianas El pensamiento sistémico se remonta al austriaco Ludwig Von Bertalanffy en 1928. Abarca todas las disciplinas científicas. Su postulado central es que el observador debe dirigir su atención desde los procesos que ocurren en ciertas unidades o individuos hacia los sistemas totales de los cuales estas unidades forman parte. Apunta a que muchas madres eran responsables de las psicosis de sus hijos. Se trataba de un hijo/a con esquizofrenia, víctima de una madre narcisista explotadora, muchas veces en interacción con un padre débil. Posteriormente estas teorías se modificaron sobre bases prácticas y también teóricas. 1956, Gregory Bateson con Jackson, Haley y Weakland, describieron en detalle y por primera vez un mecanismo que estaría relacionado con el origen de la esquizofrenia y que llamaron el “doble vinculo”. Descubrieron la existencia de patrones de comunicación extremadamente confusos y paradojales en la familia del individuo que desarrollaba los síntomas, ósea “el paciente identificado”. Aparecieron nuevas técnicas terapéuticas para tratar a la familia completa y nuevas maneras de comprender el ambiente social y familiar del paciente identificado. Con el tiempo descubrieron que estas formas perturbadas de comunicación, incluyendo el doble vínculo también aparecían en familias con otras patologías mentales e incluso se encontraban en familias normales (de manera menos extrema). Se confirmó a través de investigaciones posteriores la existencia no solo del doble vinculo, sino también de otras formas de comunicaciones ambiguas y confusas en familias de psicóticos. Helm Stierlin, en Heidelberg desarrollo el concepto de “delegación” y “misión imposible” a través de la cual algunos padres de esquizofrénicos lanzan a sus hijos a un dilema existencial insoluble. Psicocirugía, electroshock y shock insulinico 1936, Moniz y Almeida, médicos portugueses comenzaron a operar el cerebro de pacientes psiquiátricos para interrumpir determinadas conexiones neurológicas, con la intención de alterar la vida emocional de los pacientes y disminuir algunos síntomas, en especial la conducta violenta. Por ejemplo la lobotomía. Las enfermedades psiquiátricas se creían que podían ser curadas por la destrucción selectiva de tejido cerebral sano. 1949, Moniz, lobotomía prefrontal. Las técnicas de la psicocirugía de han refinado muchísimo, hoy se utiliza la cingulotomia. La psicocirugía cada vez se practica menos, más que nada por los problemas éticos y políticos que conlleva. En los países democráticos hay leyes y restricciones que protegen los derechos de las personas con respecto a la cirugía cerebral como tratamiento para los trastornos mentales.

Casi simultáneamente a la psicocirugía surgieron el electroshock y el shock insulinico. Psicofármacos: aproximación bioquímica Se comenzó a pensar al origen de la esquizofrenia en lo genético y bioquímico de la enfermedad, y a su vez comenzaron los tratamiento farmacológicos. En los años 50 empezaron a aparecer los tratamientos con medicamentos, llamados neurolépticos. Uno de los más importantes es la clorpromacia, que es antipsicótico, desarrollados por el médico francés Laborit. Causas orgánicas de las enfermedades mentales. Esquizofrenia es producto de una alteración de los neurotransmisores, especialmente la dopamina. El hecho de que los bloqueadores de dopamina sean las drogas más potentes para tratar la esquizofrenia, sugiere que esta alteración puede ser el resultado de un exceso de dopamina en el cerebro. El advenimiento de los medicamentos disminuyo el uso del electroshock, el shock insulinico y la psicocirugía. Los psicofármacos permitieron la desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos. Thomas Szasz Psiquiatra norteamericano, cuestiona la existencia de la “enfermedad mental”, afirma que se trata de una invención social que se utiliza para estigmatizar a los que se desvían de la norma. Las sociedades humanas necesitan de un chivo expiatorio que sirva como validación simbólica y literal del grupo. Considera la intervención psiquiátrica como método de control social. Para él las enfermedades mentales son problemas humanos y no médicos. Actualmente se está produciendo un cambio de actitud hace el paciente mental, se le está tomando en cuenta, respetando sus decisiones y poco a poco están retomando el control de sus vidas. Antipsiquiatria: Laing y Cooper Años 60 los representantes de la psiquiatría crítica, existencial y de la Antipsiquiatria dieron un giro drástico a la excesiva orientación hospitalaria de la psiquiatría y a la violencia encubierta en ella. Intentaron también eliminar la “cultura del diagnóstico”, con el consiguiente etiquetamiento del enfermo. Laing, dice que la crisis esquizofrénica es un viaje interior comprensible desde lo social y familiar, y hay que ayudar a la persona a atravesar esta crisis, acompañarla en lugar de bloquearla. Joseph Berke, creo los centros de crisis, que son lugares donde las personas que están con una crisis psicótica, se instalan y viven su crisis acompañados por quienes quieran y por el equipo del centro. La Antipsiquiatria no supo valorar los aportes de la psiquiatría tradicional y el psicoanálisis ortodoxo. Y poseían un acento exagerado sobre la libertad del paciente con crisis psicótica aguda. Franco Basaglia Compartió con Laing la visión de que la naturaleza jerárquica y autoritaria de los hospitales mentales contribuía a crear condiciones que dañaban a los enfermos y luego este daño se atribuía a la enfermedad. Ellos desafiaron el encuadre y la objetividad científica de las etiquetas diagnósticas, y declararon que la definición psiquiátrica de la locura era un instrumento de opresión. En 1968 y 1974, Basaglia y sus seguidores movieron el partido comunista italiano a incluir la liberación del paciente mental. 1978 se desarrolló una nueva legislación sobre la salud

mental. Esta reforma exigía un cambio radical en el plano institucional, administrativo, técnico profesional, cultural, etc. La voluntad y capacidad de que esto se dé no existieron y la reforma quedo a merced de las iniciativas y de la inercia de los administrativos y funcionarios. Esta inercia redundo en un abandono de los enfermos en los manicomios, en las calles, en las casas, lo que recayó sobre los familiares, quienes se organizaron para protestar contra la reforma. Esto ocasionó un fuerte apoyo a la psiquiatría tradicional institucionalizada. Psiquiatría social: Maxwell Jones Psiquiatra inglés, empezó a interesarse por la psiquiatría social desde comienzos de la segunda guerra mundial. A fines de la segunda guerra la psiquiatría británica y la norteamericana que se practicaban en las fuerzas armadas utilizaban tratamiento en grupos y se le prestaba mucha atención al medio social. Comprendió la importancia de que los pacientes tuvieran una participación activa en su tratamiento, que este fuera flexible y que las relaciones entre los pacientes y los miembros del equipo no fueran jerárquicas, sino horizontales. Creo comunidades terapéuticas dentro de los hospitales. Su objetivo central era favorecer al máximo las capacidades de las personas que en ellas participaban, dándoles la mayor responsabilidad posible, mejorando así la autoestima de los pacientes. Teoría de la vulnerabilidad: Zubin, Spring y Neuchterlein En 1977 Zubin y Spring plantean una visión optimista de la evolución de los episodios esquizofrénicos. Sugieren que los episodios psicóticos son gatillados por eventos vitales estresantes. La persona que tiene vulnerabilidad psicótica tiene un cierto umbral de tolerancia a los eventos estresantes; cuando se sobrepasa este umbral, se gatilla un episodio psicótico. La vulnerabilidad de la esquizofrenia puede ser heredada y/o adquirida. Sostiene que la mayoría de aquellos que experimentan episodios esquizofrénicos vuelven al funcionamiento normal entro los episodios. Neuchterlein va a actualizar estos planteamientos. Si como sugiere este modelo, la esquizofrenia se origina en una predisposición de larga data, entonces debería ser posible identificar a aquellos individuos que tienen un alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

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REFORMA PSIQUIATRICA (texto) Hay dos tipos de tratamiento en la esquizofrenia: el tradicional y el innovador. Este último ha ido tomando más fuerza a medida que se ha ido reformando la psiquiatría. Es la oposición histórica en psiquiatría entre represión y emancipación. En sus inicios, los tratamientos eran casi exclusivamente represivos; luego surgieron los tratamientos medicamentosos y muchos otros. Aunque los grandes hospitales siguen existiendo, han sido reformados. Ha sido claramente demostrado que son iatrogénicos, es decir, que gran parte de lo que se atribuía a la enfermedad mental es más bien producto de las largas estadías en estos lugares. Responsables de gran parte de los aspectos crónicos de estos trastornos. En los 50 y los 60 surgieron varios nuevos enfoques y tratamientos: Se empezó a desarrollar la terapia familiar con las familias de los pacientes hospitalizados, para comprender y aliviar las situaciones emocionales que se asociaban a la presencia de un miembro esquizofrénico en la familia. Se desarrollaron los medicamentos antipsicóticos. Surgió en Europa el movimiento anti psiquiátrico, que se oponía a los tratamientos clásicos represivos, y proponía un abordaje más centrado en la contención de las crisis en un ambiente comunitario respetuoso de la persona con esquizofrenia.

Desinstitucionalización A partir de los 60, la importancia de los factores emocionales, junto a una toma de conciencia del daño que producían los hospitales psiquiátricos, y de los derechos del paciente, hicieron que en la mayoría de los países desarrollados tuviera lugar una trasformación de las estructuras asistenciales psiquiátricas. Surgió la necesidad de desarrollar una red de servicio de salud y sociales que sustituya al hospital psiquiátrico. Así se dio el proceso de desinstitucionalización y la reforma psiquiátrica. Ya nadie o casi nadie proponen el hospital psiquiátrico como tratamiento adecuado para la esquizofrenia. El hospital es una “sociedad artificial”, donde el paciente se le priva totalmente de responsabilidad y se le transforma en objeto; tiene tres funciones: exclusión, asilo y tratamiento. Así el paciente pierde sus roles, su autonomía y su capacidad de decisión, y su lugar en la comunidad. Es preferible ayuda o trata al paciente en su casa, apoyando a su familia. Es evidente que la hospitalización transitoria es con frecuencia necesaria dentro del tratamiento a las personas con esquizofrenia. La función principal es acoger y contener a los pacientes más sintomáticos y en estados agudos, que presentan un desorden conductual tal que no pueden valerse por sí mismos en la comunidad. Dificultades de la desinstitucionalización Los pacientes crónicos que fueron dados de alta de los grandes hospitales psiquiátricos no estaban preparados para vivir en la comunidad, y se produjeron los problema de personas que no tenían donde vivir, que terminaron abandonados y viviendo en la calle. Solo un gran apoyo de parte de la comunidad va a permitir que las personas con trastornos mentales sean capaces de integrarse a la comunidad. Para gran parte de la sociedad la desinstitucionalización fue prematura, lo que redundo en el abandono de los pacientes y una gran sobrecarga para las familias. Poco a poco se ha ido creando conciencia de que las personas con trastornos mentales siguen siendo seres humanos con derechos y deberes de tales, y que la sociedad tiene una cierta responsabilidad respecto a ellos. Se le da al paciente cada vez mayor injerencia no solo en su tratamiento sino también en su vida, y a esto se lo llama empoderamiento. ·

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Reforma psiquiátrica Centros diurnos: le provee a la persona que asiste múltiples formas de actuar e interactuar, tomando sus propias decisiones y dándole así la oportunidad de recuperar su autoestima, independencia y autonomía. Se le enseña el auto cuidado personal y la consideración por el otro. Hay actividades y deben ser lo más variadas posibles, y que incluyan tareas domésticas y prácticas. E objetivo final es la reintegración del usuario a la sociedad mediante un trabajo remunerado y gratificante, y la recuperación de una vida armónica en sociedad. Tiene distintas etapas el tratamiento, y un plazo más o menos flexible de tiempo. Es un excelente lugar para integrar a los familiares de los pacientes, a través de la psicoeducación o talleres terapéuticos en que los familiares hablan, no solo del paciente, sino también de sus propios problemas e interactúan entre sí. El equipo es multidisciplinario, democrático, flexible y creativo, capaz de intercambiar roles y de permitir, estimular y apoyar que el paciente tenga iniciativas y tome decisiones. No puede haber una jerarquía tradicional. Hospital de día: una especia de centro diurno, que está ubicado dentro de un hospital, donde los pacientes acuden durante el día y tienen diversas actividades terapéuticas. Lugar de transición entre la hospitalización completa y la casa, o que reemplaza la hospitalización total. Múltiples formas y maneras de enfrentar al paciente psiquiátrico.

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Comunidades terapéuticas: centros diurnos con mayor énfasis en lo comunitario. Lugares donde los pacientes viven, y también hay comunidades terapéuticas diurnas. Clubes sociales: espacios de recreación. Acuden a socializar en sus tiempos libres. Comparten, juegan, conversan sin mayores obligaciones y con poca supervisión profesional. Talleres protegidos: reentrenar a los usuarios para el trabajo, y son lugares donde estos realizan un trabajo determinado, pero con exigencias adecuadas a su discapacidad. Trabajos protegidos: lugares de residencia, según la gravedad de los usuarios tienen más o menos personal profesional. Hay departamentos individuales, hogares donde reside un número variado de usuarios con apoyo externo, y hogares con terapeutas las 24 horas. Centros de crisis: servicios especializados a los que los usuarios pueden acceder cuando lo necesitan. Proporcionan atención inmediata e intensiva que puede consistir en contención, internación, medicación u otros. Rehabilitación a domicilio: los miembros del equipo del hospital van a los hogares para prevenir las descompensaciones y trabajar los vínculos sociales y la rehabilitación de la vida cotidiana. Hospitales psiquiátricos renovados: espacios activos de tratamiento, con las puertas abiertas hacia la comunidad, con menos internos y estadías más cortas. Mejor atención e interactúan con el personal, lo que ayuda al psicótico a salir de su aislamiento; darle sentido a estos contactos los hace terapéuticos. Case management: es alguien especializado que trabaja y está disponible para la persona con discapacidad, y se asegura de que todas sus necesidades están siendo cubiertas en la comunidad. Es caro. Manual de Psiquiatría (texto) Capítulo 8: Diagnóstico y clasificación de los trastornos mentales.

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La historia de la psiquiatría está ligada a la posibilidad de efectuar una distinción válida entre mente y cuerpo, conocer su naturaleza y su mutua influencia. Es una rama de la medicina, que organiza los conocimientos de manera sistemática, descubriendo “patrones” de relación entre los fenómenos psicofísicos en búsqueda de la causalidad etiológica de los síntomas. Dada la naturaleza de su campo de acción, es necesario el estudio tanto del cuerpo hasta de los sistemas sociales más intrincados. La personalidad está influida por su herencia genética, los factores congénitos, las propias experiencias psicológicas y por los factores de presión y/o apoyo del medio familiar y social. La psiquiatría moderna debe integrar los nuevos descubrimientos con las viejas verdades de la medicina. Las sociedades más primitivas consideraban a los enfermos mentales como sujetos “demasiado sagrados o buenos” o “muy poderosos”. Esto se debe a que los comienzos de la medicina estuvieron ligados a la religión. No existía una clara diferencia entre enfermedad física y enfermedad mental. Todas las enfermedades eran “mentales” ya que reflejaban un problema “espiritual”. La medicina se inicia como ciencia en Grecia en el siglo V antes de Cristo. Es ahí que se tiene la primera concepción de enfermedad, de acuerdo a esta la enfermedad es un trastorno de los humores de los que está constituido el organismo. Los médicos griegos describieron una gran cantidad de enfermedades y entre ellas diferentes trastornos mentales a los que designaron: manía, melancolía, frenitos. Estas no designan las mismas entidades que en la actualidad conocemos con el mismo nombre. Describieron las enfermedades y además les atribuyeron a la acción de diferente causa, siempre causas naturales.

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Con la caída de la cultura griega, vuelve el pensamiento mágico, casi todo lo que ocurre obedece a la intención de alguien, trascendente. El hombre medieval no distingue entre los sagrado y lo profano. El enfermo mental pasa a ser considerado como un poseído del demonio. Sacerdote, encargado del tratamiento de algunas enfermedades mentales. En el renacimiento, el hombre vuelve a dirigir sus pensamientos hacia la naturaleza. Es en esta época que se produce la “primera revolución en Psiquiatría” al considerar al enfermo mental como un enfermo y no como un poseído por los demonios (weyer). Se fundaron los primeros manicomios y servicios psiquiátricos. A fines del siglo XVIII se considera el carácter patológico de la enfermedad mental. Pinel, llevó a cabo la liberación de “las cadenas” de los enfermos mentales, en el marco de la Revolución Francesa. Con él se inicia la Psiquiatría como especialidad médica, fue el primero en realizar un gran esfuerzo por describir y aislar entidades psiquiátricas, así como para investigar sus causas y dar con tratamientos adecuados. En Pinel tuvo influencia el nuevo criterio anatomoclínico para la concepción de las enfermedades y su clasificación. Su clasificación de la Neurosis aporta el criterio de la inexistencia de lesión estructural. Para Pinel las causas de la locura eran “causas morales”. El tratamiento también era de carácter moral: aislamiento, buen ambiente y bueno ejemplos, dosis adecuadas de firmeza, recompensas, amenazas, etc. y un enorme optimismo terapéutico de acuerdo con el ambiente de renovación que se vivía en la época. Esquirol, discípulo de Pinel, introduce cambios en clasificación de las enfermedades mentales, describiendo nuevas entidades y continua concordado tanto en las causas morales como en el tratamiento.

 En el Producen la entidad valorización del curso evolutivo de  En 1850 la enfermedad como criterio diagnóstico de la misma último A partir de la descripción que persecución”, aparece la 

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siglo XIX, Bayle describe la parálisis general como una secuencial con características definidas y base anatómica demostrable. se producen aportes de Falret y Baillarger con su descripción de lo que conocemos como psicosis maníaco depresiva, el primero viéndola como la presentación alternadamente de dos enfermedades diferentes y el como un solo proceso con dos episodios distintos. hace Lasegue en 1852 del “delirio sistemático de noción de delirio como concepto central.

Kraepelin realiza el trabajo de síntesis de toda la psiquiatría conocida hasta el momento. Dentro de su obra destacamos la reformulación de la psicosis maniaco-depresiva, así como la creación de la entidad “demencia precoz”. Bleuler aplicando sobre estos cuadros los aportes de la escuela psicoanalítica, puso el énfasis en la disgregación de su capacidad asociativa que terminará llevando al paciente al delirio autístico, desde ese momento, hablamos de Esquizofrenia y no de demencia precoz. A partir de 1950 con el descubrimiento de los psicofármacos, la Psiquiatría se transforma. Esto permite tratar a pacientes con trastornos psicóticos y facilita y al mismo tiempo profundizar en el estudio diagnóstico de los trastornos mentales. También facilitó la investigación de la anatomía, fisiología y la química del cerebro.

La psiquiatría moderna tiende a integrar los aspectos biológicos, psicológicos y sociales en una concepción biopsicosocial, adoptando un criterio adecuado para cada paciente individual y acorde a la patología que presenta. Las teorías sobre el funcionamiento psíquico y sobre la génesis del desorden mental dan lugar a diferentes clasificaciones diagnósticas y modalidades terapéuticas. El diagnóstico significa: organizar la información clínica disponible de una manera coherente, concisa y reutilizable; 2. predecir el curso clínico de la enfermeda d del paciente; 3. seleccionar las estrategias terapéuticas adecuadas; 4. promover la investigación de los factores etiológicos y de nuevas conceptualizaciones de la salud mental. La comunidad psiquiátrica resolvió no incluir el factor etiológico ni el tipo de tratamiento al efectuar un diagnóstico. Este solo podrá fundarse con datos objetivables en la entrevista clínica: síntomas esenciales, síntomas asociados, edad de comienzo, curso, deterioro, factores predisponentes, incidencia por sexo y antecedentes familiares. El manual diagnóstico, que conocemos como DSM, que puede utilizarse a pesar de las diferencias conceptuales fue realizado por la Organización Mundial de la Salud. 1.

El DSM IV de la Asociación Psiquiátrica Americana considera cinco ejes diagnósticos: 1.    

Síndromes Clínicos: Trastornos del desarrollo y trastornos de la personalidad. Aportan datos que permiten Enfermedades y trastornos físicos. conocer mejor el Problemas psicosociales y ambientales. padecimiento y al paciente Evaluación de actividad global. Un buen ejercicio al ejercer un diagnóstico es compararlo con otros posibles diagnósticos. Los grandes cuadros psiquiátricos son:

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Neurosis. Características generales: Juicio de la realidad: conservado. Conciencia de la enfermedad: acepta tener un trastorno mental. Síntomas egodistónicos: considera el trastorno como ajeno a su yo y desea eliminar esa molestia parasitaria. Síntomas esenciales: angustia y ansiedad. Tratamiento: el paciente concurre por sí mismo en busca de ayuda y con buena motivación.

Cuadros clínicos: Neurosis histérica: sintomatología funcional de tipo somática: disnea (ahogo o dificultad de respirar), taquicardia, dolor precordial. A nivel psicológico: miedo a volverse loco o descontrolarse. 2. Neurosis fóbica: la angustia se presenta ante la presencia de un objeto o situación temida. En general, disminuye la angustia con un “acompañante al que se denomina contra 1.

fóbico”. Es consciente de la irracionalidad de su temor, pero no puede controlarlo. Puede tener conductas o actitudes “contra fóbicas” (hacer impulsivamente lo temido). 3. Neurosis obsesiva: ideas, pensamientos, imágenes o impulsos que experimenta el sujeto como invasores y sin sentido en su psiquismo que son antagónicos con sus principios morales o racionales. Se asocia a este impulso un acto ritual para controlarlo. 2. Psicosis. Características generales: A. Juicio de realidad: alterado, desviado. B. Conciencia de enfermedad: no acepta tener un trastorno mental, en especial durante el periodo de estado. C. Síntomas: egosintónicos, sobre todo en el periodo de estado o situación aguda. D. Síntomas esenciales: delirio y/o alucinaciones. E. Tratamiento: concurre acompañado, indiferente o contra su voluntad. Cuadros clínicos: 1. Esquizofrenia: alteración múltiple de los procesos psicológicos: A. intelectuales: curso y contenido del pensamiento: interceptaciones, disgregación, ideas delirantes. B. perceptivos: alucinaciones auditivas y cenestésicas. C. afectivos: ambivalencia, respuesta inadecuada. D. conductuales: retraimiento, agresividad. 2. Delirios Alucinatorios Crónicos. Parafrenias. 3. Paranoia: ideas delirantes crónicas sin alucinaciones. Delirio “lúcido y razonable”. Contenido megalomaniaco, celotípico, persecutorio y erotomaniaco. 4. Psicosis Delirante Aguda: comienzo brusco y tendencia a remitir con facilidad. Se describe en situaciones de estrés agudo y en débiles mentales. 3. Trastornos afectivos. Características generales: A. Juicio de realidad: conservado; Trastorno Adaptativo (Depresión Reactiva), Distimia (Depresión Neurótica) y alterado; Depresión Melancólica. B. Conciencia de enfermedad: si en el neurótico, no en el psicótico. C. Síntomas: Egodistónico, sentimiento displacentero de culpa y tristeza. Cuadros clínicos: 1. Trastorno bipolar: episodios maníacos y de depresión mayor que se alternan. 2. Trastornos monopolar: A. Depresión Mayor: episodios depresivos de características psicóticas, ideas delirantes de culpa, autorreproche y /o ruina. B. Maniaco: agitación, gastos excesivos, negocios riesgosos, violencia por irritabilidad. 3. Trastorno distímico (Neurosis Depresiva): síntomas menos severos que la depresión mayor. Crónicamente reactivo a situaciones personales y/o sociales. 4. Trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo (Depresión Reactiva): reacción depresiva secundaria a una situación estresante. 4. Trastornos Mentales Orgánicos: Características generales: A. Juicio de realidad: debilitado. B. Conciencia de enfermedad: no. C. Síntomas: Egosintónicos.

D.

Síntomas esenciales: El cuadro se expresa sintomatologicamente con un deterioro cognitivo progresiva e irreversible y síntomas focales de acuerdo a la zona y tipo de alteración.  Alteración de la lucidez de la conciencia (en los cuadros agudos).  Trastornos temporo-espaciales.  Deterioro global de las funciones intelectuales. Cuadros clínicos: 1. Confusión mental. 2. Demencia. 3. Síndrome de Ansiedad Orgánica.

1. 2. 3. 4.  

1. A. B. C. D.

1. 2. 3. 4.

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5. Trastornos Psicosomáticos: Características generales: Juicio de realidad: conservado. Conciencia de enfermedad: no tiene conciencia de alteración mental, sólo conciencia de malestar somático. Sintomas: egosintónico con el conflicto psiquico y con el sintoma fisico. Síntoma esencial: disociación entre fenómeno psíquico y fenómeno físico. No considera que su mal estar fisico tiene relacion con un conflicto psíquico. se dividen en: Trastornos somatoformes; en los que no hay patología orgánica demostrable. Trastornos psicosomáticos; en los que si hay patología orgánica demostrable. Cuadros clínicos: Trastornos somatoformes: Trastorno de conversión: afección funcional en general de organos de los sentidos y musculatura estriada (afonía histérica) que refleja un componente simbólico (no hablar). Hipocondría: preocupación, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave a partir de síntomas que considera como evidencia de una enfermedad somática. Trastorno Dismórfico: preocupación por un defecto imaginario en el aspecto físico de un individuo aparentemente normal. En general, en rasgos faciales. Trastornos Psicosomáticos: síntomas físicos causados o agravados por factores emocionales que inciden sobre el sistema nervioso autónomo. Cuando son síntomas aislados y episódicos se denomina somatización. 6. Trastornos sexuales. Características generales: Juicio de la realidad: conservado. Conciencia de enfermedad: dependen del cuadro clínico. Síntomas: egosintónicos: parafilias; egodistónicos: disfunciones sexuales. Síntomas esenciales: En las parafilias, es anormal el estímulo sexual para desencadenar la respuesta sexual. En las disfunciones sexuales, el estímulo sexual es adecuado, normal y hay alteraciones en la respuesta fisiológica sexual. En el trastorno de la identidad sexual, el sujeto siente una inadecuación o malestar con respecto a su sexo anatómico. Cuadros clínicos: Disfunciones sexuales: inhibición del deseo sexual o de la respuesta psicofísica frente a un estimulo erotico normal y en condiciones adecuadas. Se los clasifica de acuerdo a la respuesta sexual alterada: Trastorno del deseo sexual Trastorno de la excitación Trastorno del orgasmo

Trastorno del dolor durante el coito

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2. Parafilias: la excitación sexual se logra a través de fantasías intensas y repetitivas que necesitan de: A. Objeto no humano. B. Sufrimiento o humillación propia o del compañero (Sadismo-Masoquismo) C. Niños o personas que no consienten. D. Paidofilia (atracción sexual de la persona adulta hacia niños de su mismo o de distinto sexo), voyeurismo (observación de personas en situaciones eróticas con el fin de obtener excitación sexual), exhibicionismo, froteurismo. 3. Trastornos de la identidad sexual: sentimiento de inadecuación al sexo anatómico. Si se acompaña de la intención de deshacerse de las características sexuales de su sexo y de adquirir las del otro sexo se denomina transexualismo. 7. Trastornos adictivos. Características generales: 1.

Juicio de realidad: conservado. Puede alterarse durante la ingesta de sustancias.

2.

Conciencia de enfermedad: en general, no acepta ser adicto, lo oculta o lo niega.

3.

Síntomas: egosintónico. Solo en etapas avanzadas de deterioro se pueden tornar egodistónicos.

4.

Síntomas esenciales: negación de la situación de abuso o dependencia. El sujeto cree que controla o controlara la ingesta. Alteración del carácter y de las conductas sociales y alejamiento de las amistades habituales.

5.

Tratamiento: difícil por falta de conciencia de la enfermedad. Se utilizan técnicas psicoterapéuticas individuales, grupales y familiares.

Cuadros clínicos: Dependencia o abuso de: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, marihuana, cocaínas, opiáceos, sedantes, hipnóticos y/o ansiolíticos, inhalantes, nicotina (tabaco).

8. Trastornos de la personalidad. Características generales: 1.

Juicio de la realidad: conservado.

2.

Conciencia de enfermedad: no acepta tener trastorno mental.

3.

Síntomas: egosintónicos, no le perturba su conducta, la considera su “forma de ser”.

4.

Síntomas esenciales: conductas caracterizadas por ser estereotipadas, rígidas y estructuradas. Generalmente empieza en la niñez o adolescencia y persiste en forma estable. Cuadros clínicos:

1.

Trastorno Paranoide: tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los demás como intencionalmente agresivas o amenazantes.

2.

Trastorno Esquizoide: indiferencia generalizada hacia las relaciones sociales. Frialdad emocional y afectiva.

3.

Trastorno Esquizotípico: similar al esquizoide pero con leve deterioro del juicio de la realidad. Creencias extrañas y excéntricas.

4.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo: excesiva preocupación por las pautas morales, éticas o religiosas. Rígido, exigente.

5.

Trastorno Histriónico: inestabilidad emocional, teatralidad, necesidad de conciliar la atención y seducir.

6.

Trastorno Evitativo: falta de energía, fatigabilidad, hipersensibilidad al estrés.

7.

Trastorno Antisocial: impulsivos, irresponsables o incapaces de sentir culpa, tendencias a culpar a los demás. No acepta las normas sociales.

8.

Trastorno Borderline: impulsividad, inestabilidad, trastornos sexuales, mutilaciones, intentos suicida, sentimientos de vacío y aburrimiento.

9.

Trastorno Narcisista: sentimientos de grandeza, falta de empatía e hipersensibilidad a la evaluación de los demás.

10.

Trastorno Dependiente: conducta pasiva, dependiente y sumisa. Incapacidad para la toma de decisiones.

11.

Trastorno Pasivo-Agresivo: ante exigencias razonables, pasividad y agresividad expresadas a través de ineficiencias, terquedad y enlentecimiento.

Capítulo 9: Neurosis. El concepto fue creado por Cullen en 1769 en referencia a estados de enfermedad nerviosa que no evidencian sustrato orgánico alguno. El concepto moderno de Neurosis se caracteriza por la presencia de alteraciones parciales de la personalidad sin base orgánica demostrable, sus características son: 

existe lucidez y el juicio de la realidad está conservado; el enfermo tiene conciencia de enfermedad (reconoce sus síntomas y los comprenden como que emergen de sí mismo);

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el síntoma central es la angustia (sensación displacentera, con vivencia de desgarramiento interior inevitable, o bien una sensación de miedo cuya causa y origen no se puede localizar);



el comportamiento puede estar muy perturbado o bien dentro de límites socialmente aceptables;

  

la desorganización de la personalidad es leve o moderada y transitoria; la historia personal demuestra conflictos intensos de naturaleza psicológica, la etiología es variable; la evolución es dinámica y la terapéutica es psicológica. Freud realizó contribuciones con sus caracterizaciones de las neurosis actuales (neurosis de angustia, neurastenia, hipocondría), neurosis traumáticas y psiconeurosis (histeria de conversión, histeria de angustia, fobias y neurosis obsesiva). H. Ey delimita una forma clínica basal: la neurosis de angustia, poco estructurada y más general, y formas clínicas más estructuradas con mecanismos psíquicos definidos que son las neurosis fóbica, histérica y obsesiva. Bajo la influencia de Meyer, en EE. UU., se las consideró como reacciones a situaciones vivenciales. En el DSM IV las neurosis están incluidas entre los llamados trastornos por ansiedad, somatomorfos y disociativos. El eje de su cuadro clínico es la angustia, que podría tener etiologías diferentes. Los fenómenos socioculturales y de aprendizaje comportamental en las diversas sociedades generan modificaciones en la expresión sintomatológica. En la actualidad se puede confirmar la vigencia de las llamadas Series Complementarias que Freud describió en 1971 en la etiología de las neurosis.

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Psicopatología general. (Dentro de la concepción psicoanalítica) Los síntomas psiconeuróticos se explican como producto de conflictos inconscientes entre diversas fuerzas impulsivas y defensivas en los cuales la redistribución de fuerzas no ha sido exitosa. Las neurosis son enfermedades producidas por conflictos intrapsíquicos. Los conflictos intrapsíquicos no producen, por sí mismos, la neurosis sino a través de la reactivación de las vivencias inconscientes. En la neurosis: El equilibrio psíquico (modelo económico) se ha roto. Cuando los dispositivos intrapsíquicos que evitan o restituyen el desequilibrio de fuerzas fracasa, se produce un conflicto que causa un sufrimiento al sujeto. Este sentimiento se denomina angustia, el productor de esta angustia no es el conflicto en sí mismo sino la falta de represión del mismo. El Yo, amenazado por la angustia, utiliza el mecanismo de regresión. El proceso de regresión se detiene al alcanzar un punto de fijación, estos puntos están profundamente grabados en el inconsciente y representan fases infantiles (oral, anal, fálica).

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La acumulacion de energias en el punto de fijación tiende a descarga. Estos impulsos son detectados por el Superyó (en su mayor parte inconsciente), el cual estimula al Yo a tomar medidas defensivas contra los deseos prohibidos. Se producen así los síntomas clínicos propios de cada neurosis, según el punto de fijación que se reactivó: En la Histeria de Conversión, la reactivación de la situación edípica (punto de fijación fálico) produce una falla, la represión y lo reprimido hacen su aparición en forma disminuida (síntoma de conversión) ya que el yo utilizo los siguientes mecanismos defensivos: desplazamiento, simbolización y/o identificación, con el objeto incestuoso. Aparecen síntomas conversivos como inhibiciones o exageraciones de una función somática. En la Neurosis Fóbica las etapas de la formación de síntomas son idénticas a las de Histerias de Conversión y la técnica de la defensa es diferente. Los mecanismos de defensa con; proyección y desplazamiento. Mediante estos mecanismos se le atribuye al objeto o situación temida (objeto fobígeno) las reacciones agresivas o de castigo como consecuencia de sus deseos incestuosos inconscientes. Las Neurosis Obsesivas las consecuencias de la represión defectuosa son más evidentes. Las fantasías agresivas sexuales, ligadas al punto de fijación anal, aparecen abiertamente en la conciencia. El “retorno de lo reprimido” es tan amenazador que requiere de defensas adicionales. Se utilizan 3 mecanismos defensivos, que determinan la forma y la cualidad de los síntomas y rasgos del carácter obsesivos- compulsivos: aislamiento, anulación y formación reactiva. Los síntomas de la psiconeurosis se deben a la reactivación de situaciones, afectos y mecanismo utilizados en la infancia, esto se denomina “regresión somática” y el alivio que el enfermo obtiene a través de los síntomas se denomina “beneficio primario”. Se relacionan con su medio ambiente de una manera particular y ventajosa debido a sus síntomas (atención, afecto, se libera de responsabilidades), se denomina a este “beneficio secundario”.

I.

Formas Clínicas, son tres: Neurosis Histérica - Histeria de Conversión. Corresponde con algunos de los Trastornos Somatomorfos y los Trastornos Disociativos de la clasificación del DSM IV. Enfermedad que se caracteriza por la hiperexpresividad somática de las ideas, las imágenes, los afectos inconscientes. Está determinada por la fijación de los síntomas en los órganos que han sido sobrelibidinización. Cuadro clínico: Se caracteriza por trastornos corporales y/o de la conciencia, que suelen confundirse con etiologias organicas. Los pacientes exhiben una relativa liberación de la angustia. Se presenta en ambos sexos, más frecuente en mujeres. Según su expresión en los diferentes sistemas orgánicos se clasifican en: 1. Síntomas Motores: se producen desde leves calambres hasta parálisis prolongadas, en forma de accesos o ataques. Algunos trastornos respiratorios pertenecen a este grupo: el bolo histérico, la afonía, algunos ataques asmáticos y algunas formas de tartamudez. También cólicos intestinales, el vaginismo. 2. Síntomas Sensoriales: pueden afectarse los sentidos en forma de aumento o disminución de la función o como ilusiones (“alucinación histérica”). La frigidez es de la misma naturaleza. 3. Síntomas de aparatos orgánicos; se pueden observar frecuentemente en:

Aparato digestivo: anorexia, vómitos, diarrea, cólicos. Aparato circulatorio: pseudo-anginas de pecho. Piel: erupciones cutáneas. 4. Síntomas Psíquicos; se observan en forma de:  Crisis nerviosas: gran expresividad, dramatización, descarga emocional intensa (gritos, llantos, etc) y por lo general siempre frente a terceros.  Trastornos de la conciencia.  Trastornos del sueño: hipersomnia, sonambulismo. La sintomatología varía de acuerdo al nivel intelectual y al medio socio-cultural al que pertenecen los pacientes. II. Neurosis Fobica - Histeria de Angustia. Las fobias son medidas tomadas para contrarrestar la angustia, en la cual un objeto o situación externa (a los que se le otorga una expresión simbólica) sirva para ocultar la verdadera fuente inconsciente de la angustia. La ventaja de la fobia es que el paciente puede permanecer libre de angustia mientras evite las condiciones externas que la precipitan. Diferentes clasificaciones de la sintomatología fóbica: Freud diferenciar los fenómenos obsesivos de los fóbicos vinculando estos últimos con los fenómenos histéricos de allí el término histeria de angustia. H. Ey define a la Neurosis Fóbica como “la sistematización de la angustia sobre personas, cosas, situaciones o actos que se convierten en el objeto de un terror paralizador. Se trata de temores frente a objetos que no constituyen fuentes reales de peligro”. El enfermo se ve obligado a evitar dichos objetos o situaciones que lo exponen a la angustia y al mismo tiempo que se da cuenta de lo absurdo de su conducta. El sujeto es totalmente consciente de la irracionalidad de su reacción. Se corresponde con los Trastornos por Ansiedad de la clasificación del DSM IV. Cuadro Clínico: Las fobias se caracterizan por la provocación en el paciente de una gran ansiedad que, a veces, puede llegar al pánico. En algunos casos la ansiedad puede ir acompañada de sentimiento de despersonalización. Existen tres categorías: las fobias de objetos; las fobias de situaciones y las fobias funcionales. En el DSM IV las dividen en : 1. Fobia específica: fobia más común, consiste en un temor irracional a un objeto específico como arañas, etc. 2. Agorafobia: miedo a los espacios abiertos a pesar de tener mayores implicaciones. Situación en la que puede estar sometido al sentimiento de desamparo o humillación que pueden provocar los ataques de pánico que sufre. Se siente amenazado no solo por los lugares abiertos y públicos sino que también por aquellas situaciones en las cuales pueda ser difícil escapar o encontrar ayuda. Existe una progresiva limitación de las actividades normales y puede llegar a que los miedos dominen la vida del individuo. 3. Fobia social: es la de menor significación. Caracterizada por un miedo persistente e irracional y un deseo impulsivo de evitar cualquier situación en la que el individuo se vea expuesto a la posible observación de los demás, con el temor de actuar de una manera humillante o embarazosa. Perjudica su rendimiento.   

III. Neurosis Obsesivo-Compulsiva - Psiconeurosis Obsesiva. Se corresponde por el Trastorno por Ansiedad, Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la clasificación DSM IV. Caracterizada por pensamientos obsesivos y conductas compulsivas.

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H. Ey la define como el carácter forzado de los sentimientos, de las ideas o de las conductas que se imponen al sujeto y que lo llevan a una lucha inextinguible sin que el mismo deje de considerar irrisorio este “parasitismo incoercible”. La definición del trastorno en el DSM IV dice: “el rasgo esencial son obsesiones recurrentes y/o compulsiones”. Las obsesiones son definidas como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes o recurrentes (son ajenas al Yo, egodistónicas) que provocan ansiedad o malestar significativo, no se experimentan como algo producido voluntariamente sino más bien como ideas que invaden el campo de la conciencia. Se realizan intentos por ignorarlas o suprimirlas. Las compulsiones son conductas que van acompañadas tanto por una sensación de compulsión subjetiva como por un deseo resistente. Las obsesiones y las compulsiones son reconocidas por el individuo como ajenas a su personalidad. Cuadro Clínico: El comienzo de la enfermedad se produce por lo general en la adolescencia o en la edad adulta joven. Las obsesiones se manifiestan en forma de pensamientos, afectos y actos obsesivos que se imponen súbitamente al individuo desde su interior a pesar de las resistencias. Esta lucha hace padecer al sujeto y lo ubica en una situación de gran rigidez, angustia y depresión. Se pueden categorizar en tres grupos: Pensamientos obsesivos: son los síntomas psíquicos más simples donde los pensamientos, las palabras, las imágenes mentales aparecen en la conciencia del paciente en contra de su voluntad. El rasgo central es la reiteración sobre un tema o problema (“estados rumiativos del pensamiento”). Compulsiones: fenómeno psíquico cuyo rasgo central es un impulso irracional a efectuar alguna forma de acción. El impulso permanece sólo como impulso y no es ejecutado por el sujeto. Este teme perder el control de su conducta. Los impulsos aunque no conducen a una acción, provoca gran ansiedad y obligan al sujeto a evitar la situación o el objeto que provoca el impulso. Manifestaciones conductuales: En los actos compulsivos los fenómenos son conductuales. Los actos compulsivos son un intento consciente de controlar o modificar una obsesión o una compulsión primaria, ya sea porque el paciente teme a las consecuencias de su obsesión o porque tiene miedo de no ser capaz de controlar su impulso. El neurótico obsesivo cree inconscientemente en el poder mágico (omnipotencia) de las ideas, de los afectos y de las acciones. Por otra parte, sufre una fuerte ambivalencia (amor y odio simultáneos) hacia los otros. Evaluación y pronóstico: Las neurosis libradas a su propia evolución, lejos de presentarse estáticas, se mueven entre la mejoría y el empeoramiento. El pronóstico y la evolución son buenos en aquellos pacientes que reciben tratamiento. Tratamiento: El psicoanálisis ha sido la psicoterapia indicada durante años para el tratamiento de la neurosis. En la actualidad, el abordaje terapéutico de la neurosis puede ser esencialmente psicoterapéutico, farmacológico o combinado. El tratamiento farmacológico está encaminado a tratar las bases biológicas de la ansiedad y de los síntomas obsesivos. Neurosis Histérica (carpeta)

“Dos articulos de enciclopedia” Freud 1924 tomo XVIII el psicoanálisis es un procedimiento que sirve para indagar procesos anímicos difícilmente accesibles por otras vías. Caracteriza al psicoanálisis como un método de tratamiento de perturbaciones neuróticas; es una serie de intelecciones psicológicas que han ido dando el surgimiento a una nueva disciplina científica. Lo primero que se presenta como enigmático es la histeria. Histeria: recorrido histórico  Primero se pensaba que era una manifestación de desórdenes del útero.  En la edad media significaba una manifestación de posesiones demoníacas.  1618: Depois piensa que es una enfermedad cerebral primitiva relacionada con la epilepsia para ambos sexos. La sintomatología de la histeria presentaba el fenómeno de la gran crisis. Trastornos motores, sensoriales, sensitivos y vegetativos. Funda la concepción actual.  1777: William Cullen incluye las enfermedades sin fiebre ni afectación local de los órganos comprobables. Se atribuye una enfermedad más general de los nervios. La diferencia de la hipocondría (delirio triste referente a la salud).  1859: Briquet la piensa en relación a la emotividad y escribe el tratado sobre la histeria. Estas ideas influyen en Charcot, Breuer y Freud. Se va asentando el carácter psicológico al nervioso.  1882: Charcot inaugura un servicio de neurología e insiste en buscar lesión localizada cerebral. Inventa el concepto de lesión dinámica. Se hacen autopsias.  1885: Freud y Charcot estudian juntos.  1891: Bernheim la define como una manifestación emocional hipertrofiada. Es un montaje psicofisiológico cuya función consistía en la expresión de las grandes manifestaciones afectivas. Se focaliza en la interpretación fisiológica de los síntomas y pretende establecer diferencias causales entre la neurología y la psicología. En cambio Charcot utilizaba la hipnosis, le daba rigor al valor de la observación. Freud toma estos dos enfoques y le da una identidad objetiva y la saca del desprestigio de la simulación. Se gesta desde la neurología para dar paso al campo analítico.  1893: Freud compara las parálisis orgánicas donde hay lesión anatómica con las histéricas donde hay una alteración de la concepción de idea de órgano. La representación que tenemos de nuestros órganos no coincide con la inervación del sistema nervioso, con lo biológico. El brazo paralizado está asociado a lo afectivo; Freud dice que ha operado una defensa (represión) y queda disociado y le afectó va a parar a alguna parte del cuerpo. Inicialmente va a decir que hubo una vivencia infantil traumática que generó la histeria. La histeria tiene una etiología sexual, un mecanismo de conversión y donde la cura consiste en la revelación de algún secreto.  1897: Freud (carta 69) dice que no necesariamente tuvo que ocurrir una vivencia traumática infantil sino que forma parte del recorrido libidinal de cada uno. La teoría de la causa de la neurosis queda anulada. Lo traumático no es la vivencia sino su reanimación como recuerdo. Cuando el individuo ingresa en la vida sexual revive una excitación sexual de la infancia. Esto queda activado con la madurez biológica.

Síntoma histérico: nace de un compromiso entre dos mociones afectivas pulsionales opuestas. Una pulsión que quiere expresarse y la otra reprimirse y esto genera la existencia del síntoma. En la histeria se experimenta el regreso a un objeto incestuoso. La etapa que queda fijada es la fálico genital. Concepción actual: se presenta la caracteropatía histérica:  David Maldavsky: toma a Freud. El modelo se focaliza en el discurso de la histeria, dentro de esto lo típico es la frase de la PROMESA. La intención de dejar al otro a la espera, dejarlo ahí. Ésta promesa tiene un verbo que anticipa la acción (voy a) y tiene características del lenguaje, adjetivos. Tiene un método de investigación: ADL, con esto estudia el discurso; cuando alguien habla se expresa de una manera particular.  J.D.Nasio:la histeria se presenta como una entidad clínica definitiva. Se interesa en lo intersubjetivo, en la relación que tiene con el otro. Encontramos 3 yoes que caracterizan la patología histérica: -Yo insatisfecho: vive el penoso estado de la insatisfacción. Su modo de vida es ser insatisfecho. El problema es el miedo a gozar, el goce es insatisfecho. -Yo histerizador: libidinizar lo no sexual. Algo que no tiene contenido sexual transformarlo en sexual. Vivencia fantasmática en alguna situación. El histérico es un notable creador de signos sociables que después no anuncia. -Yo tristeza: es el sentir el papel de excluido. Crean una situación conflictiva y luego una vez caído el telón en el dolor de su soledad se dan cuanta que no era más que un juego en donde él es el excluido. Se identifican con el estado de insatisfacción. Hay una incertidumbre de la identidad asexuada. En la histeria siempre algo va al cuerpo.

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Aproximaciones contemporáneas a la histeria (Madrid 2010): En Madrid en 2009 hay una serie de conferencias: Augusto Blanco: la histeria como el cuadro neurótico más estudiado por Freud. Se utiliza como algo despectivo y también ofensivo. Cuadro más variado y escurridizo a la hora de describirlo. Personas que tienen demandas con sus ideas sexuales, reprimen sus ideas sexuales, permanecen indiferentes frente a las conversiones, quedan identificadas de forma obsesiva con los otros, se expresan en forma teatral, sueño diurno (aspecto consciente de las fantasías) y prefieren la ilusión de la inocencia infantil a las penurias de las cosas del mundo adulto. Augusto toma a Winnicott y dice que en la génesis de la histeria hay algo traumático, no solamente sexual sino también de otros ámbitos. Dice que se trata de traumas más amplios y se refiere al traumatismo como todo aquello que interrumpe el desarrollo temprano del bebé. El verdadero self de las personas histéricas no sería mostrarse como una niñita temerosa sino que lo és, cuyas angustias no están relacionadas con la castración sino con la existencia, son identificaciones al ser no al tener. En el DSM 2 (1978) figuraba el trastorno histérico de la personalidad y en el DSM 3 lo reemplaza por el trastorno histriónico de la personalidad (hoy). Fernandez Galindo: los invariantes de la histeria son tres: -el cuerpo que sufre. -la labilidad de la expresión emocional. -la pasión, intensidad de las vivencias afectivas.

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La intolerancia al reconocimiento y aceptación de lo faltante conduce a la histérica a un verdadero trastorno de su identidad, no sabe quién es porque varón castrado no conoce en qué consiste ser mujer. Pedro Cuvero: las tres manifestaciones clínicas de la histeria son: -queja por sí misma -asco -sexualidad: la incapacidad para aunar en una sola relación con la misma persona la actividad sexual, el apoyo emocional y los compromisos formales. Emilse Dio Bleishmar: las manifestaciones de la histeria siguen la evolución cultural y social y son fieles a la moda. Los cambios en la presentación de la histeria parecen centrarse en las modalidades o formas de búsqueda de atención; lo que cambia son los modos de seducción no la sexualidad misma. Una especificad del deseo histérico es no satisfacer el deseo del otro. Propone considerar como núcleo de la histeria el uso instrumental de las emociones, los sentimientos, sexualidad para satisfacer o completar los aspectos deficitarios de la estructura del self a través de la relación amorosa. Galende (argentino): rasgos de la época actual: -una actitud pasiva ante la vida en el contexto de la sociedad del espectáculo. -un exceso del cuidado del cuerpo que se convierte en pasión por el propio yo y en aislamiento. -la saturación del yo por la sobreabundancia de estímulos. -la instrumentalización de las relaciones sociales. -la superficialidad de los afectos, la conclusión a una actividad frenéticas y constante. -el predominio del valor del cambio sobre el valor del uso con la consecuente falta de tiempo para los aspectos importantes como el duelo -la confusión de lo real con lo virtual. Shapiro (1968-cognitivista): identificó un estilo cognitivo de los trastornos histéricos de la personalidad; basado en impresiones; caracterizado por ser global, difuso y carente de agudeza (todo esto caracteriza la histeria). Los pacientes inhiben el procesamiento de información, para aplanar las emociones fuertes, por otro lado ésta inhibición del despertar emocional generalmente oscila con exageradas exhibiciones emocionales ideadas para generar respuestas de los otros.

Sobre la narración como expresión de la erogeneidad y la defensa en estructuras histéricas de David Maldavsky. (texto) Maldavsky presenta su trabajo como un equilibrio centrado en la armonía estética, es decir, en la existencia de un centro embellecedor que irradia sus encantos hacia el conjunto. La mantiene la armonía en el vínculo entre el relator y los otros integrantes de grupo, temidos como rivales. Su método de trabajo es el denominado Algoritmo David Liberman, que se apoya en la hipótesis de que el discurso del paciente en la sesión es testimonio de erogeneidades y defensas específicas. Ambas se expresan en el discurso en un nivel micro (redes de palabras) y macro (secuencias narrativas).

Habitualmente en un mismo discurso conviven expresiones de varios erotismos y de diferentes defensas, es necesario discernir cuál de ellos es el dominante y cuál es el lugar de los restantes. Expuso la hipótesis de que uno de los niveles para el estudio de la erogeneidad y la defensa es el relato. Existen narraciones específicas que expresan una erogeneidad y la defensa se manifiesta por la posición del sujeto en las escenas que narra, y también por la posición en que se ubica el diálogo. Hay un conjunto de escenas propias del relato de cada lenguaje del erotismo y propuso una serie de lugares para el narrador en dichas escenas. Hay cinco posibles escenas: ·

El estado inicial, de equilibrio

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Surgimiento de una tensión, de un deseo

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Tentativa de tramitarlas

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Consecuencias de ello

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Estado final. En el lenguaje del erotismo fálico genital, que prevalece en las estructuras neuróticas, caractereopatías y psicóticas los cinco momentos de la secuencia narrativa se presentan de la siguiente manera:

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El estado inicial se presenta como un equilibrio en la armonía estética, en la existencia de un centro embellecedor que irradia su encanto hacia el conjunto. Se mantiene una armonía entre el relator y los otros integrantes del grupo, tenidos como rivales.

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El despertar del deseo de completamiento en la belleza se presenta como arruinamiento de la armonía estética, se hace presente un personaje cargado de atributos. Entonces el sujeto despliega una frase de promesa, centrada en despertar la ilusión de la entrega amorosa,

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La tentativa de consumación del deseo se presenta en el marco de un grupo heterogéneo que progresivamente se ordena en torno de un núcleo que le da coherencia. Tiene importancia el destino de un personaje hostil que amenaza la armonía del conjunto, y que puede o no quedar integrado al resto. En el núcleo de la escena es esencial la relación de entrega-recepción de un don, de un regalo.

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En las consecuencias de la tentativa de consumar el deseo prevalece una desorganización de la armonía del conjunto y una pérdida de la identificación con un personaje dominante. La versión disfórica se presenta como el triunfo de una deformidad por ablandamiento o derretimiento. En la eufórica se presenta la escena del embarazo como consecuencia de la entrega-recepción del don.

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El desenlace (estado final) puede presentarse como una condición duradera de asco u horror y como un placer por exhibir la propia desarmonía y sembrar en los demás sentimientos de desagrado y de angustia estética. Hay un desenlace disfórico que consiste en el desarrollo de una belleza malvada y envidiosa, que sume a los demás un permanente sentimiento de desarmonía y desproporción estética. En cuanto a la vertiente eufórica, se presenta como una escena en la cual se evidencia la conservación de una armonía vincular feliz y duradera, plena de encantos compartidos.

La defensa queda testimoniada en el relato por la posición que en las escenas evidencia el sujeto narrador. En la clínica, el lenguaje del erotismo fálico genital tiene eficacia sobre todo en las histerias de conversión y en las caractereopatías y las psicosis histéricas. ·

En las histerias de conversión las defensas dominantes son la represión y la identificación,

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En las caracteropatías histéricas se agregan las identificaciones con objetos decepcionantes y las desmentidas secundarias.

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En las psicosis histéricas se le agregan las desestimaciones de la realidad, sobre todo por culpa. En el lenguaje del erotismo fálico genital una escena prototípica es la de una ensambladura estética, armónica entre elementos heterogéneos. Esta es la forma en que se plasma la relación conflictiva entre el erotismo dominante, fálico genital y una pulsión parcial no fácil de incluir en el conjunto, el erotismo sádico anal primario. Hay tres tipos de lenguaje del erotismo:

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El lenguaje del erotismo fálico genital podemos incluir las siguientes palabras “te juro, como, quiere, terrorífico, realmente y tétrico”. También son evidentes las dramatizaciones, los excesos de aumentativos, dramatización, preguntas del cómo. EL lenguaje del erotismo fálico uretral notamos palabras como “esa costumbre, se borro, ahí, acá, compañera, solita” En el lenguaje sádico anal primario advertimos “puta, puteamos, nos agarramos a la piñas, caracúlico.

Maldavsky habla de complejidad teórico clínica que se refiere a las ocasiones en que están presentes los tres lenguajes del erotismo en el discurso, pero los nexos entre las hipótesis antes expuestas y el material concreto del relato resultan menos evidentes. Se trata de pacientes que dan la apariencia de un discurso paranoide, sin que pese a todo el lenguaje del erotismo anal primario se vuelva hegemónico. Caso Ariela. Ariela, es una paciente de 43 años, divorciada, sin hijos, vive con sus padres después de separarse. Hace 2 consulto por fobias que le impedían manejar por avenidas o autopistas y estas empeoraba al atardecer. Ariela las atribuía a un asalto sufrido en una quinta, diez años atrás. Ariela tiene dos hermanos mayores. Con el más grande, Mario, que vive con su esposa y sus tres hijos en San Juan tiene una relación afectuosa. El segundo hermano, está en una mala situación económica. Actualmente, Ariela, trabaja en una empresa, no sale más que para dirigirse al trabajo. Su padre hace unos meses, inició un proceso demencial abrupto. Ariela, se queja de un dolor de cabeza permanente que procura calmar tomando diariamente Klosidol, con lo cual, expresa que tiene problemas digestivos. En una sesión de martes, empieza diciendo que “resulta imperioso” concurrir a la sesión. No había ido el día anterior a la oficina: “no pude, no quise”. Aclara que el fin de semana había estado muy mal y que en varios momentos a punto de llamar a su terapeuta pero se frenó.

Entonces dice que lamenta lo que le va a decir, que de alguna manera la va a desilusionar, de acuerdo a los avances que venía logrando, ahí Ariela empieza a relatar con lenguaje catártico largamente una escena con Daniel, su jefe. Un compañero de la paciente había renunciado al trabajo. Ella le comenta a la terapeuta: “te dije el viernes cuando me fui, que seguramente iba a estar a solas con Daniel y que iba a hablar, a plantearle que no podía tomar más tiempo ni trabajo y que seguramente iba a ir a la lucha y se cumplí todo tal cual”. Relata que el jefe empieza a criticar al compañero que había renunciado porque nunca tolero sus exigencias (las de Daniel), para sorpresa de Daniel la paciente le dijo que ella tampoco las había tolerado. Ahí el jefe le dice cómo le puede decir semejante cosa. La discusión dura más de una hora, con agresiones y elogios de por medio. Según Ariela, el jefe le había jurado por la vida de sus hijos (ella no clara que juro). Lo que más le había molestado a Ariela de la conversación fue que en dos momentos ella se quebró, se le llenaron los ojos de lágrimas y él lo vio. Enseguida agrega: “mi debilidad ante él es insoportable para mí”. Intencionalmente le dijo al jefe que prescindiera de ella y el jefe le respondió que como le decía una cosa así. Luego el jefe le había afirmado que si la empresa cerraba las últimas personas en irse iban a ser ellos dos. A la noche le conto la escena a su hermano Mario, quien opino que Ariela tenía que sentirse segura con lo que el jefe le había dicho. Sin embargo la paciente entendía la situación al revés: que el jefe la tenía segura y como ella no aceptaba eso, debía irse. Ariela opinaba que todo había sido un desastre, que el la manejaba todo el tiempo, la había desarmado. Durante el fin de semana, la paciente había llorado amargadamente, había ido el médico, ya que le dolía el cuerpo y no se podía mover, se sentía morir. El médico le había mirado la garganta y le dijo que no tenía nada, aunque ella hubiera preferido que le diga que tenía una faringitis galopante, Ariela igualmente no se quiso mover de la cama y lloro mucho por la decepción que no le hayan encontrado nada orgánico. El médico le sugirió que se tomara el lunes para descansar. Cuando la terapeuta intenta interrogar sobre la significatividad de la escena con el jefe, la paciente afirma que no podría pensarse que no era una relación laboral sino sentimental, pero aclara: “solamente estoy introduciendo lo que me estas induciendo a decir”. Ariela retira que se trata de una relación laboral y se esfuerza por diferenciar elogio de piropo. Además la terapeuta interroga acerca del significado de la afirmación, de que no podía tolerar que un hombre la tuviera segura. Ahí la paciente responde que supone que se está refiriendo al padre y su historia (la historia de Ariela), pero luego insiste en las sensaciones que tiene en el presente. Ariela dice: “yo tengo que irme de acá para probarle a este tipo que está equivocado”. Sin embargo ella sabía que no podía ir a otra empresa ya que no aguantaba los odios y los celos de otras mujeres. El jefe la tenía acorralada, aunque él no lo supiera. Además le sorprendía que la ida de un compañero, al que consideraba un mediocre, le afectara tanto. El compañero y ella se parecían mucho, eran muy sensibles. La terapeuta intenta relacionar la ida del compañero de oficina con la separación matrimonial de la paciente y esta le cuestiona esta interpretación y la interrumpe con insistencia. Saca la conclusión de que está encerrada sin salida.

La terapeuta interpreta que la paciente se siente atrapada en la imposibilidad de irse de al lado de su padre hasta que se cierre la puerta. La paciente rechaza esta intervención e insiste con el problema laboral: “¿vamos a manejar la posibilidad de que me vaya?”. Otra sesión de la misma paciente, varios meses después. El padre ha muerto ya riela se ha hecho cargo de la administración de algunas propiedades de la familia. Además, los síntomas agorafóbicos han cedido. La paciente empieza diciendo:”te juro que no sé como me levante ni como vine”. Agrega: “estoy hecha pedazos, las cosas me superan”. Pasa a relatar unas discusiones con su jefe, Daniel. El, dice que n le sirve el informe que ella hace. “me lo tiro en la cara”. Daniel afirmo que ella había distorsionado las cosas. Ariela agrega que esta angustiada porque ese día no quiere ir al trabajo, con el es imposible hablar. Pero no puede darse el lujo de quedarse sin trabajo, “hasta la terapia depende de eso, ¿entendes?”. Poco después comenta: “porque yo sé interiormente que ese hombre me necesita, pero me castiga desde que tengo uso de razón, no quiero seguir siendo castigada por el (lloraba)”. Ante los pedidos de la terapeuta de que asocie con la frase “me castiga desde que yo tengo uso de razón”, la paciente da respuestas evitativas hasta que afirma: “de papa no hablaba te lo aseguro”. Pasa a referirse como lloran por su ausencia, ella y su madre, y a sus preocupaciones por la salud de esta. Más adelante agrega: “ahora a la mañana vamos a estar solos y no sé qué le voy a dar… pero a ver si me entendes: no estoy psíquicamente en este momento, anímicamente en condiciones, primero de encarar otro laburo. Vive amenazando con que va a bajar los cortinados”. Más adelante dice que “el no es lo único que tengo en la vida… se debe pensar que si, pero no… él se cree como…Pero no puedo hablar, no es un tipo con el que se pueda hablar y te entiende, su verdad es la verdad”. Agrega: “lo conozco, Necesita castigar a la gente”. Más tarde, llorando dice: “contéstame que significa que vos crees que dije, desde que tengo uso de razón…” la terapeuta insiste en que Ariela piense, en la comparación de Daniel con su padre. Ariela dice que ambos decían barbaridades. Cuenta que el padre cuando se ponía como loco decía lo que se le venía a la cabeza y capaz a los 5 minutos ya te pedía disculpas. Pero insiste que en el interior de cada uno de ellos no tiene nada que ver el uno con el otro. Ariela dice que ella siempre lloro pero cuando enfrentaba a su padre no, siempre lo enfrentaba. La que si se ponía a llorar era su madre, con el temor de que ella se fuera. La terapeuta le pregunta si recuerda el motivo de discusión con su padre, Ariela agrega entonces que pasaron épocas muy fuleras, en las cuales ella discutía con su padre y el intento pegarle y ella le dijo:”ni se te ocurra” y lo esquivo. Luego llorando dice que le quedan 10 minutos para saber el futuro que le espera y aunque haya alguna relación con su padre, está enfrentada a un tipo que no le importa nada de ella, no le importa como ser humano, solo en tanto ella le sirva a él. Dice que no sabe qué hacer. Dice que el jefe siempre tuerce todo pero su padre no era así. Ariela insiste en que no quiere llorar frente a él y en que no entiende porque el jefe tiene la necesidad de descargar todo su odio hacia las mujeres en ella. Luego vuelve a referirse a su madre, diciendo que no puede luchar con el temor de su madre a estar enferma y aclara que el temor de su madre también es su temor.

También alude a su hermano mayor, diciendo que al estar lejos las cosas no le llegan y que ella se siente mal, dice que ella somatiza. Siente nauseas, dolor de cabeza. Finaliza la sesión diciendo que es demasiado dramática pero así lo siente. Dice que ayer era una pena a la madre y a ella ya que la madre lloraba porque decía que a ella no le preocupaba que le pase algo por ella sino le preocupaba que le pase algo por su hija (Ariela). La madre le decía que si le pasa algo a ella (madre) se le terminan todos los problemas. Ariela dice: “como diciendo si le preocupa su salud es simplemente por no dejarme sola”. Ariela le contesto diciendo: “no sabes cuánto te entiendo, no sabes cómo te entiendo, mama. Yo cambiaria mano a mano el lugar de papa. Yo estaría en el lugar de papa”. Secuencias narrativas: erogeneidades y defensas. Se encuentran fragmentos de los lenguajes del erotismo fálico uretral, fálico genital y sádico anal primario. Vamos a empezar por un breve análisis del nivel micro, en cuanto al lenguaje del erotismo y la defensa. En el nivel de las redes de palabras hallamos testimonios del lenguaje del erotismo fálico uretral. Advertimos el verbo poder y palabras como dónde. A este lenguaje corresponde la frase en que Ariela se pregunta si el jefe quería que ella sacase el material “de abajo tierra”, con lo cual aludía a la muerte del padre y a la localización espacial: los muertos se hallan en otro espacio. En cuanto a los otros dos lenguajes, el lenguaje del erotismo fálico genital podemos incluir frases como: te juro, como, quiere, terrorífico, realmente, tétrico, etc. También son evidentes las dramatizaciones. En el lenguaje del erotismo sádico anal primario, se ve con palabras como: amenazado, amagando, pelear, ofendiera, etc. En cuanto a las perturbaciones retoricas, advertimos algunas de carácter sintáctico, sobre todo los cortes en las frases, que quedan inconclusas. Estas perturbaciones suelen ser testimonios de la represión. Otras perturbaciones son pragmáticas, como las amenazas encubiertas a la terapeuta de que si pierde el trabajo corre peligro la continuidad del tratamiento. Estas perturbaciones son testimonios de la desmentida. En cuanto a al análisis a nivel macro (es el de la secuencias narrativas). Se halla un alto grado de redundancia entre las escenas que la paciente relata con el jefe y las que se despliegan en la sesión con la terapeuta. La secuencia podría esquematizarse en estos términos: mostrar algo propio, discusión y maltrato, quebrazarse y por ultimo quedar hecha pedazos. Estas escenas constituyen una versión disforica de la secuencia narrativa propia del lenguaje del erotismo fálico genital. El mostrar los propios encantos, como momento inicial, se conserva, así como la ilusión de exclusividad. Pero la fascinación des destinatario de la exhibición y la entrega del don quedan reemplazadas por la lucha y la unificación embellecedora es sustituida por el sentirse hecha pedazos. Entre los factores determinantes de su desmentida se halla el sentimiento de culpa, derivado del supuesto de que el padre ha muerto por las hostilidades con Ariela, quien lo enfrentaba a menudo. Desde esta perspectiva, la paciente se identificaba con el padre, tal como lo revela

en frase con la que finaliza la sesión. Esta identificación es un desenlace derivado de su deseo hostil, de su envidia fálica, inseparable de su deseo de ser amada y reconocida por el padre. También es importante considerar algunas de las frases interrumpidas de la paciente que Son perturbaciones sintácticas, por ejemplo cuando dice: "el no es lo único que tengo en la vida....se debe pensar que si pero no... Él se cree como..." La interrupción parece ser una tentativa de no delatar otros pensamientos. Parece evidente el nexo entre esta sesión y las afirmaciones de Freud respecto de la fantasía de paliza en l niña. Freud sostiene que la fantasía de ser golpeada por el padre posee especial relevancia en sujetos que tienen una postura querellante: buscan hacerse maltratar para luego tener argumentos que justifiquen su sentimiento de injusticia. Sin embargo la situación no es tan clara en este caso, ya que la manía de litigar queda reemplazada en la paciente por el llanto y los síntomas histéricos. Hemos establecido una secuencia: mostrarse, lucha, quiebre y estado duradero de fragmentación. El cierre del relato, en que Ariela aparece en pedazos es más bien testimonio de la prevalencia del lenguaje del erotismo Fálico genital, pero los aportes del lenguaje del erotismo sádico anal primario ponen en evidencia que se trata de una caracteropatia histérica: una mujer que pretende ser la única para el jefe a Costa de los restantes nexos fraternos. Contrastes adicionales: La posición de la paciente es la de quién pretende quebrantar una ilusión de armonía, despertada en ella por el poder y el atractivo que tienen las palabras y el ataúd de uña personaje masculino dominante, ya que, de sucumbir a sus encantos, habrá de ser manejada. En consecuencia, en ella la frase de promesa se transforma en una provocación. El problema está en el modo de formalizar estas consideraciones en términos del relato, ya que el conjunto integra la vertiente del erotismo sádico anal primario, para el cual poner en evidencia la propia dependencia afectiva constituye una derrota humillante. Podemos inferir que en Ariela, los lenguajes del erotismo dominantes son el Fálico genital y el sádico anal primario. El sádico anal primario queda testimoniado en las referencias a las constipaciones reiteradas, a la fascinación que le producían las armas y los hombres que la usaban, a su masturbación Anal y las fantasías acompañantes. En cuanto al lenguaje del erotismo Fálico genital, se expresa en historias referidas a su Menarca, al temor al embarazo y la deformación corporal en su fantasía de descuartizamiento, en su vida de fantasías. CASO Joana: -

15 años, fue a la guardia por sus padres y hermanos.

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Motivo de la consulta: fuerte doler en el cuello, interpretado como una gran contractura por su familia.

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Los médicos constatan el dolor producido por una contractura cervical y luego de esto deciden intérnala para realizarle un diagnostico y tratamiento acerca de lo ocurrido.

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Los médicos, luego del examen clínico, descartan causa orgánica y determinan que el padecer tendría una causa emocional.

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A la evaluación psicopatológica la paciente se presenta en un estado catatonoide: responde con murmullos monosilábicos. No puede movilizarse por sus propios medios, debe ser ayudada por la madre. Enlentecimiento del pensamiento, tardaba en responder las preguntas. No tiene alteraciones en la senso-percepción. Según su familia:

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Insomnio, no se alimentaba de forma adecuada. Cambia de conducta, llantos, miedos, inestabilidad emocional. Había dejado de arreglarse como antes. Pidió que taparan todos los espejos.

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Cuando se le pregunta si sabe porque está internada, ella se limita a responder “por una contractura muy fuerte”, no parecía haber nada anterior a su internación para ella.

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Vive con sus padres y 4 hermanos, con quienes se realiza durante la internación varias entrevistas familiares;

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Bajos recursos económicos, viven lejos, pero todos se muestran colaboradores para asistir al espacio de familia.

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Se comenzaron a ver, en el trascurso de las entrevistas, funcionamientos familiares que llamaban la atención.

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Comentan que ella dejo de hablarle al papa a los 5 años y que se comunicaba con él por medio de señas, cosas escritas o a través de otras personas aun estando presente el padre; El padre dice que esto ocurrió porque el la reto y porque era tímida, esto no llamaba la atención a su familia, esta actitud, de no hablar, también la tiene con otras personas.

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Durmió con los padres hasta los 11 años, la madre tenía miedo de que algo malo le ocurriera. Tenía vergüenza que el padre la llevara a la escuela en bicicleta.

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El padre era muy exigente con sus hijos. Siempre pedía más de ellos.

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Johana previo a esto se preocupaba por su apariencia física, por eso su familia se guía de esta conducta para ver su empeoramiento o su mejoría.

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Vergonzosa, habla bajo porque siente que se ríen de ella, solitaria, no le gustaba hablar en público, frente a discusiones ajenas se aísla, en ratos libres le gusta limpiar.

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Preocupación en exceso frente a las enfermedades de los demás, temiendo que la afecten a ella.

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Los relatos de posesión y exorcismo de Johana, a medida que pasaban las entrevistas, se iban complejizando cada vez más.

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Todos coinciden que lo que provoco el mal de Johana fue que jugara al juego de la copa en semana santa; en lo de su tía con sus primos, entre ellos Alejandro de 38 años, al que la familia describe como “maldito y pervertido”. Sus hermanas cuentan que este habría querido propasarse con ellas, pero no lo permitieron y niegan que esto haya ocurrido con Johana porque de ser así, lo hubiera contado.

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Relatan que a Johana se le cayó la copa, por eso el diablo habría entrado en ella, dicen que ella fue la elegida por ser la más débil y la más callada.

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Su carácter a partir de esto cambio, decía que la gente la miraba mal y escuchaba voces que le decían que no comiera porque estaba rellenita, ella cumplía esto y llego a deshidratarse, por ello fue llevada al hospital. Presenta ideas delirantes de envenenamiento cuando le colocaron el suero. Experimento sensaciones extrañas en su cuerpo (caída del pelo, dientes, chichones en el cuerpo). Sus padres deciden acercarse a la iglesia evangélica, por no

estar de acuerdo con el parte del hospital. El pastor dice que estaba poseída por 7 espíritus que debía realizarse un exorcismo. Vivió durante 15 días en la iglesia junto con su padre y el pastor mientras se le realizaba el exorcismo. El pastor dice que la lleven al hospital debido a las secuelas de la contractura. -

Estuvo internada 2 meses y solo recordaba que llego al hospital por una gran contractura y que estuvo viviendo en la iglesia pero se limitaba a hablar de ello.

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Logra un vínculo con el terapeuta por medio de la música, escuchando, reacciona haciendo contacto visual por primera vez, sonriendo y diciendo que es muy linda, toma una hoja en blanco y escribe toda la letra de la canción, esto demuestra que no estaba todo olvidado.

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Las quejas y sensaciones corporales empiezan a desaparecer, el enlentecimiento psicomotor y el pensamiento mejoran hasta llegar a contar situaciones cotidianas de su colegio.

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Continuamos trabajando con canciones y Johana cuanta que ella escribe, al escuchar uno de los temas recuerda que a ella le gustaba un muchacho y que los demás hombres le dan vergüenza.

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Comienzo de las salidas transitorias. J demuestra tener un yo más organizado. Al regresar de su primera salida manifiesta haber extrañado a la terapeuta y al psiquiatra, también a sus amigas que la fueron a saludar a su casa. De a poco las salidas la van organizando, se vuelve más conectada con el entorno y menos preocupada por sus dolores. Comienza a arreglarse nuevamente, mejora su aspecto físico.

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Le dieron un cuaderno para que escriba todo lo que recuerde en sus salidas del hospital, lo usa como un diario íntimo donde cuenta sus experiencias. Escritura fluida, ordena y organizada

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Durante estas salidas va a la iglesia del pastor.

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Comienzan los proyectos para el alta y la vuelta a la casa.

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Con lo sucedido antes de la internación, siente que ella lo aprendió, no recuerda como si le hubiese pasado a ella, dice que no se acuerda pero que tampoco quiere hablar del tema, tanto ella como la familia, parecen temer el efecto de la palabra, del recordar para elaborar. Neurosis obsesiva (carpeta): Origen: Viene de OBSESSIO - OBSIDERE: asaltar una plaza para ayudar a la gente que no puede salir y pedir ayuda externa.

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Revisión terminológica del término: Esquirol (1838) → monomanía razonante y delirio de tocar Morel (1856) → delirio emotivo Falret (1868) → locura de la duda Freud (1895) → las obsesiones son mecanismos defensivos contra los impulsos agresivos que se originan en la etapa sádico - anal secundaria. Las aparición de síntomas en la adultez se explica mediante el mecanismo de la regresión. CIE 10 → se clasifica como F42 (código) → trastorno obsesivo compulsivo caracterizado por pensamientos obsesivos, ideas que irrumpen una y otra vez en la mente del sujeto de una forma estereotipada, suelen ser desagradables, violentos, obscenos. Y por

actos compulsivo, es decir formas de conductas estereotipadas que se repiten una y otra vez. Tienen la función de prevenir que ocurra un hecho objetivamente improbable. Existe un subclasificaciones del CIE: 1- F42.0 → TOC con predominio de pensamientos obsesivos (Ejemplo: una mujer no puede evitar matar a su hijo en sus pensamientos) 2- F42.1 → TOC con predominio de actos compulsivos 3- F42.2 → TOC mixto  

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DOS TÉRMINOS QUE HAY QUE DIFERENCIAR: COMPULSIÓN: impulso irresistible, en contra de la voluntad. Va en contra de los deseos, de la moral. IMPULSIÓN: acto repentino que no va en contra de la voluntad de los deseos. Características de la neurosis obsesiva: Quien padece esta enfermedad presenta una regresión a la etapa sádico anal secundaria. Proceso defensivo contra el complejo de Edipo, contra la angustia de castración, predominio del odio por sobre el amar. Un exceso de generosidad encubre el odio y la agresividad. Predomina la agresión, la hostilidad. El Yo produce la regresión, pero no es cronológica, no volvemos a esa etapa, sino a la experiencia psíquica que se vivió en esa etapa. la fijación libidinal está dada por exceso o falta durante esa etapa del desarrollo. El super yo tiene un contenido que construye un valor que está formado por la identificación con nuestros padres. Es muy severo y cruel, tiene mucho grado de sadismo. Es severo consigo mismo y con los demás. Exige reprimir mociones pulsionales y cuanto más reprime, más agresivo es, porque el componente libidinal de los que se reprime va al inconsciente y el componente agresivo va al super yo y lo retroalimenta. Ataca tomándose a sí mismo como objeto o a los otros.

Secuencia de la defensa en neurosis obsesiva: Represión Fracaso de la represión. Regresión al estadio sádico anal secundario. Reactivación al estadio sádico anal secundario. Aislamiento interno de mantener disociado al efecto de la represión. Fracaso en aislamiento y aparecen ideas sádicas. Anulación: fenómeno motriz, actos que intentan anular otros actos o pensamientos. 8. Formación reactiva 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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En la secuencia narrativa se puede encontrar palabras como: Verbos: curiosear, deber, dominar, culpar. sustantivos: como protocolo, rito, tradición, ceremonia. Adjetivos; como dudoso, ordenada, ceremonial. Caso clínico neurosis obsesiva - JUAN.

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Juan - 35 años - docente - vive con su madre Acude a la clínica puntual, aspecto pulcro, es alto, delgado. Tiene un actitud de recelo, al llegar observa con atención el consultorio, principalmente una esquina del escritorio lleno de hojas. Cuenta que desde hace 10 años comenzó a desorganizarse su vida cuando tuvo un accidente con su hermana. El manejaba y un camión los chocó, causando graves heridas en su hermana. A pesar de que no fue su culpa, él se siente muy culpable. Su situación se agravó a partir de la muerte de un familiar en su casa. También con la muerte del padre, por una hemorragia cerebral de manera repentina. Debido a la muerte del padre tuvo que renunciar a su trabajo de docente que le gustaba para entrar en una fábrica donde le pagaban mejor. MANIAS: hace las cosas una y otra vez y no tolera que se las cambien de lugar. Si tocó un papel se mira la ropa una y otra vez por miedo a que se le hayan quedado pegados y pierda alguno en la calle, lo mismo antes de dormir. Se compró un reproductor nuevo y no lo usa por miedo a que se le rayen los discos. Cuando estaciona el auto revisa varias veces que el garage no haya quedado abierto. En los últimos días la mamá le pidió que haga unos arreglos en la casa, a las herramientas las guarda en una habitación bajo llave. Cuando su mamá le pidió que se las dé, le dió una crisis nerviosa porque sentía que se iban a desordenar y que nunca terminaría de ordenarlas. Cuenta que si no realiza estos rituales, siente un fuiste angustia. El día de las herramientas tuvo que ir a la guardia donde lo medicaron y le dieron un turno con el psicólogo. No lloró por la muerte de él mismo y siguió yendo a trabajar como si nada hubiese sucedido. Recién cuando se quedó sin trabajo, se dió cuenta de la muerte. Dice que antes de la muerte él tenía tiempo para hacer muchas actividades, y que después de la muerte lo único que hace es trabajar y que no tiene tiempo de nada con tantas obsesiones. Cuenta que en el trabajo, cuando hace algo se queda revisando mucho tiempo si no quedó algo en el suelo. A veces se convence de que no es necesario, pero termina revisandolo todo igual. Siente que la angustia que le produce no ordenar, puede ser por el miedo a perder amigos o familiares, como ya le ha sucedido antes. Dice que sus obsesiones lo ponen de mal humor y que para calmarse tiene que haber silencio porque si no siente que el ruido lo vuelve loco. Dice que a veces tiene pensamientos que no quiere olvidar y si lo distraen se los olvida por lo que los apunta en todos lados. Siente que cuando tiene tiempo libre mejora. Cuenta sobre su infancia, dice que empezó el secundario a los siete años, pero después dice que a los once años. Empezó más tarde porque tenían problemas económicos. Su papá de chico le pedía que sea ordenado y que haga las cosas bien, esto se lo empezó a pedir a los siete años. Siente que ordenar tanto es una forma de recordar a su padre. En el colegio le fue bien hasta que su padre perdió una pierna. A partir de esto se volvió más amargo y empezó a exigirles mucho. Su relación empeoró. tenía celos de su hermana, porque el padre siempre los comparaba y decía que la madre era mejor. Sentía que el padre no lo quería. Él quería estudiar para maestro, pero su padre no estaba de acuerdo y terminó estudiando una carrera técnica, pero terminó dando clases.

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Cuenta que como docente trabaja más horas, pero que le encantaba. Tuvo cuatro novias, ahora sale con una chica pero sin compromiso. Ella a se quiere casar, pero él no está seguro. Ha tenido problemas de impotencias, sobretodo desde que toma unas pastilla para la ansiedad que le dio un psiquiatra. dice que va a terapia porque quiera, sino porque se lo pidió su madre después de la crisis. A él le preocupa perder tiempo en las obsesiones, dice que ahora que trabaja menos horas tiene menos tiempo de hacer cosas que antes que estaba más horas trabajando. Quiere volver a la docencia, pero no puede por motivos económicos. Quedó con el terapeuta de asistir a una nueva sesión, pero nunca se presentó. Sobre las transposiciones de la pulsión, en particular del erotismo anal (texto) Tres cualidades del carácter anal. ordenado, ahorrativo y terco → se deben a un refuerzo en los componentes anal erótico en la constitución sexual de las personas. Antes de la fase fálica, hay una organización pregenital, en la que sadismo y el erotismo anal son prioritarios. En las producciones del inconsciente, los conceptos de caca, hijo y pene son tratados en el inconsciente como parecidos entre sí y como si se los pudiera sustituir unos por otros. Esto se aprecia mejor en los vínculos HIJO - PENE → ambos términos pueden ser reemplazados por el mismo “el pequeño”. Respecto podemos ver en la neurosis de la mujer, que el deseo reprimido es el de poseer un pene como el varón, esto como consecuencia de una fuerte disposición masculina, se reactiva este deseo infantil (“envidia del pene”). En otras mujeres, no se registra en absoluto este deseo del pene, sino que este está reemplazado por el deseo de hijo. En otras mujeres, se averigua que ambos deseo estuvieron presentes en la infancia y se relevaron el uno al otro. Primero quisieron tener un pene, pero luego quisieron tener el hijo. La presencia de hermanos, el vivenciar el nacimiento de un nuevo niño, influyen en estas variaciones, pero lo importante es que en el fondo el deseo del pene es igual al deseo del hijo. Cuando en la vida adulta se produce una ausencia de la condición de neurosis, aparece el deseo de VARÓN. Se posibilita a estas mujeres una vida amorosa según el tipo masculino del amor de objeto. Se puede reconducir racionalmente el deseo de varón al deseo de hijo, pues sin el hombre no se puede tener hijos. El deseo de varón puede nacer independientemente del deseo de hijo, y el viejo deseo del pene se le puede acoplar como un refuerzo libidinoso inconsciente cuando aquel emerge por motivos incomprensibles, que pertenecen por entero a la psicología del yo. Lo importante es que transporta a la feminidad un fragmento de la masculinidad narcisista y así lo vuelve inocuo para la función sexual femenina. Por el camino de la fase pregenital, el hijo, es considerado como lumpf (heces), como algo que se desprende del intestino. En efecto, la caca es el primer regalo, una parte del cuerpo de la cual el lactante solo se separa a instancias de la persona amada y con el manifiesta su ternura. Con respecto a las heces, se le presenta al niño la primera decisión entre la actitud narcisista de retener la caca para la satisfacción autoerótica (con esta actitud queda marcada la terquedad propia del carácter anal ),o la del amor de objeto. El término caca avanza hacia regalo, y se continúa en la adultez como el interés por el dinero, otra parte se traslada al deseo del hijo. En este coinciden una moción anal y una genital. Podríamos decir que el palo de caca es el primer pene y la mucosa excitada (en la adultez la vagina) es, en la fase anal, el recto. Hay personas cuyo erotismo anal ha permanecido intenso hasta la pre pubertad, ya en esta etapa estas personas generan fantasías donde pene y vagina habían sido subrogados por palo de caca y recto. En los neuróticos obsesivos, se puede notar una degradación regresiva de la organización genital. Todas las fantasías, hasta el

momento del orden genital, se trasladan a lo anal, el pene es sustituido por el palo de caca y la vagina por el recto.

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Carácter y erotismo anal – Freudb(texto) Hay personas que tienen las siguientes tres cualidades: ordenadas: Incluye tanto el aseo corporal como la escrupulosidad en el cumplimiento de pequeñas obligaciones y la formalidad. ahorrativas: puede aparecer extremado hasta la avaricia pertinaces: acaba en desafío, al que se anudan la inclinación a la ira y la manía de venganza. A estas personas, en su primera infancia, les llevo un tiempo largo gobernar la incontinencia alvi (fecal). Parecen ser aquellas lactantes que se rehusaron a vaciar el intestino cuando los ponen en la bacinilla, porque extraen de la defecación una ganancia colateral de placer. Años más tarde les deparó contento retener las heces y recuerdan ocupaciones con la caca que producían. La pulsión sexual del individuo es en extremo compuesta, nace por las contribuciones de numerosos componentes y pulsiones parciales. Aparecen las excitaciones periféricas de ciertas partes privilegiadas del cuerpo, llamadas zonas erógenas. Las magnitudes de excitación que llegan de estas partes del cuerpo no experimentan todos los mismos destinos. Solo una parte favorece a la vida sexual, otra es desviada de las metas sexuales y vuelta a metas diversas, por el proceso de sublimación. En el período de lactancia, se crean en la vida anímica a expensas de estas excitaciones brindadas por las zonas erógenas, unas formaciones reactivas, unos poderes contrarios, como la vergüenza, el asco y la moral. El erotismo anal es uno de esos componentes de la pulsión que en el curso del desarrollo y en el sentido de nuestra actual educación cultural se vuelven inaplicables para metas sexuales. El aseo, el orden, la formalidad son una formación reactiva contra el interés por lo sucio, lo perturbador, lo que no debe pertenecer al cuerpo. Ya el lactante puede mostrar una conducta porfiada ante la deposición de las heces y que la estimulación dolorosa sobre la piel de las

nalgas que se enlaza con la zona erógena anal es universalmente empleada por la educación para volver obediente. Los nexos más abundantes son los que se presentan entre los complejos del interés por el dinero y la defecación. Las constipaciones más obstinadas y rebeldes de neurótico, llamadas habituales, pueden eliminarse por este camino. El interés originariamente erótico por la defecación está destinado a extinguirse en la madurez, el interés por el dinero emerge como un interés nuevo, inexistente en la infancia; ello facilita que la anterior aspiración, en vías de perder su meta, sea conducida a la nueva meta emergente. Si los nexos entre el erotismo anal y aquella tríada de cualidades de carácter tienen por base un hecho objetivo, no sería lícito esperar una modelación particular del carácter anal en personas que han perseverado para sí en la vida madura la aptitud erógena de la zona anal. Los rasgos de carácter que permanecen son continuaciones de las pulsiones originarias, sublimaciones de ellas, o bien formaciones reactivas contra ellas. Neurosis Fóbica o de angustia (carpeta) No hay una sola forma de curar la fobia pero la forma cognitiva conductual es la más efectiva. Por ejemplo la fobia a los aviones, a perros, etc, se trata con psicología cognitiva y es llamado sensibilización progresiva. Esto pasa paulatinamente que se le presenta el objeto de fobia a través de un dibujo, peluche, etc hasta llegar al objeto de verdad (por ejemplo el perro). Esto se realiza junto a una persona de confianza como por ejemplo el psicólogo. La fijación en la fobia es la fálico uretral. La frase típica es el refrán y el consejo (nivel intermedio). Estos refranes son eternos. * Proyección: el temor interno queda puesto en algo externo. En la histeria va al cuerpo, en la neurosis obsesiva va a otra cosa y en la fobia a algo externo.      

Primer análisis infantil: no existía ningún tipo de tratamiento para niños. el padre de Hans lleva adelante el tratamiento. Freud interviene personalmente una vez. Freud verifica varios conceptos en tres ensayos (surgidos del psicoanálisis con adultos). Descripción directa de las primeras manifestaciones sexuales infantiles. Diferencia histeria de angustia y neurosis de angustia. Freud describe lo que se describía como fobias típicas o primarias que serían miedos heredados de la humanidad en general que no constituyen necesariamente una perturbación, serian cambios filogenéticos. También habla de la harografobia, miedo a los espacios abiertos, es con Juanito que toma la fobia como entidad nosografía. La psicoterapia breve o psicofarmacología suelen resultar lo más efectivo. NEUROSIS DE ANGUSTIA: -Neurosis actual. -Expresión directa de una excitación sexual somática, no derivaba adecuadamente por medio del acto sexual. -Se trata de un

HISTERIA DE ANGUSTIA: -Neuropsicosis de defensa. -La angustia es expresión de libido reprimida. -Deseos sexuales reprimidos. -Se trata de algo reprimido.

Angustia: aquello en lo que se transforma la libido reprimida. La angustia de las fobias es manifestación de deseos sexuales reprimidos. Primera teoría de la angustia Deseos incestuosos → represión → angustia Segunda teoría de angustia (es la que se sostiene) Yo: señal de angustia → se activan mecanismos de defensa → represión: desplazamientos icc de deseos, se proyectan en un objeto externo simbólicamente apropiado. Análisis de la fobia de un niño de 5 años: JUANITO

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Juanito le tenía fobia a los caballos, decía que tenía miedo que lo mordiera en la calle y no podía salir. Freud entre 1894 y 1895 tenía dos cuadros: neurosis de defensas que agrupaban histeria, neurosis obsesiva y paranoia. neurosis actuales que agrupaba las neurastemias y neurosis de angustia. En ambos casos predomina la angustia. Hasta que no trabaja con Juanito la fobia no estaba bien definida. En la neurosis de angustia las ideas son reprimidas en tanto que en las neurosis actuales hay una alteración de funciones psicológicas (orgánicas). Momentos en el desarrollo del historial de Juanito: 1- Previo a la aparición de la enfermedad aparece un vivo interés por una parte del cuerpo, por el órgano sexual que llamaba “hace pipi “y cuando ve a un hombre ordeñar a una vaca confunde a la ubre de la vaca con su “hace pipi” y a la leche con pis. 2- Complejo de castración: su madre lo amenaza con que va a llamar al doctor para que se lo corte. 3- Se manifiesta un apetito de saber: Juanito se convierte en un investigador. Aprovecha lo expuesto del órgano de los animales y los observa. 4- Ser vivo versus cosa inanimada: Juanito ve como una locomotora saca agua y se pregunta dónde tiene el “hace pipi” y aquí discierne que unos tienen y otros no.Le pregunta a la madre y al padre si tienen. 5-Cuando tiene 3 años y medio llega una hermanita y le cuentan la historia de la cigüeña donde desconfía bastante y le produce celos; días después del nacimiento tiene fiebre y anginas y dice “yo no quería una hermanita”. 6-Los celos van a desaparecer y se convierte en un hermano afectuoso. Se baña con la hermanita y dice “le va a crecer”: premisa universal del pene. Dibuja la jirafa del zoo y le dibuja el “hace pipi” Hay dos niñas que forman parten de su infancia y le llaman la atención. Mariel es la hija del propietario, Juanito va a la casa a jugar, se quiere quedar, quiere que se incorpore esta niña a su familia. A los 4 años vuelve a ver a su hermanita cuando la bañan y ahí hace la diferencia de los sexos y no la desmentida de los sexos. Tiene un sueño de angustia casi a los 5 años y es acá donde se reconoce el comienzo de la enfermedad. El pensó que la mama estaba lejos y que no podía hacerle cariñitos; recuerda una frase que le dice la tía: “qué lindo hace pipi”, estas palabras de alabanza y ternura produce angustia y cae en el campo de la represión. Luego de esto va al zoo con la mama y en el camino llora y tiene que volver a la casa, le dice a la mama que tuvo

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miedo que un caballo lo mordiera. A la noche se sobresalta y piensa que un caballo va a entrar a la casa. Todo esto se lo cuenta el propio padre de Juanito a Freud; y elabora: Patogénesis de la fobia: estados flotantes de angustia. vivencia accidental no traumática: caída del caballo → conexión con otras vivencias anteriores significativas: jugar al caballito era placentero, Fritz su amigo, se cae y se lastima, juega al caballito con su padre, un bebe cae como un lumpf (caca), condensación del material patogeno:angustia. El caballo es el objeto de desplazamiento. El temor que vive internamente queda proyectado a algo externo. Juanito tuvo un Edipo positivo: deseo de tener a la madre para sí. Padre rival odiado y deseo de ser amado por este: ambivalencia: odia/ama. Hermana vivida como rival. El miedo a los caballos se traspasa a una compulsión a mirarlos. Operan a Juanito de amígdalas y vuelve a reforzarse la fobia. Juanito después va elaborando su complejo de castración y va teniendo un desenlace feliz. Este caso le permite a Freud presentar teóricamente la condensación, desplazamiento y proyección. “Inhibición, síntoma y angustia” Una inhibición significa restricción de una función y no es necesariamente algo patológico. En cambio el síntoma es algo patológico. Una inhibición puede pasar a ser síntoma cuando la restricción funcional es grande. La inhibición como perturbación funcional del yo aparece en afecciones reumáticas; como función sexual aparece inhibida como impotencia psíquica, falta de placer, no erección, ni eyaculación; como función de la nutrición puede aparecer como repugnancia al comer, vomito; otra función es la locomoción, fobia y la función laboral. La inhibición es una restricción del yo por causas diversas, por ejemplo esa función a realizar tiene la representación de un acto sexual entonces está inhibido y está prohibido, para no entrar en conflicto con el ello. Puede ser que el yo se prohíbe realizar la función para no entrar en contacto con el súper yo, para evitar el conflicto con el superyó, por sentimiento de culpa. También se puede inhibir porque la energía está puesta en otra cosa (empobrecimiento de la energía disponible por ejemplo por duelo). En la formación del síntoma el yo busca suprimir por ser algo extraño en la vida anímica pero también integrarlo a esa vida anímica, se vivencia como extraño pero a la vez aporta una ventaja, de satisfacción narcisista, favorecer a fortalecer la fijación. El caso Juanito revela el conflicto de ambivalencia (odia y ama a su padre). Su fobia es una tentativa de resolución de este conflicto de ambivalencia. Juanito reprimir el impulso hostil hacia el padre. Este desplazamiento es lo que constituye el síntoma, que es lo que le permite resolver la ambivalencia, desplaza uno de los impulsos, los hostiles hacia el objeto fobígeno que es el caballo. La representación de ser devorado por el padre, mordido por el caballo, es también la expresión de una pulsión de amor pasivo. El impulso hostil hacia el padre queda reprimido en su transformación en lo contrario. En vez de agredir al padre el objeto desplazado hacia el caballo se tiene que agredir ahora al sujeto.

Es el miedo a la castración el motivo de la represión. La idea angustiosa de ser mordido por el caballo es un sustituto deformado a ser castrado por el padre, entonces la angustia acá causa la represión. Freud llama angustia real a lo normal ante situaciones peligrosas, objetivas. La angustia psicoanalítica tiene un contenido inconsciente que solo desplazado alcanza la conciencia. Esquizofrenia (carpeta) Tiene fijación en la etapa oral primaria, fijados los esquizoides y esquizofrénicos, éstos tienen características compartidas pero la diferencia es en el mecanismo de defensa: en los esquizoides es la negación y en los esquizofrénicos es la desestimación. La meta es la succión, tiene un ideal específico que es alcanzar una verdad abstracta, es diferente a la verdad científica, a la verdad concreta, esta verdad abstracta es una verdad que viene del más allá, es una revelación. Tienen un modo de control especifico que es través de los movimientos de los dedos, ojos y lengua (viene de la alucinación del bebe). El mecanismo de defensa es la desestimación: se decreta como no arribada la representación y el afecto, no llegaron al aparato psíquico. Hay una elección homosexual por la desestimación. El yo real definitivo se va desconstituyendo y se sostiene en el yo placer purificado con una estructura arrogante, narcisista que es colocado afuera y de la cual el psicótico se siente víctima. La representación cuerpo en la esquizofrenia es un conjunto de corpúsculos amalgamados por líquidos. Evolución del yo: 1- Yo real primitivo: tiene la función de discriminar que es lo interno y lo externo, lo hace a través del mecanismo de fuga: de todo lo que me puedo mover y huir viene de afuera, de todo lo que no puedo huir viene de adentro. 2- Yo placer purificado: determina que es placentero y que no. Se maneja con el principio de placer. Hace juicios de atribución (otorgar características, pero no siempre tienen sustento en la realidad, se maneja desde el placer). 3- Yo real definitivo: se maneja con el principio de realidad y hace juicios de existencia. Determina que existe y que no. Es el más evolucionado en el desarrollo. En la esquizofrenia no funciona el yo real definitivo, se va deconstituyendo y queda funcionando el yo de placer purificado: todo lo que le da placer le va a volver a sí mismo. 3 tiempos de la desestimación de la esquizofrenia: Se retira la investidura de la representación cosa (de los objetos y dl mundo). Los pacientes están retraídos, colgados, se olvidan las cosas, etc. 2. Toda la libido que se sustrajo vuelve al yo y se producen delirios de grandeza y de manía: megalomanía. 3. La libido en el yo se vuelve toxica y se intenta re investir la representación cosa pero como ay esta deconstituido solo puede investir la representación palabra, por so confunde las cosas con las palabras; en la esquizofrenia no hay representación cosa sino palabra. Se observan alucinaciones. 1.

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Manifestaciones clínicas: Fantasías del fin del mundo o de destrucción del mundo: hay una percepción interna de la pérdida de relación de objeto. Hace que el mundo se sienta vacío, sin sentido.

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Fantasías de reconstrucción del mundo: delirio de ser alguien importante, de salvar el mundo (por la megalomanía), por ejemplo: “Soy Jesús, el enviado”. Despersonalización: perdida, sentido de extrañeza, el yo se perdió, se modificó, por ejemplo: “siento que no soy el mismo, que no me reconozco”. La desrealizacion es lo mismo pero con el mundo, por ejemplo: “algo cambio, no es lo mismo”. Síndrome de Cotard o de negación: idea o convicción de que no existe determinada parte del cuerpo o entidad. Dicen que no tienen ciertos órganos. Aparato del influir: personas que te dicen que ellos hacen algo porque alguien se lo está ordenando desde afuera (por ejemplo muñeco vudú). Ideas de grandeza: yo inflado que todo lo puede; el amor por los objetos es sustituido por el amor a si mismo; hay una pérdida del juicio de realidad. Pensamiento es de tipo mágico, arcaico, literal, les cuenta entender las metáforas, chistes, doble sentido. Clasificación de la esquizofrenia: Simple: hay menos alucinaciones y delirios. Se apaga la persona gradualmente. Hebefrénica: se empieza a desarrollar en gente joven. Hay más alucinaciones y delirios. Catatónica: es la más rara. La persona queda rígida, sin poder moverse, paralizada. Paranoide: aparecen delirios persecutorios. Se diferencia de la paranoia, ésta tiene una estructura más fuerte, se está fijado en la etapa anal primaria. En la esquizofrenia se pueden presentar alucinaciones que son sustituto de la percepción, pueden ser visuales, auditivas, gustativas. Los delirios son juicios equivocados de la realidad, se basa en proyecciones. En las alucinaciones tiene que ver con las percepciones en cambio en el delirio con la construcción del pensamiento equivocado. Caso clínico: Sol Sol tiene 19 años, acude a la primera entrevista junto con sus padres que explican que ella tenía alucinaciones. Es de otra provincia, vivía con su madre. Cuenta que su hermana vive con 5 hermanos, es lesbiana y que no es femenina. Ella si lo es y durante la convivencia con estas personas se sintió rara con respecto a su femeneidad. Cuenta que tuvo sexo con un chico que “flashea” como ella y que tiene sexo con una amiga. Llama percepciones a sus alucinaciones. No habla de sexos, sino de energías masculinas y femeninas. Las energías masculinas son más fuertes y no saben ponerse límites y las femeninas son más receptivas. Esto es parte de sus delirios. Tiene una alusión persecutoria: dice que hay una energía que la acecha. En sus alucinaciones escuchó voces que no estaban presentes, de gente muerta, eran sus abuelos que las están cuidando desde más allá. (ESTO ES IMPORTANTE YA QUE COMO ELLA SE LLAMA SOL, MUESTRA UNA CLARA DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN). Tiene miedo al Sol, siente que va a explotar y causar el fin del mundo. Dice que el sol le hace mal. Depresión y melancolía La fijación es en la etapa oral secundaria, la meta es morder, devorar. Tienen fantasías que tienen que ver con incorporar el objeto y que pase a hacer parte del yo. El conflicto es que si

se devora el objeto, éste desaparece y si continua presente es porque no lo devoro; la persona siente culpa por devorarse el objeto. El ideal es el amor egoísta, piensa en sí mismo. El modo de control es a través de la culpa y los berrinches. La representación cuerpo es un cuerpo para expresar emociones. Hay contradicciones ligadas al afecto, son contradicciones semánticas (transgiversan los significados: llaman amor al egoísmo y al revés) por medio de esto dominan el estado afectivo del otro; reprochan al otro. El yo que opera es el yo placer purificado: la pulsión tiene que ser igual a la realidad (lo que yo quiero tiene que estar en la realidad), cuando no ocurre se produce una desesperación que no se puede tolerar. Cuando las pérdidas no se pueden elaborar surge un duelo patológico, el cuadro que aparece es la melancolía. Los mecanismos de defensa son: para la depresión la desmentida y para la melancolía la desestimación. En la desmentida hay un cuestionamiento de la autobservación (una de las funciones del súper yo que compara mi desempeño actual con mi ideal) y de la norma. E n la desestimación hay una desarticulación de la norma y recae sobre el ideal. Freud en duelo y melancolía dice que la sombrea del objeto recae sobre el yo, hay una elección narcisista de objeto, el yo cuando pierde el objeto pasa a ser la sombra de alguien que ya no existe. El melancólico perdió algo que no sabe que es, en cambio en el duelo si se sabe. 3 tiempos de la defensa de la melancolía: Se desinviste el súper yo, se retira la libido del súper yo, sobretodo en la formación de ideales. 2. Se vuelve la libido al yo (maniaco). 3. Intenta volver a reinvestir el súper yo, se vuelve puro cultivo de muerte (nada tiene sentido). El súper yo lo reprocha, lo crítica porque ya no hay ideal. 1.